You are on page 1of 187

###

KELAHIRAN HIDUP
JENIS KELAMIN IBU IBU
KECAMATAN/ HAMIL BERSALIN BAYI/SURVAVING INFANT (0 thn) BADUTA (0-1 TH)

2016
NO TOTAL CBR
KELURAHAN (1.1 x CBR (1.05 x
x CBR x (1 x CBR x Pddk)/1000 0.04985
Pddk)/100 Pddk)/100
LAKI-LAKI PEREMPUAN 0 0 LK PR JML LK PR JML
I BELAKANG PADANG 9,708 9,603 19,311 478 456 228 226 454 484 479 964
1 TANJUNG SARI 2,749 2,730 5,479 136 129 65 64 129 137 136 273
2 SEKANAK RAYA 2,905 2,979 5,884 146 139 68 70 138 145 149 294
3 PEMPING 468 450 918 23 22 11 11 22 23 22 46
4 PULAU TERONG 1,622 1,615 3,237 80 76 38 38 76 81 81 162
5 PECONG 417 402 819 20 19 10 9 19 21 20 41
6 KASU 1,547 1,427 2,974 74 70 36 34 70 77 71 148

II TANJUNG SENGKUANG 34,358 31,783 66,141 1,637 1,563 807 747 1,554 1,714 1,586 3,300
1 TANJUNG SENGKUANG 14,315 13,257 27,572 682 651 336 312 648 714 662 1,376
2 SUNGAI JODOH 7,617 7,149 14,766 365 349 179 168 347 380 357 737
3 BATU MERAH 4,511 4,045 8,556 212 202 106 95 201 225 202 427
4 KAMPUNG SERAYA 7,914 7,333 15,246 377 360 186 172 358 395 366 761

III SEKUPANG 65,456 62,181 127,637 3,159 3,015 1,538 1,461 2,999 3,266 3,103 6,369
SEKUPANG
1 TANJUNG RIAU 9,470 8,540 18,010 446 425 223 201 423 473 426 899
2 TIBAN INDAH 8,498 8,295 16,793 416 397 200 195 395 424 414 838
3 PATAM LESTARI 10,157 9,609 19,766 489 467 239 226 465 507 479 986
4 SEI HARAPAN 10,239 9,794 20,033 496 473 241 230 471 511 489 1,000
5 TANJUNG PINGGIR 3,234 2,917 6,151 152 145 76 69 145 161 146 307
41,598 39,154 80,753 1,999 1,908 978 920 1,898 2,076 1,954 4,030
TIBAN BARU
4 TIBAN BARU 12,346 12,114 24,460 605 578 290 285 575 616 604 1,221
5 TIBAN LAMA 11,511 10,913 22,424 555 530 271 256 527 574 545 1,119
23,858 23,027 46,884 1,160 1,108 561 541 1,102 1,190 1,149 2,340

IV NONGSA 34,356 30,738 65,094 1,611 1,538 807 722 1,530 1,714 1,534 3,248
SAMBAU
1 SAMBAU 5,025 4,527 9,552 236 226 118 106 224 251 226 477
2 BATU BESAR 14,008 12,675 26,684 660 630 329 298 627 699 633 1,332
19,033 17,203 36,236 897 856 447 404 852 950 858 1,808
KABIL
3 KABIL 14,483 12,838 27,322 676 645 340 302 642 723 641 1,363
4 NGENANG 839 697 1,537 38 36 20 16 36 42 35 77
15,323 13,535 28,858 714 682 360 318 678 765 675 1,440

V BULANG 5,267 4,702 9,969 247 236 124 110 234 263 235 497
1 BULANG LINTANG 809 741 1,550 38 37 19 17 36 40 37 77
2 PULAU BULUH 1,421 1,322 2,743 68 65 33 31 64 71 66 137
3 TEMOYONG 670 610 1,280 32 30 16 14 30 33 30 64
4 BATU LEGONG 520 442 962 24 23 12 10 23 26 22 48
5 PANTAI GELAM 534 457 991 25 23 13 11 23 27 23 49
6 PULAU SETOKOK 1,313 1,130 2,443 60 58 31 27 57 66 56 122

VI LUBUK BAJA 43,270 43,481 86,751 2,147 2,049 1,017 1,022 2,039 2,159 2,170 4,329
1 BATU SELICIN 7,897 8,226 16,124 399 381 186 193 379 394 411 805
2 LUBUK BAJA KOTA 6,780 6,904 13,684 339 323 159 162 322 338 344 683
3 KAMPUNG PELITA 5,405 5,640 11,045 273 261 127 133 260 270 281 551
4 BALOI INDAH 12,160 12,231 24,392 604 576 286 287 573 607 610 1,217
5 TANJUNG UMA 11,027 10,479 21,507 532 508 259 246 505 550 523 1,073

VII SEI BEDUK 37,427 49,959 87,386 2,163 2,064 880 1,174 2,054 1,868 2,493 4,361
1 TANJUNG PIAYU 7,394 9,308 16,702 413 395 174 219 393 369 464 833
2 DURIANGKANG 8,482 10,973 19,455 482 460 199 258 457 423 548 971
3 MANGSANG 17,688 24,049 41,737 1,033 986 416 565 981 883 1,200 2,083
4 MUKA KUNING 3,863 5,629 9,492 235 224 91 132 223 193 281 474

VIII GALANG 8,436 7,352 15,788 391 373 198 173 371 421 367 788
1 SIJANTUNG 984 837 1,821 45 43 23 20 43 49 42 91
2 KARAS 1,390 1,205 2,595 64 61 33 28 61 69 60 129
3 SEMBULANG 1,351 1,190 2,541 63 60 32 28 60 67 59 127
4 SUBANGMAS 398 369 767 19 18 9 9 18 20 18 38
5 REMPANG CATE 1,669 1,376 3,044 75 72 39 32 72 83 69 152
6 AIR RAJA 331 303 634 16 15 8 7 15 17 15 32
7 PULAU ABANG 784 768 1,552 38 37 18 18 36 39 38 77
8 GALANG BARU 1,530 1,304 2,834 70 67 36 31 67 76 65 141
IX BENGKONG 53,886 54,205 108,091 2,675 2,554 1,266 1,274 2,540 2,689 2,705 5,394
TANJUNG BUNTUNG
1 BENGKONG LAUT 10,596 10,710 21,305 527 503 249 252 501 529 534 1,063
2 TANJUNG BUNTUNG 16,327 16,738 33,066 818 781 384 393 777 815 835 1,650
26,923 27,448 54,371 1,346 1,285 633 645 1,278 1,343 1,370 2,713
SEI PANAS
3 BENGKONG INDAH 11,835 11,979 23,815 589 563 278 282 560 591 598 1,188
4 SADAI 15,128 14,778 29,905 740 707 356 347 703 755 737 1,492
26,963 26,757 53,720 1,330 1,269 634 629 1,262 1,345 1,335 2,681

X BATAM KOTA 128,645 129,029 257,674 6,377 6,088 3,023 3,032 6,055 6,419 6,439 12,858
BALOI PERMAI
1 TELUK TERING 12,481 12,709 25,190 623 595 293 299 592 623 634 1,257
2 TAMAN BALOI 18,372 19,120 37,492 928 886 432 449 881 917 954 1,871
3 SUKAJADI 4,054 4,142 8,196 203 194 95 97 193 202 207 409
4 SUNGAI PANAS 19,239 18,996 38,235 946 903 452 446 899 960 948 1,908
5 BALOI PERMAI 26,039 26,081 52,121 1,290 1,231 612 613 1,225 1,299 1,301 2,601
80,185 81,049 161,234 3,991 3,809 1,884 1,905 3,789 4,001 4,044 8,046
BOTANIA
6 BELIAN 48,460 47,980 96,440 2,387 2,278 1,139 1,128 2,266 2,418 2,394 4,812

XI SAGULUNG 139,791 118,883 258,674 6,402 6,111 3,285 2,794 6,079 6,976 5,932 12,908
SUNGAI LEKOP
1 SUNGAI BINTI 20,368 16,788 37,156 920 878 479 395 873 1,016 838 1,854
2 SUNGAI LEKOP 14,524 12,467 26,992 668 638 341 293 634 725 622 1,347
3 SAGULUNG KOTA 23,442 19,648 43,090 1,066 1,018 551 462 1,013 1,170 980 2,150
58,335 48,903 107,237 2,654 2,533 1,371 1,149 2,520 2,911 2,440 5,351
SUNGAI LANGKAI
4 TEMBESI 25,483 21,915 47,398 1,173 1,120 599 515 1,114 1,272 1,094 2,365
5 SUNGAI LANGKAI 36,388 31,228 67,616 1,673 1,597 855 734 1,589 1,816 1,558 3,374
6 SUNGAI PELUNGGUT 19,586 16,837 36,423 901 861 460 396 856 977 840 1,818
81,456 69,980 151,437 3,748 3,578 1,914 1,645 3,559 4,065 3,492 7,557

XII BATU AJI 94,204 86,476 180,680 4,472 4,269 2,214 2,032 4,246 4,701 4,315 9,016
1 BUKIT TEMPAYAN 13,511 12,110 25,621 634 605 317 285 602 674 604 1,278
2 BULIANG 33,087 32,101 65,189 1,613 1,540 778 754 1,532 1,651 1,602 3,253
3 KIBING 22,326 21,178 43,505 1,077 1,028 525 498 1,022 1,114 1,057 2,171
4 TANJUNG UNCANG 25,280 21,086 46,366 1,148 1,095 594 496 1,090 1,261 1,052 2,314
KOTA BATAM 654,804 628,392 1,283,196 28,870 22 31,759 30,316 15,388 14,767 30,155 32,675 31,357 64,031

KEMENKES 28,870 31,757 30,314 15,158 14,942 30,100 30,339 29,705 60,044

22.50 23.46

22.50
DATA SASARA

BATITA (0-2 TH) BALITA (0-4 TH) ANAK BALITA (1-4 TH) APRAS KELAS 1 SD (7 thn) KELAS 2 SD (8 thn)

0.074 12,23% 0.0972 0.041 2,1% 2,01%


LK PR JML LK PR JML LK PR JML LK PR JML LK PR JML LK PR
718 711 1,429 1,187 1,174 2,362 959 949 1,908 398 394 792 204 202 406 195 193
203 202 405 336 334 670 272 270 541 113 112 225 58 57 115 55 55
215 220 435 355 364 720 287 294 581 119 122 241 61 63 124 58 60
35 33 68 57 55 112 46 44 91 19 18 38 10 9 19 9 9
120 120 240 198 198 396 160 160 320 67 66 133 34 34 68 33 32
31 30 61 51 49 100 41 40 81 17 16 34 9 8 17 8 8
114 106 220 189 175 364 153 141 294 63 59 122 32 30 62 31 29

2,542 2,352 4,894 4,202 3,887 8,089 3,395 3,140 6,535 1,409 1,303 2,712 722 667 1,389 691 639
1,059 981 2,040 1,751 1,621 3,372 1,414 1,310 2,724 587 544 1,130 301 278 579 288 266
564 529 1,093 932 874 1,806 753 706 1,459 312 293 605 160 150 310 153 144
334 299 633 552 495 1,046 446 400 845 185 166 351 95 85 180 91 81
586 543 1,128 968 897 1,865 782 724 1,506 324 301 625 166 154 320 159 147

4,844 4,601 9,445 8,005 7,605 15,610 6,467 6,143 12,611 2,684 2,549 5,233 1,375 1,306 2,680 1,316 1,250

701 632 1,333 1,158 1,044 2,203 936 844 1,779 388 350 738 199 179 378 190 172
629 614 1,243 1,039 1,014 2,054 840 819 1,659 348 340 689 178 174 353 171 167
752 711 1,463 1,242 1,175 2,417 1,003 949 1,953 416 394 810 213 202 415 204 193
758 725 1,482 1,252 1,198 2,450 1,012 968 1,979 420 402 821 215 206 421 206 197
239 216 455 395 357 752 319 288 608 133 120 252 68 61 129 65 59
3,078 2,897 5,976 5,087 4,789 9,876 4,110 3,868 7,978 1,706 1,605 3,311 874 822 1,696 836 787

914 896 1,810 1,510 1,482 2,991 1,220 1,197 2,417 506 497 1,003 259 254 514 248 243
852 808 1,659 1,408 1,335 2,742 1,137 1,078 2,215 472 447 919 242 229 471 231 219
1,765 1,704 3,469 2,918 2,816 5,734 2,357 2,275 4,632 978 944 1,922 501 484 985 480 463

2,542 2,275 4,817 4,202 3,759 7,961 3,394 3,037 6,431 1,409 1,260 2,669 721 645 1,367 691 618

372 335 707 615 554 1,168 496 447 944 206 186 392 106 95 201 101 91
1,037 938 1,975 1,713 1,550 3,263 1,384 1,252 2,636 574 520 1,094 294 266 560 282 255
1,408 1,273 2,681 2,328 2,104 4,432 1,880 1,700 3,580 780 705 1,486 400 361 761 383 346

1,072 950 2,022 1,771 1,570 3,341 1,431 1,268 2,699 594 526 1,120 304 270 574 291 258
62 52 114 103 85 188 83 69 152 34 29 63 18 15 32 17 14
1,134 1,002 2,136 1,874 1,655 3,529 1,514 1,337 2,851 628 555 1,183 322 284 606 308 272

390 348 738 644 575 1,219 520 465 985 216 193 409 111 99 209 106 95
60 55 115 99 91 190 80 73 153 33 30 64 17 16 33 16 15
105 98 203 174 162 335 140 131 271 58 54 112 30 28 58 29 27
50 45 95 82 75 157 66 60 126 27 25 52 14 13 27 13 12
38 33 71 64 54 118 51 44 95 21 18 39 11 9 20 10 9
39 34 73 65 56 121 53 45 98 22 19 41 11 10 21 11 9
97 84 181 161 138 299 130 112 241 54 46 100 28 24 51 26 23

3,202 3,218 6,420 5,292 5,318 10,610 4,275 4,296 8,571 1,774 1,783 3,557 909 913 1,822 870 874
584 609 1,193 966 1,006 1,972 780 813 1,593 324 337 661 166 173 339 159 165
502 511 1,013 829 844 1,674 670 682 1,352 278 283 561 142 145 287 136 139
400 417 817 661 690 1,351 534 557 1,091 222 231 453 113 118 232 109 113
900 905 1,805 1,487 1,496 2,983 1,201 1,208 2,410 499 501 1,000 255 257 512 244 246
816 775 1,591 1,349 1,282 2,630 1,090 1,035 2,125 452 430 882 232 220 452 222 211

2,770 3,697 6,467 4,577 6,110 10,687 3,698 4,936 8,634 1,535 2,048 3,583 786 1,049 1,835 752 1,004
547 689 1,236 904 1,138 2,043 731 920 1,650 303 382 685 155 195 351 149 187
628 812 1,440 1,037 1,342 2,379 838 1,084 1,922 348 450 798 178 230 409 170 221
1,309 1,780 3,089 2,163 2,941 5,104 1,748 2,376 4,124 725 986 1,711 371 505 876 356 483
286 417 702 472 688 1,161 382 556 938 158 231 389 81 118 199 78 113

624 544 1,168 1,032 899 1,931 833 726 1,560 346 301 647 177 154 332 170 148
73 62 135 120 102 223 97 83 180 40 34 75 21 18 38 20 17
103 89 192 170 147 317 137 119 256 57 49 106 29 25 54 28 24
100 88 188 165 146 311 133 118 251 55 49 104 28 25 53 27 24
29 27 57 49 45 94 39 36 76 16 15 31 8 8 16 8 7
123 102 225 204 168 372 165 136 301 68 56 125 35 29 64 34 28
24 22 47 40 37 78 33 30 63 14 12 26 7 6 13 7 6
58 57 115 96 94 190 77 76 153 32 32 64 16 16 33 16 15
113 97 210 187 159 347 151 129 280 63 53 116 32 27 60 31 26
3,988 4,011 7,999 6,590 6,629 13,220 5,324 5,355 10,679 2,209 2,222 4,432 1,132 1,138 2,270 1,083 1,090
- -
784 793 1,577 1,296 1,310 2,606 1,047 1,058 2,105 434 439 874 223 225 447 213 215
1,208 1,239 2,447 1,997 2,047 4,044 1,613 1,654 3,267 669 686 1,356 343 352 694 328 336
1,992 2,031 4,023 3,293 3,357 6,650 2,660 2,712 5,372 1,104 1,125 2,229 565 576 1,142 541 552
- -
876 886 1,762 1,447 1,465 2,913 1,169 1,184 2,353 485 491 976 249 252 500 238 241
1,119 1,094 2,213 1,850 1,807 3,657 1,495 1,460 2,955 620 606 1,226 318 310 628 304 297
1,995 1,980 3,975 3,298 3,272 6,570 2,664 2,644 5,308 1,105 1,097 2,203 566 562 1,128 542 538

9,520 9,548 19,068 15,733 15,780 31,514 12,710 12,748 25,458 5,274 5,290 10,565 2,702 2,710 5,411 2,586 2,593

924 940 1,864 1,526 1,554 3,081 1,233 1,256 2,489 512 521 1,033 262 267 529 251 255
1,360 1,415 2,774 2,247 2,338 4,585 1,815 1,889 3,704 753 784 1,537 386 402 787 369 384
300 307 606 496 507 1,002 401 409 810 166 170 336 85 87 172 81 83
1,424 1,406 2,829 2,353 2,323 4,676 1,901 1,877 3,778 789 779 1,568 404 399 803 387 382
1,927 1,930 3,857 3,185 3,190 6,374 2,573 2,577 5,150 1,068 1,069 2,137 547 548 1,095 523 524
5,934 5,998 11,931 9,807 9,912 19,719 7,922 8,008 15,930 3,288 3,323 6,611 1,684 1,702 3,386 1,612 1,629

3,586 3,551 7,137 5,927 5,868 11,795 4,788 4,740 9,528 1,987 1,967 3,954 1,018 1,008 2,025 974 964

10,345 8,797 19,142 17,096 14,539 31,636 13,811 11,746 25,557 5,731 4,874 10,606 2,936 2,497 5,432 2,810 2,390

1,507 1,242 2,750 2,491 2,053 4,544 2,012 1,659 3,671 835 688 1,523 428 353 780 409 337
1,075 923 1,997 1,776 1,525 3,301 1,435 1,232 2,667 596 511 1,107 305 262 567 292 251
1,735 1,454 3,189 2,867 2,403 5,270 2,316 1,941 4,257 961 806 1,767 492 413 905 471 395
4,317 3,619 7,936 7,134 5,981 13,115 5,763 4,832 10,595 2,392 2,005 4,397 1,225 1,027 2,252 1,173 983
-
1,886 1,622 3,507 3,117 2,680 5,797 2,518 2,165 4,683 1,045 899 1,943 535 460 995 512 440
2,693 2,311 5,004 4,450 3,819 8,269 3,595 3,085 6,680 1,492 1,280 2,772 764 656 1,420 731 628
1,449 1,246 2,695 2,395 2,059 4,455 1,935 1,664 3,599 803 690 1,493 411 354 765 394 338
6,028 5,179 11,206 9,962 8,559 18,521 8,048 6,914 14,962 3,340 2,869 6,209 1,711 1,470 3,180 1,637 1,407

6,971 6,399 13,370 11,521 10,576 22,097 9,307 8,544 17,851 3,862 3,546 7,408 1,978 1,816 3,794 1,894 1,738
1,000 896 1,896 1,652 1,481 3,133 1,335 1,196 2,531 554 497 1,050 284 254 538 272 243
2,448 2,376 4,824 4,047 3,926 7,973 3,269 3,172 6,441 1,357 1,316 2,673 695 674 1,369 665 645
1,652 1,567 3,219 2,730 2,590 5,321 2,206 2,092 4,298 915 868 1,784 469 445 914 449 426
1,871 1,560 3,431 3,092 2,579 5,671 2,498 2,083 4,581 1,036 865 1,901 531 443 974 508 424
48,455 46,501 94,957 80,083 76,852 156,935 64,695 62,085 126,780 26,847 25,764 52,611 13,751 13,196 26,947 13,162 12,631

45,561 44,387 89,948 75,935 73,582 149,517 60,777 58,640 119,417 4,905 4,752 9,657 14,209 13,519 27,728 13,314 12,597
DATA SASARAN PROGRAM KESEHATAN KOTA BATAM TAHUN 2014
S A S A R A N

LAS 2 SD (8 thn) KELAS 3 SD (9 thn) ANAK USIA SD (7-12 thn) ANAK REMAJA USIA 18+ tahun Usia Belum Produktif (0-14 tahun)

2,01% 1,93% 0.1123 0.1602 0.6563 0.3091


JML LK PR JML LK PR JML LK PR JML LK PR JML LK PR JML
388 187 185 373 1,090 1,078 2,169 1,555 1,538 3,094 6,371 6,302 12,674 3,001 2,968 5,969
110 53 53 106 309 307 615 440 437 878 1,804 1,792 3,596 850 844 1,694
118 56 57 114 326 335 661 465 477 943 1,906 1,955 3,862 898 921 1,819
18 9 9 18 53 50 103 75 72 147 307 295 602 145 139 284
65 31 31 62 182 181 364 260 259 519 1,065 1,060 2,125 501 499 1,001
16 8 8 16 47 45 92 67 64 131 274 264 538 129 124 253
60 30 28 57 174 160 334 248 229 476 1,015 937 1,952 478 441 919

1,329 663 613 1,277 3,858 3,569 7,428 5,504 5,092 10,596 22,549 20,859 43,408 10,620 9,824 20,444
554 276 256 532 1,608 1,489 3,096 2,293 2,124 4,417 9,395 8,700 18,096 4,425 4,098 8,523
297 147 138 285 855 803 1,658 1,220 1,145 2,366 4,999 4,692 9,691 2,355 2,210 4,564
172 87 78 165 507 454 961 723 648 1,371 2,961 2,655 5,616 1,394 1,250 2,645
306 153 142 294 889 823 1,712 1,268 1,175 2,442 5,194 4,812 10,006 2,446 2,266 4,713

2,566 1,263 1,200 2,463 7,351 6,983 14,334 10,486 9,961 20,447 42,959 40,809 83,768 20,232 19,220 39,453

362 183 165 348 1,064 959 2,023 1,517 1,368 2,885 6,215 5,605 11,820 2,927 2,640 5,567
338 164 160 324 954 931 1,886 1,361 1,329 2,690 5,577 5,444 11,021 2,627 2,564 5,191
397 196 185 381 1,141 1,079 2,220 1,627 1,539 3,167 6,666 6,307 12,972 3,139 2,970 6,110
403 198 189 387 1,150 1,100 2,250 1,640 1,569 3,209 6,720 6,428 13,148 3,165 3,027 6,192
124 62 56 119 363 328 691 518 467 985 2,122 1,915 4,037 1,000 902 1,901
1,623 803 756 1,559 4,672 4,397 9,069 6,664 6,273 12,937 27,301 25,697 52,998 12,858 12,103 24,961

492 238 234 472 1,386 1,360 2,747 1,978 1,941 3,919 8,103 7,950 16,053 3,816 3,744 7,561
451 222 211 433 1,293 1,225 2,518 1,844 1,748 3,592 7,555 7,162 14,717 3,558 3,373 6,931
942 460 444 905 2,679 2,586 5,265 3,822 3,689 7,511 15,658 15,112 30,770 7,374 7,118 14,492

1,308 663 593 1,256 3,858 3,452 7,310 5,504 4,924 10,428 22,548 20,173 42,721 10,619 9,501 20,121

192 97 87 184 564 508 1,073 805 725 1,530 3,298 2,971 6,269 1,553 1,399 2,953
536 270 245 515 1,573 1,423 2,997 2,244 2,031 4,275 9,194 8,319 17,512 4,330 3,918 8,248
728 367 332 699 2,137 1,932 4,069 3,049 2,756 5,805 12,491 11,290 23,782 5,883 5,317 11,201

549 280 248 527 1,626 1,442 3,068 2,320 2,057 4,377 9,505 8,426 17,931 4,477 3,968 8,445
31 16 13 30 94 78 173 134 112 246 551 458 1,008 259 215 475
580 296 261 557 1,721 1,520 3,241 2,455 2,168 4,623 10,056 8,883 18,940 4,736 4,184 8,920

200 102 91 192 591 528 1,120 844 753 1,597 3,457 3,086 6,543 1,628 1,453 3,081
31 16 14 30 91 83 174 130 119 248 531 486 1,017 250 229 479
55 27 26 53 160 148 308 228 212 439 933 867 1,800 439 409 848
26 13 12 25 75 69 144 107 98 205 440 401 840 207 189 396
19 10 9 19 58 50 108 83 71 154 341 290 632 161 137 297
20 10 9 19 60 51 111 85 73 159 350 300 650 165 141 306
49 25 22 47 147 127 274 210 181 391 862 741 1,603 406 349 755

1,744 835 839 1,674 4,859 4,883 9,742 6,932 6,966 13,898 28,398 28,537 56,935 13,375 13,440 26,815
324 152 159 311 887 924 1,811 1,265 1,318 2,583 5,183 5,399 10,582 2,441 2,543 4,984
275 131 133 264 761 775 1,537 1,086 1,106 2,192 4,450 4,531 8,981 2,096 2,134 4,230
222 104 109 213 607 633 1,240 866 904 1,769 3,547 3,702 7,249 1,671 1,743 3,414
490 235 236 471 1,366 1,374 2,739 1,948 1,959 3,908 7,981 8,027 16,008 3,759 3,781 7,540
432 213 202 415 1,238 1,177 2,415 1,767 1,679 3,445 7,237 6,878 14,115 3,409 3,239 6,648

1,756 722 964 1,687 4,203 5,610 9,813 5,996 8,003 13,999 24,563 32,788 57,351 11,569 15,442 27,011
336 143 180 322 830 1,045 1,876 1,185 1,491 2,676 4,853 6,109 10,962 2,285 2,877 5,163
391 164 212 375 953 1,232 2,185 1,359 1,758 3,117 5,567 7,201 12,768 2,622 3,392 6,014
839 341 464 806 1,986 2,701 4,687 2,834 3,853 6,686 11,609 15,783 27,392 5,467 7,434 12,901
191 75 109 183 434 632 1,066 619 902 1,521 2,535 3,694 6,229 1,194 1,740 2,934

317 163 142 305 947 826 1,773 1,351 1,178 2,529 5,537 4,825 10,362 2,608 2,273 4,880
37 19 16 35 110 94 204 158 134 292 646 549 1,195 304 259 563
52 27 23 50 156 135 291 223 193 416 912 791 1,703 430 372 802
51 26 23 49 152 134 285 216 191 407 887 781 1,668 418 368 785
15 8 7 15 45 41 86 64 59 123 261 242 503 123 114 237
61 32 27 59 187 154 342 267 220 488 1,095 903 1,998 516 425 941
13 6 6 12 37 34 71 53 49 102 217 199 416 102 94 196
31 15 15 30 88 86 174 126 123 249 515 504 1,019 242 238 480
57 30 25 55 172 146 318 245 209 454 1,004 856 1,860 473 403 876
2,173 1,040 1,046 2,086 6,051 6,087 12,139 8,633 8,684 17,316 35,365 35,575 70,940 16,656 16,755 33,411

428 204 207 411 1,190 1,203 2,393 1,697 1,716 3,413 6,954 7,029 13,983 3,275 3,310 6,585
665 315 323 638 1,834 1,880 3,713 2,616 2,682 5,297 10,716 10,985 21,701 5,047 5,174 10,221
1,093 520 530 1,049 3,023 3,082 6,106 4,313 4,397 8,710 17,669 18,014 35,684 8,322 8,484 16,806

479 228 231 460 1,329 1,345 2,674 1,896 1,919 3,815 7,768 7,862 15,630 3,658 3,703 7,361
601 292 285 577 1,699 1,660 3,358 2,423 2,367 4,791 9,928 9,699 19,627 4,676 4,568 9,244
1,080 520 516 1,037 3,028 3,005 6,033 4,320 4,286 8,606 17,696 17,561 35,257 8,334 8,271 16,605

5,179 2,483 2,490 4,973 14,447 14,490 28,937 20,609 20,670 41,279 84,430 84,682 169,111 39,764 39,883 79,647

506 241 245 486 1,402 1,427 2,829 1,999 2,036 4,035 8,191 8,341 16,532 3,858 3,928 7,786
754 355 369 724 2,063 2,147 4,210 2,943 3,063 6,006 12,057 12,549 24,606 5,679 5,910 11,589
165 78 80 158 455 465 920 649 664 1,313 2,660 2,718 5,379 1,253 1,280 2,533
769 371 367 738 2,161 2,133 4,294 3,082 3,043 6,125 12,627 12,467 25,094 5,947 5,872 11,819
1,048 503 503 1,006 2,924 2,929 5,853 4,171 4,178 8,350 17,090 17,117 34,207 8,049 8,062 16,111
3,241 1,548 1,564 3,112 9,005 9,102 18,107 12,846 12,984 25,830 52,625 53,192 105,818 24,785 25,052 49,837

1,938 935 926 1,861 5,442 5,388 10,830 7,763 7,686 15,450 31,804 31,489 63,294 14,979 14,831 29,810

5,199 2,698 2,294 4,992 15,699 13,351 29,049 22,395 19,045 41,440 91,745 78,023 169,768 43,209 36,747 79,956

747 393 324 717 2,287 1,885 4,173 3,263 2,689 5,952 13,367 11,018 24,385 6,296 5,189 11,485
543 280 241 521 1,631 1,400 3,031 2,327 1,997 4,324 9,532 8,182 17,715 4,490 3,854 8,343
866 452 379 832 2,633 2,206 4,839 3,755 3,148 6,903 15,385 12,895 28,280 7,246 6,073 13,319
2,155 1,126 944 2,070 6,551 5,492 12,043 9,345 7,834 17,179 38,285 32,095 70,380 18,031 15,116 33,147

953 492 423 915 2,862 2,461 5,323 4,082 3,511 7,593 16,724 14,383 31,107 7,877 6,774 14,651
1,359 702 603 1,305 4,086 3,507 7,593 5,829 5,003 10,832 23,881 20,495 44,376 11,247 9,653 20,900
732 378 325 703 2,199 1,891 4,090 3,138 2,697 5,835 12,854 11,050 23,905 6,054 5,204 11,258
3,044 1,572 1,351 2,923 9,148 7,859 17,006 13,049 11,211 24,260 53,460 45,928 99,388 25,178 21,631 46,809

3,632 1,818 1,669 3,487 10,579 9,711 20,290 15,091 13,853 28,945 61,826 56,754 118,580 29,118 26,730 55,848
515 261 234 494 1,517 1,360 2,877 2,164 1,940 4,104 8,867 7,948 16,815 4,176 3,743 7,919
1,310 639 620 1,258 3,716 3,605 7,321 5,301 5,143 10,443 21,715 21,068 42,783 10,227 9,923 20,150
874 431 409 840 2,507 2,378 4,886 3,577 3,393 6,969 14,653 13,899 28,552 6,901 6,546 13,447
932 488 407 895 2,839 2,368 5,207 4,050 3,378 7,428 16,591 13,839 30,430 7,814 6,518 14,332
25,792 12,638 12,128 24,766 73,534 70,568 144,103 104,900 100,668 205,568 429,748 412,414 842,162 202,400 194,236 396,636

25,911 12,600 11,751 24,351 74,876 70,416 145,292 19,163 18,568 37,732 427,616 408,886 836,502 200,901 192,370 393,271
WUS WUS (15- Wanita Usia 30-
Usia Produktif (15-64 tahun) Usia Tidak Produktif (65+ tahun) (15-49 TH) 39 TH) 50 tahun Usia Lanjut (60+ tahun) Usia Lanjut Risiko Tinggi (70+ tahun) USIA PRODUKTIF (1

0.68 0.012 30,92% 25,81% 0.1694 0.0211 0.0055 0.6731


LK PR JML LK PR JML LK PR JML LK PR JML LK
6,601 6,530 13,131 116 115 232 2,969 2,479 1,627 205 203 407 53 53 106 6,534
1,869 1,857 3,726 33 33 66 844 705 462 58 58 116 15 15 30 1,850
1,975 2,026 4,001 35 36 71 921 769 505 61 63 124 16 16 32 1,955
318 306 624 6 5 11 139 116 76 10 9 19 3 2 5 315
1,103 1,098 2,201 19 19 39 499 417 274 34 34 68 9 9 18 1,092
284 273 557 5 5 10 124 104 68 9 8 17 2 2 5 281
1,052 971 2,022 19 17 36 441 368 242 33 30 63 9 8 16 1,041

23,363 21,612 44,976 412 381 794 9,827 8,203 5,384 725 671 1,396 189 175 364 23,126
9,735 9,015 18,749 172 159 331 4,099 3,422 2,246 302 280 582 79 73 152 9,636
5,180 4,861 10,041 91 86 177 2,210 1,845 1,211 161 151 312 42 39 81 5,127
3,068 2,751 5,818 54 49 103 1,251 1,044 685 95 85 181 25 22 47 3,036
5,381 4,986 10,368 95 88 183 2,267 1,893 1,242 167 155 322 44 40 84 5,327

44,510 42,283 86,793 785 746 1,532 19,226 16,049 10,533 1,381 1,312 2,693 360 342 702 44,058

6,440 5,807 12,247 114 102 216 2,641 2,204 1,447 200 180 380 52 47 99 6,375
5,779 5,640 11,419 102 100 202 2,565 2,141 1,405 179 175 354 47 46 92 5,720
6,907 6,534 13,441 122 115 237 2,971 2,480 1,628 214 203 417 56 53 109 6,837
6,963 6,660 13,622 123 118 240 3,028 2,528 1,659 216 207 423 56 54 110 6,892
2,199 1,984 4,183 39 35 74 902 753 494 68 62 130 18 16 34 2,177
28,287 26,625 54,912 499 470 969 12,107 10,106 6,633 878 826 1,704 229 215 444 28,000

8,395 8,237 16,633 148 145 294 3,746 3,127 2,052 261 256 516 68 67 135 8,310
7,828 7,421 15,248 138 131 269 3,374 2,817 1,849 243 230 473 63 60 123 7,748
16,223 15,658 31,881 286 276 563 7,120 5,943 3,901 503 486 989 131 127 258 16,059

23,362 20,902 44,264 412 369 781 9,504 7,933 5,207 725 649 1,373 189 169 358 23,125

3,417 3,079 6,496 60 54 115 1,400 1,169 767 106 96 202 28 25 53 3,382
9,526 8,619 18,145 168 152 320 3,919 3,272 2,147 296 267 563 77 70 147 9,429
12,943 11,698 24,640 228 206 435 5,319 4,440 2,914 402 363 765 105 95 199 12,811

9,849 8,730 18,579 174 154 328 3,970 3,314 2,175 306 271 576 80 71 150 9,749
571 474 1,045 10 8 18 216 180 118 18 15 32 5 4 8 565
10,420 9,204 19,624 184 162 346 4,185 3,493 2,293 323 286 609 84 74 159 10,314

3,582 3,197 6,779 63 56 120 1,454 1,214 797 111 99 210 29 26 55 3,545
550 504 1,054 10 9 19 229 191 126 17 16 33 4 4 9 544
967 899 1,865 17 16 33 409 341 224 30 28 58 8 7 15 957
455 415 870 8 7 15 189 158 103 14 13 27 4 3 7 451
354 301 654 6 5 12 137 114 75 11 9 20 3 2 5 350
363 311 674 6 5 12 141 118 77 11 10 21 3 3 5 359
893 768 1,661 16 14 29 349 292 191 28 24 52 7 6 13 884

29,424 29,567 58,991 519 522 1,041 13,444 11,222 7,366 913 917 1,830 238 239 477 29,125
5,370 5,594 10,964 95 99 193 2,544 2,123 1,394 167 174 340 43 45 89 5,316
4,611 4,694 9,305 81 83 164 2,135 1,782 1,169 143 146 289 37 38 75 4,564
3,675 3,835 7,511 65 68 133 1,744 1,456 955 114 119 233 30 31 61 3,638
8,269 8,317 16,586 146 147 293 3,782 3,157 2,072 257 258 515 67 67 134 8,185
7,499 7,126 14,625 132 126 258 3,240 2,705 1,775 233 221 454 61 58 118 7,422

25,450 33,972 59,422 449 600 1,049 15,447 12,894 8,463 790 1,054 1,844 206 275 481 25,192
5,028 6,330 11,357 89 112 200 2,878 2,402 1,577 156 196 352 41 51 92 4,977
5,768 7,461 13,229 102 132 233 3,393 2,832 1,859 179 232 410 47 60 107 5,709
12,028 16,353 28,381 212 289 501 7,436 6,207 4,074 373 507 881 97 132 230 11,906
2,627 3,828 6,454 46 68 114 1,741 1,453 954 81 119 200 21 31 52 2,600

5,736 4,999 10,736 101 88 189 2,273 1,898 1,245 178 155 333 46 40 87 5,678
669 569 1,238 12 10 22 259 216 142 21 18 38 5 5 10 662
945 819 1,764 17 14 31 373 311 204 29 25 55 8 7 14 935
919 809 1,728 16 14 30 368 307 202 29 25 54 7 7 14 909
271 251 522 5 4 9 114 95 62 8 8 16 2 2 4 268
1,135 935 2,070 20 17 37 425 355 233 35 29 64 9 8 17 1,123
225 206 431 4 4 8 94 78 51 7 6 13 2 2 3 223
533 522 1,056 9 9 19 238 198 130 17 16 33 4 4 9 528
1,040 887 1,927 18 16 34 403 337 221 32 28 60 8 7 16 1,030
36,642 36,859 73,502 647 650 1,297 16,760 13,990 9,182 1,137 1,144 2,281 296 298 595 36,271

7,205 7,283 14,487 127 129 256 3,311 2,764 1,814 224 226 450 58 59 117 7,132
11,103 11,382 22,485 196 201 397 5,176 4,320 2,835 345 353 698 90 92 182 10,990
18,307 18,665 36,972 323 329 652 8,487 7,084 4,650 568 579 1,147 148 151 299 18,122

8,048 8,146 16,194 142 144 286 3,704 3,092 2,029 250 253 502 65 66 131 7,966
10,287 10,049 20,336 182 177 359 4,569 3,814 2,503 319 312 631 83 81 164 10,183
18,335 18,195 36,530 324 321 645 8,273 6,906 4,533 569 565 1,133 148 147 295 18,149

87,479 87,740 175,218 1,544 1,548 3,092 39,896 33,302 21,858 2,714 2,723 5,437 708 710 1,417 86,591

8,487 8,642 17,129 150 153 302 3,930 3,280 2,153 263 268 532 69 70 139 8,401
12,493 13,002 25,495 220 229 450 5,912 4,935 3,239 388 403 791 101 105 206 12,366
2,757 2,817 5,573 49 50 98 1,281 1,069 702 86 87 173 22 23 45 2,729
13,083 12,917 26,000 231 228 459 5,874 4,903 3,218 406 401 807 106 104 210 12,950
17,707 17,735 35,442 312 313 625 8,064 6,732 4,418 549 550 1,100 143 143 287 17,527
54,526 55,113 109,639 962 973 1,935 25,060 20,919 13,730 1,692 1,710 3,402 441 446 887 53,972

32,953 32,626 65,579 582 576 1,157 14,835 12,384 8,128 1,023 1,012 2,035 267 264 530 32,618

95,058 80,840 175,898 1,677 1,427 3,104 36,759 30,684 20,139 2,950 2,508 5,458 769 654 1,423 94,093

13,850 11,416 25,266 244 201 446 5,191 4,333 2,844 430 354 784 112 92 204 13,710
9,877 8,478 18,354 174 150 324 3,855 3,218 2,112 306 263 570 80 69 148 9,776
15,941 13,360 29,301 281 236 517 6,075 5,071 3,328 495 415 909 129 108 237 15,779
39,668 33,254 72,921 700 587 1,287 15,121 12,622 8,284 1,231 1,032 2,263 321 269 590 39,265

17,328 14,902 32,230 306 263 569 6,776 5,656 3,712 538 462 1,000 140 121 261 17,152
24,744 21,235 45,979 437 375 811 9,656 8,060 5,290 768 659 1,427 200 172 372 24,492
13,318 11,449 24,768 235 202 437 5,206 4,346 2,852 413 355 769 108 93 200 13,183
55,390 47,587 102,977 977 840 1,817 21,638 18,062 11,855 1,719 1,477 3,195 448 385 833 54,828

64,059 58,804 122,862 1,130 1,038 2,168 26,738 22,319 14,649 1,988 1,825 3,812 518 476 994 63,409
9,187 8,235 17,422 162 145 307 3,744 3,126 2,051 285 256 541 74 67 141 9,094
22,499 21,829 44,328 397 385 782 9,926 8,285 5,438 698 677 1,375 182 177 359 22,271
15,182 14,401 29,583 268 254 522 6,548 5,466 3,588 471 447 918 123 116 239 15,028
17,191 14,339 31,529 303 253 556 6,520 5,442 3,572 533 445 978 139 116 255 17,016
445,267 427,307 872,573 7,858 7,541 15,398 194,299 162,188 106,450 13,816 13,259 27,075 3,601 3,456 7,058 440,749

446,335 427,717 874,052 7,568 8,305 15,873 319,667 394,028 227,037 15,415 15,321 30,736 3,656 4,238 7,894 80,518
USIA PRODUKTIF (16-64 TH) PRA USILA (45-59 TH) LANSIA LANSIA RESTI TB BTA +

0.6731 0.1115 0.0387 0.0121 0.0016


PR JML LK PR JML LK PR JML LK PR JML
6,464 12,998 1,082 1,105 2,188 376 372 747 117 116 234 31
1,838 3,688 306 314 621 106 106 212 33 33 66 9
2,005 3,960 324 343 667 112 115 228 35 36 71 9
303 618 52 52 104 18 17 36 6 5 11 1
1,087 2,179 181 186 367 63 63 125 20 20 39 5
270 551 47 46 93 16 16 32 5 5 10 1
961 2,002 172 164 337 60 55 115 19 17 36 5

21,393 44,520 3,831 3,658 7,489 1,330 1,230 2,560 416 385 800 106
8,923 18,559 1,596 1,526 3,122 554 513 1,067 173 160 334 44
4,812 9,939 849 823 1,672 295 277 571 92 86 179 24
2,723 5,759 503 466 969 175 157 331 55 49 104 14
4,936 10,262 882 844 1,726 306 284 590 96 89 184 24

41,854 85,912 7,298 7,157 14,455 2,533 2,406 4,940 792 752 1,544 204

5,748 12,123 1,056 983 2,039 367 330 697 115 103 218 29
5,583 11,303 948 955 1,902 329 321 650 103 100 203 27
6,468 13,305 1,132 1,106 2,239 393 372 765 123 116 239 32
6,592 13,484 1,142 1,127 2,269 396 379 775 124 119 242 32
1,964 4,140 361 336 696 125 113 238 39 35 74 10
26,355 54,355 4,638 4,507 9,145 1,610 1,515 3,125 503 474 977 129

8,154 16,464 1,377 1,394 2,771 478 469 947 149 147 296 39
7,345 15,094 1,284 1,256 2,540 445 422 868 139 132 271 36
15,499 31,558 2,660 2,650 5,310 923 891 1,814 289 279 567 75

