08/01/2014

Menyambut SJSN : Kebijakan BPJS

Kesehatan pada Dokter Layanan Primer
Ka Manajemen Pelayanan Kesehatan
PT.Askes Divisi Regional I

Disampaikan dalam
Rakorwil BKS IKM/IKP/IKK Regional-1
Medan, 15 Desember 213 jam 09.00 – 09.45
PT. Askes Indonesia (Persero)
Jl. Letjen. Soeprapto - Cempaka1 Putih
Jakarta Pusat, Indonesia - 10510

Agenda
1 Pendahuluan

2 Mekanisme Kontrak BPJS Kesehatan dengan Faskes

3 Faskes Tingkat Pertama BPJS Kesehatan

4 Konsep Pelayanan Primer BPJS Kesehatan

5 Pembiayaan Faskes Tingkat Pertama

6 Kendali Mutu
6
7 Tantangan

PT. Askes (Persero)

1
 08/01/2014

1. Pendahuluan

PT. Askes (Persero)

Mandat Konstitusi :

• “Negara Indonesia yang melindungi segenap bangsa Indonesia

dan seluruh tumpah darah Indonesia dan untuk memajukan
kesejahteraan umum, …” –
(Pembukaan UUD 1945 alinea 4)
• “Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh
rakyat ...,” - (Pasal 34 UUD 45 ayat 2)

UNDANG-UNDANG NO. 40/2004

TENTANG
SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL

2
 08/01/2014

Landasan Hukum

1. UUD 45 Pasal 34 (2) Sistem Jaminan Sosial untuk

Rakyat

2. UUD 45 Pasal 28 H Hak Setiap Orang atas Jaminan

(2) Sosial

3. UU 40 Tahun 2004 Sistem Jaminan Sosial

4. UU 24 Tahun 2011 Badan Penyelenggara Jaminan

Sosial

UU no 24/2011

• Prioritas pertama untuk

dijalankan
❶ Program Jaminan Kesehatan • Dimulai 1 Januari 2014
• PT. Askes diamanatkan
sebagai BPJS I

❷ Program Jaminan Kecelakaan Kerja

• Dimulai 1 Januari 2015
❸ Program Jaminan Kematian • PT. Jamsostek
❹ Program Jaminan Hari Tua diamanatkan sebagai
BPJS II
❺ Program Jaminan Pensiun

3
 08/01/2014

Jaminan Kesehatan Nasional

UU Nomor 40 Tahun 2004

Prinsip Makna

1. Kegotong royongan 1. Solidaritas, subsidi silang

2. Nirlaba 2. Optimalisasi biaya pelkes
3. Keterbukaan 3. Transparansi publik
4. Kehati-hatian 4. Administrasi sesuai ketentuan
5. Akuntabilitas 5. GCG
6. Aksesibilitas (wilayah RI)
6. Portabilitas 7. Seluruh masyarakat
7. Kepesertaan wajib 8. Dana adalah milik masyarakat
8. Dana amanat 9. Pengelolaan fokus pada
9. Hasil pengelolaan dana digunakan sustainibilitas dan peningkatan
seluruhnya diserahkan untuk manfaat bagi peserta
pengembangan program dan sebesar-
besarnya untuk kepentingan peserta

Perbedaan BPJS Kesehatan dan PT. Askes (Persero)

Keterangan PT. Askes (Persero) BPJS Kesehatan

Bentuk Badan Hukum BUMN yang berbentuk perseroan
terbatas dan bertujuan untuk
mencari laba
Tanggung jawab Bertanggung jawab kepada
Kementrian BUMN
Kepesertaan PNS, penerima pensiun PNS dan
TNI/Polri, Veteran, perintis
kemerdekaan beserta keluarganya
dan badan usaha lain.
Iuran Iuran dibayarkan oleh pemberi kerja
dan pekerja
Fungsi Menyelenggarakan jaminan
kesehatan bagi PNS, penerima
pensiun PNS dan TNI/Polri, Veteran,
perintis kemerdekaan beserta
keluarganya dan badan usaha lain
Aset Tidak ada pemisahan aset
Badan hukum publik yang tidak
bertujuan untuk mencari laba
Bertanggung jawab kepada Presiden
Seluruh penduduk
Iuran dibayarkan oleh pemerintah,
pemberi kerja, dan pekerja
Menyelenggarakan program jaminan
kesehatan bagi WNI dan WNA yang
bekerja di Indonesia minimal enam
bulan.
Ada pemisahan aset BPJS dan DJS

4
 08/01/2014

DASAR HUKUM

UUD 1945 pasal 28 H ayat (1), (2), (3)

UUD 1945 pasal 34 ayat (1), (2)
Undang-Undang No 40 tahun 2004 tentang Sistem
Jaminan Sosial Nasional (SJSN)
Undang-Undang No 24 tahun 2011 tentang Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS)
 PP No 101/2012 tentang
Penerima Bantuan Iuran (PBI)
 Perpres No 12/2013 tentang Jaminan Kesehatan
 Peraturan dan Ketentuan lainnya  ada 14 produk
regulasi. YANG PENTING2: Perpres perubahan Perpres 12/2013,
Permenkes no 69/2013 ttg Standar Tarif JKN, Permenkes no 71/20143 ttg Yankes
dlm JKN, Kepmenkes no 328/2013 ttg Fornas, Peraturan2 BPJS Kesehatan

