cee My car Mea C y sobredentaduras mee Ernest Mallat Desplats Ernest Mallat Callisindice 1. Protesis parcial removible: generalidades... 2. Conectores mayores. 3.Conectores menores. Placa proximal y apoyos oclusales... 4.Retenedores directos..... 5. Retenedores indirectos (RI) y bases... 123 6. su previo dlagnétic y lan de tratamiento para un pacentecon pte parca removile M1 7. Preparacién de la boca del paciente. 169 8. Imprestones definitivas de la boca 181 9. Andlisis del modelo definitivo:filosofia del disefi. 213 10, Fases clinicas de una prétesis parcial removible. 11, La oclusi6n en prétesis parcial removible...... 12, Montaje en articulador semiajustable 13, Entrega e instalacién de la protesis al paciente. 14. Protesis temporal inmediata = 15, Sobredentaduras sobre dientes naturales... 16, Sobredentaduras sobre implantes. 17, Consideraciones periodontales en prétesis parcial removible. 18 Eto de a font y su reacén con os érgnos que ntervlenen el fnacé ya pts Defectos velopalatines 0. : : 373 487 Indice alfabsético 497Prtesis parcial removible: generalidades Aliniciar esta obra es el deseo de los autores justificar el tra- bajo que representa su preparacin y su desarrollo relacio- ‘nandotos con los resultados clinicos obtenidos. La aporta- ci6n representada por los aos de vida profesional en los que ‘se demuestra como lafidelidad a unos principios bésicos de tipo teérico, seguidos de una estricta metodologia clinica y una estrecha relacién con el laboratorio, desembocan en unos resultados satisfactorios en los pacientes portadores, de las prétesis parciales removibles. Esta obra pretende cexponer los criterios que deben seguirse afin de lograr los resultados esperados. ‘Cuando se esté ante un paciente con ausencia de varias piezas dentarias, si esta deficiencia corresponde a grandes tramos bucales, se tendré que pensar en una solucién a base de implantes o bien en una prétesis parcial removible (PPR). Esta ditima soluctn es necesaria en un némero considerable de pacientes, por no querer ser intervenidos, por condicio- nes de salud precaria, por edad avanzada o, finalmente, por ‘condicionantes econémicos. Por tanto la PPR todavia tiene un lugar importante en el campo odontolégico, aunque hay ‘que destacar que se hace referencia a un tipo de protesis correctamente disefiada y construida, habiendo llevado a ‘cabo un estudio previo en paralelizador y preparada cada pieza dentaria, si es necesario, para alojar los distintos ele- mentos de esta prétests, pero jamés se haré referencia ala PPR verificada sin estudio previo y mandada al laboratorio, después de una simple impresién con alginato, eCUANDO ESTARA INDICADA? Como sucede en esta profesién, en la mayoria de los casos. las indicaciones son féciles de determinar, pero en toda pro- fesi6n existen casos en los que se hace difiil y complicado tomar una decision. Es decir, que se pueden plantear varias soluciones viables, pero slo una de ellas seré siempre la mejor. y sélo la experiencia la preparaciOn del profesional y su instinto diagnéstico puede llevar a dar al paciente una solucion que serd, sin duda, la mejor para él yla que le dara os mejores resultados a largo plazo. Las principales indicactones de una PPR son las siguientes: 1. En individuos de edad avanzada o en jovenes menores de 2aihos, en los quenoes aconsejable utilizar prétesis fia, ‘aque seria excesivamente mutilante, y la pulpa dentaria en estas edades esta muy desarrollada, por lo que una prétesis fja podria obligar a practicar algunas endodon- clas como consecuencia de preparaciones agresivas. Sia pesar de todo, el paciente opta por una protesis fija puede legarse aella en un plazo de entre3 5 afos, en el ‘que se van haciendo preparaciones superticales tipo en filo de cuchillo, con sus protesis fijas correspondientes, hasta llegar a la edad adulta en la que se le confecciona tuna prétesisfija con un tallado mas agresivo. Si el pacien- te tiene una edad avanzada, una PPR representaré un nnimero menor de visitas, y evitar anestesia para la pre- paraci6n de pilares, entre otros. 2. Cuando existen grandes espacios desdentados, una pro tess fija estard sometida a grandes fuerzas de torsién, y alaaparicién de algin contacto prematuro sobre todo en el canino, lo que dard lugar a su despegamiento. En estos pacientes otros motivos de fracaso pueden ser unia ocli- siGn con defectos que se manifiestan con fracturas de la porcelana, bien por impacto directo o por ligera flexién, de la viga metélica que la soporta. Hay que recordar que la porcelana tiene una gran resistencia ala friccion, pero es muy rg ala flexion. En grandes estructuras de arca- da completa hay que recordar la existencia de dos tipos de flexiones, la horizontal a Jo largo dela rama mandibu- lary la que se produce en la sinfisis, en el momento de abrir la boca, En este punto se produce una flexién man- dlibular con tendencia a aproximarse las zonas molares por la contraccién de los misculos maseteros,WERE Proresss parc nemsovnate vsosnepenTaouRAs © > En grandes espacios desdentadosdifcimente se cum- ple Ia Ley de Ante, segtin la cual la suma de la superticie de ls dientes pilares debe ser igual o superior ala super- ficie del espacio desdentado, 3. En casos de excesiva pérdida 6sea principalmente en zonas anterosuperiores,en las que una prétesisfijao.con implantes puede no dar una rehabilitacion muy estética. No obstante, antes de proceder a una PPR seria conve- niente hacer un estudio profundo con un cirujano max Jofacial para intentar solucionar el caso mediante injer tos e implantes. 4. En extracciones recientes y en zonas extensas desdenta- das como consecuencla de un traumatismo con largos periods de eleatrizacién, En estos casos una PPR sin, preparar ningtin alojamiento en los dentes remanentes, puede ser una solucién provisional adecuada por un tiempo limitado. 5. Enel perfodo de espera después de elevaciones sinusales y de colocacion de injertos cuyo tratamiento final sera. implantes. 6. En todos aquellos casos de extremos libres unio bilate- rales en los que por la causa que fuere no se pueden colo car implantes, 7. En aquellas bocas con una movilidad generalizada de tipo |, una prétesis de tipo estabilizador en todas las pie- zas dela arcada dentaria, permitiré mantener los dientes estables, 8. Por consideraciones econdmicas. CLASIFICACION DE KENNEDY Para la PPR existen varias clasificaciones descritas, pero la ‘més comdnmente usada y la mas prictica es la de Kennedy, escrita en 1925, la cual facilita el diagnéstico de cada caso ccon la simple visin del modelo de trabajo, Es la més acep- tada, Dicha clasificaciGn esta dividida en sels clases y cada una de ellas se subdivide en cuatro subclases distintas segiin el rndimero de espacios desdentados que presenta, y que se denominan espacios de modificacién. La clasificacién de Kennedy se divide en las siguientes clases: 1, Clase (figs 1.1 y 1.2). Pertenecen a ella los pacientes que presentan dos extremos libres con permanencia del ‘grupo anterior de dientes. La prétesis que llevara seré dentomucosoportada, es decir, que se apoyara tanto en los dientes como en la mucosa, Las subclases se denomi- narén segin el nimero de espacios libres, en modifica- ‘ln Wy 1V Clase I de Kennedy & & Figure 12 2. Clase M (igs. 1.3 y 1.4). A esta clase pertenecen las bocas con sélo un extremo libre, es decir, un extremo libre uni- lateral. En el otro lado existen la totalidad de los dientes salvo cuando ya se entra en las subclases en que también cexistirn las cuatro variantes mencionadas anteriormen- te, segiin el niimero de espacios desdentados. Es decir, ‘modificacién I I, Iy 1V. Es una prétesis dentomucoso- portada, Figura 13Clase Il de Kennedy [a a) ® figure 14 3. Clase i (igs. 1.5 y 1.6). La clase les una prétesis dento- soportada, pues en un lado estén todas las plezas denta- rias y en el otro estin ausentes varias piezas dentarias, salvo la Gitima que podria ser el molar del juicio o el segundo molar. Si el tramo no es largo podria hacerse una protesis fija. 4, Clase IV (igs. 17 1.8). Esta clase es semejante ala ante- rior salvo que a zona desdentada es todo el grupo anterior de dientes. Si la ausencia es de los cuatro incisivos proba- blemente podré hacerse una prétesis fia. También es una protesis dentosoportada, pero el inconveniente es que précticamente toda la gua incisal es removible y para una boca es muy importante tener una guia incisal potente que ‘gue los movimientos mandibulares y protejaa los premo- lares y molares. El deal sera transformar una prétesis removible en una fija mediante implantes. Si existen los ‘caninos probablemente la mejor solucion serd un puente fijo en metal cerdmica, Desde luego habré que valorar cada ‘caso en particular ylevar a cabo un diagnéstico correcta, ‘mediante una protesis de acrilico provisional, para, a par- tirde ello, realizar el tratamiento definitive. 