20,690 43,815 3,831 3,538 7,369 1,330 1,190 2,519 416 372 788 104

3,047 6,430 560 521 1,081 194 175 370 61 55 116 15


8,532 17,961 1,562 1,459 3,021 542 491 1,033 170 153 323 43
11,579 24,390 2,122 1,980 4,102 737 666 1,402 230 208 438 58

8,641 18,390 1,615 1,478 3,093 561 497 1,057 175 155 331 44
469 1,034 94 80 174 32 27 59 10 8 19 2
9,111 19,424 1,708 1,558 3,266 593 524 1,117 185 164 349 46

3,165 6,710 587 541 1,128 204 182 386 64 57 121 16


499 1,043 90 85 175 31 29 60 10 9 19 2
890 1,846 158 152 311 55 51 106 17 16 33 4
411 862 75 70 145 26 24 50 8 7 15 2
298 648 58 51 109 20 17 37 6 5 12 2
308 667 60 53 112 21 18 38 6 6 12 2
760 1,644 146 130 276 51 44 95 16 14 30 4

29,267 58,392 4,825 5,005 9,829 1,675 1,683 3,357 524 526 1,050 139
5,537 10,853 881 947 1,827 306 318 624 96 100 195 26
4,647 9,210 756 795 1,551 262 267 530 82 84 166 22
3,796 7,434 603 649 1,252 209 218 427 65 68 134 18
8,233 16,418 1,356 1,408 2,764 471 473 944 147 148 295 39
7,054 14,476 1,230 1,206 2,436 427 406 832 133 127 260 34

33,627 58,820 4,173 5,750 9,923 1,448 1,933 3,382 453 605 1,057 140
6,265 11,242 824 1,071 1,896 286 360 646 89 113 202 27
7,386 13,095 946 1,263 2,209 328 425 753 103 133 235 31
16,188 28,093 1,972 2,768 4,740 685 931 1,615 214 291 505 67
3,789 6,389 431 648 1,079 149 218 367 47 68 115 15

4,949 10,627 941 846 1,787 326 285 611 102 89 191 25
563 1,225 110 96 206 38 32 70 12 10 22 3
811 1,746 155 139 294 54 47 100 17 15 31 4
801 1,710 151 137 288 52 46 98 16 14 31 4
248 516 44 42 87 15 14 30 5 4 9 1
926 2,049 186 158 344 65 53 118 20 17 37 5
204 427 37 35 72 13 12 25 4 4 8 1
517 1,045 87 88 176 30 30 60 9 9 19 2
878 1,907 171 150 321 59 50 110 19 16 34 5
36,485 72,756 6,008 6,239 12,247 2,085 2,098 4,183 652 656 1,308 173

7,209 14,340 1,181 1,233 2,414 410 414 825 128 130 258 34
11,267 22,257 1,820 1,927 3,747 632 648 1,280 198 203 400 53
18,475 36,597 3,002 3,159 6,161 1,042 1,062 2,104 326 332 658 87

8,063 16,030 1,320 1,379 2,698 458 464 922 143 145 288 38
9,947 20,129 1,687 1,701 3,388 585 572 1,157 183 179 362 48
18,010 36,159 3,006 3,080 6,086 1,043 1,035 2,079 326 324 650 86

86,849 173,440 14,344 14,851 29,195 4,979 4,993 9,972 1,557 1,561 3,118 412

8,554 16,955 1,392 1,463 2,854 483 492 975 151 154 305 40
12,870 25,236 2,048 2,201 4,249 711 740 1,451 222 231 454 60
2,788 5,517 452 477 929 157 160 317 49 50 99 13
12,786 25,736 2,145 2,186 4,332 745 735 1,480 233 230 463 61
17,555 35,083 2,903 3,002 5,905 1,008 1,009 2,017 315 316 631 83
54,554 108,526 8,941 9,329 18,269 3,103 3,137 6,240 970 981 1,951 258

32,295 64,914 5,403 5,523 10,926 1,875 1,857 3,732 586 581 1,167 154

80,020 174,113 15,587 13,683 29,270 5,410 4,601 10,011 1,691 1,438 3,130 414

11,300 25,010 2,271 1,932 4,203 788 650 1,438 246 203 450 59
8,392 18,168 1,619 1,435 3,054 562 482 1,045 176 151 327 43
13,225 29,004 2,614 2,261 4,875 907 760 1,668 284 238 521 69
32,916 72,182 6,504 5,629 12,133 2,258 1,893 4,150 706 592 1,298 172

14,751 31,903 2,841 2,522 5,364 986 848 1,834 308 265 574 76
21,020 45,512 4,057 3,594 7,652 1,408 1,209 2,617 440 378 818 108
11,333 24,517 2,184 1,938 4,122 758 652 1,410 237 204 441 58
47,104 101,932 9,082 8,055 17,137 3,152 2,708 5,861 986 847 1,832 242

58,207 121,616 10,504 9,953 20,457 3,646 3,347 6,992 1,140 1,046 2,186 289
8,151 17,245 1,506 1,394 2,900 523 469 992 163 147 310 41
21,607 43,878 3,689 3,695 7,384 1,280 1,242 2,523 400 388 789 104
14,255 29,283 2,489 2,438 4,927 864 820 1,684 270 256 526 70
14,193 31,209 2,819 2,427 5,246 978 816 1,794 306 255 561 74
422,971 863,719 73,011 72,328 145,339 25,341 24,319 49,660 7,923 7,604 15,527 2,053

78,016 158,534 13,338 13,341 26,679 4,629 4,486 9,115 1,447 1,402 2,850 377
ISILAH MENU

KOLOM WARNA BIRU MUDA

TAHUN : 2017
UNIT KERJA
NAMA UNIT KERJA : Puskesmas Bulang
NAMA KEPALA UNIT KERJA Desi Atry
NIP : NIP.19710526 201001 2 001
JABATAN : Kepala Puskesmas Bulang

PENANGGUNG JAWAB PROGRAM


NAMA PROGRAM : KESEHATAN IBU
NAMA PENANGGUNG JAWAB : Neni Mariani
NIP : NIP. 19740417 201406 2 003
JABATAN : Bidan Koordinator
DESA/KELURAH

Puskesmas Bulang

Bulang Lintang
ISIAN SASARAN &

Pantai Gelam
Batu Legong
Pulau Buluh
TARGET

S A
BUMIL 247 68 38 24 25
BULIN 236 65 37 23 23
BAYI 233 64 36 23 23
PUS 1,454 409 229 137 141

BUKU KIA 100 PERSALINAN DENGAN NAKES (LINAKES)


K1 100 LINAKES DI FASKES
K4 90 VITAMIN A BUFAS
FE 1 95 PENANGANAN KOMPIKASI MATERNAL
FE 3 90 PENANGANAN KOMPIKASI NEONATAL
DETEKSI RISTI BUMIL NAKES 90 RUJUKAN RISTI MATERNAL
DETEKSI RISTI BUMIL MASY 10 RUJUKAN RISTI NEONATAL
ESA/KELURAHAN

Temoyong
Setokok

S A S A R A N
60 32 ###
58 30
57 30
349 189
T A R G E T
(LINAKES) 100 KF 1 100 KB AKTIF
100 KF 2 95 KB PASCA PERSALINAN
100 KF 3 90 KB PUS 4 T
90 KN 1 100
90 KN 2 95
75 KN 3 90
75
R G E T
70
100
100
LAPORAN KESEHATA
PUSKESMAS BULANG TA
email : bat

PENGISIAN DATA USER,


SASARAN & TARGET
ENTRY DATA
JANUARI FEBRUARI
PRINT LAPORAN BULANAN

JAN FEB MAR APRIL MEI

APR MEI JUN


JULI AGUSTUS
JUL AGT SEP
OKTOBER NOVEMBER
OKT NOV DES

PRINT GRAFIK TRIWULAN/TAHU


TRIWULAN I TRIWULAN II TRIWULAN
EHATAN IBU
G TAHUN 2017
email : batamkesga@gmail.com

DATA DATA SASARAN PROGRAM


KESEHATAN 2017

UARI MARET
PRINT GRAFIK

EI JUNI JAN FEB MAR

APR MEI JUN


TUS SEPTEMBER
JUL AGT SEP
DESEMBER
OKT NOV DES

WULAN/TAHUNAN
TRIWULAN III TAHUNAN
Unit Kerja : Puskesmas Bulang
Bulan : Januari ENTRY
NO
MENU
MENU VARIABEL DATA
Pulau Buluh Bulang
Lintang

1 2
FORM 1
1 PENGGUNAA BUKU KIA 3 6
2 K1 3 6
3 K4 4 0
4 STATUS IBU HAMIL
a. T1 0 1
b. T2 0 0
c. T3 0 0
d. T4 0 0
e. T5 0 0
f. T 2+ 0 0
5 PEMBERIAN TABLET FE
a. FE 1 3 6
b. FE 3 3 0
6 DETEKSI RISIKO TINGGI oleh :
a. Tenaga Kesehatan 2 1
b. Masyarakat 0 0
7 RUJUKAN KASUS RISTI
a. Maternal 2 0
b. Neonatal 0 0

FORM 2
1 JUMLAH IBU BERSALIN 4 0
2 PERSALINAN DITOLONG NAKES (PN) 4 0
a. PN di fasilitas kesehatan 4 0
b. PN di Non fasilitas kesehatan 0 0
3 PERSALINAN DITOLONG OLEH NON NAKES 0 0
4 KOMPLIKASI MATERNAL DITANGANI (PK MATERNAL) 2 0
5 KOMPLIKASI NEONATUS DITANGANI (PK NEONATAL) 0 0
6 VITAMIN A PADA BU FAS 4 0
7 KUNJUNGAN NIFAS
a. KF 1 4 0
b. KF 2 4 0
c. KF 3 4 0

FORM 3
DESA
1 JUMLAH DESA/KELURAHAN
2 JUMLAH POSYANDU 2 2
3 JUMLAH POSKESDES 0 1
4 JUMLAH PUSKESMAS PEMBANTU 0 1
5 JUMLAH DESA/KELURAHAN MELAKSANKAN P4K 1 1
6 JUMLAH RUMAH SINGGAH IBU HAMIL 1 0
PUSKESMAS
5 JUMLAH PUSKESMAS 1 0
6 JUMLAH PUSKESMAS MEMILIKI DOKTER UMUM
7 JUMLAH PUSKESMAS PERAWATAN
8 JUMLAH PUSKESMAS DENGAN RUANG BERSALIN
9 JUMLAH PUSKESMAS DENGAN PKRT
10 JUMLAH PUSKEMAS MELAKSANAKAN KELAS IBU
11 JUMLAH PUSKESMAS MAMPU PP-KtP
12 JUMLAH PUSKESMAS MELAKSANAKAN SUPERVISI FASILITATIF
a. JUMLAH FASILITAS KESEHATAN YANG DILAKUKAN SUPERVISI
RUMAH SAKIT
13 RUMAH SAKIT PEMERINTAH 0 0
a. Rumah Sakit Umum (RSU) 0 0
b. Rumah Sakit Ibu dan Anak (RSIA) 0 0
14 RUMAH SAKIT SWASTA 0 0
a. Rumah Sakit Umum (RSU) 0 0
b. Rumah Sakit Ibu dan Anak (RSIA) 0 0
15 RUMAH SAKIT MAMPU PONEK 0 0
16 RUMAH SAKIT MEMILIKI PPT/PKT 0 0
JUMLAH FASYANKES MAMPU PELAYANAN KB SESUAI STANDAR
17 RSU PEMERINTAH 0 0
18 PUSKESMAS 1 0
19 PUSKESMAS PEMBANTU 0 1
20 POSKESDES 0 1
DOKTER UMUM (DU)
21 TOTAL JUMLAH DOKTER UMUM 8 0
22 JUMLAH DOKTER UMUM DI PUSKESMAS

23 JUMLAH DOKTER SPESIALIS OBSGYN 0 0


24 JUMLAH DOKTER SPESIALIS ANAK 0 0
25 JUMLAH DOKTER SPESIALIS ANAESTHESI 0 0
BIDAN
26 TOTAL JUMLAH BIDAN 21 2
27 JUMLAH BIDAN DI PUSKESMAS
28 JUMLAH BIDAN DI DESA (BDD) 0 2
29 JUMLAH BDD TINGGAL DI DESA 0 2
30 JUMLAH BDD PUNYA BIDAN KIT 0 1
DUKUN BERANAK
31 JUMLAH DUKUN BERANAK 0 2
32 JUMLAH DUKUN BERANAK BERMITRA 0 2

FORM 4
1 JUMLAH KEMATIAN IBU 0 0
2 SEBAB KEMATIAN IBU
a. Perdarahan 0 0
b. Hypertensi dalam kehamilan 0 0
c. Infeksi 0 0
d. Gangguan sistem peredaran darah 0 0
e. Gangguan metabolik (DM, dan lain-lain) 0 0
f. Lain-lain 0 0
3 JUMLAH BAYI LAHIR HIDUP 4 0
4 JUMLAH BAYI LAHIR MATI 0 0
5 ANEMIA
a. Jumlah Ibu hamil diperiksa HB 3 2
b. Anemia (8-11 mg/dl) 0 2
c. Anemia <8 mg/dl) 0 0
6 KURANG ENERGI KALORI (KEK)
a. Ibu hamil diperiksa LILA 3 6
b. Ibu hamil dengan LILA <23.5 cm (KEK) 0 0
7 PROTEINURIA
a. Ibu hamil diperiksa protein 0 0
b. Ibu hamil dengan protein (+) 0 0
8 GULA DARAH
a. Ibu hamil diperiksa gula darah 0 0
b. Ibu hamil dengan gula darah >140 g/dl 0 0

FORM 5
1 PENCEGAHAN PENULARAN HIV DARI IBU KE ANAK (PPIA)
a. Ibu hamil datang dengan HIV (+) 0 0
b. Ibu hamil yang ditawarkan tes HIV 0 0
c. Ibu hamil yang dites HIV 0 0
d. Ibu hamil dengan hasil tes HIV (+) 0 0
e. Ibu hamil yang mendapat ARV 0 0
f. Ibu hamil HIV (+) dengan persalinan pervaginam 0 0
g. Ibu hamil HIV (+) dengan persalinan perabdominal 0 0
2 PENCEGAHAN MALARIA DALAM KEHAMILAN (PMDK)
a. Ibu hamil mendapatkan kelambu 0 0
b. Ibu hamil diperiksa mikroskopis/RDT 0 0
c. Ibu hamil dengan malaria (+) 0 0
d. Ibu hamil mndapatkan Kina/ACT 0 0
3 TB DALAM KEHAMILAN
a. Ibu hamil diperiksa dahak 0 0
b. Ibu hamil dengan hasil pemeriksaan TB (+) 0 0
c. Ibu hamil dengan TB (+) mendapat pengobatan 0 0
4 KECACINGAN DALAM KEHAMILAN
a. Ibu hamil diperiksa Ankylostoma 0 0
b. Ibu hamil hasil pemeriksaan Ankylostoma (+) 0 0
c. Ibu hamil Ankylostoma (+) mendapat pengobatan 0 0
5 PENCEGAHAN IMS DALAM KEHAMILAN
a. Ibu hamil diperiksa IMS 0 0
b. Ibu hamil dengan hasil pemeriksaan IMS (+) 0 0
c. Ibu hamil dengan IMS (+) mendapat pengobatan 0 0
6 PENCEGAHAN HEPATITIS B DALAM KEHAMILAN
a. Ibu hamil diperiksa hepatitis B 0 0
b. Ibu hamil dengan hasil pemeriksaan hepatitis B (+) 0 0
c. Ibu hamil hepatitis B (+) mendapat pengobatan 0 0
7 PELAKSANAAN KELAS I BU HAMIL
a. Puskesmas yang melaksanakan kelas ibu hamil
b. Jumlah kelas ibu hamil yang terbentuk 0 0
c. Jumlah ibu hamil yang mengikuti kelas ibu hamil 0 0
d. Jumlah suami/keluarga mengikuti kelas ibu hamil 0 0
e. Jumlah bidan yang melaksanakan kelas ibu hamil 0 0

FORM 5
PELAYANAN KELUARGA BERENCANA
1 KB AKTIF 194 296
2 KB PASCA PERSALINAN 0 4
3 PUS 4T berKB 0 0
4 KOMPLIKASI 0 0
5 KEGAGALAN 0 0
6 DROP OUT 111 89
7 PESERTA KB AKTIF DENGAN METODE KONTRASEPSI MODERN
a. Kondom 3 9
b. Pil 13 94
c. Suntik 114 156
d. AKDR 9 3
e. Implant 45 30
f. MOW 10 4
g. MOP 0 0
8 PESERTA KB PASCA PERSALINAN DENGAN METODE KONTRASEPSI MODERN
a. Kondom 0 0
b. Pil 0 1
c. Suntik 0 3
d. AKDR 0 0
e. Implant 0 0
f. MOW 0 0
g. MOP 0 0
ENTRY
DATA
Batu Legong Pantai Gelam Setokok Temoyong Puskesmas
Bulang

3 4 5 6

2 1 4 3 19
2 1 4 3 19
2 2 3 1 12

0 0 3 4 8
0 2 2 4 8
1 0 0 0 1
0 1 0 0 1
0 0 0 0 0
1 3 2 4 10

2 1 4 3 19
2 2 3 1 11
0
1 1 1 2 8
0 0 0 0 0
0
1 0 0 1 4
0 0 0 0 0

2 2 3 1 12
2 1 2 1 10
2 1 2 1 10
0 1 1 0 2
0 0 0 0 0
1 0 0 1 4
1 1 0 1 3
2 2 3 1 12

2 2 3 1 12
2 2 3 1 12
2 2 3 1 12
6
3 2 9 3 21
1 0 2 0 4
2 2 2 2 9
1 1 1 1 6
0 0 0 0 1

0 0 0 0 1
1
1
1
0
1
0
0
0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 1
2 2 2 2 9
1 0 2 0 4

0 0 0 0 8
8

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

3 2 4 2 34
21
3 2 4 2 13
1 2 2 2 9
0 0 1 1 3

2 2 6 1 13
2 2 6 1 13

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
2 2 3 1 12
0 0 0 0 0

0 0 0 0 5
0 0 0 0 2
0 0 0 0 0

2 1 4 3 19
0 1 0 0 1

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0
1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

138 183 205 330 1346


3 0 0 2 9
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
31 27 51 29 338

1 2 7 3 25
42 50 24 56 279
87 80 127 262 826
0 3 8 1 24
7 46 30 8 166
1 2 9 0 26
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 1
3 0 0 2 8
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
Unit Kerja : Puskesmas Bulang
Bulan : Februari ENTRY
NO
MENU
MENU VARIABEL
Pulau Buluh Bulang
Lintang DATA
Batu Legong

1 2 3
FORM 1
1 PENGGUNAA BUKU KIA 4 0 2
2 K1 4 0 2
3 K4 4 1 1
4 STATUS IBU HAMIL
a. T1 1 0 0
b. T2 0 1 0
c. T3 1 0 0
d. T4 0 1 1
e. T5 0 1 0
f. T 2+ 1 3 1
5 PEMBERIAN TABLET FE
a. FE 1 4 0 2
b. FE 3 4 1 1
6 DETEKSI RISIKO TINGGI oleh :
a. Tenaga Kesehatan 4 0 0
b. Masyarakat 0 0 0
7 RUJUKAN KASUS RISTI
a. Maternal 4 0 0
b. Neonatal 0 0 0

FORM 2
1 JUMLAH IBU BERSALIN 5 0 0
2 PERSALINAN DITOLONG NAKES (PN) 5 0 0
a. PN di fasilitas kesehatan 5 0 0
b. PN di Non fasilitas kesehatan 0 0 0
3 PERSALINAN DITOLONG OLEH NON NAKES 0 0 0
4 KOMPLIKASI MATERNAL DITANGANI (PK MATERNAL) 1 0 0
5 KOMPLIKASI NEONATUS DITANGANI (PK NEONATAL) 0 0 0
6 VITAMIN A PADA BU FAS 5 0 0
7 KUNJUNGAN NIFAS
a. KF 1 5 0 0
b. KF 2 5 0 0
c. KF 3 5 0 0

FORM 3
DESA
1 JUMLAH DESA/KELURAHAN
2 JUMLAH POSYANDU 2 2 3
3 JUMLAH POSKESDES 0 1 1
4 JUMLAH PUSKESMAS PEMBANTU 0 1 2
5 JUMLAH DESA/KELURAHAN MELAKSANKAN P4K 1 1 1
6 JUMLAH RUMAH SINGGAH IBU HAMIL 1 0 0
PUSKESMAS
5 JUMLAH PUSKESMAS 1 0 0
6 JUMLAH PUSKESMAS MEMILIKI DOKTER UMUM
7 JUMLAH PUSKESMAS PERAWATAN
8 JUMLAH PUSKESMAS DENGAN RUANG BERSALIN
9 JUMLAH PUSKESMAS DENGAN PKRT
10 JUMLAH PUSKEMAS MELAKSANAKAN KELAS IBU
11 JUMLAH PUSKESMAS MAMPU PP-KtP
12 JUMLAH PUSKESMAS MELAKSANAKAN SUPERVISI FASILITATIF
a. JUMLAH FASILITAS KESEHATAN YANG DILAKUKAN SUPERVISI
RUMAH SAKIT
13 RUMAH SAKIT PEMERINTAH 0 0 0
a. Rumah Sakit Umum (RSU) 0 0 0
b. Rumah Sakit Ibu dan Anak (RSIA) 0 0 0
14 RUMAH SAKIT SWASTA 0 0 0
a. Rumah Sakit Umum (RSU) 0 0 0
b. Rumah Sakit Ibu dan Anak (RSIA) 0 0 0
15 RUMAH SAKIT MAMPU PONEK 0 0 0
16 RUMAH SAKIT MEMILIKI PPT/PKT 0 0 0
JUMLAH FASYANKES MAMPU PELAYANAN KB SESUAI STANDAR
17 RSU PEMERINTAH 0 0 0
18 PUSKESMAS 1 0 0
19 PUSKESMAS PEMBANTU 0 1 2
20 POSKESDES 0 1 1
DOKTER UMUM (DU)
21 TOTAL JUMLAH DOKTER UMUM 8 0 0
22 JUMLAH DOKTER UMUM DI PUSKESMAS

23 JUMLAH DOKTER SPESIALIS OBSGYN 0 0 0


24 JUMLAH DOKTER SPESIALIS ANAK 0 0 0
25 JUMLAH DOKTER SPESIALIS ANAESTHESI 0 0 0
BIDAN
26 TOTAL JUMLAH BIDAN 21 2 3
27 JUMLAH BIDAN DI PUSKESMAS
28 JUMLAH BIDAN DI DESA (BDD) 0 2 2
29 JUMLAH BDD TINGGAL DI DESA 0 2 0
30 JUMLAH BDD PUNYA BIDAN KIT 0 1 0
DUKUN BERANAK
31 JUMLAH DUKUN BERANAK 0 2 2
32 JUMLAH DUKUN BERANAK BERMITRA 0 2 2

FORM 4
1 JUMLAH KEMATIAN IBU 0 0 0
2 SEBAB KEMATIAN IBU
a. Perdarahan 0 0 0
b. Hypertensi dalam kehamilan 0 0 0
c. Infeksi 0 0 0
d. Gangguan sistem peredaran darah 0 0 0
e. Gangguan metabolik (DM, dan lain-lain) 0 0 0
f. Lain-lain 0 0 0
3 JUMLAH BAYI LAHIR HIDUP 5 0 0
4 JUMLAH BAYI LAHIR MATI 0 0 0
5 ANEMIA
a. Jumlah Ibu hamil diperiksa HB 5 0 0
b. Anemia (8-11 mg/dl) 0 0 0
c. Anemia <8 mg/dl) 0 0 0
6 KURANG ENERGI KALORI (KEK)
a. Ibu hamil diperiksa LILA 4 0 2
b. Ibu hamil dengan LILA <23.5 cm (KEK) 0 0 0
7 PROTEINURIA
a. Ibu hamil diperiksa protein 0 0 0
b. Ibu hamil dengan protein (+) 0 0 0
8 GULA DARAH
a. Ibu hamil diperiksa gula darah 0 0 0
b. Ibu hamil dengan gula darah >140 g/dl 0 0 0

FORM 5
1 PENCEGAHAN PENULARAN HIV DARI IBU KE ANAK (PPIA)
a. Ibu hamil datang dengan HIV (+) 0 0 0
b. Ibu hamil yang ditawarkan tes HIV 0 0 0
c. Ibu hamil yang dites HIV 0 0 0
d. Ibu hamil dengan hasil tes HIV (+) 0 0 0
e. Ibu hamil yang mendapat ARV 0 0 0
f. Ibu hamil HIV (+) dengan persalinan pervaginam 0 0 0
g. Ibu hamil HIV (+) dengan persalinan perabdominal 0 0 0
2 PENCEGAHAN MALARIA DALAM KEHAMILAN (PMDK)
a. Ibu hamil mendapatkan kelambu 0 0 0
b. Ibu hamil diperiksa mikroskopis/RDT 0 0 0
c. Ibu hamil dengan malaria (+) 0 0 0
d. Ibu hamil mndapatkan Kina/ACT 0 0 0
3 TB DALAM KEHAMILAN
a. Ibu hamil diperiksa dahak 0 0 0
b. Ibu hamil dengan hasil pemeriksaan TB (+) 0 0 0
c. Ibu hamil dengan TB (+) mendapat pengobatan 0 0 0
4 KECACINGAN DALAM KEHAMILAN
a. Ibu hamil diperiksa Ankylostoma 0 0 0
b. Ibu hamil hasil pemeriksaan Ankylostoma (+) 0 0 0
c. Ibu hamil Ankylostoma (+) mendapat pengobatan 0 0 0
5 PENCEGAHAN IMS DALAM KEHAMILAN
a. Ibu hamil diperiksa IMS 0 0 0
b. Ibu hamil dengan hasil pemeriksaan IMS (+) 0 0 0
c. Ibu hamil dengan IMS (+) mendapat pengobatan 0 0 0
6 PENCEGAHAN HEPATITIS B DALAM KEHAMILAN
a. Ibu hamil diperiksa hepatitis B 0 0 0
b. Ibu hamil dengan hasil pemeriksaan hepatitis B (+) 0 0 0
c. Ibu hamil hepatitis B (+) mendapat pengobatan 0 0 0
7 PELAKSANAAN KELAS I BU HAMIL
a. Puskesmas yang melaksanakan kelas ibu hamil
b. Jumlah kelas ibu hamil yang terbentuk 0 0 0
c. Jumlah ibu hamil yang mengikuti kelas ibu hamil 0 0 0
d. Jumlah suami/keluarga mengikuti kelas ibu hamil 0 0 0
e. Jumlah bidan yang melaksanakan kelas ibu hamil 0 0 0

FORM 5
PELAYANAN KELUARGA BERENCANA
1 KB AKTIF 1 0 0
2 KB PASCA PERSALINAN 3 1 0
3 PUS 4T berKB 0 0 0
4 KOMPLIKASI 0 0 0
5 KEGAGALAN 0 0 0
6 DROP OUT 2 0 0
7 PESERTA KB AKTIF DENGAN METODE KONTRASEPSI MODERN
a. Kondom 0 0 0
b. Pil 0 0 0
c. Suntik 0 0 0
d. AKDR 0 0 0
e. Implant 1 0 0
f. MOW 0 0 0
g. MOP 0 0 0
8 PESERTA KB PASCA PERSALINAN DENGAN METODE KONTRASEPSI MODERN
a. Kondom 0 0 0
b. Pil 0 1 0
c. Suntik 2 0 0
d. AKDR 0 0 0
e. Implant 1 0 0
f. MOW 0 0 0
g. MOP 0 0 0
ENTRY
DATA
Pantai Gelam Setokok Temoyong Puskesmas
Bulang

4 5 6

2 5 3 16
2 5 3 16
3 2 7 18

0 1 8 10
0 2 0 3
0 2 0 3
0 0 0 2
2 0 0 3
2 4 0 11

2 5 3 16
3 2 7 18
0
1 0 2 7
0 0 0 0
0
0 0 1 5
0 0 0 0

2 0 2 9
1 0 2 8
1 0 2 8
1 0 0 1
0 0 0 0
0 0 1 2
0 0 0 0
2 0 2 9

2 0 2 9
2 0 2 9
2 0 2 9
6
2 9 3 21
0 2 0 4
2 2 2 9
1 1 1 6
0 0 0 1

0 0 0 1
1
1
1
0
1
0
0
0

0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

0 0 0 0
0 0 0 1
2 2 2 9
0 2 0 4

0 0 0 8
8

0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

2 4 2 34
21
2 4 2 12
2 2 2 8
0 1 1 3

2 6 1 13
2 6 1 13

0 0 0 0

0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
2 0 2 9
0 0 0 0

0 0 0 5
0 0 0 0
0 0 0 0

2 5 3 16
0 0 0 0

0 0 0 0
0 0 0 0

0 0 0 0
0 0 0 0

0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0
1
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

1 1 0 3
3 2 0 9
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
2 1 0 5

0 0 0 0
0 0 0 0
1 1 0 2
0 0 0 0
0 0 0 1
0 0 0 0
0 0 0 0

0 0 0 0
1 0 0 2
1 2 0 5
0 0 0 0
1 0 0 2
0 0 0 0
0 0 0 0
Unit Kerja : Puskesmas Bulang
Bulan : Maret ENTRY
NO
MENU
MENU VARIABEL DATA
Pulau Buluh Bulang
Lintang

1 2
FORM 1
1 PENGGUNAA BUKU KIA 2 4
2 K1 2 4
3 K4 0 2
4 STATUS IBU HAMIL
a. T1 1 0
b. T2 0 0
c. T3 0 1
d. T4 0 0
e. T5 3 1
f. T 2+ 3 2
5 PEMBERIAN TABLET FE
a. FE 1 2 4
b. FE 3 0 2
6 DETEKSI RISIKO TINGGI oleh :
a. Tenaga Kesehatan 3 2
b. Masyarakat 1 0
7 RUJUKAN KASUS RISTI
a. Maternal 0 1
b. Neonatal 0 0

FORM 2
1 JUMLAH IBU BERSALIN 0 2
2 PERSALINAN DITOLONG NAKES (PN) 0 2
a. PN di fasilitas kesehatan 0 2
b. PN di Non fasilitas kesehatan 0 0
3 PERSALINAN DITOLONG OLEH NON NAKES 0 0
4 KOMPLIKASI MATERNAL DITANGANI (PK MATERNAL) 0 0
5 KOMPLIKASI NEONATUS DITANGANI (PK NEONATAL) 0 0
6 VITAMIN A PADA BU FAS 0 2
7 KUNJUNGAN NIFAS
a. KF 1 0 2
b. KF 2 0 2
c. KF 3 0 1

FORM 3
DESA
1 JUMLAH DESA/KELURAHAN
2 JUMLAH POSYANDU 2 2
3 JUMLAH POSKESDES 0 1
4 JUMLAH PUSKESMAS PEMBANTU 0 1
5 JUMLAH DESA/KELURAHAN MELAKSANKAN P4K 1 1
6 JUMLAH RUMAH SINGGAH IBU HAMIL 1 0
PUSKESMAS
5 JUMLAH PUSKESMAS 1 0
6 JUMLAH PUSKESMAS MEMILIKI DOKTER UMUM
7 JUMLAH PUSKESMAS PERAWATAN
8 JUMLAH PUSKESMAS DENGAN RUANG BERSALIN
9 JUMLAH PUSKESMAS DENGAN PKRT
10 JUMLAH PUSKEMAS MELAKSANAKAN KELAS IBU
11 JUMLAH PUSKESMAS MAMPU PP-KtP
12 JUMLAH PUSKESMAS MELAKSANAKAN SUPERVISI FASILITATIF
a. JUMLAH FASILITAS KESEHATAN YANG DILAKUKAN SUPERVISI
RUMAH SAKIT
13 RUMAH SAKIT PEMERINTAH 0 0
a. Rumah Sakit Umum (RSU) 0 0
b. Rumah Sakit Ibu dan Anak (RSIA) 0 0
14 RUMAH SAKIT SWASTA 0 0
a. Rumah Sakit Umum (RSU) 0 0
b. Rumah Sakit Ibu dan Anak (RSIA) 0 0
15 RUMAH SAKIT MAMPU PONEK 0 0
16 RUMAH SAKIT MEMILIKI PPT/PKT 0 o
JUMLAH FASYANKES MAMPU PELAYANAN KB SESUAI STANDAR
17 RSU PEMERINTAH 0 0
18 PUSKESMAS 1 0
19 PUSKESMAS PEMBANTU 0 1
20 POSKESDES 0 1
DOKTER UMUM (DU)
21 TOTAL JUMLAH DOKTER UMUM 8 0
22 JUMLAH DOKTER UMUM DI PUSKESMAS

23 JUMLAH DOKTER SPESIALIS OBSGYN 0 0


24 JUMLAH DOKTER SPESIALIS ANAK 0 0
25 JUMLAH DOKTER SPESIALIS ANAESTHESI 0 0
BIDAN
26 TOTAL JUMLAH BIDAN 21 2
27 JUMLAH BIDAN DI PUSKESMAS
28 JUMLAH BIDAN DI DESA (BDD) 0 2
29 JUMLAH BDD TINGGAL DI DESA 0 2
30 JUMLAH BDD PUNYA BIDAN KIT 0 1
DUKUN BERANAK
31 JUMLAH DUKUN BERANAK 0 2
32 JUMLAH DUKUN BERANAK BERMITRA 0 2

FORM 4
1 JUMLAH KEMATIAN IBU 0 0
2 SEBAB KEMATIAN IBU
a. Perdarahan 0 0
b. Hypertensi dalam kehamilan 0 0
c. Infeksi 0 0
d. Gangguan sistem peredaran darah 0 0
e. Gangguan metabolik (DM, dan lain-lain) 0 0
f. Lain-lain 0 0
3 JUMLAH BAYI LAHIR HIDUP 0 2
4 JUMLAH BAYI LAHIR MATI 0 0
5 ANEMIA
a. Jumlah Ibu hamil diperiksa HB 5 2
b. Anemia (8-11 mg/dl) 3 2
c. Anemia <8 mg/dl) 0 0
6 KURANG ENERGI KALORI (KEK)
a. Ibu hamil diperiksa LILA 2 4
b. Ibu hamil dengan LILA <23.5 cm (KEK) 0 0
7 PROTEINURIA
a. Ibu hamil diperiksa protein 0 0
b. Ibu hamil dengan protein (+) 0 0
8 GULA DARAH
a. Ibu hamil diperiksa gula darah 0 0
b. Ibu hamil dengan gula darah >140 g/dl 0 0

FORM 5
1 PENCEGAHAN PENULARAN HIV DARI IBU KE ANAK (PPIA)
a. Ibu hamil datang dengan HIV (+) 0 0
b. Ibu hamil yang ditawarkan tes HIV 0 0
c. Ibu hamil yang dites HIV 0 0
d. Ibu hamil dengan hasil tes HIV (+) 0 0
e. Ibu hamil yang mendapat ARV 0 0
f. Ibu hamil HIV (+) dengan persalinan pervaginam 0 0
g. Ibu hamil HIV (+) dengan persalinan perabdominal 0 0
2 PENCEGAHAN MALARIA DALAM KEHAMILAN (PMDK)
a. Ibu hamil mendapatkan kelambu 0 0
b. Ibu hamil diperiksa mikroskopis/RDT 0 0
c. Ibu hamil dengan malaria (+) 0 0
d. Ibu hamil mndapatkan Kina/ACT 0 0
3 TB DALAM KEHAMILAN
a. Ibu hamil diperiksa dahak 0 0
b. Ibu hamil dengan hasil pemeriksaan TB (+) 0 0
c. Ibu hamil dengan TB (+) mendapat pengobatan 0 0
4 KECACINGAN DALAM KEHAMILAN
a. Ibu hamil diperiksa Ankylostoma 0 0
b. Ibu hamil hasil pemeriksaan Ankylostoma (+) 0 0
c. Ibu hamil Ankylostoma (+) mendapat pengobatan 0 0
5 PENCEGAHAN IMS DALAM KEHAMILAN
a. Ibu hamil diperiksa IMS 0 0
b. Ibu hamil dengan hasil pemeriksaan IMS (+) 0 0
c. Ibu hamil dengan IMS (+) mendapat pengobatan 0 0
6 PENCEGAHAN HEPATITIS B DALAM KEHAMILAN
a. Ibu hamil diperiksa hepatitis B 0 0
b. Ibu hamil dengan hasil pemeriksaan hepatitis B (+) 0 0
c. Ibu hamil hepatitis B (+) mendapat pengobatan 0 0
7 PELAKSANAAN KELAS I BU HAMIL
a. Puskesmas yang melaksanakan kelas ibu hamil
b. Jumlah kelas ibu hamil yang terbentuk 0 0
c. Jumlah ibu hamil yang mengikuti kelas ibu hamil 0 0
d. Jumlah suami/keluarga mengikuti kelas ibu hamil 0 0
e. Jumlah bidan yang melaksanakan kelas ibu hamil 0 0

FORM 5
PELAYANAN KELUARGA BERENCANA
1 KB AKTIF 1 0
2 KB PASCA PERSALINAN 1 0
3 PUS 4T berKB 0 0
4 KOMPLIKASI 0 0
5 KEGAGALAN 0 0
6 DROP OUT 0 0
7 PESERTA KB AKTIF DENGAN METODE KONTRASEPSI MODERN
a. Kondom 0 0
b. Pil 1 0
c. Suntik 0 0
d. AKDR 0 0
e. Implant 0 0
f. MOW 0 0
g. MOP 0 0
8 PESERTA KB PASCA PERSALINAN DENGAN METODE KONTRASEPSI MODERN
a. Kondom 0 0
b. Pil 1 0
c. Suntik 0 0
d. AKDR 0 0
e. Implant 0 0
f. MOW 0 0
g. MOP 0 0
ENTRY
DATA
Batu Legong Pantai Gelam Setokok Temoyong Puskesmas
Bulang

3 4 5 6

1 1 3 1 12
1 1 3 1 12
3 1 5 2 13

0 0 0 0 1
0 1 0 2 3
0 1 0 1 3
0 0 0 1 1
0 0 0 0 4
0 2 0 4 11

1 1 3 1 12
3 1 5 2 13
0
0 0 1 0 6
0 0 0 0 1
0
2 0 0 0 3
0 0 0 0 0

3 1 1 0 7
1 1 1 0 5
1 1 1 0 5
1 0 0 0 1
1 0 0 0 1
2 0 0 0 2
0 0 0 0 0
3 1 1 0 7

3 1 1 0 7
3 1 1 0 7
1 1 1 0 4
6
3 2 9 3 21
1 0 2 0 4
2 2 2 2 9
1 1 1 1 6
0 0 0 0 1

0 0 0 0 1
1
1
1
0
1
0
0
0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 1
2 2 2 2 9
1 0 2 0 4

0 0 0 0 8
8

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

3 2 4 2 34
21
3 2 4 2 13
0 2 2 2 8
0 0 1 1 3

2 2 6 1 13
2 2 6 1 13

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
3 1 1 0 7
0 0 0 0 0

7 0 6 0 20
1 0 6 0 12
0 0 1 0 1

1 1 3 1 12
1 0 0 0 1

0 0 0 0 0
2 0 0 0 2

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0
1
0 0 3 0 3
0 0 30 0 30
0 0 0 0 0
0 0 5 0 5

1 2 2 2 8
2 3 2 3 11
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 0 1 3

0 0 0 0 0
0 1 0 1 3
1 1 2 1 5
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 1 0 0 2
2 2 2 3 9
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
Unit Kerja : Puskesmas Bulang
Bulan : April ENTRY
NO
MENU
MENU VARIABEL DATA
Pulau Buluh Bulang
Lintang Batu Legong

1 2 3
FORM 1
1 PENGGUNAA BUKU KIA 4 2 1
2 K1 4 2 1
3 K4 3 2 1
4 STATUS IBU HAMIL
a. T1 0 0 0
b. T2 0 0 0
c. T3 2 1 0
d. T4 0 1 0
e. T5 0 1 0
f. T 2+ 2 3 0
5 PEMBERIAN TABLET FE
a. FE 1 4 2 0
b. FE 3 3 2 0
6 DETEKSI RISIKO TINGGI oleh :
a. Tenaga Kesehatan 0 0 1
b. Masyarakat 0 0 1
7 RUJUKAN KASUS RISTI
a. Maternal 1 0 1
b. Neonatal 0 0 0

FORM 2
1 JUMLAH IBU BERSALIN 3 2 3
2 PERSALINAN DITOLONG NAKES (PN) 3 2 3
a. PN di fasilitas kesehatan 3 2 3
b. PN di Non fasilitas kesehatan 0 0 0
3 PERSALINAN DITOLONG OLEH NON NAKES 0 0 0
4 KOMPLIKASI MATERNAL DITANGANI (PK MATERNAL) 0 0 0
5 KOMPLIKASI NEONATUS DITANGANI (PK NEONATAL) 0 0 0
6 VITAMIN A PADA BU FAS 3 2 3
7 KUNJUNGAN NIFAS
a. KF 1 3 2 3
b. KF 2 3 2 3
c. KF 3 2 1 2

FORM 3
DESA
1 JUMLAH DESA/KELURAHAN
2 JUMLAH POSYANDU 2 2 3
3 JUMLAH POSKESDES 0 1 1
4 JUMLAH PUSKESMAS PEMBANTU 0 1 2
5 JUMLAH DESA/KELURAHAN MELAKSANKAN P4K 1 1 1
6 JUMLAH RUMAH SINGGAH IBU HAMIL 1 0 0
PUSKESMAS
5 JUMLAH PUSKESMAS 1 0 0
6 JUMLAH PUSKESMAS MEMILIKI DOKTER UMUM
7 JUMLAH PUSKESMAS PERAWATAN
8 JUMLAH PUSKESMAS DENGAN RUANG BERSALIN
9 JUMLAH PUSKESMAS DENGAN PKRT
10 JUMLAH PUSKEMAS MELAKSANAKAN KELAS IBU
11 JUMLAH PUSKESMAS MAMPU PP-KtP
12 JUMLAH PUSKESMAS MELAKSANAKAN SUPERVISI FASILITATIF
a. JUMLAH FASILITAS KESEHATAN YANG DILAKUKAN SUPERVISI
RUMAH SAKIT
13 RUMAH SAKIT PEMERINTAH 0 0 0
a. Rumah Sakit Umum (RSU) 0 0 0
b. Rumah Sakit Ibu dan Anak (RSIA) 0 0 0
14 RUMAH SAKIT SWASTA 0 0 0
a. Rumah Sakit Umum (RSU) 0 0 0
b. Rumah Sakit Ibu dan Anak (RSIA) 0 0 0
15 RUMAH SAKIT MAMPU PONEK 0 0 0
16 RUMAH SAKIT MEMILIKI PPT/PKT 0 0 0
JUMLAH FASYANKES MAMPU PELAYANAN KB SESUAI STANDAR
17 RSU PEMERINTAH 0 0 0
18 PUSKESMAS 1 0 0
19 PUSKESMAS PEMBANTU 0 1 2
20 POSKESDES 0 1 1
DOKTER UMUM (DU)
21 TOTAL JUMLAH DOKTER UMUM 8 0 0
22 JUMLAH DOKTER UMUM DI PUSKESMAS

