DINAS KESEHATAN KABUPATEN TAPIN

UPT. PUSKESMAS LOKPAIKAT

Jl. Brigjend H HasanBasri Km 7 KodePos 71154
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

MEMORANDUM OF UNDERSTANDING
ANTARA
KEPALA UPT PUSKESMAS LOKPAIKAT
DENGAN
KEPALA KUA KECAMATAN LOKPAIKAT

Pada hari ini, Senin tanggal 21 November 2016 telah dibuat dan ditanda tangani suatu
Kesepakatan Bersama (Memorandum Of Understanding) untuk selanjutnya disebut dengan
MOU oleh dan antara :
Nama : Hj.Tis’ach Noor, SKM
Jabatan : Kepala UPT. Puskesmas Lokpaikat
Alamat : Jl. Brigjend H.Hasan Basri Km 7 KodePos 71154
Dalam hal ini bertindak dan atas nama UPT Puskesmas Lokpaikat yang berkedudukan di Jl.
Brigjend H Hasan Basri Km 7 Rantau, sesuai kesepakatan dan untuk selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA.
Nama : H. Hamsuni
Jabatan : Kepala KUA KecamatanLokpaikat
Alamat : Jl. Brigjend H. Hasan Basry KM 6 KodePos 71154
Dalam hal ini bertindak dan atas nama KUA Kecamatan Lokpaikat yang berkedudukan di Jl.
Brigjend H. Hasan Basry KM 6 KP 71154 dan untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Selanjutnya para pihak dengan ini menerangkan terlebih dahulu hal-hal sebagai berikut :
1. Pihak Pertama bekerjasama dengan Pihak Kedua dimana telah membuat kesepakatan
untuk memberikan imunisasi dan memberikan konseling kepada calon penganten
sebelum diberikan surat keterangan imunisasi
2. Pihak Kedua Bersedia melaksanakan kerjasama seperti tersebut di atas untuk
kelengkapan syarat mendapatkan buku nikah bagi calon penganten
3. Segala sesuatu yang berkenaan dengan hal pembiayaan diatas di tanggung oleh pasangan
calon penganten
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, para pihak setuju untuk melaksanakan ketentuan-
ketentuan dalam MOU ini sebagai berikut :
A. MAKSUD DAN TUJUAN
1. Kedua belah pihak sepakat untuk bersama sama melaksanakan kerjasama ini
2. Hal diatas bertujuan agar pasangan calon penganten mendapatkan pendidikan
kesehatan praNikah dan calon penganten wanita mendapatkan kekebalan terhadap
tetanus serta tertib administrasi.
B. JANGKA WAKTU
Kerjasama ini berlaku sejak dikeluarkannya /dibuatnya kesepakatan ini
C. HAK DAN KEWAJIBAN
Masing-masing pihak mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut :
1. Kewajiban PIHAK PERTAMA antara lain :
Sebelum memberikan surat keterangan imunisasi bagi calon penganten terlebih
dahulu memberikan konseling praNikah dan penyuntikan imunisasi
2. Kewajiban PIHAK KEDUA antara lain :
Menentukan bahwa imunisasi catin adalah sebagai syarat untuk mendapatkan buku
nikah
D. PENUTUP
Perjanjian ini dibuat rangkap 2 ( dua ) masing-masing bermaterai cukup sebagai alat
bukti yang mempunyai ketentuan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

H. Hamsuni Hj.Tis’achNoor,SKM
NIP.19590306 199211 1 001 NIP.19650718198902 2 002
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN TAPIN
UPT. PUSKESMAS LOKPAIKAT
Jl. Brigjend H HasanBasri Km 7 KodePos 71154
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

MEMORANDUM OF UNDERSTANDING
ANTARA
KEPALA UPT PUSKESMAS LOKPAIKAT
DENGAN
KEPALA SEKOLAH DASAR NEGERI.........

Padahariini, Senintanggal 18 Juli 2016 telahdibuatdanditandatanganisuatuKesepakatanBersama

(Memorandum Of Understanding) untukselanjutnyadisebutdengan MOU olehdanantara :

Nama : Hj.Tis’achNoor,SKM

Jabatan : Kepala UPT. PuskesmasLokpaikat

Alamat : Jl. BrigjendH.HasanBasri Km 7 Kp 71154

DalamhalinibertindakdanatasnamaPuskesmasLokpaikatyangberkedudukan di Jl. Brigjend H

HasanBasri Km 7 Rantau, sesuaikesepakatandanuntukselanjutnyadisebutPIHAK PERTAMA.

Nama :

Jabatan :

Alamat :

DalamhalinibertindakdanatasnamaSDN..............yangberkedudukan di Jl.
...........danuntukselanjutnyadisebutPIHAK KEDUA.

Selanjutnyaparapihakdenganinimenerangkanterlebihdahuluhal-halsebagaiberikut :

1.
PihakPertamabekerjasamadenganPihakKeduadimanatelahmembuatkesepakatanuntukmelakukank
erjasama dibidang kesehatan

2. PihakKeduaBersedia membantu kelancaran kegiatan tersebut

Sehubungandenganhaltersebut di atas, parapihaksetujuuntukmelaksanakanketentuan-

ketentuandalam MOU inisebagaiberikut

Pasal 1

MAKSUD DAN TUJUAN

1. Keduabelahpihaksepakatuntukbersamasamamelaksanakankerjasamaini

2. Hal diatasbertujuan agar kegiatan Puskesmas di sekolah dapat berjalan dengan lancar
 Pasal 3

HAK DAN KEWAJIBAN

Masing-masingpihakmempunyaihakdankewajibansebagaiberikut :

1. KewajibanPIHAK PERTAMA antara lain :

Sebelumpelaksanaan kegiatan harus memberitahukan jadwal terlebih dahulu

2. KewajibanPIHAK KEDUA antara lain :

Menerimapetugas dan membantu kelancaran pelaksanaan kegiatan puskesmas.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Hj.Tis’achNoor,SKM
NIP.19650718 198902 2 002