5. Clase V (fig. 1.9) Esta clase s6lo posee un par de molares ‘en una hemiarcada y el resto esta completamente des- dentado, Es una solucién dificil y en muchos casos sera aconsejable la extraccl6n para poner una dentadura com- pleta, Si se tuviera que hacer una PPR, seria una buena solucién que fuera totalmente mucasoportada. Debe con- siderarse una prétesis de transicién a una completa. 6. Clase VI(lig. 1.10). En esta clase sélo permanecen en boca los dos ineisivos centrales. El hecho de que los dientes restantes estén en la linea media puede tener mayor duracién que la clase V, pero se pierde la zona de rebordeWEI r6ressrancinsnenowiuc soaneoetmaounas Clase V de Kennedy Figura 1.3 Clase VI de Kennedy Figura 110 anterior para poder hacer una dentadura completa. ‘También debe ser considerada una protesis de transi. ‘i6n, $i ambos incisivos son potentes se pueden sugerir dos opciones. La primera ferulizarlos y tomarlos como apoyos de dos ganchos en caso de que no sean visibles enla sonrisa, yla otra solucién seria ferulizarlos tallando dos cofias que pueden estar independientes o estar feru- lizadas para cubrirlas con dos cofias de Cr-Co que van Unidas a la protesis removible, es decir, actuardn como coronas telesc6picas. Estas dos dltimas clases fueron ahadidas en 1960 por Applegate Resumiendo, la PPR se divide en dos grandes grupos, las dentosoportadas y las dentomucosoportadas. La biomecénica es distinta en cada grupo de ellas como también el diseio y los elementos que intervienen para su retencién y estabilidad. PRINCIPIOS BIOMECANICOS Protesis dentosoportada (fig. 1.11) Siguiendo con la clasificacién anterior se podria decir que una prétesis dentosoportada actia de forma similar a una protesis fijay las fuerzas que actdan sobre ella se ransiniten alos dien- tes, siguiendo una direccién axial sobre ls ejes die los mismos lentes. Las fuerzas transversales y oblicuas pueden compen sarse con los dientes remanentes siempre que éstos estén en. ee mucho més acentuada en la placa palatina, en que el cuarto plano es mucho més extenso (ligs. 2.18 y2.19). Figura 2.18 VENTAJAS ‘Suamplitud permite repartir las fuerzas alo largo yancho del paladar. Se tolera bien por su grosor y situacién y siempre se pre- fiere ala barra palatina. ‘Su extensién permite convertirla en més fina y delgada lo ‘que la vuelve més cOmoda; es apenas perceptible por la len- gua y al no cubrir las rugosidades palatinas no presenta alte- raciones fonéticas. Distribuye las fuerzas oclusales sobre un drea muy extensa adapténdose mejor, no s6lo porla adhesién oatracei6n mole- cular entre sustancias y materiales distintos, pues la saliva acta como de interfase entre la superficie de la mucosa y la superficie metalica del aparato, sino también por la cohesién o atracciOn de las moléculas salivales entre si lo que indica ‘una mayor adhesi6n en salivas con alto grado de mucina.. ‘Acta como retencién indirecta y evita el levantamiento de las bases posteriores siempre que esté bien adaptada al paladar.DESVENTAJAS Probablemente serd en algunos pacientes el exceso de pala- dar ocupado. Siel borde anterior termina en las rugosidades palatinas, puede dar problemas de diccién y no debemos olvidar que deberd terminar en los valles de sus sinuosidades. El borde posterior deberd terminar, como méximo, en la ‘uni6n del paladar duro con el paladar blando, INDICACIONES En dentaduras dentosoportadas sin ausencia de dientes anteriores. Enextremos libres bilaterales, su disefio seré més amplio, En extremos libres unilaterales, aunque debers ser més ‘amplia que en casos dentosoportados, yen estos casos, en el lado dentado habré doble apoyo, uno anterior y otro poste- rior, para ofrecer mayor estabilidad a la banda. ‘Seré preterible a la barra por su mayor seguridad y rigdez. Esde uso muy frecuente. Banda palatina anterior o en herradura DETALLES DE LABORATORIO Hay casos que necesitan un correcto diagnéstico previo. En la figura 2.20 se puede observar un caso de clase Ill de Kennedy que tenia como pilares de soporte las piezas 17,15, 23,y 27, Elconector mayor estaba disehado excesivamente anterior y sobre las rugosidades palatinas, y no segufa las rnormas generales de estar su borde anterior a menos de 6 mm del reborde marginal. Pero si hubiera que extraer en un futuro los dientes anteriores se prolongaria la protests para incorporarlos a ella. Sila incorporacién fuera previsible a corto plazo tna opcién seria disenar una placa con apoyos sobre las repisas preparadas en los cingulos de los dientes remanentes anteriores. En estas condiciones, todo el tejido gingival cubierto por el CM deberd estar aliviado y ser est: ‘mulado frecuentemente con un cepillo (igs. 2:21 y 2.22). Esta prétesis cubrird entre 6y 8 mm de superficie del tejido lateral palatino para aumentar su resistencia a la flexin lateral La banda tendré un grosor uniforme y no podrd ser engro- sada para aumentar su rigitez, pues ello deberia hacerse en la zona anterior palatina muy importante fonéticamente, asi ‘como irritar constantemente la punta de la lengua. Todas estas circunstancias hacen que su rigidez no sea la que se precisa por lo que se le considera un conector mayor regular yo muy recomendable, Sila prétesis lega hasta la unin del paladar duro con el paladar blando, las lineas de acabado Hegardn hasta este limite. Los bordes anteriores acabardn igual como ya se ha dicho ‘en los valles de las rugosidades y todos ellos llevardn un lige- ro sellado periférico. La rigidez podré ser aumentada si se modela el CM en dos planos laterales distintos, uno vertical y paralelo al paladar lateral, y el otro paralelo al paladar horizontal y sera seme- Jantea una L.1o que le contiere una gran resistencia y rigidez.REGIE rrotess parca newts ysoanemaamanuns EI.CM deberd ser simétrico. La simetria no es extrana ala ‘boca nia la lengua, o cual no sucede con la asimetria, ‘Todos los bordes serdn redondeados y estarén perfecta- ‘mente pulidos para su mejor adaptacién al paladar y toda la superficie metalica ser lisa y bien pulida, VENTAJAS Y DESVENTAJAS La principal ventaja es que no cubre la parte posterior del paladar y, por tanto, no variard el sentido del gusto de los pacientes en relacién con los alimentos. A pesar de ello, hay que recordar a los pacientes que el 6rgano principal del gusto es la lengua y no el paladar, el cual sirve de pared ante lapresi6n dela lengua lo que facilita la penetracién de los alt ‘mentos en e! interior de sus papilas gustativas. Es un conector con una cierta flexibilidad y es de mal dise- fio. La menor rigidez que presenta se demuestra intentando flexionar los extremos de la protesis, en aquellos casos de protesisa extremos libres. Su grosor en la parte anterior de la boca da lugar a tras- tornos fonéticos y es causa de malestar en el pactente, Debido a su menor rigidez la presién masticatoria sobre Jas bases laterales hacen que tienda a abrirse el arco que forma, por lo que es aconsejable aumentar su rigidez engro- ‘sdndolo en las rugosidades palatinas, con la incomodidad ‘que puede representar la disminuciOn de la zona funcional de Ta lengua. En las clases fl puede producirse la movilidad de los molares posteriores. Por