Uribe

FUNDAMENTOS DE ODONTOLOGIA ORTODONCIA TEORIA Y CLINICA (Incluye atlas en color al final) Gonzalo Alonso Uribe Restrepo Cc Corporacién para Investigaciones BioldgicasINDICE DE MATERIAS PROLOGO ix INTRODUCCION xv CAPITULO 1 Diagnéstico y plan de tratamiento .. CAPITULO 2 Evaluacién de fotogratias y radiografias CAPITULO 3 Edad esquolética .. CAPITULO 4 ___Andlisis de los arcos dentales CAPITULO 5 _La extraccién seriada y la guia de erupcidn... CAPITULO 6 Tratamientos con extracciones y sin extracciones CAPITULO 7 __ Principios de fisica que se aplican al movimiento dental en ortodoncia .. CAPITULO 8 La fuerza y el movimiento dental .. CAPITULO 9 __Ortodoncia y reabsorcién radicular CAPITULO 10 _ La adhesién y posicién de los brackets en ortodoncia CAPITULO 11 Metales y alambres en ortodoncia CAPITULO 12 Andlisis del espacio intrabracket y de la distancia interbracket, en la biomecsnica Otod Ci C 2OB CAPITULO 13 __Confeccién y uso de ansas en ortodoncia CAPITULO 14 _Uso de eldsticos y elastémeros en ortodoncia ...... CAPITULO 15 La técnica de arco de canto o estandar, modificada CAPITULO 16 Técnica de arco recto o sistema preajustado ... CAPITULO 17 Implicaciones biomecdnicas y clinicas de los dobleces de rimero, undo CAPITULO 18 Anélisis mecénico del anciaje en ortodoncia.. CAPITULO 19 _ Retraccién individual de los caninos maxilares y mandibulares . CAPITULO 20 _Cierre de espacios en masa del segmento anterior maxilar y mandibular. 354 CAPITULO 21 Tratamiento de malociusiones Clase 374 CAPITULO 22 Tratamiento de malociusion@s ClAS@ I ..u.snssnnsnnninasnnnsunainasnne SOP CAPITULO 23 _Correccién de maloolusiones ClaS@ MW ..nnsnnnnnninnnnnsnsnnne 1B CAPITULO 24 _Correccién ortodéncica de mordidas profundas .. . 432 152 176 APITULO 25 mas estaticamente determinados en CAPITULO 26 Uso de los sistemas pendulares en ortodoncia ... CAPITULO 27 Expansién répida palatina cn sess CAPITULO 26 Fuerza extraoral direCCiONAl ..nsnmnnsnnsnisnnnnsnnnsnnnnsesssns 44 . 456 468 xiiiCAPITULO 29 Mascara facial de protraccién .. CAPITULO 30 Mentoneras CAPITULO 31 Ortopedia funcional CAPITULO 32 _Desgaste interproximal de esmalte dental capiruto Cani i CAPITULO 34 CAPITULO 35 Retencién y estabilidad en ortodoncia Instrumentos de ortodoncia y bioseguridad .. GLOSARIO DE TERMINOS 00 eis SBT INDICE ALFABETICO oo. csisssisnssunisnnsinnisissnnninieisnssisnsiisnsssissnssissnssnses 585 ATLAS EN COLOR ine 591 xivINTRODUCCION El estudio fundamentado de la ortodoncia ha estado lejos del alcance del estudiante de odontologia, del odontéiogo general y de otros especialistas. Varios factores han sido responsables de esta ‘situacién; la saturacién de técnicas comerciales y los sistemas de adhesién directa de los brackets, entre otros. Asi quedaron, en un segundo plano, las bases biolégicas y tecnolégicas para hacer diagnésticos certeros necesarios para concebir planes de tratamiento individuales que eviten encasilar los pacientes en un mismo formato de atencién. Motivado por el estuerzo hecho por el Fondo Editorial de la Corporacién para Investigaciones Biologicas (CIB) de Medellin a lo largo de los a/ios para llevar conocimiento con libros de bajo costo a estudiantes Y profesionales de la medicina y la odontologia y aprovechando la experiencia de dieciséis afios de dozencia en el drea de la ortodoncia en pregrado y posgrado, me siento responsable de integrar la cortadoncia en un formato serio y agradable para agradecer la confianza de un gran nimero de estudiantes y odontéiogos con los que he interactuado. Las fotografias que aparecen en este texto ‘son de sus pacientes. El libro presenta en cada capitulo una fundamentacién clinica y mecdnica para cada nucleo temético con una bibliografia de apoyo que soporta el contenido y que, ademas, sirve para profundizar sobre el tema, Puede ser de gran utilidad para odontbiogos generales, especialistas y como libro de consulta para estudiantes de pregrado y posgrado. Espero que este estuerzo haya alcanzado el propésito para el que fue hecho y confié que esta edicién tenga aceptacién y la utilicen para el beneficio de sus pacientes, Solicito de la comunidad odontologica Sugerencias y recomendaciones para ediciones futuras, posiblemente con autores nacionales & intemacionales para difundir con responsabilidad, alin mas, esta area del conocimiento. Gonzalo Alonso Uribe Restrepo gable @epm.net.co xvOrtodoncia y ortopedia maxilotacial Es el drea de fa odontologia responsable de la supervisién, guia y correccién de los problemas de! crecimiento y la maduracién de las estructuras dentofaciales, incluyendo aquellas que requieran movimiento activo de los dientes por mala posicién. Trata las malformaciones de los huesos faciales y de todas las estructuras relacionadas con la oclusién, mediante la aplicacién de tuerzas mecdnicas y funcionales para estimular y redirigir el complejo craneofacial. Su préctica involucra: 1. El diagnéstico, prevencién, intercepcién y correccién de todas las formas de malociusién de los dientes y alteraciones de los maxilares en nifios, adolescentes y adultos. 2. Eldisefo, aplicacién y control de los sistemas de fuerzas que producen los aparatos fijos para mover los dientes. 3. Laguia de la denticién y de las estructuras de soporte de los dientes, para que se mantengan sanos y en una relacién éptima, con armonia, estética y funcién. Objetivos basicos del tratamiento ortodéncico: 4. La funcién Es la meta principal de un tratamiento de ortodoncia. Incluye mantener la salud de los dientes y el hueso alveolar; tener buena relacién ésea maxilomandibular y ningtin problema en las articulaciones temporomandibulares. 2. Laestética Tiene que ver con el mejoramiento de la belleza, la armonia y la apariencia agradable a la vista de los dientes y la cara. 3. La estabilidad La estabilidad por largo tiempo es dificil de conseguir, ya que se desconocen muchos mecanismos biolégicos por los cuales los dientes retoman a sus posiciones de origen. Se debe hacer énfasis especial en la retencién mecanica, particularmente en los dientes que se han movido grandes trayectos. Para obtener funcién, estética y estabilidad, con un tratamiento de ortodoncia, se deberd hacer un estudio profundo del paciente en cuanto al desarrollo de la denticién, las discrepancias de los huesos maxilares, e! perfil de tejidos biandos, aspectos funcionales como habitos, la oclusién y la guia y el control del crecimiento y desarrollo. Se deben disefiar tratamientos completos y pormenorizados con objetivos claros encaminados a resolver los problemas del paciente, respetando un orden jerérquico. Se deben conocer, a la perteccién, Jos mecanismos biolégicos y mecénicos que se utilizan para evitar daviar los tejidos de soporte y los dientes y los conceptos y aplicacién de los principios de la fisica que fundamentan el movimiento dental, para controlar, al maximo, los efectos benéficos y adversos de los sistemas de fuerzas que producen los aparatos fijos de ortodoncia. ‘Tomado de la Asociacién Dental Americana (ADA) y de la Asociacién Americana de Ortodoncia (AAO). 1997. xviDiagnostico y plan de tratamiento Dr. Gonzalo Alonso Uribe Restrepo Dr. Oscar David Uribe Restrepo El diagnéstico Diagnéstico es una palabra que proviene del griego (diagnosis) y significa discemir entre, conocer las diferencias entre; por lo tanto, diagnos- ticar es determinar la presencia 0 ausencia de lo anormal o indeseado. El diagnéstico en ortodon- gia o la medicina, es un elemento fundamental para establecer y definir las metas de un tratamiento. El conocer y reconocer la etiologia de los, problemas y el definir la relacion entre lo esque- \ético, lo dental, lo facial y lo funcional juega un Papel fundamental al definir caracteristicas individuales y considerar un orden de prioridad en el plan de tratamiento general de un paciente (Ta- bla 1-1). Una historia médica y dental debe contener la informacién que permita, mediante un buen método, generar una lista de problemas en orden jerérquico y elaborar, en forma ordenada y se- ‘cuencial, un plan de tratamiento individual, ajus- tado a las necesidades y problemas de un paciente. 1, Recoleccién de la base de datos del paciente (Tabla 1-2) La base de datos proviene de tres fuentes princi- pales que son: 1 Interrogatorio directo. 2 Exploracién clinica. 3 Valoracion de los registros o ayudas de diag- néstico. EI motivo de la consulta El primer paso de la entrevista consistird en determinar cual es el motivo principal de la consulta del Paciente. Los problemas mas comunes son: 1 | a. Las alteraciones, de tipo funcional esquelé- ticas y dentales, que producen problemas en el érgano de la masticacién. b. Los problemas de tipo cosmético que producen alteraciones en la estética dentofacial y originan problemas sicosociales. Historia médica dental individual y familiar Los problemas ortodéncioos, en la mayoria de los casos, son la culminacién de procesos anémaios del crecimiento y desarrollo de los huesos y los dientes y no resultan de procesos patolégicos especificos. Por este motivo resulta indispensable hacer una historia médica y dental detallada, para lNegar a conocer la situacién actual y valorar los aspectos especificos relacionados con la heren- Cia. Aigunos aspectos valiosos de esta etapa son: El crecimiento y el desarrollo fisico. La maduracién sexual. La cuva de crecimiento y el desarrolo individual. Los antecedentes de los tratamientos médi- cos y odontolégicos de los padres. €. Los tratamientos médicos y odontolégicos del paciente. Los antecedentes de trauma fisico y dental. g. La valoracién social y conductual. fh. La motivacién para el tratamiento de ortodon- cla, age Examen clinico detallado La valoracién clinica detallada del paciente debe Considerar los siguientes aspectos: Valoractén de telidos blandos y proporciones 2 Determinar et tipo facial y la morfologia craneofacial.. Recoleccion de la base de datos del Historia personaly familiar 1 paciente 2. Examenclinicodetallado Resumen de fa base de datos 3. Radiogratia lateral del oréneo 4. Radiogratiapanordémica 5. periapicales complotas 6. Modelos de estudio 7. . Fotografias intraorales y extraorales . Lista de problemas en orden de prioridad Tabla 1-2. Recoleccién de la base de datos. Tabla 1-1. Fases de un tratamiento de ortodoncia. 1. Radiografia lateral del créneo 2. Radiografia panordmica b. Valorar las proporciones verticales. 3 Sen completa de radiografias periapi- ¢. Valorar la simetria facial d. Evaluar la relacion entre las lineas medias | 4 Hodols de esto dentales y la esquelética. 5. Fotografias extraoraleseintraorales €. Determinar la prominencia de los incisivos y ‘su evaluacién con la postura de los labios. Tabla 1-3. Registros diagndsticos esenciales. Valoracién de la salud bucal Se debe revisar, con especial atencién,lasaludde , los tejidos duros y blandos de la boca. Cualquier ° 2S ee anomalia 0 alteracién patolégica deberé ser con- 2 wolada antes de nicaruntatamienio do ordor- yuna raslogratia panrémlca para deterinar . (Fgura +2): La calidad y cantidad del hueso alveolar. Valoracin do los aspectos funclonslos + iL Ones taaneiboier fee Las anomalias de forma de los dientes. ara Las anomalias de tamaio de los dientes. fata commen y emetic Las anomalias de niimero de los dientes. e. Los habitos. {Las articulaciones temporomandibulares. Valoracién de aspectos esqueléticos Hay que evaluar las discrepancias anteropos- teriores, transversales y verticales entre el maxilar ylamandibula, aligual que las relaciones oclusales estaticas y dinamicas, entre ambos. [rpisines Seansetioce esenciales (Tabla 1-3) Los registros basicos en el drea de radiologia que se utilizan como ayudas de diagnéstico en ortodoncia son: a) Una radiogratia lateral del crineo para determinar (Figura 1-1): + Las caracteristicas del perfil. Figura 1-1. Radiogratia lateral delcréneo. (Atlas)Figura 1-2. Radiogratiapanorémica. (Atlas) El grado de formacién radicular y el desarrollo dental. La etapa de desarrollo de la oclusién. Las caracteristicas de las estructuras anato- micas que sean pertinentes a este registro. Reglstros radiolégicos adicionales (Tabla 1-4 Radiogratias posteroanteriores en problemas transversales esqueléticos, asimetrias y discrepancias de lineas medias. Radiogratias oblicuas de 45 grados para determinar el plano oclusal, la curva de Spee y el ancho real de las ramas mandibulares. Radiografias submentalvertex para ver, en detalle, la morfologia mandibular. y disfunciones de las articulaciones 1. Radiografia posteroanterior. 2. Radiografia oblicua de 45°. 3. Radiografia submental Vertex. 4. Radiogratias comparativas de ATM. 5 6. Radiogratia de mano para determinar la edad esquelética Tabla 1-4. Registros radiolégicos adicionales. de ATM para evaluar la relacién estatica y dinamica entre los céndilos y los discos articu- lares. c) Unos modelos de estudio (Figura 1-3) Siven para evaluer La forma, la alineacién y la simetria de los arcos dentales. El perimetro dei arco versus el didmetro mesiodistal de los dientes, La oclusion estatica y dindmica del paciente, montando os modelos en articulaciones ajustables o semiajustables. 4) Un juego completo de fotogratias intraorales y extraorales (Figura 1-4) perecrelee Una foto de frente, Una foto de frente, sonriendo. Una foto de perfil. Una foto de tres cuartos izquierda, en casos de cirugia ortognatica 0 asimetrias. Una foto de tres cuartos derecha, en casos de Figura 1-3. Modelos de estudio.Figura 1-4. Juego de fotogratias extraorales eintraorales. (Atlas) Cirugia ortognética o asimetrias. Fotos en blanco y negro, de tamafio real, de frentey de perfil, en casos de cirugia ortognatica. Una foto de frente, en oclusién Una foto lateral izquierda, en oclusién. Una foto lateral derecha, en oclusién. Una foto lateral anterior, pai sobremordida vertical y horizontal. Una foto oclusal de todo el arco maxilar. Una foto oclusal de todo el arco mandibular. ver la 2. Resumen de Ia base de datos (Tabla 1-5) Se debe hacer un resumen de la historia clinica y de cada una de las ayudas de diagnéstico del paciente resaltando los hallazgos més importan- Se debe hacer un resumen de cada registro en forma separada resaltando los hallazgos més importantes. Lo sobresaliente se puede sefialar de dos maneras: 1. Desoribir en forma detallada el hallazgo. 2. Resaltar la variacién con respecto a lo normal. Tabla 1-5. Resumen de la base de datos. tes y significativos en cuanto a forma, tamafo, nlimero y funcién. Se debe describir lo anormal, a partir de la comparacién con lo normal, y determi- far las variaciones que sean significativas. Lo sobresaliente se puede sefialar de dos maneras: + Describiendo detalladamente el hallazgo en forma particular. Resaltando la magnitud de la variacién con respecto a lo normal. Nota: Esta seccién no debe incluir valores numéricos, 3. El diagnéstico (Tabla 1-8) El resumen de la base de datos y los hallazgos deben llevar al clinico a hacer un diagnéstico especifico para cada problema. El diagnéstico se deberé hacer teniendo en cuenta los siguientes aspectos: El facial y de tejidos blandos. El esquelético. El dental. Lo funcional. El arco mandibular es el arco diagnéstico (Figura 1-5) El arco mandibular, en forma general, dicta tas, condiciones del tratamiento de ortodoncia total de! Diagnésticos El diagnéstico debera incluir los siguientes aspectos: 1, Lo esquelético 2. Lo dental de 3. Lo facial o problemas de tejidos blandos 4, Lofuncional En la ortodoncia modema hacer un diagnéstico simple de maloclusi6n clase Il division 1 no es suficiente para describir todos los problemas de un paciente. Tabla 1-6. Los diagnésticos.Figura 1-5. Arcomandibular diagnéstico dividido en dos hemiarcos. paciente. Los procedimientos terapéuticos como la recuperacién de espacio excesiva, la distalizacién de los molares y la expansién de hueso basal estan limitados al arco maxilar por ‘sus ventajas anatémicas con respecto a la mandibula. Hay muchos factores que inciden en la decisién de hacer 0 no extracciones cuando se analiza un caso de ortodoncia; una de las razones mas importantes es la posibilidad de hacer rotar la mandibula en el sentido contrario a las manecillas del reloj, para reducir la altura facial anterior inferior (AFAN), Por las razones antes mencionadas se ha considerado el arco mandibular como el arco diagnéstico 0 arco base para hacer el plan de tratamiento individualizado de un paciente. Para ‘comprender y tomar mejores decisiones se sugiere seguir, paso a paso, el siguiente método que divide la mandibula en dos hemiarcos y contem- pla los siguientes puntos: 1. La cantidad de apifiamiento por hemiarco. 2. La profundidad de la curva de Spee, por hemiarco. 3. Las discrepancias de las Iineas medias dentales -hacia el lado desviado es negativo y hacia el otro lado es positivo-. 4. La cantidad de protrusién dentoalveolar, por hemiarco. Existen unas variables importantes que ayudan al especialista en el proceso de decidir cual debe ser la mejor opcién de tratamiento para un paciente en particular. Se deben considerar aspectos como: Listade problemas Elresumen dela base de datos del paciente debe también a generar una lista de problemas en orden de prioridad: Salud dental Salud periodontal Funcién articular |. Patron esquelético de crecimiento ». clusion Problemas estéticos y cosméticos Problemas relacionados con la estabilidad Otros problemas que puedan afectar el curso del tratamiento Tabla 1-7. Lista de problemas. 1. Etapa de la denticién del paciente. + Denticion mixta. Espacio diferencial de los E. Ambos arcos. Denticién permanente. 2. Expansién répida palatina. Arco maxilar 3. Distalizacién de molares maxilares. Arco maxilar 4. Extracciones de premolares. Ambos arcos. 4, Lista de problemas en orden de prioridades (Tabia 1-7) ‘Cuando el clinico tiene un resumen de la base de datos y hace una lista de problemas, en orden jerdrquico 0 de prioridad para el paciente, surge un plan de tratamiento individualizado con un disefio especial para resolver cada situacién, de manera particular y especifica. La lista de problemas debe considerar los siguientes factores: La salud general. La salud periodontal . La salud dental. Los habitos. La funcién articular. El crecimiento y el desarrollo. El patron de crecimiento,La oclusién, Los problemas estéticos y cosméticos. Los problemas relacionados con la estabilidad del tratamiento, Otros problemas que puedan afectar el curso del tratamiento. El tratamiento de ortodoncia. Entre el 80% y el 90% de los pacientes que consultan para un tratamiento de ortadoncia lo hacen motivados por factores estéticos. Las prin- Cipales razones son: 1. El apifiamiento Este problema se presenta por falta de espacio para que los dientes se acomoden en los arcos dentales. 2. Los dientes anteriores prominentes La protrusién dentoalveolar es un problema dental y estético que se puede presentar en uno o en ambos arcos dentales. Los pacientes que tienen dientes prominentes presentan una falta de balance facial y dental que afecta, en forma considerable, la estética facial. El clinico debe diferenciar dos problemas que parecen iguales, pero que son de origen diferente: a) La protrusién dentoaiveolar En este caso la inclinacién axial de los incisivos es normal pero el hueso basal y alveolar los posiciona adelante. b) La vestibularizacién Es un cambio en la inclinacién axial o angular de los incisivos. 3. Problemas en la curva de Spee Los arcos dentales maxilar y mandibular se rela- cionan bien cuando los planos oclusales son pla- ‘nos. 4. Problemas entre las lineas medias dentales y esqueléticas Los problemas de las lineas medias dentales y esqueléticas producen desarmonias oclusales interarcos y tienen un efecto antiestético en el contexto facial total. Plan de tratamiento general Las bases fundamentales de un tratamiento de ‘ortodoncia deben considerar una cantidad de 6 variables indispensables cuando se quiere tener un resultado éptimo: Hacer un plan de tratamiento individualizado. Usar principios depurados de fisica simple. Usar fuerzas biolégicas dptimas. Ubicar bien los brackets. Usar alambres de seccién trasversal miitiple y de nueva tecnologia. Hacer un plan mecdnico individualizado, Propiciar una distancia interbracket amplia, para cisminuir las fuerzas. 