ENFERMEDAD DE CHAGAS EN BOLIVIA La enfermedad de Chagas es uno de los problemas médicosocicles més grat ea Bolivia; sin embargo, sigue siende consi de-ada como una enfermedad extrafia por los profesionales y constiiuye hasta ol mo- monio la ultima entre las enfermedades pe- Esta subestimacién se debe funda: menialmente a la falta de interés de Ios au toridades sanitarias, falta de medios de diag: y, finalmente, porque no se ha di ido su cenocimiento, qravedad e imocr. ia entre el cuerpo médico y la pobla cién en general. HISTORIA. La historia dela tt: ponosomiaeis en Bolivia empieza con el es. tudio de Iv infestacién de los trictomideos, En 1516, Neiva. citado por Diaz v Torrico (1), refiere Ja infostavién de varios lotes de triste. ana_en Socorhe (deonttamento de Potosi. En J921. Veintemillox (2) encuentra vinchucas infretadins on los Yunooe da Ta Paz, Mazza ¥ Chacén (8,4,8) entre 1937 « 1943, como re: Por el Dr. René Soria Antezana Jefe de Clinica de la Facultad de Medicina de Cochabamba sultado de las investigaciones efectuadas en las provincias de los departamentos de Po- tosi, Tarija, Chuquisaca, La Paz, Beni y San- ta Cruz, refiece Ie infestacién de varias es pecies de triatemideos. Dice y Torriz0 en 1943, () publican la infestacién del T. Infestans por S. Cruzi, en el Cercado de Cochabamba y las provincias de Punata y Arque. En 1945, (6) Torrico publica la presencia de ocho es pecies de triciomas en diferentes lugares del Pais alguncs do ellas noturalmente infeste das con 8. Cruzi: Tristoma Infestans. Eutria- toma sérdic 3, Eutrictoma oswaldoi, Eutria: toma veno:. Rhodnius pi:tipes, Pansiron gylus geniculatus, Psammolesies coreodes y Eratvrus mucronatus, En marzo cle 1847 (x) Romén v colaboradores refieren el indice de infestacién del T. infestons en Coleapithua aiue al:anzé ol $0% v en San Benito #! 29% Torrico en 1949 (7) informa, a la Primera Reuniéa Panomericcna de la Enfermedad de Chaoas en Ia Repiblica Argentina. las si Guientes ciftas y porcentaie de infestacién del T. infestans vor el S. Cruzi en el depar- tamento de Cochabamba: Luger Larvos. ninfas Positives Negatives % infeccién ¥ adultos Cormndo 10.550 6.748 9.902 63.8 Ovillaratto, 782 802 160 7953 Semier Rosa 238 169 99 nos Colermirhua 318 298 a 9n78 r are mm 13 705 182 4s 98 7912 Tiquipaya 228 152 n 68,29 6 REVISTA DE SALUD PUBLICA BOLIVIANASipesipe 135 104 Cepinote 437 an Scnivaiier 6 35, Arque 121 63 Sacaba 408 243 Vuevile 137 73 Arani 259 197 Pocoate 228 132 Clea 228 209 Toco 25 207 Tolate 123 92 Torata 265 204 Anzaldo 86 SL Panata 68 a7 Villa: Rivero 237 210 Tolora al 53 Pojo 113 60 En 1958 Tortico (8), encuentra en el sudeste boliviano el 50% de infestacion de Jas vinchucas. En 1958 (9), publica nuevas Grecs de distribucién de trictomideos en la gona oriental boliviane con un indice de in festacién que fluctia entre el 60 y el 70%. CASOS CLINICOS.— Tan amplic di: fusién de vinehucas infestadas debe obli gatoriamente ccompaitarse de altos porcen tajes de individucs infectados y las prime. ras referencias en nuestro pais son de Mezza y Chacén en 1913 (#), en una nif de dos .eses, en cuya sangre se demostré Ja pro cia del S. Cruzi, En 1948 (10), Torrico re fiere el primer caso agudo con complejo of telmoganglionaz. En el mismo afio, Torrice y Tones (11), presentan el segundo caso con signa de Romaria En diciembre de 1946.02, plejo oftalme-ganglionar. Romén y colabo: Fadores en 1947 (x) refieren 122 casos com probades por xenodiagnéstico, en Colcapir ua, San Bentio, Chulamani y Vichacla, To- rico y Torres en 1951 (19) publican un caso de enfermedad de Chagas con didtesis he momagiza y sindrome meningo-encetd En 1958 Torrico (14) publica un cuadro consignande los casos