ello, noes un buen conector. Se puede aumentar su rigidez con una barra transversal posterior en cuyo caso se podré disminuir el grosor de la banda anterior. INDICACIONES ‘Son muy restringldas y, por poco que se pueda, no se debe utilizar. En los easos de una sutura media prominente y dura. Enos onus palatinos. En los casos de ausencia del grupo incisivo anterior (fig. 223), Las figuras 2.24 a 2.27 muestran un caso de ausencia de lateral, canino y dos premolares de un lado con la prétesis inestable que llevaba, La solucién fue ferulizar el lado dere- ‘cho colocando un anclaje en la pieza péntica 14 (tig. 2.26), en e121 un apoyo para evitar cualquier basculacion y soporte en forma de reciproco sobre una repisa y un apoyo oclusal sobre la corona del 26, La banda palatina localizada sobre las ‘rugosidades palatinas contribuy6 con su rigidez alaestabill- dad dela protesis. Figura 223Figura 2.27 Placa palatina completa (figs. 2.28 y 2.29) Es un conector mayor cuya extensién abarca précticamente todo el paladar El diseo de su extensién esté en relacién, inversa con el ndmero ce dientes remanentes, Cuantos me- ‘nos dientes posea la boca, mayor extensién tend. Incluso puede llegar a cubrir toda la cara lingual de los incisivos remanentes. Existen tres modalidades de placa completa: el paladar total colado, el paladar combinado de metal y acrilico, y el paladar totalmente de acrflico, Figura 2.28 - Conectores mayores EXE PALADAR TOTALMENTE COLADO (figs. 2.30 y 2.31) Estas placas, en general, no evan el clésico postdamming propio de las dentaduras completas de acrilico, para ayudar a la adhesin de la prétesis al paladar; no obstante, hay casos en los que para conseguir mayor adhesién puede hacerse un sellado periférico en la zona de posidamming s+ guiendo incluso sus caracteristicas y técnica. En las placas ‘metélicas completas s6lo se prepararé un sellado posterior en el paladar duro con objeto de evitar la filtracion de restos, alimentarios por debajo de la prétesis, Este sellado se hard, tal y como se ha mencionado anteriormente, rascando el modelo en una profundidad de 1-2 mm, y con la misma anchura, ambas reproducidas en el colado, Se respetard la zona del rafe medio y lateralmente se rd difuminando hasta desaparecer a unos 6 mm del margen gingival en ambos lados. Preparar un posidamming en una prétesis parcial colada ‘no esta indicado ya que cualquier presi6n ejercida de forma parcial en un paladar y sobre unos telidos blandos provoca- 4 una reacci6n de rechazo de la prétesis ya que los tejidos recuperardn su forma primitiva. Es por ello que algunos autores dudan de su eficacia en una PPR, y solo la aceptan, en las dentaduras completas de metal ode acrilico (figs. 2.31 233). Figura 2.31Solamente se preparard un postdamming en aquellos ‘casos parciales que tengan un paladar completo de acrilico, y no se soporten mediante ganchos, es decir, son mucoso- portados y, por tanto, se sostienen s6lo por succién palatina ig. 234). El paladar completo colado (lig. 2.35) puede extenderse a la totalidad del paladar y por encima de los rebordes gingi- vales para recubrirlos totalmente, o puede llegar hasta el Figura 235 limite de estos rebordes con el plano lateral de la boveda palatina para que los dientes se adhieran a las bases metslt- cas con retenciones. En estos casos se deberia colocar el modelo horizontal en tun paralelémetro y marcar el ecuador dentario de toda la cresta del reborde alveolar desde una tuberosidad a la otra. La ventaja es que se adapta mejor que si las bases son de acrilico. Estas protesis son excelentes en aquellos casos en que ‘existe unos rebordes alveolares o residuales amplios, con, hhueso excelente y una mucosa tersa y dura. La desventaja de este titimo es su imposibilidad de rebasar, ya que la resina, no se adhiere al metal. Las impresiones en estos paladares deben realizarse con ‘gran exactitud y con materiales muy blandos,elésticos e inde formables para evitar que la presién provocada por el mate- rial dealta densidad pueda deformar los tejidos blandos y dar ‘un modelo deformado y un colado completamente irregular sin la adhesi6n necesaria para retener la prétesis en la boca. PALADAR DE METAL CON BASES DE ACRILICO (figs. 2.32 y 2.33) Consta de una parte anterior que recubre las rugosidades, palatinas hasta la mitad del paladar con unas lineas de aca- bado en el metal internas y externas, y a continuacién tiene ‘una malla, a modo de base, con retenciones para el acrlico, hasta el final del paladar duro. Esta malla tendré, aproxima- damente, 10 mm de ancho y el resto sera de acrilico, PALADAR EXCLUSIVAMENTE DE ACRILICO (figs. 2.34 y 2.36) Est indicado en dentaduras completas y en prétesis tempo- rales 0 provisionales en espera de la cicatrizacion para des- pués construir la prétesis definitiva. Eltipo de anciajeutilizado en esta protesis es por ganchos , simplemente, sin ellos, por succién y adhesion del paladar.Los ganchos retentivos serén de 0,9 0 I mm de grosor, cola- dos y adaptados al diente pilar, habiendo marcado previa- mente el ecuador dentario; yl reciproco puede ser otro gan- cho colado de 1.2mm, ‘También pueden construirse ganchos forjados retentivos. incorporados a la resina, aunque son redondos y tienden a desactivarse y pueden delormarse con facilidad, DETALLES DE LABORATORIO DE LA PLACA METALICA Laplaca seré delgada, amplia y bien contomneada. Siocupa las rugosidades palatinas éstas le dan un efecto L o efecto a pla- nos diferentes que le aseguran un alto grado de righdez y resis- tencia. No obstante, siempre que sea posible respetard estas zonas, disefiéndola totalmente escotada de la parte anterior. Ser4 simétrica en lo posible y eruzard siempre la linea media en angulo recto y as lineas de acabado en metal serén paralelasala cresta del reborde alveolar. Elconector mayor llevaré un sellado periférico, principal- mente en la parte posterior del paladar. La superficie exterior de la prétesis estara perfectamente pilida, pero la interior s6lo tendré un pulido electrolitico, En aquellos casos en que se respete la zona anterior, el borde anterior metalico estaré como minimo, a unos 6 mm dle! margen gingival. Cuando lleve algin conector menor para apoyar un apoyo oclusal o cingular en algin diente anterior deberé alojarse en el espacio interdentario evitando que sobresalga del contorno dentario lingual y pueda dar moles- tias ala lengua durante la diccién, E! borde posterior estard lo més atrés posible, pero siem- pre sobre paladar duro. En os casos en que se precise mayor retencion, seguridad y estabilidad del aparato y las condicio- nes palatinas lo permitan se podra marcar un postdamming ‘enel paladar blando en cuyos casos la mitad posterior del mismo serd totalmente de acrilico con incorporacién previa en el disefto de una rejilla metalica colada (ligs. 232 y 2.33). En las clases I y Il de Kennedy deberd procurarse una ‘buena retencién indirecta con el recubrimiento de la parte anterior del paladar, cuyo colado metalico serd de un grosor ‘minimo, evitando engrosamientos en esta zona anterior de rugués palatinos, pero también para conseguir a través de la Irregular anatomia palatina aumentar la rigidez dela protests. Las figuras 2.37 a 2.39 presentan un caso con un puente ante- rior fijo soportado por dos caninos muy potentes con unos microfresados linguales en los que se acoplan las correspon- dientes rieleras coladas en la placa completa superior. Figura 239,WEEE Prides pancrat newovios ¥ SooreDeNTADURAS Ventajas de los paladares metélicos El hecho de que el metal esté en contacto directo con los teji- dos blandos permite la transmisién de los cambios de tem- peratura de los liquidos que se ingieren a la mucosa, !o cual stimula la circulacién superfi Esto no sucede en los paladares de acrilico. Desventajas Siel paladar es exclusivamente metilico no proporcionard por s{ mismo un sellado periférico, a menos que lleve un post- damming. dle manera semejanite a como este sellado lo da una completa de acrilico. La impresién del paladar es dificil por las distintas