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ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE
La coiffe des rotateurs est constituée de cinq muscles, se prolongeant par leurs tendons, qui s'attachent
tout autour de la tête de l'humérus, entourant ainsi cette tête humérale.
Ce sont : le supra spinatus (le supra épineux), l’infra spinatus (sous-épineux), le sub scapularis (le sous-
scapulaire) et le terres minor (le petit rond) et la longue portion du muscle du biceps brachialis (biceps
brachial).
Cet ensemble muscles-tendons sert à donner la force pour lever le bras et le tourner. Il contribue
également à la stabilité de l'épaule. Le tendon du supra spinatus est le plus fréquemment impliqué dans
les ruptures dégénératives. Très souvent la rupture est uniquement dégénérative. Mais un traumatisme
peut venir aggraver une usure préexistante.
SYMPTOMES
La rupture dégénérative est donc de loin la cause la plus fréquente des ruptures de la coiffe des
rotateurs. Son incidence augmente avec l'âge et l'utilisation de l'épaule, notamment lors de
mouvements répétitifs ou de mouvements de force.
Les ruptures traumatiques peuvent survenir après un faux mouvement ou une chute, ou encore être
favorisées chez le sportif par les microtraumatismes (gestes répétitifs).
La douleur : il s’agit d’une douleur lancinante, invalidante, dans la journée après un effort elle
peut céder, mais la nuit il y a une recrudescence douloureuse. Ces dernières sont parfois
insupportables, notamment la nuit entraînant des insomnies. Elle est typiquement sur l’épaule,
avec des irradiations dans le bras et parfois le coude.
La force : le patient manque de force dans les gestes de la vie quotidienne, il n’y a aucune
difficulté pour tous les gestes situés au niveau de la ceinture, mais dès que l’on veut lever un
objet le déficit de force se fait ressentir.
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La rupture proximale du long biceps se caractérise par un bras globuleux ressemblant à celui de
Popeye.
Le diagnostic de la rupture de la coiffe des rotateurs est basé sur l'histoire naturelle des
symptômes, l'âge du patient, l'existence éventuelle d'une notion traumatique.
La fréquence des ruptures transfixiantes de la coiffe des rotateurs, augmente de façon non linéaire avec
l’âge. Elle est comprise entre 5 et 21 % dans la tranche 60-70 ans et entre 38 et 50 % à 90 ans.
RADIOGRAPHIE ECHOGRAPHIE
Si une intervention est envisagée, seul l'arthro-scanner permet d'évaluer la taille exacte de la
rupture, ainsi que les différents tendons mis en cause. La taille de la rupture détermine les
possibilités de réparation. L'IRM est un peu moins performante que l'arthro- scanner.
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ARTHROSCANNER IRM
TRAITEMENT
Le traitement dépend de plusieurs facteurs, notamment : de l'âge du patient, de l'importance de la gêne
dans la vie quotidienne ou dans le cadre d'une activité sportive, ou encore de la taille de la rupture.
le traitement conservateur,
le traitement chirurgical.
Le traitement conservateur
Le traitement conservateur, essentiellement à base de kinésithérapie, a pour but de
compenser la diminution de force des muscles de la coiffe des rotateurs déficients par le
renforcement d'autres muscles.
Le traitement symptomatique des douleurs se compose de médications anti-inflammatoires,
voire même d'une ou deux infiltrations.
Pour soulager plusieurs autres moyens peuvent être mis en œuvre :
* La mise au repos et l’économie articulaire en évitant les mouvements répétitifs et les
postures prolongées en avant du plan du corps ou au-dessus du niveau des
épaules.
*La physiothérapie sous toutes ses formes, ionisation, ultrasons, ondes courtes pulsées,
radiothérapie anti-inflammatoire.
* La mésothérapie.
Ce type de traitement est privilégié si la gêne fonctionnelle est peu importante et tolérable, si
le patient est trop âgé, ou surtout si la rupture de la coiffe est irréparable.