de enfermedad de Chagas diagnésticados hasta el cio ante: Sangre Xenodiagnéstico Total Hasta 1950 28 183 a 1950 a 195789 95 104 Santa Cruz 2 7 9 Comiri 8 0 18 Totales 7 225, 342. REVISTA DE SALUD a1 7 6 399 10 04 52 S714 165 53.5 89 56.16 62 78.27 Ey 584 7 92,48 18 92 37 7181 61 763 5 593 an 8085 a7 89,82 28 65.43 53 53.84 La confirmacién del diagnéstico de to- dos estos casos de enfermedad de Chagas fn Bolivia se realizé mediante ol examen di recto en sangre o xenodiagnéstico. Actucl mente este matodo tiene su indicacién solo en los casos agudos de la enfermedad, de manera que deja de reconocer « la gran me: yeria de los casos crénicos. os primeros casos de miozarditis cbservader en Bolivia, tanto aguda cemo eronica, han sido establecides por Rodriquez, Rivas (xx) que hasta 1961 tiene estudiades cuarenta enfermos, de donde se pueden ex traer los siguientes conclusiones: En Jos casos agudes, de acuerdo a las historias elinicas que tuvo Ia gentileza do preporcionarme, ge hon encontrado sintomas, propios de evidente compromiso miocérdico: fagaicerdia sin relazién con temperatura, disnea, primer ruido del corazén apegado, jos cardiacos disminuidos y trastomos lectrocardiograficos cen modificaciones de la conducién intraguricular ¢ intra-ventricw Yar, bloqueos curiculo-ventriculares, incom. pletos y trastornos primarios del S.TT. Todos silos confirmados por xenodiaanéstizo y observazidn directa en sangre de 8. Cruzi Los resultados elinicos y electrocardio- ardficos de veinte y seis casos de miocardi tis crénica chagdsica son los siguientes: Edad: De 7 « 20 afios, 1 caso: 21. 30 afios, 11 cases; 91 « 40 aiios, 7 casos: 41 c 50 cites, 4 casos: SI a 70 aiios. 3 casos. ‘Sexo: Mujeres 12, hombres 14. PUBLICA BOLIVIANA "Procedencia: La mayoria provienen del Gercaao ae Cochabama, 19 casos; > de Jas provincias det aepariamento y 1 de Santa Cruz. Cuadro Clinico: Los signos y los sin- tomas fueron los habitualmente reconocibies fen cualquier caso de micardis cronica chagasica, cunque los entermos con mani fesiaciones de upoumias y convulsiones con peraiaa de conocimiento abundan en reic- Gion a okas estadsticas; las palpitaciones preco.diales se presentaron ela mayona de ellos con evidencias ostensiples ae in: sullciencia cardiac congestiva en 6 casos y en oes 11, se enconwaron siniomas que Sugenan la posibilidad de inswiciencia ven: tricular izquierda incipiente. £1 desdoble- miento det segundo ruide fué positive en S casos y los sopies cardiacos ce imensided variabie en 7 casos. En todos ellos se practicé radioscopia, eacontidndose un agrandamienlo cardiaco evidente en 18 enfermos. Alteraciones Electiceardiogréticas Se establecieron 20 casos con bioqueo ce Fama aeresha y 3 con bloqueo incomplete Ge roma derecis. En I2, el eje de Gio ex {aba desviado o ia iquieraa! 1a exesisio lea'ventrictiar estuvo presente en 10 casos, fen & de ellos con caracteres polimorios, us caso de exrasisiolia auricular; el bloques tiuriculo-venticular completo se observe en S'casos y uno s6lo con W/AYV.1 Iguelmente, 40 eriablecieron en 12 catos, as clteracio ‘es primaries del segmente ST y Is onca 7 Los casos estudiados por Rodriguez Rivas, reunen los elementos fundamentales para ‘Uegar al diagnéstico de miocarditis exénica chagasica. @) Antecedentes ldentobogicon— bamba, en algun lapso de su existencia han estado en contacto cen vinchucas, que de acuerdo a los estudics citados anteriormon te estén altamente infectadas. De los 26 po: clientes, 6 recuerdan haber presentado com plejo oftalmo-ganglionar. b) Signos de compromiso miccérdico en ausencia de otras etiologias— En Ic his toria clinica de estos enfermos no se han en- 18 contrado otros factores eliolégicos habitua