23 JUMLAH DOKTER SPESIALIS OBSGYN 0 0 0


24 JUMLAH DOKTER SPESIALIS ANAK 0 0 0
25 JUMLAH DOKTER SPESIALIS ANAESTHESI 0 0 0
BIDAN
26 TOTAL JUMLAH BIDAN 21 2 3
27 JUMLAH BIDAN DI PUSKESMAS
28 JUMLAH BIDAN DI DESA (BDD) 0 2 3
29 JUMLAH BDD TINGGAL DI DESA 0 2 0
30 JUMLAH BDD PUNYA BIDAN KIT 0 1 0
DUKUN BERANAK
31 JUMLAH DUKUN BERANAK 0 2 2
32 JUMLAH DUKUN BERANAK BERMITRA 0 2 2

FORM 4
1 JUMLAH KEMATIAN IBU 0 0 0
2 SEBAB KEMATIAN IBU
a. Perdarahan 0 0 0
b. Hypertensi dalam kehamilan 0 0 0
c. Infeksi 0 0 0
d. Gangguan sistem peredaran darah 0 0 0
e. Gangguan metabolik (DM, dan lain-lain) 0 0 0
f. Lain-lain 0 0 0
3 JUMLAH BAYI LAHIR HIDUP 3 2 3
4 JUMLAH BAYI LAHIR MATI 0 0 0
5 ANEMIA
a. Jumlah Ibu hamil diperiksa HB 4 3 0
b. Anemia (8-11 mg/dl) 3 2 0
c. Anemia <8 mg/dl) 1 1 0
6 KURANG ENERGI KALORI (KEK)
a. Ibu hamil diperiksa LILA 4 2 1
b. Ibu hamil dengan LILA <23.5 cm (KEK) 1 0 0
7 PROTEINURIA
a. Ibu hamil diperiksa protein 5 0 0
b. Ibu hamil dengan protein (+) 2 0 0
8 GULA DARAH
a. Ibu hamil diperiksa gula darah 0 0 0
b. Ibu hamil dengan gula darah >140 g/dl 0 0 0

FORM 5
1 PENCEGAHAN PENULARAN HIV DARI IBU KE ANAK (PPIA)
a. Ibu hamil datang dengan HIV (+) 0 0 0
b. Ibu hamil yang ditawarkan tes HIV 3 0 0
c. Ibu hamil yang dites HIV 3 0 0
d. Ibu hamil dengan hasil tes HIV (+) 0 0 0
e. Ibu hamil yang mendapat ARV 0 0 0
f. Ibu hamil HIV (+) dengan persalinan pervaginam 0 0 0
g. Ibu hamil HIV (+) dengan persalinan perabdominal 0 0 0
2 PENCEGAHAN MALARIA DALAM KEHAMILAN (PMDK)
a. Ibu hamil mendapatkan kelambu 0 0 0
b. Ibu hamil diperiksa mikroskopis/RDT 0 0 0
c. Ibu hamil dengan malaria (+) 0 0 0
d. Ibu hamil mndapatkan Kina/ACT 0 0 0
3 TB DALAM KEHAMILAN
a. Ibu hamil diperiksa dahak 0 0 0
b. Ibu hamil dengan hasil pemeriksaan TB (+) 0 0 0
c. Ibu hamil dengan TB (+) mendapat pengobatan 0 0 0
4 KECACINGAN DALAM KEHAMILAN
a. Ibu hamil diperiksa Ankylostoma 0 0 0
b. Ibu hamil hasil pemeriksaan Ankylostoma (+) 0 0 0
c. Ibu hamil Ankylostoma (+) mendapat pengobatan 0 0 0
5 PENCEGAHAN IMS DALAM KEHAMILAN
a. Ibu hamil diperiksa IMS 0 0 0
b. Ibu hamil dengan hasil pemeriksaan IMS (+) 0 0 0
c. Ibu hamil dengan IMS (+) mendapat pengobatan 0 0 0
6 PENCEGAHAN HEPATITIS B DALAM KEHAMILAN
a. Ibu hamil diperiksa hepatitis B 0 0 0
b. Ibu hamil dengan hasil pemeriksaan hepatitis B (+) 0 0 0
c. Ibu hamil hepatitis B (+) mendapat pengobatan 0 0 0
7 PELAKSANAAN KELAS I BU HAMIL
a. Puskesmas yang melaksanakan kelas ibu hamil
b. Jumlah kelas ibu hamil yang terbentuk 0 0 0
c. Jumlah ibu hamil yang mengikuti kelas ibu hamil 0 0 0
d. Jumlah suami/keluarga mengikuti kelas ibu hamil 0 0 0
e. Jumlah bidan yang melaksanakan kelas ibu hamil 2 0 0

FORM 5
PELAYANAN KELUARGA BERENCANA
1 KB AKTIF 2 1 0
2 KB PASCA PERSALINAN 4 2 0
3 PUS 4T berKB 0
4 KOMPLIKASI 1 0 1
5 KEGAGALAN 0 0 0
6 DROP OUT 2 1 0
7 PESERTA KB AKTIF DENGAN METODE KONTRASEPSI MODERN
a. Kondom 0 0 0
b. Pil 0 1 0
c. Suntik 2 0 0
d. AKDR 0 0 0
e. Implant 0 0 0
f. MOW 0 0 0
g. MOP 0 0 0
8 PESERTA KB PASCA PERSALINAN DENGAN METODE KONTRASEPSI MODERN
a. Kondom 0 0 0
b. Pil 0 0 0
c. Suntik 3 2 0
d. AKDR 0 0 0
e. Implant 1 0 0
f. MOW 0 0 0
g. MOP 0 0 0
RY
TA Pantai Gelam Setokok Temoyong Puskesmas
Bulang

4 5 6

1 4 1 13
1 4 1 13
2 2 3 13

1 1 0 2
0 1 1 2
3 1 0 7
0 0 0 1
1 0 1 3
4 2 2 13

1 4 1 12
2 2 3 12
0
0 0 0 1
0 0 0 1
0
0 0 0 2
0 2 0 2

5 5 6 24
4 5 5 22
4 5 5 22
1 0 0 1
0 0 1 1
0 0 0 0
0 0 0 0
5 5 6 24

5 5 6 24
3 5 5 21
0 1 4 10
8
2 9 3 21
0 2 0 4
2 2 2 9
1 1 1 6
0 0 0 1

0 0 0 1
1
1
1
1
1
0
1
0

0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

0 0 0 0
0 0 0 1
2 2 2 9
0 2 0 4

0 0 0 8
8

0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

2 4 2 34
9
2 4 2 13
2 2 2 8
0 1 1 3

2 6 1 13
2 6 1 13

0 0 0 0

0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
5 5 6 24
0 0 0 0

1 7 6 21
1 5 4 15
0 0 0 2

1 4 1 13
0 1 0 2

0 0 0 5
0 0 0 2

0 0 0 0
0 0 0 0

0 0 0 0
0 0 6 9
0 0 6 9
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0
1
0 0 1 1
0 0 10 10
0 0 0 0
0 0 2 4

1 0 2 6
1 0 2 9
0
0 0 0 2
0 0 0 0
0 0 0 3

0 0 0 0
0 0 0 1
0 0 0 2
0 0 2 2
0 0 0 0
1 0 0 1
0 0 0 0

0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 2 7
0 0 0 0
0 0 0 1
1 0 0 1
0 0 0 0
Unit Kerja : Puskesmas Bulang
Bulan : Mei ENTRY
NO
MENU
MENU VARIABEL DATA
Pulau Buluh Bulang
Lintang Batu Legong

1 2 3
FORM 1
1 PENGGUNAA BUKU KIA 7 4 3
2 K1 7 4 3
3 K4 4 4 1
4 STATUS IBU HAMIL
a. T1 0 0 0
b. T2 0 0 0
c. T3 0 1 0
d. T4 4 0 0
e. T5 5 0 0
f. T 2+ 9 1 0
5 PEMBERIAN TABLET FE
a. FE 1 7 4 3
b. FE 3 3 4 1
6 DETEKSI RISIKO TINGGI oleh :
a. Tenaga Kesehatan 1 1 0
b. Masyarakat 1 0 0
7 RUJUKAN KASUS RISTI
a. Maternal 2 0 0
b. Neonatal 0 0 0

FORM 2
1 JUMLAH IBU BERSALIN 3 0 0
2 PERSALINAN DITOLONG NAKES (PN) 3 0 0
a. PN di fasilitas kesehatan 3 0 0
b. PN di Non fasilitas kesehatan 0 0 0
3 PERSALINAN DITOLONG OLEH NON NAKES 0 0 0
4 KOMPLIKASI MATERNAL DITANGANI (PK MATERNAL) 0 0 0
5 KOMPLIKASI NEONATUS DITANGANI (PK NEONATAL) 0 0 0
6 VITAMIN A PADA BU FAS 3 0 0
7 KUNJUNGAN NIFAS
a. KF 1 3 0 0
b. KF 2 3 0 0
c. KF 3 2 1 2

FORM 3
DESA
1 JUMLAH DESA/KELURAHAN
2 JUMLAH POSYANDU 2 2 3
3 JUMLAH POSKESDES 0 1 1
4 JUMLAH PUSKESMAS PEMBANTU 0 1 2
5 JUMLAH DESA/KELURAHAN MELAKSANKAN P4K 1 1 1
6 JUMLAH RUMAH SINGGAH IBU HAMIL 1 0 0
PUSKESMAS
5 JUMLAH PUSKESMAS 1 0 0
6 JUMLAH PUSKESMAS MEMILIKI DOKTER UMUM
7 JUMLAH PUSKESMAS PERAWATAN
8 JUMLAH PUSKESMAS DENGAN RUANG BERSALIN
9 JUMLAH PUSKESMAS DENGAN PKRT
10 JUMLAH PUSKEMAS MELAKSANAKAN KELAS IBU
11 JUMLAH PUSKESMAS MAMPU PP-KtP
12 JUMLAH PUSKESMAS MELAKSANAKAN SUPERVISI FASILITATIF
a. JUMLAH FASILITAS KESEHATAN YANG DILAKUKAN SUPERVISI
RUMAH SAKIT
13 RUMAH SAKIT PEMERINTAH 0 0 0
a. Rumah Sakit Umum (RSU) 0 0 0
b. Rumah Sakit Ibu dan Anak (RSIA) 0 0 0
14 RUMAH SAKIT SWASTA 0 0 0
a. Rumah Sakit Umum (RSU) 0 0 0
b. Rumah Sakit Ibu dan Anak (RSIA) 0 0 0
15 RUMAH SAKIT MAMPU PONEK 0 0 0
16 RUMAH SAKIT MEMILIKI PPT/PKT 0 0 0
JUMLAH FASYANKES MAMPU PELAYANAN KB SESUAI STANDAR
17 RSU PEMERINTAH 0 0 0
18 PUSKESMAS 1 0 0
19 PUSKESMAS PEMBANTU 0 1 2
20 POSKESDES 0 1 1
DOKTER UMUM (DU)
21 TOTAL JUMLAH DOKTER UMUM 8 0 0
22 JUMLAH DOKTER UMUM DI PUSKESMAS

23 JUMLAH DOKTER SPESIALIS OBSGYN 0 0 0


24 JUMLAH DOKTER SPESIALIS ANAK 0 0 0
25 JUMLAH DOKTER SPESIALIS ANAESTHESI 0 0 0
BIDAN
26 TOTAL JUMLAH BIDAN 21 2 3
27 JUMLAH BIDAN DI PUSKESMAS
28 JUMLAH BIDAN DI DESA (BDD) 0 2 3
29 JUMLAH BDD TINGGAL DI DESA 0 2 0
30 JUMLAH BDD PUNYA BIDAN KIT 0 1 0
DUKUN BERANAK
31 JUMLAH DUKUN BERANAK 0 2 2
32 JUMLAH DUKUN BERANAK BERMITRA 0 2 2

FORM 4
1 JUMLAH KEMATIAN IBU 0 3 0
2 SEBAB KEMATIAN IBU
a. Perdarahan 0 0 0
b. Hypertensi dalam kehamilan 0 0 0
c. Infeksi 0 0 0
d. Gangguan sistem peredaran darah 0 0 0
e. Gangguan metabolik (DM, dan lain-lain) 0 3 0
f. Lain-lain 0 0 0
3 JUMLAH BAYI LAHIR HIDUP 3 0 0
4 JUMLAH BAYI LAHIR MATI 0 0 0
5 ANEMIA
a. Jumlah Ibu hamil diperiksa HB 1 13 0
b. Anemia (8-11 mg/dl) 0 8 0
c. Anemia <8 mg/dl) 1 1 0
6 KURANG ENERGI KALORI (KEK)
a. Ibu hamil diperiksa LILA 7 4 3
b. Ibu hamil dengan LILA <23.5 cm (KEK) 1 2 0
7 PROTEINURIA
a. Ibu hamil diperiksa protein 5 0 0
b. Ibu hamil dengan protein (+) 0 0 0
8 GULA DARAH
a. Ibu hamil diperiksa gula darah 0 0 0
b. Ibu hamil dengan gula darah >140 g/dl 0 0 0

FORM 5
1 PENCEGAHAN PENULARAN HIV DARI IBU KE ANAK (PPIA)
a. Ibu hamil datang dengan HIV (+) 0 0 0
b. Ibu hamil yang ditawarkan tes HIV 4 15 0
c. Ibu hamil yang dites HIV 4 15 0
d. Ibu hamil dengan hasil tes HIV (+) 0 0 0
e. Ibu hamil yang mendapat ARV 0 0 0
f. Ibu hamil HIV (+) dengan persalinan pervaginam 0 0 0
g. Ibu hamil HIV (+) dengan persalinan perabdominal 0 0 0
2 PENCEGAHAN MALARIA DALAM KEHAMILAN (PMDK)
a. Ibu hamil mendapatkan kelambu 0 0 0
b. Ibu hamil diperiksa mikroskopis/RDT 0 0 0
c. Ibu hamil dengan malaria (+) 0 0 0
d. Ibu hamil mndapatkan Kina/ACT 0 0 0
3 TB DALAM KEHAMILAN
a. Ibu hamil diperiksa dahak 0 0 0
b. Ibu hamil dengan hasil pemeriksaan TB (+) 0 0 0
c. Ibu hamil dengan TB (+) mendapat pengobatan 0 0 0
4 KECACINGAN DALAM KEHAMILAN
a. Ibu hamil diperiksa Ankylostoma 0 0 0
b. Ibu hamil hasil pemeriksaan Ankylostoma (+) 0 0 0
c. Ibu hamil Ankylostoma (+) mendapat pengobatan 0 0 0
5 PENCEGAHAN IMS DALAM KEHAMILAN
a. Ibu hamil diperiksa IMS 0 0 0
b. Ibu hamil dengan hasil pemeriksaan IMS (+) 0 0 0
c. Ibu hamil dengan IMS (+) mendapat pengobatan 0 0 0
6 PENCEGAHAN HEPATITIS B DALAM KEHAMILAN
a. Ibu hamil diperiksa hepatitis B 0 0 0
b. Ibu hamil dengan hasil pemeriksaan hepatitis B (+) 0 0 0
c. Ibu hamil hepatitis B (+) mendapat pengobatan 0 0 0
7 PELAKSANAAN KELAS I BU HAMIL
a. Puskesmas yang melaksanakan kelas ibu hamil
b. Jumlah kelas ibu hamil yang terbentuk 0 2 0
c. Jumlah ibu hamil yang mengikuti kelas ibu hamil 0 15 0
d. Jumlah suami/keluarga mengikuti kelas ibu hamil 0 0 0
e. Jumlah bidan yang melaksanakan kelas ibu hamil 0 6 0

FORM 5
PELAYANAN KELUARGA BERENCANA
1 KB AKTIF 0 0 3
2 KB PASCA PERSALINAN 1 2 4
3 PUS 4T berKB 0 0 0
4 KOMPLIKASI 0 0 0
5 KEGAGALAN 0 0 0
6 DROP OUT 1 2 1
7 PESERTA KB AKTIF DENGAN METODE KONTRASEPSI MODERN
a. Kondom 0 0 0
b. Pil 0 0 0
c. Suntik 0 0 2
d. AKDR 0 0 0
e. Implant 0 0 1
f. MOW 0 0 0
g. MOP 0 0 0
8 PESERTA KB PASCA PERSALINAN DENGAN METODE KONTRASEPSI MODERN
a. Kondom 0 0 0
b. Pil 0 0 0
c. Suntik 1 2 3
d. AKDR 0 0 0
e. Implant 0 0 1
f. MOW 0 0 0
g. MOP 0 0 0
RY
TAPantai Gelam Setokok Temoyong Puskesmas
Bulang

4 5 6

2 1 6 23
2 1 6 23
1 2 3 15

0 0 2 2
0 0 0 0
0 1 0 2
0 0 0 4
0 0 5
0 1 0 11

2 1 6 23
0 1 3 12
0
0 0 1 3
0 0 0 1
0
1 0 1 4
0 0 0 0

1 4 3 11
1 2 3 9
1 2 3 9
0 2 0 2
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
1 4 3 11

1 4 3 11
1 2 3 9
5 7 1 18
8
2 9 3 21
0 2 0 4
2 2 2 9
1 1 1 6
0 0 0 1

0 0 0 1
1
1
1
1
1
0
1
0

0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

0 0 0 0
0 0 0 1
2 2 2 9
0 2 0 4

0 0 0 8
8

0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

2 4 2 34
9
2 4 2 13
2 2 2 8
0 1 1 3

2 6 1 13
2 6 1 13

0 0 0 3

0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 3
0 0 0 0
1 4 3 11
0 0 0 0

0 0 6 20
0 0 3 11
0 0 2 4

2 1 6 23
0 0 2 5

0 0 0 5
0 0 0 0

0 0 0 0
0 0 0 0

0 0 0 0
0 0 8 27
0 0 8 27
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0
1
0 0 1 3
0 0 8 23
0 0 0 0
0 0 6 12

2 1 0 6
4 2 1 14
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
2 1 0 7

0 0 0 0
0 0 0 0
1 1 0 4
0 0 0 0
0 0 0 1
1 0 0 1
0 0 0 0

0 0 0 0
0 0 0 0
3 2 1 12
0 0 0 0
1 0 0 2
0 0 0 0
0 0 0 0
Unit Kerja : Puskesmas Bulang
Bulan : Juni ENTRY
NO
MENU
MENU VARIABEL DATA
Pulau Buluh Bulang
Lintang Batu Legong Pantai Gelam Setokok Temoyong Puskesmas
Bulang

1 2 3 4 5 6
FORM 1
1 PENGGUNAA BUKU KIA 5 3 4 2 3 2 19
2 K1 5 3 4 2 3 2 19
3 K4 2 3 3 0 4 5 17
4 STATUS IBU HAMIL
a. T1 0 0 0 0 0 0 0
b. T2 2 1 0 0 0 1 4
c. T3 1 1 0 0 0 0 2
d. T4 3 0 0 0 1 1 5
e. T5 2 2 0 0 1 2 7
f. T 2+ 8 4 0 0 2 4 18
5 PEMBERIAN TABLET FE
a. FE 1 5 3 4 2 3 2 19
b. FE 3 2 3 3 0 4 5 17
6 DETEKSI RISIKO TINGGI oleh : 0
a. Tenaga Kesehatan 1 0 1 0 0 2 4
b. Masyarakat 1 0 0 0 0 0 1
7 RUJUKAN KASUS RISTI 0
a. Maternal 3 0 0 0 0 0 3
b. Neonatal 0 0 0 0 0 0 0

FORM 2
1 JUMLAH IBU BERSALIN 2 3 2 2 2 2 13
2 PERSALINAN DITOLONG NAKES (PN) 2 3 2 1 0 2 10
a. PN di fasilitas kesehatan 2 3 2 1 0 2 10
b. PN di Non fasilitas kesehatan 0 0 0 1 2 0 3
3 PERSALINAN DITOLONG OLEH NON NAKES 0 0 0 0 0 0 0
4 KOMPLIKASI MATERNAL DITANGANI (PK MATERNAL) 2 0 0 0 0 0 2
5 KOMPLIKASI NEONATUS DITANGANI (PK NEONATAL) 0 0 0 0 0 0 0
6 VITAMIN A PADA BU FAS 2 3 2 2 2 2 13
7 KUNJUNGAN NIFAS
a. KF 1 2 3 2 2 2 2 13
b. KF 2 2 2 2 2 2 2 12
c. KF 3 2 1 0 0 2 1 6

FORM 3
DESA
1 JUMLAH DESA/KELURAHAN 8
2 JUMLAH POSYANDU 2 2 3 2 9 3 21
3 JUMLAH POSKESDES 0 1 1 0 2 0 4
4 JUMLAH PUSKESMAS PEMBANTU 0 1 2 2 2 2 9
5 JUMLAH DESA/KELURAHAN MELAKSANKAN P4K 1 1 1 1 1 1 6
6 JUMLAH RUMAH SINGGAH IBU HAMIL 1 0 0 0 0 0 1
PUSKESMAS
5 JUMLAH PUSKESMAS 1 0 0 0 0 0 1
6 JUMLAH PUSKESMAS MEMILIKI DOKTER UMUM 1
7 JUMLAH PUSKESMAS PERAWATAN 1
8 JUMLAH PUSKESMAS DENGAN RUANG BERSALIN 1
9 JUMLAH PUSKESMAS DENGAN PKRT 1
10 JUMLAH PUSKEMAS MELAKSANAKAN KELAS IBU 1
11 JUMLAH PUSKESMAS MAMPU PP-KtP 0
12 JUMLAH PUSKESMAS MELAKSANAKAN SUPERVISI FASILITATIF 1
a. JUMLAH FASILITAS KESEHATAN YANG DILAKUKAN SUPERVISI 0
RUMAH SAKIT
13 RUMAH SAKIT PEMERINTAH 0 0 0 0 0 0 0
a. Rumah Sakit Umum (RSU) 0 0 0 0 0 0 0
b. Rumah Sakit Ibu dan Anak (RSIA) 0 0 0 0 0 0 0
14 RUMAH SAKIT SWASTA 0 0 0 0 0 0 0
a. Rumah Sakit Umum (RSU) 0 0 0 0 0 0 0
b. Rumah Sakit Ibu dan Anak (RSIA) 0 0 0 0 0 0 0
15 RUMAH SAKIT MAMPU PONEK 0 0 0 0 0 0 0
16 RUMAH SAKIT MEMILIKI PPT/PKT 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FASYANKES MAMPU PELAYANAN KB SESUAI STANDAR
17 RSU PEMERINTAH 0 0 0 0 0 0 0
18 PUSKESMAS 1 0 0 0 0 0 1
19 PUSKESMAS PEMBANTU 0 1 2 2 2 2 9
20 POSKESDES 0 1 1 0 2 0 4
DOKTER UMUM (DU)
21 TOTAL JUMLAH DOKTER UMUM 8 0 0 0 0 0 8
22 JUMLAH DOKTER UMUM DI PUSKESMAS 8

23 JUMLAH DOKTER SPESIALIS OBSGYN 0 0 0 0 0 0 0


24 JUMLAH DOKTER SPESIALIS ANAK 0 0 0 0 0 0 0
25 JUMLAH DOKTER SPESIALIS ANAESTHESI 0 0 0 0 0 0 0
BIDAN
26 TOTAL JUMLAH BIDAN 21 2 3 2 4 2 34
27 JUMLAH BIDAN DI PUSKESMAS 9
28 JUMLAH BIDAN DI DESA (BDD) 0 2 2 2 4 2 12
29 JUMLAH BDD TINGGAL DI DESA 0 2 0 2 2 2 8
30 JUMLAH BDD PUNYA BIDAN KIT 0 1 0 0 1 1 3
DUKUN BERANAK
31 JUMLAH DUKUN BERANAK 0 2 2 2 6 1 13
32 JUMLAH DUKUN BERANAK BERMITRA 0 2 2 2 6 1 13

FORM 4
1 JUMLAH KEMATIAN IBU 0 0 0 0 0 0 0
2 SEBAB KEMATIAN IBU
a. Perdarahan 0 0 0 0 0 0 0
b. Hypertensi dalam kehamilan 0 0 0 0 0 0 0
c. Infeksi 0 0 0 0 0 0 0
d. Gangguan sistem peredaran darah 0 0 0 0 0 0 0
e. Gangguan metabolik (DM, dan lain-lain) 0 0 0 0 0 0 0
f. Lain-lain 0 0 0 0 0 0 0
3 JUMLAH BAYI LAHIR HIDUP 2 3 2 2 2 2 13
4 JUMLAH BAYI LAHIR MATI 0 0 0 0 0 0 0
5 ANEMIA
a. Jumlah Ibu hamil diperiksa HB 5 0 2 0 0 0 7
b. Anemia (8-11 mg/dl) 5 0 2 0 0 0 7
c. Anemia <8 mg/dl) 0 0 0 0 0 0 0
6 KURANG ENERGI KALORI (KEK)
a. Ibu hamil diperiksa LILA 5 3 4 2 3 2 19
b. Ibu hamil dengan LILA <23.5 cm (KEK) 0 0 0 1 0 0 1
7 PROTEINURIA
a. Ibu hamil diperiksa protein 4 0 0 0 0 0 4
b. Ibu hamil dengan protein (+) 1 0 0 0 0 0 1
8 GULA DARAH
a. Ibu hamil diperiksa gula darah 0 0 0 0 0 0 0
b. Ibu hamil dengan gula darah >140 g/dl 0 0 0 0 0 0 0

FORM 5
1 PENCEGAHAN PENULARAN HIV DARI IBU KE ANAK (PPIA)
a. Ibu hamil datang dengan HIV (+) 0 0 0 0 0 0 0
b. Ibu hamil yang ditawarkan tes HIV 0 0 2 0 0 0 2
c. Ibu hamil yang dites HIV 0 0 0 0 0 0 0
d. Ibu hamil dengan hasil tes HIV (+) 0 0 0 0 0 0 0
e. Ibu hamil yang mendapat ARV 0 0 0 0 0 0 0
f. Ibu hamil HIV (+) dengan persalinan pervaginam 0 0 0 0 0 0 0
g. Ibu hamil HIV (+) dengan persalinan perabdominal 0 0 0 0 0 0 0
2 PENCEGAHAN MALARIA DALAM KEHAMILAN (PMDK)
a. Ibu hamil mendapatkan kelambu 0 0 0 0 0 0 0
b. Ibu hamil diperiksa mikroskopis/RDT 0 0 0 0 0 0 0
c. Ibu hamil dengan malaria (+) 0 0 0 0 0 0 0
d. Ibu hamil mndapatkan Kina/ACT 0 0 0 0 0 0 0
3 TB DALAM KEHAMILAN
a. Ibu hamil diperiksa dahak 0 0 0 0 0 0 0
b. Ibu hamil dengan hasil pemeriksaan TB (+) 0 0 0 0 0 0 0
c. Ibu hamil dengan TB (+) mendapat pengobatan 0 0 0 0 0 0 0
4 KECACINGAN DALAM KEHAMILAN
a. Ibu hamil diperiksa Ankylostoma 0 0 0 0 0 0 0
b. Ibu hamil hasil pemeriksaan Ankylostoma (+) 0 0 0 0 0 0 0
c. Ibu hamil Ankylostoma (+) mendapat pengobatan 0 0 0 0 0 0 0
5 PENCEGAHAN IMS DALAM KEHAMILAN
a. Ibu hamil diperiksa IMS 0 0 0 0 0 0 0
b. Ibu hamil dengan hasil pemeriksaan IMS (+) 0 0 0 0 0 0 0
c. Ibu hamil dengan IMS (+) mendapat pengobatan 0 0 0 0 0 0 0
6 PENCEGAHAN HEPATITIS B DALAM KEHAMILAN
a. Ibu hamil diperiksa hepatitis B 0 0 0 0 0 0 0
b. Ibu hamil dengan hasil pemeriksaan hepatitis B (+) 0 0 0 0 0 0 0
c. Ibu hamil hepatitis B (+) mendapat pengobatan 0 0 0 0 0 0 0
7 PELAKSANAAN KELAS I BU HAMIL 0
a. Puskesmas yang melaksanakan kelas ibu hamil 1
b. Jumlah kelas ibu hamil yang terbentuk 0 0 2 0 0 0 2
c. Jumlah ibu hamil yang mengikuti kelas ibu hamil 0 0 13 0 0 0 13
d. Jumlah suami/keluarga mengikuti kelas ibu hamil 0 0 0 0 0 0 0
e. Jumlah bidan yang melaksanakan kelas ibu hamil 0 0 4 0 0 0 4

FORM 5
PELAYANAN KELUARGA BERENCANA
1 KB AKTIF 1 0 1 0 3 1 6
2 KB PASCA PERSALINAN 3 0 3 2 5 1 14
3 PUS 4T berKB 0 0 0 0 0 0 0
4 KOMPLIKASI 0 0 0 0 0 0 0
5 KEGAGALAN 0 0 0 0 0 0 0
6 DROP OUT 2 0 1 0 2 0 5
7 PESERTA KB AKTIF DENGAN METODE KONTRASEPSI MODERN
a. Kondom 0 0 0 0 0 0 0
b. Pil 0 0 0 0 1 0 1
c. Suntik 0 0 1 0 2 1 4
d. AKDR 0 0 0 0 0 0 0
e. Implant 1 0 0 0 0 0 1
f. MOW 0 0 0 0 0 0 0
g. MOP 0 0 0 0 0 0 0
8 PESERTA KB PASCA PERSALINAN DENGAN METODE KONTRASEPSI MODERN
a. Kondom 0 0 0 0 0 0 0
b. Pil 0 0 0 1 1 0 2
c. Suntik 2 0 3 1 4 1 11
d. AKDR 0 0 0 0 0 0 0
e. Implant 1 0 0 0 0 0 1
f. MOW 0 0 0 0 0 0 0
g. MOP 0 0 0 0 0 0 0
Unit Kerja : Puskesmas Bulang
Bulan : Juli ENTRY
NO
MENU
MENU VARIABEL DATA
Pulau Buluh Bulang
Lintang

1 2
FORM 1
1 PENGGUNAA BUKU KIA 4 6
2 K1 4 6
3 K4 2 2
4 STATUS IBU HAMIL
a. T1 0 0
b. T2 0 0
c. T3 1 0
d. T4 0 0
e. T5 3 0
f. T 2+ 4 0
5 PEMBERIAN TABLET FE
a. FE 1 4 6
b. FE 3 2 2
6 DETEKSI RISIKO TINGGI oleh :
a. Tenaga Kesehatan 1 0
b. Masyarakat 0 0
7 RUJUKAN KASUS RISTI
a. Maternal 2 0
b. Neonatal 0 0

FORM 2
1 JUMLAH IBU BERSALIN 1 3
2 PERSALINAN DITOLONG NAKES (PN) 1 2
a. PN di fasilitas kesehatan 1 2
b. PN di Non fasilitas kesehatan 0 1
3 PERSALINAN DITOLONG OLEH NON NAKES 0 0
4 KOMPLIKASI MATERNAL DITANGANI (PK MATERNAL) 2 0
5 KOMPLIKASI NEONATUS DITANGANI (PK NEONATAL) 0 0
6 VITAMIN A PADA BU FAS 1 3
7 KUNJUNGAN NIFAS
a. KF 1 1 3
b. KF 2 1 3
c. KF 3 2 2

FORM 3
DESA
1 JUMLAH DESA/KELURAHAN
2 JUMLAH POSYANDU 2 2
3 JUMLAH POSKESDES 0 1
4 JUMLAH PUSKESMAS PEMBANTU 0 1
5 JUMLAH DESA/KELURAHAN MELAKSANKAN P4K 1 1
6 JUMLAH RUMAH SINGGAH IBU HAMIL 1 0
PUSKESMAS
5 JUMLAH PUSKESMAS 1 0
6 JUMLAH PUSKESMAS MEMILIKI DOKTER UMUM
7 JUMLAH PUSKESMAS PERAWATAN
8 JUMLAH PUSKESMAS DENGAN RUANG BERSALIN
9 JUMLAH PUSKESMAS DENGAN PKRT
10 JUMLAH PUSKEMAS MELAKSANAKAN KELAS IBU
11 JUMLAH PUSKESMAS MAMPU PP-KtP
12 JUMLAH PUSKESMAS MELAKSANAKAN SUPERVISI FASILITATIF
a. JUMLAH FASILITAS KESEHATAN YANG DILAKUKAN SUPERVISI
RUMAH SAKIT
13 RUMAH SAKIT PEMERINTAH 0 0
a. Rumah Sakit Umum (RSU) 0 0
b. Rumah Sakit Ibu dan Anak (RSIA) 0 0
14 RUMAH SAKIT SWASTA 0 0
a. Rumah Sakit Umum (RSU) 0 0
b. Rumah Sakit Ibu dan Anak (RSIA) 0 0
15 RUMAH SAKIT MAMPU PONEK 0 0
16 RUMAH SAKIT MEMILIKI PPT/PKT 0 0
JUMLAH FASYANKES MAMPU PELAYANAN KB SESUAI STANDAR
17 RSU PEMERINTAH 0 0
18 PUSKESMAS 0 0
19 PUSKESMAS PEMBANTU 0 1
20 POSKESDES 0 1
DOKTER UMUM (DU)
21 TOTAL JUMLAH DOKTER UMUM 8 0
22 JUMLAH DOKTER UMUM DI PUSKESMAS

23 JUMLAH DOKTER SPESIALIS OBSGYN 0 0


24 JUMLAH DOKTER SPESIALIS ANAK 0 0
25 JUMLAH DOKTER SPESIALIS ANAESTHESI 0 0
BIDAN
26 TOTAL JUMLAH BIDAN 21 2
27 JUMLAH BIDAN DI PUSKESMAS
28 JUMLAH BIDAN DI DESA (BDD) 0 2
29 JUMLAH BDD TINGGAL DI DESA 0 2
30 JUMLAH BDD PUNYA BIDAN KIT 0 1
DUKUN BERANAK
31 JUMLAH DUKUN BERANAK 0 2
32 JUMLAH DUKUN BERANAK BERMITRA 0 2

FORM 4
1 JUMLAH KEMATIAN IBU 0 0
2 SEBAB KEMATIAN IBU
a. Perdarahan 0 0
b. Hypertensi dalam kehamilan 0 0
c. Infeksi 0 0
d. Gangguan sistem peredaran darah 0 0
e. Gangguan metabolik (DM, dan lain-lain) 0 0
f. Lain-lain 0 0
3 JUMLAH BAYI LAHIR HIDUP 1 3
4 JUMLAH BAYI LAHIR MATI 0 0
5 ANEMIA
a. Jumlah Ibu hamil diperiksa HB 2 0
b. Anemia (8-11 mg/dl) 0 0
c. Anemia <8 mg/dl) 0 0
6 KURANG ENERGI KALORI (KEK)
a. Ibu hamil diperiksa LILA 4 6
b. Ibu hamil dengan LILA <23.5 cm (KEK) 0 0
7 PROTEINURIA
a. Ibu hamil diperiksa protein 4 0
b. Ibu hamil dengan protein (+) 1 0
8 GULA DARAH
a. Ibu hamil diperiksa gula darah 0 0
b. Ibu hamil dengan gula darah >140 g/dl 0 0

FORM 5
1 PENCEGAHAN PENULARAN HIV DARI IBU KE ANAK (PPIA)
a. Ibu hamil datang dengan HIV (+) 0 0
b. Ibu hamil yang ditawarkan tes HIV 2 0
c. Ibu hamil yang dites HIV 2 0
d. Ibu hamil dengan hasil tes HIV (+) 0 0
e. Ibu hamil yang mendapat ARV 0 0
f. Ibu hamil HIV (+) dengan persalinan pervaginam 0 0
g. Ibu hamil HIV (+) dengan persalinan perabdominal 0 0
2 PENCEGAHAN MALARIA DALAM KEHAMILAN (PMDK)
a. Ibu hamil mendapatkan kelambu 0 0
b. Ibu hamil diperiksa mikroskopis/RDT 0 0
c. Ibu hamil dengan malaria (+) 0 0
d. Ibu hamil mndapatkan Kina/ACT 0 0
3 TB DALAM KEHAMILAN
a. Ibu hamil diperiksa dahak 0 0
b. Ibu hamil dengan hasil pemeriksaan TB (+) 0 0
c. Ibu hamil dengan TB (+) mendapat pengobatan 0 0
4 KECACINGAN DALAM KEHAMILAN
a. Ibu hamil diperiksa Ankylostoma 0 0
b. Ibu hamil hasil pemeriksaan Ankylostoma (+) 0 0
c. Ibu hamil Ankylostoma (+) mendapat pengobatan 0 0
5 PENCEGAHAN IMS DALAM KEHAMILAN
a. Ibu hamil diperiksa IMS 0 0
b. Ibu hamil dengan hasil pemeriksaan IMS (+) 0 0
c. Ibu hamil dengan IMS (+) mendapat pengobatan 0 0
6 PENCEGAHAN HEPATITIS B DALAM KEHAMILAN
a. Ibu hamil diperiksa hepatitis B 0 0
b. Ibu hamil dengan hasil pemeriksaan hepatitis B (+) 0 0
c. Ibu hamil hepatitis B (+) mendapat pengobatan 0 0
7 PELAKSANAAN KELAS I BU HAMIL
a. Puskesmas yang melaksanakan kelas ibu hamil
b. Jumlah kelas ibu hamil yang terbentuk 0 0
c. Jumlah ibu hamil yang mengikuti kelas ibu hamil 0 0
d. Jumlah suami/keluarga mengikuti kelas ibu hamil 0 0
e. Jumlah bidan yang melaksanakan kelas ibu hamil 0 0

FORM 5
PELAYANAN KELUARGA BERENCANA
1 KB AKTIF 2 2
2 KB PASCA PERSALINAN 4 2
3 PUS 4T berKB 0 0
4 KOMPLIKASI 0 0
5 KEGAGALAN 0 0
6 DROP OUT 2 0
7 PESERTA KB AKTIF DENGAN METODE KONTRASEPSI MODERN
a. Kondom 0 0
b. Pil 0 0
c. Suntik 2 2
d. AKDR 0 0
e. Implant 0 0
f. MOW 0 0
g. MOP 0 0
8 PESERTA KB PASCA PERSALINAN DENGAN METODE KONTRASEPSI MODERN
a. Kondom 0 0
b. Pil 0 0
c. Suntik 2 2
d. AKDR 0 0
e. Implant 2 0
f. MOW 0 0
g. MOP 0 0
ENTRY
DATA
Batu Legong Pantai Gelam Setokok Temoyong Puskesmas
Bulang

3 4 5 6

3 2 5 2 22
3 2 5 2 22
2 3 2 2 13

0 0 1 0 1
0 0 0 1 1
1 0 0 0 2
0 0 0 1 1
0 2 0 0 5
1 2 0 2 9

3 2 5 2 22
2 3 2 2 13
0
0 1 0 0 2
0 0 0 0 0
0
0 0 0 0 2
0 0 0 0 0

2 2 4 5 17
1 2 4 5 15
1 2 4 5 15
1 0 0 0 2
0 0 0 0 0
0 0 0 0 2
0 0 0 0 0
2 2 4 5 17

2 2 4 5 17
2 2 4 5 17
3 2 4 2 15
8
3 2 9 3 21
1 0 2 0 4
2 2 2 2 9
4 1 1 1 9
0 0 0 0 1

0 0 0 0 1
1
1
1
1
1
0
1
1

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
2 2 2 2 9
1 0 2 0 4

0 0 0 0 8
5

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

3 2 4 2 34
9
3 2 4 2 13
0 2 1 2 7
0 0 1 1 3

2 2 6 1 13
2 2 6 1 13

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
2 2 4 5 17
1 0 0 0 1

10 0 0 0 12
7 0 0 0 7
1 0 0 0 1

3 2 5 2 22
2 1 1 0 4

0 0 0 0 4
0 0 0 0 1

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
10 0 0 0 12
10 0 0 0 12
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0
1
2 0 0 0 2
12 0 0 0 12
0 0 0 0 0
4 0 0 0 4

1 1 0 2 8
1 2 1 7 17
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 1 0 1
0 1 0 2 5

0 0 0 0 0
0 1 0 0 1
0 0 0 2 6
0 0 0 0 0
1 0 0 0 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 2 2
0 1 0 2 3
0 0 1 3 8
0 0 0 0 0
1 0 0 0 3
0 1 0 0 1
0 0 0 0 0
Unit Kerja : Puskesmas Bulang
Bulan : Agustus ENTRY
NO
MENU
MENU VARIABEL DATA
Pulau Buluh Bulang
Lintang Batu Legong

1 2 3
FORM 1
1 PENGGUNAA BUKU KIA 3 6 2
2 K1 3 6 2
3 K4 4 1 0
4 STATUS IBU HAMIL
a. T1 1 0 0
b. T2 1 1 0
c. T3 2 1 0
d. T4 3 0 0
e. T5 1 1 0
f. T 2+ 7 3 0
5 PEMBERIAN TABLET FE
a. FE 1 3 6 2
b. FE 3 4 1 0
6 DETEKSI RISIKO TINGGI oleh :
a. Tenaga Kesehatan 0 0 0
b. Masyarakat 0 0 0
7 RUJUKAN KASUS RISTI
a. Maternal 2 0 0
b. Neonatal 0 0 0

FORM 2
1 JUMLAH IBU BERSALIN 4 3 1
2 PERSALINAN DITOLONG NAKES (PN) 4 3 1
a. PN di fasilitas kesehatan 4 3 1
b. PN di Non fasilitas kesehatan 0 0 0
3 PERSALINAN DITOLONG OLEH NON NAKES 0 0 0
4 KOMPLIKASI MATERNAL DITANGANI (PK MATERNAL) 0 0 0
5 KOMPLIKASI NEONATUS DITANGANI (PK NEONATAL) 0 0 0
6 VITAMIN A PADA BU FAS 4 3 1
7 KUNJUNGAN NIFAS
a. KF 1 4 3 1
b. KF 2 4 3 1
c. KF 3 2 1 1

FORM 3
DESA
1 JUMLAH DESA/KELURAHAN
2 JUMLAH POSYANDU 2 2 3
3 JUMLAH POSKESDES 0 1 1
4 JUMLAH PUSKESMAS PEMBANTU 0 1 2
5 JUMLAH DESA/KELURAHAN MELAKSANKAN P4K 1 1 1
6 JUMLAH RUMAH SINGGAH IBU HAMIL 1 0 0
PUSKESMAS
5 JUMLAH PUSKESMAS 1 0 0
6 JUMLAH PUSKESMAS MEMILIKI DOKTER UMUM
7 JUMLAH PUSKESMAS PERAWATAN
8 JUMLAH PUSKESMAS DENGAN RUANG BERSALIN
9 JUMLAH PUSKESMAS DENGAN PKRT
10 JUMLAH PUSKEMAS MELAKSANAKAN KELAS IBU
11 JUMLAH PUSKESMAS MAMPU PP-KtP
12 JUMLAH PUSKESMAS MELAKSANAKAN SUPERVISI FASILITATIF
a. JUMLAH FASILITAS KESEHATAN YANG DILAKUKAN SUPERVISI
RUMAH SAKIT
13 RUMAH SAKIT PEMERINTAH 0 0 0
a. Rumah Sakit Umum (RSU) 0 0 0
b. Rumah Sakit Ibu dan Anak (RSIA) 0 0 0
14 RUMAH SAKIT SWASTA 0 0 0
a. Rumah Sakit Umum (RSU) 0 0 0
b. Rumah Sakit Ibu dan Anak (RSIA) 0 0 0
15 RUMAH SAKIT MAMPU PONEK 0 0 0
16 RUMAH SAKIT MEMILIKI PPT/PKT 0 0 0
JUMLAH FASYANKES MAMPU PELAYANAN KB SESUAI STANDAR
17 RSU PEMERINTAH 0 0 0
18 PUSKESMAS 1 0 0
19 PUSKESMAS PEMBANTU 0 1 2
20 POSKESDES 0 1 1
DOKTER UMUM (DU)
21 TOTAL JUMLAH DOKTER UMUM 8 0 0
22 JUMLAH DOKTER UMUM DI PUSKESMAS

