RUMAH SAKIT SURYA ASIH

Jl. Jend. A. Yani No. 51 Pringsewu 35373

Telp. (0729) 22036 Fax. (0729) 22036
KABUPATEN PRINGSEWU –LAMPUNG

FORM RENCANA PENGOBATAN

Nama : ________________________ NO RM :
Tangal Lahir : ________________ Reaksi Alergi : Ya / Tidak
Jenis Kelamin : LK/ PR Alergi terhadap obat :__________________
Ruang Rawatan : ________________
*Khusus antibiotika (Ab), tandai : P/E/D (Keterangan : P = Profilaksis, E = Empiris, D = Definitif)

NAMA DAN
TGL dan CARA ANTI TANDA
NO NAMA OBAT DOSIS FREKUENSI
JAM BIOTIK TANGAN
PEMBERIAN DOKTER
P/E/D*

10

11

12

13
 RUMAH SAKIT SURYA ASIH
Jl. Jend. A. Yani No. 51 Pringsewu 35373
Telp. (0729) 22036 Fax. (0729) 22036
KABUPATEN PRINGSEWU –LAMPUNG

14

15

16

17

18

19

20
 RUMAH SAKIT SURYA ASIH
Jl. Jend. A. Yani No. 51 Pringsewu 35373
Telp. (0729) 22036 Fax. (0729) 22036
KABUPATEN PRINGSEWU –LAMPUNG

________________

P = Profilaksis, E = Empiris, D = Definitif)

DIHENTIKAN
NAMA DAN
Tgl dan
TANDA
TANGAN
Jam
DOKTER
 RUMAH SAKIT SURYA ASIH
Jl. Jend. A. Yani No. 51 Pringsewu 35373
Telp. (0729) 22036 Fax. (0729) 22036
KABUPATEN PRINGSEWU –LAMPUNG