8. Usar sistemas precalibrados, como ansas de un mismo tamafio y alambre, que produzcan las mismas fuerzas. 9. Usar la fuerza extraoral direccional, dependiendo de la AFAI. 10. Usar eldsticos intermaxilares en forma contro- lada y en alambres rectangulares. 11. Hacer tratamientos interdisciplinarios, cuando sea necesario. gyeeone No El plan de tratamiento individualizado (Tablas 1-8 y 1-9) Los hallazgos dardn la posibilidad de generar una lista de problemas en orden jerarquico y con unas prioridades definidas para legar a un plan de tratamiento ideal. El ortodoncista debe tener en ‘cuenta los siguientes objetivos de tipo especifico: 1. Objetivos esqueléticos La primera consideracién debera ser evaluar todos los huesos craneofaciales y su relacién con Objetivosesqueléticos Objetivosdentales Objetivos de tejidos blandos Objetivos del plano ociusal Posicién anteroposterior de los incisivos Discrepancias en el perimetro de los arcos Consideraciones delineas medias El ancho y la forma de los arcos 9. Resumen de la relacién esquelética y dental final. Paros N ee Tabla 1-8. Objetivos de un plan de tratamiento individualizado,Cuando el clinico tier in resumen de la base de datos y hace una lista de problemas en orden de prioridad genera un Plan de tratamiento individualizado Cada paciente necesita un plan de tratamiento especifico, disefiado para sus problemas particulares eee Tabla 1-9. Plan de tratamiento individualizado. los diontes y sus bases éseas para determinar cémo, éstos, se pueden afectar con el tratamiento de ortodoncia. Los siguientes factores juegan un papel importante en la obtencién de los objetivos esqueléticos: -El crecimiento y desarrollo individual. a. Relacién esquelética maxilomandibular. b. Direccién del crecimiento del maxilar y de la mandibula. ¢. Patron y direccién del crecimiento de! maxilar y de la mandibula. d. Cantidad de crecimiento debido a factores genéticos. . Cantidad de crecimiento influenciado por tratamientos ortodéncicos y ortopédicos. La altura facial y la rotacién mandibular La altura facial total de un paciente se divide en: 1. Altura facial media. Va de nasion a espina nasal anterior (ENA). Debe ser del 43% al 45% de la altura facial total. 2. Altura facial anterior inferior AFAI. Va de espina nasal anterior a menton (ENA-Me). Debe ser del 55 % al 57% de la altura facial total. Altura facial anterior inferior. AFAl (Figura 1-6) La altura facial anterior inferior, AFAI, puede variar, en forma significativa, cuando se produce una rotacién de la mandibula en el sentido o en contra de las manecillas del reloj, y una rotacién sin control puede producir una discrepancia maxilomandibular, en sentido vertical y anteroposterior. El clinico debe tener conocimiento y claridad sobre cudles procedimientos biomecénicos la afec- tan. En estos casos hay que considerar: Regla de tres para determinar % de la AFA 4Si 120 milimetros es el 100% de la altura facial total, 70 milimetros de la altura facial anterior inferior qué porcentaje sera? La dimensién vertical anterior. La posicion anteroposterior del punto A. La posicién anteroposterior del punto B. La magnitud del éngulo ANB. El grado de convexidad facial. EI GAP 0 espacio interiabial. La competencia labial La distancia de A y B al plano oclusal. La sensibilidad vertical del paciente. “se-ea0gp + Sensibilidad vertical tipo abierta Rotacién de la mandibula hacia abajo y hacia atrés, en el sentido de las manecillas del reloj, Bw Figura 1-6. Altura facial anterior inferior (AFAl). 7- Sensibilidad vertical tipo cerrada Rotacién de la mandibula hacia arriba y hacia delante, en el sentido contrario al de las manecillas del reloj. La rotacién mandibular La rotacién de la mandibula se puede influenciar por alguno de los siguientes tratamientos: Fotacion contrarian do fan manestes del oj Desplazamientos hacia mesial de los molares. mayilares y mandibulares, en casos de extracciones. 2. Intrusién de los molares maxilares con fuerzas extraorales. 3, Uso de fuerza extraoral, por més de seis meses, que impide el crecimiento dentoalveolar en sentido vertical, en la parte posterior de los arcos dentales. Rotacién en el sentido de las manecilias del reloj a) Distalizacién de molares maxilares con fuerzas extraorales o sistemas pendulares. b) La respuesta a tratamientos ortopédicos con fuerzas altas En estos tratamiento se utilizan sistemas extra- rales, como las mentoneras y las mascaras faciales @ intraorales, como los tomnilios de expan- sién con la pretensién de: ‘a. Alterar la direccién del crecimiento maxilar y ‘mandibular. b. Aterar el parén y la direccién del crecimiento «Ara la canta de crecimiento del maxiar y de la mandibula. c) La respuesta a tratamientos con ortopedia funcional (Figura 1-7) Se ha mostrado, con estudios clinicos serios, que algunas maloclusiones esqueléticas se pueden tratar, de manera efectiva, con ortopedia funcional al utiizar las hipétesis de trabajo de la teoria de matriz funcional en etapas activas de crecimiento y desarrollo, La teoria dice "Si cambia la funcién, cambia la forma” ‘A pesar de las controversias que esta herra- mienta terapéutica ha recibido en los titimos afios, este método de trabajo tiene numerosos reportes Figura 1-7. Adelantamiento mandibular con un Bionator'I, (Atlas) de éxito en la literatura en tratamientos de clases division 1, debida a micrognasia mandibular. En ‘estos casos, en particular, se busca alterar: 1. La cantidad del crecimiento mandibular. 2. La direccién del crecimiento mandibular. 3. El control del crecimiento vertical del hueso dentoalveolar. El indice craneal Para sacar el indice craneal se utiiza la siguiente f6rmuia: el ancho maximo del créneo se multiplica Por 100 y se divide por la longitud cefalica maxima, Para determinar las siguientes caracteristicas: Braquicetélico Es un crdneo més ancho que largo. Promedio 81. Mesocefélico Es un créneo de tamafo medio. Promedio de 76 a 80. Dolicocetélico Es un crdneo més largo que ancho. Promedio 75. 2. Objetivos dentales Los factores que atectan el movimiento de los dientes son: a. El control del movimiento. b. a celular. d. La cooperacién del paciente. 8 1 3. Objetivos faciales o de telidos blandos Los objetivos de los tejidos blandos son importantes para determinar la posicion final de los labios y el mentén y, sobre todo, la posicién anteropos-terior de los incisivos superiores e inferiores. Estos factores inciden sobre la funcién y estabilidad final de un tratamiento de ortodoncia. Los objetivos de los tejidos blandos se pueden determinar, fécilmente, por el clinico, des- pués de hacer una consideracién sistematica de las siguientes medidas: La altura facial anterior inferior (AFAI), La competencia labial. La longitud del labio superior. El Gap o espacio inter labial. La distancia incisién-estomion. La linea de tejidos blandos de subnasal a Pogonion. aoge El indice facial Para sacar el indice facial se toman las siguientes medidas: la distancia que hay del plano superciliar a una proyeccién horizontal de gnation ‘se multiplica por 100 y luego se divide por el ancho bicigomdtico. Salen las siguientes caracteristicas: Euriprosopo Es una cara de proporcién corta. Promedio 83.9. Mesoprosopo Es una cara de proporcién media. Promedio 84 a 88. Leptoprosopo Es una cara de proporcién larga. Promedio 88 0 mas. La forma de la cara. Vista frontal, Redonda. Ovalada. Cuadrada. Diamante. Forma de los ojos. Vista frontal. Redondos. Rasgados. Proticos. Vista de perfil. Normales. EI globo ocular debe estar entre ocho y doce milimetros anterior al borde orbitario lateral y entre cero y dos milimetros también anterior, al borde infraorbitario. Enoftalmos. Ojos hacia adentro, Exoftalmos. Ojos hacia fuera. Forma de la nariz. Vista frontal, La simetria. El ancho. Vista de perfil. Recta. Romana. ‘Arqueada. Respingada. Latrente, Vista de perfil, Plana. Prominente. En deciive. Linea de la sonrisa. ‘Normal. Muestra dos milimetros de encia al son- relr. Dental. Muestra sélo los dientes al sonreir. Ginglval. Muestra mas de dos milimetros de en- cfa al sonreir. 4. Objetivos del plano oclusal (Figura 1-8) Los objetivos del plano oclusal juegan, posiblemente, el papel més importante en un plan de tratamiento de ortodoncia individualizado. Se deben diferenciar varias categorias del plano oclusal, a saber: a. Plano oclusal natural del paciente (PON). b. Plano oclusal de tratamiento, que se divide en dos diferentes: (POT). Plano oclusal anterior (POA). Plano oclusal posterior (POP). 5. Posicién anteroposterior de los incisivos (Figura 1-9) La determinacién, por parte del clinico, de la po- sicién final de los incisivos superiores @ inferiores ““" Curva de Spee Figura 1-8. Plano oclusal.Plano palatino Angulo interincisal Plano mandibular Figura 1-9. Incisivos vestibularizados. en sentido anteroposterior juega un papel importante en la estética facial y en la estabilidad dental del caso, en la fase de retencién mecénica. a. La estética facial La apariencia cosmética del perfil de tejidos blandos se atecta por: El tamario de la nariz, + El grosor de los labios. - La competencia labial. - El Angulo nasolabial. EI angulo mentolabial. La convexidad facial. b. Estabilidad dental en la fase de retencién La posicién final de los incisivos en sentido anteroposterior y vertical dificulta la fase de la retencién mecénica la estabilidad biolégica postratamiento. Por este motivo se deben considerar los siguientes factores: El Angulo interincisal debe promediar los 135 grados. La posicién de los incisivos inferiores con respecto al plano mandibular debe promediar {os 90 grados. La posicién de los incisivos superiores con respecto al plano palatino debe promediar los 116 grados. + La sobremordida vertical debe ser del 30% al 40%, La sobremordida horizontal debe permitir el acople dental anterior. ~ _ Debe haber competencia labial. = No se debe elongar el labio superior. 10 ~ _ Elespacio interlabial o GAP debe ser de cero a tres milimetros. - La musculatura perioral debe estar ténica. = Debe haber un patrén normal de degiucién. 6. Discrepancias en la longitud de los arcos dentales Las discrepancias de perimetro de arco determinan la necesidad de hacer o no extracciones en un paciente; también obligan al clinico a tomar decisiones con respecto al manejo del espacio. La forma y el tamafio de los dientes La deficiencia de espacio en los arcos dentales es una raz6n comin para hacer tratamientos de cortodoncia. Algunas investigaciones han mostrado que, en los itimos cien afios, han aumentado las maloclusiones debido a cambios en la dieta; lo que ha dado lugar a una disminucién en el crecimiento de los arcos dentales, como resultado de masticar menos y mas blando. Para detectar anormalidades y problemas que tienen que ver con la forma y tamafo de los dientes en sus bases éseas y la relacién intraarco @ interarco se pueden emplear diferentes sistemas diagnésticos, a: {indice de Bolton (Figura 1-10) Determina si hay un exceso de material dental. - Doce dientes superiores versus doce ‘dientes inferiores. = Seis dientes anteriores superiores versus seis dientes anteriores inferiores El indice puede variar, dependiendo del sexo y la raza. indice de Peck y Peck (Figura 1-11) Se utiliza en los cuatro incisivos inferiores. El Indice establece una relacién entre el tamafio Figura 1-10. Andlisis de Bolton.mesiodistal de cada incisivo con respecto a su tamafio bucolingual ofacioingual MD/BL. Los incisivos laterales inferiores deben tener una relacién entre el 90% y el 95%. - _ Los incisivos centrales inferiores deben tener tuna relacién entre el 88% y el 92%. Una relacion mayor le daré al clinica la posibilidad de utilizar técnicas de reduccién de esmalte interproximal o hacer una extraccién de un incisivo inferior, en casos de apifiamientos moderados 0 severos. Anélisis de denticién mixta (Figura 1-12) Esta técnica mide el ancho mesiodistal de los Cuatro incisivos inferiores permanentes y lo compara con promedios preestablecidos, en la tabla de Moyers, para predecir el ancho mesiodistal de los caninos y los premolares permanentes, Anélisis de espacio en la denticién permanente Determina la magnitud de! apifiamiento en ambos arcos dentales. Se mide el didmetro mesiodistal de todos los dientes permanentes de cada arco y ‘se confronta con los perimetros. Anélisis de tamafio dental de Sanin y Savara Este andlisis identifica las desarmonias individuales y de grupos de dientes en los arcos. Se mide el ancho mesiodistal de cada diente y se compara con las tablas de distribucion de tamafios dental en la poblaci6n. 7. Consideraciones de las lineas medias Para hacer un plan de tratamiento mas acertado todas las lineas medias se deberdn considerar en usp Dusmetro mesiodistal Didmetro bucolingual Figura 1-11. Andlisis de Peck y Peck. Figura 1-12. Andlisis de denticién mixta. forma separada, para configurar la linea media final del paciente. Linea media facial. Linea media dental maxilar. Linea media esquelética o de base apical. Linea media dental mandibular. Linea media esquelética mandibular. gaose 8. El ancho y la forma de los arcos dentales Se debe hacer énfasis en que la forma del arco de un paciente, en particular, no cambie de manera considerable en sentido transversal, ya que crea inestabilidad en la fase de retencién. Se deben conservar las distancias intercaninas e intermolares originales. Cambios en ancho del arco maxilar: a. Cuando hay inclinacién bucolingual de los dientes b) Cuando se hace la disyuncién de la sutura media palatina ‘Cambios en ancho del arco mandibular: a. Cuando hay inclinacién bucolingual de los dientes 9. Resumen de la relacién esquelética y dental final El onodoncista deberd tener en cuenta los siete Puntos anteriores como objetivos bésicos para hacer un plan de tratamiento individualizado en un Paciente. El deberd hacer una superposicién final, de las radiogratias laterales del craneo, para evaluar y precisar los cambios producidos por el "1tratamiento y acumuular experioncias para futuros problemas similares. El pronéstico En este punto se incluye una interpretacién pormenorizada y completa da todos los problemas del paciente en orden jerdrquico y la posibilidad que hay de solucionarios, en forma total 0 parcial. Se deberd tener un cuidado especial entre las expectativas que tienen los pacientes y la posibilidad real de lograr los objetivos en el tratamiento. Se deberdn presentar, con claridad y honestidad, los compromisos presentes y futuros del tratamiento con respecto a factores de tipo funcional, estético y biolégico en los que se incurre al tomar la decision de empezar un tratamiento de ortodoncia. Algunos de los compromisos més ‘comunes son: + Més pérdida de hueso alveolar en casos con problemas periodontales. Reabsorcién radicular en uno o varios dientes. La no correccién total del apifiamiento. Problemas en la correccién total de la curva de Spee. La no correccién total de las lineas medias dentales. La no correccién total de la protrusién dentoalveolar. La no correccién total de la sobremordida horizontal. La no correccién total de la sobremordida vertical. Lano correccién de las discrepancias esque- \éticas, en cualquiera de los planos del espacio, en casos de cirugia ortognatica. LECTURAS RECOMENDADAS. Bolton WA. Disharmony in tooth size and its relation to the analysis and treatment of ma- 12 occlusion, Angle Orthod. 1958; 28: 113. Brennan MM, Gianelly AA. The Use of the Lingual ‘Arch in the Mixed Dentition to resolve incisor Crowding. AO. 2000; 117: 81-5. Carey CW. Linear arch dimension and tooth size, AJO. 1949; 35: 762. Graber TM, Vanarsdall Jr. Orthodontics. Current Principles and Techniques. Second edition. Mosby. 1984, Hixon EH and Oldfather RF. Estimation of the sizes of unerupted cuspid and bicuspid teeth, ‘Angle Orthod. 1958; 28: 113. Mark R. Perspective of facial esthetics in dental treatment limning. Journal of Prosthetic Dentistry. 1996. Moyers Robert. Handbook of orthodontics. Year books medical publishers, Inc, Four edition. Lindsten R, Ogaard B, Larsson E. Difference in dental lateral arch length between 9-year-olds born in the 1960s and the 1980s. AJO. 2000; 117: 663-668. Peck and Peck. An Index for assessing tooth shape deviations - Peck and Pack AJO. 1972: Apr 384-401. Proffit William Rand Henry Fields. Ortodoncia Teoria y practica. Mosby/Doyma libros. Se- gunda edicién. 1994. Sanin C and Savara B. An analysis of permanent mesiodistal crown size. AJO. 1971: 488-500. Freeman J and Maskeroni J. Frequency of Bolton tooth-size discrepancies among orthodontic patients. AJO. 1996: Jul 24-27. Bishara $ and Peterson F. Longitudinal changes in the ANB angle and Wits appraisal. AJO. 1983: Aug 133-139, ‘Ackerman and Profit. The characteristics of malocclusion. AJO. 1969: Nov 443-454. Bishara and Jakobsen. Longitudinal changes in three normal facial types. AJO. 1985: Dec 466-502.Evaluacién de fotografias y radiografias Or. Gonzalo Alonso Uribe Restrepo Dr. Oscar David Uribe Restrepo Introduccion Para analizar y entender las anomalias que se presentan en las diferentes etapas del crecimien- toy desarrollo craneomaxilotacial de un individuo, que se va a someter a un tratamiento de ortodoncia, es necesario hacer un estudio minucioso en las tas dimensiones del espacio e ientfcar os Componentes esqueléticos, dentales, faciales y funcionales causantes del problema. ‘La informa- cién que el clinico obtiene en el examen fisico se La evaluacién clinica facial de un paciente puede ser muy subjetiva cuando ésta se compara con estindares 0 estereotipos, definidos por nuestra cultura, como lo son las modelos y los artistas de fardndula, ya que una cara con balance y armonia ‘no necesariamente tiene que ser hermosa 0 atrac- tiva. Este hecho se ha detectado en algunos estudios en donde se han hecho mediciones faciales en radiografias y fotografias de mujeres que han sido seleccionadas como candidatas a reinados y, en la mayoria de ellas, Se encontré que no tenian medidas consideradas en la teoria como ideales. Por este motivo es importante, para el ortodoncista, hacer una evaluacién clinica de la cara de! paciente tratando de buscar balance y propor- cién y, para ello, es indispensable contar y considerar como gran ayuda diagnéstica las fotografias intraorales y extraorales. En la actualidad hay dos posibilidades para obtener las fotografias clinicas: 1. La fotografia clésica Se hace por medio de cémaras mecénicas y electrénicas de 35mm tipo reflex. El resultado final ‘se consigue por medio de un proceso quimico sobre papel especial para fotografia. Se obtienen diferentes tamafios de la imagen cuando se utilizan maquinas ampliadoras. 2. La fotografia digital ‘Se hace por medio de cémaras 0 dad y versatilidad. Son muy ties para hacer presentaciones directas en los computadores que luego se presentan a través de sistemas de video- proyeccién. También existe la posibilidad de pa sarlas al papel, utiizando impresoras de buena resolucién. Analisis de fotogratias extraorales {Las jtogration erirnoraige 2on de tee poe, re Fotogratia de tres cuartos, derecha. 3. Fotografia de tres cuartos, izquierda. LA FOTOGRAFIA DE FRENTE Esta fotografia se utiiza para hacer el andlisis transversal y vertical de la cara del paciente. 