23 JUMLAH DOKTER SPESIALIS OBSGYN 0 0 0


24 JUMLAH DOKTER SPESIALIS ANAK 0 0 0
25 JUMLAH DOKTER SPESIALIS ANAESTHESI 0 0 0
BIDAN
26 TOTAL JUMLAH BIDAN 21 2 3
27 JUMLAH BIDAN DI PUSKESMAS
28 JUMLAH BIDAN DI DESA (BDD) 0 2 3
29 JUMLAH BDD TINGGAL DI DESA 0 2 0
30 JUMLAH BDD PUNYA BIDAN KIT 0 1 0
DUKUN BERANAK
31 JUMLAH DUKUN BERANAK 0 2 2
32 JUMLAH DUKUN BERANAK BERMITRA 0 2 2

FORM 4
1 JUMLAH KEMATIAN IBU 0 0 0
2 SEBAB KEMATIAN IBU
a. Perdarahan 0 0 0
b. Hypertensi dalam kehamilan 0 0 0
c. Infeksi 0 0 0
d. Gangguan sistem peredaran darah 0 0 0
e. Gangguan metabolik (DM, dan lain-lain) 0 0 0
f. Lain-lain 0 0 0
3 JUMLAH BAYI LAHIR HIDUP 4 3 1
4 JUMLAH BAYI LAHIR MATI 0 0 0
5 ANEMIA
a. Jumlah Ibu hamil diperiksa HB 3 0 0
b. Anemia (8-11 mg/dl) 3 0 0
c. Anemia <8 mg/dl) 0 0 0
6 KURANG ENERGI KALORI (KEK)
a. Ibu hamil diperiksa LILA 3 6 2
b. Ibu hamil dengan LILA <23.5 cm (KEK) 0 0 1
7 PROTEINURIA
a. Ibu hamil diperiksa protein 0 0 0
b. Ibu hamil dengan protein (+) 0 0 0
8 GULA DARAH
a. Ibu hamil diperiksa gula darah 0 0 0
b. Ibu hamil dengan gula darah >140 g/dl 0 0 0

FORM 5
1 PENCEGAHAN PENULARAN HIV DARI IBU KE ANAK (PPIA)
a. Ibu hamil datang dengan HIV (+) 0 0 0
b. Ibu hamil yang ditawarkan tes HIV 0 0 0
c. Ibu hamil yang dites HIV 0 0 0
d. Ibu hamil dengan hasil tes HIV (+) 0 0 0
e. Ibu hamil yang mendapat ARV 0 0 0
f. Ibu hamil HIV (+) dengan persalinan pervaginam 0 0 0
g. Ibu hamil HIV (+) dengan persalinan perabdominal 0 0 0
2 PENCEGAHAN MALARIA DALAM KEHAMILAN (PMDK)
a. Ibu hamil mendapatkan kelambu 0 0 0
b. Ibu hamil diperiksa mikroskopis/RDT 0 0 0
c. Ibu hamil dengan malaria (+) 0 0 0
d. Ibu hamil mndapatkan Kina/ACT 0 0 0
3 TB DALAM KEHAMILAN
a. Ibu hamil diperiksa dahak 0 0 0
b. Ibu hamil dengan hasil pemeriksaan TB (+) 0 0 0
c. Ibu hamil dengan TB (+) mendapat pengobatan 0 0 0
4 KECACINGAN DALAM KEHAMILAN
a. Ibu hamil diperiksa Ankylostoma 0 0 0
b. Ibu hamil hasil pemeriksaan Ankylostoma (+) 0 0 0
c. Ibu hamil Ankylostoma (+) mendapat pengobatan 0 0 0
5 PENCEGAHAN IMS DALAM KEHAMILAN
a. Ibu hamil diperiksa IMS 0 0 0
b. Ibu hamil dengan hasil pemeriksaan IMS (+) 0 0 0
c. Ibu hamil dengan IMS (+) mendapat pengobatan 0 0 0
6 PENCEGAHAN HEPATITIS B DALAM KEHAMILAN
a. Ibu hamil diperiksa hepatitis B 0 0 0
b. Ibu hamil dengan hasil pemeriksaan hepatitis B (+) 0 0 0
c. Ibu hamil hepatitis B (+) mendapat pengobatan 0 0 0
7 PELAKSANAAN KELAS I BU HAMIL
a. Puskesmas yang melaksanakan kelas ibu hamil
b. Jumlah kelas ibu hamil yang terbentuk 1 0 0
c. Jumlah ibu hamil yang mengikuti kelas ibu hamil 10 0 0
d. Jumlah suami/keluarga mengikuti kelas ibu hamil 0 0 0
e. Jumlah bidan yang melaksanakan kelas ibu hamil 2 0 0

FORM 5
PELAYANAN KELUARGA BERENCANA
1 KB AKTIF 2 0 2
2 KB PASCA PERSALINAN 2 0 3
3 PUS 4T berKB 0 0 0
4 KOMPLIKASI 0 0 0
5 KEGAGALAN 0 0 0
6 DROP OUT 0 0 1
7 PESERTA KB AKTIF DENGAN METODE KONTRASEPSI MODERN
a. Kondom 0 0 0
b. Pil 0 0 0
c. Suntik 2 0 2
d. AKDR 0 0 0
e. Implant 0 0 0
f. MOW 0 0 0
g. MOP 0 0 0
8 PESERTA KB PASCA PERSALINAN DENGAN METODE KONTRASEPSI MODERN
a. Kondom o 0 0
b. Pil 0 0 0
c. Suntik 2 0 3
d. AKDR 0 0 0
e. Implant 0 0 0
f. MOW 0 0 0
g. MOP 0 0 0
RY
TA Pantai Gelam Setokok Temoyong Puskesmas
Bulang

4 5 6

2 6 1 20
2 6 1 20
1 2 4 12

0 0 1 2
3 0 2 7
0 0 0 3
0 2 1 6
0 1 0 3
3 3 3 19

2 6 1 20
1 2 4 12
0
0 0 0 0
0 0 0 0
0
0 0 0 2
0 0 0 0

0 2 2 12
0 2 2 12
0 2 2 12
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 2 2 12

0 2 2 12
0 2 2 12
2 1 3 10
8
2 9 3 21
0 2 0 4
2 2 2 9
1 1 1 6
0 0 0 1

0 0 0 1
1
1
1
1
1
1
1
1

0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

0 0 0 0
0 0 0 1
2 2 2 9
0 2 0 4

0 0 0 8
5

0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

2 4 2 34
9
2 4 2 13
2 2 2 8
0 1 1 3

2 6 1 13
2 6 1 13

0 0 0 0

0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 2 2 12
0 0 0 0

0 0 0 3
0 0 0 3
0 0 0 0

2 6 1 20
0 0 0 1

0 0 0 0
0 0 0 0

0 0 0 0
0 0 0 0

0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0
1
0 0 0 1
0 0 0 10
0 0 0 0
0 0 0 2

2 1 2 9
3 1 2 11
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
1 0 0 2

0 0 0 0
0 0 0 0
2 1 2 9
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

0 0 0 0
1 0 0 1
2 1 2 10
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
Unit Kerja : Puskesmas Bulang
Bulan : September ENTRY
NO
MENU
MENU VARIABEL DATA
Pulau Buluh Bulang
Lintang Batu Legong Pantai Gelam Setokok Temoyong Puskesmas
Bulang

1 2 3 4 5 6
FORM 1
1 PENGGUNAA BUKU KIA 6 1 1 1 3 2 14
2 K1 6 1 1 1 3 2 14
3 K4 3 5 0 3 1 1 13
4 STATUS IBU HAMIL
a. T1 0 0 1 0 0 0 1
b. T2 0 0 1 0 2 0 3
c. T3 0 0 0 0 1 0 1
d. T4 2 0 0 1 1 0 4
e. T5 1 0 0 1 0 1 3
f. T 2+ 3 0 1 2 4 1 11
5 PEMBERIAN TABLET FE
a. FE 1 6 1 1 1 3 2 14
b. FE 3 3 5 0 3 1 1 13
6 DETEKSI RISIKO TINGGI oleh : 0
a. Tenaga Kesehatan 0 0 0 1 0 0 1
b. Masyarakat 0 0 0 0 0 0 0
7 RUJUKAN KASUS RISTI 0
a. Maternal 2 0 0 0 0 0 2
b. Neonatal 0 0 0 0 0 0 0

FORM 2
1 JUMLAH IBU BERSALIN 2 1 2 3 6 4 18
2 PERSALINAN DITOLONG NAKES (PN) 2 1 2 3 6 4 18
a. PN di fasilitas kesehatan 2 1 2 3 6 4 18
b. PN di Non fasilitas kesehatan 0 0 0 0 0 0 0
3 PERSALINAN DITOLONG OLEH NON NAKES 0 0 0 0 0 0 0
4 KOMPLIKASI MATERNAL DITANGANI (PK MATERNAL) 1 0 0 0 0 0 1
5 KOMPLIKASI NEONATUS DITANGANI (PK NEONATAL) 1 0 0 0 0 0 1
6 VITAMIN A PADA BU FAS 2 1 2 3 6 4 18
7 KUNJUNGAN NIFAS
a. KF 1 2 1 2 3 6 4 18
b. KF 2 2 1 2 3 6 4 18
c. KF 3 2 1 2 3 3 3 14

FORM 3
DESA
1 JUMLAH DESA/KELURAHAN 8
2 JUMLAH POSYANDU 2 2 3 2 9 3 21
3 JUMLAH POSKESDES 0 1 1 0 2 0 4
4 JUMLAH PUSKESMAS PEMBANTU 0 1 2 2 2 2 9
5 JUMLAH DESA/KELURAHAN MELAKSANKAN P4K 1 1 1 1 1 1 6
6 JUMLAH RUMAH SINGGAH IBU HAMIL 1 0 0 0 0 0 1
PUSKESMAS
5 JUMLAH PUSKESMAS 1 0 0 0 0 0 1
6 JUMLAH PUSKESMAS MEMILIKI DOKTER UMUM 1
7 JUMLAH PUSKESMAS PERAWATAN 1
8 JUMLAH PUSKESMAS DENGAN RUANG BERSALIN 1
9 JUMLAH PUSKESMAS DENGAN PKRT 1
10 JUMLAH PUSKEMAS MELAKSANAKAN KELAS IBU 1
11 JUMLAH PUSKESMAS MAMPU PP-KtP 1
12 JUMLAH PUSKESMAS MELAKSANAKAN SUPERVISI FASILITATIF 1
a. JUMLAH FASILITAS KESEHATAN YANG DILAKUKAN SUPERVISI 1
RUMAH SAKIT
13 RUMAH SAKIT PEMERINTAH 0 0 0 0 0 0 0
a. Rumah Sakit Umum (RSU) 0 0 0 0 0 0 0
b. Rumah Sakit Ibu dan Anak (RSIA) 0 0 0 0 0 0 0
14 RUMAH SAKIT SWASTA 0 0 0 0 0 0 0
a. Rumah Sakit Umum (RSU) 0 0 0 0 0 0 0
b. Rumah Sakit Ibu dan Anak (RSIA) 0 0 0 0 0 0 0
15 RUMAH SAKIT MAMPU PONEK 0 0 0 0 0 0 0
16 RUMAH SAKIT MEMILIKI PPT/PKT 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH FASYANKES MAMPU PELAYANAN KB SESUAI STANDAR
17 RSU PEMERINTAH 0 0 0 0 0 0 0
18 PUSKESMAS 1 0 0 0 0 0 1
19 PUSKESMAS PEMBANTU 0 1 2 2 2 2 9
20 POSKESDES 0 1 1 0 2 0 4
DOKTER UMUM (DU)
21 TOTAL JUMLAH DOKTER UMUM 8 0 0 0 0 s 8
22 JUMLAH DOKTER UMUM DI PUSKESMAS 8

23 JUMLAH DOKTER SPESIALIS OBSGYN 0 0 0 0 0 0 0


24 JUMLAH DOKTER SPESIALIS ANAK 0 0 0 0 0 0 0
25 JUMLAH DOKTER SPESIALIS ANAESTHESI 0 0 0 0 0 0 0
BIDAN
26 TOTAL JUMLAH BIDAN 21 2 3 2 4 2 34
27 JUMLAH BIDAN DI PUSKESMAS 9
28 JUMLAH BIDAN DI DESA (BDD) 0 2 0 2 4 2 10
29 JUMLAH BDD TINGGAL DI DESA 0 2 0 2 2 2 8
30 JUMLAH BDD PUNYA BIDAN KIT 0 1 0 0 1 1 3
DUKUN BERANAK
31 JUMLAH DUKUN BERANAK 0 2 2 2 6 1 13
32 JUMLAH DUKUN BERANAK BERMITRA 0 2 2 2 6 1 13

FORM 4
1 JUMLAH KEMATIAN IBU 0 0 0 0 0 0 0
2 SEBAB KEMATIAN IBU
a. Perdarahan 0 0 0 0 0 0 0
b. Hypertensi dalam kehamilan 0 0 0 0 0 0 0
c. Infeksi 0 0 0 0 0 0 0
d. Gangguan sistem peredaran darah 0 0 0 0 0 0 0
e. Gangguan metabolik (DM, dan lain-lain) 0 0 0 0 0 0 0
f. Lain-lain 0 0 0 0 0 0 0
3 JUMLAH BAYI LAHIR HIDUP 2 1 2 3 6 4 18
4 JUMLAH BAYI LAHIR MATI 0 0 0 0 0 0 0
5 ANEMIA
a. Jumlah Ibu hamil diperiksa HB 5 0 0 0 0 0 5
b. Anemia (8-11 mg/dl) 3 0 0 0 0 0 3
c. Anemia <8 mg/dl) 1 0 0 0 0 0 1
6 KURANG ENERGI KALORI (KEK)
a. Ibu hamil diperiksa LILA 6 1 1 1 3 2 14
b. Ibu hamil dengan LILA <23.5 cm (KEK) 0 0 0 1 0 0 1
7 PROTEINURIA
a. Ibu hamil diperiksa protein 0 0 0 0 0 0 0
b. Ibu hamil dengan protein (+) 0 0 0 0 0 0 0
8 GULA DARAH
a. Ibu hamil diperiksa gula darah 0 0 0 0 0 0 0
b. Ibu hamil dengan gula darah >140 g/dl 0 0 0 0 0 0 0

FORM 5
1 PENCEGAHAN PENULARAN HIV DARI IBU KE ANAK (PPIA)
a. Ibu hamil datang dengan HIV (+) 0 0 0 0 0 0 0
b. Ibu hamil yang ditawarkan tes HIV 5 0 0 0 0 0 5
c. Ibu hamil yang dites HIV 5 0 0 0 0 0 5
d. Ibu hamil dengan hasil tes HIV (+) 0 0 0 0 0 0 0
e. Ibu hamil yang mendapat ARV 0 0 0 0 0 0 0
f. Ibu hamil HIV (+) dengan persalinan pervaginam 0 0 0 0 0 0 0
g. Ibu hamil HIV (+) dengan persalinan perabdominal 0 0 0 0 0 0 0
2 PENCEGAHAN MALARIA DALAM KEHAMILAN (PMDK)
a. Ibu hamil mendapatkan kelambu 0 0 0 0 0 0 0
b. Ibu hamil diperiksa mikroskopis/RDT 0 0 0 0 0 0 0
c. Ibu hamil dengan malaria (+) 0 0 0 0 0 0 0
d. Ibu hamil mndapatkan Kina/ACT 0 0 0 0 0 0 0
3 TB DALAM KEHAMILAN
a. Ibu hamil diperiksa dahak 0 0 0 0 0 0 0
b. Ibu hamil dengan hasil pemeriksaan TB (+) 0 0 0 0 0 0 0
c. Ibu hamil dengan TB (+) mendapat pengobatan 0 0 0 0 0 0 0
4 KECACINGAN DALAM KEHAMILAN
a. Ibu hamil diperiksa Ankylostoma 0 0 0 0 0 0 0
b. Ibu hamil hasil pemeriksaan Ankylostoma (+) 0 0 0 0 0 0 0
c. Ibu hamil Ankylostoma (+) mendapat pengobatan 0 0 0 0 0 0 0
5 PENCEGAHAN IMS DALAM KEHAMILAN
a. Ibu hamil diperiksa IMS 0 0 0 0 0 0 0
b. Ibu hamil dengan hasil pemeriksaan IMS (+) 0 0 0 0 0 0 0
c. Ibu hamil dengan IMS (+) mendapat pengobatan 0 0 0 0 0 0 0
6 PENCEGAHAN HEPATITIS B DALAM KEHAMILAN
a. Ibu hamil diperiksa hepatitis B 0 0 0 0 0 0 0
b. Ibu hamil dengan hasil pemeriksaan hepatitis B (+) 0 0 0 0 0 0 0
c. Ibu hamil hepatitis B (+) mendapat pengobatan 0 0 0 0 0 0 0
7 PELAKSANAAN KELAS I BU HAMIL 0
a. Puskesmas yang melaksanakan kelas ibu hamil 1
b. Jumlah kelas ibu hamil yang terbentuk 0 0 0 1 0 0 1
c. Jumlah ibu hamil yang mengikuti kelas ibu hamil 0 0 0 10 0 0 10
d. Jumlah suami/keluarga mengikuti kelas ibu hamil 0 0 0 0 0 0 0
e. Jumlah bidan yang melaksanakan kelas ibu hamil 4 0 0 0 0 0 4

FORM 5
PELAYANAN KELUARGA BERENCANA
1 KB AKTIF 3 0 1 0 0 4 8
2 KB PASCA PERSALINAN 3 0 1 0 0 4 8
3 PUS 4T berKB 14 0 0 0 0 0 14
4 KOMPLIKASI 0 0 0 0 0 6 6
5 KEGAGALAN 0 0 0 0 0 0 0
6 DROP OUT 2 0 0 0 0 0 2
7 PESERTA KB AKTIF DENGAN METODE KONTRASEPSI MODERN
a. Kondom 0 0 0 0 0 0 0
b. Pil 1 0 0 0 0 1 2
c. Suntik 2 0 1 0 0 3 6
d. AKDR 0 0 0 0 0 0 0
e. Implant 0 0 0 0 0 0 0
f. MOW 0 0 0 0 0 0 0
g. MOP 0 0 0 0 0 0 0
8 PESERTA KB PASCA PERSALINAN DENGAN METODE KONTRASEPSI MODERN
a. Kondom 0 0 0 0 0 0 0
b. Pil 1 0 0 0 0 1 2
c. Suntik 2 0 1 0 0 3 6
d. AKDR 0 0 0 0 0 0 0
e. Implant 0 0 0 0 0 0 0
f. MOW 0 0 0 0 0 0 0
g. MOP 0 0 0 0 0 0 0
Unit Kerja : Puskesmas Bulang
Bulan : Oktober ENTRY
NO
MENU
MENU VARIABEL DATA
Pulau Buluh Bulang
Lintang

1 2
FORM 1
1 PENGGUNAA BUKU KIA 7 3
2 K1 7 3
3 K4 9 3
4 STATUS IBU HAMIL
a. T1 0 0
b. T2 2 0
c. T3 5 0
d. T4 3 0
e. T5 2 0
f. T 2+ 12 0
5 PEMBERIAN TABLET FE
a. FE 1 7 3
b. FE 3 9 3
6 DETEKSI RISIKO TINGGI oleh :
a. Tenaga Kesehatan 0 0
b. Masyarakat 0 0
7 RUJUKAN KASUS RISTI
a. Maternal 2 0
b. Neonatal 0 0

FORM 2
1 JUMLAH IBU BERSALIN 9 3
2 PERSALINAN DITOLONG NAKES (PN) 9 3
a. PN di fasilitas kesehatan 9 3
b. PN di Non fasilitas kesehatan 0 0
3 PERSALINAN DITOLONG OLEH NON NAKES 0 0
4 KOMPLIKASI MATERNAL DITANGANI (PK MATERNAL) 2 0
5 KOMPLIKASI NEONATUS DITANGANI (PK NEONATAL) 0 0
6 VITAMIN A PADA BU FAS 9 3
7 KUNJUNGAN NIFAS
a. KF 1 9 3
b. KF 2 9 3
c. KF 3 9 3

FORM 3
DESA
1 JUMLAH DESA/KELURAHAN
2 JUMLAH POSYANDU 2 2
3 JUMLAH POSKESDES 0 1
4 JUMLAH PUSKESMAS PEMBANTU 0 1
5 JUMLAH DESA/KELURAHAN MELAKSANKAN P4K 1 1
5 JUMLAH RUMAH SINGGAH IBU HAMIL 1 0
PUSKESMAS
5 JUMLAH PUSKESMAS 1 0
6 JUMLAH PUSKESMAS MEMILIKI DOKTER UMUM
7 JUMLAH PUSKESMAS PERAWATAN
8 JUMLAH PUSKESMAS DENGAN RUANG BERSALIN
9 JUMLAH PUSKESMAS DENGAN PKRT
10 JUMLAH PUSKEMAS MELAKSANAKAN KELAS IBU
11 JUMLAH PUSKESMAS MAMPU PP-KtP
12 JUMLAH PUSKESMAS MELAKSANAKAN SUPERVISI FASILITATIF
a. JUMLAH FASILITAS KESEHATAN YANG DILAKUKAN SUPERVISI
RUMAH SAKIT
13 RUMAH SAKIT PEMERINTAH 0 0
a. Rumah Sakit Umum (RSU) 0 0
b. Rumah Sakit Ibu dan Anak (RSIA) 0 0
14 RUMAH SAKIT SWASTA 0 0
a. Rumah Sakit Umum (RSU) 0 0
b. Rumah Sakit Ibu dan Anak (RSIA) 0 0
15 RUMAH SAKIT MAMPU PONEK 0 0
16 RUMAH SAKIT MEMILIKI PPT/PKT 0 0
JUMLAH FASYANKES MAMPU PELAYANAN KB SESUAI STANDAR
17 RSU PEMERINTAH 0 0
18 PUSKESMAS 1 0
19 PUSKESMAS PEMBANTU 0 1
20 POSKESDES 0 1
DOKTER UMUM (DU)
21 TOTAL JUMLAH DOKTER UMUM 8 0
22 JUMLAH DOKTER UMUM DI PUSKESMAS

23 JUMLAH DOKTER SPESIALIS OBSGYN 0 0


24 JUMLAH DOKTER SPESIALIS ANAK 0 0
25 JUMLAH DOKTER SPESIALIS ANAESTHESI 0 0
BIDAN
26 TOTAL JUMLAH BIDAN 21 2
27 JUMLAH BIDAN DI PUSKESMAS
28 JUMLAH BIDAN DI DESA (BDD) 0 2
29 JUMLAH BDD TINGGAL DI DESA 0 2
30 JUMLAH BDD PUNYA BIDAN KIT 0 1
DUKUN BERANAK
31 JUMLAH DUKUN BERANAK 0 2
32 JUMLAH DUKUN BERANAK BERMITRA 0 1

FORM 4
1 JUMLAH KEMATIAN IBU 0 0
2 SEBAB KEMATIAN IBU
a. Perdarahan 0 0
b. Hypertensi dalam kehamilan 0 0
c. Infeksi 0 0
d. Gangguan sistem peredaran darah 0 0
e. Gangguan metabolik (DM, dan lain-lain) 0 0
f. Lain-lain 0 0
3 JUMLAH BAYI LAHIR HIDUP 8 3
4 JUMLAH BAYI LAHIR MATI 1 0
5 ANEMIA
a. Jumlah Ibu hamil diperiksa HB 7 0
b. Anemia (8-11 mg/dl) 7 0
c. Anemia <8 mg/dl) 0 0
6 KURANG ENERGI KALORI (KEK)
a. Ibu hamil diperiksa LILA 7 3
b. Ibu hamil dengan LILA <23.5 cm (KEK) 0 0
7 PROTEINURIA
a. Ibu hamil diperiksa protein 4 0
b. Ibu hamil dengan protein (+) 2 0
8 GULA DARAH
a. Ibu hamil diperiksa gula darah 0 0
b. Ibu hamil dengan gula darah >140 g/dl 0 0

FORM 5
1 PENCEGAHAN PENULARAN HIV DARI IBU KE ANAK (PPIA)
a. Ibu hamil datang dengan HIV (+) 7 0
b. Ibu hamil yang ditawarkan tes HIV 7 0
c. Ibu hamil yang dites HIV 7 0
d. Ibu hamil dengan hasil tes HIV (+) 0 0
e. Ibu hamil yang mendapat ARV 0 0
f. Ibu hamil HIV (+) dengan persalinan pervaginam 0 0
g. Ibu hamil HIV (+) dengan persalinan perabdominal 0 0
2 PENCEGAHAN MALARIA DALAM KEHAMILAN (PMDK)
a. Ibu hamil mendapatkan kelambu 0 0
b. Ibu hamil diperiksa mikroskopis/RDT 0 0
c. Ibu hamil dengan malaria (+) 0 0
d. Ibu hamil mndapatkan Kina/ACT 0 0
3 TB DALAM KEHAMILAN
a. Ibu hamil diperiksa dahak 0 0
b. Ibu hamil dengan hasil pemeriksaan TB (+) 0 0
c. Ibu hamil dengan TB (+) mendapat pengobatan 0 0
4 KECACINGAN DALAM KEHAMILAN
a. Ibu hamil diperiksa Ankylostoma 0 0
b. Ibu hamil hasil pemeriksaan Ankylostoma (+) 0 0
c. Ibu hamil Ankylostoma (+) mendapat pengobatan 0 0
5 PENCEGAHAN IMS DALAM KEHAMILAN
a. Ibu hamil diperiksa IMS 0 0
b. Ibu hamil dengan hasil pemeriksaan IMS (+) 0 0
c. Ibu hamil dengan IMS (+) mendapat pengobatan 0 0
6 PENCEGAHAN HEPATITIS B DALAM KEHAMILAN
a. Ibu hamil diperiksa hepatitis B 0 0
b. Ibu hamil dengan hasil pemeriksaan hepatitis B (+) 0 0
c. Ibu hamil hepatitis B (+) mendapat pengobatan 0 0
7 PELAKSANAAN KELAS I BU HAMIL
a. Puskesmas yang melaksanakan kelas ibu hamil
b. Jumlah kelas ibu hamil yang terbentuk 0 0
c. Jumlah ibu hamil yang mengikuti kelas ibu hamil 0 0
d. Jumlah suami/keluarga mengikuti kelas ibu hamil 0 0
e. Jumlah bidan yang melaksanakan kelas ibu hamil 0 0

FORM 5
PELAYANAN KELUARGA BERENCANA
1 KB AKTIF 3 0
2 KB PASCA PERSALINAN 1 0
3 PUS 4T berKB 20 0
4 KOMPLIKASI 0 0
5 KEGAGALAN 0 0
6 DROP OUT 2 1
7 PESERTA KB AKTIF DENGAN METODE KONTRASEPSI MODERN
a. Kondom 0 0
b. Pil 0 0
c. Suntik 1 0
d. AKDR 0 0
e. Implant 2 0
f. MOW 0 0
g. MOP 0 0
8 PESERTA KB PASCA PERSALINAN DENGAN METODE KONTRASEPSI MODERN
a. Kondom 0 0
b. Pil 0 0
c. Suntik 1 0
d. AKDR 0 0
e. Implant 0 0
f. MOW 0 0
g. MOP 0 0
ENTRY
DATA
Batu Legong Pantai Gelam Setokok Temoyong Puskesmas
Bulang

3 4 5 6

2 2 6 3 23
2 2 6 3 23
3 1 2 3 21

0 0 1 0 1
0 0 2 0 4
0 0 0 0 5
0 0 0 0 3
0 1 1 0 4
0 1 3 0 16

2 2 6 3 23
3 1 2 3 21
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0
0 0 0 0 2
0 0 0 0 0

3 1 2 3 21
3 1 2 3 21
3 1 2 3 21
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 2
0 0 0 0 0
1 1 2 3 19

3 1 2 3 21
3 1 2 3 21
3 1 2 3 21

8
3 2 9 3 21
1 0 2 0 4
2 2 2 2 9
1 1 1 1 6
0 0 0 0 1

0 0 0 0 1
1
1
1
1
1
1
1
1

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 1
2 2 2 2 9
1 0 2 0 4

0 0 0 0 8
8

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

3 2 4 2 34
9
0 2 4 2 10
0 2 2 2 8
0 0 1 1 3

2 2 6 1 13
2 2 6 1 12

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
3 1 2 3 20
0 0 0 0 1

0 0 0 0 7
0 0 0 0 7
0 0 0 0 0

2 2 6 3 23
1 0 0 0 1

0 0 0 0 4
0 0 0 0 2

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 7
0 0 0 0 7
0 0 0 0 7
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0
1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 1 2 1 7
0 1 2 1 5
0 0 0 1 21
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 4 0 0 7

0 0 0 1 1
0 0 1 0 1
0 1 1 0 3
0 0 0 0 0
0 0 0 0 2
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 1 1
0 0 1 0 1
0 1 1 0 3
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
Unit Kerja : Puskesmas Bulang
Bulan : November ENTRY
NO
MENU
MENU VARIABEL DATA
Pulau Buluh Bulang
Lintang Batu Legong

1 2 3
FORM 1
1 PENGGUNAA BUKU KIA 10 20 14
2 K1 10 20 14
3 K4 8 20 14
4 STATUS IBU HAMIL
a. T1 15 12 5
b. T2 9 10 2
c. T3 8 9 2
d. T4 6 8 2
e. T5 5 6 5
f. T 2+ 28 33 11
5 PEMBERIAN TABLET FE
a. FE 1 10
b. FE 3 8
6 DETEKSI RISIKO TINGGI oleh :
a. Tenaga Kesehatan 3
b. Masyarakat 1
7 RUJUKAN KASUS RISTI
a. Maternal 2
b. Neonatal 1

FORM 2
1 JUMLAH IBU BERSALIN 9 0 0
2 PERSALINAN DITOLONG NAKES (PN) 6 0 0
a. PN di fasilitas kesehatan 6
b. PN di Non fasilitas kesehatan 2
3 PERSALINAN DITOLONG OLEH NON NAKES 1
4 KOMPLIKASI MATERNAL DITANGANI (PK MATERNAL) 2
5 KOMPLIKASI NEONATUS DITANGANI (PK NEONATAL) 1
6 VITAMIN A PADA BU FAS 8
7 KUNJUNGAN NIFAS
a. KF 1 9
b. KF 2 7
c. KF 3 5

FORM 3
DESA
1 JUMLAH DESA/KELURAHAN
2 JUMLAH POSYANDU 3 5
3 JUMLAH POSKESDES 1 0
4 JUMLAH PUSKESMAS PEMBANTU 1 2
5 JUMLAH DESA/KELURAHAN MELAKSANKAN P4K 1 1
5 JUMLAH RUMAH SINGGAH IBU HAMIL 1 0
PUSKESMAS
5 JUMLAH PUSKESMAS 1 0
6 JUMLAH PUSKESMAS MEMILIKI DOKTER UMUM
7 JUMLAH PUSKESMAS PERAWATAN
8 JUMLAH PUSKESMAS DENGAN RUANG BERSALIN
9 JUMLAH PUSKESMAS DENGAN PKRT
10 JUMLAH PUSKEMAS MELAKSANAKAN KELAS IBU
11 JUMLAH PUSKESMAS MAMPU PP-KtP
12 JUMLAH PUSKESMAS MELAKSANAKAN SUPERVISI FASILITATIF
a. JUMLAH FASILITAS KESEHATAN YANG DILAKUKAN SUPERVISI
RUMAH SAKIT
13 RUMAH SAKIT PEMERINTAH 2 1 0
a. Rumah Sakit Umum (RSU) 1 1
b. Rumah Sakit Ibu dan Anak (RSIA) 1 0
14 RUMAH SAKIT SWASTA 3 4 0
a. Rumah Sakit Umum (RSU) 2 2
b. Rumah Sakit Ibu dan Anak (RSIA) 1 2
15 RUMAH SAKIT MAMPU PONEK 1 0
16 RUMAH SAKIT MEMILIKI PPT/PKT 1 1
JUMLAH FASYANKES MAMPU PELAYANAN KB SESUAI STANDAR
17 RSU PEMERINTAH 1 1
18 PUSKESMAS 1 0
19 PUSKESMAS PEMBANTU 1 0
20 POSKESDES 1 2
DOKTER UMUM (DU)
21 TOTAL JUMLAH DOKTER UMUM 1 2 3
22 JUMLAH DOKTER UMUM DI PUSKESMAS

23 JUMLAH DOKTER SPESIALIS OBSGYN 1


24 JUMLAH DOKTER SPESIALIS ANAK 1
25 JUMLAH DOKTER SPESIALIS ANAESTHESI 1
BIDAN
26 TOTAL JUMLAH BIDAN 5 2
27 JUMLAH BIDAN DI PUSKESMAS
28 JUMLAH BIDAN DI DESA (BDD) 1 2
29 JUMLAH BDD TINGGAL DI DESA 1 1
30 JUMLAH BDD PUNYA BIDAN KIT 1 1
DUKUN BERANAK
31 JUMLAH DUKUN BERANAK 2 2
32 JUMLAH DUKUN BERANAK BERMITRA 1 1

FORM 4
1 JUMLAH KEMATIAN IBU 2 0 0
2 SEBAB KEMATIAN IBU
a. Perdarahan 1
b. Hypertensi dalam kehamilan 0
c. Infeksi 1
d. Gangguan sistem peredaran darah 0
e. Gangguan metabolik (DM, dan lain-lain) 0
f. Lain-lain 0
3 JUMLAH BAYI LAHIR HIDUP 8
4 JUMLAH BAYI LAHIR MATI 1
5 ANEMIA
a. Jumlah Ibu hamil diperiksa HB 9
b. Anemia (8-11 mg/dl) 3
c. Anemia <8 mg/dl) 1
6 KURANG ENERGI KALORI (KEK)
a. Ibu hamil diperiksa LILA 9
b. Ibu hamil dengan LILA <23.5 cm (KEK) 2
7 PROTEINURIA
a. Ibu hamil diperiksa protein 9
b. Ibu hamil dengan protein (+) 1
8 GULA DARAH
a. Ibu hamil diperiksa gula darah 6
b. Ibu hamil dengan gula darah >140 g/dl 1

FORM 5
1 PENCEGAHAN PENULARAN HIV DARI IBU KE ANAK (PPIA)
a. Ibu hamil datang dengan HIV (+) 1
b. Ibu hamil yang ditawarkan tes HIV 9
c. Ibu hamil yang dites HIV 5
d. Ibu hamil dengan hasil tes HIV (+) 1
e. Ibu hamil yang mendapat ARV 2
f. Ibu hamil HIV (+) dengan persalinan pervaginam 1
g. Ibu hamil HIV (+) dengan persalinan perabdominal 1
2 PENCEGAHAN MALARIA DALAM KEHAMILAN (PMDK)
a. Ibu hamil mendapatkan kelambu 3
b. Ibu hamil diperiksa mikroskopis/RDT 1
c. Ibu hamil dengan malaria (+) 1
d. Ibu hamil mndapatkan Kina/ACT 1
3 TB DALAM KEHAMILAN
a. Ibu hamil diperiksa dahak 2
b. Ibu hamil dengan hasil pemeriksaan TB (+) 1
c. Ibu hamil dengan TB (+) mendapat pengobatan 0
4 KECACINGAN DALAM KEHAMILAN
a. Ibu hamil diperiksa Ankylostoma 3
b. Ibu hamil hasil pemeriksaan Ankylostoma (+) 1
c. Ibu hamil Ankylostoma (+) mendapat pengobatan 0
5 PENCEGAHAN IMS DALAM KEHAMILAN
a. Ibu hamil diperiksa IMS 5
b. Ibu hamil dengan hasil pemeriksaan IMS (+) 2
c. Ibu hamil dengan IMS (+) mendapat pengobatan 1
6 PENCEGAHAN HEPATITIS B DALAM KEHAMILAN
a. Ibu hamil diperiksa hepatitis B 5
b. Ibu hamil dengan hasil pemeriksaan hepatitis B (+) 3
c. Ibu hamil hepatitis B (+) mendapat pengobatan 1
7 PELAKSANAAN KELAS I BU HAMIL
a. Puskesmas yang melaksanakan kelas ibu hamil
b. Jumlah kelas ibu hamil yang terbentuk 3
c. Jumlah ibu hamil yang mengikuti kelas ibu hamil 30
d. Jumlah suami/keluarga mengikuti kelas ibu hamil 5
e. Jumlah bidan yang melaksanakan kelas ibu hamil 3

FORM 5
PELAYANAN KELUARGA BERENCANA
1 KB AKTIF 101 0 0
2 KB PASCA PERSALINAN 9 0 0
3 PUS 4T berKB 24
4 KOMPLIKASI 3
5 KEGAGALAN 2
6 DROP OUT 2
7 PESERTA KB AKTIF DENGAN METODE KONTRASEPSI MODERN
a. Kondom 21
b. Pil 30
c. Suntik 35
d. AKDR 5
e. Implant 8
f. MOW 1
g. MOP 1
8 PESERTA KB PASCA PERSALINAN DENGAN METODE KONTRASEPSI MODERN
a. Kondom 2
b. Pil 1
c. Suntik 2
d. AKDR 1
e. Implant 1
f. MOW 1
g. MOP 1
RY
TAPantai Gelam Setokok Temoyong Puskesmas
Bulang

4 5 6

30 12 15 101
30 12 15 101
30 12 15 99

12 44
9 30
8 27
7 23
6 22
0 30 0 102

10
8
0
3
1
0
2
1

0 0 0 9
0 0 0 6
6
2
1
2
1
8

9
7
5
8
8
1
3
2
1

1
1
1
1
1
1
1
1
3

0 0 0 3
2
1
0 0 0 7
4
3
1
2

2
1
1
3

4 5 2 17
5

1
1
1

7
9
3
2
2

4
2

0 0 0 2

1
0
1
0
0
0
8
1

9
3
1

9
2

9
1

6
1

1
9
5
1
2
1
1

3
1
1
1

2
1
0
3
1
0

5
2
1

5
3
1
0
1
3
30
5
3

0 0 0 101
0 0 0 9
24
3
2
2

21
30
35
5
8
1
1

2
1
2
1
1
1
1
Unit Kerja : Puskesmas Bulang
Bulan : Desember ENTRY
NO
MENU
MENU VARIABEL DATA
Pulau Buluh Bulang
Lintang Batu Legong

1 2 3
FORM 1
1 PENGGUNAA BUKU KIA 10 20 14
2 K1 10 20 14
3 K4 8 20 14
4 STATUS IBU HAMIL
a. T1 15 12 5
b. T2 9 10 2
c. T3 8 9 2
d. T4 6 8 2
e. T5 5 6 5
f. T 2+ 28 33 11
5 PEMBERIAN TABLET FE
a. FE 1 10
b. FE 3 8
6 DETEKSI RISIKO TINGGI oleh :
a. Tenaga Kesehatan 3
b. Masyarakat 1
7 RUJUKAN KASUS RISTI
a. Maternal 2
b. Neonatal 1

FORM 2
1 JUMLAH IBU BERSALIN 9 0 0
2 PERSALINAN DITOLONG NAKES (PN) 6 0 0
a. PN di fasilitas kesehatan 6
b. PN di Non fasilitas kesehatan 2
3 PERSALINAN DITOLONG OLEH NON NAKES 1
4 KOMPLIKASI MATERNAL DITANGANI (PK MATERNAL) 2
5 KOMPLIKASI NEONATUS DITANGANI (PK NEONATAL) 1
6 VITAMIN A PADA BU FAS 8
7 KUNJUNGAN NIFAS
a. KF 1 9
b. KF 2 7
c. KF 3 5

FORM 3
DESA
1 JUMLAH DESA/KELURAHAN
2 JUMLAH POSYANDU 3 5
3 JUMLAH POSKESDES 1 0
4 JUMLAH PUSKESMAS PEMBANTU 1 2
5 JUMLAH DESA/KELURAHAN MELAKSANKAN P4K 1 1
5 JUMLAH RUMAH SINGGAH IBU HAMIL 1 0
PUSKESMAS
5 JUMLAH PUSKESMAS 1 0
6 JUMLAH PUSKESMAS MEMILIKI DOKTER UMUM
7 JUMLAH PUSKESMAS PERAWATAN
8 JUMLAH PUSKESMAS DENGAN RUANG BERSALIN
9 JUMLAH PUSKESMAS DENGAN PKRT
10 JUMLAH PUSKEMAS MELAKSANAKAN KELAS IBU
11 JUMLAH PUSKESMAS MAMPU PP-KtP
12 JUMLAH PUSKESMAS MELAKSANAKAN SUPERVISI FASILITATIF
a. JUMLAH FASILITAS KESEHATAN YANG DILAKUKAN SUPERVISI
RUMAH SAKIT
13 RUMAH SAKIT PEMERINTAH 2 1 0
a. Rumah Sakit Umum (RSU) 1 1
b. Rumah Sakit Ibu dan Anak (RSIA) 1 0
14 RUMAH SAKIT SWASTA 3 4 0
a. Rumah Sakit Umum (RSU) 2 2
b. Rumah Sakit Ibu dan Anak (RSIA) 1 2
15 RUMAH SAKIT MAMPU PONEK 1 0
16 RUMAH SAKIT MEMILIKI PPT/PKT 1 1
JUMLAH FASYANKES MAMPU PELAYANAN KB SESUAI STANDAR
17 RSU PEMERINTAH 1 1
18 PUSKESMAS 1 0
19 PUSKESMAS PEMBANTU 1 0
20 POSKESDES 1 2
DOKTER UMUM (DU)
21 TOTAL JUMLAH DOKTER UMUM 1 2 3
22 JUMLAH DOKTER UMUM DI PUSKESMAS

23 JUMLAH DOKTER SPESIALIS OBSGYN 1


24 JUMLAH DOKTER SPESIALIS ANAK 1
25 JUMLAH DOKTER SPESIALIS ANAESTHESI 1
BIDAN
26 TOTAL JUMLAH BIDAN 5 2
27 JUMLAH BIDAN DI PUSKESMAS
28 JUMLAH BIDAN DI DESA (BDD) 1 2
29 JUMLAH BDD TINGGAL DI DESA 1 1
30 JUMLAH BDD PUNYA BIDAN KIT 1 1
DUKUN BERANAK
31 JUMLAH DUKUN BERANAK 2 2
32 JUMLAH DUKUN BERANAK BERMITRA 1 1