les de cardiopatia o sea una entermecad hi pertensiva, ni cardipatia congenita © valvu far, 0 un corazon puimonar cronico o car diopatia coronaria lipica. La contusion més probable sena Ia cardiopatia coronaria, pe- 70 en nuestro pais es muy poco irecuente, si ello ecurrio juzgo que unicamente se pre: sonio en un numero iinimo de casos. ©) Alteraciones electrocardiogriticas. Constituyen 1 argumento mas seno para Suponer et diagnosuco, encontandose 1caas jas moamicaciones upicas que denuncian la miccarditis croniea chagasiea. Para afirmar le comprobacién etiolé- gisa y corroborar asi el diagnostico de mio- cardis cionica chagasica, no exisie la reaccign de tyacion de complemento; pero un en esta cusencia estames obligauos & pensar en la presencia de miocaraitis cr: nica chagasica, saivo que se demostrara lo contrazio. La forma crénica de la enfermedad de Chagas constituye ia inmensa mayoria de los casos y se ha llegado a la concltsién Glarmante, mediante encuestas epidemiologi- Cos realizédes en Jagares endemicos de A geatina y Brasil (5) que el 50 a 60% do la poblacién esta infoctada y el 10 a 20% pa- Gece de miocardiis crénica chagésica. ES necesario recalear que la regi6n mas infecic da de Améri:a (16), en ol lugar denominado Ojo de Agua, Provincia Santiago del Estero, Argentina, sélamente tiene une infestacisn Ge los triatomideos del 50%; de manera que nuesto pais debe constituir una de les epi blicas mas infectadas del continento 0 por Jo menos unc de las primeras, donde la en- fermedad se deserrolia a la sombra de la miseria y le ignerancia. Sintetizando, podemos decir que on Bolivia se ha estudiado el nimero e indice de infestacién de los triciomideos en emplias zonas de la repiblica y se ha diagnésticade miocardiis cronica chagésiea, Ambas repre senian un esfuerzo meiiterio, pero, ello no nos inferma sobre lc real extensién o medi da del problema. El poco interés desperta do por esia endemia soeial ecloca a nues tra republice entre los tltimos paises de América en la investigacién de la enlerme- dad, recayendo Ia responsabilidad funda. mentalmente en los auieridades sanitaiies. REVISTA DE SALUD PUBLICA BOLIVIANAsees — ~ CUADRO CLINICO DE COMPROMI- $0 MIOCARDICO EN LA ENFERMEDAD DE CHAGAS. Ep ol periodo agudo de a miocarditis 1a taquicardia se halle en desproperciéa con la temperatura, las pelpitaciones y extrasis foles son frecuentes, 1a presién arterial baje. tl primer nuido del corazén disminuye de in- fensidad, hay sonido de galope y la disnoa se acompaia de sensacién de angustic. La radjologia revela agrandamiento cardiaco Las eltracionos elestrocardiograticas (un, mussvan eumonto del expacio PR alt (Zriones primenias de Ta ond Ty exucsiso- Te Vonweulary blogueos curiculo ver theulores de segundo grado, Es interesante etter que Ie, mayer do alleraciones setctecdiogratcas Gesuparecon posterior SeSte Se exglica este fondmenc, porque ics mmrgracionen del periodo agudo estan vine iSee'a es lesions do tipo exudative per ser Ite Unies que pueden revogradar La fase exénica de la miccarditis es la menifesiacin més {recuente y se caracteri Ze en su inicigcién por presentarse general: mente en individuos jévenes, de buen es tado general, que confiesan padecer de pal pilaciones y olzos trasiomos vanales; tam: Bien es frecuente Ic oxistencia de vértigos, Cenvulsiones y estados sincopales que indw dablemente estén ligados « las alteraciones del ritmo. Los signos en el primer period son escasos, el pulso es pequefio, blando y bre- Gicdrdico y casi siempre se comprucbaa al teraciones del ritmo; la tensién arterial mues tra a veces cifras bajas especialmente la sis tlic, posiblemente como exlericrizacion de una deliciencia contractil del