Pour réadapter il faut grâce au kinésithérapeute, remettre le patient dans des situations de la vie
quotidienne, afin de le conseiller, de corriger ses erreurs et de lui rappeler aussi souvent que
possible les règles d’économie articulaire.
Le traitement chirurgical
Le traitement chirurgical des ruptures de la coiffe des rotateurs est, à chaque fois qu'il est
possible, préférable à un traitement conservateur.
1) la taille des ruptures de la coiffe tend à augmenter, de telle sorte qu'au bout d'un
certain nombre d'années, la rupture devient irréparable, tant l'extrémité du tendon s'est
éloignée de son attache d'origine.
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2) il apparait une dégénérescence graisseuse des muscles de la coiffe des rotateurs, si la
rupture est ancienne, la réparation devient alors impossible.
L’indice de dégénérescence graisseuse est classé en 4 stades. Il est classiquement admis qu’à
partir du stade 3, la réparation est contre indiquée.
Sur l’ensemble de la population, un stade d’index graisseux (IG) moyen (stade 2), mais 3 ans
pour s’installer au niveau du supra spinatus, deux ans et demi au niveau de l’infra spinatus
et du sub scapularis. Pour ce qui est de l’apparition de l’index graisseux sévère, dans les
muscles de la coiffe, il faut respectivement 5 ans pour le supra spinatus, 4 ans pour l’infra
spinatus et 3 ans pour le sub scapularis, avant qu’elle n’apparaisse.
Ce geste est réalisé par une ouverture chirurgicale (« à ciel ouvert ») ou bien sous caméra,
c'est-à-dire sous arthroscopie. Le choix entre les deux types de techniques dépend de la
taille et de la nature de la rupture, mais surtout de l'expérience du chirurgien, le geste de
suture arthroscopique restant du domaine de l'hyperspécialiste.
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Si les tendons de la coiffe sont trop rétractés et qu'une réparation est impossible :
• un simple geste sous arthroscopie est indiqué si le bras arrive à monter seul, (lavage
articulaire, acromioplastie, ténotomie du biceps).
• une prothèse inversée est envisagée si le bras n'a plus aucune force pour monter.
La prise en charge de la douleur s’effectue par le positionnement d’un cathéter mis en place sous
échographie au niveau des troncs nerveux de l’épaule. Ce dispositif placé par le médecin anesthésiste
permet une anesthésie loco régionale du bras opéré, pendant 48 heures. Le relai du traitement
antalgique est par voie orale par la suite.
En post opératoire, une attelle coude au corps est positionnée, maintenue pendant 30 à 45 jours avec
un suivi régulier au 21ème jour, au 45ème jour, au 90ème jour et au 6ème mois.
A chaque étape un bilan est établi.
Globalement les six premières semaines la rééducation est uniquement passive, la rééducation active
aidée est débutée à la quatrième semaine, la rééducation active à la sixième semaine. Le tendon est
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considéré comme cicatrisé au 3ème mois (date de consolidation de la réparation) et le tendon est
parfaitement solide au sixième mois.
COMPLICATIONS
La réparation de la coiffe des rotateurs est de pratique courante, et les complications post-opératoires
restent exceptionnelles. On peut noter toutefois l'existence des complications suivantes :
REEDUCATION
-La rééducation est incontournable dans la prise en charge d’une épaule pathologique. Elle
représente, pour nous, 50% du résultat fonctionnel final obtenu au niveau d’une épaule
opérée, quelle que soit la méthode, conventionnelle ou arthroscopique.
-La rééducation de l’épaule est une rééducation difficile et longue. Elle nécessite pour être
efficace, d’une part un diagnostic précis de la pathologie à traiter, d’autre part une prise en
charge manuelle et personnalisée par un masseur-kinésithérapeute ayant une bonne
connaissance de l’épaule.