Manfaat Jaminan Kesehatan

Perpres 12/2013 pasal 20

Bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan promotif,

preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan obat, bahan medis habis pakai
sesuai dengan indikasi medis yang diperlukan

Manfaat Jaminan Kesehatan terdiri atas Manfaat medis dan non medis

Manfaat medis tidak terikat dengan besaran iuran yang dibayarkan

Manfaat non medis meliputi Manfaat akomodasi dan ambulans

Manfaat akomodasi ditentukan berdasarkan skala besaran iuran yang

dibayarkan

Ambulans diberikan untuk pasien rujukan dari fasilitas kesehatan dengan

kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan

PT. Askes (Persero)

5

Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin
Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin
Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama
(RJTP dan RITP)
a. Administrasi pelayanan;
b. Pelayanan promotif dan preventif;
c. pemeriksaan, pengobatan, dan
konsultasi medis;
d. Tindakan medis non spesialistik, baik
operatif maupun non operatif;
e. Pelayanan obat dan bahan medis
habis pakai;
f. Transfusi darah sesuai dengan
kebutuhan medis;
g. Pemeriksaan penunjang diagnostik
laboratorium tingkat pratama;
h. rawat inap tingkat pertama sesuai
dengan indikasi medis
08/01/2014
Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama (RJTP dan RITP)
Pelayanan Kesehatan Rujukan
Tingkat Lanjutan (RJTL dan RITL)
Pelayanan Kesehatan Lain yang
ditetapkan oleh Menteri
PT. Askes (Persero)
Pelayanan Kesehatan Rujukan
Tingkat Lanjutan
(RJTL dan RITL)
a. Administrasi pelayanan;
b. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi
spesialistik; Pelayanan Kesehatan Lain
c. Tindakan medis spesialistik baik bedah
maupun non bedah;
yang ditetapkan oleh
d. Pelayanan obat dan bahan medis habis Menteri
pakai;
e. Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan;
f. Rehabilitasi medis;
g. pelayanan darah;
h. pelayanan kedokteran forensik klinik;
i. pelayanan jenazah pada pasien yang
meninggal di Fasilitas Kesehatan
j. Perawatan inap non intensif;
k. Perawatan inap di ruang intensif;
6
 08/01/2014

Manfaat Akomodasi

Peserta

Bukan Penerima Bantuan Iuran

Penerima Bantuan Iuran (PBI) (PBI)

Pekerja Penerima Pekerja Bukan Orang Tidak

Bukan Pekerja Fakir Miskin
Upah Penerima Upah Mampu

Kelas I dan II Kelas I, II dan III Kelas I, II dan III Kelas III Kelas III

PT. Askes (Persero)

Alur Pelayanan Kesehatan

Peserta

Rujuk / Rujuk Balik

Faskes Primer

Emergenc
y
Rumah Sakit

Kapitasi

Klaim

BPJS
Branch Office

7
 08/01/2014

Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin

a. Pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur
sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku;
b. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat
darurat;
c. Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan
kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan
kerja atau hubungan kerja;
d. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;
e. Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;
f. Pelayanan untuk mengatasi infertilitas;
g. Pelayanan meratakan gigi (ortodensi);
h. Gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau
alkohol;

PT. Askes (Persero)

Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin

i. Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat
melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;
j. Pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk
akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif
berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology
assessment);
k. Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai
percobaan (eksperimen);
l. Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;
m. Perbekalan kesehatan rumah tangga;
n. Pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat,
kejadian luar biasa/wabah;
o. Biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat
Jaminan Kesehatan yang diberikan.

PT. Askes (Persero)

8
 08/01/2014

2. Mekanisme Kontrak BPJS

Kesehatan dengan Faskes

PT. Askes (Persero)

TAHAPAN PENYIAPAN FASKES

KE
ANALISA KREDEN- SEPAKAT KONTRAK
MAPPING PROFILING KEBUTUHAN AN
SIALING
TARIF

19
PT. Askes (Persero)

9
 08/01/2014

KESEPAKATAN TARIF DAN KONTRAK KERJA SAMA FASKES

Perpres No 12 Tahun 2013 Pasal 37

BPJS dan Asosiasi Faskes

Menkes BPJS dan Faskes
Wilayah
• Penetapan Pola • Kesepakatan • Kesepakatan
Pembayaran BPJS Pembayaran Pembayaran
• Kontrak Kerjasama

1) Besaran pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan ditentukan berdasarkan

kesepakatan BPJS Kesehatan dengan Asosiasi Fasilitas Kesehatan di wilayah
tersebut dengan mengacu pada standar tarif yang ditetapkan oleh Menteri.
2) Dalam hal tidak ada kesepakatan, Menteri memutuskan besaran pembayaran
3) Asosiasi Fasilitas Kesehatan ditetapkan oleh Menteri.

PT. Askes (Persero)

KREDENSIALING

Definisi
Kredensialing adalah proses seleksi awal melalui
penilaian terhadap pemenuhan persyaratan bagi
fasilitas kesehatan yang akan bekerjasama dengan
BPJS Kesehatan.