13Permite dividir la cara en quintos iguales, en senti- ‘do vertical y en tercios iguales, en sentido transversal. " Se debe tomar en blanco y negro y debe tener una proporcin de 1:1 con la cara del paciente, mientras sea posible, para que los trazos repre- (Figura 2-1). Andlisis vertical En la fotografia de frente se pueden trazar las siguientes distancias verticales: Andlisis de los quintos Linea media facial o linea facial de referencia vertical La cara se divide en sentido vertical en quintos, ‘empezando por el trazo del plano medio sagital 0 una linea de referencia vertical que une los puntos glabela, la punta de la nariz, el filtrum y el punto medio del mentén. La punta de la nariz y el punto medio del mentén no son puntos muy confiables de referencia, ya que tienen una mayor probabi- lidad de desviarse del eje de simetria (Figura 2-2). 1. Distancia intercantal interna EI quinto intercantal interno va del canto interno de una érbita al canto intemo de la otra érbita (Figura 2-3). Figura 2-1. Fotografia de trente. (Atlas) 14 2. Distancia intercantal intermedia El quinto intermedio va desde el canto interno de tun globo ocular hasta el canto extemo del otro (Figura 2-3). 3. Distancia intercantal externa Los quintos exteros van desde el canto externo de cada globo ocular al hélix de cada pabellén auricular (Figura 2-3).4, Base nasal o distancia interalar Es la distancia que hay de un ala de la nariz a la otra. En individuos caucdsicos es casi igual a la distancia intercantal intema (Figura 2-3). 5. Comisura labial La amplitud bicomisural de un individuo en reposo es casi igual a la distancia que hay entre el punto ‘medio del iris del ojo derecho y el del izquierdo. Al sonrefr esta distancia se amplia y tiende a ser igual a la distancia bipupilar (Figura 2-3). Anilisis de los tercios La cara se divide en tres tercios iguales entre si, con una diferencia no mayor de cinco milimetros (Figura 2-4). 1. Tercio superior: Se extiende desde el punto de insercién del pelo © punto triquion hasta glabela 0 nasion. Se debe tener en cuenta que la linea de! nacimiento del cabello varia mucho entre individuos (Figura 2-4). 2. Terclo medio: \Va desde el punto glabela hasta el punto subnasal (Figura 2-4), 3. Tercio inferior: Va desde el punto subnasal hasta el punto men- én. Con los labios relajados el tercio inferior de la cara se divide, a su vez, en dos zonas (Figura 2-4). a}1/3) | oe \ <= > bins] NS) > Teidaeeet y) ——ae || \_ a> 7 |"8 d B 2a ation Figura 2-4. Andiisis de los tercios en la fotografia de frente. a. Tercio superior. b. Tercio medio. c. Tercio inferior, que a su vez se divide en un tercio superior ¥ dos inferiores. - Zona superior: La distancia del punto subnasal al punto stomion superior equivale a una tercera parte de la dimen- si6n total del tercio inferior. La longitud promedio del labio superior por sexo: = Masculino 22 mm + 2 mm. - Femenino 20 mm + 2 mm. + Zona inferior: La distancia del punto stomion inferior al punto mentén de tejidos blandos representa las dos terceras partes de la dimensién total del tercio interior. La longitud promedio del labio inferior por sexo: + Masculino 44 mm +2 mm. + Femenino 40 mm + 2mm. Distancia interlabial Va de stomion superior a stomion inferior. Se ‘observa con el paciente en reposo y con los labios relajados. El espacio debe ser de tres a cuatro milimetros entre el labio superior y el inferior. Las. mujeres muestran una distancia interlabial mayor que el rango normal. La medida depende, en gran parte, de la longitud de los labios y de la dimensién vertical total de la cara. Los aumentos de la distancia interlabial se producen en: Pacientes que tienen el labio superior corto. Casos de aumentos en el crecimiento vertical del maxilar. Casos de protrusion dentoalveolar maxilar y mandibular. La disminucién de la distancia interlabial se rela- ciona con: Deficiencias en el crecimiento vertical del maxilar y mandibular. Retrognasias mandibulares. Micrognasias mandibulares. FOTOGRAFIA DE LA SONRISA, DE FRENTE En ella se pueden ver las diferentes posiciones de {os labios. La cantidad normal de corona clinica, que muestra un paciente al sonreir debe ser de tres cuartas partes. Es mayor en mujeres que en hombres. Se debe tomar en blanco y negro y debe tener una proporcién de 1:1 con {a cara del paciente, mientras sea posible, para que los trazos repre- 15Figura 2-5. Fotografia de la sonrisa, de frente. Se puede ver el espacio interlabial y la linea de sonrisa, (Atlas). en a fotografia de la sonrisa, de frente. senten medidas reales (Figura 2-5). Se raya directamente sobre el papel con marcadores de diferentes colores. Un incremento en la exposicién Gingival se puede producir por ‘Un labio superior corto. Un excoto ono crecimiento verteal del max Cerones ticas cota do fosineisivos anteriores superiores. Labios gruesos. 16 Elect ernoraa diel be peter aon: relr. FOTOGRAFIA DE PERFIL Esta fotografia se utiliza para hacer el andlisis vertical de la cara del paciente. Permite dividir Ja cara en tercios iguales en sentido vertical. Se debe tomar en blanco y negro y debe tener una roporcién de 1:1 con la cara del paciente, mientras sea posible, para que los trazos representen ‘medidas reales (Figura 2-7). Se raya directamen- trazar las siguientes medidas y angulos: El contormo facial Este éngulo se forma al unir, con una linea, los céncavos, convexos y rectos (Figura 2-8). Angulo nasolabial. (Burstone, 1967). ‘Se forma por una linea que se traza tangente a la base de la nariz 0 columnela, pasando por subnasal, con otra linea formada por la unién de los puntos subnasal y labrale superior (Figura 2-9). El rango en hombres es de 100%. 110%, El rango en mujeres es de 110% 120°, Figura 2-7. Fotografia de perfil, (Atlas)Figura 2-8. E éngulo del contomo facial, trazado ena fotografia de perfil, debe medir de - 8° a- 11° con una desviacién de - 4°. Figura 2-9. Angulo nasolabial. Seguin Fitzgerald y Nanda de 114° + 10° sin diferencias significativas entre sexos. Angulo nasofrontal Se forma por la interseccién entre una linea tangente a glabela con otra que se traza tangente al dorso nasal (Figura 2-10). El rango, para este angulo, es de 125% a 135%, Modificacién de Powell: 130° + 5%. Plano del contorno facial inferior. (Worms, Isaacson, Speidel, 1976). Esta conformado por una linea que se traza entre los puntos pogonion y subnasal. El plano sirve Figura 2-10. Angulo nasofrontal. para ubicar la posicién anteroposterior de los labios (Figura 2-11). El labio superior debe estar por delante de la linea 3.5 mm. El labio inferior debe estar a 2.2 mm. Posicién del mentén Se mide la distancia que hay de la perpendicular a.una horizontal verdadera (HP) (Burton y Legan) que pasa por subnasal al punto pogonion, sobre tejidos blandos. Sirve para evaluar el balance estético que hay entre los labios y el menton (Figura 2-12). + Una distancia de - 4 mm + 2 mm se considerado normal Figura 2-11. Plano del contomo facial inferior. 17Figura 2-12. Posicién del mentén. Posicién del lablo superior: Se traza la distancia que hay de labrale superior a la perpendicular a HP que pasa por subnasal. Indica un soporte labial satisfactorio por los incisivos superiores (Figura 2-13). + Debe haber una distancia de 3 + 1 mm. Posicién del labio interior: Se traza la distancia que hay de labrale inferior a la perpendicular a HP que pasa por subnasal. Indica un soporte labial satistactorio por los incisivos inferiores. (Figura 2-13). + Debe haber una distancia de 2 + 1 mm por detrés de la perpendicular. La linea cero meridiano (Gonzélez Ulloa, en 1968). Se traza el plano horizontal de Frankfurt uniendo los puntos porion y orbitario y se traza una linea vertical perpendicular a la anterior que se origina ‘en el punto nasion de tejidos blandos. El pogonion de tejidos blandos debe ser tangente o muy préxi- moa la linea vertical (Figura 2-14). Si el mentén est por delante de la linea cero meridiano es indicative de un prognatismo ‘mandibular. Sielmentén esté por detrés de esta linea cero meridiano es indicativo de un retrognatismo mandibular. Angulo mentén-cuello Este Angulo se forma por una linea que se traza del labio inferior al punto pogonion de tejidos blandos a otra tangente al contomo de! cuerpo mandibular de tejidos blandos (Figura 2-15). El Angulo normal es de 110° + 6. Un valor menor indica un prognatismo mandibular 0 un mentén con exceso, asociado con un perfil concavo. EI valor mayor indica un retrognatismo mandibular, asociado con un perfil convexo. Proporcién facial vertical del tercio inferior La proporcién facial vertical normal es 1:2 y resulta alunirlos puntos cefalométricos subnasal, stomion superior, stomion inferior y mentén (Figura 2-16). Figura 2-13. Posicién de los labios. 18 Figura 2-14, Linea cero meridiano.Figura 2-15. Angulo mentén cuelio. Un incremento en la proporcién se produce por un exceso vertical en el tercio inferior de la cara; muy comin en pacientes que tienen mordida abierta anterior esquelética. Una disminucién en la proporcién se produce por una deficiencia vertical y es comun en pacientes con mordida profunda esquelética. Fotogratia de tres cuartos El cuerpo del paciente debe estar en angulo recto conla camara, como en|a fotogratia de perfil, pero se debe voltear la cabeza 45° hasta que se vea la ceja opuesta. En el momento de tomar la foto se le pide al paciente que mire hacia la camara, mientras 61 mantiene la cabeza en posicién. Se enfoca directamente sobre el pémulo y la nariz para asegurar una profundidad de campo adecuada. ‘Se debe tomar en blanco y negro y debe tener una, proporcién de 1:1 con la cara del paciente, mientras sea posible, para que los trazos representen medidas reales. Se raya directamente sobre el papel con marcadores de diferentes colores (Fi- guras 2-17 y 2-18). Figura 2-17. Fotografia de tres cuartos, derecha. Figura 2-18. Fotogratia de tres cuartos, ‘izquierda.ANALISIS CON FOTOGRAFIAS INTRAORALES Para hacer el analisis intraoral se deben incluir las siguientes fotografias: 1. Una foto de frente de la oclusién anterior, para ‘observar la sobremordida vertical. 2. Una foto lateral izquierda en oclusién, hasta Jos molares. 3. Una foto lateral derecha en oclusién, hasta los molares. Una foto oclusal completa del arco maxilar. Unafotooclusal completadelarcomandibular. Figura 2-20. Fotografia intraoral lateral derecha, Una foto lateral de la oclusién anterior, para en octusion. (Atlas) observar la sobremordida horizontal. oop Foto de frente de la oclusién (Figura 2-19). Se utiliza para mostrar: La relacién y simetria de las lineas medias dentales de! maxilar y la mandibula. La sobremordida vertical de los incisivos. La relacién del plano oclusal anterior con el posterior. Defectos y dafios permanentes del esmalte. Fotografias laterales izquierda y derecha Las fotogratias laterales deben mostrar, Unica- mente, 10s telidos dentoalveolares sin tener en Figura 2-21. Fotografia intraoral lateral cuenta los labios, la piel, los dedos oos retractores izquierda, en oclusién. (Atlas) de tejidos. La camara debe colocarse perpendicular al reflejo del plano oclusal del espejo intraoral. ‘Se deben enfocarlos premolaresy se utilizanpara - _La relacién del plano oclusal posterior con el mostrar: (Figuras 2-20 y 2-21). anterior. + Defectos y dafios permanentes del esmaite. La relacin canina y molar de cada lado. La intercuspidacién de los segmentos bu- Fotografia oclusal superior (Figura 2-22). cales. La fotografia oclusal del maxilar debe mostrar todo el arco dental, inclusive los segundos y terceros molares, si éstos estén presentes. La cabeza del paciente debe estar girada un poco hacia atras y la imagen de la lengua no debe aparecer en el espejo. Se debe dar un angulo ala cémara, con el ‘espejo intraoral, de 45° y se debe enfocar la mitad del paladar. Se utliza para mostrar Forma del arco maxilar. ‘Anomalias de forma, tamafo, posicién y nd- mero de los dientes maxilares. Maghitud del apifiamiento. Defectos y dafios permanentes del esmalte. Figura 2-19. Fotografia intraoral, de frente. Fotogratia oclusal inferior (Figura 2-23) (Atlas) Las fotogratias oclusales de la mandibula deben 20Figura 2-22, Fotografia intraoral, oclusal superior. (Atlas) Figura 2-23. Fotografia intraoral oclusal, inferior. (Atlas) mostrar todo el arco dental, si es posible, inclusive los segundos y terceros molares, si éstos estan presentes. La cabeza del paciente debe estar girada un poco hacia atrds y la imagen de la lengua no debe aparecer en el espejo. Se debe dar un dngulo a la camara, con el espejo intraoral, de 45° y se debe enfocar la mitad del arco mandibular. Se utiizan para mostrar: Forma del arco mandibular. ‘Anomalias de forma, tamafio, posicién y ni- ‘mero de los dientes mandibulares. Magnitud del apifiamiento. Defectos y dafios permanentes del esmatte. Fotogratia lateral de la oclusién anterior (Figura 2-24) Esta fotografia debe mostrar: Figura 2-24. Fotogratia intraoral, lateral de /a oclusién anterior. (Atlas) La cantidad de sobremordida vertical en la zona anterior. La cantidad de sobremordida horizontal en la zona anterior. La vestibularizacion de los incisivos superiores @ inferiores. EVALUACION DE LAS RADIOGRAFIAS: La capacidad de un odontélogo para interpretar tuna radiogratia esta limitada por la calidad de la imagen que produce. La calidad diagnéstica de un registro se puede medir por las siguientes variables: 1. La densidad ‘Se refiere a la oscuridad total de la pelicula. 2. El contraste o graduacién Es la diferencia, en densidad, entre zonas de la radiogratia que tienen densidades diferentes. 3. La nitidez o resolucién Es la definicién clara de las imagen 4, El detalle Falta de nitidez, debida a fallas de la pelicula. 5. La definicién Falta de nitidez de la imagen, debida a problemas proyeccién.La radiogratia lateral del créneo: ‘Surgié, en 1922, con Pacini, pero no fue sino hasta 1931, por Hofrath en Alemania y por Broadbent en USA, cuando se comenz6 a utilizar para medirlas embargo, pronto se comprob6 que, también, se podian emplear para medir y valorar los cambios terapéuticos de los pacientes antes y después de ‘tratamientos de ortodoncia, ortopedia y cirugia maxilofacial. Las radiografias laterales de crineo sirven para: 1. Describir la relacién espacial de las bases ‘6seas del maxilar y la mandibula con respec- toa la base del craneo, en sentido horizontal y vertical. 2. Medir el tamafio del maxilar y la mandibula y la relacién que tienen entre si. 3. escribir la posicién espacial de los dientes con respecto al maxilar y la mandibula, en sentido horizontal y vertical. 4. Describir la relacién de los dientes entre si. 5. Evaluar los cambios producidos por los tratamientos. 6. Revaluar el tipo de crecimiento facial. La radiogratia lateral del créneo, como cualquier otra radiogratia que se utiliza en odontologia, es una imagen bidimensional plana que se toma de tuna estructura que es tridimensional como fo es el créneo y, a pesar de ser de gran ayuda, hay que entender que tiene grandes limitaciones desde el punto de vista del diagnéstico, ya que no permite apreciar las discrepancias esqueléticas y dentales de tipo transversal (Figuras 2-25 y 2-26). Los andlisis cefalométricos En las radiogratias laterales de créneo se pueden trazar y medir, en forma lineal y angular, varias estructuras craneofaciales de un individuo, inclu- Mediante la localizacién de puntos y planos se bilan unas medidas que peri: Comparar a cada patierts con rida. 2 Compararto con un ideal. 22 Figura 2-26. Radiogratia lateral del créneo. 3. Comparario con valores promedios de la po- blacién, tomados de estudios seriados de crecimiento y desarrollo. Variabilidad en el crecimiento craneotacial Con el transcurso del tiempo se ha tratado de analizar y explicar el crecimiento y desarrollo craneotacial normal de los individuos. Esto se ha hecho por medio de estudios descriptivos, dentro de los cuales los estudios longitudinales son los pire bpape poe i aaa canal cldsicos en el El de Michigan, hecho entre 1953 y 1974, en ‘Ann Arbor, por la Universidad de Michigan, USA. El estudio de Michigan tuvo algunas dificultades en el seguimiento de la muestra.Figura 2-27, Localizacién de los puntos cefalométricos en una radiogratia lateral del créneo. De un total de 83 individuos, 47 hombres y 36 mujeres, a los 6 afios slo se pudieron medir 25 niflas y a los 16 afos sélo nueve nifias permanecian en el estudio El de Bolton, en la Universidad de Case Western Reserve, en Clevelan Ohio. Fue hecho en 32 individuos, 16 hombres y 16 mujeres. I de Burlington hecho en Ontario, Canada. El de IOWA, desde los cuatro afios hasta la edad adulta (Bishara). En Colombia, o! Instituto de Ciencias de la Salud, CES y el Grupo de Investigacién LPH estan haciendo, desde hace diez aftos, un estudio longitudinal de crecimiento craneotacial en 54 individuos de la poblacién de Damasco, Antioquia, ‘con la idea de generar promedios de crecimiento y desarrollo por sexo y por edad, aplicables a la poblacién colombiana. Para dar una idea de las diferencias presentes en dos poblaciones normales se puede comparar ‘1 cambio con la edad del tercio inferior de la cara en las Tablas 2-1, 2-2 y 2-3. (Los valores de estas tablas fueron ajustados a la magnificacién del estudio cefalométrico colombiano: 10.9%. La magnificacién del estudio de Michigan fue de 12.7% y el de Bolton entre 5.4 y 5.8%). En general, se puede observar, con respecto a la altura facial anterior inferior, que los mayores promedios son para el estudio de Michigan, tanto para los hombres como para las mujeres. Entre el estudio de Michigan y el de Bolton, ambos hechos: en la poblacién norteamericana, hay diferencias marcadas en el tamafio absoluto de hasta 9 mm. Los individuos colombianos tienden a comportar- se més cerca al esténdar de Michigan, pero las variaciones individuales son notorias. Para dar una idea de las variaciones de cada individuo durante su crecimiento desde los siete 23Estudio de Michigan Cortesia del grupo de investigacion CES - LPH Tabla 2-1. Promedio y desviacién esténdar de los cambios en la altura facial anterior inferior (espina nasal anterior-ment6n) para las edades de 6, 7, 8, 9, 10 y 11 afios, diferenciadas por sexos, en el estudio de Michigan. Estudio de Bolton Cortesia del Grupo de Investigacion CES - LPH Tabla 2-2. Promeaio y desviacién esténdar de los cambios en Ia altura facial anterior inferior (espina nasal anterior-ment6n) para las edades de 6, 7, 8, 9, 10 y 11, afios, diferenciados por sexos, en el estudio de Bolton. hasta los trece aflos se puede observar la Figura _afios, la nifia representada con el numero 1 mos- 2-28, que muestra los incrementos especificos _tré 67 mm. Una diferencia de 9 mm entre indivi- del tercio inferior de cara por edad en la medida duos de una misma poblacion a la misma edad. ENA-Me en tres sujetos del estudio del CES. ‘Ademas se observa cémo el crecimiento se ex- Mientras la nifia representada con el numero presa de manera diferente en cada individuo, 2 mostré una dimension de 58 mm a los siete pues la nifia representada con el numero 1 no 24Estudio de Damasco (Colombia) Cortesia del Grupo de Investigacion CES - LPH Tabla 2-3. Promedio y desviacién estandar de los cambios en la altura facial anterior inferior (espina nasal anterior-menton) para las edades de 6, 7, 8, 9, 10 y 11 afios, diferenciadas por sexos, en el estudio del CES, Este reporte sdlo incluye 19 individuos de los 54 totales da la muestra. Cortesia del Grupo de Investigacion CES - LPH. Figura 2-28. Variaciones individuales, con la edad, en la altura facial anteroinferior (ENA-Me) en tres nifias. Grupo CES-LPH.