irregu- laridades que existen en éste, por cuya circunstancia se obtie- ‘neni unas impresiones con distintos grosores de alginato o del ‘material de impresién elegido, y con tiempos de fraguado diferentes en cada parte dela cubeta. Otros motivos de alteracién de la impresién podran sera posibilidad de acumulacién de mucosidades en la zona pala- tina posterior, o por la distinta presién que pueda ejercerse en los distintos puntos de presién al tomar la medida del paladar, y finalmente por la frecuente aparicién de poros en su parte posterior. Una cubeta individual para la impresién definitiva det paladar podra obviar estos inconvenientes en la mayoria de los casos. Sila boca presenta algunas piezas dentarias el paladar ‘completo puede dar lugar a un exceso de fuerzas sobre los ‘escasos dientes remanentes que se toman como pllarestrau- ‘matizéndolos y obligando a su extraccién, a menos que se controle constantemente el juste ylarsillencia del aparato. Silos dientes estén aislados su duracién seré corta, pero si ‘pueden ferulizarse o prepararse para una sobredentadura, se prolongard su duracién y se mantendra el hueso subyacente, En casos de poca higiene pueden aparecer inflamaciones, hiperplasia o micosis tisulares. Se debe recordar que los paladares completos metalicos pueden causar problemas fonéticos a pesar de su escaso gro- sor, asf como sensacién de pérdida parcial del sabor y gusto yno pueden rebasarse. ‘No estin indicados en casos de torus palatino. Sino huble- ramés soluciOn que utilizar el paladar, se aconsejaria la inter- vencién y su extirpacién quirirgica. Si existe una pronunciada sutura media palatina, debers ser aliviada para evitar la presién sobre ésta y su posterior ulceracién. Indicaciones En los casos dle clase I con una posible y futura pérdida par- cial o total del grupo anterior de dientes. En estos casos la i221 solucién serfa la extracci6n total de los dientes remanentes, previa construcci6n de una prétesis provisional de acrilico, ‘que se instalaria en la boca el mismo dia de las extracciones.. Laeespera de entre 2.3 meses seria el tiempo prudente para proceder al paladar metalico definitivo (figs. 240 y 2.41). Cuando existen extensos espacios desdentados bilaterales. En los casos de musculatura muy desarrollada que pre- senta gran fuerza de masticacién, En los casos de paladares aplanados y margenes residua- les précticamente inexistentes, pero lisos, sin irregularidades ‘mucosas, En margenes o rebordes residuales sin retencién. En casos de labio leporino con paladar hendido estara indicado como obturador. En los casos en que los espacios modificadores de una 0 dos piezas como méximo puedan solucionarse con una prote- sis ija, e pointico de ésta llevaré incorporacio un anclaje rigido que actuaré como retencién y se unira al conector mayor ‘mediante un pequefto conector menor de su misma anchura. Los espacios modificadores de mas de dos piezas la prétesis, fija que se pueda construir estaré sometida a grandes fuerzas, ‘masticatorias susceptibles de flexionarla y dar fracturas de la, porcelana y traumatismo sobre los dientes pilares. figura 2.40Esta zona modificadora llevaré una rielera o un anclaje con un gancho lingual reciproco apoyado en una repisa 0 simplemente en la cara lingual susceptible de activarse y que, en un principio, serfa totalmente pasivo, aunque podria acti- varse en el momento que el anclaje presente un cierto des- gaste. Este tipo de gancho ird ubicado en una repisa lingual ‘modelada en un diente normal o en un puente fijo que incor- pore el anclaje orielera (figs. 242 y 2.43) Las placas palatinas pueden usarse como elementos feru- lizadores que coadyuvan a una ferulizacién anterior. En los ‘casos en que est indicada una ferulizacién del grupo incisi- vvo anterior y este grupo no presente un complemento de apoyo oclusal en grupo posterior, estard indicada la exten- si6n de la placa a los espacios interdentarios del grupo inci- sivo en los que se habré modelaco un microfresado retenti- vo. Las dos estructuras, la fijay la removible, contribuirdn a Jaestabilizacion de la boca. En la figura 2.44 se observa una ferulizacién de nueve dientes. La PPR diseftada incorpora dos anclajes Dalbo, y en cuatro espacios interdentarios se pueden observar cuatro rieleras machos que encajan en cua- tro rieleras hembras. El encerado que se realizard las incor- poraré (fig. 2.44) en el Kennedy lingual Como norma general hay que recordar que un paladar metlico no puede rebasarse y, por tanto, estard indicado ‘6lo en aquellos casos en que se prevea laestabilidad de la mucosa, del hueso y de la dimensién vertical que tiene la bo- cadel paciente. Conector mayor con alivios de fuerza de doble corte (fig. 2.45) ‘Consisteen una variante de rompefuerzas sin anclajes y obte- nida por la escisi6n o corte doble de una longitud de unos 8a 10 mm del conector mayor (CM), tal como aparece en la figu- ra 245, Para desconectar un sector de dientes sobrecargado dde una hemiarcada se da un corte en e! conector mayor por delante del diente més mesializado que, partiendo de la parte anterior de la base protésica, se dirigiré hacia el rafe medio palatino. El segundo corte parte de la cara distal del dltimo diente y sigue la misma direccién que el anterior hacia el rafe medio. Ambos cortes dejan el sector dentado con una cierta flexiilidad y desconectado de los pilares naturales adyacen- tes ala prétesis, es deci, deseonecta la prétesis de las cargas, ‘que traumatizaban el itimo molar. En el diseno de la figura 2.45, no se colocé ningiin apoyo en el diente anterior, no s6lo porque presentaba una movill- figura 2.43dad tipo |, sino por ser un diente no utilizable como pilar, y porque la oclusién impedia poner grosores de metal por lingual. En estas condiciones, y con la prétesis colocada en la boca, las eargas de tipo masticatorio que recibirén los dien- tes se transmitiran al centro del paladar, sitio de conexién de esta base con el resto del CM, pero debido a la ligera movilidad de esta zona dentada las cargas legarén muy amortiguadas. Procedimiento. Una vez hecho el estudio y ya determina- da la necesidad de colocar unos rompefuerzas, y por las ci ccunstancias de tipo mecénico, econémico o porque la arcae da antagonista presenta una oclusién potente con hébito bruxista que puede sobrecargar extraordinariamente el lado desdentado, se procederé al encerado que se iniciard y ter- rminard en el modelo refractario, y con un cuchillo se harén dos hendiduras en el sitio determinado para los cortes. Se procede al colado de la estructura, se desbasta y se repasan estas hendiduras eliminando las irregularidades mediante discos de carborundum extralino o de diamante especial para Cr-Co. ‘Una vez terminado y pulido, se leva a la boca para com- probar la magnituc del movimiento adquirido. Si se conside- ra nsuficiente, se aumenta a longitud de os cortes, y si fuera excesivo se procede a colocar puntos de soldadura disminu- yendo el corte, con lo que se obtiene mayor rigidez, Enel momento de la masticactén, la base se moverd vert calmente y de forma uniforme sobre ls tejidos gingivales del reborde residval. En caso de ser correcto el ajuste de la prétesis, se montan los dientes y se termina la prot Este diseio tiene el defecto que lo que se quiere conseguir 5 la variaci6n del plano oclusal de un sector de la boca lo cual puede ser discutible, ya que puede provocar la extru- sidn de los antagonistas y no sigue las reglas fundamentales de la oclusién, Podria aconsejarse siempre que la movilidad fuera minima, pero es muy dificil de calcular, Sellado periférico en los conectores mayores maxilares (figs. 2.4 a 2.9) La retenci6n de un paladar metélico aumentaré con un buen sellado periférico. Consiste en el cierre metalico en os lim- tes de los conectores mayores superiores, los cuales presio- nando ligeramente los tejidos blandos, evitan que los all- mentos penetren debajo del conector mayor. Cuando el paciente tiene la sensacién de que see introducen alimentos entre el paladar mucoso y el paladar metélico