miozardic. En la regién precordial se pueden o no observar modificaciones del cheque de punta, estando ello vinculado con el agran Gamiento cardiaco, Cuando existen cneu: Tismas del miocardio, se observan choques paradojales en Ic regién precordial La auscultacién puede revelar ruidos disminuidos especialmente del primero y desdoblamiento del sequndo en foco pulmo har, como ura manifestacién del blequeo de Ia fama derecha, Los soplos se presentan REVISTA DE SALUD generalmente cuando existe agrandamiento fcrdiaco y son sistélicos poco intensos, flustuando enue ios grados 1 y Il interpre- tados por estudio: hemedindmicos como unc ins-acieacia ticuspidea funcional por éila- tacion del ventriculo derecho. La insuficiencia cardiaca se caracteri- 2a por presentar la sintomatoiogia propia es- peciclmente de las insuliciencias derechas, por eso Ia disnea es poco intensa ain du ante los esfuerzes; otta caracteristica es a plenitud postprandial. Estos hechos denun- Gian la precocidad de 1a insuficiencia tricus: pide funcional impidiendo la congestion pulmonar. Las alteraciones electrocardiog:dticas son fundamentales en la bisqueda del da So miccardi:o, y muchas veces son las dni Cas clleraciones de la enfermedad; lo cual se ha demostrado en las encuestas epide- miolégicas. Rosenbaum y Alvarez (18), en 180 ca: sos de la forma exénica de la enfermedad Ge Chagas, extraen los siguientes porcente: jes de alteraciones electrocardiograticas, Constituyendo la asociacién de la mayor parte de elas la caracteristisa de 1a enferme Bad: Bloque de xama derecha, $5,7%: al- teraciones del S-TT, 42,4%6; extrasistolia vea- twisular,, 59,2 %; bloqueo curiculo-ventric. lar, 44 % y bloqueo rama derecha con eje a la iequierda, 80 %. Evolucién y pronéstico, — (19). Le tendencia de la mioca:ditis chagésica es ‘evolucionar lentamente a lo largo de mu cho tiempe, Cuando aparecen los primeros Signos lelectrocardiograficos) transcurren Ghos, antes que el individuo se queje de fnolestics. Da cuenta de ellos el gran nime- fo de sujetos con evidencias de miocarditi Gue son un hallazgo de las encuestas epi demiolégicas © que son descubiertas mo- Giante exdmenes médiccs y por causas aje- has al aparato cardio-vascular, Con el tiem- po las crilmias y la insuficiencic cardiaca producen molestias diversas y grados varia bles de incapacidad fisiza, no siendo raro que el enfermo muora subitamente en cual Guier momento del curso evolutivo de la Gieccién, Asi fallecen muchos jévenes que aparentemente gozaban de buena salud. ‘Tratamiento. — La medicing no cuer- ta todavia con agentes terapeiticos capaces PUBLICA BOLIVIANA »de curar la infeceién por S. Cruzi. En lo miocarditis aguda se recomienda inicialmen- te repcso cbsolulo y més tarde relative has- te obtener la normalizacién electrocardic grilica. Deberé asimismo ap‘icarse un trata: jento t6nizo general para estimular las de fensas crgdnicas, hasta varias semanas des pués de desaparecer las manifesiaciones toxi-infecciosas. En la forma erénica la terapéutica se reduce a controlar Ie insuficiencia cardiaca. Profilaxis. — Esta basada en la des: truccién de los principales trasmisares por medio de insecticides, entre los cuales el que ha dado mejores resultados hasta el momento es el Gamexane o BHC. No obs tanto, la experiencia ha demostrado que, pose « ser muy eficaz, las aplicaciones ais- ledas © muy espaciadas de este insecticide: no son sulicientes para la desaparicién de Jos vinchucas (18). ELEMENTOS DE DIAGNOSTICO Y VALORACION Los elementos de juicio y la valore- cién correspondiente para el diagnéstico de a enfermedad de Chagas so: 1. — Antecedentes epidemiolégicos. — Es fundomental en cada caso averiguat la prozedencia del