‘auument6 su crecimiento entre los nueve y los trece aos, a diferencia de la nifia nimero 2 que entre los siete y los trece afos tuvo un crecimiento progresivo. La nifia néimero 3 permanecié igual entre los siete y los nueve afios. Sélo a partir de esta edad se dio un aumento de esta dimensién. Se ha dicho, tradicionalmente, que los picos de crecimiento facial se logran durante la adoles- cencia, pero, como se puede observar en la Figu- ra 2-28, hay individuos con incrementos notables alrededor de los siete y los nueve afios de edad. La terminologia en los andlisis de crecimiento y desarrollo Se debe conocer e! significado y la aplicacién de algunos de los términos empleados en el manejo estadistico de la informacién, derivada de los diferentes estudios de crecimiento y desarrollo. Estos son: 1. El percentil Eluso de percentiles es muy util cuando existe una distribucién asimétrica de las variables, éste enfatiza el hecho de que una norma no es un valor nico, sino que se sitda dentro de un rango de valores y, por este mismo hecho, da més idea de la variabilidad existente entre los individuos y isminuye la tendencia a pensar en el valor promedio como una meta de tratamiento. En el percent se crean cinco categorias para hacer un marco de referencia o norma que describe: Los valores mas pequefios, por debajo del percentil 10. Valores moderadamente pequefios, entre los percentiles 10 y 30. Valor promadio, entre los percentiles 30 y 70. Valores moderadamente grandes, entre el percentil 70 y 90. Valores mas grandes, correspondientes al Aitimo 10° percentil. 2. Las desviaciones estndar Describen ia variabilidad a partir del promedio. Esta forma de analisis determina el grado aceptable de variacién a partir de la tendencia central y funciona muy bien cuando existe una curva de distribucién normal simétrica, alrededor del valor ‘medio de una medida. En forma general se utilizan seis desviaciones estdndar, tres por encima y tres por debajo del promedio. 26 El angulo del incisivo inferior con el plano mandibular mide 90 grados, mas © menos cinco grados. 3. Los rangos Los rangos se determinan dando los valores maxi- ‘mo y minimo de una medida, con el fin de poder interpretar la lectura cefalométrica. + La mandibula en una persona de sexo femenino, de nueve afios, tiene una longitud entre 102 y 105 milimetros. Limitaciones estadisticas de los estudios cefalométricos Con el uso rutinario de las medidas cetalométri- cas, como ayuda importante para hacer el diag- néstico de los pacientes, hay que considerar una serie de limitaciones que se presentan por el hecho de que muchas de éstas fueron obtenidas @ partir de muestras insuficientes y no represen- tativas de la poblacién en estudios de crecimien- to y desarrollo en grupos étnicos diferentes no comparables entre si y a las dificultades inheren- tes alas mediciones mismas, que las hacen poco contiables. Desde 1940 los estudios de cefalometria, que se utiizan en el medio, han obtenido muestras Muy pequefias de la poblacion y es poco probable que en elias se hayan incluido los casos menos comunes; por lo tanto, las mediciones de variabilidad, desviacién estandar, el rango y el percent no son totalmente repre- sentativas. No todas las normas tienen en cuenta las variaciones por edad, sexo y raza. El tipo de oclusién dental de las muestras que se han seleccionado, para los estudios de cefalometria, ha sido muy subjetivo, debido a que en estos se han incluido casos de "oclu- siones excelentes" y no incluyen la variabilidad general de una poblacion. Se encuentran muchas variaciones en las diferentes medidas cefalométricas, debido a que los puntos de referencia no se localizan siempre con igual confiabilidad en todos los individuos, ya que se presentan problemas de superposicién de las estructuras seas. Hay problemas en la ubicacién de los puntos de reterencia cefalométricos, ya que entre diferentes examinadores se presenta una gran variabilidad.Las comparaciones con técnicas de superpo- sicién cefalométrica exigen un protocolo rig do de estandarizacién, sobre todo en el caso de la magnificacién radiogréffca, ya que atectan, de manera dramatica, las medidas de tipo lineal, Moyers y Bookstein, en 1979, encontraron grandes dificultades con el uso de la cefalometria convencional, cefalometria que es bidimensional: 1. Lacefalometria actual se trabaja con base en convenciones de puntos y planos que representan e identifican estructuras anatémicas a veces muy difusas. 2. Trabaja con base en pianos horizontales como el plano de Frankfort y el de silla-nasién que cambian su inclinacién, dependiendo de la posicién postural de la cabeza del paciente. 3. El tamajo real de las estructuras anatémicas se define con base en distancias lineales predeterminadas y se comparan con normas de estudios de crecimiento y desarrollo o con estudios cefalométricos, en muchas ocasiones, no confiables. 4. La forma de las estructuras se define por distancias entre: - ares de puntos. Distancias entre varios puntos. Lit Angulos entre lineas. En el trazo cefalométrico no hay una definicién real de las curvas que tienen las estructuras ana- témicas. Ejemplo: Entre tres puntos diferentes que forman un angulo de 160" se puede presentar una gran variedad de formas curvas y de posibilidades de crecimiento, diferentes a las convencionales, conservando siempre el mismo angulo de 160°. Las normas que resultan cuando se hace un trazo cefalométrico, en una radiogratia lateral de créneo de un individuo, tienen utilidad para su descripcién facial y dental y no para hacer una evaluacién diagnéstica compleja. La descripcién La descripci6n consiste en relatar una condicién que tiene el individuo, en forma particular, a partir del andlisis de los resultados del trazando cefalométrico final. La evaluacién Laevaluacién permite analizarla informacion cefa- lométrica final del individuo para hacer un diag- nnéstico y enfocar un posible plan de tratamiento en forma individual. Ejemplo: En la descripcién se dice que en un individuo tiene el Angulo del incisivo inferior con respecto al plano mandibular de 100 grados, ¢s decir, de dos desviaciones estandar por encima del valor promedio para esta medida, cuando se compara con los estudios de la poblacién. En la evaluacién se dice que el paciente tiene una protrusién dentoalveolar y que ésta se debe tratar recuperando, en forma total o parcial, fa angulacién sentenciada en la norma. La evaluacién debe ir mas alla de la simple descripcién y, para hacerla bien, se deben considerar otros aspectos como: La descripcién del angulo del incisivo inferior con el plano mandibular. La evaluacién del peril facial de tejidos blandos del individuo, La oclusién en forma particular. Debe tener en cuenta aspectos como la magnitud de! apifiamiento, desviaciones de las lineas medias dentales y esqueléticas, las relaciones caninas, las relaciones molares y el tamafio dentario. Las caracteristicas genéticas. El grupo étnico. Los habitos. En general, la descripcién y la clasificacién com- plementan el diagnéstico, pero para hacer la eva- luacién y determinar un plan individual de tratamiento se deben considerar ademds: La edad y los cambios con el crecimiento y desarrollo. Los cambios en los tejidos duros y blandos. Las alteraciones estructurales de los maxilares. Lamagnitud de las discrepancias esqueléticas y dentales y la posibilidad de hacer una co- rreccién ortodéncica o quirirgica. Las consideraciones especiales de anciaje. La superposicién cefalométrica Las radiogratias laterales del craneo y los trazos cefalométricos, ademas de ser unas herramien- tas de gran ayuda para hacer los diagnésticos de 27 2un paciente, son, también, unos medios excelentes para conocer y determinar los efectos combina- ‘dos del crecimiento y desarrollo y los efectos tera- éuticos producidos por las mecanoterapias, durante un tratamiento de ortodoncia (Figura 2-29). En forma general y en un paciente con un tratamiento normal de ortodoncia se toman tres series de radiografias laterales del créneo: 1, Radiografia cefdlica lateral, inicial. 2. Radiogratia cefélica lateral, intermedia. 3. Radiogratia cefélica lateral, final. La superposicion de las radiografias laterales, tomadas con la misma distancia y con el mismo factor de magnificacién, ha sido un método muy exitoso usado en ortodoncia desde hace déca- das y éste permite observar los cambios que se presentan en las estructuras éseas y dentales con una terapia especifica o durante un tiempo ery Sais Pani eC Le SESE determinado. Las superposiciones que se pueden hacer con las radiografias pueden ser generales 0 regionales. Las superposiciones generaies Estas se hacen sobre estructuras fijas, estables y poco cambiantes de la base del créneo y permiten ‘observar los cambios en otras estructuras de mayor variabilidad en e! complejo craneotacial. Las superposiciones Se hacen para evaluar cambios localizados y mas detallados en estructuras craneofaciales. Algu- nas de éstas son: : Superposiciones sobre la base del créneo Estas superposiciones permiten ver el movimien- to de determinados huesos craneofaciales en forma minuciosa. Los planos ms utilizados son: Figura 2-29. Superposicién electrénica de radiogratias laterales del créneo.1. El plano formado por los puntos basion y nasion, 2. Elplano formado por los puntos silla y nasion. ‘Superposicion en las estructuras maxilares Esta superposici6n sirve para evaluar cambios producidos en el complejo dentoalveolar maxilar, durante el crecimiento y desarrollo normal y por el tratamiento de ortodoncia. Bjérk y Skieller de- ‘mostraron la estabilidad de los contomos anatémi- cos de la base del maxilar, los cuales favorecen la superposicién al unir los siguientes puntos: 1. Espina nasal anterior con espina nasal posterior que forman el plano palatino Superposicién mandibular: Esta se hace sobre estructuras anatémicas estables de la mandibula y sirve para evaluar los cambios dentoalveolares mandibulares. Se utili zan las siguientes referencias anatémicas de la mandibula: 1, La cortical interna del borde inferior de la sinfisis, 2. El canal mandibular. 3. El contomo inferior del primero, segundo o tercer molar, antes de que éstos inicien su formacién radicular. El futuro de la cefalometria El futuro de la cefalometria reside en la posibilidad de obtener imagenes tridimensionales de las os- tructuras craneotaciales a partir de tomografias axiales y de resonancias magnéticas computa- rizadas. Estos sistemas son mas reales y répidos que los trazos que se hacen hoy, en forma manual, de las radiogratias planas bidimensionales y, ademas, permiten incorporar, con mas exacti- tud, un mayor numero de variables y mediciones aprovechando la inteligencia electronica, las caracteristicas digitales de la imagen y la memoria de los computadores (Figura 2-30). Sin embargo, los andlisis computarizados digitales han sembrado algunas dudas sobre su confiabilidad. Richardson, en 1981, comparé el trazado manual y el de digitalizacién directa en 50 radiogratias localizando 40 puntos y encontré que es mas ventajoso hacer el andlisis digital. Houston, en 1982, hizo un estudio similar en veinticinco radiografias, sin encontrar diferencias significativas entre ambos métodos. Miles y Cole, en 1995, hicieron un estudio en 40 radiografias, ubicando veintidos puntos de relerencia para evaluar 40 mediciones. Ellos com- pararon el trazado manual y la digitalizacion direc- tadelaradiografiay encontraron una magnificacién en sentido horizontal en la técnica electronica de 0.7 mm a 1.0 mm, comparada con los trazados hechos manualmente. Para Forsyth y Richmond la imagen digital de la radiogratia cefélica lateral, no sdlo tiene la ventaja de agilizar los trazados y hacer posible et almacenamiento de mayor cantidad de informa- cién, sino que, ademas, reduce la cantidad de radiacion recibida por el paciente y permite mani- ular y transmitir, en forma electrénica, la imagen radiografica para otros andlisis. La técnica radiogréfica La radiogratia cetélica lateral es una imagen del perfil del créneo de un individuo. En ella, la posicién de la cabeza debe estar fija en el cefalostato, por medio de una barra dirigida a os conductos auditivos, y debe estar alineada con el eje central del tubo que emite los rayos X (Figura 2-31). + La pelicula debe estar ubicada lo mas cerca posible al lado izquierdo de la cara del paciente y la distancia entre el tubo emisor de los rayos xy la pelicula debe ser de 151 centimetros. - _ Ladistanoia del eje medio sagital del paciente al chasis, en donde se encuentra la pelicula, debe ser de quince centimetros. Para el estudio de Michigan esta distancia fue de 17.4 centimetros. - El rayo debe estar dirigido al meato del conducto auditivo externo y debe ser perpendicular al plano medio sagital + Se deben utilizar 90 kilowatios y 10 mili amperios. En algunas ocasiones, cuando se hace los trazados cefalométricos se pueden observar super- Posiciones de diferentes estructuras éseas que son bilaterales y producen imagenes dobles. En estos casos es recomendable tener en cuenta el trazo del lado izquierdo, que se considera el mas exacto, por tener menos magnificacién, al estar mas cerca del chasis en donde se encuentra la pelicula. Otra posibilidad es la de trazar una linea intermedia entre las estructuras que aparecen con imagen doble. 29Figura 2-30. Trazo cetalométrico por computador, GAUR. Figura 2-31. Cofalostato para tomar radiografias laterales del créneo y panordmicas.(Cortesia de Ortodiagnéstico). 30 PUNTOS Y PLANOS CEFALOMETRICOS Puntos cefalométricos (Figura 2-32) 1. Puntos craneales anatémicos Unilaterales = Silla (S) Es un punto anatémico y cefalométrico. Se localiza en el punto medio de la fosa pituitaria. Es un punto estable durante el crecimiento y el desarrolo. = Basion (Ba) Es un punto anatémico y cetalométrico. Esta situado en la porcidn posterior de la silueta de la base del craneo. Se encuentra cerca de la punta del proceso odontoides. Significado Anatémicamente representa el punto medio de la porcién anterior del foramen magno.Figura 2-32. Puntos cefalométricos en una radiogratia lateral del créneo. Cefalométricamente representa el limite posterior de la base del créneo. Es un punto dificil de focalizar debido a la superposicién de estructuras anatémicas. Nasion (N) Es un punto anatémico y cefalométrico. Se localiza en la parte anterior de la sutura frontonasal Significado Anatémicamente representa la sutura entre los huesos propios de la nariz y el hueso frontal. Cefalométricamente representa el limite anterior de la base del craneo. Durante el crecimiento y el desarrollo se presenta variabilidad y se proyecta hacia adelante y arriba, uno o dos milimetros por ao. Bilaterales - Bolton (Bo) Punto anatémico y cefalométrico situado en la parte mas profunda de la concavidad posterior a los céndilos del occipital. Punto cefalométrico que corresponde, anatémi- camente, a la parte posterior del conducto auditivo externo. Se localiza cuatro 0 cinco milimetros por encima del punto medio de la arandela del cafa- lostato. Significado Cefalométricamente representa un punto de referencia facial posterior. No es un punto muy confiable, por su dificil localizacién. ~ Articulare (Ar) Punto cefalométrico y radiogratico, situado en la interseccion de la porcién ventral de la superficie basilar del occipital con la silueta del borde posterior de la rama ascendente de! maxilar inferior. Se usa para medir la angulacién de la rama con la base del créneo. 2. Faciales Anatémicos unilaterales + Punto A Cetalométrico y anatémico. Situado en la parte mas profunda de la concavidad anterior del maxilar superior entre la espina nasal anterior y prostion. Significado Representa la base del maxilar superior y el proceso alveolar. Con el crecimiento se proyecta hacia adelante y abajo. ~ Punto B Cefalométrico y anatémico, situado en la parte més profunda de la silueta anterior mandibular entre infradental y pogonién. Significado Representa la base ésea del maxilar inferior. La direccién en la cual se proyecta depende del tipo de crecimiento del maxilar inferior. ~ Espina nasal anterior (ENA) Cetalométrico y anatémico. Es la parte més anterior y superior de la silueta de! maxilar superior. Significado Representa la parte mas anterior de la base del maxilar superior. Poco confiable, ya que es un proceso y se encuentra constituido anatémica- mente por un tejido dse0 poco denso. Espina nasal posterior (ENP) Punto cefalométrico y anatémico, situado en el limite posterior de la silueta del maxilar superior. Significado Representa el limite posterior de la base del maxilar superior. Diticl de localizar debido a las superposiciones de estructuras 6seas en esa zona. Esté €n el limite inferior de la sutura pterigomaxilar. ~Pogonion (Pog) Punto cefalométrico y anatémico, situado en la parte més anterior y prominente del maxilar inferior. Significado Representa el hueso basal mandibular. Se proyecta de acuerdo con el tipo de crecimiento mandibular. 31= Prostion Punto cefalométrico y anatémico que representa la parte mas inferior y anterior del proceso alveolar ‘superior. Significado Representa el punto més inferior de! proceso alveolar superior. ~ Infradental Punto cefalométrico y anatémico, localizado en la parte més anterior y superior del proceso alveolar entre los incisivos centrales inferiores. Significado Representa el punto mas superior del proceso alveolar inferior. ~ Gnation (Gn) Punto cefalométrico, situado en el punto medio ‘entre pogonion y menton. Varia de acuerdo con el crecimiento del maxilar inferior. Bilaterales: = Gonion (Go) Punto cetalométrico y anatémico. Es el punto mas posterior e inferior de la silueta del Angulo mandibular. Significado Representa el éngulo de la mandibula. Varia cuando hay imagen doble de estructuras. ~ Mentén (Mn) Punto cefalométrico y anatémico, situado en el punto mas e inferior del mentén. Varia de acuerdo con el crecimiento. ~ Orbitario (O) Punto cefalométrico y anatémico, situado en el punto mas inferior de la érbita Significado Representa el punto de referencia facial anterior. De acuerdo con el crecimiento se proyecta adelante y arriba; es dificil de localizar. = Condileon (Co) Es ol punto mas superior y posterior en el céndilo de la mandibula. 3, Dentarios ‘Anatémicos Incisivo central superior izquierdo. Borde incisal y pice. Incisivo central inferior derecho, Borde incisal y pice. Primer molar superior @ inferior izquierdos. Planos cefalométricos basicos (Figura 2-33) Histéricamente se han denominado planos a las lineas que unen dos puntos cetalométricos con 32 Figura 2-33. Planos cefalométricos horizontales, basicos. diferente localizacién anatémica. Los més importantes son: ~ Plano silla - nasion (S-N) Significado Representa la parte anterior de la base del cré- ‘neo. Se utiliza para superposiciones cefalométricas en pacientes en crecimiento y desarrollo. Presen- ta poca variacién en el punto silla. Es un plano muy estable. ~ Plano de Frankfort. Unidn de porion y orbitario (Po-O) Significado Es un plano de referencia facial. Es de dificil construccién debido a la dificultad de localizar el unto porion. ~ Plano palatino. Unién ENA y ENP Significado Representa la base ésea del maxilar superior ~ Plano mandibular. Unién de gonion y mentén Go-Me) Esunalinea tangencial alborde inferior mandibular. Significado Representa la base ésea basal del maxilar inferior. Es muy variable debido a los cambios cons- tantes en el crecimiento y desarrollo. Planos cetalométricos auxiliares Estos planos ayudan a los anteriores al establo- cimiento de referencias importantes para el andlisis cefalométrico de los pacientes. Los mas destacados son:- Plano facial. Unién de nasion y pogonion Significado Representa el contomo facial. Muy variable en etapas activas de crecimiento y desarrollo. - Plano AB, Unién del punto A con el punto B (Figura 2-34). Significado Representa la localizacién del hueso alveolar de! maxilar superior e inferior en sentido anteroposterior. Muy util para tomar la decisién de extraer dientes 0 no. - Plano del eje Y. Unién de silla y gnation (Figura 2-35). Significado Este plano representa el patrén de crecimiento de Un individuo y muestra la direccién en la cual esta rotando la mandibula. = Planos NA y NB, Constituido por la unién nasion y punto A y nasion y punto B (Figura 2-36) Significado Estos planos muestran la localizacién, en sentido anteroposterior, del maxilar y de la mandibula con respecto a la parte anterior de la base del craneo. Figura 2-34. Plano AB. = Plano AP. Unién del punto A y pogonion. Significado Este plano muestra el perfil de los maxilares. Sirve ‘como referencia para ubicar la posicién anteroposterior de los incisivos superiores e inferiores. Planos dentarios (Figura 2-37) Plano oclusal Es una linea que pasa por las cuspides de los molares y premolares superiores e inferiores y los bordes incisales de los incisivos. Plano del eje Y| | Plano facial AY Figura 2-35. Plano facial y plano del eje Y. Figura 2-36. Plano NA y NB.Figura 2-37. Plano octusal, @e del incisive superior y eje del incisivo interior. ~ Ele del incisivo superior Eje longitudinal del incisivo superior que se cruza con el plano palatino, el plano Frankfurt y el plano silla-nasion. = Eje del incisive inferior Eje longitudinal del incisivo inferior que se cruza con el plano Frankfurt y con el plano mandibular. ~ Ele del primer molar maxilar Es ol eje longitudinal del primer molar permanente maxilar, que se cruza con el plano palatino. ~ Eje del primer molar mandibular Es el eje longitudinal del primer molar permanente mandibular, que se cruza con el plano mandibular, ANALISIS DE LAS ESTRUCTURAS Y SUS MEDICIONES ~ Analisis de la base del créneo Distancia desde silla hasta nasion, en milimetros (Figura 2-38 y Tabla 2-4). Lalinea silla-nasion representa el tamafio de la base craneal anterior. Aumenta de uno a dos milimetros cada afio, durante las etapas mas activas de crecimiento y desarrollo. - Angulo de silla-nasion-articulare (Figura 2-38) Unién de base craneal anterior y posterior. Esta muy influenciado por la sincondrosis esfenoocci- pital y est4, también, relacionado con la posicién anteroposterior del temporal. El promedio es de 122° + 5°. 