significa que cen el momento de proceder al encerado y empaquetado el paladar metélico no se adaptaba con exactitud en el modelo de escayola. E] motivo principal puede ser una impresién delectuosa de la que se obtuvo un positivo inexacto, Es imprescindible una impresién del paladar eliminando las mucosidades mediante una gasa Para tener un buen sellado periférico hay que prepararlo cen el modelo de trabajo una vez disefiada y dibujada la pro- tesis (lig. 24), Para ello se labrar4 un surco de aproximada- ‘mente 1-2 mm de ancho y de 0,5a 1 mm de profundidad y en el limite posterior del disefio del conector mayor haciendo este surco con los instrumentas de ChevroletSpirgt o una fresa redonda de acero de unos 2 mm de diémetro,o con la ccucharilla de un osteotrimer (fig. 2.19). A medida que uno se acerca al borde gingival, este surco va suavizéndose hasta ddesaparecer a unos 5.0 6 mm del margen gingival En la linea media no se labra, para evitar la sutura media (fig. 2.6). En la mandibula no se utiliza para evitar que la barra pueda lesionar laenefa subyacente. Uni6n protésico-velopalatina Se consideraré que debe destacarse el conocimiento de los detalles dela uni6n dela prétesis con el velo del paladar. Una protesis completa superior debe buscar un apoyo y el sella- do posterior para evitar la movilidad y el desprendimiento de la protesis, as{ como también obtener la maxima adhesién al paladar, Se estudiardn brevemente las funciones velopalatinas y asi se podré llegar a comprender la necesidad de incorporar- lo en la misién de sellado de la zona posterior del paladar, Este, en sus formas de paladar duro, membranoso y blando, participa en distintas funciones como puedan ser la deglu- l6n, la fonacién, la succi6n, la audicién, la respiracién, ef bostezo y las néuseas, 1. En la degluci6n s6lo interviene en los dos primeros tiem- pos: final del tiempo bucal y comienzo del tiempo farin- eo. En el primero acta como valvula, descendiendo sobre el dorso de la lengua para favorecer que el bolo ali ‘mentario progrese hacia la parte posterior de la boca y en una segunda fase, elevarse y cerrar la faringe, 2. Enla fonacién, e! velo adopta diferentes posiciones segin a emisi6n de los distintos fonemas: * Enlas consonantes sordas (p, fs, k)la ochusi6nfarin- ‘gea es potente y completa. ‘En las consonantes sonoras (c, , dg f, z):el cierre no estan potente, ‘En las consonantes nasales (n, m, gn): el clerre es moderado y leve. ‘*En las vocales nasales: el clerre es mayor que en las cconsonantes nasales.SE AS SLI NES ‘*En las vocales orales: el clerre se acentua segin el orden iu, 0, e, a, siendo esta ditima la que nos da una posicién més alta. (La usaremos para hallar las dostlineas de Silverman.) 3. Ema succién se cierra el orficio nasofaringeo. 4. Ena respiraciOn el cierre es hermético en la espiracion forzada y permite asi soplar y silbar. E! bostezo 0 inspira- ci6n involuntaria también provoca el clerre hermético. 5, Las niuseas, cuyo origen es reflejo, se inician por estimu- lo del centro del vémito gracias a un estimulo periférico que puede ser de tipo visual, auditivo, gustativo, olfativo omucoso que finalmente las desencadena. Laetiologia de las néuseas puede ser local velopalatina 0 ajena ala mucosa. 1. Causa local velopalatina: por irritacion de la zona refle- ‘xégena velopalatina. ‘* Debido a una localizacién demasiado posterior del velo del paladar. En estos casos el desencadenante es el con- tacto intermitente del velo palatino blando y mévil con la parte posterior de a prétesis. ‘Por falta de adaptacién de la protesis al velo del pala- dar, En estos casos Ia falta de adaptacién intermitente ‘que se genera desencadena las néuseas (el motivo es la toma de una impresién defectuosa). 2, Causas provocadas por el borde posterior de la prétesis. ‘Su excesivo grosor 0 falta de adaptacion puede iritar la zona reflexégena de la cara dorsal posterior de la lengua. * Borde terminado bruscamente o afilado, Este borde debe estar lo suficientemente redondeado, * Localizacién velopalatina excesivamente anterior, por lo que la prétesis sobresale demasiado. Ello ocasiona rmolestias en la lengua e inestabilidad de la protests. La ‘causa es técnica por no haber localizado previamente el limite det paladar duro con el blando mediante la maniobra de Valsalva. 3. Causas extrafias en el borde posterior de la protesis. «Invasion del espacio vital de la lengua. + Protests mal adaptada que provoca su movilidad. + Psiquismo predispuesto en su contra. * Accidente durante la infancia con sensacién de ahogo {accidente en el mar, en la bafera, extirpacién de amig- dalas, etc.), PUNTOS DE REFERENCIA NECESARIOS PARA EL ESTUDIO Y REGISTRO DE LOS MOVIMIENTOS VELOPALATINOS: 1. Ganchos del ala interna de la apéfisis pterigoides del esfenoides (hamulus), Conectores meyores ETAL 2 Sureos y ligamentos pterigomaxilares, que deberdn estar cubiertos. 3. Grado de depresibilidad de las zonas de Schroeder. 4. Fosetas palatinas. 5. Lineas de vibracién anterior y posterior velopalatinas de Silverman (ligs. 2.46 y 2.47), Linea de vibracién anterior, en las figuras la linea roja superior. * Corresponde al limite del paladar duro con la aponeurosis, paladarfibroso. «Se localiza pronunciando en vozalta, breve y fuerte el fone- masaje, + Se puede provocar soplando por la nariz.con las alas pinza- das, momento en que el paladar blando desciende y se con el paladar duro puede marear con lépiz la separe (maniobra de Valsalva). figura 247WEI roresis panciat rewovnce v sosreeNTADURAS Linea de vibracién posterior, Es el limite posterior de la prdtesis, entre la aponeurosis y el paladar blando (en las fi- uras la linea roja inferior). '* Se localiza haciendo pronunciar de una forma clara, suave y prolongada el fonema «aj, Entre ambas lineas existe una superficie donde se localiza, la unién velopalatina, Esta zona de flexion velopalatina varia entre 4 y 12 mm y es la denominada zona membranosa 0 apo- neurdtica (en las figuras el espacio entre ambas lineas rojas).. TIPOS DE VELOS DEL PALADAR CON EL PACIENTE EN POSICION DE REPOSO Y SENTADO El paladar se divide en paladar duro y paladar blando. En el paladar blando se pueden distinguir dos partes: una parte mesial, membranosa o aponeurdtica cuya capacidad de compresion es escasa, y una parte distal muscular y vibré- til quees fécilmente compresible. El paladar blando puede presentarse en tres formas dis- tintas (fig. 2.48). 1, Paladar que se prolonga como una eontinuaci6n del pala- dar duro en sentido horizontal. Es el tipo més favorable para realizar un buen postdamming, pues facilita el cierre posterior hermético (lig. 2.49). 2, Paladar que cae bruscamente desde e! limite del paladar duro, Posiblemente es el tipo menos favorable para una ‘unin hermética perilérica perfecta (fig. 2.50), 3, Paladar de inclinacién mediana. Es relativamente favora- ble para un buen cierre periférico, Para conseguir un sellado periférico posterior se debe lle var el limite de la protesis a 1 02 mm distalmente del limite de la parte membranosa o aponeurética (fig. 2.50), excepto en los casos de paladar que cae bruscamente. Es decir, el sellado deberd estar ubicado en plena zona de paladar mus- cular o vibratil que es una zona fécilmente compresible. '* Paladar blando horizontal 3-4 mm posterior a la LVA: rascado superficial + Paladar blando vertical 11 mm posterior a la LVA * Paladar blando intermedio 4-3 mm posterior a la LVA Zonas de Schroeder Figura 248 Figura 250 PROPIEDADES DE UNA BUENA UNION PROTESICO-VELOPALATINA £Esimprescindible una perfecta impresién para lo cual hay que liminar previamente las mucosidades. Las propiedades que se exigen a una buena adaptaci6n de una prétesis son: 1. Retencién, Es el principal papel conseguido por esta uni6n fisica basada en una ligera depresién que se ejerce debajo de la protesis y que es indispensable para lograr tuna buena retencién, 2. Estabilizacién. Si una protesis es estable en su unin pro- tésico-velopalatina ésta impediré los movimientos que intentan bascularla. 