Tujuan
Kredensialing bertujuan untuk memperoleh
fasilitas kesehatan yang berkomitmen dan mampu
memberikan pelayanan kesehatan yang efektif dan
efisien melalui metode dan standar penilaian yang
terukur dan objektif.
PT. Askes (Persero)

10
 08/01/2014

Amanat UU Terkait BPJS

UU No 40/2004
 BPJS bernegosiasi dgn asosiasi wilayah disetiap wilayah untuk
menetapkan pembayaran faskes
Pasal 22

 BPJS wajib membayar paling lambat 15 hari setelah klaim lengkap diterima
 BPJS berkewajiban mengembangkan sistem pelayanan kesehatan, sistem
mutu dan sistem pembayaran yang efisien dan efektif

UU No 24/2011
 Kewenangan BPJS : Menagih iuran, investasi dana, pengawasan dan
pemeriksaan kepatuhan peserta dan pemberi kerja, membuat
Pasal 11

kesepakatan besaran pembayaran , membuat dan menghentikan

kontrak faskes, pemberian sanksi administratif bagi peserta atau
pemberi kerja, melaporkan pemberi kerja yang tidak patuh bekerjasama
dengan pihak lain

Amanat UU Terkait BPJS

PP No 12/2012
Pasal 38 (Ketersediaan)
Pemerintah dan pemerintah daerah bertanggung jawab atas ketersediaan
fasilitas kesehatan
Kredensialing

Pasal 39 (Persyaratan Faskes BPJS)

• Faskes Pemerintah/Pemda yang memenuhi persyaratan
 Wajib kerjasama dengan BPJS Kesehatan.
• Faskes swasta yang memenuhi persyaratan
 dapat kerjasama dengan BPJS Kesehatan.
• Kerja sama  membuat perjanjian tertulis.
• Persyaratan Faskes BPJS  PERATURAN MENTERI.
PP No 12/2012
Pasal 45 (Kinerja Provider)
• Memperhatikan mutu pelayanan • Pemenuhan standar mutu
Performa

• Orientasi aspek keamanan pasien • Pelkes sesuai standar

• Efektifitas tindakan • Pemantauan luaran
• Kesesuaian kebutuhan pasien kesehatan peserta
• Efisiensi biaya

11
 08/01/2014

Konsep Seleksi Provider

(Cre & Recredentialing) Pelayanan Sekunder / Tersier
KRITERIA MUTLAK (Harus Terpenuhi)
 Surat Permohonan dari Faskes  Surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan (Dinkes) Kabupaten/Kota
 Surat izin tetap / sementara penyelenggaraan Rumah Sakit bahwa tidak sedang dalam masa sanksi dari Dinkes
 Surat Keputusan / Surat Keterangan Penetapan Kelas Rumah  Surat Pernyataan Kesediaan:
Sakit dari Direktorat Jenderal Bina Upaya kesehatan Kemenkes RI o menggunakan pola pembayaran BPJS
 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) o memberikan kemudahan akses rekam medis jika diperlukan
 Surat Rekomendasi dari PERSI bahwa tidak sedang dalam masa o mematuhi ketentuan BPJS yang berlaku
sanksi pelanggaran etik o bahwa jika pada masa PKS dengan BPJS terjadi pelanggaran
kode etik, adalah bukan merupakan tanggung jawab BPJS
KRITERIA MUTLAK (Harus Terpenuhi) untuk Perpanjangan Kontrak Rumah Sakit (recredentialing)
 Surat Kepala Cabang kepada Rumah Sakit tentang permintaan perpanjangan kontrak kerja sama
 Hasil evaluasi kinerja provider dengan score ≥60

KRITERIA TEKNIS (dilanjutkan jika kriteria mutlak terpenuhi)

Kualitas (25%) Informasi Tambahan tentang Riwayat RS (20%)
 Sertifikat akreditasi RS  Bed Occupancy Rate (rawat inap biasa)
 Sertifikat mutu dari lembaga yang diakui (ISO, dll)  Patient Schedulling (penjadwalan dalam berobat)
 Sertifikat AMDAL  Citra RS di masyarakat (opini)
 Hasil survey kepuasan peserta yang dilakukan oleh RS  Riwayat mal praktek / pelanggaran etik 3 tahun terakhir

Sarana dan Fasilitas (30%) Komitmen Kesediaan (25%)

 Lokasi mudah dijangkau kendaraan umum
 Sarana omunikasi data (komputer/ipad/tablet dilengkapi
internet/vpn)
 Sarana pelayanan non medis yang baik (ruang tunggu, dll)
 Menyediakan tenaga customer service dan administrasi khusus
BPJS
 Menggunakan Aplikasi SIM BPJS
 Memberikan pelayanan sesuai panduan klinis /standar
operasional tindakan yang berlaku
 Menggunakan formularium obat BPJS yang berlaku
 Melaksanakan rujuk balik ke Faskes primer
 Mendukung aktivitas kesehatan masyarakat yang
diselenggarakan BPJS

Catatan Khusus Tim Seleksi Faskes

Catatan: Diutamakan Provider Askes/ Jamsostek/ TNI/ POLRI/ Jamkesmas (awal 2014)