individuo, condiciones de vivienda, nivel mental y cultural, contac to y picadura de vinchuccs ya que la en- fermedad esté estrechamente vinculada & estos factores, De ocuerdo a los trabajos de Tonic, una gran exiensién del tenillorio nacional es 16 plegado de Wictomideos inftades, don de la vivienda conalituye ol medio mas ade etado para su prollera:ién y donde los pé Sines Condiciones econsmico cultures Go fesminan que en un misma hebitacién com cinco o més individues, dur suelo y en promiscuidad con 1 imeles: Ex ineresanie consigncr que en elgunos ronchos ee tal Ia cantidad de. vin chicos, que al aolir de sus es:ondites pro- Sucon un ido Similar al dela vieo Sex La investigacién de la puerta de en- trada ocular 0 cuténea del S. Cruzi es un signo de importancia, aunque la mayoria © casi 1a totaidad de los infectodor crOniecs no lo recuerdan, ya sean porque ha pasado tnadverida © por su escasa Tepescusioa ct nica (20) Se han publicado numerosos casos de adquisicin de enlermedad de Chagas por lcuslusién sanguinea, de manera que sto procedimiento terapeitico puede cons tule un peligro de. prepagacién si no. se doptan medidas en tos servicios de trans fusion sanguinea (21). : 2.—Exdmenes directos. — El S. Cru 2i tiende @ acantonarse en los tejidos bajo Ja forma intracelular y sélo ocasionalmen te aparece en la sangre durante el periodo crénico de la enfermedad en nimero insult ciente para poder ser demcstrcdo por exé: menes direclos (sangre en fresco 0 gota gruese) El xenodiagnéstico es simplemente un hemocultive recizado en el interior del agente trasmisor y se ha llegado a la con. clusin de que solamente es pzsitivo en ol 10 al 90 % de los casos crénicos de Ic en. formedad, de manera que no sirve para el recono-imiento eliolégico de la mayo:ia de les formas crénicas, 9—Exdmenes indirectes. — Serelég! jicos. — La infeccién por S, Cruzi puede sor demestrada indirectamente por la pzesen cia de anticuerpos en la sangre ea cantide: des variables, sein el moniento evolutive de la enfermedad. La infeccién chagésiza produce el desarrollo de anticuerpos fijadores del plemento, cuyo tenor en el perfodo cxéi 5 suficiento para reacciones diagnéstice eficaces, La reaccién de fijacién de comple mento constituye el prozedimiento de elec ign para el diagnéstico sobre Ja forma cré nica de la enfermedad y ningin oto méto: 80 de labo‘atorio ha demostrado ser efiz pora confirmar el diagnéstico. Actualmente, ¥ esto es lo més importante, se ha confiado en el valer de la reaccién en investigaciones epidemiolégicas para demostrar el nimero de infectados crénicos. 2 REVISTA DE SALUD PUBLICA BOLIVIANA,—_—— Rosenbaum y Cerisola (22) conside- ran que: "La reacsién de fijacién de comple mento para el diagnéstico de la enfermedad de Chagas cumple con las exigencias nece- saris para considerarla un excelente proce Gimiento diagnéstico. En grupos de poble cién no seleccicnada, su indice de inespe- Gificidad no es maycr del 1%; en casos de la forma créniza de la enfermedad, su sensi bilidad oscila entre el 90 y 95% y en. pre~ sencia de la miocarditis crénica chagasica Glrededar del 99 96". 4-Enfermedad cardiaca en_ausen- cia de otros factores otiolégicos. — Ei diag hostico de miocarditis erénica chagésica no es de exclusion por su cuadro clinico elec treeardiogeélico tan caracieristico; sin em argo, es necesario tener especial cuidado en considerar oltos factores_etiolégicos qu: ‘udieran justilicar 0 explicar las citesacio jes clinicas y electrocardiograticas, como una cardipatia valvular reumatiza, ‘congé pita, hipertensiva, siflitica, pulmonar créni- ca 0 corenaric tipica. Todas‘ellas, son fl: fduclizables con un buen exc: 2 cuxilicres de asocia @ la miocarditis chagasica Ge las enfermedades cardiacas mension Sos, circunstancia que la Clinica muchas veces es incapaz de resolver (23). 