3. Sustentacién, El hecho de llegar a la zona posterior mas alejada posible aumenta la superticie de adhesin por su sellado perférico y con ello mejora su funcién, 4, Suajuste impide la filtracién de alimentos, 5, Proporciona una transicién entre la protesis y la mucosa sin solucion de continuidad, 6, Elimina el rellejo nauseaso. 7. Compensa en cierto modo la contraceién de a resina una vez polimerizada,TECNICA DE RASCADO DEL MODELO PARA LA OBTENCION DEL SELLADO VELOPALATINO: Se marcan en un modelo primario (fig. 251), sacado de una impresion con alginato, los dos surcos pterigomaxilares, las dos fosetas palatinas y dos lineas de unin entre estas fose- tas, una 1,5 mm por delante de ellas (en rojo en la figura) y la otra 1,5 mm por detrds (en negro en la figura), que confluyen lateralmente. Sobre este modelo se construye una cubeta individual para la impresién defintiva. La linea de flexion velopalatina o linea de vibracién ante- rior (limite entre el paladar duro y blando) se obtiene invi- tando al paciente que haga con ayuda del profesional la ‘mantobra de Valsalva, y se marca en el paladar esta linea mediante un lépiz dermogratico o de anilina (negro o rojo), tuna vez localizados los puntos palatinos mencionados ‘mediante un atacador de bola (fig, 250). Se lleva la impresién de nuevo a la boca y en ella quedard ‘marcada en el alginato osilicona la linea de vibracién ante- tor al provocar dle nuevo la maniobra de Valsalva (tgs, 2.50 y 2,52), Esta linea queda autométicamente incorporada al ‘modlelo al positivar la impresién, Lalinea de vibracién posterior, correspondiente al limite posterior de la unién velopalatina, dependerd del tipo de paladar blando que presente el paciente (fig. 248). Paladar blando horizontal: limite posterior entre 3 y 4mm por detrés dela linea de vibracién anterior. Paladar blando vertical: limite posterior de 1 mm por detrés de a linea de vibracién anterior. Paladar blando intermedio: limite posterior entre 1 y 3 mm por detrés de la linea de vibracién anterior. Silas zonas de Schroeder (zonas palatinas laterales) son depresibles, ls lineas se colocarsn por delante de estas zonas. Enlineas generales y para una prétesis completa superior colada, el rascado en profundidad del modelo tendré estas caracteristicas (lig. 2.53): Figura 2.52 Rascado del modelo ‘+ 1mm por delante de las fosetas palatinas + 1,5 mm por delante de las zonas de Schroeder + 0,5 mm por detante de la insercion de los ligamentos pterigomaxilares Figura 253 + 1 mm por delante de las fosetas palatinas. + 1,5mm por delante de las zonas de Schroeder. 0,5 mm de la insercién de los ligamentos pterigomaxilares, En los velos del paladar horizontales, donde la unién con la protesis es firme y muy potente, el rascado del modelo ser superficial. Enos velos del paladar verticales, el rascado seré més profundo. En dentaduras completas superiores de acrilico, el ancho de esta superficie retocada y de adhesién protésica serd de (ig. 254): «2mm en los surcos pterigomaxilares. + 6 mm en las zonas de Schroeder. * 2mm en las fosetas palatinas.En zonas de Schroeder: 6 mm Paladar de acrilico Fosetas patatinas: 2mm Profundidad del rascado Anchura del rascado i 2/3 de la depresibilidad tisular En surcos pterigomaxilares: 2 mm ‘Maxima profundidad: LVP disminuyendo hasta LVA | figua2s4 La profundidad que se debe marcar en las zonas mencio- nadas serd, aproximadamente, de unos dos tercios la depre- sibilidad de los tefidos, que incluye, ademés, las caracteristi- cas procedentes del tipo de velo palatino. La profundidad ‘mAxima estara en la linea de vibracién posterior, para ir dis- ‘minuyendo paulatinamente hasta terminar en la linea de vibracién anterior. TECNICA FUNCIONAL PARA LA OBTENCION, DE SELLADO VELOPALATINO POSTERIOR Impresién primaria mucostética en alginato. Cubeta indivi- dual en acrilico, y preparacién de un sellado periférico ‘mediante dos tiras de cera Moyco o bien godiva verde de baja fusi6n. Este sellado serd totalmente funclonal y se salva- 14m las inserciones musculares y los frenillos. Este sellado incluira también la zona posterior del post- damming. Impresién secundaria funcional. Marcado en la boca de las lineas de vibraci6n anterior y posterior de Silverman. Llevar de nuevo la impresién a la boca para que queden marcadas las lineas en el paladar, al efectuar la maniobra de Valsalva. Eliminacién del material de impresiGn posterior ala linea de vibracién posterior (opclonal). Palpaci6n de los tejidos y su depresibilidad mediante un atacador de bola. Eleccién de un material de impresién compatible con el ‘que esté en la impresion secundaria, con el objetivo de con- seguir un perfecto ensamblaje con él Los materiales mas aptos son los siguientes: Impresién con pasta cinquendlica y el mismo material, algo més duro, para el velo del paladar. Impresién con silicona de adicién y una mas dura para el velo del paladar de tipo regular. Silos tejidos son fécilmente depresibles, hay que usar materiales de baja viscosidad. Si Jos tejidos no son depresibles se usa un material de alta vis- cosidad. Poner el material de impresion en la zona que ocupan las lineas de Silverman y llevar la impresién a la boca, mientras el paciente mantiene la cabeza erguida. Se le invita a tocar con la punta de la lengua la parte anterior de la cubeta, mien- tras se hace presién sobre ella en la zona de los premolares. Una vez fraguado el material de impresiGn, se saca de la boca, se encofra y se vacfa con escayola dura. ‘Se construye una plancha base muy ajustada al modelo y se la rebasa con pasta cinquendlica, Se_lleva a la boca y se instala contra el paladar presionan- do, Se realiza la prueba de adhesion presionando en sentido vestibular en la cara lingual del rodete de cera, Se hace la prueba de la linea de vibracién posterior mien- tras el paciente pronuncia el fonema aj» de forma suave y prolongada. Si existe escasa adhesion se puede rascar ligeramente el modelo para facilitar una mejor adhesién velopalatina. TECNICA PARA EL REBASADO DE UN POSTDAMMING DIRECTAMENTE EN BOCA Se utiliza en aquellos casos en que el postdamming obteni- do en el procesado de la prétesis ha sido insuficiente y se precisa una adhesién mayor en la parte posterior del paladar. Se toma el paladar y colocamos por delante del postdam- ‘ming, y desde el inicio de una tuberosidad al inicio de a otra, una banda de cera Moyco Beauty Pink extra hard de dos dobleces y unos 5 mm de ancho adaptada completamente al paladar a unos 3-4 mm del posidamming al objeto de crear ‘una separacién entre el paladar del paciente y la protesis, ig. 255). Una vez acoplada se prueba en la boca se comprueba que ‘mantiene el paladar posterior separado del paladar natural del paciente, Figura 255Con una piedra de carborundum se rebaja ligeramente el postdamming del aparato y se coloca sobre él resina autopolimerizable rosada. Se lleva ala boca y se invita al paciente a que la cierre y apriete hasta que haya polimer- zado (fig. 2.56). Se extrac la cera, se desbasta la resina y se elimina el exceso que pueda haber resbalado hacia las tuberosidades (lig. 257). Con esta técnica se habré obtenido una adhesién poten- cialmente aumentada, caracteristica que todo conector mayor debe tener y que en algunos casos para lograrla se deberia engrosar tanto que seria molesto e incémodo para el paciente, Estos conectores exigen un alivio en cualquiera de las modalidades de barra lingual que se elija y que depender de la inclinacién y la configuracién anatomica que tenga el espa- cio sublingual y de sila protesis es dentosoportada o muco- soportada. La importancia que se le dé al alivio dependera del éxito 0 fracaso de la prétesis, Sino se da el alivio necesa- rio, la barra palatina se clavard en la encfa en la forma como Jo demuestra la figura 2.58. Sila pared lingual del espacio sublingual es vertical el ali vio serd minimo, de 0.5 mm aproximadamente (lig. 2.59). Sies retentiva por la existencia de un socavado sublingual se debera bloquear con cera y colocar esta barra con un alivio ligero de 0,5 mm (fig. 