KERJA SAMA FASILITAS KESEHATAN DENGAN BPJS KESEHATAN

PERMENKES nomor 71 tahun 2013
tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN

Pasal 4
1. Fasilitas Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2
mengadakan kerja sama dengan BPJS Kesehatan.
2. Kerja sama Fasilitas Kesehatan dengan BPJS Kesehatan sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) dilakukan melalui perjanjian kerja sama.
3. Perjanjian kerja sama Fasilitas Kesehatan dengan BPJS Kesehatan
dilakukan antara pimpinan atau pemilik Fasilitas Kesehatan yang
berwenang dengan BPJS Kesehatan.
4. Perjanjian kerja sama sebagaimana dimaksud pada ayat (3) berlaku
sekurang-kurangnya 1 (satu) tahun dan dapat diperpanjang kembali
atas kesepakatan bersama.

PT. Askes (Persero)

12
 08/01/2014

KERJA SAMA FASILITAS KESEHATAN DENGAN BPJS KESEHATAN

PERMENKES nomor 71 tahun 2013
tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN

Pasal 5

1. Untuk dapat melakukan kerja sama dengan BPJS Kesehatan, Fasilitas

Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 harus memenuhi
persyaratan.

2. Selain ketentuan harus memenuhi persyaratan sebagaimana dimaksud

pada ayat (1), BPJS Kesehatan dalam melakukan kerja sama dengan
Fasilitas Kesehatan juga harus mempertimbangkan kecukupan antara
jumlah Fasilitas Kesehatan dengan jumlah Peserta yang harus dilayani.

PT. Askes (Persero)

3. Faskes Tingkat Pertama BPJSK

PT. Askes (Persero)

13
 08/01/2014

FASKES TINGKAT PERTAMA

PERMENKES nomor 71 tahun 2013
tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN

1. Puskesmas beserta jejaringnya;

2. Praktik dokter dengan jejaringnya (apotek,
laboratorium, bidan, perawat);
3. Praktik dokter gigi beserta jejaringnya;
4. Klinik pratama beserta jejaringnya; dan
5. Fasilitas kesehatan milik TNI/POLRI beserta
jejaringnya
6. Rumah Sakit Kelas D Pratama atau yang setara

Faskes Jejaring
Perpres no 12 tahun 2013
Pasal 30

PT. Askes (Persero)

14
 08/01/2014

Mekanisme Peserta Terdaftar

Pada Pelayanan Kesehatan di Tingkat Pertama di Awal Tahun 2014
(Perpres No.12/2013 Pasal 20)

(1) Untuk pertama kali setiap peserta didaftarkan oleh BPJS Kesehatan
pada satu fasilitas kesehatan tingkat pertama yang ditetapkan oleh
BPJS Kesehatan setelah mendapatkan rekomendasi dinas kesehatan
kabupaten/kota setempat
(2) Dalam jangka waktu paling sedikit 3 bulan selanjutnya peserta berhak
memilih fasilitas kesehatan tingkat pertama yang diinginkan
(3) Peserta harus memperoleh pelayanan kesehatan tingkat pertama
tempat peserta terdaftar
(4) Dalam keadaan tertentu, ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat
(3) tidak berlaku bagi peserta yang:
a. Berada di luar wilayah fasilitas kesehatan tingkat pertama tempat
peserta terdaftar; atau
b. Dalam keadaan kegawatdaruratan medis

PT. Askes (Persero)

Pendaftaran Dokter Gigi

(Pedoman Administrasi Pelayanan BPJS)

1. Dokter Gigi sebagai Jejaring :

• Untuk Klinik dan Puskesmas wajib menyiapkan jejaring Dokter Gigi, kecuali
apabila di wilayah kerja Puskesmas tersebut memang tidak ada Dokter Gigi
• Pada saat Peserta memilih pilihan Faskes Tingkat Pertamanya di Klinik dan
Puskesmas maka tidak ada pendaftaran enrollmen untuk Dokter Gigi
• Pelayanan gigi kepada peserta diberikan oleh Dokter Gigi yang menjadi
jejaring Klinik dan Puskesmas.
• Bila Puskesmas tidak ada Dokter Gigi maka pelayanan Gigi diberikan rujukan
ke Faskes tingkat lanjutan
• Pembayaran Kapitasi Dokter Gigi diberikan kepada Klinik atau Puskesmas
sebagai Faskes Tingkat Pertamanya, dan tidak dibayarkan langsung ke
Dokter Gigi yang menjadi jejaring

PT. Askes (Persero)

15
 08/01/2014

Pendaftaran Dokter Gigi

(Pedoman Administrasi Pelayanan BPJS)

2. Dokter Gigi Praktik Perorangan / Mandiri :

• Untuk Peserta yang memilih Faskes Tingkat Pertamanya Dokter Praktik
Perorangan, maka Peserta sekaligus memilih dokter gigi sesuai dengan
pilihannya (enrollment), dengan mengisi Formulir yang disediakan oleh BPJS
Kesehatan
• Pelayanan gigi kepada peserta diberikan oleh Dokter Gigi tempat Peserta
terdaftar di Dokter Gigi pilihannya
• Pembayaran kapitasi Dokter Gigi Praktik Perorangan / Mandiri diberikan
setiap bulannya langsung kepada Dokter Gigi berdasarkan jumlah Peserta
yang terdaftar bulan sebelumnya, sehingga diperlukan kerjasama / kontrak
langsung antara Dokter Gigi dengan BPJS Kesehatan
• Penggantian dokter gigi dilakukan minimal setelah 3 (tiga) bulan