FORM 4
1 JUMLAH KEMATIAN IBU 2 0 0
2 SEBAB KEMATIAN IBU
a. Perdarahan 1
b. Hypertensi dalam kehamilan 0
c. Infeksi 1
d. Gangguan sistem peredaran darah 0
e. Gangguan metabolik (DM, dan lain-lain) 0
f. Lain-lain 0
3 JUMLAH BAYI LAHIR HIDUP 8
4 JUMLAH BAYI LAHIR MATI 1
5 ANEMIA
a. Jumlah Ibu hamil diperiksa HB 9
b. Anemia (8-11 mg/dl) 3
c. Anemia <8 mg/dl) 1
6 KURANG ENERGI KALORI (KEK)
a. Ibu hamil diperiksa LILA 9
b. Ibu hamil dengan LILA <23.5 cm (KEK) 2
7 PROTEINURIA
a. Ibu hamil diperiksa protein 9
b. Ibu hamil dengan protein (+) 1
8 GULA DARAH
a. Ibu hamil diperiksa gula darah 6
b. Ibu hamil dengan gula darah >140 g/dl 1

FORM 5
1 PENCEGAHAN PENULARAN HIV DARI IBU KE ANAK (PPIA)
a. Ibu hamil datang dengan HIV (+) 1
b. Ibu hamil yang ditawarkan tes HIV 9
c. Ibu hamil yang dites HIV 5
d. Ibu hamil dengan hasil tes HIV (+) 1
e. Ibu hamil yang mendapat ARV 2
f. Ibu hamil HIV (+) dengan persalinan pervaginam 1
g. Ibu hamil HIV (+) dengan persalinan perabdominal 1
2 PENCEGAHAN MALARIA DALAM KEHAMILAN (PMDK)
a. Ibu hamil mendapatkan kelambu 3
b. Ibu hamil diperiksa mikroskopis/RDT 1
c. Ibu hamil dengan malaria (+) 1
d. Ibu hamil mndapatkan Kina/ACT 1
3 TB DALAM KEHAMILAN
a. Ibu hamil diperiksa dahak 2
b. Ibu hamil dengan hasil pemeriksaan TB (+) 1
c. Ibu hamil dengan TB (+) mendapat pengobatan 0
4 KECACINGAN DALAM KEHAMILAN
a. Ibu hamil diperiksa Ankylostoma 3
b. Ibu hamil hasil pemeriksaan Ankylostoma (+) 1
c. Ibu hamil Ankylostoma (+) mendapat pengobatan 0
5 PENCEGAHAN IMS DALAM KEHAMILAN
a. Ibu hamil diperiksa IMS 5
b. Ibu hamil dengan hasil pemeriksaan IMS (+) 2
c. Ibu hamil dengan IMS (+) mendapat pengobatan 1
6 PENCEGAHAN HEPATITIS B DALAM KEHAMILAN
a. Ibu hamil diperiksa hepatitis B 5
b. Ibu hamil dengan hasil pemeriksaan hepatitis B (+) 3
c. Ibu hamil hepatitis B (+) mendapat pengobatan 1
7 PELAKSANAAN KELAS I BU HAMIL
a. Puskesmas yang melaksanakan kelas ibu hamil
b. Jumlah kelas ibu hamil yang terbentuk 3
c. Jumlah ibu hamil yang mengikuti kelas ibu hamil 30
d. Jumlah suami/keluarga mengikuti kelas ibu hamil 5
e. Jumlah bidan yang melaksanakan kelas ibu hamil 3

FORM 5
PELAYANAN KELUARGA BERENCANA
1 KB AKTIF 101 0 0
2 KB PASCA PERSALINAN 9 0 0
3 PUS 4T berKB 24
4 KOMPLIKASI 3
5 KEGAGALAN 2
6 DROP OUT 2
7 PESERTA KB AKTIF DENGAN METODE KONTRASEPSI MODERN
a. Kondom 21
b. Pil 30
c. Suntik 35
d. AKDR 5
e. Implant 8
f. MOW 1
g. MOP 1
8 PESERTA KB PASCA PERSALINAN DENGAN METODE KONTRASEPSI MODERN
a. Kondom 2
b. Pil 1
c. Suntik 2
d. AKDR 1
e. Implant 1
f. MOW 1
g. MOP 1
RY
TA Pantai Gelam Setokok Temoyong Puskesmas
Bulang

4 5 6

30 12 15 101
30 12 15 101
30 12 15 99

12 44
9 30
8 27
7 23
6 22
0 30 0 102

10
8
0
3
1
0
2
1

0 0 0 9
0 0 0 6
6
2
1
2
1
8

9
7
5
8
8
1
3
2
1

1
1
1
1
1
1
1
1
3

0 0 0 3
2
1
0 0 0 7
4
3
1
2

2
1
1
3

4 5 2 17
5

1
1
1

7
9
3
2
2

4
2

0 0 0 2

1
0
1
0
0
0
8
1

9
3
1

9
2

9
1

6
1

1
9
5
1
2
1
1

3
1
1
1

2
1
0
3
1
0

5
2
1

5
3
1
0
1
3
30
5
3

0 0 0 101
0 0 0 9
24
3
2
2

21
30
35
5
8
1
1

2
1
2
1
1
1
1
LAPORAN BULANAN PWS KIA
Unit Kerja : Puskesmas Bulang Bulan : Januari
FORM 1 Tahun : 2017
Januari
NO VARIABEL SASARAN KUMULATIF TREND
BULAN INI BULAN
LALU ABS %
IBU HAMIL 247
1 Penggunaan buku KIA 19 19 7.7%
2 K1 19 19 7.7%
3 K4 12 12 4.9%
4 STATUS IBU HAMIL
a. T1 8 8 3.2%
b. T2 8 8 3.2%
c. T3 1 1 0.4%
d. T4 1 1 0.4%
e. T5 0 0 0.0%
f. T2+ 10 10 4.0%
5 PEMBERIAN TABELT FE
a. FE 1 19 19 7.7%
b. FE 3 11 11 4.5%
6 DETEKSI RISIKO TINGGI MATERNAL oleh :
a. Tenaga kesehatan 49 8 8 16.2%
b. masyarakat 0 0 0.0%
7 RUJUKAN KASUS RISTI
a. Maternal 4 4 11.4%
b. Neonatal 35 0 0 0.0%

FORM 2
Januari
NO VARIABEL SASARAN KUMULATIF TREND
BULAN INI BULAN
LALU ABS %
1 JUMLAH IBU BERSALIN 236 12 12 5.1%
2 PERSALINAN DITOLONG NAKES (PN) 10 10 4.2%
a. PN di fasilitas kesehatan 10 10 83.3%
b. PN di non fasilitas kesehatan 2 2 20.0%
3 PERSALINAN DITOLONG NON NAKES 0 0 0.0%
4 KOMPLIKASI MATERNAL DITANGANI 4 4 8.1%
5 KOMPLIKASI NEONATAL DITANGANI 3 3 8.6%
6 VITAMIN A NIFAS 12 12 5.1%
7 KUNJUNGAN NIFAS
a. KF 1 12 12 5.1%
b. KF 2 12 12 5.1%
c. KF 3 12 12 5.1%

Mengetahui Batam, Februari 2017


Kepala Puskesmas Bulang Bidan Koordinator
Puskesmas Bulang

Desi Atry Neni Mariani


NIP.19710526 201001 2 001 NIP. 19740417 201406 2 003
LAPORAN BULANAN PWS KIA
Unit Kerja : Puskesmas Bulang Bulan : Januari
FORM 3 Tahun : 2017
Januari
NO VARIABEL KUMULATIF TREND
BULAN INI BULAN
LALU ABS %
WILAYAH, SARANA DAN PRASARANA
1 JUMLAH DESA 6 6
2 JUMLAH POSYANDU 21 21
3 JUMLAH POSKESDES 4 4
4 JUMLAH PUSKESMAS PEMBANTU 9 9
5 JUMLAH DESA MELAKSANAKAN P4K 6 6 100.0%
6 JUMLAH RUMAH SINGGAH IBU HAMIL 1 1
PUSKESMAS
7 JUMLAH PUSKESMAS 1 1
8 PUSKESMAS MEMILIKI DOKTER UMUM 1 1 100.0%
9 PUSKESMAS PERAWATAN 1 1 100.0%
10 PUSKESMAS DENGAN RUANG BERSALIN 1 1 100.0%
11 PUSKESMAS DENGAN PKRT 0 0 0.0%
12 PUSKEMAS MELAKSANAKAN KELAS IBU 1 1 100.0%
13 PUSKESMAS MAMPU PP-KtP 0 0 0.0%
14 PUSKESMAS MELAKSANAKAN SUPERVISI FASILITATIF 0 0 0.0%
a. Jumlah fasilitas kesehatan yang dilakukan SUFAS 0 0
RUMAH SAKIT
15 RUMAH SAKIT PEMERINTAH 0 0
a. Rumah Sakit Umum (RSU) 0 0 #DIV/0!
b. Rumah Sakit Ibu dan Anak (RSIA) 0 0 #DIV/0!
16 RUMAH SAKIT SWASTA 0 0
a. Rumah Sakit Umum (RSU) 0 0 #DIV/0!
b. Rumah Sakit Ibu dan Anak (RSIA) 0 0 #DIV/0!
17 RUMAH SAKIT MAMPU PONEK 0 0 #DIV/0!
18 RUMAH SAKIT MEMILIKI PPT/PKT 0 0 #DIV/0!
JUMLAH FASYANKES MAMPU PELAYANAN KB SESUAI STANDAR
19 RSU PEMERINTAH 0 0 #DIV/0!
20 PUSKESMAS 1 1 100.0%
21 PUSKESMAS PEMBANTU 9 9 100.0%
22 POSKESDES 4 4 100.0%
DOKTER UMUM (DU)
23 TOTAL JUMLAH DOKTER UMUM 8 8
24 JUMLAH DOKTER UMUM DI PUSKESMAS 8 8 100.0%
DOKTER SPESIALIS
25 JUMLAH DOKTER SPESIALIS OBSGYN 0 0
26 JUMLAH DOKTER SPESIALIS ANAK 0 0
27 JUMLAH DOKTER SPESIALIS ANAESTHESI 0 0
BIDAN
28 TOTAL JUMLAH BIDAN 34 34
29 JUMLAH BIDAN DI PUSKESMAS 21 21 61.8%
30 JUMLAH BIDAN DI DESA (BDD) 13 13 61.9%
31 JUMLAH BDD TINGGAL DI DESA 9 9 69.2%
32 JUMLAH BDD PUNYA BIDAN KIT 3 3 23.1%
DUKUN BERANAK
33 JUMLAH DUKUN BERANAK 13 13
34 JUMLAH DUKUN BERANAK BERMITRA 13 13 100.0%
Mengetahui Batam, Februari 2017
Kepala Puskesmas Bulang Bidan Koordinator
Puskesmas Bulang

Desi Atry Neni Mariani


NIP.19710526 201001 2 001 NIP. 19740417 201406 2 003
LAPORAN BULANAN PWS KIA
Unit Kerja : Puskesmas Bulang Bulan : Januari
FORM 4 Tahun : 2017
Januari
NO VARIABEL KUMULATIF TREND
BULAN INI BULAN
LALU ABS %
1 JUMLAH KEMATIAN IBU 0 0 0.0%
2 SEBAB KEMATIAN IBU
a. Perdarahan 0 0 #DIV/0!
b. Hypertensi dalam kehamilan 0 0 #DIV/0!
c. Infeksi 0 0 #DIV/0!
d. Gangguan sistem peredaran darah 0 0 #DIV/0!
e. Gangguan metabolik (DM, dan lain-lain) 0 0 #DIV/0!
f. Lain-lain 0 0 #DIV/0!
3 JUMLAH BAYI LAHIR HIDUP 12 12 5.1%
4 JUMLAH BAYI LAHIR MATI 0 0 0.0%
5 ANEMIA
a. Jumlah Ibu hamil diperiksa HB 5 5 2.02%
b. Anemia (8-11 mg/dl) 2 2 40.0%
c. Anemia (<8 mg/dl) 0 0 0.0%
6 KURANG ENERGI KALORI (KEK)
a. Ibu hamil diperiksa LILA 19 19 7.69%
b. Ibu hamil dengan LILA <23.5 cm (KEK) 1 1 5.3%
7 PROTEINURIA
a. Ibu hamil diperiksa protein 0 0 0.00%
b. Ibu hamil dengan protein (+) 0 0 #DIV/0!
8 GULA DARAH
a. Ibu hamil diperiksa gula darah 0 0 0.00%
b. Ibu hamil dengan gula darah >140 g/dl 0 0 #DIV/0!

Mengetahui Batam, Februari 2017


Kepala Puskesmas Bulang Bidan Koordinator
Puskesmas Bulang

Desi Atry Neni Mariani


NIP.19710526 201001 2 001 NIP. 19740417 201406 2 003
LAPORAN BULANAN PWS KIA DAN PROGRAM TERINTEGRASI
Unit Kerja : Puskesmas Bulang Bulan : Januari
FORM 5 Tahun : 2017
Januari
NO VARIABEL KUMULATIF TREND
BULAN INI BULAN
LALU ABS %
1 PENCEGAHAN PENULARAN HIV DARI IBU KE ANAK (PPIA)
a. Ibu hamil datang dengan HIV (+) 0 0 0.00%
b. Ibu hamil yang ditawarkan tes HIV 0 0 0.00%
c. Ibu hamil yang dites HIV 0 0 #DIV/0!
d. Ibu hamil dengan hasil tes HIV (+) 0 0 #DIV/0!
e. Ibu hamil yang mendapat ARV 0 0 #DIV/0!
f. Ibu hamil HIV (+) dengan persalinan pervaginam 0 0 #DIV/0!
g. Ibu hamil HIV (+) dengan persalinan perabdominal 0 0 #DIV/0!
2 PENCEGAHAN MALARIA DALAM KEHAMILAN (PMDK)
a. Ibu hamil mendapatkan kelambu 0 0 0.00%
b. Ibu hamil diperiksa mikroskopis/RDT 0 0 0.00%
c. Ibu hamil dengan malaria (+) 0 0 #DIV/0!
d. Ibu hamil mendapatkan Kina/ACT 0 0 #DIV/0!
3 TB DALAM KEHAMILAN
a. Ibu hamil diperiksa dahak 0 0 0.00%
b. Ibu hamil dengan hasil pemeriksaan TB (+) 0 0 #DIV/0!
c. Ibu hamil dengan TB (+) mendapat pengobatan 0 0 #DIV/0!
4 KECACINGAN DALAM KEHAMILAN
a. Ibu hamil diperiksa Ankylostoma 0 0 0.00%
b. Ibu hamil hasil pemeriksaan Ankylostoma (+) 0 0 #DIV/0!
c. Ibu hamil Ankylostoma (+) mendapat pengobatan 0 0 #DIV/0!
5 PENCEGAHAN IMS DALAM KEHAMILAN
a. Ibu hamil diperiksa IMS 0 0 0.0%
b. Ibu hamil dengan hasil pemeriksaan IMS (+) 0 0 #DIV/0!
c. Ibu hamil dengan IMS (+) mendapat pengobatan 0 0 #DIV/0!
6 PENCEGAHAN HEPATITIS B DALAM KEHAMILAN
a. Ibu hamil diperiksa hepatitis B 0 0 0.00%
b. Ibu hamil dengan hasil pemeriksaan hepatitis B (+) 0 0 #DIV/0!
c. Ibu hamil hepatitis B (+) mendapat pengobatan 0 0 #DIV/0!
7 PELAKSANAAN KELAS I BU HAMIL
a. Puskesmas yang melaksanakan kelas ibu hamil 1 1 100.0%
b. Jumlah kelas ibu hamil yang terbentuk 0 0
c. Jumlah ibu hamil yang mengikuti kelas ibu hamil 0 0 0.0%
d. Jumlah suami/keluarga mengikuti kelas ibu hamil 0 0
e. Jumlah bidan yang melaksanakan kelas ibu hamil 0 0 0.0%

Mengetahui Batam, Februari 2017


Kepala Puskesmas Bulang Bidan Koordinator
Puskesmas Bulang
Desi Atry Neni Mariani
NIP.19710526 201001 2 001 NIP. 19740417 201406 2 003

LAPORAN PELAYANAN KELUARGA BERENCANA


Unit Kerja : Puskesmas Bulang Bulan : Januari
FORM 6 Tahun : 2017
Januari
NO VARIABEL SASARAN KUMULATIF TREND
BULAN INI BULAN
LALU ABS %
PELAYANAN KELUARGA BERENCANA 1454
1 KB AKTIF 1346 1346 92.6%
2 KB PASCA PERSALINAN 9 9 75.0%
3 PUS 4T berKB 291 0 0 0.0%
4 KOMPLIKASI 0 0 0.00%
5 KEGAGALAN 0 0 0.00%
6 DROP OUT 338 338 23.25%
7 PESERTA KB AKTIF DENGAN METODE KONTRASEPSI MODERN
a. Kondom 25 25 1.9%
b. Pil 279 279 20.7%
c. Suntik 826 826 61.4%
d. AKDR 24 24 1.8%
e. Implant 166 166 12.3%
f. MOW 26 26 1.9%
g. MOP 0 0 0.0%
8 PESERTA KB PASCA PERSALINAN DENGAN METODE KONTRASEPSI MODERN
a. Kondom 0 0 0.0%
b. Pil 1 1 11.1%
c. Suntik 8 8 88.9%
d. AKDR 0 0 0.0%
e. Implant 0 0 0.0%
f. MOW 0 0 0.0%
g. MOP 0 0 0.0%

Mengetahui Batam, Februari 2017


Kepala Puskesmas Bulang Bidan Koordinator
Puskesmas Bulang

Desi Atry Neni Mariani


NIP.19710526 201001 2 001 NIP. 19740417 201406 2 003
LAPORAN BULANAN PWS KIA
Unit Kerja : Puskesmas Bulang Bulan : Februari
FORM 1 Tahun : 2017
Februa
NO VARIABEL SASARAN BULAN KUMULATIF TREND
BULAN INI LALU ABS %
IBU HAMIL 247
1 Penggunaan buku KIA 16 19 35 14.2% ↓
2 K1 16 19 35 14.2% ↓
3 K4 18 12 30 12.1% ↑
4 STATUS IBU HAMIL
a. T1 10 8 18 7.3% ↑
b. T2 3 8 11 4.5% ↓
c. T3 3 1 4 1.6% ↑
d. T4 2 1 3 1.2% ↑
e. T5 3 0 3 1.2% ↑
f. T2+ 11 10 21 8.5% ↑
5 PEMBERIAN TABELT FE
a. FE 1 16 19 35 14.2% ↓
b. FE 3 18 11 29 11.7% ↑
6 DETEKSI RISIKO TINGGI oleh :
a. Tenaga kesehatan 49 7 8 15 30.4% ↓
b. masyarakat 0 0 0 0.0% ₌
7 RUJUKAN KASUS RISTI
a. Maternal 5 4 9 25.8% ↑
b. Neonatal 35 0 0 0 0.0% ₌

FORM 2
Februari
NO VARIABEL SASARAN BULAN KUMULATIF TREND
BULAN INI LALU ABS %
1 JUMLAH IBU BERSALIN 236 9 12 21 8.9% ↓
2 PERSALINAN DITOLONG NAKES (PN) 8 10 18 7.6% ↓
a. PN di fasilitas kesehatan 8 10 18 85.7% ↓
b. PN di non fasilitas kesehatan 1 2 3 16.7% ↓
3 PERSALINAN DITOLONG NON NAKES 0 0 0 0.0% ₌
4 KOMPLIKASI MATERNAL DITANGANI 2 4 6 12.1% ↓
5 KOMPLIKASI NEONATAL DITANGANI 0 3 3 8.6% ↓
6 VITAMIN A NIFAS 9 12 21 8.9% ↓
7 KUNJUNGAN NIFAS
a. KF 1 9 12 21 8.9% ↓
b. KF 2 9 12 21 8.9% ↓
c. KF 3 9 12 21 8.9% ↓

Mengetahui Batam, Maret 2017


Kepala Puskesmas Bulang Bidan Koordinator
Puskesmas Bulang

Desi Atry Neni Mariani


NIP.19710526 201001 2 001 NIP. 19740417 201406 2 003
LAPORAN BULANAN PWS KIA
Unit Kerja : Puskesmas Bulang Bulan : Februari
FORM 3 Tahun : 2017
Februari
NO VARIABEL BULAN KUMULATIF TREND
BULAN INI LALU ABS %
WILAYAH, SARANA DAN PRASARANA
1 JUMLAH DESA 6 6 6 ₌
2 JUMLAH POSYANDU 21 21 21 ₌
3 JUMLAH POSKESDES 4 4 4 ₌
4 JUMLAH PUSKESMAS PEMBANTU 9 9 9 ₌
5 JUMLAH DESA MELAKSANAKAN P4K 6 6 6 100.0% ₌
6 JUMLAH RUMAH SINGGAH IBU HAMIL 1 1 1
PUSKESMAS
7 JUMLAH PUSKESMAS 1 1 1 ₌
8 PUSKESMAS MEMILIKI DOKTER UMUM 1 1 1 100.0% ₌
9 PUSKESMAS PERAWATAN 1 1 1 100.0% ₌
10 PUSKESMAS DENGAN RUANG BERSALIN 1 1 1 100.0% ₌
11 PUSKESMAS DENGAN PKRT 0 0 0 0.0% ₌
12 PUSKEMAS MELAKSANAKAN KELAS IBU 1 1 1 100.0% ₌
13 PUSKESMAS MAMPU PP-KtP 0 0 0 0.0% ₌
14 PUSKESMAS MELAKSANAKAN SUPERVISI FASILITATIF 0 0 0 0.0% ₌
a. Jumlah fasilitas kesehatan yang dilakukan supervisi 0 0 0 ₌
RUMAH SAKIT
15 RUMAH SAKIT PEMERINTAH 0 0 0 ₌
a. Rumah Sakit Umum (RSU) 0 0 0 #DIV/0! ₌
b. Rumah Sakit Ibu dan Anak (RSIA) 0 0 0 #DIV/0! ₌
16 RUMAH SAKIT SWASTA 0 0 0 ₌
a. Rumah Sakit Umum (RSU) 0 0 0 #DIV/0! ₌
b. Rumah Sakit Ibu dan Anak (RSIA) 0 0 0 #DIV/0! ₌
17 RUMAH SAKIT MAMPU PONEK 0 0 0 #DIV/0! ₌
18 RUMAH SAKIT MEMILIKI PPT/PKT 0 0 0 #DIV/0! ₌
JUMLAH FASYANKES MAMPU PELAYANAN KB SESUAI STANDAR
19 RSU PEMERINTAH 0 0 0 #DIV/0! ₌
20 PUSKESMAS 1 1 1 100.0% ₌
21 PUSKESMAS PEMBANTU 9 9 9 100.0% ₌
22 POSKESDES 4 4 4 100.0% ₌
DOKTER UMUM (DU)
23 TOTAL JUMLAH DOKTER UMUM 8 8 8 ₌
24 JUMLAH DOKTER UMUM DI PUSKESMAS 8 8 8 100.0% ₌
DOKTER SPESIALIS
25 JUMLAH DOKTER SPESIALIS OBSGYN 0 0 0 ₌
26 JUMLAH DOKTER SPESIALIS ANAK 0 0 0 ₌
27 JUMLAH DOKTER SPESIALIS ANAESTHESI 0 0 0 ₌
BIDAN
28 TOTAL JUMLAH BIDAN 34 34 34
29 JUMLAH BIDAN DI PUSKESMAS 21 21 21 61.8% ₌
30 JUMLAH BIDAN DI DESA (BDD) 12 13 12 57.1% ↓
31 JUMLAH BDD TINGGAL DI DESA 8 9 8 66.7% ↓
32 JUMLAH BDD PUNYA BIDAN KIT 3 3 3 25.0% ₌
DUKUN BERANAK
33 JUMLAH DUKUN BERANAK 13 13 13 ₌
34 JUMLAH DUKUN BERANAK BERMITRA 13 13 13 100.0% ₌
Mengetahui Batam, Maret 2017
Kepala Puskesmas Bulang Bidan Koordinator
Puskesmas Bulang

Desi Atry Neni Mariani


NIP.19710526 201001 2 001 NIP. 19740417 201406 2 003
LAPORAN BULANAN PWS KIA
Unit Kerja : Puskesmas Bulang Bulan : Februari
FORM 4 Tahun : 2017
Februari
NO VARIABEL BULAN KUMULATIF TREND
BULAN INI LALU ABS %
1 JUMLAH KEMATIAN IBU 0 0 0 0.0% ₌
2 SEBAB KEMATIAN IBU
a. Perdarahan 0 0 0 #DIV/0! ₌
b. Hypertensi dalam kehamilan 0 0 0 #DIV/0! ₌
c. Infeksi 0 0 0 #DIV/0! ₌
d. Gangguan sistem peredaran darah 0 0 0 #DIV/0! ₌
e. Gangguan metabolik (DM, dan lain-lain) 0 0 0 #DIV/0! ₌
f. Lain-lain 0 0 0 #DIV/0! ₌
3 JUMLAH BAYI LAHIR HIDUP 9 12 21 8.9% ↓
4 JUMLAH BAYI LAHIR MATI 0 0 0 0.0% ₌
5 ANEMIA
a. Jumlah Ibu hamil diperiksa HB 5 5 10 4.05% ₌
b. Anemia (8-11 mg/dl) 0 2 2 20.0% ↓
c. Anemia (<8 mg/dl) 0 0 0 0.0% ₌
6 KURANG ENERGI KALORI (KEK)
a. Ibu hamil diperiksa LILA 16 19 35 14.17% ↓
b. Ibu hamil dengan LILA <23.5 cm (KEK) 0 1 1 2.9% ↓
7 PROTEINURIA
a. Ibu hamil diperiksa protein 0 0 0 0.00% ₌
b. Ibu hamil dengan protein (+) 0 0 0 #DIV/0! ₌
8 GULA DARAH
a. Ibu hamil diperiksa gula darah 0 0 0 0.00% ₌
b. Ibu hamil dengan gula darah >140 g/dl 0 0 0 #DIV/0! ₌

Mengetahui Batam, Maret 2017


Kepala Puskesmas Bulang Bidan Koordinator
Puskesmas Bulang

Desi Atry Neni Mariani


NIP.19710526 201001 2 001 NIP. 19740417 201406 2 003
LAPORAN BULANAN PWS KIA DAN PROGRAM TERINTEGRASI
Unit Kerja : Puskesmas Bulang Bulan : Februari
FORM 5 Tahun : 2017
Februari
NO VARIABEL BULAN KUMULATIF TREND
BULAN INI LALU ABS %
1 PENCEGAHAN PENULARAN HIV DARI IBU KE ANAK (PPIA)
a. Ibu hamil datang dengan HIV (+) 0 0 0 0.00% ₌
b. Ibu hamil yang ditawarkan tes HIV 0 0 0 0.00% ₌
c. Ibu hamil yang dites HIV 0 0 0 #DIV/0! ₌
d. Ibu hamil dengan hasil tes HIV (+) 0 0 0 #DIV/0! ₌
e. Ibu hamil yang mendapat ARV 0 0 0 #DIV/0! ₌
f. Ibu hamil HIV (+) dengan persalinan pervaginam 0 0 0 #DIV/0! ₌
g. Ibu hamil HIV (+) dengan persalinan perabdominal 0 0 0 #DIV/0! ₌
2 PENCEGAHAN MALARIA DALAM KEHAMILAN (PMDK)
a. Ibu hamil mendapatkan kelambu 0 0 0 0.00% ₌
b. Ibu hamil diperiksa mikroskopis/RDT 0 0 0 0.00% ₌
c. Ibu hamil dengan malaria (+) 0 0 0 #DIV/0! ₌
d. Ibu hamil mendapatkan Kina/ACT 0 0 0 #DIV/0! ₌
3 TB DALAM KEHAMILAN
a. Ibu hamil diperiksa dahak 0 0 0 0.00% ₌
b. Ibu hamil dengan hasil pemeriksaan TB (+) 0 0 0 #DIV/0! ₌
c. Ibu hamil dengan TB (+) mendapat pengobatan 0 0 0 #DIV/0! ₌
4 KECACINGAN DALAM KEHAMILAN
a. Ibu hamil diperiksa Ankylostoma 0 0 0 0.00% ₌
b. Ibu hamil hasil pemeriksaan Ankylostoma (+) 0 0 0 #DIV/0! ₌
c. Ibu hamil Ankylostoma (+) mendapat pengobatan 0 0 0 #DIV/0! ₌
5 PENCEGAHAN IMS DALAM KEHAMILAN
a. Ibu hamil diperiksa IMS 0 0 0 0.0% ₌
b. Ibu hamil dengan hasil pemeriksaan IMS (+) 0 0 0 #DIV/0! ₌
c. Ibu hamil dengan IMS (+) mendapat pengobatan 0 0 0 #DIV/0! ₌
6 PENCEGAHAN HEPATITIS B DALAM KEHAMILAN
a. Ibu hamil diperiksa hepatitis B 0 0 0 0.00% ₌
b. Ibu hamil dengan hasil pemeriksaan hepatitis B (+) 0 0 0 #DIV/0! ₌
c. Ibu hamil hepatitis B (+) mendapat pengobatan 0 0 0 #DIV/0! ₌
7 PELAKSANAAN KELAS I BU HAMIL
a. Puskesmas yang melaksanakan kelas ibu hamil 1 1 2 200.0% ₌
b. Jumlah kelas ibu hamil yang terbentuk 0 0 0 ₌
c. Jumlah ibu hamil yang mengikuti kelas ibu hamil 0 0 0 0.0% ₌
d. Jumlah suami/keluarga mengikuti kelas ibu hamil 0 0 0 ₌
e. Jumlah bidan yang melaksanakan kelas ibu hamil 0 0 0 0.0% ₌
Mengetahui Batam, Maret 2017
Kepala Puskesmas Bulang Bidan Koordinator
Puskesmas Bulang

Desi Atry Neni Mariani


NIP.19710526 201001 2 001 NIP. 19740417 201406 2 003

LAPORAN PELAYANAN KELUARGA BERENCANA


Unit Kerja : Puskesmas Bulang Bulan : Februari
FORM 6 Tahun : 2017
Februari
NO VARIABEL SASARAN BULAN KUMULATIF TREND
BULAN INI LALU ABS %
PELAYANAN KELUARGA BERENCANA 1454
1 KB AKTIF 3 1346 1349 92.8% ↓
2 KB PASCA PERSALINAN 9 9 18 85.7% ₌
3 PUS 4T berKB 291 0 0 0 0.0% ₌
4 KOMPLIKASI 0 0 0 0.00% ₌
5 KEGAGALAN 0 0 0 0.00% ₌
6 DROP OUT 5 338 343 23.59% ↓
7 PESERTA KB AKTIF DENGAN METODE KONTRASEPSI MODERN
a. Kondom 0 25 25 1.9% ↓
b. Pil 0 279 279 20.7% ↓
c. Suntik 2 826 828 61.4% ↓
d. AKDR 0 24 24 1.8% ↓
e. Implant 1 166 167 12.4% ↓
f. MOW 0 26 26 1.9% ↓
g. MOP 0 0 0 0.0% ₌
8 PESERTA KB PASCA PERSALINAN DENGAN METODE KONTRASEPSI MODERN
a. Kondom 0 0 0 0.0% ₌
b. Pil 2 1 3 16.7% ↑
c. Suntik 5 8 13 72.2% ↓
d. AKDR 0 0 0 0.0% ₌
e. Implant 2 0 2 11.1% ↑
f. MOW 0 0 0 0.0% ₌
g. MOP 0 0 0 0.0% ₌

Mengetahui Batam, Maret 2017


Kepala Puskesmas Bulang Bidan Koordinator
Puskesmas Bulang

Desi Atry Neni Mariani


NIP.19710526 201001 2 001 NIP. 19740417 201406 2 003
LAPORAN BULANAN PWS KIA
Unit Kerja : Puskesmas Bulang Bulan : Maret
FORM 1 Tahun : 2017
Mar
NO VARIABEL SASARAN BULAN KUMULATIF TREND
BULAN INI LALU ABS %
IBU HAMIL 247
1 Penggunaan buku KIA 12 16 47 19.0% ↓
2 K1 12 16 47 19.0% ↓
3 K4 13 18 43 17.4% ↓
4 STATUS IBU HAMIL
a. T1 1 10 19 7.7% ↓
b. T2 3 3 14 5.7% ₌
c. T3 3 3 7 2.8% ₌
d. T4 1 2 4 1.6% ↓
e. T5 4 3 7 2.8% ↑
f. T2+ 11 11 32 13.0% ₌
5 PEMBERIAN TABELT FE
a. FE 1 12 16 47 19.0% ↓
b. FE 3 13 18 42 17.0% ↓
6 DETEKSI RISIKO TINGGI oleh :
a. Tenaga kesehatan 49 6 7 21 42.5% ↓
b. masyarakat 1 0 1 2.0% ↑
7 RUJUKAN KASUS RISTI
a. Maternal 3 5 12 34.3% ↓
b. Neonatal 35 0 0 0 0.0% ₌

FORM 2
Maret
NO VARIABEL SASARAN BULAN KUMULATIF TREND
BULAN INI LALU ABS %
1 JUMLAH IBU BERSALIN 236 7 9 28 11.9% ↓
2 PERSALINAN DITOLONG NAKES (PN) 5 8 23 9.7% ↓
a. PN di fasilitas kesehatan 5 8 23 82.1% ↓
b. PN di non fasilitas kesehatan 1 1 4 17.4% ₌
3 PERSALINAN DITOLONG NON NAKES 1 0 1 0.4% ↑
4 KOMPLIKASI MATERNAL DITANGANI 2 2 8 16.2% ₌
5 KOMPLIKASI NEONATAL DITANGANI 0 0 3 8.6% ₌
6 VITAMIN A NIFAS 7 9 28 11.9% ↓
7 KUNJUNGAN NIFAS
a. KF 1 7 9 28 11.9% ↓
b. KF 2 7 9 28 11.9% ↓
c. KF 3 4 9 25 10.6% ↓

Mengetahui Batam, April 2017


Kepala Puskesmas Bulang Bidan Koordinator
Puskesmas Bulang

Desi Atry Neni Mariani


NIP.19710526 201001 2 001 NIP. 19740417 201406 2 003
LAPORAN BULANAN PWS KIA
Unit Kerja : Puskesmas Bulang Bulan : Maret
FORM 3 Tahun : 2017
Maret
NO VARIABEL BULAN KUMULATIF TREND
BULAN INI LALU ABS %
WILAYAH, SARANA DAN PRASARANA
1 JUMLAH DESA 6 6 6 ₌
2 JUMLAH POSYANDU 21 21 21 ₌
3 JUMLAH POSKESDES 4 4 4 ₌
4 JUMLAH PUSKESMAS PEMBANTU 9 9 9 ₌
5 JUMLAH DESA MELAKSANAKAN P4K 6 6 6 100.0% ₌
6 JUMLAH RUMAH SINGGAH IBU HAMIL 1 1 1
PUSKESMAS
7 JUMLAH PUSKESMAS 1 1 1 ₌
8 PUSKESMAS MEMILIKI DOKTER UMUM 1 1 1 100.0% ₌
9 PUSKESMAS PERAWATAN 1 1 1 100.0% ₌
10 PUSKESMAS DENGAN RUANG BERSALIN 1 1 1 100.0% ₌
11 PUSKESMAS DENGAN PKRT 0 0 0 0.0% ₌
12 PUSKEMAS MELAKSANAKAN KELAS IBU 1 1 1 100.0% ₌
13 PUSKESMAS MAMPU PP-KtP 0 0 0 0.0% ₌
14 PUSKESMAS MELAKSANAKAN SUPERVISI FASILITATIF 0 0 0 0.0% ₌
a. Jumlah fasilitas kesehatan yang dilakukan supervisi 0 0 0 ₌
RUMAH SAKIT
15 RUMAH SAKIT PEMERINTAH 0 0 0 ₌
a. Rumah Sakit Umum (RSU) 0 0 0 #DIV/0! ₌
b. Rumah Sakit Ibu dan Anak (RSIA) 0 0 0 #DIV/0! ₌
16 RUMAH SAKIT SWASTA 0 0 0 ₌
a. Rumah Sakit Umum (RSU) 0 0 0 #DIV/0! ₌
b. Rumah Sakit Ibu dan Anak (RSIA) 0 0 0 #DIV/0! ₌
17 RUMAH SAKIT MAMPU PONEK 0 0 0 #DIV/0! ₌
18 RUMAH SAKIT MEMILIKI PPT/PKT 0 0 0 #DIV/0! ₌
JUMLAH FASYANKES MAMPU PELAYANAN KB SESUAI STANDAR
19 RSU PEMERINTAH 0 0 0 #DIV/0! ₌
20 PUSKESMAS 1 1 1 100.0% ₌
21 PUSKESMAS PEMBANTU 9 9 9 100.0% ₌
22 POSKESDES 4 4 4 100.0% ₌
DOKTER UMUM (DU)
23 TOTAL JUMLAH DOKTER UMUM 8 8 8 ₌
24 JUMLAH DOKTER UMUM DI PUSKESMAS 8 8 8 100.0% ₌
DOKTER SPESIALIS
25 JUMLAH DOKTER SPESIALIS OBSGYN 0 0 0 ₌
26 JUMLAH DOKTER SPESIALIS ANAK 0 0 0 ₌
27 JUMLAH DOKTER SPESIALIS ANAESTHESI 0 0 0 ₌
BIDAN
28 TOTAL JUMLAH BIDAN 34 34 34
29 JUMLAH BIDAN DI PUSKESMAS 21 21 21 61.8% ₌
30 JUMLAH BIDAN DI DESA (BDD) 13 12 13 61.9% ↑
31 JUMLAH BDD TINGGAL DI DESA 8 8 8 61.5% ₌
32 JUMLAH BDD PUNYA BIDAN KIT 3 3 3 23.1% ₌
DUKUN BERANAK
33 JUMLAH DUKUN BERANAK 13 13 13 ₌
34 JUMLAH DUKUN BERANAK BERMITRA 13 13 13 100.0% ₌
Mengetahui Batam, April 2017
Kepala Puskesmas Bulang Bidan Koordinator
Puskesmas Bulang

Desi Atry Neni Mariani


NIP.19710526 201001 2 001 NIP. 19740417 201406 2 003
LAPORAN BULANAN PWS KIA
Unit Kerja : Puskesmas Bulang Bulan : Maret
FORM 4 Tahun : 2017
Maret
NO VARIABEL BULAN KUMULATIF TREND
BULAN INI LALU ABS %
1 JUMLAH KEMATIAN IBU 0 0 0 0.0% ₌
2 SEBAB KEMATIAN IBU
a. Perdarahan 0 0 0 #DIV/0! ₌
b. Hypertensi dalam kehamilan 0 0 0 #DIV/0! ₌
c. Infeksi 0 0 0 #DIV/0! ₌
d. Gangguan sistem peredaran darah 0 0 0 #DIV/0! ₌
e. Gangguan metabolik (DM, dan lain-lain) 0 0 0 #DIV/0! ₌
f. Lain-lain 0 0 0 #DIV/0! ₌
3 JUMLAH BAYI LAHIR HIDUP 7 9 28 11.9% ↓
4 JUMLAH BAYI LAHIR MATI 0 0 0 0.0% ₌
5 ANEMIA
a. Jumlah Ibu hamil diperiksa HB 20 5 30 12.15% ↑
b. Anemia (8-11 mg/dl) 12 0 14 46.7% ↑
c. Anemia (<8 mg/dl) 1 0 1 3.3% ↑
6 KURANG ENERGI KALORI (KEK)
a. Ibu hamil diperiksa LILA 12 16 47 19.03% ↓
b. Ibu hamil dengan LILA <23.5 cm (KEK) 1 0 2 4.3% ↑
7 PROTEINURIA
a. Ibu hamil diperiksa protein 0 0 0 0.00% ₌
b. Ibu hamil dengan protein (+) 2 0 2 #DIV/0! ↑
8 GULA DARAH
a. Ibu hamil diperiksa gula darah 0 0 0 0.00% ₌
b. Ibu hamil dengan gula darah >140 g/dl 0 0 0 #DIV/0! ₌

Mengetahui Batam, April 2017


Kepala Puskesmas Bulang Bidan Koordinator
Puskesmas Bulang

Desi Atry Neni Mariani


NIP.19710526 201001 2 001 NIP. 19740417 201406 2 003
LAPORAN BULANAN PWS KIA DAN PROGRAM TERINTEGRASI
Unit Kerja : Puskesmas Bulang Bulan : Maret
FORM 5 Tahun : 2017
Maret
NO VARIABEL BULAN KUMULATIF TREND
BULAN INI LALU ABS %
1 PENCEGAHAN PENULARAN HIV DARI IBU KE ANAK (PPIA)
a. Ibu hamil datang dengan HIV (+) 0 0 0 0.00% ₌
b. Ibu hamil yang ditawarkan tes HIV 0 0 0 0.00% ₌
c. Ibu hamil yang dites HIV 0 0 0 #DIV/0! ₌
d. Ibu hamil dengan hasil tes HIV (+) 0 0 0 #DIV/0! ₌
e. Ibu hamil yang mendapat ARV 0 0 0 #DIV/0! ₌
f. Ibu hamil HIV (+) dengan persalinan pervaginam 0 0 0 #DIV/0! ₌
g. Ibu hamil HIV (+) dengan persalinan perabdominal 0 0 0 #DIV/0! ₌
2 PENCEGAHAN MALARIA DALAM KEHAMILAN (PMDK)
a. Ibu hamil mendapatkan kelambu 0 0 0 0.00% ₌
b. Ibu hamil diperiksa mikroskopis/RDT 0 0 0 0.00% ₌
c. Ibu hamil dengan malaria (+) 0 0 0 #DIV/0! ₌
d. Ibu hamil mendapatkan Kina/ACT 0 0 0 #DIV/0! ₌
3 TB DALAM KEHAMILAN
a. Ibu hamil diperiksa dahak 0 0 0 0.00% ₌
b. Ibu hamil dengan hasil pemeriksaan TB (+) 0 0 0 #DIV/0! ₌
c. Ibu hamil dengan TB (+) mendapat pengobatan 0 0 0 #DIV/0! ₌
4 KECACINGAN DALAM KEHAMILAN
a. Ibu hamil diperiksa Ankylostoma 0 0 0 0.00% ₌
b. Ibu hamil hasil pemeriksaan Ankylostoma (+) 0 0 0 #DIV/0! ₌
c. Ibu hamil Ankylostoma (+) mendapat pengobatan 0 0 0 #DIV/0! ₌
5 PENCEGAHAN IMS DALAM KEHAMILAN
a. Ibu hamil diperiksa IMS 0 0 0 0.0% ₌
b. Ibu hamil dengan hasil pemeriksaan IMS (+) 0 0 0 #DIV/0! ₌
c. Ibu hamil dengan IMS (+) mendapat pengobatan 0 0 0 #DIV/0! ₌
6 PENCEGAHAN HEPATITIS B DALAM KEHAMILAN
a. Ibu hamil diperiksa hepatitis B 0 0 0 0.00% ₌
b. Ibu hamil dengan hasil pemeriksaan hepatitis B (+) 0 0 0 #DIV/0! ₌
c. Ibu hamil hepatitis B (+) mendapat pengobatan 0 0 0 #DIV/0! ₌
7 PELAKSANAAN KELAS I BU HAMIL
a. Puskesmas yang melaksanakan kelas ibu hamil 1 1 3 300.0% ₌
b. Jumlah kelas ibu hamil yang terbentuk 3 0 3 ↑
c. Jumlah ibu hamil yang mengikuti kelas ibu hamil 30 0 30 12.1% ↑
d. Jumlah suami/keluarga mengikuti kelas ibu hamil 0 0 0 ₌
e. Jumlah bidan yang melaksanakan kelas ibu hamil 5 0 5 23.8% ↑
Mengetahui Batam, April 2017
Kepala Puskesmas Bulang Bidan Koordinator
Puskesmas Bulang