-Le patient doit être coopérant et motivé. Il est nécessaire qu’il participe régulièrement aux
séances de rééducation pluri-hebdomadaires prises en charge par le kinésithérapeute. Mais le
patient « fera » aussi lui-même « son » résultat en répétant, plusieurs fois par jour, un certain
nombre d’exercices de rééducation que lui aura montré son kinésithérapeute.
Un cercle vicieux auto-entretenu, douleur-raideur, une douleur provoquée par une inflammation
ou une rupture d’un des tendons de la coiffe des rotateurs. Il se crée progressivement un
enraidissement extra-articulaire, puis articulaire et un cercle vicieux auto-entretenu, douleur-
raideur.
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Rééduquer une épaule, c’est en effet mobiliser le plus vite possible, passivement et
manuellement, les différents espaces de glissement pour éviter la création d’adhérences
responsables d’enraidissement.
L’immobilisation coude au corps, l’épaule en rotation interne fixée, est non physiologique et, par
ailleurs, elle est contraignante en empêchant la mobilisation des autres articulations du membre
supérieur. Il est préférable d’immobiliser l’épaule en rotation neutre et légère abduction.
Dans sa première phase de mobilisation passive, la rééducation est incontournable. Elle rompra
le cercle vicieux douleur-raideur.
La phase de récupération de la mobilité active, qui ne peut être commencée que lorsque
toutes les amplitudes articulaires passives sont récupérées, en particulier en élévation
antérieure et en rotation externe.
Enfin viendra la dernière phase de récupération de la fonction globale, avec le retour à la vie
professionnelle, sportive ou de loisirs.
La rééducation de l’épaule est une rééducation difficile qui a un certain nombre d’exigences pour être
efficace.
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La spécificité de la formation du kinésithérapeute et son expérience dans la rééducation de
l’épaule sont fondamentales, car la prise en charge d’une épaule pathologique est un travail
d’équipe, et il est nécessaire que les membres de cette équipe, c’est-à-dire le kinésithérapeute,
le patient, le médecin et le chirurgien, parlent le même langage pour être efficaces.
Le kinésithérapeute a besoin d’un patient coopérant si l’on veut que la rééducation soit efficace.
Le patient doit être coopérant si l’on veut que la rééducation soit efficace.
Le patient doit être motivé pour prendre en charge une autorééducation, complémentaire du
travail réalisé, à son cabinet, par le kinésithérapeute. Il ne s’agit pas de substituer une
autorééducation éducative à une rééducation kinésithérapique, qui paraît essentielle et
incontournable dès l’instant où il s’agit d’une rééducation manuelle, personnalisée, programmée
et efficace, mais d’organiser un complément indispensable.
La rééducation pré-opératoire.
Il n’y a pas d’intervention chirurgicale pour un patient porteur d’une rupture réparable de la coiffe des
rotateurs pour lui rendre la mobilité active, qui est déjà en grande partie récupérée avant
l’intervention grâce à la rééducation pré-opératoire, mais parce qu’il persiste, malgré cette
rééducation, des douleurs et une diminution de la force musculaire qui gênent le patient.
La phase de préparation pré-opératoire nous paraît essentielle en matière de chirurgie de l’épaule, qui
nécessite un travail d’équipe, patient-kinésithérapeute chirurgien, pour garantir un résultat fonctionnel
optimum. En particulier, la rééducation pré-opératoire apparaît, comme aussi importante que la
rééducation post-opératoire, quand il s’agit d’interventions de réparation chirurgicale de la coiffe des
rotateurs.
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Les techniques de rééducation
Réalisée plusieurs fois par jour par le patient seul et dont l’objectif est de conserver le
gain d’amplitude acquis avec le kinésithérapeute.
« 5 fois 5 minutes »
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2. La rotation externe passive, patient couché
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La conservation ou la récupération d’une rotation externe passive complète et
identique à celle du côté sain est aussi importante que le travail en flexion passive.