PT. Askes (Persero)

Pendaftaran Peserta di Faskes Tingkat Pertama

Peserta Saat Ini Triwulan IV 2013

1. Askes Sosial Sudah terdaftar lanjut
2. Jamsostek Sudah terdaftar lanjut
3. TNI Belum terdaftar Didaftar di Faskes Primer TNI
4. POLRI Belum terdaftar Didaftar di Faskes Primer
POLRI
5. Jamkesmas Belum terdaftar Didaftar sesuai wilayah kerja
Puskesmas
6. Peserta Baru Belum terdaftar Didaftar di Faskes Primer
terdekat

33
PT. Askes (Persero)

16
 08/01/2014

Tahapan Pelaksanaan
Manajemen Faskes BPJS Kesehatan
Tahun 2013 Tahun 2014

Semester II Semester I Semester II

• Sosialisasi
• Credentialing
• Kesepakatan Tarif
dengan Asosiasi Faskes
• Kontrak Faskes BPJS Th
2014 dengan:
Faskes Askes
Faskes Jamsostek
Faskes TNI/POLRI
Faskes Jamkesmas
Faskes lain lolos
seleksi
• Penilaian Kinerja • Recredentialing 
Faskes kontrak baru
• Penilaian Loading pst • Redistribusi
/ PPK  redistribusi • Evaluasi Tahun 1
• Evaluasi Semester 1 • CRC dan Withhold
• Recredentialing berlaku
dimulai • Mulai Perhitungan
CRC dan Withhold
Capitation

PT. Askes (Persero)

Negosiasi Tarif dan Kontrak

Pasal 37 PerPres Nomor 12 Tahun 2013 :
• Besaran pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan
ditentukan berdasarkan kesepakatan BPJS Kesehatan
dengan asosiasi Fasilitas Kesehatan di wilayah tersebut
dengan mengacu pada standar tarif yang ditetapkan
oleh Menteri.
• Dalam hal tidak ada kesepakatan atas besaran
pembayaran sebagaimana dimaksud pada ayat (1),
Menteri memutuskan besaran pembayaran atas program
Jaminan Kesehatan yang diberikan.
• Asosiasi Fasilitas Kesehatan sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) ditetapkan oleh Menteri.

PT. Askes (Persero)

17
 08/01/2014

NEGOSIASI DAN KONTRAK KERJA SAMA FASKES

BPJS dan BPJS dan

Menkes
Asosiasi Faskes Faskes
• Penetapan • Kesepakatan • Kesepakatan
Pola Pembayaran Pembayaran
Pembayaran • Kontrak
BPJS Kerjasama

PT. Askes (Persero)

HAK DAN KEWAJIBAN BPJS – FASKES

Permenkes RI no : 71 tahun 2013
tentang Pelayanan Kesehatan Jaminan Kesehatan Nasional

HAK BPJS KESEHATAN

• Membuat atau menghentikan kontrak kerja dengan fasilitas
kesehatan.
• Menerima laporan pelayanan sesuai waktu dan jenis yang
telah disepakati.

KEWAJIBAN BPJS KESEHATAN

• Melakukan pembayaran klaim kepada Fasilitas Kesehatan atas
pelayanan yang diberikan kepada Peserta paling lambat 15 (lima
belas) hari kerja sejak dokumen klaim diterima lengkap.
• Memberikan informasi kepada fasilitas kesehatan berkaitan
dengan kepesertaan, prosedur pelayanan, pembayaran dan
proses kerjasama dengan BPJS Kesehatan

PT. Askes (Persero)

18
 08/01/2014

HAK DAN KEWAJIBAN BPJS – FASKES

Permenkes no. 71 tahun 2013
tentang Pelayanan Kesehatan Jaminan Kesehatan Nasional

HAK FASILITAS KESEHATAN

• Menerima pembayaran klaim atas pelayanan yang diberikan
kepada Peserta paling lambat 15 (lima belas) hari kerja sejak
dokumen klaim diterima lengkap.
• Mendapatkan informasi tentang kepesertaan, prosedur
pelayanan, pembayaran dan proses kerjasama dengan BPJS
Kesehatan.

KEWAJIBAN FASILITAS KESEHATAN

• Memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta sesuai
ketentuan yang berlaku.
• Memberikan laporan pelayanan sesuai waktu dan jenis
yang telah disepakati

PT. Askes (Persero)

4.Pelayanan Kesehatan Primer

BPJS Kesehatan

PT. Askes (Persero)

19
 08/01/2014

Cakupan Pelayanan
PERMENKES No. 71 tahun 2013
tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN
Pasal 16
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama merupakan pelayanan
kesehatan non spesialistik yang meliputi:
a.administrasi pelayanan;
b.pelayanan promotif dan preventif;
c.pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;
d.tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non
operatif;
e.pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
f.transfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis;
g.pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pratama;
h.Rawat Inap Tingkat Pertama sesuai dengan indikasi medis.