Desi Atry Neni Mariani


NIP.19710526 201001 2 001 NIP. 19740417 201406 2 003

LAPORAN PELAYANAN KELUARGA BERENCANA


Unit Kerja : Puskesmas Bulang Bulan : Maret
FORM 6 Tahun : 2017
Maret
NO VARIABEL SASARAN BULAN KUMULATIF TREND
BULAN INI LALU ABS %
PELAYANAN KELUARGA BERENCANA 1454
1 KB AKTIF 8 3 1357 93.3% ↑
2 KB PASCA PERSALINAN 11 9 29 103.6% ↑
3 PUS 4T berKB 291 0 0 0 0.0% ₌
4 KOMPLIKASI 0 0 0 0.00% ₌
5 KEGAGALAN 0 0 0 0.00% ₌
6 DROP OUT 3 5 346 23.80% ↓
7 PESERTA KB AKTIF DENGAN METODE KONTRASEPSI MODERN
a. Kondom 0 0 25 1.8% ₌
b. Pil 3 0 282 20.8% ↑
c. Suntik 5 2 833 61.4% ↑
d. AKDR 0 0 24 1.8% ₌
e. Implant 0 1 167 12.3% ↓
f. MOW 0 0 26 1.9% ₌
g. MOP 0 0 0 0.0% ₌
8 PESERTA KB PASCA PERSALINAN DENGAN METODE KONTRASEPSI MODERN
a. Kondom 0 0 0 0.0% ₌
b. Pil 2 2 5 17.2% ₌
c. Suntik 9 5 22 75.9% ↑
d. AKDR 0 0 0 0.0% ₌
e. Implant 0 2 2 6.9% ↓
f. MOW 0 0 0 0.0% ₌
g. MOP 0 0 0 0.0% ₌

Mengetahui Batam, April 2017


Kepala Puskesmas Bulang Bidan Koordinator
Puskesmas Bulang

Desi Atry Neni Mariani


NIP.19710526 201001 2 001 NIP. 19740417 201406 2 003
LAPORAN BULANAN PWS KIA
Unit Kerja : Puskesmas Bulang Bulan : April
FORM 1 Tahun : 2017
April
NO VARIABEL SASARAN BULAN KUMULATIF TREND
BULAN INI LALU ABS %
IBU HAMIL 247
1 Penggunaan buku KIA 13 12 60 24.3% ↑
2 K1 13 12 60 24.3% ↑
3 K4 13 13 56 22.7% ₌
4 STATUS IBU HAMIL
a. T1 2 1 21 8.5% ↑
b. T2 2 3 16 6.5% ↓
c. T3 7 3 14 5.7% ↑
d. T4 1 1 5 2.0% ₌
e. T5 3 4 10 4.0% ↓
f. T2+ 13 11 45 18.2% ↑
5 PEMBERIAN TABELT FE
a. FE 1 12 12 59 23.9% ₌
b. FE 3 12 13 54 21.9% ↓
6 DETEKSI RISIKO TINGGI oleh :
a. Tenaga kesehatan 49 1 6 22 44.5% ↓
b. masyarakat 1 1 2 4.0% ₌
7 RUJUKAN KASUS RISTI
a. Maternal 2 3 14 40.1% ↓
b. Neonatal 35 2 0 2 5.7% ↑

FORM 2
April
NO VARIABEL SASARAN BULAN KUMULATIF TREND
BULAN INI LALU ABS %
1 JUMLAH IBU BERSALIN 236 24 7 52 22.0% ↑
2 PERSALINAN DITOLONG NAKES (PN) 22 5 45 19.1% ↑
a. PN di fasilitas kesehatan 22 5 45 86.5% ↑
b. PN di non fasilitas kesehatan 1 1 5 11.1% ₌
3 PERSALINAN DITOLONG NON NAKES 1 1 2 0.8% ₌
4 KOMPLIKASI MATERNAL DITANGANI 0 2 8 16.2% ↓
5 KOMPLIKASI NEONATAL DITANGANI 0 0 3 8.6% ₌
6 VITAMIN A NIFAS 24 7 52 22.0% ↑
7 KUNJUNGAN NIFAS
a. KF 1 24 7 52 22.0% ↑
b. KF 2 21 7 49 20.8% ↑
c. KF 3 10 4 35 14.8% ↑

Mengetahui Batam, Mei 2017


Kepala Puskesmas Bulang Bidan Koordinator
Puskesmas Bulang

Desi Atry Neni Mariani


NIP.19710526 201001 2 001 NIP. 19740417 201406 2 003
LAPORAN BULANAN PWS KIA
Unit Kerja : Puskesmas Bulang Bulan : April
FORM 3 Tahun : 2017
April
NO VARIABEL BULAN KUMULATIF TREND
BULAN INI LALU ABS %
WILAYAH, SARANA DAN PRASARANA
1 JUMLAH DESA 8 6 8 ↑
2 JUMLAH POSYANDU 21 21 21 ₌
3 JUMLAH POSKESDES 4 4 4 ₌
4 JUMLAH PUSKESMAS PEMBANTU 9 9 9 ₌
5 JUMLAH DESA MELAKSANAKAN P4K 6 6 6 75.0% ₌
6 JUMLAH RUMAH SINGGAH IBU HAMIL 1 1
PUSKESMAS
7 JUMLAH PUSKESMAS 1 1 1 ₌
8 PUSKESMAS MEMILIKI DOKTER UMUM 1 1 1 100.0% ₌
9 PUSKESMAS PERAWATAN 1 1 1 100.0% ₌
10 PUSKESMAS DENGAN RUANG BERSALIN 1 1 1 100.0% ₌
11 PUSKESMAS DENGAN PKRT 1 0 1 100.0% ↑
12 PUSKEMAS MELAKSANAKAN KELAS IBU 1 1 1 100.0% ₌
13 PUSKESMAS MAMPU PP-KtP 0 0 0 0.0% ₌
14 PUSKESMAS MELAKSANAKAN SUPERVISI FASILITATIF 1 0 1 100.0% ↑
a. Jumlah fasilitas kesehatan yang dilakukan supervisi 0 0 0 ₌
RUMAH SAKIT
15 RUMAH SAKIT PEMERINTAH 0 0 0 ₌
a. Rumah Sakit Umum (RSU) 0 0 0 #DIV/0! ₌
b. Rumah Sakit Ibu dan Anak (RSIA) 0 0 0 #DIV/0! ₌
16 RUMAH SAKIT SWASTA 0 0 0 ₌
a. Rumah Sakit Umum (RSU) 0 0 0 #DIV/0! ₌
b. Rumah Sakit Ibu dan Anak (RSIA) 0 0 0 #DIV/0! ₌
17 RUMAH SAKIT MAMPU PONEK 0 0 0 #DIV/0! ₌
18 RUMAH SAKIT MEMILIKI PPT/PKT 0 0 0 #DIV/0! ₌
JUMLAH FASYANKES MAMPU PELAYANAN KB SESUAI STANDAR
19 RSU PEMERINTAH 0 0 0 #DIV/0! ₌
20 PUSKESMAS 1 1 1 100.0% ₌
21 PUSKESMAS PEMBANTU 9 9 9 100.0% ₌
22 POSKESDES 4 4 4 100.0% ₌
DOKTER UMUM (DU)
23 TOTAL JUMLAH DOKTER UMUM 8 8 8 ₌
24 JUMLAH DOKTER UMUM DI PUSKESMAS 8 8 8 100.0% ₌
DOKTER SPESIALIS
25 JUMLAH DOKTER SPESIALIS OBSGYN 0 0 0 ₌
26 JUMLAH DOKTER SPESIALIS ANAK 0 0 0 ₌
27 JUMLAH DOKTER SPESIALIS ANAESTHESI 0 0 0 ₌
BIDAN
28 TOTAL JUMLAH BIDAN 34 34 34
29 JUMLAH BIDAN DI PUSKESMAS 9 21 9 26.5% ↓
30 JUMLAH BIDAN DI DESA (BDD) 13 13 13 144.4% ₌
31 JUMLAH BDD TINGGAL DI DESA 8 8 8 61.5% ₌
32 JUMLAH BDD PUNYA BIDAN KIT 3 3 3 23.1% ₌
DUKUN BERANAK
33 JUMLAH DUKUN BERANAK 13 13 13 ₌
34 JUMLAH DUKUN BERANAK BERMITRA 13 13 13 100.0% ₌
Mengetahui Batam, Mei 2017
Kepala Puskesmas Bulang Bidan Koordinator
Puskesmas Bulang

Desi Atry Neni Mariani


NIP.19710526 201001 2 001 NIP. 19740417 201406 2 003
LAPORAN BULANAN PWS KIA
Unit Kerja : Puskesmas Bulang Bulan : April
FORM 4 Tahun : 2017
April
NO VARIABEL BULAN KUMULATIF TREND
BULAN INI LALU ABS %
1 JUMLAH KEMATIAN IBU 0 0 0 0.0% ₌
2 SEBAB KEMATIAN IBU
a. Perdarahan 0 0 0 #DIV/0! ₌
b. Hypertensi dalam kehamilan 0 0 0 #DIV/0! ₌
c. Infeksi 0 0 0 #DIV/0! ₌
d. Gangguan sistem peredaran darah 0 0 0 #DIV/0! ₌
e. Gangguan metabolik (DM, dan lain-lain) 0 0 0 #DIV/0! ₌
f. Lain-lain 0 0 0 #DIV/0! ₌
3 JUMLAH BAYI LAHIR HIDUP 24 7 52 22.0% ↑
4 JUMLAH BAYI LAHIR MATI 0 0 0 0.0% ₌
5 ANEMIA
a. Jumlah Ibu hamil diperiksa HB 21 20 51 20.65% ↑
b. Anemia (8-11 mg/dl) 15 12 29 56.9% ↑
c. Anemia (<8 mg/dl) 2 1 3 5.9% ↑
6 KURANG ENERGI KALORI (KEK)
a. Ibu hamil diperiksa LILA 13 12 60 24.29% ↑
b. Ibu hamil dengan LILA <23.5 cm (KEK) 2 1 4 6.7% ↑
7 PROTEINURIA
a. Ibu hamil diperiksa protein 5 0 5 2.02% ↑
b. Ibu hamil dengan protein (+) 2 2 4 80.0% ₌
8 GULA DARAH
a. Ibu hamil diperiksa gula darah 0 0 0 0.00% ₌
b. Ibu hamil dengan gula darah >140 g/dl 0 0 0 #DIV/0! ₌

Mengetahui Batam, Mei 2017


Kepala Puskesmas Bulang Bidan Koordinator
Puskesmas Bulang

Desi Atry Neni Mariani


NIP.19710526 201001 2 001 NIP. 19740417 201406 2 003
LAPORAN BULANAN PWS KIA DAN PROGRAM TERINTEGRASI
Unit Kerja : Puskesmas Bulang Bulan : April
FORM 5 Tahun : 2017
April
NO VARIABEL BULAN KUMULATIF TREND
BULAN INI LALU ABS %
1 PENCEGAHAN PENULARAN HIV DARI IBU KE ANAK (PPIA)
a. Ibu hamil datang dengan HIV (+) 0 0 0 0.00% ₌
b. Ibu hamil yang ditawarkan tes HIV 9 0 9 3.64% ↑
c. Ibu hamil yang dites HIV 9 0 9 100.0% ↑
d. Ibu hamil dengan hasil tes HIV (+) 0 0 0 0.0% ₌
e. Ibu hamil yang mendapat ARV 0 0 0 #DIV/0! ₌
f. Ibu hamil HIV (+) dengan persalinan pervaginam 0 0 0 #DIV/0! ₌
g. Ibu hamil HIV (+) dengan persalinan perabdominal 0 0 0 #DIV/0! ₌
2 PENCEGAHAN MALARIA DALAM KEHAMILAN (PMDK)
a. Ibu hamil mendapatkan kelambu 0 0 0 0.00% ₌
b. Ibu hamil diperiksa mikroskopis/RDT 0 0 0 0.00% ₌
c. Ibu hamil dengan malaria (+) 0 0 0 #DIV/0! ₌
d. Ibu hamil mendapatkan Kina/ACT 0 0 0 #DIV/0! ₌
3 TB DALAM KEHAMILAN
a. Ibu hamil diperiksa dahak 0 0 0 0.00% ₌
b. Ibu hamil dengan hasil pemeriksaan TB (+) 0 0 0 #DIV/0! ₌
c. Ibu hamil dengan TB (+) mendapat pengobatan 0 0 0 #DIV/0! ₌
4 KECACINGAN DALAM KEHAMILAN
a. Ibu hamil diperiksa Ankylostoma 0 0 0 0.00% ₌
b. Ibu hamil hasil pemeriksaan Ankylostoma (+) 0 0 0 #DIV/0! ₌
c. Ibu hamil Ankylostoma (+) mendapat pengobatan 0 0 0 #DIV/0! ₌
5 PENCEGAHAN IMS DALAM KEHAMILAN
a. Ibu hamil diperiksa IMS 0 0 0 0.0% ₌
b. Ibu hamil dengan hasil pemeriksaan IMS (+) 0 0 0 #DIV/0! ₌
c. Ibu hamil dengan IMS (+) mendapat pengobatan 0 0 0 #DIV/0! ₌
6 PENCEGAHAN HEPATITIS B DALAM KEHAMILAN
a. Ibu hamil diperiksa hepatitis B 0 0 0 0.00% ₌
b. Ibu hamil dengan hasil pemeriksaan hepatitis B (+) 0 0 0 #DIV/0! ₌
c. Ibu hamil hepatitis B (+) mendapat pengobatan 0 0 0 #DIV/0! ₌
7 PELAKSANAAN KELAS I BU HAMIL
a. Puskesmas yang melaksanakan kelas ibu hamil 1 1 4 400.0% ₌
b. Jumlah kelas ibu hamil yang terbentuk 1 3 4 ↓
c. Jumlah ibu hamil yang mengikuti kelas ibu hamil 10 30 40 16.2% ↓
d. Jumlah suami/keluarga mengikuti kelas ibu hamil 0 0 0 ₌
e. Jumlah bidan yang melaksanakan kelas ibu hamil 4 5 9 100.0% ↓

Mengetahui Batam, Mei 2017


Kepala Puskesmas Bulang Bidan Koordinator
Puskesmas Bulang

Desi Atry Neni Mariani


NIP.19710526 201001 2 001 NIP. 19740417 201406 2 003

LAPORAN PELAYANAN KELUARGA BERENCANA


Unit Kerja : Puskesmas Bulang Bulan : April
FORM 6 Tahun : 2017
April
NO VARIABEL SASARAN BULAN KUMULATIF TREND
BULAN INI LALU ABS %
PELAYANAN KELUARGA BERENCANA 1454
1 KB AKTIF 6 8 1363 93.7% ↓
2 KB PASCA PERSALINAN 9 11 38 73.1% ↓
3 PUS 4T berKB 291 0 0 0 0.0% ₌
4 KOMPLIKASI 2 0 2 0.14% ↑
5 KEGAGALAN 0 0 0 0.00% ₌
6 DROP OUT 3 3 349 24.00% ₌
7 PESERTA KB AKTIF DENGAN METODE KONTRASEPSI MODERN
a. Kondom 0 0 25 1.8% ₌
b. Pil 1 3 283 20.8% ↓
c. Suntik 2 5 835 61.3% ↓
d. AKDR 2 0 26 1.9% ↑
e. Implant 0 0 167 12.3% ₌
f. MOW 1 0 27 2.0% ↑
g. MOP 0 0 0 0.0% ₌
8 PESERTA KB PASCA PERSALINAN DENGAN METODE KONTRASEPSI MODERN
a. Kondom 0 0 0 0.0% ₌
b. Pil 0 2 5 13.2% ↓
c. Suntik 7 9 29 76.3% ↓
d. AKDR 0 0 0 0.0% ₌
e. Implant 1 0 3 7.9% ↑
f. MOW 1 0 1 2.6% ↑
g. MOP 0 0 0 0.0% ₌

Mengetahui Batam, Mei 2017


Kepala Puskesmas Bulang Bidan Koordinator
Puskesmas Bulang

Desi Atry Neni Mariani


NIP.19710526 201001 2 001 NIP. 19740417 201406 2 003
LAPORAN BULANAN PWS KIA
Unit Kerja : Puskesmas Bulang Bulan : Mei
FORM 1 Tahun : 2017
Mei
NO VARIABEL SASARAN BULAN KUMULATIF TREND
BULAN INI LALU ABS %
IBU HAMIL 247
1 Penggunaan buku KIA 23 13 83 33.6% ↑
2 K1 23 13 83 33.6% ↑
3 K4 15 13 71 28.7% ↑
4 STATUS IBU HAMIL
a. T1 2 2 23 9.3% ₌
b. T2 0 2 16 6.5% ↓
c. T3 2 7 16 6.5% ↓
d. T4 4 1 9 3.6% ↑
e. T5 5 3 15 6.1% ↑
f. T2+ 11 13 56 22.7% ↓
5 PEMBERIAN TABELT FE
a. FE 1 23 12 82 33.2% ↑
b. FE 3 12 12 66 26.7% ₌
6 DETEKSI RISIKO TINGGI oleh :
a. Tenaga kesehatan 49 3 1 25 50.6% ↑
b. masyarakat 1 1 3 6.1% ₌
7 RUJUKAN KASUS RISTI
a. Maternal 4 2 18 51.5% ↑
b. Neonatal 35 0 2 2 5.7% ↓

FORM 2
Mei
NO VARIABEL SASARAN BULAN KUMULATIF TREND
BULAN INI LALU ABS %
1 JUMLAH IBU BERSALIN 236 11 24 63 26.7% ↓
2 PERSALINAN DITOLONG NAKES (PN) 9 22 54 22.9% ↓
a. PN di fasilitas kesehatan 9 22 54 85.7% ↓
b. PN di non fasilitas kesehatan 2 1 7 13.0% ↑
3 PERSALINAN DITOLONG NON NAKES 0 1 2 0.8% ↓
4 KOMPLIKASI MATERNAL DITANGANI 0 0 8 16.2% ₌
5 KOMPLIKASI NEONATAL DITANGANI 0 0 3 8.6% ₌
6 VITAMIN A NIFAS 11 24 63 26.7% ↓
7 KUNJUNGAN NIFAS
a. KF 1 11 24 63 26.7% ↓
b. KF 2 9 21 58 24.6% ↓
c. KF 3 18 10 53 22.5% ↑

Mengetahui Batam, Juni 2017


Kepala Puskesmas Bulang Bidan Koordinator
Puskesmas Bulang

Desi Atry Neni Mariani


NIP.19710526 201001 2 001 NIP. 19740417 201406 2 003
LAPORAN BULANAN PWS KIA
Unit Kerja : Puskesmas Bulang Bulan : Mei
FORM 3 Tahun : 2017
Mei
NO VARIABEL BULAN KUMULATIF TREND
BULAN INI LALU ABS %
WILAYAH, SARANA DAN PRASARANA
1 JUMLAH DESA 8 8 8 ₌
2 JUMLAH POSYANDU 21 21 21 ₌
3 JUMLAH POSKESDES 4 4 4 ₌
4 JUMLAH PUSKESMAS PEMBANTU 9 9 9 ₌
5 JUMLAH DESA MELAKSANAKAN P4K 6 6 6 75.0% ₌
6 JUMLAH RUMAH SINGGAH IBU HAMIL 1 1
PUSKESMAS
7 JUMLAH PUSKESMAS 1 1 1 ₌
8 PUSKESMAS MEMILIKI DOKTER UMUM 1 1 1 100.0% ₌
9 PUSKESMAS PERAWATAN 1 1 1 100.0% ₌
10 PUSKESMAS DENGAN RUANG BERSALIN 1 1 1 100.0% ₌
11 PUSKESMAS DENGAN PKRT 1 1 1 100.0% ₌
12 PUSKEMAS MELAKSANAKAN KELAS IBU 1 1 1 100.0% ₌
13 PUSKESMAS MAMPU PP-KtP 0 0 0 0.0% ₌
14 PUSKESMAS MELAKSANAKAN SUPERVISI FASILITATIF 1 1 1 100.0% ₌
a. Jumlah fasilitas kesehatan yang dilakukan supervisi 0 0 0 ₌
RUMAH SAKIT
15 RUMAH SAKIT PEMERINTAH 0 0 0 ₌
a. Rumah Sakit Umum (RSU) 0 0 0 #DIV/0! ₌
b. Rumah Sakit Ibu dan Anak (RSIA) 0 0 0 #DIV/0! ₌
16 RUMAH SAKIT SWASTA 0 0 0 ₌
a. Rumah Sakit Umum (RSU) 0 0 0 #DIV/0! ₌
b. Rumah Sakit Ibu dan Anak (RSIA) 0 0 0 #DIV/0! ₌
17 RUMAH SAKIT MAMPU PONEK 0 0 0 #DIV/0! ₌
18 RUMAH SAKIT MEMILIKI PPT/PKT 0 0 0 #DIV/0! ₌
JUMLAH FASYANKES MAMPU PELAYANAN KB SESUAI STANDAR
19 RSU PEMERINTAH 0 0 0 #DIV/0! ₌
20 PUSKESMAS 1 1 1 100.0% ₌
21 PUSKESMAS PEMBANTU 9 9 9 100.0% ₌
22 POSKESDES 4 4 4 100.0% ₌
DOKTER UMUM (DU)
23 TOTAL JUMLAH DOKTER UMUM 8 8 8 ₌
24 JUMLAH DOKTER UMUM DI PUSKESMAS 8 8 8 100.0% ₌
DOKTER SPESIALIS
25 JUMLAH DOKTER SPESIALIS OBSGYN 0 0 0 ₌
26 JUMLAH DOKTER SPESIALIS ANAK 0 0 0 ₌
27 JUMLAH DOKTER SPESIALIS ANAESTHESI 0 0 0 ₌
BIDAN
28 TOTAL JUMLAH BIDAN 34 34 34
29 JUMLAH BIDAN DI PUSKESMAS 9 9 9 26.5% ₌
30 JUMLAH BIDAN DI DESA (BDD) 13 13 13 144.4% ₌
31 JUMLAH BDD TINGGAL DI DESA 8 8 8 61.5% ₌
32 JUMLAH BDD PUNYA BIDAN KIT 3 3 3 23.1% ₌
DUKUN BERANAK
33 JUMLAH DUKUN BERANAK 13 13 13 ₌
34 JUMLAH DUKUN BERANAK BERMITRA 13 13 13 100.0% ₌
Mengetahui Batam, Juni 2017
Kepala Puskesmas Bulang Bidan Koordinator
Puskesmas Bulang

Desi Atry Neni Mariani


NIP.19710526 201001 2 001 NIP. 19740417 201406 2 003
LAPORAN BULANAN PWS KIA
Unit Kerja : Puskesmas Bulang Bulan : Mei
FORM 4 Tahun : 2017
Mei
NO VARIABEL BULAN KUMULATIF TREND
BULAN INI LALU ABS %
1 JUMLAH KEMATIAN IBU 3 0 3 1.2% ↑
2 SEBAB KEMATIAN IBU
a. Perdarahan 0 0 0 0% ₌
b. Hypertensi dalam kehamilan 0 0 0 0.0% ₌
c. Infeksi 0 0 0 0.0% ₌
d. Gangguan sistem peredaran darah 0 0 0 0.0% ₌
e. Gangguan metabolik (DM, dan lain-lain) 3 0 3 100.0% ↑
f. Lain-lain 0 0 0 0.0% ₌
3 JUMLAH BAYI LAHIR HIDUP 11 24 63 26.7% ↓
4 JUMLAH BAYI LAHIR MATI 0 0 0 0.0% ₌
5 ANEMIA
a. Jumlah Ibu hamil diperiksa HB 20 21 71 28.74% ↓
b. Anemia (8-11 mg/dl) 11 15 40 56.3% ↓
c. Anemia (<8 mg/dl) 4 2 7 9.9% ↑
6 KURANG ENERGI KALORI (KEK)
a. Ibu hamil diperiksa LILA 23 13 83 33.60% ↑
b. Ibu hamil dengan LILA <23.5 cm (KEK) 5 2 9 10.8% ↑
7 PROTEINURIA
a. Ibu hamil diperiksa protein 5 5 10 4.05% ₌
b. Ibu hamil dengan protein (+) 0 2 4 40.0% ↓
8 GULA DARAH
a. Ibu hamil diperiksa gula darah 0 0 0 0.00% ₌
b. Ibu hamil dengan gula darah >140 g/dl 0 0 0 #DIV/0! ₌

Mengetahui Batam, Juni 2017


Kepala Puskesmas Bulang Bidan Koordinator
Puskesmas Bulang

Desi Atry Neni Mariani


NIP.19710526 201001 2 001 NIP. 19740417 201406 2 003
LAPORAN BULANAN PWS KIA DAN PROGRAM TERINTEGRASI
Unit Kerja : Puskesmas Bulang Bulan : Mei
FORM 5 Tahun : 2017
Mei
NO VARIABEL BULAN KUMULATIF TREND
BULAN INI LALU ABS %
1 PENCEGAHAN PENULARAN HIV DARI IBU KE ANAK (PPIA)
a. Ibu hamil datang dengan HIV (+) 0 0 0 0.00% ₌
b. Ibu hamil yang ditawarkan tes HIV 27 9 36 14.57% ↑
c. Ibu hamil yang dites HIV 27 9 36 100.0% ↑
d. Ibu hamil dengan hasil tes HIV (+) 0 0 0 0.0% ₌
e. Ibu hamil yang mendapat ARV 0 0 0 #DIV/0! ₌
f. Ibu hamil HIV (+) dengan persalinan pervaginam 0 0 0 #DIV/0! ₌
g. Ibu hamil HIV (+) dengan persalinan perabdominal 0 0 0 #DIV/0! ₌
2 PENCEGAHAN MALARIA DALAM KEHAMILAN (PMDK)
a. Ibu hamil mendapatkan kelambu 0 0 0 0.00% ₌
b. Ibu hamil diperiksa mikroskopis/RDT 0 0 0 0.00% ₌
c. Ibu hamil dengan malaria (+) 0 0 0 #DIV/0! ₌
d. Ibu hamil mendapatkan Kina/ACT 0 0 0 #DIV/0! ₌
3 TB DALAM KEHAMILAN
a. Ibu hamil diperiksa dahak 0 0 0 0.00% ₌
b. Ibu hamil dengan hasil pemeriksaan TB (+) 0 0 0 #DIV/0! ₌
c. Ibu hamil dengan TB (+) mendapat pengobatan 0 0 0 #DIV/0! ₌
4 KECACINGAN DALAM KEHAMILAN
a. Ibu hamil diperiksa Ankylostoma 0 0 0 0.00% ₌
b. Ibu hamil hasil pemeriksaan Ankylostoma (+) 0 0 0 #DIV/0! ₌
c. Ibu hamil Ankylostoma (+) mendapat pengobatan 0 0 0 #DIV/0! ₌
5 PENCEGAHAN IMS DALAM KEHAMILAN
a. Ibu hamil diperiksa IMS 0 0 0 0.0% ₌
b. Ibu hamil dengan hasil pemeriksaan IMS (+) 0 0 0 #DIV/0! ₌
c. Ibu hamil dengan IMS (+) mendapat pengobatan 0 0 0 #DIV/0! ₌
6 PENCEGAHAN HEPATITIS B DALAM KEHAMILAN
a. Ibu hamil diperiksa hepatitis B 0 0 0 0.00% ₌
b. Ibu hamil dengan hasil pemeriksaan hepatitis B (+) 0 0 0 #DIV/0! ₌
c. Ibu hamil hepatitis B (+) mendapat pengobatan 0 0 0 #DIV/0! ₌
7 PELAKSANAAN KELAS I BU HAMIL
a. Puskesmas yang melaksanakan kelas ibu hamil 1 1 5 500.0% ₌
b. Jumlah kelas ibu hamil yang terbentuk 3 1 7 ↑
c. Jumlah ibu hamil yang mengikuti kelas ibu hamil 23 10 63 25.5% ↑
d. Jumlah suami/keluarga mengikuti kelas ibu hamil 0 0 0 ₌
e. Jumlah bidan yang melaksanakan kelas ibu hamil 12 4 21 233.3% ↑
Mengetahui Batam, Juni 2017
Kepala Puskesmas Bulang Bidan Koordinator
Puskesmas Bulang

Desi Atry Neni Mariani


NIP.19710526 201001 2 001 NIP. 19740417 201406 2 003

LAPORAN PELAYANAN KELUARGA BERENCANA


Unit Kerja : Puskesmas Bulang Bulan : Mei
FORM 6 Tahun : 2017
Mei
NO VARIABEL SASARAN BULAN KUMULATIF TREND
BULAN INI LALU ABS %
PELAYANAN KELUARGA BERENCANA 1454
1 KB AKTIF 6 6 1369 94.2% ₌
2 KB PASCA PERSALINAN 14 9 52 82.5% ↑
3 PUS 4T berKB 291 0 0 0 0.0% ₌
4 KOMPLIKASI 0 2 2 0.14% ↓
5 KEGAGALAN 0 0 0 0.00% ₌
6 DROP OUT 7 3 356 24.48% ↑
7 PESERTA KB AKTIF DENGAN METODE KONTRASEPSI MODERN
a. Kondom 0 0 25 1.8% ₌
b. Pil 0 1 283 20.7% ↓
c. Suntik 4 2 839 61.3% ↑
d. AKDR 0 2 26 1.9% ↓
e. Implant 1 0 168 12.3% ↑
f. MOW 1 1 28 2.0% ₌
g. MOP 0 0 0 0.0% ₌
8 PESERTA KB PASCA PERSALINAN DENGAN METODE KONTRASEPSI MODERN
a. Kondom 0 0 0 0.0% ₌
b. Pil 0 0 5 9.6% ₌
c. Suntik 12 7 41 78.8% ↑
d. AKDR 0 0 0 0.0% ₌
e. Implant 2 1 5 9.6% ↑
f. MOW 0 1 1 1.9% ↓
g. MOP 0 0 0 0.0% ₌

Mengetahui Batam, Juni 2017


Kepala Puskesmas Bulang Bidan Koordinator
Puskesmas Bulang

Desi Atry Neni Mariani


NIP.19710526 201001 2 001 NIP. 19740417 201406 2 003
LAPORAN BULANAN PWS KIA
Unit Kerja : Puskesmas Bulang Bulan : Juni
FORM 1 Tahun : 2017
Juni
NO VARIABEL SASARAN BULAN KUMULATIF TREND
BULAN INI LALU ABS %
IBU HAMIL 247
1 Penggunaan buku KIA 19 23 102 41.3% ↓
2 K1 19 23 102 41.3% ↓
3 K4 17 15 88 35.6% ↑
4 STATUS IBU HAMIL
a. T1 0 2 23 9.3% ↓
b. T2 4 0 20 8.1% ↑
c. T3 2 2 18 7.3% ₌
d. T4 5 4 14 5.7% ↑
e. T5 7 5 22 8.9% ↑
f. T2+ 18 11 74 30.0% ↑
5 PEMBERIAN TABELT FE
a. FE 1 19 23 101 40.9% ↓
b. FE 3 17 12 83 33.6% ↑
6 DETEKSI RISIKO TINGGI oleh :
a. Tenaga kesehatan 49 4 3 29 58.7% ↑
b. masyarakat 1 1 4 8.1% ₌
7 RUJUKAN KASUS RISTI
a. Maternal 3 4 21 60.1% ↓
b. Neonatal 35 0 0 2 5.7% ₌

FORM 2
Juni
NO VARIABEL SASARAN BULAN KUMULATIF TREND
BULAN INI LALU ABS %
1 JUMLAH IBU BERSALIN 236 13 11 76 32.2% ↑
2 PERSALINAN DITOLONG NAKES (PN) 10 9 64 27.1% ↑
a. PN di fasilitas kesehatan 10 9 64 84.2% ↑
b. PN di non fasilitas kesehatan 3 2 10 15.6% ↑
3 PERSALINAN DITOLONG NON NAKES 0 0 2 0.8% ₌
4 KOMPLIKASI MATERNAL DITANGANI 2 0 10 20.2% ↑
5 KOMPLIKASI NEONATAL DITANGANI 0 0 3 8.6% ₌
6 VITAMIN A NIFAS 13 11 76 32.2% ↑
7 KUNJUNGAN NIFAS
a. KF 1 13 11 76 32.2% ↑
b. KF 2 12 9 70 29.7% ↑
c. KF 3 6 18 59 25.0% ↓

Mengetahui Batam, Juli 2017


Kepala Puskesmas Bulang Bidan Koordinator
Puskesmas Bulang

Desi Atry Neni Mariani


NIP.19710526 201001 2 001 NIP. 19740417 201406 2 003
LAPORAN BULANAN PWS KIA
Unit Kerja : Puskesmas Bulang Bulan : Juni
FORM 3 Tahun : 2017
Juni
NO VARIABEL BULAN KUMULATIF TREND
BULAN INI LALU ABS %
WILAYAH, SARANA DAN PRASARANA
1 JUMLAH DESA 8 8 8 ₌
2 JUMLAH POSYANDU 21 21 21 ₌
3 JUMLAH POSKESDES 4 4 4 ₌
4 JUMLAH PUSKESMAS PEMBANTU 9 9 9 ₌
5 JUMLAH DESA MELAKSANAKAN P4K 6 6 6 75.0% ₌
6 JUMLAH RUMAH SINGGAH IBU HAMIL 1 1
PUSKESMAS
7 JUMLAH PUSKESMAS 1 1 1 ₌
8 PUSKESMAS MEMILIKI DOKTER UMUM 1 1 1 100.0% ₌
9 PUSKESMAS PERAWATAN 1 1 1 100.0% ₌
10 PUSKESMAS DENGAN RUANG BERSALIN 1 1 1 100.0% ₌
11 PUSKESMAS DENGAN PKRT 1 1 1 100.0% ₌
12 PUSKEMAS MELAKSANAKAN KELAS IBU 1 1 1 100.0% ₌
13 PUSKESMAS MAMPU PP-KtP 0 0 0 0.0% ₌
14 PUSKESMAS MELAKSANAKAN SUPERVISI FASILITATIF 1 1 1 100.0% ₌
a. Jumlah fasilitas kesehatan yang dilakukan supervisi 0 0 0 ₌
RUMAH SAKIT
15 RUMAH SAKIT PEMERINTAH 0 0 0 ₌
a. Rumah Sakit Umum (RSU) 0 0 0 #DIV/0! ₌
b. Rumah Sakit Ibu dan Anak (RSIA) 0 0 0 #DIV/0! ₌
16 RUMAH SAKIT SWASTA 0 0 0 ₌
a. Rumah Sakit Umum (RSU) 0 0 0 #DIV/0! ₌
b. Rumah Sakit Ibu dan Anak (RSIA) 0 0 0 #DIV/0! ₌
17 RUMAH SAKIT MAMPU PONEK 0 0 0 #DIV/0! ₌
18 RUMAH SAKIT MEMILIKI PPT/PKT 0 0 0 #DIV/0! ₌
JUMLAH FASYANKES MAMPU PELAYANAN KB SESUAI STANDAR
19 RSU PEMERINTAH 0 0 0 #DIV/0! ₌
20 PUSKESMAS 1 1 1 100.0% ₌
21 PUSKESMAS PEMBANTU 9 9 9 100.0% ₌
22 POSKESDES 4 4 4 100.0% ₌
DOKTER UMUM (DU)
23 TOTAL JUMLAH DOKTER UMUM 8 8 8 ₌
24 JUMLAH DOKTER UMUM DI PUSKESMAS 8 8 8 100.0% ₌
DOKTER SPESIALIS
25 JUMLAH DOKTER SPESIALIS OBSGYN 0 0 0 ₌
26 JUMLAH DOKTER SPESIALIS ANAK 0 0 0 ₌
27 JUMLAH DOKTER SPESIALIS ANAESTHESI 0 0 0 ₌
BIDAN
28 TOTAL JUMLAH BIDAN 34 34 34
29 JUMLAH BIDAN DI PUSKESMAS 9 9 9 26.5% ₌
30 JUMLAH BIDAN DI DESA (BDD) 12 13 12 133.3% ↓
31 JUMLAH BDD TINGGAL DI DESA 8 8 8 66.7% ₌
32 JUMLAH BDD PUNYA BIDAN KIT 3 3 3 25.0% ₌
DUKUN BERANAK
33 JUMLAH DUKUN BERANAK 13 13 13 ₌
34 JUMLAH DUKUN BERANAK BERMITRA 13 13 13 100.0% ₌
Mengetahui Batam, Juli 2017
Kepala Puskesmas Bulang Bidan Koordinator
Puskesmas Bulang

Desi Atry Neni Mariani


NIP.19710526 201001 2 001 NIP. 19740417 201406 2 003
LAPORAN BULANAN PWS KIA
Unit Kerja : Puskesmas Bulang Bulan : Juni
FORM 4 Tahun : 2017
Juni
NO VARIABEL BULAN KUMULATIF TREND
BULAN INI LALU ABS %
1 JUMLAH KEMATIAN IBU 0 3 3 1.2% ↓
2 SEBAB KEMATIAN IBU
a. Perdarahan 0 0 0 0% ₌
b. Hypertensi dalam kehamilan 0 0 0 0.0% ₌
c. Infeksi 0 0 0 0.0% ₌
d. Gangguan sistem peredaran darah 0 0 0 0.0% ₌
e. Gangguan metabolik (DM, dan lain-lain) 0 3 3 100.0% ↓
f. Lain-lain 0 0 0 0.0% ₌
3 JUMLAH BAYI LAHIR HIDUP 13 11 76 32.2% ↑
4 JUMLAH BAYI LAHIR MATI 0 0 0 0.0% ₌
5 ANEMIA
a. Jumlah Ibu hamil diperiksa HB 7 20 78 31.58% ↓
b. Anemia (8-11 mg/dl) 7 11 47 60.3% ↓
c. Anemia (<8 mg/dl) 0 4 7 9.0% ↓
6 KURANG ENERGI KALORI (KEK)
a. Ibu hamil diperiksa LILA 19 23 102 41.30% ↓
b. Ibu hamil dengan LILA <23.5 cm (KEK) 1 5 10 9.8% ↓
7 PROTEINURIA
a. Ibu hamil diperiksa protein 4 5 14 5.67% ↓
b. Ibu hamil dengan protein (+) 1 0 5 35.7% ↑
8 GULA DARAH
a. Ibu hamil diperiksa gula darah 0 0 0 0.00% ₌
b. Ibu hamil dengan gula darah >140 g/dl 0 0 0 #DIV/0! ₌

Mengetahui Batam, Juli 2017


Kepala Puskesmas Bulang Bidan Koordinator
Puskesmas Bulang

Desi Atry Neni Mariani


NIP.19710526 201001 2 001 NIP. 19740417 201406 2 003
LAPORAN BULANAN PWS KIA DAN PROGRAM TERINTEGRASI
Unit Kerja : Puskesmas Bulang Bulan : Juni
FORM 5 Tahun : 2017
Juni
NO VARIABEL BULAN KUMULATIF TREND
BULAN INI LALU ABS %
1 PENCEGAHAN PENULARAN HIV DARI IBU KE ANAK (PPIA)
a. Ibu hamil datang dengan HIV (+) 0 0 0 0.00% ₌
b. Ibu hamil yang ditawarkan tes HIV 2 27 38 15.38% ↓
c. Ibu hamil yang dites HIV 0 27 36 94.7% ↓
d. Ibu hamil dengan hasil tes HIV (+) 0 0 0 0.0% ₌
e. Ibu hamil yang mendapat ARV 0 0 0 #DIV/0! ₌
f. Ibu hamil HIV (+) dengan persalinan pervaginam 0 0 0 #DIV/0! ₌
g. Ibu hamil HIV (+) dengan persalinan perabdominal 0 0 0 #DIV/0! ₌
2 PENCEGAHAN MALARIA DALAM KEHAMILAN (PMDK)
a. Ibu hamil mendapatkan kelambu 0 0 0 0.00% ₌
b. Ibu hamil diperiksa mikroskopis/RDT 0 0 0 0.00% ₌
c. Ibu hamil dengan malaria (+) 0 0 0 #DIV/0! ₌
d. Ibu hamil mendapatkan Kina/ACT 0 0 0 #DIV/0! ₌
3 TB DALAM KEHAMILAN
a. Ibu hamil diperiksa dahak 0 0 0 0.00% ₌
b. Ibu hamil dengan hasil pemeriksaan TB (+) 0 0 0 #DIV/0! ₌
c. Ibu hamil dengan TB (+) mendapat pengobatan 0 0 0 #DIV/0! ₌
4 KECACINGAN DALAM KEHAMILAN
a. Ibu hamil diperiksa Ankylostoma 0 0 0 0.00% ₌
b. Ibu hamil hasil pemeriksaan Ankylostoma (+) 0 0 0 #DIV/0! ₌
c. Ibu hamil Ankylostoma (+) mendapat pengobatan 0 0 0 #DIV/0! ₌
5 PENCEGAHAN IMS DALAM KEHAMILAN
a. Ibu hamil diperiksa IMS 0 0 0 0.0% ₌
b. Ibu hamil dengan hasil pemeriksaan IMS (+) 0 0 0 #DIV/0! ₌
c. Ibu hamil dengan IMS (+) mendapat pengobatan 0 0 0 #DIV/0! ₌
6 PENCEGAHAN HEPATITIS B DALAM KEHAMILAN
a. Ibu hamil diperiksa hepatitis B 0 0 0 0.00% ₌
b. Ibu hamil dengan hasil pemeriksaan hepatitis B (+) 0 0 0 #DIV/0! ₌
c. Ibu hamil hepatitis B (+) mendapat pengobatan 0 0 0 #DIV/0! ₌
7 PELAKSANAAN KELAS I BU HAMIL
a. Puskesmas yang melaksanakan kelas ibu hamil 1 1 6 600.0% ₌
b. Jumlah kelas ibu hamil yang terbentuk 2 3 9 ↓
c. Jumlah ibu hamil yang mengikuti kelas ibu hamil 13 23 76 30.8% ↓
d. Jumlah suami/keluarga mengikuti kelas ibu hamil 0 0 0 ₌
e. Jumlah bidan yang melaksanakan kelas ibu hamil 4 12 25 277.8% ↓
Mengetahui Batam, Juli 2017
Kepala Puskesmas Bulang Bidan Koordinator
Puskesmas Bulang