5-—Allereciones electrocardiograticas. — La azociacién de bloqueo de roma de recha, clteraciones primarias de la cada T. extrasistolia ventricular fre-uente y_polimor: fa y la gran desviacién del eje de QRS « la equierda es de un valor diagnéslico casi decisive. ‘Cuanto mayor es el niimero de altera ciones electrocardiograficcs, mayores son también las postbilidades en favor de la etic legie chagésica de la miccarditis (2) En el memento actual constituye un enasronismo dudor sobre la identidad quio- soléaica de le miocorditis créniza chaadsioa ‘© sobre si su diagnéstico clinico puede ser efeciuado coreciamente, No existe ninguna oir miocardt'is créniza’ tan definida csmo eniidad qnosolécica y con un cuadzo clini co tan coractarisico v fell de diaands'izo, IMPORTANCIK MFDICO - SOCIAL ‘DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS. Existea rozones suficientes para su poner que le enfermedad de Chagas puede Constituir uno de los problemas médico-so- ciales més impertantes del pais en vista de reunir todos los atributos exigibles a este fin: {Por ser un factor de incapacidad fisica y una permanente amenaza y irecuen- te causal de muertes sibitas. 2—E] mecanismo de cdquisicién de la enfermedad esté claramente vinculado @ la condiciéa econémica y social de los individuos, siendo frecuente entre los hab tantes de mas bajo nivel de vida. El tercer elemento que contribuye a dar gran importancia social a la enferme dad de Chagas es su extraordinaria f:ecuer Gia y difusion. Encuestas epidemiolégicas realizadas en la vecina repiblica de la Ar gentina ona endémica) han permitide ex mer el hecho alarmante de que sobre une poblacién de 400,000 habitantes, hay 125 in- Gividuos infectados por S. Cruzi y 23.000 casos de micardis erénica chagdsica. En Ja regién de Ojo de Agua (Reptblica Argen tina) el 23 % de toda Ia poblacién padecs miocarditis crénica chagésica. ‘Los trabajos realizades en Bolivia, so- bro la enfermedad de Chagas no han lege do a ubicar en su plano real, el problema fnédicosocial de la enfermedad. Es bien so Bido que la mayoria de los infectados cr nicos pueden vivir muchos cfios, o toda su vida, ‘sin complicdciones viscerales, resul tande al final simples portadores no ent mos. Si esta fuera la situacién no constitu Ha un problema médicosocial, importente por muy frecuente que sec. En ultimo térmi Fo la importancia médico-social emerge del porcentaie de individves portadores de Ja Jorma crénica que desarrolicn lesicnes mio- edrdicas, es decir del niimero de casos de miocarditis crénicer chagésicc. En este aspecto, el mas importante, nuestro pais no cuenter hasta el, momento Con ninguna informacién estadistica: o cierto que se han diagnosticado alaunos ca sos que Teprecentan un esfuerzo meritorio, pero ello no nos informa sobre la real ex Tensién o medida del problema. ‘Si tomamos en cuenta que en Bolivia no conocemos la incidencia de la enferme. Gad y que probablemenle una aran mayo- tia de Ia poblasién esté infectada y se en cuentra absolitamente inerte ante Ia crave Gad del problema, es pues el momento de que las awtoridades sanitarias asuman le responsabilidad del caso, asi como los mé dicos en su fancién orientadora v de vick lancia, pare conceder « la enfermedad de Chagas la importancia que merece. REVISTA. DE SALUD PUBLICA BOLIVIANA aBIBLIOGRAFIA Diaz, M. y Tosvico, R. A. Estudics Pre- liminares sobre a doenca de Chagas no Bolivia. Mem. Inst. Osw. Cruz 38 : 16 = 1943, Veintemillas, F. La tripanosomiasis en Bolivia. Bol. Dir. de Sanidad. 3. 1931 8.—Mazza, S. 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