PT. Askes (Persero)

Cakupan Pelayanan
PERMENKES No. 71 tahun 2013
tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN
Pasal 17
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 16 untuk pelayanan medis mencakup:
a. kasus medis yang dapat diselesaikan secara tuntas di
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama;
b. kasus medis yang membutuhkan penanganan awal
sebelum dilakukan rujukan;
c. kasus medis rujuk balik;
d. pemeriksaan, pengobatan, dan tindakan pelayanan
kesehatan gigi tingkat pertama;
e. pemeriksaan ibu hamil, nifas, ibu menyusui, bayi dan
anak balita oleh bidan atau dokter; dan
f. rehabilitasi medik dasar.
PT. Askes (Persero)

20
 08/01/2014

Model Pelayanan Primer BPJS Kesehatan (1)

No Item Askes BPJS

1 Gatekeeper 1. Dok Keluarga 1. Dokter praktek (perorangan/ bersama)

2. Puskesmas 2. Klinik Pratama
3. Puskesmas
4. Faskes milik TNI dan Polri
5. Bidan/Perawat untuk daerah yang tidak
memiliki tenaga dokter
2 Kompetensi • Kompetensi yang wajib: • Kompetensi yang wajib:
Standar kompetensi dokter umum Standar kompetensi dokter umum sesuai
sesuai dengan Perkonsil tentang dengan Perkonsil tentang SKDI
SKDI • Kompetensi tambahan (tidak mutlak):
• Kompetensi tambahan (tidak 1. Standar Kompetensi Dokter Keluarga
mutlak): 2. Advance Trauma Life Support (ATLS)
1. Standar Kompetensi Dokter 3. Advance Cardiac Life Support (ACLS)
Keluarga 4. Sertifikat Keahlian Medis Endokrin
2. Sertifikat Keahlian Medis 5. Sertifikat Pelatihan Kesehatan Lainnya
Endokrin
3 Jejaring Faskes Tidak diwajibkan Diwajibkan. Menjadi syarat waktu
Primer mengajukan kerjasama

42
PT. Askes (Persero)

Model Pelayanan Primer BPJS Kesehatan (2)

No Item Askes BPJS
4 Acuan pelayanan Clinical judgement (statistics Panduan Praktik Klinis/Panduan
primer based) Nasional Pelayanan Kedokteran
(Evidence Based)
5 Pemantauan Monitor terhadap fungsi Dipastikan faskes primer menjalankan
pelaksanaan fungsi pelayanan primer sebagai first fungsi pelayanan primer, yaitu :
pelayanan primer contact + pelaksanaan prolanis 1. First Contact (kontak pertama)
(fungsi continuing and 2. Continuity (Kontinuitas pelayanan)
comprehensive care) 3. Comprehensiveness (komprehensif)
4. Coordination (Dokter sbg “Care
Manager”)

6 Model Kapitasi Kapitasi

Pembayaran
7 Monitoring dan SIM Dokkel SIM P Care yang terintegrasi dengan
evaluasi Faskes rujukan

43
PT. Askes (Persero)

21
 08/01/2014

Model Pelayanan Primer BPJS Kesehatan (3)

No Item Askes BPJS

8 Indikator 1. Functional indicator:
performa First Contact, Kontinuitas dan
Komprehensif (sebagian)
2. Clinical indicator (sebagian) :
a. Luaran kesehatan peserta
b. Kepatuhan terhadap panduan
klinis
3. Financial indicator:
Angka Rujukan dan kunjungan
9 Audit Medis Belum optimal
1. Functional indicator:
First Contact, Kontinuitas,
Komprehensif dan Koordinasi
2. Clinical indicator
a. Luaran kesehatan peserta
b. Kepatuhan terhadap panduan
klinis
3. Financial indicator:
Angka Rujukan dan kunjungan
Dilakukan oleh Tim Kendali Mutu
pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan

44
PT. Askes (Persero)

Penguatan Sistem Gate Keeper

First Contact (Kontak pertama)

Faskes Tk. I merupakan tempat pertama yang dikunjungi peserta setiap
kali mendapat masalah kesehatan

Continuity (Kontinuitas pelayanan)

Hubungan Faskes Tk. I dengan peserta dapat berlangsung dengan
kontinyu sehingga penanganan penyakit dapat berjalan optimal

Comprehensiveness (Komprehensif)
Faskes Tk. I memberikan pelayanan yang komprehensif terutama untuk
pelayanan promotif dan preventif

Coordination (Koordinasi) / Dokkel sebagai “Care Manager”

Faskes Tk. I berperan sebagai koordinator pelayanan bagi peserta untuk
mendapatkan pelayanan sesuai kebutuhannya

PPK I sebagai
GateKeeper (Starfield B, 1998)

PT. Askes (Persero)

22
 08/01/2014

Cakupan Pelayanan

Penjelasan pengobatan/perawatan kasus yang dapat diselesaikan

secara tuntas di Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama;

Peraturan Konsil Kedokteran Indonesia nomor 11 tahun 2012

tentang Standar Kompetensi Dokter Indonesia

Tingkat Kemampuan 4:
mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan secara mandiri dan tuntas

Tingkat Kemampuan 4A.