Desi Atry Neni Mariani


NIP.19710526 201001 2 001 NIP. 19740417 201406 2 003
LAPORAN PELAYANAN KELUARGA BERENCANA
Unit Kerja : Puskesmas Bulang Bulan : Juni
FORM 6 Tahun : 2017
Juni
NO VARIABEL SASARAN BULAN KUMULATIF TREND
BULAN INI LALU ABS %
PELAYANAN KELUARGA BERENCANA 1454
1 KB AKTIF 6 6 1375 94.6% ₌
2 KB PASCA PERSALINAN 14 14 66 86.8% ₌
3 PUS 4T berKB 291 0 0 0 0.0% ₌
4 KOMPLIKASI 0 0 2 0.14% ₌
5 KEGAGALAN 0 0 0 0.00% ₌
6 DROP OUT 5 7 361 24.83% ↓
7 PESERTA KB AKTIF DENGAN METODE KONTRASEPSI MODERN
a. Kondom 0 0 25 1.8% ₌
b. Pil 1 0 284 20.7% ↑
c. Suntik 4 4 843 61.3% ₌
d. AKDR 0 0 26 1.9% ₌
e. Implant 1 1 169 12.3% ₌
f. MOW 0 1 28 2.0% ↓
g. MOP 0 0 0 0.0% ₌
8 PESERTA KB PASCA PERSALINAN DENGAN METODE KONTRASEPSI MODERN
a. Kondom 0 0 0 0.0% ₌
b. Pil 2 0 7 10.6% ↑
c. Suntik 11 12 52 78.8% ↓
d. AKDR 0 0 0 0.0% ₌
e. Implant 1 2 6 9.1% ↓
f. MOW 0 0 1 1.5% ₌
g. MOP 0 0 0 0.0% ₌

Mengetahui Batam, Juli 2017


Kepala Puskesmas Bulang Bidan Koordinator
Puskesmas Bulang

Desi Atry Neni Mariani


NIP.19710526 201001 2 001 NIP. 19740417 201406 2 003
LAPORAN BULANAN PWS KIA
Unit Kerja : Puskesmas Bulang Bulan : Juli
FORM 1 Tahun : 2017
Juli
NO VARIABEL SASARAN BULAN KUMULATIF TREND
BULAN INI LALU ABS %
IBU HAMIL 247
1 Penggunaan buku KIA 22 19 124 50.2% ↑
2 K1 22 19 124 50.2% ↑
3 K4 13 17 101 40.9% ↓
4 STATUS IBU HAMIL
a. T1 1 0 24 9.7% ↑
b. T2 1 4 21 8.5% ↓
c. T3 2 2 20 8.1% ₌
d. T4 1 5 15 6.1% ↓
e. T5 5 7 27 10.9% ↓
f. T2+ 9 18 83 33.6% ↓
5 PEMBERIAN TABELT FE
a. FE 1 22 19 123 49.8% ↑
b. FE 3 13 17 96 38.9% ↓
6 DETEKSI RISIKO TINGGI oleh :
a. Tenaga kesehatan 49 2 4 31 62.8% ↓
b. masyarakat 0 1 4 8.1% ↓
7 RUJUKAN KASUS RISTI
a. Maternal 2 3 23 65.8% ↓
b. Neonatal 35 0 0 2 5.7% ₌

FORM 2
Juli
NO VARIABEL SASARAN BULAN KUMULATIF TREND
BULAN INI LALU ABS %
1 JUMLAH IBU BERSALIN 236 17 13 93 39.4% ↑
2 PERSALINAN DITOLONG NAKES (PN) 15 10 79 33.5% ↑
a. PN di fasilitas kesehatan 15 10 79 84.9% ↑
b. PN di non fasilitas kesehatan 2 3 12 15.2% ↓
3 PERSALINAN DITOLONG NON NAKES 0 0 2 0.8% ₌
4 KOMPLIKASI MATERNAL DITANGANI 2 2 12 24.3% ₌
5 KOMPLIKASI NEONATAL DITANGANI 0 0 3 8.6% ₌
6 VITAMIN A NIFAS 17 13 93 39.4% ↑
7 KUNJUNGAN NIFAS
a. KF 1 17 13 93 39.4% ↑
b. KF 2 17 12 87 36.9% ↑
c. KF 3 15 6 74 31.4% ↑

Mengetahui Batam, Agustus 2017


Kepala Puskesmas Bulang Bidan Koordinator
Puskesmas Bulang

Desi Atry Neni Mariani


NIP.19710526 201001 2 001 NIP. 19740417 201406 2 003
LAPORAN BULANAN PWS KIA
Unit Kerja : Puskesmas Bulang Bulan : Juli
FORM 3 Tahun : 2017
Juli
NO VARIABEL BULAN KUMULATIF TREND
BULAN INI LALU ABS %
WILAYAH, SARANA DAN PRASARANA
1 JUMLAH DESA 8 8 8 ₌
2 JUMLAH POSYANDU 21 21 21 ₌
3 JUMLAH POSKESDES 4 4 4 ₌
4 JUMLAH PUSKESMAS PEMBANTU 9 9 9 ₌
5 JUMLAH DESA MELAKSANAKAN P4K 9 6 9 112.5% ↑
6 JUMLAH RUMAH SINGGAH IBU HAMIL 1 1
PUSKESMAS
7 JUMLAH PUSKESMAS 1 1 1 ₌
8 PUSKESMAS MEMILIKI DOKTER UMUM 1 1 1 100.0% ₌
9 PUSKESMAS PERAWATAN 1 1 1 100.0% ₌
10 PUSKESMAS DENGAN RUANG BERSALIN 1 1 1 100.0% ₌
11 PUSKESMAS DENGAN PKRT 1 1 1 100.0% ₌
12 PUSKEMAS MELAKSANAKAN KELAS IBU 1 1 1 100.0% ₌
13 PUSKESMAS MAMPU PP-KtP 0 0 0 0.0% ₌
14 PUSKESMAS MELAKSANAKAN SUPERVISI FASILITATIF 1 1 1 100.0% ₌
a. Jumlah fasilitas kesehatan yang dilakukan supervisi 1 0 1 ↑
RUMAH SAKIT
15 RUMAH SAKIT PEMERINTAH 0 0 0 ₌
a. Rumah Sakit Umum (RSU) 0 0 0 #DIV/0! ₌
b. Rumah Sakit Ibu dan Anak (RSIA) 0 0 0 #DIV/0! ₌
16 RUMAH SAKIT SWASTA 0 0 0 ₌
a. Rumah Sakit Umum (RSU) 0 0 0 #DIV/0! ₌
b. Rumah Sakit Ibu dan Anak (RSIA) 0 0 0 #DIV/0! ₌
17 RUMAH SAKIT MAMPU PONEK 0 0 0 #DIV/0! ₌
18 RUMAH SAKIT MEMILIKI PPT/PKT 0 0 0 #DIV/0! ₌
JUMLAH FASYANKES MAMPU PELAYANAN KB SESUAI STANDAR
19 RSU PEMERINTAH 0 0 0 #DIV/0! ₌
20 PUSKESMAS 0 1 0 0.0% ↓
21 PUSKESMAS PEMBANTU 9 9 9 100.0% ₌
22 POSKESDES 4 4 4 100.0% ₌
DOKTER UMUM (DU)
23 TOTAL JUMLAH DOKTER UMUM 8 8 8 ₌
24 JUMLAH DOKTER UMUM DI PUSKESMAS 5 8 5 62.5% ↓
DOKTER SPESIALIS
25 JUMLAH DOKTER SPESIALIS OBSGYN 0 0 0 ₌
26 JUMLAH DOKTER SPESIALIS ANAK 0 0 0 ₌
27 JUMLAH DOKTER SPESIALIS ANAESTHESI 0 0 0 ₌
BIDAN
28 TOTAL JUMLAH BIDAN 34 34 34
29 JUMLAH BIDAN DI PUSKESMAS 9 9 9 26.5% ₌
30 JUMLAH BIDAN DI DESA (BDD) 13 12 13 144.4% ↑
31 JUMLAH BDD TINGGAL DI DESA 7 8 7 53.8% ↓
32 JUMLAH BDD PUNYA BIDAN KIT 3 3 3 23.1% ₌
DUKUN BERANAK
33 JUMLAH DUKUN BERANAK 13 13 13 ₌
34 JUMLAH DUKUN BERANAK BERMITRA 13 13 13 100.0% ₌
Mengetahui Batam, Agustus 2017
Kepala Puskesmas Bulang Bidan Koordinator
Puskesmas Bulang

Desi Atry Neni Mariani


NIP.19710526 201001 2 001 NIP. 19740417 201406 2 003
LAPORAN BULANAN PWS KIA
Unit Kerja : Puskesmas Bulang Bulan : Juli
FORM 4 Tahun : 2017
Juli
NO VARIABEL BULAN KUMULATIF TREND
BULAN INI LALU ABS %
1 JUMLAH KEMATIAN IBU 0 0 3 1.2% ₌
2 SEBAB KEMATIAN IBU
a. Perdarahan 0 0 0 0% ₌
b. Hypertensi dalam kehamilan 0 0 0 0.0% ₌
c. Infeksi 0 0 0 0.0% ₌
d. Gangguan sistem peredaran darah 0 0 0 0.0% ₌
e. Gangguan metabolik (DM, dan lain-lain) 0 0 3 100.0% ₌
f. Lain-lain 0 0 0 0.0% ₌
3 JUMLAH BAYI LAHIR HIDUP 17 13 93 39.4% ↑
4 JUMLAH BAYI LAHIR MATI 1 0 1 0.4% ↑
5 ANEMIA
a. Jumlah Ibu hamil diperiksa HB 12 7 90 36.44% ↑
b. Anemia (8-11 mg/dl) 7 7 54 60.0% ₌
c. Anemia (<8 mg/dl) 1 0 8 8.9% ↑
6 KURANG ENERGI KALORI (KEK)
a. Ibu hamil diperiksa LILA 22 19 124 50.20% ↑
b. Ibu hamil dengan LILA <23.5 cm (KEK) 4 1 14 11.3% ↑
7 PROTEINURIA
a. Ibu hamil diperiksa protein 4 4 18 7.29% ₌
b. Ibu hamil dengan protein (+) 1 1 6 33.3% ₌
8 GULA DARAH
a. Ibu hamil diperiksa gula darah 0 0 0 0.00% ₌
b. Ibu hamil dengan gula darah >140 g/dl 0 0 0 #DIV/0! ₌

Mengetahui Batam, Agustus 2017


Kepala Puskesmas Bulang Bidan Koordinator
Puskesmas Bulang

Desi Atry Neni Mariani


NIP.19710526 201001 2 001 NIP. 19740417 201406 2 003
LAPORAN BULANAN PWS KIA DAN PROGRAM TERINTEGRASI
Unit Kerja : Puskesmas Bulang Bulan : Juli
FORM 5 Tahun : 2017
Juli
NO VARIABEL BULAN KUMULATIF TREND
BULAN INI LALU ABS %
1 PENCEGAHAN PENULARAN HIV DARI IBU KE ANAK (PPIA)
a. Ibu hamil datang dengan HIV (+) 0 0 0 0.00% ₌
b. Ibu hamil yang ditawarkan tes HIV 12 2 50 20.24% ↑
c. Ibu hamil yang dites HIV 12 0 48 96.0% ↑
d. Ibu hamil dengan hasil tes HIV (+) 0 0 0 0.0% ₌
e. Ibu hamil yang mendapat ARV 0 0 0 #DIV/0! ₌
f. Ibu hamil HIV (+) dengan persalinan pervaginam 0 0 0 #DIV/0! ₌
g. Ibu hamil HIV (+) dengan persalinan perabdominal 0 0 0 #DIV/0! ₌
2 PENCEGAHAN MALARIA DALAM KEHAMILAN (PMDK)
a. Ibu hamil mendapatkan kelambu 0 0 0 0.00% ₌
b. Ibu hamil diperiksa mikroskopis/RDT 0 0 0 0.00% ₌
c. Ibu hamil dengan malaria (+) 0 0 0 #DIV/0! ₌
d. Ibu hamil mendapatkan Kina/ACT 0 0 0 #DIV/0! ₌
3 TB DALAM KEHAMILAN
a. Ibu hamil diperiksa dahak 0 0 0 0.00% ₌
b. Ibu hamil dengan hasil pemeriksaan TB (+) 0 0 0 #DIV/0! ₌
c. Ibu hamil dengan TB (+) mendapat pengobatan 0 0 0 #DIV/0! ₌
4 KECACINGAN DALAM KEHAMILAN
a. Ibu hamil diperiksa Ankylostoma 0 0 0 0.00% ₌
b. Ibu hamil hasil pemeriksaan Ankylostoma (+) 0 0 0 #DIV/0! ₌
c. Ibu hamil Ankylostoma (+) mendapat pengobatan 0 0 0 #DIV/0! ₌
5 PENCEGAHAN IMS DALAM KEHAMILAN
a. Ibu hamil diperiksa IMS 0 0 0 0.0% ₌
b. Ibu hamil dengan hasil pemeriksaan IMS (+) 0 0 0 #DIV/0! ₌
c. Ibu hamil dengan IMS (+) mendapat pengobatan 0 0 0 #DIV/0! ₌
6 PENCEGAHAN HEPATITIS B DALAM KEHAMILAN
a. Ibu hamil diperiksa hepatitis B 0 0 0 0.00% ₌
b. Ibu hamil dengan hasil pemeriksaan hepatitis B (+) 0 0 0 #DIV/0! ₌
c. Ibu hamil hepatitis B (+) mendapat pengobatan 0 0 0 #DIV/0! ₌
7 PELAKSANAAN KELAS I BU HAMIL
a. Puskesmas yang melaksanakan kelas ibu hamil 1 1 7 700.0% ₌
b. Jumlah kelas ibu hamil yang terbentuk 2 2 11 ₌
c. Jumlah ibu hamil yang mengikuti kelas ibu hamil 12 13 88 35.6% ↓
d. Jumlah suami/keluarga mengikuti kelas ibu hamil 0 0 0 ₌
e. Jumlah bidan yang melaksanakan kelas ibu hamil 4 4 29 322.2% ₌
Mengetahui Batam, Agustus 2017
Kepala Puskesmas Bulang Bidan Koordinator
Puskesmas Bulang

Desi Atry Neni Mariani


NIP.19710526 201001 2 001 NIP. 19740417 201406 2 003

LAPORAN PELAYANAN KELUARGA BERENCANA


Unit Kerja : Puskesmas Bulang Bulan : Juli
FORM 6 Tahun : 2017
Juli
NO VARIABEL SASARAN BULAN KUMULATIF TREND
BULAN INI LALU ABS %
PELAYANAN KELUARGA BERENCANA 1454
1 KB AKTIF 8 6 1383 95.1% ↑
2 KB PASCA PERSALINAN 17 14 83 89.2% ↑
3 PUS 4T berKB 291 0 0 0 0.0% ₌
4 KOMPLIKASI 0 0 2 0.14% ₌
5 KEGAGALAN 1 0 1 0.07% ↑
6 DROP OUT 5 5 366 25.17% ₌
7 PESERTA KB AKTIF DENGAN METODE KONTRASEPSI MODERN
a. Kondom 0 0 25 1.8% ₌
b. Pil 1 1 285 20.6% ₌
c. Suntik 6 4 849 61.4% ↑
d. AKDR 0 0 26 1.9% ₌
e. Implant 1 1 170 12.3% ₌
f. MOW 0 0 28 2.0% ₌
g. MOP 0 0 0 0.0% ₌
8 PESERTA KB PASCA PERSALINAN DENGAN METODE KONTRASEPSI MODERN
a. Kondom 2 0 2 2.4% ↑
b. Pil 3 2 10 12.0% ↑
c. Suntik 8 11 60 72.3% ↓
d. AKDR 0 0 0 0.0% ₌
e. Implant 3 1 9 10.8% ↑
f. MOW 1 0 2 2.4% ↑
g. MOP 0 0 0 0.0% ₌

Mengetahui Batam, Agustus 2017


Kepala Puskesmas Bulang Bidan Koordinator
Puskesmas Bulang

Desi Atry Neni Mariani


NIP.19710526 201001 2 001 NIP. 19740417 201406 2 003
LAPORAN BULANAN PWS KIA
Unit Kerja : Puskesmas Bulang Bulan : Agustus
FORM 1 Tahun : 2017
Agustu
NO VARIABEL SASARAN BULAN KUMULATIF TREND
BULAN INI LALU ABS %
IBU HAMIL 247
1 Penggunaan buku KIA 20 22 144 58.3% ↓
2 K1 20 22 144 58.3% ↓
3 K4 12 13 113 45.7% ↓
4 STATUS IBU HAMIL
a. T1 2 1 26 10.5% ↑
b. T2 7 1 28 11.3% ↑
c. T3 3 2 23 9.3% ↑
d. T4 6 1 21 8.5% ↑
e. T5 3 5 30 12.1% ↓
f. T2+ 19 9 102 41.3% ↑
5 PEMBERIAN TABELT FE
a. FE 1 20 22 143 57.9% ↓
b. FE 3 12 13 108 43.7% ↓
6 DETEKSI RISIKO TINGGI oleh :
a. Tenaga kesehatan 49 0 2 31 62.8% ↓
b. masyarakat 0 0 4 8.1% ₌
7 RUJUKAN KASUS RISTI
a. Maternal 2 2 25 71.5% ₌
b. Neonatal 35 0 0 2 5.7% ₌

FORM 2
Agustus
NO VARIABEL SASARAN BULAN KUMULATIF TREND
BULAN INI LALU ABS %
1 JUMLAH IBU BERSALIN 236 12 17 105 44.5% ↓
2 PERSALINAN DITOLONG NAKES (PN) 12 15 91 38.6% ↓
a. PN di fasilitas kesehatan 12 15 91 86.7% ↓
b. PN di non fasilitas kesehatan 0 2 12 13.2% ↓
3 PERSALINAN DITOLONG NON NAKES 0 0 2 0.8% ₌
4 KOMPLIKASI MATERNAL DITANGANI 0 2 12 24.3% ↓
5 KOMPLIKASI NEONATAL DITANGANI 0 0 3 8.6% ₌
6 VITAMIN A NIFAS 12 17 105 44.5% ↓
7 KUNJUNGAN NIFAS
a. KF 1 12 17 105 44.5% ↓
b. KF 2 12 17 99 41.9% ↓
c. KF 3 10 15 84 35.6% ↓

Mengetahui Batam, September 2017


Kepala Puskesmas Bulang Bidan Koordinator
Puskesmas Bulang

Desi Atry Neni Mariani


NIP.19710526 201001 2 001 NIP. 19740417 201406 2 003
LAPORAN BULANAN PWS KIA
Unit Kerja : Puskesmas Bulang Bulan : Agustus
FORM 3 Tahun : 2017
Agustus
NO VARIABEL BULAN KUMULATIF TREND
BULAN INI LALU ABS %
WILAYAH, SARANA DAN PRASARANA
1 JUMLAH DESA 8 8 8 ₌
2 JUMLAH POSYANDU 21 21 21 ₌
3 JUMLAH POSKESDES 4 4 4 ₌
4 JUMLAH PUSKESMAS PEMBANTU 9 9 9 ₌
5 JUMLAH DESA MELAKSANAKAN P4K 6 9 6 75.0% ↓
6 JUMLAH RUMAH SINGGAH IBU HAMIL 1 1
PUSKESMAS
7 JUMLAH PUSKESMAS 1 1 1 ₌
8 PUSKESMAS MEMILIKI DOKTER UMUM 1 1 1 100.0% ₌
9 PUSKESMAS PERAWATAN 1 1 1 100.0% ₌
10 PUSKESMAS DENGAN RUANG BERSALIN 1 1 1 100.0% ₌
11 PUSKESMAS DENGAN PKRT 1 1 1 100.0% ₌
12 PUSKEMAS MELAKSANAKAN KELAS IBU 1 1 1 100.0% ₌
13 PUSKESMAS MAMPU PP-KtP 1 0 1 100.0% ↑
14 PUSKESMAS MELAKSANAKAN SUPERVISI FASILITATIF 1 1 1 100.0% ₌
a. Jumlah fasilitas kesehatan yang dilakukan supervisi 1 1 1 ₌
RUMAH SAKIT
15 RUMAH SAKIT PEMERINTAH 0 0 0 ₌
a. Rumah Sakit Umum (RSU) 0 0 0 #DIV/0! ₌
b. Rumah Sakit Ibu dan Anak (RSIA) 0 0 0 #DIV/0! ₌
16 RUMAH SAKIT SWASTA 0 0 0 ₌
a. Rumah Sakit Umum (RSU) 0 0 0 #DIV/0! ₌
b. Rumah Sakit Ibu dan Anak (RSIA) 0 0 0 #DIV/0! ₌
17 RUMAH SAKIT MAMPU PONEK 0 0 0 #DIV/0! ₌
18 RUMAH SAKIT MEMILIKI PPT/PKT 0 0 0 #DIV/0! ₌
JUMLAH FASYANKES MAMPU PELAYANAN KB SESUAI STANDAR
19 RSU PEMERINTAH 0 0 0 #DIV/0! ₌
20 PUSKESMAS 1 0 1 100.0% ↑
21 PUSKESMAS PEMBANTU 9 9 9 100.0% ₌
22 POSKESDES 4 4 4 100.0% ₌
DOKTER UMUM (DU)
23 TOTAL JUMLAH DOKTER UMUM 8 8 8 ₌
24 JUMLAH DOKTER UMUM DI PUSKESMAS 5 5 5 62.5% ₌
DOKTER SPESIALIS
25 JUMLAH DOKTER SPESIALIS OBSGYN 0 0 0 ₌
26 JUMLAH DOKTER SPESIALIS ANAK 0 0 0 ₌
27 JUMLAH DOKTER SPESIALIS ANAESTHESI 0 0 0 ₌
BIDAN
28 TOTAL JUMLAH BIDAN 34 34 34
29 JUMLAH BIDAN DI PUSKESMAS 9 9 9 26.5% ₌
30 JUMLAH BIDAN DI DESA (BDD) 13 13 13 144.4% ₌
31 JUMLAH BDD TINGGAL DI DESA 8 7 8 61.5% ↑
32 JUMLAH BDD PUNYA BIDAN KIT 3 3 3 23.1% ₌
DUKUN BERANAK
33 JUMLAH DUKUN BERANAK 13 13 13 ₌
34 JUMLAH DUKUN BERANAK BERMITRA 13 13 13 100.0% ₌
Mengetahui Batam, September 2017
Kepala Puskesmas Bulang Bidan Koordinator
Puskesmas Bulang

Desi Atry Neni Mariani


NIP.19710526 201001 2 001 NIP. 19740417 201406 2 003
LAPORAN BULANAN PWS KIA
Unit Kerja : Puskesmas Bulang Bulan : Agustus
FORM 4 Tahun : 2017
Agustus
NO VARIABEL BULAN KUMULATIF TREND
BULAN INI LALU ABS %
1 JUMLAH KEMATIAN IBU 0 0 3 1.2% ₌
2 SEBAB KEMATIAN IBU
a. Perdarahan 0 0 0 0% ₌
b. Hypertensi dalam kehamilan 0 0 0 0.0% ₌
c. Infeksi 0 0 0 0.0% ₌
d. Gangguan sistem peredaran darah 0 0 0 0.0% ₌
e. Gangguan metabolik (DM, dan lain-lain) 0 0 3 100.0% ₌
f. Lain-lain 0 0 0 0.0% ₌
3 JUMLAH BAYI LAHIR HIDUP 12 17 105 44.5% ↓
4 JUMLAH BAYI LAHIR MATI 0 1 1 0.4% ↓
5 ANEMIA
a. Jumlah Ibu hamil diperiksa HB 3 12 93 37.65% ↓
b. Anemia (8-11 mg/dl) 3 7 57 61.3% ↓
c. Anemia (<8 mg/dl) 0 1 8 8.6% ↓
6 KURANG ENERGI KALORI (KEK)
a. Ibu hamil diperiksa LILA 20 22 144 58.30% ↓
b. Ibu hamil dengan LILA <23.5 cm (KEK) 1 4 15 10.4% ↓
7 PROTEINURIA
a. Ibu hamil diperiksa protein 0 4 18 7.29% ↓
b. Ibu hamil dengan protein (+) 0 1 6 33.3% ↓
8 GULA DARAH
a. Ibu hamil diperiksa gula darah 0 0 0 0.00% ₌
b. Ibu hamil dengan gula darah >140 g/dl 0 0 0 #DIV/0! ₌

Mengetahui Batam, September 2017


Kepala Puskesmas Bulang Bidan Koordinator
Puskesmas Bulang

Desi Atry Neni Mariani


NIP.19710526 201001 2 001 NIP. 19740417 201406 2 003
LAPORAN BULANAN PWS KIA DAN PROGRAM TERINTEGRASI
Unit Kerja : Puskesmas Bulang Bulan : Agustus
FORM 5 Tahun : 2017
Agustus
NO VARIABEL BULAN KUMULATIF TREND
BULAN INI LALU ABS %
1 PENCEGAHAN PENULARAN HIV DARI IBU KE ANAK (PPIA)
a. Ibu hamil datang dengan HIV (+) 0 0 0 0.00% ₌
b. Ibu hamil yang ditawarkan tes HIV 0 12 50 20.24% ↓
c. Ibu hamil yang dites HIV 0 12 48 96.0% ↓
d. Ibu hamil dengan hasil tes HIV (+) 0 0 0 0.0% ₌
e. Ibu hamil yang mendapat ARV 0 0 0 #DIV/0! ₌
f. Ibu hamil HIV (+) dengan persalinan pervaginam 0 0 0 #DIV/0! ₌
g. Ibu hamil HIV (+) dengan persalinan perabdominal 0 0 0 #DIV/0! ₌
2 PENCEGAHAN MALARIA DALAM KEHAMILAN (PMDK)
a. Ibu hamil mendapatkan kelambu 0 0 0 0.00% ₌
b. Ibu hamil diperiksa mikroskopis/RDT 0 0 0 0.00% ₌
c. Ibu hamil dengan malaria (+) 0 0 0 #DIV/0! ₌
d. Ibu hamil mendapatkan Kina/ACT 0 0 0 #DIV/0! ₌
3 TB DALAM KEHAMILAN
a. Ibu hamil diperiksa dahak 0 0 0 0.00% ₌
b. Ibu hamil dengan hasil pemeriksaan TB (+) 0 0 0 #DIV/0! ₌
c. Ibu hamil dengan TB (+) mendapat pengobatan 0 0 0 #DIV/0! ₌
4 KECACINGAN DALAM KEHAMILAN
a. Ibu hamil diperiksa Ankylostoma 0 0 0 0.00% ₌
b. Ibu hamil hasil pemeriksaan Ankylostoma (+) 0 0 0 #DIV/0! ₌
c. Ibu hamil Ankylostoma (+) mendapat pengobatan 0 0 0 #DIV/0! ₌
5 PENCEGAHAN IMS DALAM KEHAMILAN
a. Ibu hamil diperiksa IMS 0 0 0 0.0% ₌
b. Ibu hamil dengan hasil pemeriksaan IMS (+) 0 0 0 #DIV/0! ₌
c. Ibu hamil dengan IMS (+) mendapat pengobatan 0 0 0 #DIV/0! ₌
6 PENCEGAHAN HEPATITIS B DALAM KEHAMILAN
a. Ibu hamil diperiksa hepatitis B 0 0 0 0.00% ₌
b. Ibu hamil dengan hasil pemeriksaan hepatitis B (+) 0 0 0 #DIV/0! ₌
c. Ibu hamil hepatitis B (+) mendapat pengobatan 0 0 0 #DIV/0! ₌
7 PELAKSANAAN KELAS I BU HAMIL
a. Puskesmas yang melaksanakan kelas ibu hamil 1 1 8 800.0% ₌
b. Jumlah kelas ibu hamil yang terbentuk 1 2 12 ↓
c. Jumlah ibu hamil yang mengikuti kelas ibu hamil 10 12 98 39.7% ↓
d. Jumlah suami/keluarga mengikuti kelas ibu hamil 0 0 0 ₌
e. Jumlah bidan yang melaksanakan kelas ibu hamil 2 4 31 344.4% ↓
Mengetahui Batam, September 2017
Kepala Puskesmas Bulang Bidan Koordinator
Puskesmas Bulang

Desi Atry Neni Mariani


NIP.19710526 201001 2 001 NIP. 19740417 201406 2 003

LAPORAN PELAYANAN KELUARGA BERENCANA


Unit Kerja : Puskesmas Bulang Bulan : Agustus
FORM 6 Tahun : 2017
Agustus
NO VARIABEL SASARAN BULAN KUMULATIF TREND
BULAN INI LALU ABS %
PELAYANAN KELUARGA BERENCANA 1454
1 KB AKTIF 9 8 1392 95.7% ↑
2 KB PASCA PERSALINAN 11 17 94 89.5% ↓
3 PUS 4T berKB 291 0 0 0 0.0% ₌
4 KOMPLIKASI 0 0 2 0.14% ₌
5 KEGAGALAN 0 1 1 0.07% ↓
6 DROP OUT 2 5 368 25.31% ↓
7 PESERTA KB AKTIF DENGAN METODE KONTRASEPSI MODERN
a. Kondom 0 0 25 1.8% ₌
b. Pil 0 1 285 20.5% ↓
c. Suntik 9 6 858 61.6% ↑
d. AKDR 0 0 26 1.9% ₌
e. Implant 0 1 170 12.2% ↓
f. MOW 0 0 28 2.0% ₌
g. MOP 0 0 0 0.0% ₌
8 PESERTA KB PASCA PERSALINAN DENGAN METODE KONTRASEPSI MODERN
a. Kondom 0 2 2 2.1% ↓
b. Pil 1 3 11 11.7% ↓
c. Suntik 10 8 70 74.5% ↑
d. AKDR 0 0 0 0.0% ₌
e. Implant 0 3 9 9.6% ↓
f. MOW 0 1 2 2.1% ↓
g. MOP 0 0 0 0.0% ₌

Mengetahui Batam, September 2017


Kepala Puskesmas Bulang Bidan Koordinator
Puskesmas Bulang

Desi Atry Neni Mariani


NIP.19710526 201001 2 001 NIP. 19740417 201406 2 003
LAPORAN BULANAN PWS KIA
Unit Kerja : Puskesmas Bulang Bulan : September
FORM 1 Tahun : 2017
Septe
NO VARIABEL SASARAN BULAN KUMULATIF TREND
BULAN INI LALU ABS %
IBU HAMIL 247
1 Penggunaan buku KIA 14 20 158 64.0% ↓
2 K1 14 20 158 64.0% ↓
3 K4 13 12 126 51.0% ↑
4 STATUS IBU HAMIL
a. T1 1 2 27 10.9% ↓
b. T2 3 7 31 12.6% ↓
c. T3 1 3 24 9.7% ↓
d. T4 4 6 25 10.1% ↓
e. T5 3 3 33 13.4% ₌
f. T2+ 11 19 113 45.7% ↓
5 PEMBERIAN TABELT FE
a. FE 1 14 20 157 63.6% ↓
b. FE 3 13 12 121 49.0% ↑
6 DETEKSI RISIKO TINGGI oleh :
a. Tenaga kesehatan 49 1 0 32 64.8% ↑
b. masyarakat 0 0 4 8.1% ₌
7 RUJUKAN KASUS RISTI
a. Maternal 2 2 27 77.3% ₌
b. Neonatal 35 0 0 2 5.7% ₌

FORM 2
September
NO VARIABEL SASARAN BULAN KUMULATIF TREND
BULAN INI LALU ABS %
1 JUMLAH IBU BERSALIN 236 18 12 123 52.1% ↑
2 PERSALINAN DITOLONG NAKES (PN) 18 12 109 46.2% ↑
a. PN di fasilitas kesehatan 18 12 109 88.6% ↑
b. PN di non fasilitas kesehatan 0 0 12 11.0% ₌
3 PERSALINAN DITOLONG NON NAKES 0 0 2 0.8% ₌
4 KOMPLIKASI MATERNAL DITANGANI 1 0 13 26.3% ↑
5 KOMPLIKASI NEONATAL DITANGANI 1 0 4 11.4% ↑
6 VITAMIN A NIFAS 18 12 123 52.1% ↑
7 KUNJUNGAN NIFAS
a. KF 1 18 12 123 52.1% ↑
b. KF 2 18 12 117 49.6% ↑
c. KF 3 14 10 98 41.5% ↑

Mengetahui Batam, Oktober 2017


Kepala Puskesmas Bulang Bidan Koordinator
Puskesmas Bulang

Desi Atry Neni Mariani


NIP.19710526 201001 2 001 NIP. 19740417 201406 2 003
LAPORAN BULANAN PWS KIA
Unit Kerja : Puskesmas Bulang Bulan : September
FORM 3 Tahun : 2017
September
NO VARIABEL BULAN KUMULATIF TREND
BULAN INI LALU ABS %
WILAYAH, SARANA DAN PRASARANA
1 JUMLAH DESA 8 8 8 ₌
2 JUMLAH POSYANDU 21 21 21 ₌
3 JUMLAH POSKESDES 4 4 4 ₌
4 JUMLAH PUSKESMAS PEMBANTU 9 9 9 ₌
5 JUMLAH DESA MELAKSANAKAN P4K 6 6 6 75.0% ₌
6 JUMLAH RUMAH SINGGAH IBU HAMIL 1 1
PUSKESMAS
7 JUMLAH PUSKESMAS 1 1 1 ₌
8 PUSKESMAS MEMILIKI DOKTER UMUM 1 1 1 100.0% ₌
9 PUSKESMAS PERAWATAN 1 1 1 100.0% ₌
10 PUSKESMAS DENGAN RUANG BERSALIN 1 1 1 100.0% ₌
11 PUSKESMAS DENGAN PKRT 1 1 1 100.0% ₌
12 PUSKEMAS MELAKSANAKAN KELAS IBU 1 1 1 100.0% ₌
13 PUSKESMAS MAMPU PP-KtP 1 1 1 100.0% ₌
14 PUSKESMAS MELAKSANAKAN SUPERVISI FASILITATIF 1 1 1 100.0% ₌
a. Jumlah fasilitas kesehatan yang dilakukan supervisi 1 1 1 ₌
RUMAH SAKIT
15 RUMAH SAKIT PEMERINTAH 0 0 0 ₌
a. Rumah Sakit Umum (RSU) 0 0 0 #DIV/0! ₌
b. Rumah Sakit Ibu dan Anak (RSIA) 0 0 0 #DIV/0! ₌
16 RUMAH SAKIT SWASTA 0 0 0 ₌
a. Rumah Sakit Umum (RSU) 0 0 0 #DIV/0! ₌
b. Rumah Sakit Ibu dan Anak (RSIA) 0 0 0 #DIV/0! ₌
17 RUMAH SAKIT MAMPU PONEK 0 0 0 #DIV/0! ₌
18 RUMAH SAKIT MEMILIKI PPT/PKT 0 0 0 #DIV/0! ₌
JUMLAH FASYANKES MAMPU PELAYANAN KB SESUAI STANDAR
19 RSU PEMERINTAH 0 0 0 #DIV/0! ₌
20 PUSKESMAS 1 1 1 100.0% ₌
21 PUSKESMAS PEMBANTU 9 9 9 100.0% ₌
22 POSKESDES 4 4 4 100.0% ₌
DOKTER UMUM (DU)
23 TOTAL JUMLAH DOKTER UMUM 8 8 8 ₌
24 JUMLAH DOKTER UMUM DI PUSKESMAS 8 5 8 100.0% ↑
DOKTER SPESIALIS
25 JUMLAH DOKTER SPESIALIS OBSGYN 0 0 0 ₌
26 JUMLAH DOKTER SPESIALIS ANAK 0 0 0 ₌
27 JUMLAH DOKTER SPESIALIS ANAESTHESI 0 0 0 ₌
BIDAN
28 TOTAL JUMLAH BIDAN 34 34 34
29 JUMLAH BIDAN DI PUSKESMAS 9 9 9 26.5% ₌
30 JUMLAH BIDAN DI DESA (BDD) 10 13 10 111.1% ↓
31 JUMLAH BDD TINGGAL DI DESA 8 8 8 80.0% ₌
32 JUMLAH BDD PUNYA BIDAN KIT 3 3 3 30.0% ₌
DUKUN BERANAK
33 JUMLAH DUKUN BERANAK 13 13 13 ₌
34 JUMLAH DUKUN BERANAK BERMITRA 13 13 13 100.0% ₌
Mengetahui Batam, Oktober 2017
Kepala Puskesmas Bulang Bidan Koordinator
Puskesmas Bulang

Desi Atry Neni Mariani


NIP.19710526 201001 2 001 NIP. 19740417 201406 2 003
LAPORAN BULANAN PWS KIA
Unit Kerja : Puskesmas Bulang Bulan : September
FORM 4 Tahun : 2017
September
NO VARIABEL BULAN KUMULATIF TREND
BULAN INI LALU ABS %
1 JUMLAH KEMATIAN IBU 0 0 3 1.2% ₌
2 SEBAB KEMATIAN IBU
a. Perdarahan 0 0 0 0% ₌
b. Hypertensi dalam kehamilan 0 0 0 0.0% ₌
c. Infeksi 0 0 0 0.0% ₌
d. Gangguan sistem peredaran darah 0 0 0 0.0% ₌
e. Gangguan metabolik (DM, dan lain-lain) 0 0 3 100.0% ₌
f. Lain-lain 0 0 0 0.0% ₌
3 JUMLAH BAYI LAHIR HIDUP 18 12 123 52.1% ↑
4 JUMLAH BAYI LAHIR MATI 0 0 0 0.0% ₌
5 ANEMIA
a. Jumlah Ibu hamil diperiksa HB 5 3 98 39.68% ↑
b. Anemia (8-11 mg/dl) 3 3 60 61.2% ₌
c. Anemia (<8 mg/dl) 1 0 9 9.2% ↑
6 KURANG ENERGI KALORI (KEK)
a. Ibu hamil diperiksa LILA 14 20 158 63.97% ↓
b. Ibu hamil dengan LILA <23.5 cm (KEK) 1 1 16 10.1% ₌
7 PROTEINURIA
a. Ibu hamil diperiksa protein 0 0 18 7.29% ₌
b. Ibu hamil dengan protein (+) 0 0 6 33.3% ₌
8 GULA DARAH
a. Ibu hamil diperiksa gula darah 0 0 0 0.00% ₌
b. Ibu hamil dengan gula darah >140 g/dl 0 0 0 #DIV/0! ₌

Mengetahui Batam, Oktober 2017


Kepala Puskesmas Bulang Bidan Koordinator
Puskesmas Bulang

Desi Atry Neni Mariani


NIP.19710526 201001 2 001 NIP. 19740417 201406 2 003
LAPORAN BULANAN PWS KIA DAN PROGRAM TERINTEGRASI
Unit Kerja : Puskesmas Bulang Bulan : September
FORM 5 Tahun : 2017
September
NO VARIABEL BULAN KUMULATIF TREND
BULAN INI LALU ABS %
1 PENCEGAHAN PENULARAN HIV DARI IBU KE ANAK (PPIA)
a. Ibu hamil datang dengan HIV (+) 0 0 0 0.00% ₌
b. Ibu hamil yang ditawarkan tes HIV 5 0 55 22.27% ↑
c. Ibu hamil yang dites HIV 5 0 53 96.4% ↑
d. Ibu hamil dengan hasil tes HIV (+) 0 0 0 0.0% ₌
e. Ibu hamil yang mendapat ARV 0 0 0 #DIV/0! ₌
f. Ibu hamil HIV (+) dengan persalinan pervaginam 0 0 0 #DIV/0! ₌
g. Ibu hamil HIV (+) dengan persalinan perabdominal 0 0 0 #DIV/0! ₌
2 PENCEGAHAN MALARIA DALAM KEHAMILAN (PMDK)
a. Ibu hamil mendapatkan kelambu 0 0 0 0.00% ₌
b. Ibu hamil diperiksa mikroskopis/RDT 0 0 0 0.00% ₌
c. Ibu hamil dengan malaria (+) 0 0 0 #DIV/0! ₌
d. Ibu hamil mendapatkan Kina/ACT 0 0 0 #DIV/0! ₌
3 TB DALAM KEHAMILAN
a. Ibu hamil diperiksa dahak 0 0 0 0.00% ₌
b. Ibu hamil dengan hasil pemeriksaan TB (+) 0 0 0 #DIV/0! ₌
c. Ibu hamil dengan TB (+) mendapat pengobatan 0 0 0 #DIV/0! ₌
4 KECACINGAN DALAM KEHAMILAN
a. Ibu hamil diperiksa Ankylostoma 0 0 0 0.00% ₌
b. Ibu hamil hasil pemeriksaan Ankylostoma (+) 0 0 0 #DIV/0! ₌
c. Ibu hamil Ankylostoma (+) mendapat pengobatan 0 0 0 #DIV/0! ₌
5 PENCEGAHAN IMS DALAM KEHAMILAN
a. Ibu hamil diperiksa IMS 0 0 0 0.0% ₌
b. Ibu hamil dengan hasil pemeriksaan IMS (+) 0 0 0 #DIV/0! ₌
c. Ibu hamil dengan IMS (+) mendapat pengobatan 0 0 0 #DIV/0! ₌
6 PENCEGAHAN HEPATITIS B DALAM KEHAMILAN
a. Ibu hamil diperiksa hepatitis B 0 0 0 0.00% ₌
b. Ibu hamil dengan hasil pemeriksaan hepatitis B (+) 0 0 0 #DIV/0! ₌
c. Ibu hamil hepatitis B (+) mendapat pengobatan 0 0 0 #DIV/0! ₌
7 PELAKSANAAN KELAS I BU HAMIL
a. Puskesmas yang melaksanakan kelas ibu hamil 1 1 9 900.0% ₌
b. Jumlah kelas ibu hamil yang terbentuk 1 1 13 ₌
c. Jumlah ibu hamil yang mengikuti kelas ibu hamil 10 10 108 43.7% ₌
d. Jumlah suami/keluarga mengikuti kelas ibu hamil 0 0 0 ₌
e. Jumlah bidan yang melaksanakan kelas ibu hamil 4 2 35 388.9% ↑
Mengetahui Batam, Oktober 2017
Kepala Puskesmas Bulang Bidan Koordinator
Puskesmas Bulang