1. Angulo silla 2. Angulo articular 3. Angulo goniaco Figura 2-38. Anguio y distancia silla-nasion, 4ngulo silla-nasion-articular y éngulo goniaco. ‘Tamafo de la base craneal anterior Promedios y desviaciones por edad Silla - Nasion Atos 8 8 10 "1 12 13 “4 15 16 Hombre |723+29 | 759433 768+32|782+29)| 78333) 795+38| 005241) 61324 |e33238 Mujer |723229|726227|739228| 74323 | 74923 | 753231|768229| 709228 | 769239 Tabla 2-4. Distancias de la base craneal anterior, por edades.Significado Los dngulos grandes significan que la fosa glonoidea se encuentra localizada en la parte posterior del créneo y que la mandibula tendré que aumentar su crecimiento para compensar esta posicién y mantener la cara recta. Los angulos pequefios significan que la fosa glenoidea se encuentra localizada en la parte anterior del craneo, tendiendo a producir caras prognaticas. Andlisis sagital de! maxilar Distancia desde el punto A a la perpendicular de nasion. (McNamara). Es la distancia que hay, en milimetros, entre el unto A y una linea perpendicular a Frankfurt que pasa por nasion (Figura 2-39). + En la denticién mixta es de 0 milimetros. En la dentici6n permanente es de un milimetro, por delante. Significado Determina la posicién anteroposterior del maxilar en relacién con la base del créneo. La perpendicular de nasion no es del todo contiable, sobre todo en pacientes de clase Il esquelética que tienen una base craneal corta y en donde el nasion esta muy posicionado atras. Esto da la apariencia de que los maxilares se encuentran posicionados adelante. También hay que considerar la posicién del punto A en los casos de clases II divisién 2, en donde las raices de los dientes anteriores se encuentran muy vestibularizadas, lo cual traslada Figura 2-39. Distancia desde e! punto A, a una linea perpendicular que pasa por nasion. el punto A mas anteriormente. En este caso se debe hacer una correccién, de uno 0 dos milimetros, para obtener la verdadera posicién anteroposterior del maxilar superior. ~ Longitud efectiva del maxilar (Figura 2-40) Se determina por la medida lineal desde el punto condileon hasta el punto A. Esta medida se compara con la longitud efectiva de la mandibula, que va de condileon a gnation y la altura facial anterior inferior que va de espina nasal anterior a mentén. Cuando se hace el andlisis conjugado de estas tres medidas, con respecto a la edad del paciente, se sacan las normas compuestas de McNamara. - Angulo SNA. (Riedel) (Figura 2-40) Es un dngulo que resulta de la unin de los puntos silla, nasion y punto A. Sirve para ubicar la base apical y alveolar del maxilar superior en sentido anteroposterior, con respecto a la parte anterior de la base del créneo. Los puntos silla y nasion son muy estables. El punto A, segun su posicién, puede indicar un aumento una dismi- nucién en el crecimiento anteroposterior del maxilar superior 0 un maxilar posicionado anterior o posteriormente. Valor promedio de 80° con rangos de 76.2" a 83.8". : (Figura 2-40) Formadb por la interseccion del plano de Frankfurt (Po - ©) con el plano nasion y punto A. Sirve para ubicar la posicién anteroposterior de! maxilar con respecto a la region frontal. El valor normal es de 88°. Figura 2-40. Longitud efectiva maxilar, Angulo SNA y angulo de Lande.Andlisis vertical del maxilar ~ Distancia de silla a espina nasal posterior Se mide la distancia vertical desde el punto silla hasta la espina nasal posterior. Cuando la medida se encuentra aumentada se debe pensar en un aumento del crecimiento vertical posterior del maxilar 0 del tercio medio de la cara. Cuando la medida se encuentra disminuida se deberd pensar en una falta de crecimiento vertical posterior de! maxilar o del tercio medio de la cara. Su valor promedio es 53.2 mm + 2.9 mm. ~ Distancia de nasion a espina nasal anterior ‘Se mide la distancia vertical desde el nasion de tejidos duros hasta la espina nasal anterior. Cuan- do se encuentra aumentado se debe pensar en un ‘aumento en el crecimiento vertical anterior del maxilar 0 del tercio medio de la cara. ‘Cuando se encuentra disminuido se debe pen- ‘sar en que hay deficiencia en el crecimiento vertical anterior de! maxilar 0 del tercio medio de la cara. ‘Su valor promedio es de 57.8 mm + 2.8 mm. Andlisis sagital y vertical de ta mandibula ~ Angulo SNB, (Riedel) (Figura 2-41) Sirve para evaluar la posicién en sentido anteroposterior de la base alveolar inferior con respec- to la parte anterior de la base del craneo. El punto B es de mucha variabilidad y cuando esta disminuido indica micrognasia o retrognatismo mandibular y cuando esté aumentado indica prognatismo. El valor promedio es de 78° con rangos de 75° ast, Figura 2-41. Angulo SNB. ~_Angulo del plano silla nasion y pogonion. (Downs) Angulo craneofacial formado por la unién de los puntos sila y nasion y la intercepcién con el plano rnasion y pogonion. Representa la posicién anteroposterior de la mandibula, con respecto a la base anterior del créneo. - Angulo facial (Downs) (Po -O/N -Pog) ‘Se mide el Angulo inferior interno. Se forma por la intersecci6n del plano de Frankturt (Po - 0) con el plano facial (N - Pog). Indica la posicién anteroposterior de la mandibula. El punto mas variable es el punto pogonion, punto que puede estar por delante 0 por detrés de la linea del plano fecal. Si el punto pogonion esta por delante de la linea el Angulo facial estara aumentado, indicando que hay un prognatismo mandibular. = Sielpunto pogonion esté por detrés de la linea 1 Angulo facial estaré disminuido, indicando que hay una micrognasia o un retrognatismo mandibular, ‘Su valor promedio es de 87.8° y varia de 82° a 95°, perpendicular a Frankfort. (McNamara) Larelacién de la mandibula con la base del craneo se determina al medir la distancia que hay desde 1 punto pogonion hasta una linea perpendicular al plano de Frankfort, que pasa por nasion (Figura 2-42) Ejempo: En un nifio en denticién mixta y con un buen balance facial el pogonion se encuentra anterior a la perpendicular del nasion, entre seis y ‘ocho milimetros. En un adolescente usualmente el pogonion se encuentra anterior a la perpendicular del nasion entre cuatro y cero milimetros. En un individuo adulto el pogonion se encuentra anterior a la perpendicular del nasion dos milimetros 0 posterior a ella dos milimetros. ~ Angulo del plano mandibular y el plano silla = nasion. (Steiner) Este angulo esta formado por la unién de! plano mandibular con el plano silla nasion. Es de mucha utilidad clinica, ya que define el patron de crecimiento vertical y el tipo de rotacién mandibular de un individuo. Ayuda a tomar la decisién sobre quéFigura 2-42. Distancia desde pogonion a la perpendicular a nasion. tipo de fuerza extraoral se debe utilizar (Figura 2- 43). El valor promedio es de 34.1 + 5.3. - Fuerzas extraorales altas, en angulos mayores de 34 grados. + Fuerzas extraorales combinadas, en angulos de 34 grados. - Fuerzas extraorales cervicales, en Angulos menores de 34 grados. (Downs) (Figura 2-43) Es un angulo muy util ya que define el patron de crecimiento y el tipo de rotacién mandibular de un individuo. Sirve, también, para ayudar a decidir sobre el tipo de fuerza extraoral que se debe utilizar. El valor promedio es de 21.9° con variaciones, de 17° a 28° - Angulo articulare, (Bjork) Esta formado por los puntos silla, articulare y gonion. + Un Angulo amplio produce caras retrognaticas. + Un Angulo pequefio produce caras prognaticas. El valor promedio es de 143° + 6°. en milimetros (Bjork) Representa la altura de la rama mandibular. EI valor promedio es de 44 milimetros, Figura 2-43, Angulo del plano silla-nasion ¥y angulo de! plano mandibular. - Distancia entre condileon_y_gnation, ‘en_milimetros. (McNamara) (Figura 2-44). Esta distancia representa la longitud efectiva de la ‘mandibula. Tiene tres alternativas diferentes para su andlisis: 1. Se compara la longitud efectiva de la mandibula del paciente por edad y por sexo, con promedios sacados de estudios de crecimien- to y desarrollo. 2. Se trabaja la longitud efectiva mandibular con la longitud efectiva maxilar y la altura facial anterior inferior (AFAI), para sacar las normas compuestas de McNamara. 3. Ala longitud efectiva de la mandibula se le resta la longitud efectiva del maxilar y el resultado serdn las unidades de diferencia maxilo-mandibulares, que se comparan con promedios por edad y por sexo (McNamara y Har- vold). (Bjork). (Figura 2-45) Esta dada por una linea que une los puntos gonion y mentén y representa la longitud del cuerpo ‘mandibular. Cuando se compara con la linea que une los puntos silla y nasion, que representan la Jongitud de la base del craneo, su relacién es de 1. El valor promedio es de 71 mm +5 mm. ~ Angulo goniaco. (Bjork) (Figura 2-45) Esté formado por los planos articular - gonion y gonion - menton. Sirve para valorar la direccién de crecimiento de la mandibula. También determina la relacién angular de la rama con el cuerpo de la mandibula. Con este propésito el Angulo se divide en dos: - Angulo goniaco superior. - _ Angulo goniaco interior, Su valor promedio es de 120 a 130%. Angulo goniaco superior. (Bjork) (Figura 2-45) Esta formado por los planos articular - gonion y ,gonion - nasion. Sirve para identificar la oblicuidad de la rama. ~ _ Siel dngulo superior es grande el crecimiento de la mandibula sera hacia adelante y hard que la cara sea més prognatica. Figura 2-45. Distancia gonion-menton, en milimetros, angulo goniaco superior y éngulo goniaco inferior. 38 Si el Angulo es pequefio el crecimiento de la ‘mandibula sera hacia abajo y atrds y haré que la cara sea ms retrognatica ‘Su valor promedio es de 50° + 2°. = Angulo goniaco inferior. (Bjork) (Figura 2-45) Estd formado por los planos nasion - gonion y gonion - mentén. Sirve para identificar la oblicuidad del cuerpo mandibular. Su valor promedio es de 72° a 74°, - Ment6n seo o mentén efectivo real (Figura 2-46) Elmentén dseo, real o efectivo, se mide al relacionar una linea que se taza en sentido vertical Perpendicular al plano mandibular, que se origina en nasion y que pasa por el punto B. Holdaway establecié el concepto y luego lo agre- 96 al andlisis cefalométrico de Cecil Steiner. El argumenté que el mentén efectivo o real debe igualar a la distancia que separa los incisivos inferiores de la linea B. Esta relacién ayuda a establecer la posicion de los incisivos inferiores cuando se alterara su posicion anteroposterior, ya que al moverlos hacia atras o adelante, con tratamientos de ortodoncia, se cambia la cantidad de ment6n efectivo mostrado por el paciente. Esta medida es de gran utilidad en casos de men- toplastias y reubicaciones quirirgicas del mentén por cirugia ortognattica. Mentén éseo real y mentén efectivo Figura 2-46. Mentén éseo real y mentén efectivo.Seguin Holdaway cuanou se evaltia la distancia de os incisivos inferiores y la del punto pogonion al plano nasion y punto B se produce la siguiente relaci6n proporcional entre ellos: Uno a uno, es buena. Dos a uno, es aceptable. Tres a uno, es tolerable. Cuatro a uno, es destavorable. Se mide el angulo formado por una tangente al perfil inferior de la cara y otra tangente al borde inferior del cuerpo mandibular. Se mide, también, la distancia que hay desde el punto pogonion al Angulo de mentén - cuello y debe ser, aproxima- damente de cincuenta milimetros. Normalmente exhibe un éngulo obtuso de 135°. Analisis dentoalveolar del maxilar del paladar. (Downs) (Figura 2-47). Esta formado por la interseccién del eje del incisivo central superior con el plano del paladar. Se mide el Angulo inferior interno y éste indica la cantidad de inclinacién axial del incisivo superior, con respecto a la base de! maxilar superior. El valor promedio es de 114°. 1.Angulo SN con ICS , 2.Angulo PP con ICS Figura 2-47. Angulo del plano SN y palatino con 1 incisive central superior. silla - nasion. (Downs) (Figura 2-47). Esta formado por la interseccién del eje del incisi- vvo central superior con el plano silla - nasion. Se mide el angulo inferior interno y éste indica la cantidad de inclinacién axial del incisivo superior, con respecto a la base del crineo. El valor promedio es de 103.5° con variaciones de 98 a 108°, alplano palatino. (Burstone y Legan) (Figura 2-48). Se traza, y se mide, una linea perpendicular desde el borde incisal del incisivo central superior al plano palatino. Sirve para evaluar el desarrollo vertical del hueso alveolar anterior superior. Es una medida muy iti! en la correccién ortodéncica de mordidas abiertas y profundas. Cuando la distancia esta disminuida, hay falta de desarrollo del hueso alveolar anterior superior y los incisivos estan en infraerupcién. Cuando la distancia esté aumentada, hay mucho desarrollo del hueso alveolar anterior superiory losincisivos estén en supraerupcion. El valor promedio de la distancia es de 20.5 mm + 2.1 mm. palatino. (Burstone y Legan) (Figura 2-48). Se traza, y se mide, una linea perpendicular desde la cispide mesiovestibular del primer molar superior hasta plano palatino. Sirve para evaiuar el desarrollo vertical del hueso alveolar posterior superior. Es una medida muy util en la correocion ortodéncica de mordidas abiertas y profundas. Cuando la distancia esté disminuida, hay falta de desarrollo del hueso alveolar posterior superior y los molares estén en infraerupcién. - Cuando la distancia est aumentada, hay mucho desarrollo del hueso alveolar posterior ‘superiory los molares estan en supraerupcién., El valor promedio de la distancia es de 26.2 mm +2mm. Anilisis dentoalveolar de la mandibula con plano mandibular. (Downs). Lo forma la interseccion del plano mandibular con el eje del incisivo central inferior. Se mide el Angulo superior interno. Este dngulo indica la cantidad de 39Distancia dal primer molar superiar al plane palatine Distancia del primer molar Inferior al plana mandibular Distancia del incaive central perioral plano palatine Distancia del incsive central inferior al plane mandibular Figura 2-48. Distancias del primer molar superior y ef incisivo central superior al plano palatino ¥ del primer molar inferior y el incisivo central inferior al plano mandibular. inclinacién hacia vestibular o hacia lingual, de los incisivos centrales inferiores, con respecto a la base ésea mandibular. El valor es la diferencia de 90°. El promedio es de 1.4°, mas 7° 0 menos -8.5°. ~ Distancia del incisivo central inferior al plano mandibular. (Burstone y Legan) (Figura 2-48). Se traza, y se mide, una linea perpendicular desde el borde incisal del incisivo central inferior al piano mandibular. Sirve para evaluar el desarrollo vertical del hueso alveolar anterior inferior. Es una medida muy util en la correccién ortodéncica de ‘mordidas abiertas y profundas. Cuando la distancia esta disminuida, hay falta de desarrollo del hueso alveolar anterior inferior y los incisivos estan en infraerupcién. Cuando la distancia esta aumentada, hay mucho desarrollo del hueso alveolar anterior inferior y los incisivos estén en supraerupoién. El valor promedio de la distancia es de 45 milimetros mas 0 menos 2.1 milimetros. - Distancia vertical de! molar inferior al plano mandibular. (Burstone y Legan) (Figura 2-48). Se traza, y se mide, una linea perpendicular desde la ciispide mesiovestibular del primer molar inferior hasta plano mandibular. Sirve para eva- 40 luar ol desarrollo vertical del hueso alveolar posterior inferior. Es una medida muy util en la correc- cién ortodéncica de mordidas abiertas y profundas. Cuando la distancia estd disminuida, hay falta de desarrollo del hueso alveolar posterior inferior y los molares estan en infraerupcién. Cuando la distancia esté aumentada, hay mucho desarrollo del hueso alveolar posterior inferior y los molares estan en supraerupcién. EI valor promadio de la distancia es de 35.8 milimetros, mas 0 menos 2.6 milimetros. ~Apreciacién de Wits. (Jacobson) (Figura 2-49). Se trazan dos lineas perpendiculares al plano ‘oclusal, una desde punto A del maxilar y otra desde el punto B de la mandibula. Los puntos de contacto de esta lineas con el plano oclusal se denominan punto AQ y punto BO, respectivamente. Se debe medir la distancia, en milimetros, entre e! punto AQ y el punto BO. La medida muestra la magnitud de la discrepancia esquelética anteroposterior entre el maxilar y la mandibula y ayuda al clinico a determinar Ja confiabilidad del éngulo ANB. Para hombres adultos el promedio es de me- os un milimetro, con un rango de menos unoAnilisis de Wits Figura 2-49. Apreciacién de Wits. a menos tres. Para mujeres adultas el promedio es cero milimetros, con un rango de menos un milimetro a mas dos. ~ Angulo del plano oclusalyel plano mandibular Este Angulo permite evaluar la cantidad de rota- cién mandibular y ayuda a determinar el patron de crecimiento esquelético de un individuo. También sirve para evaluar y medir las alturas alveolares anteriores y posteriores. Cuando su valor es menor es signo de una hipodivergencia 0 de una rotacién de la mandibula, en el sentido contrario a las manecillas del reloj. = Cuando su valor es mayor es signo de una hiperdivergencia o de una rotacin de la mandibula, en el sentido de las manecilias det reloj. Es una medida poco confiable, ya que el plano oclusal se afecta demasiado con un tratamiento de ortodoncia. Su valor promedio es de 14°, mas omenos 7°. Este angulo permite observar la inclinacién del plano oclusal con respecto al plano palatino. Tam- bién sirve para evaluar y medir las alturas alveolares anteriores y posteriores. La radiogratia lateral oblicua de 45 grados (Figura 2-50). Esuna variacién de la radiografia lateral de créneo y sive para: Figura 2-50. Radiogratia oblicua de 45 grados. 1. Medir el tamano y ancho de las ramas mandibulares. 2. Evaluar el plano oclusal natural y de tratamiento. 3. Evaluar los senos maxilares. 4. Evaluar los cambios producidos por los tratamientos. La radiogratia lateral oblicua de 45 grados, como cualquier otra radiografia que se utiliza en odontologia, es una imagen bidimensional plana que ‘se toma de una estructura que es tridimensional como lo es la cara y, a pesar de ser de gran ayuda, hay que entender que tiene grandes limitaciones, desde el punto de vista del diagnéstico, ya que no permite apreciar las discrepancias esqueléticas y dentales de tipo transversal. Las radiogratias oclusales (Figura 2-51) Son imagenes de todo el maxilar superior 0 del inferior y sirven para observar y evaluar: 1. La proyeccién transversal de uno 0 varios diontes en un maxilar. 