Kompetensi yang dicapai pada saat lulus dokter

144 Jenis Penyakit

PT. Askes (Persero)

STANDAR KOMPETENSI DOKTER INDONESIA

(Perkonsil No 11 Tahun 2012)
TINGKAT KEMAMPUAN
NO SISTEM TUBUH MANUSIA DAFTAR PENYAKIT
1 2 3A 3B 4A

1 Sistem Saraf 73 7 22 18 19 7

2 Psikiatri 52 0 28 21 1 2

3 Indera 104 4 44 30 3 23

4 Respirasi 46 6 11 8 12 9

5 Kardiovaskular 41 7 15 9 9 1

6 GIT 83 6 32 17 9 19

7 Ginjal dan sal. Kemih 40 3 19 6 5 7

8 Reproduksi 99 11 41 16 19 12

9 Endokrin metabolik 33 7 6 4 7 9

10 Hematoimunologi 35 4 14 8 3 6

11 Muskuloskeletal 38 14 13 7 2 2

12 Sist Kulit dan Integumen 79 1 13 13 7 45

13 Forensik dan Medikolegal 13 0 3 7 1 2

TOTAL 736 70 261 164 97 144

PT. Askes (Persero)

23
 08/01/2014

SISTEM RUJUKAN MEDIK DI LAYANAN PRIMER

Dokter merujuk pasien pada kasus penyakit dengan tingkat

kemampuan 4A pada kondisi :
T :Time lama perjalanan penyakit
A : Age umur pasien
C : Complication komplikasi dari penyakitnya, tingkatan
kesulitan
C : Comorbidity ada/tidaknya penyakit penyerta
C : Condition melihat kondisi fasilitas pelayanan

PT. Askes (Persero)

PPK BAGI DOKTER LAYANAN PRMER

• Berisi 144 penyakit terpilih dengan

tingkat kemampuan:
• 3A & 3B (mendiagnosis, melakukan
penatalaksanaan dan merujuk)
• 4A (mendiagnosis, melakukan
penatalaksanaan secara mandiri
dan tuntas)
• Pemilihan penyakit berdasarkan
kriteria:
1. Penyakit yang prevalensinya cukup
tinggi
2. Penyakit dengan risiko tinggi
3. Penyakit yang membutuhkan
pembiayaan tinggi.

• Dapat menjadi:
• Acuan minimum pelayanan
• Tolok ukur jaminan mutu

24
 08/01/2014

BUKU PEDOMAN PELAYANAN DOKTER DI

LAYANAN PRIMER

1 2

Panduan Praktik Klinis Dokter di Panduan Penataan klinis berdasarkan

fasilitas pelayanan primer simpton pd layanan primer

3 4

Panduan ketrampilan klinis Pedoman Pelayanan Dokter di

Dokter Payanan Primer Layanan Primer
Sumber: Materi BUK Dasar Kemenkes

Sistem Rujukan Berjenjang

Sistem Rujukan pelayanan kesehatan merupakan pelayanan

kesehatan yang terstruktur dan berjenjang yang dimulai dari strata
pelayanan primer, strata pelayanan sekunder, strata pelayanan tersier
dan strata pelayanan khusus yang mengatur pelimpahan tugas dan
tanggung jawab pelayanan kesehatan secara timbal balik baik vertikal
maupun horizontal yang wajib dilaksanakan oleh pasien peserta BPJS
Kesehatan, dan seluruh fasilitas kesehatan

Mekanisme pelayanan rujukan Berjenjang mengacu pada :

• Permenkes 001 tahun 2012;
• Pedoman Sistem Rujukan Nasional
• Ketentuan PT Askes yang berlaku
• Pedoman BPJS

25
 08/01/2014

SISTEM RUJUKAN BERJENJANG

Permenkes No 001 Tahun 2012

5. Pembiayaan Faskes Tingkat

Pertama BPJS Kesehatan

PT. Askes (Persero)

26
 08/01/2014

Tarif yang berlaku di Faskes

Tingkat Pertama
(Berdasarkan Permenkes 069/2013)

• Puskesmas : Rp. 3.000 – Rp 6.000

• RS. Pratama, Klinik Pratama, Praktek
Dokter dan Fasilitas Kesehatan yang setara
: Rp 8.000 – Rp 10.000
• Praktik Dokter Gigi : Rp 2.000

PT. Askes (Persero)

1.Norma Kapitasi : Puskesmas, Klinik, Dr

Praktik dan Drg Mandiri
No Norma Kapitasi
Tarif Kapitasi Maksimal (Rp)
PUSKESMAS KLINIK /RS kelas D Pratama Dr PRAKTIK Drg MANDIRI
6.000 5.500 5.000 4.500 3.500 3.000 10.000 8.000 8.000 2.000
Ketersediaan :
1 Dokter Umum :
a. 1 orang √ √ √ √
b. Minimal 2 orang √ √ √
2 Dokter Gigi √ √ √ √ √ √
3 Bidan / Perawat √ √ √ √ √ √ √ √ √ perawat gigi
4 Laboratorium Sederhana √ √ √ √ √ √ √ √ √
5 Apotek/ Pelayanan Obat √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