259). Por diltimo, si esta pared esta Inclinada en sentido lingual, debe llevarse a cabo un alivio de 1mm (fig. 2.59). Silas encias estan bien cicatrizadas y duras, pero hay extracciones recientes, el alivio sera de 1,5 mm con rebases frecuentes cada 68 meses hasta obtener un ajuste ‘que mantenga fia a prétesis, ‘También se tendré en cuenta esto si se trata de tna placa Figura 2.87 CONECTORES MAYORES MANDIBULARES, El conector mayor mandibular presenta unas caracteristicas de disefio peculiares y distintas de os diseftos que caracteri- zan los conectores mayores maxilares. La ubicacién dela len ua, 6rgano esencial en la fonética y lafuncién desarrollada por el frenillo lingual, asi como la forma arqueada de la man- dfbula requleren unos disetios especiales que en el transcur- sode este capitulo se desglosarén. La longitud excesiva de los conectores mayores mandibu- lares limita en cierto modo su rigidez, que es la principal | Disefio de conectores mayores ‘Alivio requerido bajo la barra lingual | ‘segin Ia forma de ta crestaEMI tress panciaL nemovists y SOBREDENTADURAS Barra lingual DETALLES DE LABORATORIO (igs. 2.60 y 2.61) Sise realiza un corte transversal a una barra lingual se obser- vara que tiene forma de media pera (fig 2.62), con la parte mas ancha situada en el fondo lingual y la parte més estrecha, cerca del margen gingival. Debe ser bastante gruesa y rigida para asegurar la indeformabilidad. Grosor normal: 1,6 mm. Se aumentard su grosor cuanto mayor sea su longitud (lig. 2.63), Este grosor de la barra dependerd, pues, de su longi- Figura 263 tud. También se puede aumentar su resistencia colocando un CM a ambos lados de los espacios interdentarios existentes centre el canino y el primer premolar y si fuera necesario en- tre alguno de los dientes anteriores, lo cual aumenta el sopor- te de la prétesis y también su rigidez (fig. 2.64). Se puede aumentar su resistencia y la accién de retenci6n indirecta aftadiendo un gancho continuo de Kennedy apoyado en el, cingulo de todos los incisivos (ligs. 2.65 y 2.66) tanto en forma independiente como conectado a los elementos reten- tivos de los pilares extremos de la prétesis. Figure 262 Figura 265,Figura 2.66 El borde inferior estaré justamente en un punto en que no Interfiera con la fisiologfa de los tefidos del suelo de la boca (figs. 2.67 y 2.68), Sus limitaciones son la altura del suelo de la boca, el fre- nillo lingual y los forus mandibulares (tigs. 2.69 y 2.70), Estos tiltimos precisarfan tratamiento quirtrgico si fuera necesario. La barra estard ubicada entre el frenillo inferior y un punto a una distancia de 3.04 mm del margen gingival. Si este Disefio de conectores mayores | Situacién correcta de una barra lingual | ‘eepecto ale lengua Figura 2.70, espacio es excesivamente reducido, estaré indicada una placa lingual, No obstante, siempre sera preferible una barra lingual. E1 minimo requerido es de 8 mm, desde el margen ‘gingival al frenillo situado en el suelo de la boca ( mm de barra y3 mm de espacio, figs. 2.71 y 2.72). Para esta medida 1 frenillo debe estar tenso para lo cual se debe invitar al paclente que toque los incisivos superiores con la punta de Ja lengua y, en este momento, se mide con una sonda la dis- tancia del frenillo hasta el margen gingival, que debe ser Disefio de conectores mayores Espacio necesario para una barra lingual (miniono 8 mm)BREE rrdrsis rascat remove SooneDewtaDuts Disefio de conectores mayores Espacio necesario para una berra lingual (mismo 8 rm) Figura 272 8mm como minimo para poder indicar una barra lingual (figs. 2.68 y 2.70) En caso de ser menor se indicaré una placa lingual El borde inferior estaré situado tan bajo como permitan los tejidos del suelo de la boca. Asino interferirén con la len- gua ni habré posibilidad de que queden retenidos los alimen- tos (fig. 267). El borde superior de la barra se situard a unos 3.0 4 mm del margen gingival y discurrird a lo largo de todo su trayee- to paralelamente a este margen marginal. EL lugar de la barra debe determinarse en la primera vist- ta, cuando se inicia el estudio diagndstico del caso. Se debe medir la altura del piso de la boca y para ello se dispone de tres métodos: |. Mediante una sonda periodontal colocada axialmente alos dientes y, simulténeamente, Hevando la punta de Ja Lengua y tocando los incisivos superiores o también la ‘mucosa del labio superior. En este momento se levantan los tejidos det suelo de la boca que elevardn la sonda hasta el limite fisiol6gico (figs. 2.68 y 2.70). 2, Se calienta un cuadrado de godiva blanda de unos 15 0 20 mm, se adapta encima de los incisivos inferiores cubriendo unos 4 mm por el lado vestibular, y por el lado lingual se aplana hasta llegar a sobrepasar ligeramente Jainserci6n del frenllo, Se invitaal paciente a que lleve la punta de la lengua hasta los labios. Este movimiento marcard en la godiva la insercién del frenillo inferior y el ‘grado maximo inferior de la barra. La godiva ya endure- ccida se trasladard al modelo inferior y se marcaré con lépiz el lugar donde deberd estar el borde inferior de la barra. 3, Se construye una cubeta individual en el grupo incisivo canino inferior ligeramente mas corta que lainsercién del frenillo. Se coloca pasta de impresiOn de densidad alta y se verifican las maniobras del método anterior. ech Sila pared lingual de tefido gingival desciende inclinada hacia la base de la lengua requiere un méximo alivio, ya que ‘cuando la barra esté activa y las bases se hundan en la encia tenderd a acercarse al tejido gingival y no se clavaré en él Si elalivioes insuficiente lesionaré la encia (lig 2.58). Sila pared lingual del tejido gingival tiene un descenso vertical, el alivio debera ser minimo. Si estuviera excesiva- ‘mente separada se produciria un espacio en el que queda- rian atrapados constantemente restos de alimento, ademas, de ser un estorbo para la lengua. Se debe recordar que en la placa lingual s6lo debe aliviar- se la zona del margen gingival. En casos de extremos libres bilaterales cuya linea de ful cro esté en los premolares 0 caninos y éstos se hallan en osicién distal en relacién con la barra lingual, el centro de rotacion de la protesis se sitia en el centro de la boca y la barra se mueve paralelamente a la encia, por lo que el alivio serd normal (figs, 273 2.75). Pero si en la misma situacién este fulcro de giro esté por delante de la barra, es decir, en la linea intercanina o més mesial ella, el centro de rotacién de la protesis estaré por delante o mesial en relacion con la barra lingual, el eje de Disefio de conectores mayores ‘Siel CM se sitia por delante ela linea de fulcro el alvio ode ser menor (el CM se desplazars hacia adelante y arriba) ‘Siel CM te sia por delanto de fa linea do fuera ol alvio odd ser menor (ol CM ve desplazard hacia adelante y ariba) Figura 2.74Figura 275 {iro llevaré la barra haeia Ia encia, lesionéndola constante- ‘mente, por lo que el alivio debera ser mayor (figs. 2.76 a2.78). En dentaduras dentosoportadas,elalivio sera minimo, ya ‘que no existe el eje de fulcro de rotacién protésica. Sthay torus linguales se procuraré evitarlos mediante una placa lingual o con un gancho continuo cingular amplio (tig. 2.79),y sino es muy pronunciado, levando a cabo un gran alivio, siempre que la cirugla no pueda solucionar el pro- blema. a7 Disefio de conectores mayores- = Biomecdinica en extremos libres : Las barras linguales pueden ir acompanadas de un gan- cho continuo o de Kennedy apoyado en el cingulo de todo el grupo anterior, previamente preparado en el grosor del cesmalte (fig. 2.80), ‘Siel CM se sitia por dots dela linea de flero ol avio \deberd ser mayor el OM se desplazar hacia adelante y abajo) Figura 2.75 Disefio de conectores mayores Biomecéinica en extremos libres VENTAJAS Y DESVENTAJAS No cubre los tejidos gingivales y deja los dientes libres. Evita que la lengua pueda sufrir algunas molestias.. ‘51 o1CM ce siti por dtr dela ines de fulero el alivio ‘debt ser mayor (ol CM se despazaré hacia adelante y abajo) Figura 2.77 