2. _ Laposicidn de las coronas y las raices de los dientes incluidos. 3. Las formas de los arcos dentales. 4, Elcomportamiento dela suturamedia palatina, en procedimientos de expansién répida Radiografias comparativas de Ia articulacién temporomandibular ATM (Figura 2-52). La ar- ticulacién temporomandibular es una parte del crdineo muy dificil de examinar, debido ala porcién petrosa del hueso temporal y a la superposicién aFigura 2-51. Radiografia oclusal superior. de imagenes. Se toman placas del lado izquierdo y del lado derecho del paciente, con la boca abierta y la boca cerrada. Sirven para: 1. Evaluar la morfologia de los céndilos mandibulares. 2. Evaluar la morfologia de las cavidades glenoideas. 3. Evaluar la posicién de los condilos dentro de las fosas. Radiogratias periapicales (Figura 2-53) Sonpeliculas pequefias conimagenesindividuales que muestran, en detalle, los dientes y la estructuras 6seas que los soportan. En casos especiales se les pone una rejilla milimetrada para medir pérdidas © ganancias de hueso alveolar. Una serie completa periapical debe incluir los siguientes registros: Para el maxilar superior: 1. Regién central del maxilar superior. 2. Regi6n lateral central del maxilar superior. 3. Regién de caninos de! maxilar superior. 4, Regién de biciispides de! maxilar superior. 5. Regién de molares del maxilar superior. Para la mandibula: 1, Regidn central de la mandibula. 2. Region de caninos de la mandibula. 3. Region de bictispides de la mandibula. 4. Region de molares de la mandibula. Resonancia magnética computarizada (Figura 2-54) Es un registro de imagenologia, de alta tecnologia, que se obtiene mediante un bombardeo cons- tante de protones sobre los tejidos duros y blandos, de una zona especifica del cuerpo, dentro de un resonador 0 magneto que los direcciona y los atrae. Esto produce una serie de imagenes niti- das y de alta resolucién, en una escala muy variada de grises, en donde el blanco significa ATM, lado izquierdo ATM, lado derecho Figura 2-52. Radiografias comparativas de ATM.Figura 2-53. Serie de radiografias periapicales. mucha densidad y el negro poca densidad de tos tejidos. A pesar de lo importante y detallado del registro su uso en odontologia todavia es limitado, debido alos costos. Se utliza para Evaluar la funcién estatica y dinamica de la articulacién temporomandibular. Evaluar perforaciones del disco articular. Evaluar la densidad ésea, para hacer implan- tes dentales. Evaluar traumas 6seos y dentoalveolares. Evaluar patologias, como quistes y tumores. Tomografia axial computarizada (Figura 2-55) La tomografia axial computarizada es una técnica que se utiliza para estudiar capas o ldminas de un volumen determinado de un mismo tejido, por este motivo se podrian lamar radiografias de seccion. Se utilizan para: Evaluar la densidad ésea para hacer implan- tes dentales. Evaluar traumas éseos y dentoalveolares. Evaluar la magnitud y la ubicacién de las reabsorciones radiculares producidas por los caninos retenidos. Evaluar patologias, como quistes y tumores. Radiografia panorémica La radiogratia panorémica es una imagen tomo- grfica extraoral sencilla que muestra, en una sola placa, todas las estructuras dseas y dentales del maxilar superior y de la mand{bula. La técnica fue desarrollada por Paatero, en la década de los afios 40, y consiste en un equipo disefiado es- pecialmente para este propésito llamado Panorex © Ortopantomégrato, que tiene una fuente de rayos X que gira en una orbita eliptica, alrededor de la cara del paciente (Figura 2-56). 43 Evaluacién fotogratias no y radiegratiosFigura 2-54. Resonancia magnética computarizada, (Cortesia Dr. Jorge Uribe de Centro CERI - Grupo Medimagen. Clinica Las Vegas). 2-55. Tomogratia axial Figura rizada. (Cortesia Dr. Jorge Uribe de Centro CERI - Grupo Meaimagen. Clinica Las Vegas).El analisis de la radiogratia panorémica se hace comparando la simetria del lado izquierdo del paciente con la del lado derecho. Con este méto- do la comparacién se hace en el mismo individuo y con la misma placa radiogréfica y sirve para iecer Asimetrias esqueléticas maxilares y mandibulares. Desviaciones de las lineas medias dentales y esqueléticas. Amplitudy longitud de las ramas mandibulares. Localizacién del canal del nervio dentario inferior. Ventajas: En una séla imagen se ven todos los dientes. Permite una exploracién dental completa. = S 1- Fosa craneal media 2- Orbita 3- Arco zigomatico 4- Paladar 5- Proceso estiloideo 6- Seno maxilar 7- Tuberosidad del maxilar 8- Linea oblicua externa 9- Angulo de la mandibula 10- Hueso hioides Sirve para hacer la documentacién y la plani- ficacién del tratamiento de ortodoncia. Desventaja: La relacién de la distancia foco y objeto y objeto y pelicula no es igual en todas las estructuras. Tiene una magnificacién cercana al 18%. Estructuras que se ven en una radiogratia panorémica 1. Los dientes Ena radogratia panorémica se pueden ver Las etapas de desarrollo de la denticién, Las anomalias de forma, tamafio y nimero en los dientes. 11- Fosa glenoidea 12. Eminencia articular 13- Céndilo mandibular 14- Vertebra 15- Proceso coronoides 16- Plato pterigoides 17- Seno maxilar 18- Lébulo del oido 19- Canal mandibular 20- Foramen mentoniano Figura 2-56. Puntos anatémicos de la radiogratia panordmica.El estado de desarrollo radicular de todos los dientes. EI seguimiento de los tratamientos de ortodoncia y EI paralelismo radicular después de tratamientos de ortodoncia, 2. Estructuras esqueléticas ‘Se pueden ver las siguientes estructuras anato- micas: Los senos maxilares. El tabique y las fosas nasales. Los céndilos. El hueso alveolar. EI maxilar superior y la mandibula. 3. Puntos de la radiogratia panorémica (Figura 2-56) Los puntos cefalomeétricos en la radiogratia panoramica se uilzan para: Distancia entreelcuerpoy la rama mandibular, para detectar asimettias. Para determinar la amplitud de las ramas mandibulares. Para determinar la relacién de las lineas medias faciales y dentales, muy importantes a la hora de evaluar casos de cirugla ortognatica. Puntos: Es el punto més posterior y superior en la curvatura de la cabeza condilar. + Menton. Mo. Es el punto més inferior de la sinfisis mandibular, en el plano medio sagital. ~Gonion. Go, Es el punto més posterior e inferior del angulo de la mandibula. = Escotadura sigmoidea Este punto se localiza en la parte mas profunda y media de la concavidad de la escotadura. Selocatza on par rada y mas proturda dol concavidad de la escotadura facial. = Proceso coronoides. CP, Es el punto mas superior en el vértice del proceso coronoides. 4, Planos de la radiogratia panoramica (Figura 2-58) Los pianos se utilizan para detectar asimetrias faciales. 46 (Figura 2-58) Se trazan las lineas en cada lado de la mandibula y las distancias deben ser iguales. Una diferencia significativa entre ellas indica que hay una asimetria del cuerpo o la rama mandibular de uno de los lados. Esta medida se debe comparar con los de examen clinico facial para determinar hacia dénde se desvia el mentén. - Unién de los puntos coronoides y mentén (Figura 2-58) Se trazan las lineas en cada lado de la mandibula y las distancias deben ser iguales. -Una diferencia significativa entre ellas indica que hay una asimetria del cuerpo ola rama mandibular de uno de los lados. Esta medida se debe comparar con los de examen clinico facial para determinar hacia donde se desvia el mentén, (Figura 2-58) Indica la presencia de una asimetria mandibular Figura 2-58. Trazos de la radiogratia panorémica.pero sélo muestra los problemas del cuerpo de la mandibula. La caiiicacién de la asimetria depende de la comparacién con el lado contralateral del mismo paciente. yantigonial (Figura 2-58) Permite evaluar la medida de la altura de cada rama mandibular en sentido vertical. Las ramas deben de ser simétricas en ambos lados. ~ Ancho de la rama mandibular (Figura 2-58) Se traza una linea en sentido horizontal en la mitad de la rama mandibular. Se debe dibujar, previa- mente, el conducto del nervio dentario inferior y se mide la distancia a cada lado de la rama. Esta localizacién del conducto es muy itl en casos de Cirugia ortognéttica, ya que determina por donde deben pasar los cortes. ~ Relaci6n de la linea media dental con la linea media esquelética (Figura 2-58). Para la ubicacién de las lineas medias se toman ‘como referencia los puntos espina nasal anterior y mentén. En casos normales la linea media dental y la linea media esquelética deben coincidit. Radiogratia posteroanterior o P-A (Figuras 2-59 y 2-60) Es una radiografia que proporciona una imagen craneofacial, en sentido posteroanterior, de un individuo. Es de especial utilidad, pues permite identificarasimetrias esqueléticas enel planotrans- versal y, por este motivo, es el complemento ideal de la radiogratia cefélica lateral del créneo. Para hacer este andlisis no se utlizan esténdares ni medidas cefalométricas extractadas de estudios de crecimiento y desarrollo de la poblacién, sino que ella permite comparar el lado derecho del créneo de un individuo con el otro, con el fin de detectar asimetrias de origen esquelético (Figu- ras 2-61, 2-62 y 2-63). La radiogratia posteroanterior sirve para: Para hacer el andlisis craneofacial del paciente en sentido transversal. Para detectar asimetrias esqueléticas del maxilar y de la mandibula. Para detectar la relacién de las lineas medias dentales con la esquelética Para disefiar procedimientos operatorios en cirugia ortognatica. Para detectar problemas en la secuencia de Figura 2-59. Magniticacién de la radiogratia posteroanterior. 47 2Figura 2-60. Radiogratia posteroanterior. erupcién de los dientes Para evaluar cambios sustanciales en los pianos palatino y oclusal, Para evaluar los cambios esqueléticos y dentales producidos por los tratamientos de ortodoncia y ortopedia funcional de ios maxilares. Pianos horizontales de la radiogratia posteroanterior (PA) Para identificar el grado de paralelismo y simetria de las estructura faciales se trazan los siguientes planos: Plano de referencia vertical, RMS. (Figura 2- 64). Va desde Ia crista galli (Cg) y pasa por la ‘espina nasal anterior (ENA) hasta el punto ‘menton (Me). Debe ser perpendicularal plano Zz Plano de la suturas cigomiatico frontales. Z- Z. (Figura 2-65). Plano del centro de los arcos cigomaticos. A ~Z. (Figura 2-65). Plano del aspecto medial de los procesos jugales. J. (Figura 2-65). Plano del mentén. Me. Paralelo al plano Z. (Figura 2-65). Figura 2-61. Puntos cefalométricos en la radiografia postercanterior. Figura 2-62. Puntos cefalométricos superiores en la radiogratia posteroanterior. Anélisis de la morfologia mandibular en la PA (Grummons) (Figura 2-66). Paradeterminarlamorfologia mandibular sedeben unit los siguientes planos: los procesos condilares (Co), la muesca antigonial (Ag) y el punto mentén (Me) en el punto espina nasal anterior (ENA), para formar el primer triangulo y en el punto mentonFigura 2-63. Puntos cefalométricos inferiores en la radiogratia posteroanterior. Figura 2-64. Linea de referencia vertical en la radiogratia posteroanterior. (Me) para formar el segundo tridngulo. Se forma un tridngulo en el lado derecho de la radiogratia y otro en el lado izquierdo. Se comparan los valores lineales y angulares, en cada lado, para detectar problemas de asimetrias esqueléticas. 2-67. Planos horizontales Figura en fa radiogratia posteroanterior. Comparacién volumétrica de la mandibula en la radiografia PA (Figura 2-67) Para hacer esta com ‘se constr dos poligonos: céndilo (Co) - antigonial (Ag) - mentén (Me) y la interseccién del plano perpendicular de los condilos al plano de referencia vertical (RMS). La superposicién determina ta simetria. Anélisis de la simetria maxilomandibular en la radiogratia PA (Figura 2-68) Se trazan unas lineas a partir de la crista galli (Cg) hasta los aspectos mediales de los procesos jugales (u) y los puntos antigoniales (Ag) en cada lado de la placa y de cada uno de estos puntos se trazan perpendiculares hasta el plano de referencia vertical (RMS). Estos trazos originan dos triéngulos diferentes en el lado derecho e izquierdo en la radiogratia PA, que después se comparan entre si y sirven para evaluar simetria. Simetrias lineales en la radiogratia PA (Figura 2-69) Se evalia a distancia lineal desde el punto céndilo. de cada lado (Co), el punto mas ancho de la cavidad nasal (NC), los aspectos mediales de los, procesos jugales (J), los puntos antigoniales (Ag) 49Figura 2-66, Andlisis de la morfologia mandibular en la radiogratia posteroanterior. Figura 2-67. Comparacién volumétrica de la ‘mandibula en la radiografia posteroanterior. yl punto mentén (Me) hasta la linea de referencia vertical (RMS). Relacién maxilomandibular en la radiogratia PA (Figura 2-70) Se miden las distancias desde las cispides vest darea doa pare molares superiores a de los aspectos mediales de los prosence gale (J). El plano antigonial con et plano de referencia vertical (RMS) y el plano 50 Figura 2-68. Andlisis de la simetria ‘maxilomandibularen a radiogratia posteroanterior. Figura 2-69. Simetrias lineales en la radiogratia posteroanterior. espina nasal anterior (ENA) con mentén (Me). Las desviaciones de las lineas medias dentales se detectan con la linea de referencia vertical que va de crista galli (Cg) a mentén(Me). Proporciones frontales verticales (Figura 2-71) Todas las medidas esqueléticas y dentales en la radiografia PA se toman con base en la linea vertical que va de crista galli (Cg) a mentén (Me).Distancia perpendicular del plano loclusal o cdispide mesiovestibular del primer molar al plano MSR - J Figura 2-70. Relacién maxilomandibular en la radiografia posteroanterior. Figura 2-71. Proporciones frontales verticales en la radiogratia posteroanterior. Se trazan divisiones en los puntos espina nasal anterior (ENA), e! punto At de los incisivos superiores y el punto B1 de los incisivos inferiores, para citoner lng Sceries mei Relacion facial superior. Cg- ENA y Cg -Me. 2 Aitura facial anterior inferior. ENA - Me y Cg -Me. 3. Relacion maxilar. ENA - A1 y ENA - Me, Figura 2-72. Trazo electrénico de la radiogratia posteroanterior. ‘submentovértex (Figura 2-74) Amold, Anderson y Liljemark propusieron un sistema més préctico en et que se incluyeron puntos més reales y féciles de identificar en la imagen y éstos son los que se vienen utiizando, de manera rutinaria, por cirujanos maxilofaciales y oftodoncistas para tratar de detectar, de la ‘maneramés.certera, los problemascraneofaciales de los pacientes. La radiogratia submentovertical se usa para: Mostrar la base del craneo. Ver la posicién y la orientacién de los céndilos. Ver los senos esfenoidales. Ver la curvatura de la mandibula. Evaluar las paredes del seno maxilar. Evaluar la fractura y el desplazamientos de los arcos zigomaticos. Puntos de referencia de la radiogratia submentovertical 1. Punto foramen espinoso. FS. ‘Se usa como sistema de referencia espinoso. Linea interespinosa y bisector perpendicular. 2. Punto fisura pterigomaxilar. PTM. 51ANALISIS DE ASIMETRIA FRONTAL DE GRUMMONS equ tunneinee NOMBRE DEL PACIENTE EDAD HISTORIA NOMBRE INSTRUCTOR NOMBRE DEL ESTUDIAI OBSERVACIGNES Figura 2-73. Formato para el andlisis de la radiogratia posteroanterior. (Cortesia del CES). 52Grummons Analysis Z Plane 89.2 ‘Oclussal plane 90.2 Antegon plane 88.6 R Antregon angle 135.2 L antegon angle 138.5 Right 2 dist 50.4 Left 2 dist 49.1 Right Co dist 52.1 Left Co dist 56.1 Right ZA dist 66.5 Left Za dist 675 Right NC dist 183 Left NC dist 15.6 Right J dist 33.7 Lett J dist 32.8 Right Ag dist 43.4 Left Ag dist 43.6 Mand Offset 06 Al Offset 51.9 B1 Offset “1.0 Right AB heigth 13.3 Left AB Heigth 13.8 Right Co-Ag 54.4 Left Co-Ag 57.0 Right Co-Me 98.2 Left Co-Me 104.9 Right Me-Ag 52.4 Left Me-Ag 55.2 Tabla 2-5. Tabla final de medidas para el andlisis comparativo de una radiografia posteroanterior. Figura 2-74, Radiogratia submentoniana 0 submentovértex. 3. Punto vémer posterior. PVP. 4, Punto vémer anterior. AVP. 5. Linea media dental maxilar. MxDM. 6. Linea media geométrica condilar. CGM. 7 . 8 9, }. Condileo posterior. CP. 10. Condileo anterior. CA. Los anteriores puntos radiogréficos se deben relacionar con el sistema principal de referencia ‘en el foramen espinoso. Un sistema de referencia del complejo zigomaxilar desarrollado desde los puntos dela fisura pterigomaxilar (PTM) permitird, al clinico, la evaluacién del vomer anterior (AVP), dal vémer posterior (PVP) y la linea media dental maxilar (MxDM). Los puntos mandibulares se trazan, con un sistema de referencia, desde los puntos céndileos anterior.GUIA SIMPLIFICADA PARA LA LECTURA DE RADIOGRAFIAS PANORAMICAS NOMBRE DEL PACIENTE: EDAD: SEXO: HISTORIA: NOMBRE DEL INSTRUCTOR: NOMBRE DEL PACIENTE: FECHA: A. Tipo de denticién: Decidua___ Mixta__ Permanente B. Férmula dental (nomenclatura internacional): C. Anomalias dentales: Si____ No____ Forma: Tamajo: Numero: Posicion: ‘Otras anomalias: D. Grado de desarrollo radicular (estadios de Nola): Estadio DientesE, Dientes que presentan rutas o vias anormales de erupci6r F. Dientes que presentan anomalias en la formacién radicular: Diente anomalia G. Secuencia de erupcién (s6lo para pacientes en denticién mixta): laquierda: LEs normal o favorable esta secuencia? Si No. Observaciones: H. Estructuras anatémicas: Maxilar superior 1. Hueso alveolar Tabique desviado Fosas nasales Orbita Seno maxilar Pared posterior del seno maxilar Piso del seno maxilar Borde anterior del seno maxilar Proceso maxilar PON BMawD10. Paladar duro 11, Espina nasal anterior Maxilar Inferior: Hueso alveolar Hueso cortical del borde inferior de la mandibula_ Reborde mentoniano Angulo mandibular Fosas glenoideas Borde anterior de la rama Borde posterior de la rama Apéfisis coronoides 9. Céndilos 10. Escotadura sigmoidea 11. Eminencia articular PNOAEONS H. Otros hallazgos importantes: Guia para el anélisis de radiogratia panorémica utilizada en el Instituto de Ciencias de la Salud (CEs).Estudio longitudinal de crecimiento y desarrollo ‘Ann Arbor - Michigam, Tablas segiin edad y #6x0 Riolo-McNamara-Hunter-Moyers ‘Tablas del estudio de crecimiento y desarrollo de Michigan. 1, Angulo facial (S-N-Pog) Angulo facial (N-Pog/FH) 2. Angulo Landhe (N-A a FH) 3. SNA 4. SNB 5. ANB 6, Angulo de la convexidad (N A Pog) '8, Plano mandibular-FH 9. Bje Y de crecimiento (S-Gn/FH) 70, Altura facial inferior (ENA-MN) 11. Long. Mandibular (Co-Gn) 42. Long. Mandibular (Go-Pog) 13. NENA 14, Altura post. Inf. (Art-Go) 15. ENAENP 16. N-Pog a punto A. 16. Base de craneo (S-N) |. Angulo interincisal 2. Central superior a plano palatal 3. Central superior a FH 4. Central superior a S-N 5. Central superior * A-Pog (mm) 8. Central inf. Plano mand. 9. Central inf. * A-Pog (mm) 11.11 4PP 12169 PP 13.41 PM. 14. 468 PM. D.S.: desviacién estandar. Recopilacién hecha por la doctora Ana Cristina Quintero C. Material protegido por derechos de autor76.7 25 a1? 36 . 2. Landhe (N-A a 85.77 35 28.3 34 3. SNA 80.6 3 80.5° 32 4. SNB 76. 25 76.5" 34 5. ANB 4.22 1.9 ae 25 6. Angulo de la convexidad (NA Pog) 8° 45 7.6 5.6 8. Plano mandibular-FH 295° 55 28.4 49 9. Eje Y de crecimiento (S-Gn/FH) 61.42 43 60.4% 35 10, Altura facial inferior (ENA-MIN) 67.3 mm 43 64.1 mm 46 11, Long. Mandibular (Co-Gn) 141.7 mm) 39 108.3 mm 5 12. Long. Mandibular (Go-Pog) 73 mm 27 71.7 mm 45 13. N-ENA Simm 3 50.4 mm 34 14. Altura post. Inf. (Art-Go) 43.4 mm 3.3 412 35 15. ENA-ENP_ 53.3 mm 29 51.2 mm 32 16. N- Pog a punto A 3.8mm 23 3.6 mm, 27 16. Base de craneo (S-N) 75.9 mm 3. 