Identitas Pasien

Nama : Asyifa Zulfa Nurjannah

Medical Record / Register : 986401 / RI16035882
Tanggal Lahir : 26 April 2016
MRS : 30-12-2016
KRS :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Keluhan Utama : kuning
Keluhan Tambahan :
Sejak usia 3 bulan SMRS anak mulai terlihat kuning, terutama di mata, semakin lama
semakin terlihat kuning di seluruh badan, demam (-), batuk (-), pilek (-). BAB berwarna
kuning pucat, BAK berwarna kuning muda. Penderita dibawa berobat ke SpA di lampung,
dilakukan USG abdomen, dikatakan radang hati. Pasien dirawat selama 1 minggu.
Sejak 1 bulan SMRS,penderita masih terlihat kuning, BAB warna kuning pucat, BAK
berwarna kuning muda, demam (-), pasien berobat ke SpA, dirujuk ke graha spesialis.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat dirawat saat usia 4 bulan dengan kolestasis (+)
Riwayat BAB dempul (-).
ASI sejak lahir sampai sekarang
Susu formula usia 1 minggu sampai sekarang
Riwayat Pengobatan
USG bulan september 2016  tidak ada kelainan
USG bulan November 2016  hepatomegali ringan dan tidak tampak tanda atresia bilier
Pemeriksaan Fisik
Kepala : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (+), napas cuping hidung (-)
Thoraks : simetris, retraksi (-)
Cor : bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : vesikuler (+), ronkhi (-), wheezing (-)
Abdomen : cembung, lemas, hepar teraba 3 jari bawah arcus costae, permukan rata, tepi
tajam, lien schuffner 2, bising usus (+) normal.
Ekstremitas : akral hangat, cappilary reffil time <2”
Hasil lab
10/01/17 Hb 8.2 RBC 2.10 Wbc 19.2 Ht 20 Tromb 329 DC 0/3/28/64/5 BT 12.59 BD 10.31
BI 2.28 ALP 258 SGOT 468 SGPT 332  GT 618 Prot.Total 7.1 Alb 3.6 Glob 3.5 Kol.Total
145 HDL 5 LDL 39 Trigliserida 121 Ca 8.9 Na 141 K 3.9 Cl 112 CRP 6

09/01/17 Kultur darah : steril

Kultur urine : Escherichia coli. Sensitive : Amikacin, Ciprofloxacin, Chloramphenicol,
Cefotaxim, Fosfomycin, Gentamycin. Resisten : Cotrimoxazole.

08/01/17
Anti HAV Total 9.63 Toxoplasma IgG 2.58 Toxoplasma IgM Non Reactive Rubella IgG <
0.170 Rubella IgM 0.253 CMV IgG 397.4 CMV IgM 0.351 HSV I IgG 0.6836 HSV I Ig M
0.8180 HSV II IgG 0.8991 HSV II IgM 0.4575

04/01/17
Urinalisis : warna kuning muda, jernih, berat jenis 1.005 pH 6.0 Protein (-) Glukosa (-) Keton
(-) Darah (-) Bilirubin (-) Urobilinogen 1 Nitrit (-) Lekosit Esterase (-) Sedimen : Epitel (-)
Lekosit 0-2 Eritrosit 0-1 Siinder (-) Kristal (-) Bakteri (-) Mukus (-) Jamur (-)
Feses : warna putih, konsistensi lembek, amoeba (-), eritrosit 0-1, Leukosit 0-1, Bakteri (++),
Jamur (-), telur cacing (-) sisa makanan : protein (-) lemak (+) karbohidrat (-)

30/12/16
Hb 9,2 Leu 25.1 Ht 28 Tromb 394 DC 0/3/24/68/5 BT 13.46 BD 11.31 BI 2.15
ALP 238 SGOT 564 SGPT 456  GT 836 Kol.tot 156 FT4 1.16 TSHs 3.87
USG di RSMH : tidak ketemu

Jawaban konsul nefro : - Terapi untuk ISK sudah sesuai dan cukup selama 10 hari.
-Kultur urine ulang post pengobatan

Jawaban konsul THT :

-Serumen plague ADS
-Gangguan pendengaran belum dapat dinilai
-Saran : Carbogliserin 5 x 2 gtt ADS
-Konsul ulang ke divisi otologi pro spooling dan evaluasi lebih lanjut padahari dan jam kerja

Jawaban konsul mata : -Saat ini ganguan fungsi penglihatan belum dapat disingkirkan
-pro evaluasi tajam penglihatan objektif apabila pasien sudah rawat jalan

Terapi
Amikasin 1x185 mg (12 hari), urdafalk 3x80 mg, ASI on Demand

Pasien pulang kontrol setelah 13 hari perawatan.