• La rotation externe passive RE1, bras le long du corps, mais avec une légère
abduction
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Seul un kinésithérapeute qui reste avec son patient et travaille avec ses mains, peut
réaliser correctement et en toute sécurité ces deux mouvements en rééducation
passive, qui nous paraissent très importants à exécuter si l’on veut garantir, au
patient, la récupération d’une fonction satisfaisante de l’épaule.
Le » Pumping » de l’épaule
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Il s’agit d’un exercice simple, antalgique et surtout relaxant, que le patient apprécie beaucoup
en fin de séance de rééducation.
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Rotation externe active aidée, patient debout
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La récupération de la mobilité active
La récupération de la mobilité active est obtenue progressivement grâce à la réalisation,
plusieurs fois par jour, de tous les exercices de mobilisation active aidée que nous venons de
voir, et qui ne peuvent être réalisés correctement, qu’à la condition que les amplitudes
articulaires passives aient été récupérées, auparavant, en totalité. L’aide du bâton sera
progressivement supprimée pour tous les exercices.
Les exercices de musculation : exercices à faire 4 fois par jour, 5 séries par groupe musculaire
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Musculation isométrique, coude au corps, des rotateurs internes et externes
La musculation des abaisseurs extrinsèques ne doit être commencée que lorsque les
amplitudes articulaires passives sont récupérées en totalité.
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La musculation du grand pectoral et du grand dorsal peut être réalisée de 2 manières :
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Musculation du deltoïde
Se fera debout
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La musculation des rotateurs externes, comme celle des rotateurs internes, doit être
prescrite avec vigilance, en tenant compte du morphotype du patient, de sa force, de la
pathologie en cause, du type d’intervention réalisée et du délai post opératoire. Elle est
notamment contre indiquée dans le cadre des tendinopathies calcifiantes de la coiffe.
Elle doit être immédiatement stoppée si elle provoque des douleurs, en particulier
lorsque l’exercice est réalisé de façon incorrecte par le patient : bras non plaqué contre
le buste et absence d’abaissement actif du moignon de l’épaule. Le rééducateur devra
surveiller tout particulièrement la réalisation de cet exercice et interdire le patient de le
faire, seul, chez lui, si il pense que le mouvement est mal exécuté, car il pourra être
alors à l’origine d’une inflammation douloureuse de la coiffe des rotateurs et de la
longue portion du biceps.
Au total la rééducation pré et post opératoire de l’épaule n’est efficace que si plusieurs
conditions sont réunies.
Un diagnostic précis de la pathologie à traiter
Un masseur kinésithérapeute manuel ayant une bonne connaissance de l’épaule
Un patient motivé, ayant les capacités de collaborer avec le kinésithérapeute et de
prendre en charge une auto rééducation régulière
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Une équipe patient/kinésithérapeute appliquant un protocole de rééducation dit de
référence sur lequel pourront venir s’ajouter des techniques particulières, dont le
kinésithérapeute aura une expérience positive : Mézières, Sohier, Kabat, ostéopathie
etc…
QUESTION-REPONSE :
Avec le traitement médical, les lésions tendino-musculaires se dégradent à mesure que les
années passent, mais l’évolution de la gêne ou en tout cas, les symptômes ressentis n’est pas
forcément parallèle, puisqu’il est tout à fait possible de continuer à jouer au tennis, avec une
rupture de la coiffe : tout dépend des possibilités d’adaptation du patient, de sa capacité à
cohabiter avec sa rupture de coiffe.
Non, à condition que le traitement médical permette de contrôler correctement les douleurs et
de maintenir les amplitudes. Une rupture transfixiante de la coiffe qui est asymptomatique,
grâce au traitement médical, doit être surveillée cliniquement, afin de s’assurer de l’absence de
dégradation, pour ne pas laisser passer le moment où une chirurgie réparatrice peut être
réalisée.
BIBLIOGRAPHIE
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