72.6 mm 27 MEDIDAS DENTARIAS: 1. Angulo interincisal 126.3 92 125.5 97 2. Central superior a plano palatal 110.7 5.0 113 66 3. Central superior a FH 110) 67 12 58 4. Central superior a S-N 104.3 54 105.3 64 5. Central superior * A-Pog (mm) 6.9 mm 25 67mm | 28 8. Central inf. Plano mand. 94.7 5.7 93.9 72 8. Central inf. 4 A-Pog (mm) 1.8mm 24 1.6 mm 27 44.41 9PP 28.6 mm 25 261mm | 26 12164 PP | 20.4 mm. 22 19.3mm__| 4.9 43.414 PM 40.7 mm, 24 389mm | 25 14. 46 * PM. 30.9 mm 2 294mm | 24 D.S.: desviacién esténdar. Material protegido por derechos de autor1. Angulo facial (S-N-Pog) 2 Angulo facial (N-Pog/FH) 2. Angulo Landhe (N-A a FH) 3. SNA 4, SNB 5. ANB. E . 6. Angulo de la convexidad (N A Pog) _7.9° 49 8. Plano mandibular-FH 29.6" 5 9. Eje Y de crecimiento (S-Gn/FH) 618° 39 10. Altura facial inferior (ENA-MN) 68.9 mm 49 |__11. Long, Mandibular (Co-Gn) 414.5 mm. 3.9 |__12. Long. Mandibular (Go-Pog) 75.1 mm 28 13, N-ENA. 52.3 mm 34 14. Altura post. Inf. (Art-Go) 44.2 mm 34 15. ENA-ENP 54.4 mm 26 16. N-Pog a punto A 3.9mm 25 19. Base de craneo (S-N) 76.8 mm 32 DENTARIAS 1. Angulo interincisal 124.6" 86 125.4° a9 2. Central superior a plano palatal Tt 52 113" 75 3, Central superior a FH 110.4" 67 11 7A 4, Central superior a S-N 105" 53 105.5" 7A 5. Central superior * A-Pog (mm) 77mm 26 67mm 24 8. Central int. Plano mand, 51 93.8" 68 ‘9, Central inf. * A-Pog (mm) [22mm | 24 1.6 mm 18 ThATAPP. [297mm | 22 27mm 28 12 16° PP L211 mm 24 20 mm 24 13.415 PM L 47.9 mm 24 40 mm 26 14.46. PM 31.7 mm 19 29.9 mm 22 D.S.: desviacién esténdar. Material protegido por derect1. Angulo facial (S-N-Pog) ‘Angulo facial (N-Pog / FH) 2. Angulo Landhe (N-A a FH) 3. SNA i ¥ 4.SNB 76.5" 2.8 7.3 39 5. ANB 43° 1.9) 38 22 6, Angulo de la convexidad (NAPog] 7.5% 45 6.62 45 8. Plano mandibular-FH 29.18 47 28.8% 44 9. Eje Y de crecimiento (S-Gn/FH) | 61.6% 39 60.6 hs a 10, Altura facial inferior (ENA-MIN) 70.3 mm 48 658 mm 46 41. Long. Mandibular (Co-Gn) 497.6 mm 43 113.4 mm 47 412. Long. Mandibular (Go-Pog) 71.4 mm 32 75.7 mm 42 413. N-ENA 53.8 mm 34 52.7 mm 33 14. Altura post. Inf. (Ant-Go) 45 mm 39 42.3 mm 34 15. ENA-ENP 56 mm 16, N-Pog a punto A 3.8mm 17. Base de craneo (S-N) 782mm . Angulo interincisal r 5 5: . 2. Central superior a plano palatal Ta 57 112.8 7 3. Central superior a FH 110.38 75 112.5% 68 4. Central superior a S-N. 104.6° 57 105.12 6.9 5. Central superior plano A-Pog (mm) __& mm 25 6.5 mm 27 ‘8. Central inf. Plano mand. 95.82 54 93.3 6 9. Central inf. al plano A-Pog (mm) | 2.2 mm 23 1.6 mm 23 44.11 4PP 30.5 mm 2 27.6 mm 27 12.16 * PP 22.4 mm 23 20.9 mm 19 13.41 4PM 42.9 mm 27 40.5 mm 26 14. 46. PM 32.3 mm 2.2 30.3 mm 19 ‘D.S.: desviacién esténdar. Material protegido por dere* e grandes los superiores Figura 4-60. Regia de tres simple para determinar el tamafio dental de Bolton anterior.Figura 4-61. Desgaste interproximal con alta ve- locidad, para reducir un exceso de Bolton poste- Figura 4-62. Tabla para registrar los excesos de Bolton en el tamafio de los dientes. faciolingual de! mismo diente y se multiplica por cien (Figuras 4-64 y 4-65). Aplicacién clinica Los diémetros mesiodistales y bucolinguales de {os incisivos inferiores permanentes se miden en forma directa en la boca, ya que el maximo espesor bucolingual de los incisivos, en muchas ocasiones, se encuentra subgingival de! paciente. ‘Cuando el porcentaje de relacién no es el adecua- do se pueden utilizar técnicas especiales de desgaste interproximal para recuperar el indice (Figu- ras 4-66, 4-67 y 4-68). Figura 4-63. Andlisis de Peck y Peck. = Indice para los incisivos centrales inferiores es del 88% y el 92%. - _ Indice para los incisivos laterales interiores es del 90% y el 95%. Analisis de tamafio dental de Sanin y Savara Se utiliza para determinar las discrepancias de tamafio, correlacion y oclusin de las coronas dentales, en un mismo arco. Procedimiento 1. Se mide el tamafio mesiodistal de cada diente, sobre el modelo de estudio del paciente. 2. Se promedia el tamafio mesiodistal de cada diente, en los arcos. 3. Se busca, en las tablas definidas por sexo de Sanin y Savara, en qué percentil est ubicado el promedio de cada diente del arco y se marca un punto en el cuadro del diente res- Pectivo en cada arcada. 4. Se unen entre silos puntos del arco maxilar y el mandibular con una linea de color diferente. 5. Se evalia la magnitud de la discrepancia de los tamafios dentales entre ambos arcos y entre los dientes en forma individual. (Figuras 4-69 y 4-70) ANALISIS DEL ARCO MAXILAR Una vez revisados los aspectos mas importantes, que tienen que ver con el diagnéstico en el arco mandibular, se toman las decisiones pertinentes en cuanto al manejo total de la maloclusién, teniendo en cuenta las necesidades del arco maxilar. En el arco maxilar la consideracién de mantener la distancia intercanina y el ancho transversal 73141/3242 Diametro mesiodistal Figura 4-64. Didmetro mesiodistal de los incisivos inferiores para el andlisis de Peck y Peck. Figura 4-67. Cantidad de espacio anterior que se logra con el desgaste interproximal. Diametro bucolingual Figura 4-65. Diémetro bucolingual de los incisivos inferiores para el andlisis de Peck y Peck. Figura 4-68. Tabla para registrar la cantidad de espacio necesario en la zona anterior de los de los, incisivos inferiores para el andlisis de Peck y Peck. del arco son imrelevantes, debido a que estos factores son mucho ms estables en el aspecto mecénico y biolégico: 1. La expansién del maxilar se puede lograr en forma real haciendo la disyuncién de la sutura media palatina, por medio de aparatos de expansién (Figura 4-71). 2. El movimiento de los primeros molares maxilares hacia distal se logra, de manera satistac- toria, cuando se utiizan fuerzas extraorales 0 sistemas de tipo pendular. La distalizacion se Figura 4-66. Desgaste interproximal, manual, puede hacer mediante los siguientes meca- con lijas metalicas. (Atlas) nismos: 98Figura 4-69. Desgaste interproximal de esmalte e1curq 4.74, Disyunciéndela suturamediapalatina de un premolar, para reducir una diferencia de Soh iat torniio do tho tamafio descubierta en el andlisis de Sanin y ‘Savara. a. Inicial. b. Final Figura 4-72. Fuerza extraoral direccional para distalizar los molares maxilares. i Figura 4-70. Tabla de Sanin y Savara para registrar ‘as diferencias en el tamafio de los dientes. a. Movimiento dental. + Utilizando una fuerza entre 150 y 350 gramos, por lado, con una traccién de tipo cervical 0 combinada durante 24 horas, dependiendo del patrén de crecimiento del paciente (Figura 4-72). Con un sistema de tipo pendula fijo hasta que los molares maxilares lleguen a una relacién de clase | (Figura 4-73). b. Control ortopédico. + Utilizando una fuerza igual o mayor a 450 ‘gramos, por lado, con una traccién de tipo ~—-Figura4-73. Sistema de tpopendularpara distalizar alto, media o cervical, durante doce horas, fos molares maxilares (modificacién Uribe 1999). 99para redirigir el crecimiento del hueso maxilar (Figura 4-74). + Con un aparato de tipo funcional para lograr tuna mayor tamatio de la mandibula (Figura 4-75). Problemas de! maxilar Un paciente con una maloclusién clase | esquelética y dental puede presentar problemas diversos en el arco maxilar, problemas que pueden ser independientes o combinados: 1. Correcci6n del apifiamiento. 2. Reduccion de la curva de Spee y apertura de la mordida. Figura 4-74. Fuerza extraoral direccional para ‘controlar el crecimiento anteroposterior del maxi- Jar superior. Poors £78. Arabs rota! tratar de incrementar e! tamafio de la mandibula. (Atlas) funcional para 100 3. Linea media dental desviada. 4. Protrusién dentoalveolar y labial. 5. Relacién molar y canina. Los métodos mecénicos més utilizados para obtener espacio para hacer las correcciones son los siguientes: DSR i ina ee plat co 2, Ditatead Ge los molarea maxdares. 3. Desgaste interproximal de esmaite dental 4. Extraccién selectiva de dientes permanentes. Rotacién mandibular Los tratamientos con extracciones tienden a acor- tar las caras y a cerrar la mordida y los sin extracciones tienden a alargar las caras y abrir la mordida. Hay algunas mecanicas ortodéncicas, en sentido anteroposterior, que producen efectos secun- darios de tipo vertical y hacen rotar la mandibula (Figura 4-76). Rotacién mandibular en el sentido delas manecillas del reloj (Figura 4-77). La rotaci6n mandibular en el sentido de las mane cillas del reloj puede ser una consecuencia de los siguientes procedimientos mecénicos: 1. Ladisyuncién de la sutura media palatina con tomillos de 2. La distalizacién de los molares maxilares. 3. Ladistalizacién o verticalizacién delosmolares mandibulares. 4, Laextrusién de ios molares posteriores maxilares o mandibulares. Figura 4-76. Altura facial anterior inferior (AFA).+ Me Figura 4-77. Rotacién mandibular en el sentido de las manecillas del reloj. 5. Una combinacién de los movimiento anteriores. 1. La disyuncién, con aparatos de expansién, de la sutura media palatina Cuando se abre de manera forzada la sutura media palatina, los molares y premolares, en donde se ancia el tomillo de expansién, se inclinan hacia vestibular y las cUspides palatinas forman puntos de contacto prematuros que producen un efecto de rotacién mandibular hacia abajo y hacia atras severo y se abre la mordida de manera dramatica. 2. La distalizacién de los molares maxilares La distalizacién de los molares maxilares es un procedimiento comin para abrir la mordida, ya que los molares son llevados hacia distal a la parte mas posterior del plano de oclusi6n. Este movimiento produce los siguientes efectos: 1. Hace rotar la mandibula hacia abajo y hacia atras, en el sentido de las manecillas del relo). 2. Produce un movimiento posterior e inferior de pogonion, que incrementa el dngulo de la convexidad facial. 3. Incrementa la altura facial anterior inferior y la altura facial total. 4, Incrementa la magnitud del angulo del plano mandibular, con respecto a la base del créneo. 3. La distalizacién o verticalizacién de los molares mandibulares La distalizacién o verticalizacién de los molares mandibulares es un procedimiento mecanico que se hace en raras ocasiones; es dificil de hacer desde el punto de vista mecénico debido a la anatomia de la mandibula. En la mayoria de las ‘ocasiones lo que sucede es una verticalizacion excesiva de los molares mandibulares y éstos producen un punto de contacto prematuro en distal, en la parte mas posterior del plano de coclusién y se abre la mordida. Este movimiento produce los siguientes efectos: Hace rotar la mandibula hacia abajo y hacia atrds, en el sentido de las manecillas del reloj. Unmovimiento posterior inferior de pogonion, que incrementa el angulo de la convexidad facial. Incrementa la altura facial anterior inferior y la altura facial total. Incrementa la magnitud det angulo del plano mandibular con respecto a la base del crdneo, 4, La extrusién de los molares posteriores maxilares © mandibulares Inicialmente, y con base en el diagnéstico, se deberd definir si la mordida profunda que hay es de origen dental, esquelético 0 es combinada. Hay algunos movimientos mecanicos que, normaimente, estan implicados en abrir la mordida desde o! mismo momento de la fase de alinea- ccién y nivelacién, para la correccién de la curva de Spee, como lo son: Extrusion de los molares ‘mandibulares, en ‘casos de poco desarrollo vertical dentoalveolar posterior inferior. ~ _ Extrusién de los molares maxilares, en casos de poco desarrollo vertical dentoalveolar posterior superior. - Intrusién de los incisivos mandibulares, en casos de mucho desarrollo vertical dentoalveolar anterior, inferior. ~ _Intrusién de los incisivos maxilares, en casos de mucho desarrollo dentoalveolar vertical anterior, superior. Schudy concluy6 que un mecanismo eficiente para abrir la mordida es la extrusion de los molares: mandibulares. Con base en observaciones de muchos tratamientos de ortodoncia terminados y 101en fases de retencién noté que, después de extruir Jos molares inferiores en casos con poco desarrolo vertical dentoalveolar posterior, mantenian estabilidad biologica dental. Los clasificé como hipodi- vergentes e hiperdivergentes. EI también consideré que la intrusién de los incisivos inferiores es un mecanismo menos estable, que se debe emplear sdlo cuando la condicién vertical dela cara del paciente no permitala extrusién de los molares, como en los casos de mordida profunda de tipo dental sin compromiso esquelé- tico, combinado con un aumento de la altura facial anterior inferior 0 AFAI. Beeg, en la técnica de alambres ligeros, utiliza la extrusién de los molares inferiores acompafiada con un mecanismo de inhibicién del movimiento eruptivo normal de los incisivos inferiores. Tweed sugiore que los planos oclusales pianos, producidos por la intrusién de los incisivos maxila- 88, con sistemas de traccién anterior, como los "J Hoock’ y el “hi-pull gear’, son adecuados y estables. Ricketts, en la técnica bioprogresiva, sugiere que la forma mas estable es la intrusién del segmento de incisivos superiores e inferiores, utilizando los arcos de utilidad o “utility arch’, disefiados, por él, en la década de los afios sesenta. Burstone y Nanda sugieren que la apertura de la mordida tiende a recidivar, de un tercio a la mitad de lo logrado mecdnicamente en el tratamiento activo, por efecto de la traccién muscular y que, por lo tanto, siempre se debe sobre corregir para contrarrestar el efecto de rebote. La extrusién de los molares maxilares y mandibulares es un procedimiento mecénico facil de lograr. La extrusi6n produce un incremento en el desarrollo vertical alveolar de los molares y genera contactos prematuros en la parte més posterior del plano de oclusion y abre la mordida. Estos paras producen los siguientes efectos: Hacen rotar la mandibula hacia abajo y hacia atras, en el sentido de las manecillas del reloj. 2. Unmovimiento posterior e inferior de pogonion y que incrementa el dngulo de la convexidad facial. 3. Incrementa la altura facial anterior inferior y la altura facial total. 4, Incrementa la magnitud de los angulos: 102 Angulo del plano mandibular y el plano silla- nasion. Angulo del plano mandibular y el plano de Frankfort. Rotacién mandibular en el sentido contrario al de las manecillas del reloj (Figura 4-78) Este movimiento tiende a rotar la mandibula hacia arriba y hacia adelante y disminuye la altura facial anterior inferior y la altura facial total. La rotacion mandibular en el sentido contrario al de las manecillas del reloj puede ser una consecuencia de los siguientes procedimientos mecdni- cos: a) La intrusién de los molares posteriores maxilares 0 mandibulares. b) EI movimiento hacia mesial de los dientes posteriores. c) Todos los tratamientos en los que se hacen ‘extracciones de dientes permanentes, ya que el punto de contacto mas posterior en el plano de oclusién se traslada hacia mesial. Este movimiento produce los siguientes efectos: 1. Hace rotar la mandibula hacia arriba y hacia adelante, en el sentido contrario al de las manecilias det reloj. 2. Produce un movimiento anterior y superior de Pogonion que disminuye el Angulo de la convexidad facial. 3. Disminuye ta altura facial anterior inferior y ta altura facial total. 4. Disminuye la magnitud del Angulo del plano- mandibular con respecto a la base del crdneo. Hipodivergente ~ Smeg Figura 4-78. Rotacién mandibular en el sentido contrario de las manecillas del reloj.Cambios en el perfil El perfil recto debe ser una de las metas del tratamiento de ortodoncia por aspectos que nen que ver con el balance y la estética facial. lograr este objetivo algunos clinicos sugieren que en todas la mecanicas se deberd lograr una rota~ cién mandibular en el sentido contrario al de las manecillas del reloj, con excepcién de las caras que son demasiado cortas y planas y con una altura facial anterior inferior disminuida (Figura 4- 79). Los efectos mecénicos, no controlados, que producen una rotacién en el sentido de las mane- Gillas de! reloj en una cara normal o ligeramente convexa son desastrosos, ya que incrementan la altura facial anterior inferior y agravan la convexidad del perfil dejando, en muchos casos, incom- petencias labiales © hiperactividad del misculo del menton. Los tratamientos de ortodoncia que involucran extracciones de dientes permanentes acortan las caras, cierran la mordida y disminuyen la altura facial anterior interior o AFAI, ya que la mandibula rota en el sentido contrario al de las manecillas del reloj, por el movimiento mesial de los molares en la parte posterior hacia mesial al sitio de extrac- cién y se adelanta el punto de cua en el plano de oclusién, Reduccién de biprotrusién y correccién del perfil Hay una serie de sistemas mecanicos en ortodoncia que ayudan, de manera efectiva, en la correc ci6n del perfil al reducir la protrusion dentoalveolar (Figura 4-79). a. Inicial Figura 4-79. Cambios en el perfil de un paciente con extracciones de los cuatro primeros premolares. a. inicial. b. Final. 1. Sistemas mecénicos de tipo dental El movimiento de retraccién de los dientes anterio- es superiores e inferiores hacia lingual, a los espacios dejados por las extracciones de premolares permanentes, 65 un mecanismo muy eficiente para reducir el perfil y aplanar las "caras llenas’, ya que los labios estan soportados por el complejo dentoalveolar. Estas también se mue- ven de manera notoria hacia lingual, a razén de un milimetro por cada grado de retraccion por hemiarco. Se debe tener cuidado con el disefio de los sistemas de anciaje en la zona posterior de los, arcos para que no se pierda espacio, en forma innecesaria. Lineas y planos de referencia que se utlizan, rutinariamente, para medir la protrusion de los incisivos: = Distancia, en milimetros, det borde incisal de los incisivos al plano nasion-pogonion (piano facial). Distancias, en milimetros, desde los bordes incisales de los incisivos superiores e inferiores al plano nasion-punto A y nasion-punto B. Angulos de los ejes axiales de los incisivos superiores e inferiores con respecto a los planos nasion-punto A y punto B. La distancia en milimetros de los bordes incisales de los incisivos inferiores y superiores ala linea A-Pog. 2. Sistemas mecénicos de tipo ortopédico Los sistemas ortopédicos de reduccién de perfil sdlo se pueden implementar con tratamientos tempranos en fases activas de crecimiento y desarrollo. a. Control o redireccién del crecimiento nasomaxilar En condiciones normailes, el maxilar crece hacia adelante y hacia abajo. Si se controla el desarrollo dentoalveolar vertical posterior del maxilar, en la zona de los molares, la mandi- ula tendra oportunidad de rotar en el sentido contrario al de las manecillas del reloj, es decir, hacia arriba y adelante y se posicionard més en sentido anterior. Para lograr este propésito se utilizan fuerzas de gran magnitud e intermitentes entre 450 y 500 gramos, por lado en contra de los prime- tos molares maxilares de doce a catorce horas diarias, producidas por aparatos extra- 103‘rales de traccién alta, en contra del desarro- lio alveolar vertical de los primeros molares del maxilar. Para evaluar los resultados del proceso terapéutico se deben tomar radiografias laterales de craneo cada seis meses, para hacer una superposicién cefalométrica. b. Ortopedia funcional Otro de los sistemas, rutinariamente em- pleado como mecanismo ortopédico, es el uso de los aparatos funcionales para posicionar la mandibula mds adelante y estimular y modular el crecimiento en fases activas. Para este propésito se utilizan aparatos tipo activadores, con o sin bloques de mordida, para invadir el espacio libre interoclusal, que normaimente es de dos a cuatro milimetros, y controlar el desarrollo vertical det hueso alveolar y producir extrusion o intru- sién selectiva de los molares maxilares o mandibulares, en la zona posterior de los arcos. La sensibilidad vertical (Figuras 4-80, 4-81) La consideracién en el diagnéstico del tipo de sensibilidad vertical de un individuo es fundamental ala hora de tomar las decisiones pertinentes a su plan de tratamiento mecdnico individual. Hay dos tipos de sensibilidad: Sensibilidad vertical tipo abierta Los pacientes con patrén de crecimiento vertical, con caras largas, con mucha convexidad facial e incrementos en la altura facial anterior inferior y Figura 4-80. Medidas cefalométricas para definir 1 tipo de sensibiidad vertical de un paciente. 