Desi Atry Neni Mariani


NIP.19710526 201001 2 001 NIP. 19740417 201406 2 003

LAPORAN PELAYANAN KELUARGA BERENCANA


Unit Kerja : Puskesmas Bulang Bulan : September
FORM 6 Tahun : 2017
September
NO VARIABEL SASARAN BULAN KUMULATIF TREND
BULAN INI LALU ABS %
PELAYANAN KELUARGA BERENCANA 1454
1 KB AKTIF 8 9 1400 96.3% ↓
2 KB PASCA PERSALINAN 8 11 102 82.9% ↓
3 PUS 4T berKB 291 14 0 14 4.8% ↑
4 KOMPLIKASI 6 0 8 0.55% ↑
5 KEGAGALAN 0 0 1 0.07% ₌
6 DROP OUT 2 2 370 25.45% ₌
7 PESERTA KB AKTIF DENGAN METODE KONTRASEPSI MODERN
a. Kondom 0 0 25 1.8% ₌
b. Pil 2 0 287 20.5% ↑
c. Suntik 6 9 864 61.7% ↓
d. AKDR 0 0 26 1.9% ₌
e. Implant 0 0 170 12.1% ₌
f. MOW 0 0 28 2.0% ₌
g. MOP 0 0 0 0.0% ₌
8 PESERTA KB PASCA PERSALINAN DENGAN METODE KONTRASEPSI MODERN
a. Kondom 0 0 2 2.0% ₌
b. Pil 2 1 13 12.7% ↑
c. Suntik 6 10 76 74.5% ↓
d. AKDR 0 0 0 0.0% ₌
e. Implant 0 0 9 8.8% ₌
f. MOW 0 0 2 2.0% ₌
g. MOP 0 0 0 0.0% ₌

Mengetahui Batam, Oktober 2017


Kepala Puskesmas Bulang Bidan Koordinator
Puskesmas Bulang

Desi Atry Neni Mariani


NIP.19710526 201001 2 001 NIP. 19740417 201406 2 003
LAPORAN BULANAN PWS KIA
Unit Kerja : Puskesmas Bulang Bulan : Oktober
FORM 1 Tahun : 2017
Oktobe
NO VARIABEL SASARAN BULAN KUMULATIF TREND
BULAN INI LALU ABS %
IBU HAMIL 247
1 Penggunaan buku KIA 23 14 181 73.3% ↑
2 K1 23 14 181 73.3% ↑
3 K4 21 13 147 59.5% ↑
4 STATUS IBU HAMIL
a. T1 1 1 28 11.3% ₌
b. T2 4 3 35 14.2% ↑
c. T3 5 1 29 11.7% ↑
d. T4 3 4 28 11.3% ↓
e. T5 4 3 37 15.0% ↑
f. T2+ 16 11 129 52.2% ↑
5 PEMBERIAN TABELT FE
a. FE 1 23 14 180 72.9% ↑
b. FE 3 21 13 142 57.5% ↑
6 DETEKSI RISIKO TINGGI oleh :
a. Tenaga kesehatan 49 0 1 32 64.8% ↓
b. masyarakat 0 0 4 8.1% ₌
7 RUJUKAN KASUS RISTI
a. Maternal 2 2 29 83.0% ₌
b. Neonatal 35 0 0 2 5.7% ₌

FORM 2
Oktober
NO VARIABEL SASARAN BULAN KUMULATIF TREND
BULAN INI LALU ABS %
1 JUMLAH IBU BERSALIN 236 21 18 144 61.0% ↑
2 PERSALINAN DITOLONG NAKES (PN) 21 18 130 55.1% ↑
a. PN di fasilitas kesehatan 21 18 130 90.3% ↑
b. PN di non fasilitas kesehatan 0 0 12 9.2% ₌
3 PERSALINAN DITOLONG NON NAKES 0 0 2 0.8% ₌
4 KOMPLIKASI MATERNAL DITANGANI 2 1 15 30.4% ↑
5 KOMPLIKASI NEONATAL DITANGANI 0 1 4 11.4% ↓
6 VITAMIN A NIFAS 19 18 142 60.2% ↑
7 KUNJUNGAN NIFAS
a. KF 1 21 18 144 61.0% ↑
b. KF 2 21 18 138 58.5% ↑
c. KF 3 21 14 119 50.4% ↑

Mengetahui Batam, November 2017


Kepala Puskesmas Bulang Bidan Koordinator
Puskesmas Bulang

Desi Atry Neni Mariani


NIP.19710526 201001 2 001 NIP. 19740417 201406 2 003
LAPORAN BULANAN PWS KIA
Unit Kerja : Puskesmas Bulang Bulan : Oktober
FORM 3 Tahun : 2017
Oktober
NO VARIABEL BULAN KUMULATIF TREND
BULAN INI LALU ABS %
WILAYAH, SARANA DAN PRASARANA
1 JUMLAH DESA 8 8 8 ₌
2 JUMLAH POSYANDU 21 21 21 ₌
3 JUMLAH POSKESDES 4 4 4 ₌
4 JUMLAH PUSKESMAS PEMBANTU 9 9 9 ₌
5 JUMLAH DESA MELAKSANAKAN P4K 6 6 6 75.0% ₌
6 JUMLAH RUMAH SINGGAH IBU HAMIL 1 1
PUSKESMAS
7 JUMLAH PUSKESMAS 1 1 1 ₌
8 PUSKESMAS MEMILIKI DOKTER UMUM 1 1 1 100.0% ₌
9 PUSKESMAS PERAWATAN 1 1 1 100.0% ₌
10 PUSKESMAS DENGAN RUANG BERSALIN 1 1 1 100.0% ₌
11 PUSKESMAS DENGAN PKRT 1 1 1 100.0% ₌
12 PUSKEMAS MELAKSANAKAN KELAS IBU 1 1 1 100.0% ₌
13 PUSKESMAS MAMPU PP-KtP 1 1 1 100.0% ₌
14 PUSKESMAS MELAKSANAKAN SUPERVISI FASILITATIF 1 1 1 100.0% ₌
a. Jumlah fasilitas kesehatan yang dilakukan supervisi 1 1 1 ₌
RUMAH SAKIT
15 RUMAH SAKIT PEMERINTAH 0 0 0 ₌
a. Rumah Sakit Umum (RSU) 0 0 0 #DIV/0! ₌
b. Rumah Sakit Ibu dan Anak (RSIA) 0 0 0 #DIV/0! ₌
16 RUMAH SAKIT SWASTA 0 0 0 ₌
a. Rumah Sakit Umum (RSU) 0 0 0 #DIV/0! ₌
b. Rumah Sakit Ibu dan Anak (RSIA) 0 0 0 #DIV/0! ₌
17 RUMAH SAKIT MAMPU PONEK 0 0 0 #DIV/0! ₌
18 RUMAH SAKIT MEMILIKI PPT/PKT 0 0 0 #DIV/0! ₌
JUMLAH FASYANKES MAMPU PELAYANAN KB SESUAI STANDAR
19 RSU PEMERINTAH 0 0 0 #DIV/0! ₌
20 PUSKESMAS 1 1 1 100.0% ₌
21 PUSKESMAS PEMBANTU 9 9 9 100.0% ₌
22 POSKESDES 4 4 4 100.0% ₌
DOKTER UMUM (DU)
23 TOTAL JUMLAH DOKTER UMUM 8 8 8 ₌
24 JUMLAH DOKTER UMUM DI PUSKESMAS 8 8 8 100.0% ₌
DOKTER SPESIALIS
25 JUMLAH DOKTER SPESIALIS OBSGYN 0 0 0 ₌
26 JUMLAH DOKTER SPESIALIS ANAK 0 0 0 ₌
27 JUMLAH DOKTER SPESIALIS ANAESTHESI 0 0 0 ₌
BIDAN
28 TOTAL JUMLAH BIDAN 34 34 34
29 JUMLAH BIDAN DI PUSKESMAS 9 9 9 26.5% ₌
30 JUMLAH BIDAN DI DESA (BDD) 10 10 10 111.1% ₌
31 JUMLAH BDD TINGGAL DI DESA 8 8 8 80.0% ₌
32 JUMLAH BDD PUNYA BIDAN KIT 3 3 3 30.0% ₌
DUKUN BERANAK
33 JUMLAH DUKUN BERANAK 13 13 13 ₌
34 JUMLAH DUKUN BERANAK BERMITRA 12 13 12 92.3% ↓
Mengetahui Batam, November 2017
Kepala Puskesmas Bulang Bidan Koordinator
Puskesmas Bulang

Desi Atry Neni Mariani


NIP.19710526 201001 2 001 NIP. 19740417 201406 2 003
LAPORAN BULANAN PWS KIA
Unit Kerja : Puskesmas Bulang Bulan : Oktober
FORM 4 Tahun : 2017
Oktober
NO VARIABEL BULAN KUMULATIF TREND
BULAN INI LALU ABS %
1 JUMLAH KEMATIAN IBU 0 0 3 1.2% ₌
2 SEBAB KEMATIAN IBU
a. Perdarahan 0 0 0 0% ₌
b. Hypertensi dalam kehamilan 0 0 0 0.0% ₌
c. Infeksi 0 0 0 0.0% ₌
d. Gangguan sistem peredaran darah 0 0 0 0.0% ₌
e. Gangguan metabolik (DM, dan lain-lain) 0 0 3 100.0% ₌
f. Lain-lain 0 0 0 0.0% ₌
3 JUMLAH BAYI LAHIR HIDUP 20 18 143 60.6% ↑
4 JUMLAH BAYI LAHIR MATI 1 0 1 0.4% ↑
5 ANEMIA
a. Jumlah Ibu hamil diperiksa HB 7 5 105 42.51% ↑
b. Anemia (8-11 mg/dl) 7 3 67 63.8% ↑
c. Anemia (<8 mg/dl) 0 1 9 8.6% ↓
6 KURANG ENERGI KALORI (KEK)
a. Ibu hamil diperiksa LILA 23 14 181 73.28% ↑
b. Ibu hamil dengan LILA <23.5 cm (KEK) 1 1 17 9.4% ₌
7 PROTEINURIA
a. Ibu hamil diperiksa protein 4 0 22 8.91% ↑
b. Ibu hamil dengan protein (+) 2 0 8 36.4% ↑
8 GULA DARAH
a. Ibu hamil diperiksa gula darah 0 0 0 0.00% ₌
b. Ibu hamil dengan gula darah >140 g/dl 0 0 0 #DIV/0! ₌

Mengetahui Batam, November 2017


Kepala Puskesmas Bulang Bidan Koordinator
Puskesmas Bulang

Desi Atry Neni Mariani


NIP.19710526 201001 2 001 NIP. 19740417 201406 2 003
LAPORAN BULANAN PWS KIA DAN PROGRAM TERINTEGRASI
Unit Kerja : Puskesmas Bulang Bulan : Oktober
FORM 5 Tahun : 2017
Oktober
NO VARIABEL BULAN KUMULATIF TREND
BULAN INI LALU ABS %
1 PENCEGAHAN PENULARAN HIV DARI IBU KE ANAK (PPIA)
a. Ibu hamil datang dengan HIV (+) 7 0 7 2.83% ↑
b. Ibu hamil yang ditawarkan tes HIV 7 5 62 25.10% ↑
c. Ibu hamil yang dites HIV 7 5 60 96.8% ↑
d. Ibu hamil dengan hasil tes HIV (+) 0 0 0 0.0% ₌
e. Ibu hamil yang mendapat ARV 0 0 0 0.0% ₌
f. Ibu hamil HIV (+) dengan persalinan pervaginam 0 0 0 0.0% ₌
g. Ibu hamil HIV (+) dengan persalinan perabdominal 0 0 0 0.0% ₌
2 PENCEGAHAN MALARIA DALAM KEHAMILAN (PMDK)
a. Ibu hamil mendapatkan kelambu 0 0 0 0.00% ₌
b. Ibu hamil diperiksa mikroskopis/RDT 0 0 0 0.00% ₌
c. Ibu hamil dengan malaria (+) 0 0 0 #DIV/0! ₌
d. Ibu hamil mendapatkan Kina/ACT 0 0 0 #DIV/0! ₌
3 TB DALAM KEHAMILAN
a. Ibu hamil diperiksa dahak 0 0 0 0.00% ₌
b. Ibu hamil dengan hasil pemeriksaan TB (+) 0 0 0 #DIV/0! ₌
c. Ibu hamil dengan TB (+) mendapat pengobatan 0 0 0 #DIV/0! ₌
4 KECACINGAN DALAM KEHAMILAN
a. Ibu hamil diperiksa Ankylostoma 0 0 0 0.00% ₌
b. Ibu hamil hasil pemeriksaan Ankylostoma (+) 0 0 0 #DIV/0! ₌
c. Ibu hamil Ankylostoma (+) mendapat pengobatan 0 0 0 #DIV/0! ₌
5 PENCEGAHAN IMS DALAM KEHAMILAN
a. Ibu hamil diperiksa IMS 0 0 0 0.0% ₌
b. Ibu hamil dengan hasil pemeriksaan IMS (+) 0 0 0 #DIV/0! ₌
c. Ibu hamil dengan IMS (+) mendapat pengobatan 0 0 0 #DIV/0! ₌
6 PENCEGAHAN HEPATITIS B DALAM KEHAMILAN
a. Ibu hamil diperiksa hepatitis B 0 0 0 0.00% ₌
b. Ibu hamil dengan hasil pemeriksaan hepatitis B (+) 0 0 0 #DIV/0! ₌
c. Ibu hamil hepatitis B (+) mendapat pengobatan 0 0 0 #DIV/0! ₌
7 PELAKSANAAN KELAS I BU HAMIL
a. Puskesmas yang melaksanakan kelas ibu hamil 1 1 10 ### ₌
b. Jumlah kelas ibu hamil yang terbentuk 0 1 13 ↓
c. Jumlah ibu hamil yang mengikuti kelas ibu hamil 0 10 108 43.7% ↓
d. Jumlah suami/keluarga mengikuti kelas ibu hamil 0 0 0 ₌
e. Jumlah bidan yang melaksanakan kelas ibu hamil 0 4 35 388.9% ↓
Mengetahui Batam, November 2017
Kepala Puskesmas Bulang Bidan Koordinator
Puskesmas Bulang

Desi Atry Neni Mariani


NIP.19710526 201001 2 001 NIP. 19740417 201406 2 003

LAPORAN PELAYANAN KELUARGA BERENCANA


Unit Kerja : Puskesmas Bulang Bulan : Oktober
FORM 6 Tahun : 2017
Oktober
NO VARIABEL SASARAN BULAN KUMULATIF TREND
BULAN INI LALU ABS %
PELAYANAN KELUARGA BERENCANA 1454
1 KB AKTIF 7 8 1407 96.8% ↓
2 KB PASCA PERSALINAN 5 8 107 74.3% ↓
3 PUS 4T berKB 291 21 14 35 12.0% ↑
4 KOMPLIKASI 0 6 8 0.55% ↓
5 KEGAGALAN 0 0 1 0.07% ₌
6 DROP OUT 7 2 377 25.93% ↑
7 PESERTA KB AKTIF DENGAN METODE KONTRASEPSI MODERN
a. Kondom 1 0 26 1.8% ↑
b. Pil 1 2 288 20.5% ↓
c. Suntik 3 6 867 61.6% ↓
d. AKDR 0 0 26 1.8% ₌
e. Implant 2 0 172 12.2% ↑
f. MOW 0 0 28 2.0% ₌
g. MOP 0 0 0 0.0% ₌
8 PESERTA KB PASCA PERSALINAN DENGAN METODE KONTRASEPSI MODERN
a. Kondom 1 0 3 2.8% ↑
b. Pil 1 2 14 13.1% ↓
c. Suntik 3 6 79 73.8% ↓
d. AKDR 0 0 0 0.0% ₌
e. Implant 0 0 9 8.4% ₌
f. MOW 0 0 2 1.9% ₌
g. MOP 0 0 0 0.0% ₌

Mengetahui Batam, November 2017


Kepala Puskesmas Bulang Bidan Koordinator
Puskesmas Bulang

Desi Atry Neni Mariani


NIP.19710526 201001 2 001 NIP. 19740417 201406 2 003
LAPORAN BULANAN PWS KIA
Unit Kerja : Puskesmas Bulang Bulan : November
FORM 1 Tahun : 2017
Novem
NO VARIABEL SASARAN BULAN KUMULATIF TREND
BULAN INI LALU ABS %
IBU HAMIL 247
1 Penggunaan buku KIA 101 23 0 55.1% ↑
2 K1 101 23 0 0.0% ↑
3 K4 99 21 0 0.0% ↑
4 STATUS IBU HAMIL
a. T1 44 1 0 0.0% ↑
b. T2 30 4 0 0.0% ↑
c. T3 27 5 0 0.0% ↑
d. T4 23 3 0 0.0% ↑
e. T5 22 4 0 0.0% ↑
f. T2+ 102 16 0 0.0% ↑
5 PEMBERIAN TABELT FE
a. FE 1 10 23 0 0.0% ↓
b. FE 3 8 21 0 0.0% ↓
6 DETEKSI RISIKO TINGGI oleh :
a. Tenaga kesehatan 49 3 0 0 36.4% ↑
b. masyarakat 1 0 0 2.0% ↑
7 RUJUKAN KASUS RISTI
a. Maternal 2 2 0 31.5% ₌
b. Neonatal 35 1 0 0 2.9% ↑

FORM 2
November
NO VARIABEL SASARAN BULAN KUMULATIF TREND
BULAN INI LALU ABS %
1 JUMLAH IBU BERSALIN 236 9 21 0 12.7% ↓
2 PERSALINAN DITOLONG NAKES (PN) 6 21 0 10.2% ↓
a. PN di fasilitas kesehatan 6 21 0 80.0% ↓
b. PN di non fasilitas kesehatan 2 0 0 20.8% ↑
3 PERSALINAN DITOLONG NON NAKES 1 0 0 0.4% ↑
4 KOMPLIKASI MATERNAL DITANGANI 2 2 0 16.2% ₌
5 KOMPLIKASI NEONATAL DITANGANI 1 0 0 11.4% ↑
6 VITAMIN A NIFAS 8 19 0 12.3% ↓
7 KUNJUNGAN NIFAS
a. KF 1 9 21 0 12.7% ↓
b. KF 2 7 21 0 11.9% ↓
c. KF 3 5 21 0 11.0% ↓

Mengetahui Batam, Desember 2017


Kepala Puskesmas Bulang Bidan Koordinator
Puskesmas Bulang

Desi Atry Neni Mariani


NIP.19710526 201001 2 001 NIP. 19740417 201406 2 003
LAPORAN BULANAN PWS KIA
Unit Kerja : Puskesmas Bulang Bulan : November
FORM 3 Tahun : 2017
November
NO VARIABEL BULAN KUMULATIF TREND
BULAN INI LALU ABS %
WILAYAH, SARANA DAN PRASARANA
1 JUMLAH DESA 8 8 8 ₌
2 JUMLAH POSYANDU 8 21 8 ↓
3 JUMLAH POSKESDES 1 4 1 ↓
4 JUMLAH PUSKESMAS PEMBANTU 3 9 3 ↓
5 JUMLAH DESA MELAKSANAKAN P4K 2 6 2 25.0% ↓
6 JUMLAH RUMAH SINGGAH IBU HAMIL 1 1
PUSKESMAS
7 JUMLAH PUSKESMAS 1 1 1 ₌
8 PUSKESMAS MEMILIKI DOKTER UMUM 1 1 1 100.0% ₌
9 PUSKESMAS PERAWATAN 1 1 1 100.0% ₌
10 PUSKESMAS DENGAN RUANG BERSALIN 1 1 1 100.0% ₌
11 PUSKESMAS DENGAN PKRT 1 1 1 100.0% ₌
12 PUSKEMAS MELAKSANAKAN KELAS IBU 1 1 1 100.0% ₌
13 PUSKESMAS MAMPU PP-KtP 1 1 1 100.0% ₌
14 PUSKESMAS MELAKSANAKAN SUPERVISI FASILITATIF 1 1 1 100.0% ₌
a. Jumlah fasilitas kesehatan yang dilakukan supervisi 3 1 3 ↑
RUMAH SAKIT
15 RUMAH SAKIT PEMERINTAH 3 0 3 ↑
a. Rumah Sakit Umum (RSU) 2 0 2 66.7% ↑
b. Rumah Sakit Ibu dan Anak (RSIA) 1 0 1 33.3% ↑
16 RUMAH SAKIT SWASTA 7 0 7 ↑
a. Rumah Sakit Umum (RSU) 4 0 4 57.1% ↑
b. Rumah Sakit Ibu dan Anak (RSIA) 3 0 3 42.9% ↑
17 RUMAH SAKIT MAMPU PONEK 1 0 1 10.0% ↑
18 RUMAH SAKIT MEMILIKI PPT/PKT 2 0 2 20.0% ↑
JUMLAH FASYANKES MAMPU PELAYANAN KB SESUAI STANDAR
19 RSU PEMERINTAH 2 0 2 66.7% ↑
20 PUSKESMAS 1 1 1 100.0% ₌
21 PUSKESMAS PEMBANTU 1 9 1 33.3% ↓
22 POSKESDES 3 4 3 300.0% ↓
DOKTER UMUM (DU)
23 TOTAL JUMLAH DOKTER UMUM 17 8 17 ↑
24 JUMLAH DOKTER UMUM DI PUSKESMAS 5 8 5 29.4% ↓
DOKTER SPESIALIS
25 JUMLAH DOKTER SPESIALIS OBSGYN 1 0 1 ↑
26 JUMLAH DOKTER SPESIALIS ANAK 1 0 1 ↑
27 JUMLAH DOKTER SPESIALIS ANAESTHESI 1 0 1 ↑
BIDAN
28 TOTAL JUMLAH BIDAN 7 34 7
29 JUMLAH BIDAN DI PUSKESMAS 9 9 9 128.6% ₌
30 JUMLAH BIDAN DI DESA (BDD) 3 10 3 33.3% ↓
31 JUMLAH BDD TINGGAL DI DESA 2 8 2 66.7% ↓
32 JUMLAH BDD PUNYA BIDAN KIT 2 3 2 66.7% ↓
DUKUN BERANAK
33 JUMLAH DUKUN BERANAK 4 13 4 ↓
34 JUMLAH DUKUN BERANAK BERMITRA 2 12 2 50.0% ↓
Mengetahui Batam, Desember 2017
Kepala Puskesmas Bulang Bidan Koordinator
Puskesmas Bulang

Desi Atry Neni Mariani


NIP.19710526 201001 2 001 NIP. 19740417 201406 2 003
LAPORAN BULANAN PWS KIA
Unit Kerja : Puskesmas Bulang Bulan : November
FORM 4 Tahun : 2017
November
NO VARIABEL BULAN KUMULATIF TREND
BULAN INI LALU ABS %
1 JUMLAH KEMATIAN IBU 2 0 0 0.8% ↑
2 SEBAB KEMATIAN IBU
a. Perdarahan 1 0 0 #DIV/0! ↑
b. Hypertensi dalam kehamilan 0 0 0 #DIV/0! ₌
c. Infeksi 1 0 0 #DIV/0! ↑
d. Gangguan sistem peredaran darah 0 0 0 #DIV/0! ₌
e. Gangguan metabolik (DM, dan lain-lain) 0 0 0 #DIV/0! ₌
f. Lain-lain 0 0 0 #DIV/0! ₌
3 JUMLAH BAYI LAHIR HIDUP 8 20 0 12.3% ↓
4 JUMLAH BAYI LAHIR MATI 1 1 2 0.8% ₌
5 ANEMIA
a. Jumlah Ibu hamil diperiksa HB 9 7 0 7.69% ↑
b. Anemia (8-11 mg/dl) 3 7 0 26.3% ↓
c. Anemia (<8 mg/dl) 1 0 0 5.3% ↑
6 KURANG ENERGI KALORI (KEK)
a. Ibu hamil diperiksa LILA 9 23 0 17.81% ↓
b. Ibu hamil dengan LILA <23.5 cm (KEK) 2 1 0 6.8% ↑
7 PROTEINURIA
a. Ibu hamil diperiksa protein 9 4 0 3.64% ↑
b. Ibu hamil dengan protein (+) 1 2 0 11.1% ↓
8 GULA DARAH
a. Ibu hamil diperiksa gula darah 6 0 0 2.43% ↑
b. Ibu hamil dengan gula darah >140 g/dl 1 0 0 16.7% ↑

Mengetahui Batam, Desember 2017


Kepala Puskesmas Bulang Bidan Koordinator
Puskesmas Bulang

Desi Atry Neni Mariani


NIP.19710526 201001 2 001 NIP. 19740417 201406 2 003
LAPORAN BULANAN PWS KIA DAN PROGRAM TERINTEGRASI
Unit Kerja : Puskesmas Bulang Bulan : November
FORM 5 Tahun : 2017
November
NO VARIABEL BULAN KUMULATIF TREND
BULAN INI LALU ABS %
1 PENCEGAHAN PENULARAN HIV DARI IBU KE ANAK (PPIA)
a. Ibu hamil datang dengan HIV (+) 1 7 0 0.40% ↓
b. Ibu hamil yang ditawarkan tes HIV 9 7 0 3.64% ↑
c. Ibu hamil yang dites HIV 5 7 0 55.6% ↓
d. Ibu hamil dengan hasil tes HIV (+) 1 0 0 20.0% ↑
e. Ibu hamil yang mendapat ARV 2 0 0 100.0% ↑
f. Ibu hamil HIV (+) dengan persalinan pervaginam 1 0 0 50.0% ↑
g. Ibu hamil HIV (+) dengan persalinan perabdominal 1 0 0 50.0% ↑
2 PENCEGAHAN MALARIA DALAM KEHAMILAN (PMDK)
a. Ibu hamil mendapatkan kelambu 3 0 0 1.21% ↑
b. Ibu hamil diperiksa mikroskopis/RDT 1 0 0 0.40% ↑
c. Ibu hamil dengan malaria (+) 1 0 0 100.0% ↑
d. Ibu hamil mendapatkan Kina/ACT 1 0 0 100.0% ↑
3 TB DALAM KEHAMILAN
a. Ibu hamil diperiksa dahak 2 0 0 0.81% ↑
b. Ibu hamil dengan hasil pemeriksaan TB (+) 1 0 0 50.0% ↑
c. Ibu hamil dengan TB (+) mendapat pengobatan 0 0 0 0.0% ₌
4 KECACINGAN DALAM KEHAMILAN
a. Ibu hamil diperiksa Ankylostoma 3 0 0 1.21% ↑
b. Ibu hamil hasil pemeriksaan Ankylostoma (+) 1 0 0 33.3% ↑
c. Ibu hamil Ankylostoma (+) mendapat pengobatan 0 0 0 0.0% ₌
5 PENCEGAHAN IMS DALAM KEHAMILAN
a. Ibu hamil diperiksa IMS 5 0 0 2.0% ↑
b. Ibu hamil dengan hasil pemeriksaan IMS (+) 2 0 0 40.0% ↑
c. Ibu hamil dengan IMS (+) mendapat pengobatan 1 0 0 50.0% ↑
6 PENCEGAHAN HEPATITIS B DALAM KEHAMILAN
a. Ibu hamil diperiksa hepatitis B 5 0 0 2.02% ↑
b. Ibu hamil dengan hasil pemeriksaan hepatitis B (+) 3 0 0 60.0% ↑
c. Ibu hamil hepatitis B (+) mendapat pengobatan 1 0 0 33.3% ↑
7 PELAKSANAAN KELAS I BU HAMIL
a. Puskesmas yang melaksanakan kelas ibu hamil 1 1 0 300.0% ₌
b. Jumlah kelas ibu hamil yang terbentuk 3 0 0 ↑
c. Jumlah ibu hamil yang mengikuti kelas ibu hamil 30 0 0 12.1% ↑
d. Jumlah suami/keluarga mengikuti kelas ibu hamil 5 0 0 ↑
e. Jumlah bidan yang melaksanakan kelas ibu hamil 3 0 0 33.3% ↑

Mengetahui Batam, Desember 2017


Kepala Puskesmas Bulang Bidan Koordinator
Puskesmas Bulang

Desi Atry Neni Mariani


NIP.19710526 201001 2 001 NIP. 19740417 201406 2 003

LAPORAN PELAYANAN KELUARGA BERENCANA


Unit Kerja : Puskesmas Bulang Bulan : November
FORM 6 Tahun : 2017
November
NO VARIABEL SASARAN BULAN KUMULATIF TREND
BULAN INI LALU ABS %
PELAYANAN KELUARGA BERENCANA 1454
1 KB AKTIF 101 7 0 99.7% ↑
2 KB PASCA PERSALINAN 9 5 0 90.0% ↑
3 PUS 4T berKB 291 24 21 0 8.3% ↑
4 KOMPLIKASI 3 0 0 0.21% ↑
5 KEGAGALAN 2 0 0 0.14% ↑
6 DROP OUT 2 7 0 23.73% ↓
7 PESERTA KB AKTIF DENGAN METODE KONTRASEPSI MODERN
a. Kondom 21 1 0 #DIV/0! ↑
b. Pil 30 1 0 #DIV/0! ↑
c. Suntik 35 3 0 #DIV/0! ↑
d. AKDR 5 0 0 #DIV/0! ↑
e. Implant 8 2 0 #DIV/0! ↑
f. MOW 1 0 0 #DIV/0! ↑
g. MOP 1 0 0 #DIV/0! ↑
8 PESERTA KB PASCA PERSALINAN DENGAN METODE KONTRASEPSI MODERN
a. Kondom 2 1 0 #DIV/0! ↑
b. Pil 1 1 0 #DIV/0! ₌
c. Suntik 2 3 0 #DIV/0! ↓
d. AKDR 1 0 0 #DIV/0! ↑
e. Implant 1 0 0 #DIV/0! ↑
f. MOW 1 0 0 #DIV/0! ↑
g. MOP 1 0 0 #DIV/0! ↑

Mengetahui Batam, Desember 2017


Kepala Puskesmas Bulang Bidan Koordinator
Puskesmas Bulang

Desi Atry Neni Mariani


NIP.19710526 201001 2 001 NIP. 19740417 201406 2 003
LAPORAN BULANAN PWS KIA
Unit Kerja : Puskesmas Bulang Bulan : Desember
FORM 1 Tahun : 2017
Desem
NO VARIABEL SASARAN BULAN KUMULATIF TREND
BULAN INI LALU ABS %
IBU HAMIL 247
1 Penggunaan buku KIA 101 101 136 55.1% ₌
2 K1 101 101 136 55.1% ₌
3 K4 99 99 129 52.2% ₌
4 STATUS IBU HAMIL
a. T1 44 44 62 25.1% ₌
b. T2 30 30 41 16.6% ₌
c. T3 27 27 31 12.6% ₌
d. T4 23 23 26 10.5% ₌
e. T5 22 22 25 10.1% ₌
f. T2+ 102 102 123 49.8% ₌
5 PEMBERIAN TABELT FE
a. FE 1 10 10 45 18.2% ₌
b. FE 3 8 8 37 15.0% ₌
6 DETEKSI RISIKO TINGGI oleh :
a. Tenaga kesehatan 49 3 3 18 36.4% ₌
b. masyarakat 1 1 1 2.0% ₌
7 RUJUKAN KASUS RISTI
a. Maternal 2 2 11 31.5% ₌
b. Neonatal 35 1 1 1 2.9% ₌

FORM 2
Desember
NO VARIABEL SASARAN BULAN KUMULATIF TREND
BULAN INI LALU ABS %
1 JUMLAH IBU BERSALIN 236 9 9 30 12.7% ₌
2 PERSALINAN DITOLONG NAKES (PN) 6 6 24 10.2% ₌
a. PN di fasilitas kesehatan 6 6 24 80.0% ₌
b. PN di non fasilitas kesehatan 2 2 5 20.8% ₌
3 PERSALINAN DITOLONG NON NAKES 1 1 1 0.4% ₌
4 KOMPLIKASI MATERNAL DITANGANI 2 2 8 16.2% ₌
5 KOMPLIKASI NEONATAL DITANGANI 1 1 4 11.4% ₌
6 VITAMIN A NIFAS 8 8 29 12.3% ₌
7 KUNJUNGAN NIFAS
a. KF 1 9 9 30 12.7% ₌
b. KF 2 7 7 28 11.9% ₌
c. KF 3 5 5 26 11.0% ₌

Mengetahui Batam, Januari 2018


Kepala Puskesmas Bulang Bidan Koordinator
Puskesmas Bulang

Desi Atry Neni Mariani


NIP.19710526 201001 2 001 NIP. 19740417 201406 2 003
LAPORAN BULANAN PWS KIA
Unit Kerja : Puskesmas Bulang Bulan : Desember
FORM 3 Tahun : 2017
Desember
NO VARIABEL BULAN KUMULATIF TREND
BULAN INI LALU ABS %
WILAYAH, SARANA DAN PRASARANA
1 JUMLAH DESA 8 8 8 ₌
2 JUMLAH POSYANDU 8 8 8 ₌
3 JUMLAH POSKESDES 1 1 1 ₌
4 JUMLAH PUSKESMAS PEMBANTU 3 3 3 ₌
5 JUMLAH DESA MELAKSANAKAN P4K 2 2 2 25.0% ₌
6 JUMLAH RUMAH SINGGAH IBU HAMIL 1 1
PUSKESMAS
7 JUMLAH PUSKESMAS 1 1 1 ₌
8 PUSKESMAS MEMILIKI DOKTER UMUM 1 1 1 100.0% ₌
9 PUSKESMAS PERAWATAN 1 1 1 100.0% ₌
10 PUSKESMAS DENGAN RUANG BERSALIN 1 1 1 100.0% ₌
11 PUSKESMAS DENGAN PKRT 1 1 1 100.0% ₌
12 PUSKEMAS MELAKSANAKAN KELAS IBU 1 1 1 100.0% ₌
13 PUSKESMAS MAMPU PP-KtP 1 1 1 100.0% ₌
14 PUSKESMAS MELAKSANAKAN SUPERVISI FASILITATIF 1 1 1 100.0% ₌
a. Jumlah fasilitas kesehatan yang dilakukan supervisi 3 3 3 ₌
RUMAH SAKIT
15 RUMAH SAKIT PEMERINTAH 3 3 3 ₌
a. Rumah Sakit Umum (RSU) 2 2 2 66.7% ₌
b. Rumah Sakit Ibu dan Anak (RSIA) 1 1 1 33.3% ₌
16 RUMAH SAKIT SWASTA 7 7 7 ₌
a. Rumah Sakit Umum (RSU) 4 4 4 57.1% ₌
b. Rumah Sakit Ibu dan Anak (RSIA) 3 3 3 42.9% ₌
17 RUMAH SAKIT MAMPU PONEK 1 1 1 10.0% ₌
18 RUMAH SAKIT MEMILIKI PPT/PKT 2 2 2 20.0% ₌
JUMLAH FASYANKES MAMPU PELAYANAN KB SESUAI STANDAR
19 RSU PEMERINTAH 2 2 2 66.7% ₌
20 PUSKESMAS 1 1 1 100.0% ₌
21 PUSKESMAS PEMBANTU 1 1 1 33.3% ₌
22 POSKESDES 3 3 3 300.0% ₌
DOKTER UMUM (DU)
23 TOTAL JUMLAH DOKTER UMUM 17 17 17 ₌
24 JUMLAH DOKTER UMUM DI PUSKESMAS 5 5 5 29.4% ₌
DOKTER SPESIALIS
25 JUMLAH DOKTER SPESIALIS OBSGYN 1 1 1 ₌
26 JUMLAH DOKTER SPESIALIS ANAK 1 1 1 ₌
27 JUMLAH DOKTER SPESIALIS ANAESTHESI 1 1 1 ₌
BIDAN
28 TOTAL JUMLAH BIDAN 7 7 7
29 JUMLAH BIDAN DI PUSKESMAS 9 9 9 128.6% ₌
30 JUMLAH BIDAN DI DESA (BDD) 3 3 3 33.3% ₌
31 JUMLAH BDD TINGGAL DI DESA 2 2 2 66.7% ₌
32 JUMLAH BDD PUNYA BIDAN KIT 2 2 2 66.7% ₌
DUKUN BERANAK
33 JUMLAH DUKUN BERANAK 4 4 4 ₌
34 JUMLAH DUKUN BERANAK BERMITRA 2 2 2 50.0% ₌
Mengetahui Batam, Januari 2018
Kepala Puskesmas Bulang Bidan Koordinator
Puskesmas Bulang

Desi Atry Neni Mariani


NIP.19710526 201001 2 001 NIP. 19740417 201406 2 003
LAPORAN BULANAN PWS KIA
Unit Kerja : Puskesmas Bulang Bulan : Desember
FORM 4 Tahun : 2017
Desember
NO VARIABEL BULAN KUMULATIF TREND
BULAN INI LALU ABS %
1 JUMLAH KEMATIAN IBU 2 2 2 0.8% ₌
2 SEBAB KEMATIAN IBU
a. Perdarahan 1 1 1 50% ₌
b. Hypertensi dalam kehamilan 0 0 0 0.0% ₌
c. Infeksi 1 1 1 50.0% ₌
d. Gangguan sistem peredaran darah 0 0 0 0.0% ₌
e. Gangguan metabolik (DM, dan lain-lain) 0 0 0 0.0% ₌
f. Lain-lain 0 0 0 0.0% ₌
3 JUMLAH BAYI LAHIR HIDUP 8 8 29 12.3% ₌
4 JUMLAH BAYI LAHIR MATI 1 1 2 0.8% ₌
5 ANEMIA
a. Jumlah Ibu hamil diperiksa HB 9 9 19 7.69% ₌
b. Anemia (8-11 mg/dl) 3 3 5 26.3% ₌
c. Anemia (<8 mg/dl) 1 1 1 5.3% ₌
6 KURANG ENERGI KALORI (KEK)
a. Ibu hamil diperiksa LILA 9 9 44 17.81% ₌
b. Ibu hamil dengan LILA <23.5 cm (KEK) 2 2 3 6.8% ₌
7 PROTEINURIA
a. Ibu hamil diperiksa protein 9 9 9 3.64% ₌
b. Ibu hamil dengan protein (+) 1 1 1 11.1% ₌
8 GULA DARAH
a. Ibu hamil diperiksa gula darah 6 6 6 2.43% ₌
b. Ibu hamil dengan gula darah >140 g/dl 1 1 1 16.7% ₌

Mengetahui Batam, Januari 2018


Kepala Puskesmas Bulang Bidan Koordinator
Puskesmas Bulang

Desi Atry Neni Mariani


NIP.19710526 201001 2 001 NIP. 19740417 201406 2 003
LAPORAN BULANAN PWS KIA DAN PROGRAM TERINTEGRASI
Unit Kerja : Puskesmas Bulang Bulan : Desember
FORM 5 Tahun : 2017
Desember
NO VARIABEL BULAN KUMULATIF TREND
BULAN INI LALU ABS %
1 PENCEGAHAN PENULARAN HIV DARI IBU KE ANAK (PPIA)
a. Ibu hamil datang dengan HIV (+) 1 1 1 0.40% ₌
b. Ibu hamil yang ditawarkan tes HIV 9 9 9 3.64% ₌
c. Ibu hamil yang dites HIV 5 5 5 55.6% ₌
d. Ibu hamil dengan hasil tes HIV (+) 1 1 1 20.0% ₌
e. Ibu hamil yang mendapat ARV 2 2 2 100.0% ₌
f. Ibu hamil HIV (+) dengan persalinan pervaginam 1 1 1 50.0% ₌
g. Ibu hamil HIV (+) dengan persalinan perabdominal 1 1 1 50.0% ₌
2 PENCEGAHAN MALARIA DALAM KEHAMILAN (PMDK)
a. Ibu hamil mendapatkan kelambu 3 3 3 1.21% ₌
b. Ibu hamil diperiksa mikroskopis/RDT 1 1 1 0.40% ₌
c. Ibu hamil dengan malaria (+) 1 1 1 100.0% ₌
d. Ibu hamil mendapatkan Kina/ACT 1 1 1 100.0% ₌
3 TB DALAM KEHAMILAN
a. Ibu hamil diperiksa dahak 2 2 2 0.81% ₌
b. Ibu hamil dengan hasil pemeriksaan TB (+) 1 1 1 50.0% ₌
c. Ibu hamil dengan TB (+) mendapat pengobatan 0 0 0 0.0% ₌
4 KECACINGAN DALAM KEHAMILAN
a. Ibu hamil diperiksa Ankylostoma 3 3 3 1.21% ₌
b. Ibu hamil hasil pemeriksaan Ankylostoma (+) 1 1 1 33.3% ₌
c. Ibu hamil Ankylostoma (+) mendapat pengobatan 0 0 0 0.0% ₌
5 PENCEGAHAN IMS DALAM KEHAMILAN
a. Ibu hamil diperiksa IMS 5 5 5 2.0% ₌
b. Ibu hamil dengan hasil pemeriksaan IMS (+) 2 2 2 40.0% ₌
c. Ibu hamil dengan IMS (+) mendapat pengobatan 1 1 1 50.0% ₌
6 PENCEGAHAN HEPATITIS B DALAM KEHAMILAN
a. Ibu hamil diperiksa hepatitis B 5 5 5 2.02% ₌
b. Ibu hamil dengan hasil pemeriksaan hepatitis B (+) 3 3 3 60.0% ₌
c. Ibu hamil hepatitis B (+) mendapat pengobatan 1 1 1 33.3% ₌
7 PELAKSANAAN KELAS I BU HAMIL
a. Puskesmas yang melaksanakan kelas ibu hamil 1 1 3 300.0% ₌
b. Jumlah kelas ibu hamil yang terbentuk 3 3 3 ₌
c. Jumlah ibu hamil yang mengikuti kelas ibu hamil 30 30 30 12.1% ₌
d. Jumlah suami/keluarga mengikuti kelas ibu hamil 5 5 5 ₌
e. Jumlah bidan yang melaksanakan kelas ibu hamil 3 3 3 33.3% ₌

Mengetahui Batam, Januari 2018


Kepala Puskesmas Bulang Bidan Koordinator
Puskesmas Bulang

Desi Atry Neni Mariani


NIP.19710526 201001 2 001 NIP. 19740417 201406 2 003

LAPORAN PELAYANAN KELUARGA BERENCANA


Unit Kerja : Puskesmas Bulang Bulan : Desember
FORM 6 Tahun : 2017
Desember
NO VARIABEL SASARAN BULAN KUMULATIF TREND
BULAN INI LALU ABS %
PELAYANAN KELUARGA BERENCANA 1454
1 KB AKTIF 101 101 1450 99.7% ₌
2 KB PASCA PERSALINAN 9 9 27 90.0% ₌
3 PUS 4T berKB 291 24 24 24 8.3% ₌
4 KOMPLIKASI 3 3 3 0.21% ₌
5 KEGAGALAN 2 2 2 0.14% ₌
6 DROP OUT 2 2 345 23.73% ₌
7 PESERTA KB AKTIF DENGAN METODE KONTRASEPSI MODERN
a. Kondom 21 21 46 3.2% ₌
b. Pil 30 30 309 21.3% ₌
c. Suntik 35 35 863 59.5% ₌
d. AKDR 5 5 29 2.0% ₌
e. Implant 8 8 175 12.1% ₌
f. MOW 1 1 27 1.9% ₌
g. MOP 1 1 1 0.1% ₌
8 PESERTA KB PASCA PERSALINAN DENGAN METODE KONTRASEPSI MODERN
a. Kondom 2 2 2 7.4% ₌
b. Pil 1 1 4 14.8% ₌
c. Suntik 2 2 15 55.6% ₌
d. AKDR 1 1 1 3.7% ₌
e. Implant 1 1 3 11.1% ₌
f. MOW 1 1 1 3.7% ₌
g. MOP 1 1 1 3.7% ₌

Mengetahui Batam, Januari 2018


Kepala Puskesmas Bulang Bidan Koordinator
Puskesmas Bulang

Desi Atry Neni Mariani


NIP.19710526 201001 2 001 NIP. 19740417 201406 2 003

You might also like