55

27
 08/01/2014

2.Norma Kapitasi : Klinik Pratama atau

yang setara (Eks TNI Polri)
Tarif kapitasi Maksimal (Rp)
No Norma Kapitasi KLINIK PRATAMA / Eks TNI/POLRI
10.000 9.000 8.000 5.000
Ketersediaan :
1 Dokter Umum :
a. 1 orang √
b. Minimal 2 orang √ √
2 Dokter Gigi √ √
3 Bidan / Perawat √ √ √ √
4 Laboratorium Sederhana √ √ √ √
5 Apotek/ Pelayanan Obat √ √ √ √

56

Catatan :

• Untuk pelayanan ANC/PNC dan Pelayanan

KB (Pemasangan IUD dan suntik) yang
dilaksanakan oleh Bidan di Fasilitas
Puskesmas, pustu, maupun polindes ,
Klinik dan Dokter Praktik sudah termasuk
cakupan paket kapitasi, kecuali “Daerah
Perifer” dibayar FFS
• Paket ANC / PNC : 4 /3
PT. Askes (Persero)

28
 08/01/2014

Implementasi Norma Kapitasi

di Era JKN

Tahun 2014 Tahun 2015

1. Jenis Faskes 1. Jenis Faskes
2. Ketersediaaan tenaga 2. Ketersediaaan tenaga medis
3. Kapasitas layanan
medis (Dr Umum,
4. Distribusi Pst Terdaftar
Drg) 5. Community Rating by Class
3. Kapasitas layanan (CRC)
(Lab, Bidan, Perawat, 6. Withhold Capitation
Tenaga adm,
apotek/farmasi)
7. Kompetensi tambahan tenaga
medis (Sertifikasi Dokter Layanan
Primer/DLP, Kompetensi Dokkel
atau yg setara, dll)
8. Indikator performa (Functional
Indicator, Clinical Indikator,
Financial Indicator)
PT. Askes (Persero)

6. Kendali Mutu

PT. Askes (Persero)

29
 08/01/2014

Kendali Mutu dan Kendali Biaya

PERMENKES No. 71 tahun 2013
Pasal 36 tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN
Kendali mutu dan kendali biaya pada tingkat Fasilitas Kesehatan
dilakukan oleh Fasilitas Kesehatan dan BPJS Kesehatan.
Pasal 37
Penyelenggaraan kendali mutu dan biaya oleh Fasilitas Kesehatan
dilakukan melalui:
1. pengaturan kewenangan tenaga kesehatan dalam
menjalankan praktik profesi sesuai kompetensi;
2. utilization review dan audit medis;
3. pembinaan etika dan disiplin profesi kepada tenaga
kesehatan; dan/atau
4. pemantauan dan evaluasi penggunaan obat, Alat
Kesehatan, dan bahan medis habis pakai dalam pelayanan
kesehatan secara berkala yang dilaksanakan melalui
pemanfaatan sistem informasi kesehatan
PT. Askes (Persero)

Lanjutan..
Pasal 38
Penyelenggaraan kendali mutu dan kendali biaya oleh
BPJS Kesehatan dilakukan melalui:
2) BPJS Kesehatan membentuk tim kendali mutu dan
kendali biaya yang terdiri dari unsur organisasi profesi,
akademisi, dan pakar klinis.
3) Tim kendali mutu dan kendali biaya dapat melakukan:
1. sosialisasi kewenangan tenaga kesehatan dalam
menjalankan praktik profesi sesuai kompetensi;
2. utilization review dan audit medis; dan/atau
3. pembinaan etika dan disiplin profesi kepada tenaga
kesehatan.

PT. Askes (Persero)

30
 08/01/2014

Lanjutan..

4) Pada kasus tertentu, tim kendali mutu dan kendali

biaya dapat meminta informasi tentang identitas,
diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan
dan riwayat pengobatan Peserta dalam bentuk
salinan/fotokopi rekam medis kepada Fasilitas
Kesehatan sesuai kebutuhan.

PT. Askes (Persero)

7. Tantangan

PT. Askes (Persero)

31
 08/01/2014

Tantangan
Ketersediaan tenaga kesehatan di daerah
remote area untuk menjamin portabilitas
pelayanan. Penumpukan tenaga kesehatan di
daerah urban → regulasi oleh Pemerintah dan
dukungan Pemerintah Daerah
Standarisasi kompetensi tenaga kesehatan
untuk memberikan pelayanan kesehatan
bermutu.
Standarisasi fasilitas kesehatan belum tersedia
Standar pelayanan medik yang berlaku di
seluruh Indonesia

Tantangan
Standarisasi pembiayaan belum tersedia → tarif
yang rasional
Peningkatan upaya promotif dan preventif di
Dokter pelayanan primer.
Perbaikan pola koordinasi antara Dokter pelayanan
primer dengan Dokter Spesialis dalam sistem rujukan
timbal-balik.
Penggunaan SIM di Faskes Tingkat Pertama yang
terhubung dengan Faskes Tingkat Lanjutan

32
 08/01/2014

Contoh Disain Kartu BPJS Kesehatan

PT. Askes (Persero)

66

Askes, untuk generasi yang lebih baik......

BPJS
BPJS

BPJS .., Wujudkan Gotong Royong untuk Generasi

yang Lebih Baik
PT. Askes (Persero)

33