Avveces, su escaso grosor puede dar a un conector mayor poca rigidez,IMEGIIE rors ravcia rewovsiev sosneDenanueAs Sino se cumple los requisitos para su disefto puede cla- varse ent la encia, lo que dependerd del buen asentamiento de los apoyos oclusales INDICACIONES Es el conector de elecci6n en todos los casos en que sea posible. Doble barra lingual DETALLES DE LABORATORIO (figs. 281 y 2.62) Esun conector mayor compuesto por una barra lingual y un gancho continuo linguocingular o de Kennedy, de 2:3 mm de altura y I mm de grueso. Su disefio obliga a preparar una repisa en el cingulo o I- geramente inferior a éste de todo el grupo incisivo anteroin- {erior y, ademas, labrar un apoyo en los extremos, en los caninos, o en la superficie mesioclusal de los primeros pre- ‘molares. Ello evitaré que resbale por a superficie lingual y se clave en la encia, No obstante, es imprescindible colocar apo- os oclusales en los extremos del Kennedy. ElKennedy no debe ser excesivamente delgado para evi- tar su rotura, pero tampoco puede tener excesivo grosor porque perjudicaria y molestaria ala lengua y afectaria a la fonética, ademds de retener los alimentos debajo de él VENTAJAS El Kennedy disefiado en toda la cara lingual del grupo ante- rior de dientes proporciona una de las mejores retenciones indirectas. Contribuye a la estabilizacién horizontal Deja el margen gingival totalmente descubierto, por lo «que sera favorable para los tejidos gingivales v ala vez facil- ta la normal fisioterapia de los tejidos gingivales. Si hay diastemas, el Kennedy efectuaré una inflexiGn en sentido gingival para quedar disimulado y evitar su vision frontal; ya que la curvatura puede debilitarlo, seré mejor que esté agrandado en esta zona (lig. 2.83) INDICACIONES Cuando sea necesaria una eficaz y potente retenci6n indi- recta, Actia como un magnifico refuerzo del conector mayor ‘mandibular, y también como retenedor indirecto para los, casos de extremos libres unilaterales o bilaterales, Placa lingual DETALLES DE LABORATORIO La placa es un tipo de conector mayor mandibular que no reemplaza ala barra lingual sino que la complementa, ya que ccontinda tenienclo la tipica forma de pera en su borde inferior ¥. por tanto, en esta zona es més ancho para darle resisten- clay dureza, pero va adelgazéndose a medida que se cubrela cencia y los dientes, hasta apoyarse sobre el cingulo de éstos (lig. 289). E] borde superior tendré un acabado muy fino y adaptado la cara lingual del grupo incisivo y ligeramente por encima ME Figura 4.93, de un retenedor de primera ‘leccién para extremos libres, presenta una serle de con- traindicaciones y de limitaciones, casi todas dependien- tes de la presencia del gancho a barra en | Como contraindicaciones tenemos: * Profundidad de vestfbulo insutictente (la poreién horl- zontal del gancho debe quedar a 3 mm del margen gin- aval). * Socavados tisulares importantes ~de mas de 1 mm-a nivel del diente par (ig. 498) y que se inicien a menos ‘de3 mm del margen gingival (laclitaria el atrapamiento dealimento). No se considerar una contraindicacién si hay un socavado y esté alejado del trayecto de la por- cién horizontal del brazo retentivo. Como limitaciones podemos citar: * Cuando se tenga un ecuador dentario alto y no se pueda modificar, el brazo retentivo seré muy largo, excesivamente flexible, poco retentivo y,frecuentemen- te, se aflojaré. * Pacientes de edad avanzada o con problemas artrési- cos otrastornos motores. Siempre es més facil la desin- sercién de una protesis con ganchos circunferenciales que con ganchos a barra.+ Bn los casos en que la ona retentiva se halle muy cerca del margen gingival (cabe recordar que, con el movi rmiento funcional y la reabsorcién progresiva dela cres- ta, el propio desplazamiento de la punta retentiva puede llegar a traumatizar la encia). En los casos en los que la retencién se sitde en disto- vestibular, se puede sustituir el gancho en I por uno en T partida, pero manteniendo los principlos bésicos del tope mesiooclusolingual y la placa proximal. También se ha propuesto que acompafte alos tres elementos del RPI tun brazo reciproco en I por lingual, con el fin de mejorar atin mds si cabe la reciprocidad y la estabilidad. Es el retenedor Rily en élla barra lingual en Ise sitda igual que la vestibular (lig. 4.99). A pesar de las buenas intencio- nes, la mejora no es significativa y, en cambio, se favore- ce més el accmulo de placa bacteriana. Elgancho en, sise tiene en cuenta la biomecénicay el diseiio en los extremos libres, no seria aconsejable utl- zarlo, Ya vimos al tratar los extremos libres que no se deben situar elementos rigidos por distal de tope y que al mismo tiempo se sitjen por encima del ecuador dentario, yaque provocarén un clesplazamiento del ee de rotacién de la prétesis hacia distal, Por este motivo, no seré acon- sejable utilizar en los extremos libres el gancho en T, ya ue a porcién de la T que queda por encima del ecuador dentario se halla situada por distal del tope. En esta situa- i6n, cuando ocluya el paciente, se desplazaré el fulero desde el tope mesial hasta la porcién de la T supraecua- torial alterdndose la biomecénica y perdiéndose las ven- tajas buscadas con el diseo. ise quiere utilizar un gacho en para dar mayor estabilidad, deberd situarse esta por- cid del gancho al mismo nivel que el ecuador dentario. EL RPI puede sufrir modificaciones cuando se coloca en dientes ferulizados. Tanto si a ferulizacién implica a dos o tres dientes, se colocard siempre el tope en el Retencdores directos pllar ms anterior con el fin de que la transmisiGn de las fuerzas masticatorias a lacresta dsea sea mas vertical y fisioldgica. En cuanto @ la placa proximal y al brazo tetentivo, irén situados en el pilar més distal. Sise trata de un extremo libre que presenta un diente aislado, el RPlse colocard en el diente anterior a éste. El diente ais- lado llevaré dos placas proximales que quedarén alivia- das por debajo del punto de contacto con él. Asi, sin topes oclusales, reduciremos las cargas que deberé soportar. 2. EIRPA (mesial Rest, proximal Plate, Ackers clasp) surge para solventar las contraindicaciones y limitaciones de! RPI. El tope mesial y la placa proximal se diseftan de forma idéntica alos del RPI La iferencia esté en la sus- titucién de la barra en I por un brazo retentivo circunte- rencial tipo Ackers que emerge de la placa proximal y ‘que va a buscar la retenci6n en mesiovestibular. Su correcto disefio exige que el borde superior de los dos tercios iniciales del brazo retentivo se sitde justo en el ecuador dentario (figs. 4.100 y 4.101). Es importante tener en cuenta este detalle, ya que son los propiamen- te rigidos y, si se situaran por encima del ecuador den- Figura 4.88 Figura 4.101WEEIEE ores parca neovit ¥soaneDenTaDUAS tario, provocarian el desplazamiento distal del fulero con la alteracién consiguiente de la biomecéinica, Por debajo de esta porcién del brazo retentivo hay que all- viar con cera para permitir que se pueda desplazar a ‘ingival durante la funcién y no interfiera el movimiento de la protesis (ligs. 4.102 y 4.103). Bl tercio terminal descender& desde el ecuador y acabaré en la zona reten- tiva. Una opcién alternativa es que el gancho emerja, no de la placa, sino de la base, con lo que se consigue un gancho mas flexible y con caracteristicas similares a tun gancho a barra (figs. 4.104 a 4.107). Figura 4.102 Figura 4.103 Figura 4.105 Figure 4.06 Factores que influyen en la eleccién del retenedor para prétesis parcial removible ‘Una vez analizados los tipos de ganchos disponibles tanto para edentaciones intercalares como para edentaciones a cextremo libre, se pueden establecer unos cuadros de deci- siones que ayudaran a elegir el retenedor més adecuado en cada situacion. Si bien poseyendo sélo algunos tipos de rete- nedores ya se sera capaz de disefar la mayoria de las préte- sisy solventar casi todos los casos. Es aconsejable buscar un equilibrio en el diseno, es decir, intentar que la magnitud de ta retencién de un lado de la