104 Figura 4-81. Tabla para registrar Ja sensibildad vertical abierta, cerrada o normal. altura facial total no toleran procedimientos mecanicos que hagan rotar la mandibula en el sentido de las manecillas del reloj y que abran la mordida. Los perfiles con sensibilidad vertical, tipoabier- ta, con las siguientes caracteristicas indican la necesidad de hacer tratamientos con extracciones de dientes permanentes: a. Aumento en los angulos del plano mandibular con el plano de Frankfort. b. Sobremordida vertical disminuida 0 mordida abierta anterior. c. Perfil muy convexo. d. Cara larga, con una altura facial total aumentada, particularmente la AFAI. Correccién y disminucién de la altura facial anterior inferior 0 AFAI a. Extracciones de dientes permanentes. El movimiento mesial de los dientes posteriores a los sitios de las extracciones hace rotar la mandibula en el sentido contratio al de las manecillas del reloj y se reduce la altura facial anterior inferior y la altura facial total. b. Retraccién y lingualizacién de dientes anteriores. Se aplana el perfil y se reduce la biprotrusién dentoalveolar. Sensibilidad vertical tipo cerrada Los pacientes con patron de crecimiento horizontal, con caras cortas, céncavas 0 con poca convexidad facial y disminucién en la altura facialanterior inferior y altura facial total toleran procedimientos mecanicos que hagan rotar la mandibula en el sentido de las manecillas del reloj y que abran la mordida. Los perfiles, con sensibilidad vertical tipo cerrada, con las siguientes caracteristicas indican la Necesidad de hacer tratamientos sin extracciones de dientes permanentes: + Disminucién en los angulos del plano mandi- bulary el plano de Frankfort, que tienden a ser paralelos. - Sobremordida vertical aumentada o mordida profunda anterior. - Perfil muy céneavo y mentén prominente. + Cara corta con una altura facial total disminuida, particularmente la AFAI. Correccién y aumento dela altura facial anterior inferior o AFA a. La distalizacién de los molares maxilares es Un procedimiento facil que se puede utilizar para abrirla mordida y hace rotar la mandibula en el sentido de las manecillas del reloj. Se recuperan la relacién molar de clase | y la dimensién vertical normal. b. Cuando se hacen extracciones de dientes permanentes en la mandibula es dificil mantener la posicién anteroposterior de los incisivos con respecto al plano mandibular y cuando se cierran los espacios por retraccién el anclaje se hace mas critico, ya que éstos incrementan la sobremordida horizontal que profundiza la mordida y produce perfiles muy planos. Los pacientes con sensibilidad vertical de tipo cerrado son mas complejos de tratar ortodénci- camente, sobre todo cuando existen grandes compromisos esqueléticos debido a hipertonicidad muscular. Estos pacientes, ante cualquier procedimiento mecénico convencional para hacer la extrusién de los molares maxilares o mandibulares para abrir la mordida, presentan poca estabilidad biolégica y recidivan facilmente. Correccién del apifiamiento Elespacio creado porlas técnicas de distalizacién, expansién o las extracciones de los dientes permanentes se deberd aprovechar, en las prime- ras fases del tratamiento de ortodoncia de ali- neacién y nivelacién, para corregir completamente el apifiamiento en ambos arcos dentales, teniendo especial cuidado en mantener los sistemas de anclaje para preservar el espacio y lograr las correcciones necesarias. Alineaci6n y nivelacién de los arcos dentales Estas fases consumirdn, por lo menos, los tres 0 cuatro primeros meses del tratamiento. Se deberd tener un cuidado especial con los mecanismos de anclaje y con el uso del espacio sobrante. Reduccién de la curva de Spee ‘Como lo recomiendan la mayoria de las técnicas de ortodoncia, el plano oclusal o de oclusién dental deberd ser lo mas plano posible para ‘obtener mejorintercuspidacién maxilomandibular. La reduccién 0 aplanamiento de la curva de ‘Spee comienza con la colocacién del primer alambre y se produce por efecto de las alturas seleccionadas en las bandas de los molares y los brackets, en cada uno de los dientes. Este procedimiento puede necesitar uno 0 dos milimetros por lado. Aplanar la curva de Spee sirve para: 1. Facilitar el movimiento de los dientes durante el cierre de espacios. 2. Lograr, en forma répida, una mejor intercuspidacion de los dientes. 3. Abrir la mordida en etapas tempranas del tratamiento de ortodoncia. Mitchell mostrd, en sus estudios, que al nivelar la curva en el arco inferior se consiguen los siguientes efectos: Una elevacién del plano de oclusién en la zona de los premolares. b. Intrusion de los incisivos y molares, si el arco esta cinchado o amarrado en la zona poste- jento de los incisivos hacia vestibular, si el arco no estd cinchado 0 amarrado. d. Un movimiento de los molares hacia distal que da lugar a verticalizacion. Uso temprano de eldsticos de clase Ill para controlar la vestibularizacién del segmento anterior y nivelar la curva de Spee EI segmento anterior de los incisivos inferiores tiende a moverse hacia vestibular en las etapas iniciales del tratamiento de ortodoncia de alinea- ci6n y nivelacién. Cuando se reduce la curva de Spee, utilizando alambres redondos o rectangulares con curvas reversas, se recomienda el uso temprano de eldsticos intermaxilares de clase Ill 105 22de 5/16 y tres onzas y media de fuerza para contrarrestar este efecto de vestibularizacion. Seguin Merrifield el componente intrusivo que se presenta en la region molar sirve para cancelar el vector extrusivo. Para tener un mejor control transversal de los arcos dentales, en donde se esta nivelando la curva de Spee con el uso de elasticos intermaxilares, se recomienda hacer una expansién de los arcos de alambre en una cuarta parte de la distancia transversal total, ya que el uso de elés- ticos los tiende a estrechar en la parte posterior por sobreinclinacién lingual de los molares en donde se anclan. Correccién de las lineas medias Las lineas medias dentales del arco inferior y superior deberdn ser coincidentes con la linea media esquelética. Esto indica que hay cantida- des exactas en numero de dientes y de estructura dentaria en ambos lados de los arcos. Correccién de las relaciones molares y caninas Las relaciones molares y caninas de clase | debe- ran ser metas de tratamiento en ortodoncia. La teratura reporta varias opciones para lograr este propésito, La clase I de Angle Con los arcos dentales en maxima intercuspidacion la cUspide mesiovestibular del primer molar superior ocluye en la fosa central del primer molar inferior. El hecho de que los primeros molares estén ubicados en una posi- cién estratégica, en ambos arcos, da la posibilidad mecanica de llegar a tener arcos dentales con maxima intercuspidacién. La clase | de Andrews Con los arcos dentales en maxima intercuspi- daci6n, la cspide distal del primer molar maxilar deberd caer y contactar la ciispide distal del pri- ‘mer molar inferior y la ctsspide mesial del segundo molar mandibular. El torque radicular de los incisivos maxilares Cuando las raices de los incisivos superiores se van a alinear debe haber espacio disponible en el arco. Un recurso importante para conseguirlo es el desplazamiento de los primeros molares hacia distal, hasta conseguir una relacion de clase | y corregir la sobremordida horizontal. 106 El torque radicular palatino de los incisivos superiores sirve, también, para controlar la magnitud del angulo interincisal cuando éste se incrementa por arriba de los 135 grados, ya que, frecuentemente, es un factor asociado con la poca estabilidad mecénica y la recidiva en las ‘sobremordidas verticales, en fases de retencidn. Aplicacién de la informacién en un caso clinico EI siguiente es el ejemplo de un caso clinico como el que presentan los residentes de los posgrados de ortodoncia de la Universidad de Antioquia y el CES. NOMBRE DEL PACIENTE: Xx IDENTIFICACION: cédula numero 90732590 de Medellin. Sexo: Masculino. Edad: 19 afios. Residencia: Medellin, Colombia. MOTIVO DE CONSULTA: "Quiero que me arregien los dientes que estan torcidos". ENFERMEDAD ACTUAL Y REVISION DE SISTEMAS: Ninguno de importancia, todos los sistemas fun- cionan en forma normal. ANTECEDENTES MEDICOS: Personales: Ninguno de importancia. Familiares: Ninguno de importancia ANTECEDENTES ODONTOLOGICOS: Tratamientos de prevencién, operatoria, detar- trajes y profilaxis. Paciente cooperador. Actitud positiva a los tratamientos odontolégicos. Higiene oral regular. ESTADO SOCIOECONOMICO ACTUAL: E! paciente es dependiente de sus padres, es of mayor de tres hermanos. EXAMEN FISICO: Peso: 55 kg. Talla: 1.80 m. EXAMEN FACIAL: Créneo: Braquicefélico.Cara: Euriprosépica. Perfil clinico: Ligeramente convexo. ANALISIS FRONTAL: Tercio superior: 56.4 mm. Tercio medio: 65 mm. Tercio ‘nferior: Aumentado. 70 milimetros. Nariz: Base normal y puente ancho. Regién malar y paranasal: Apariencia normal, Labios: Gruesos y evertidos. Mentén: Hiperténico. ANALISIS SAGITAL: Nariz: Convexa, punta caida y pequefia giba. Malar: Normal. Regién paranasal: Ligeramente hipoplésica. Labios: Gruesos y evertidos. Surco mentolabial: Profundo. Mentén: Hiperténico y pequefio. ANALISIS FUNCIONAL: Respiracién: Oral y nasal. Fonacién: Normal. Deglucién: Normal. ‘Competencia labial: No hay competencia labial en reposo. EXAMEN ESTOMATOLOGICO: EXTRAORAL: Articulacién temporomandibular (ATM) : Nor- mal. Apertura 51 milimetros. INTRAORAL: Tejidos blandos: Gingivitis marginal generalizada asociada a placa dental. Tejidos perlodontales: Encia adherida pequefia en 33 y 43, por vestibular. Tejidos duros: 28 dientes presentes. Terceros molares inferiores impactados. OCLUSION ESTATICA: Alineacién y simetria. ‘Arco superior: Forma: triangular, pero de forma simétrica. Rotaciones: 16, 15, 13, 11, 21,25. E17 y 27. PLANO TRANSVERSAL: Lineas medias: Linea media dental mandibular desviada dos mm a la derecha. PLANO ANTEROPOSTERIOR. Relacién dental: D/2D bilateral. Mordida borde a borde entre 13 y 43. Relaciones molares: - Derecha: Relacion de clase Il, de media cuspide. Tres milimetros negatives. = lzquierda: Relacién de clase 11, de media ciispide. Tres milimetros negativos. Relaci6n canina: + Derecha: Clase II. = lzquierda: Clase Il. Sobremordida horizontal: siete milimetros, PLANO VERTICAL. Sobremordida vertical: cuatro milimetros. Curva de Spee: tres milimetros arco inferior. OCLUSION DINAMICA. Protrusiva: 24/34, 24/35, 21/32, 14/46/, 16/46, 11/45, 17/47. Lateralidad: + Derecha: 26/37, 26/36, 24/35, 15/45. + lequierda: 17/47, 16/48, 18/46, 26/36, 24/35, 23/ 34. ANALISIS RADIOGRAFICO PANORAMICA: Trabeculado ése0 normal. Proximidad radicular entre 17-16 y 13- 14. Presenta 18, 28, 38 y 48 en estadio seis de Nola. Morfologia en cuerpo, rama y céndilos, normal. Tabique nasal desviado ligeramente hacia la izquierda. Senos maxilares normales. LATERAL DE CRANEO: Base de crdneo corta. Maxilar superior: De tamafio normal en los tres planos del espacio. Bien posicionado con respecto a la base del cré- De tamafio normal Bien posicionada con respecto a la base del cré- neo. 107Relacién intermaxilar: Relacin maxilomandibular de clase I, esquelética. Relacién vertical: Altura facial anterior inferior aumentada. Relacién dentoalveolar: ‘Alturas aumentadas en molares superiores con respecto al plano palatino de tres milimetros. Extruidos, rotando la mandibula en el sentido de las manecillas del reloj. Incisivos mandibulares vestibulares cuatro grados. (0.8 milimetros por grado de retraccién). Relacién de tejidos blandos: ‘Surco mentolabial aumentado. Espesor del tejido del mentén aumentado. Angulo nasolabial disminuido. ‘Norma compuesta de McNamara: Un maxilar de 90 mm corresponde una mandibula de 113. a 116 mm. 108 ANALISIS DEL TAMANO DENTAL SANIN Y SAVARA: Discrepancia en el tamario de coronas de PMI y PM2. Dientes posteriores inferiores de tamafio ligeramente grande. (Ver tabla anexa). INDICE DE BOLTON: Hay un exceso mandibular total de 3.8 mm. Anterior en seis dientes: 1.6 mm. En doce dientes: 2.2 mm. (Ver tabla anexa). INDICE DE PECK AND PECK: 90% para los incisivos centrales inferiores. ANALISIS DE ESPACIO: Arco superior: cuatro milimetros negativos. Arco interior: seis milimetros negativos.1, Requerimientos de espacio en el arco inferior: Apitiamiento. Curva de Spee. Correccién de la linea media. Correccién del perfil. Espacio necesario Extracciones: GSE No Movimiento mesial de los 616 Anclaje mandibular Discrepancia molar de media cuspide clase II. ‘Movimiento distal de los 6 [6 Anclaje maxilar 22) x) o) o/s \o/n Sensibilidad vertical. (ACIN 10. Indice de Botton. 12-6 11. indice de Peck y Peck. % (aars2 - 31/41 ie ce erobiones La discrepancia molar de media cispide, clase II, implica la necesidad de conseguir tres milimetros. de espacio por hemiarco para hacer la correccién a clase |. Se deberd decidir si la mecdnica serd Ja distalizacién de los molares maxilares o la mesializacién de los mandibulares. El valor numérico, en milimetros, del apifiamiento se obtiene de los andlisis de espacio. La necesidad puede ser diferente en el hemiarco izquierdo y en el derecho. ‘Se necesita un milimetro de espacio por cada milimetro de nivelacién de la curva. Lacorreccién de las lineas medias dentales se valora en milimetros. Es positiva dos milimetros hacia el lado desviado y negativa hacia el otro lado. Los incisivos inferiores estan vestibularizados. Para hacer la correccién se deben retraer dos grados por hemiarco. Cada grado implica 0.8 milimetros de espacio por hemiarco. El primer molar inferior permanente de! lado izquierdo necesita mecénica de maximo anclaje y no ‘se puede mesializar. E! molar derecho puede moverse hacia mesial 4.4 milimetros para llegar a clase I. El Indice de Peck y Peck en los laterales mandibulares esta aumentado 3%. La relacién entre el didmetro bucolingual y el mesiodistal normal es del 90% al 95%. Hay una sensibilidad vertical normal, lo cual quiere decir que se pueden trabajar mecénicas de distalizacién de los molares maxilares, en forma moderada. Plan de tratamiento mecénico individual sone Extraccién de los primeros premolares maxilares y los segundos mandibulares. Correccién de la linea media dental mandibular. Anclaje diferencial para los dos hemiarcos mandibulares y maxilares. Hay necesidad de distalizar el primer molar permanente del lado izquierdo 2.6 milimetros para lievario a clase I, ya que el espacio de las extracciones no es suficiente. 109 225. Hacer desgaste interproximal en zona de incisivos mandibulares, sobre todo en los laterales para restablecer un indice normal de Peck y Peck. 6. Retenedor fijo lingual inferior, de canino a canino, con alambre trenzado 0.0175 y retenedor Hawley superior e inferior. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO. FACIAL: Paciente ortognético. ESQUELETICO: Paciente con relacién maxilomandibular esquelética de clase | en tamaiio y posicién. Base anterior de crdneo corta. Altura facial anterior aumentada. DENTAL: Relacién de clase |! molar, bilateral de media cispide. - tres milimetros por hemiarco. Relaci6n de clase Il canina, bilateral. ‘Sobremordida horizontal de siete milimetros. ‘Sobremordida vertical de cuatro milimetros. PERIODONTAL: Gingivitis marginal generalizada asociada con placa bacteriana. ATM: Normal PAN DE TRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO Periodontal: Ensefianza de higiene oral. Ambientacién dental y periodontal Obturaciones dentales: Cambio de obturacién en mal estado del 21. PROPUESTA DE TRATAMIENTO ORTODONCICO Extraccién de: Primeros premolares superiores permanentes. Primeros premolares inferiores permanentes. Secuencia mecénica: Objetivos esqueléticos: Rotar la mandibula en sentido contrario al de las manecillas del reloj, para disminuir la altura facial anterior inferior. Fuerza extraoral alta. Anelaje: ‘Arco superior: Maximo anclaje. Distalizacién de 3.4 milimetros del molar del lado derecho. Arco interior: Maximo anclaje inferior det lado derecho y minimo en el lado izquierdo para obtener la clase |, molar. Atco lingual. Objetivos faciales: Disminuir la altura facial total y la convexidad facial. Objetivos tuncionales: Lograr competencia labial para mejorar respiracion nasal. 110Objetivos dentales: Alineacién y nivelacién: ‘Adhesién de brackets; en ambos arcos. Bandas en los primeros y segundos molares superiores e inferiores. Barra transpalatina, tipo Goshgarian, como refuerzo de anclaje en el arco superior. Tubos en los molares superiores, a 2.5 mm del plano oclusal para evitar extrusién. Retraccién de caninos: Arco superior: Alambre dee 0.016 redondo, de acero inoxidable y cadena elastica. Arco inferior: Retraccién de caninos hasta aliviar el apifiamiento, después, retraccién de las seis dientes anteriores Retraccién de anteriores: ‘Maximo anclaje superior, Uso de arco de 0.016 x 0.022, rectangular, con ansas de retraccién, Cerrar completamente la sobremordida horizontal. Uso de elasticos de clase Il de % y cuatro onzas, Finalizacion: Alambres de 0.016, de acero inoxidable, para renivelacién de ambos arcos. ‘Alambre de 0.018 x 0.028, para llenar completamente toda la ranura. Dobleces de compensacién necesarios. Hacer convergencia radicular en sitios de extraccion. Uso de eldsticos verticales triangulares para lograr mejor intercuspidacién. Retencién: Placas de Hawiey superior e inferior. Retenedor fijo de canino a canino inferior. PRONOSTICO: Es favorable, ya que se pueden lograrar los objetivos propuestos en la oclusiOn y la estética dental y facial. qw 2Caso clinico # 1. Maloclusién clase | esquelética y dental. Apifiamiento minimo. Movimiento mesial de los ‘Anciaje mandibular Maximo Maximo Discrepancia molar. 0 0 Movimiento distal de los 616 0 0 ‘Anclaje maxilar 0 ° Sensibilidad vertical. [AC] ‘Normal cy Indice de Bolton. 1. Indice de Peck y Peck. % 2] a] x] oa [a|e lo Lista de problemas 1. Apifiamiento leve inferior (dos milimetros). Plan de tratamiento mecénico individual 1. Hacer desgaste interproximal y cambiar ligeramente la inciinacién de los incisivos maxilares y mandibulares, cuando sea posible, para reducir el apifiamiento. 2. Retenedor fjo lingual inferior de canino a canino, con alambre trenzado 0.0175 y retenedor Hawley, superior @ interior. 112Caso clinico # 2. Maloclusién clase |, esquelética y dental. Apifiamiento moderado. 1, Requerimientos de espacio en el arco inferior: Apifiamiento. 2 Curva de Spee. 2 Correccién de la linea media. 0 Correccién del perfil. 0 Espacio necesario 4 +8 +4 Extracciones GS. No Movimiento mesial de los 616 ‘Anclaje mandibular Moderado | Moderado Discrepancia molar. 0 0 Movimiento distal de los 616 0 0 Anclaje maxilar Moderado | Moderado Sensibilidad vertical. fic.nJ [Abierta] 10. Indice de Botton. G2_- 6) 0 11. indice de Peck y Peck. % (azra2 = 31/41) 0 Lista de 1. Apifiamiento moderado inferior (cuatro milimetros). 2. Profundidad de la curva de Spee severa. 3. Sensibilidad vertical abierta con incremento en la altura facial anterior inferior. Plan de tratamiento mecénico individual Extraccién de los primeros premolares maxilares y mandibulares. . Aplanar la curva de Spee. |. Anclaje mandibular y maxilar moderado con momentos diferenciales. |. Para las extracciones se espera una rotacién mandibular hacia arriba y adelante que reduce la AFAl, 2 |@)x/o/a/5 0\n pene ” Retenador fijo lingual inferior de canino a canino, con alambre trenzado 0.0175 y retenedor Hawley, al desplazarse los molares hacia mesial. ‘superior e inferior. 113

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