DATA DAN MAKLUMAT

PENEMPATAN KES RAYUAN SEMULA

BIL PERKARA MAKLUMAT

1 RUJ. SURAT

2 TARIKH

3 NAMA PENJAGA

4 ALAMAT PENJAGA

5 NAMA PELAJAR

6. TINGKATAN/TAHUN

7. PENEMPATAN

8. S.K
 Borang U/D 030-061/1A

PERMOHONAN RAYUAN BERSEKOLAH SEMULA

(Hendaklah diisikan dalam 2 salinan)

1. LATAR BELAKANG MURID / PELAJAR]

1.1 Nama Penuh: …………………………………………………………. Jantina: ………………….

1.2 Nama Lain (Jika ada): …………………………………………………………………………….…

1.3 Tarikh lahir: ……………………………..Tempat dilahir: ………………………………………….

1.4 Nombor Kad Pengenalan: …………………………………………… Warna: …………………..

1.5 Nama Sekolah Terakhir: ……………………………………………………………………………

1.6 Tingkatan / Darjah Terakhir : ………………………………………….. Tahun:

…………………

2. LATAR BELAKANG KELUARGA

2.1 Nama Ibu bapa / Penjaga: ………………………………………………………. Jantina: ………

2.2 Hubungan dengan murid:

……………………………………………………………………………

2.3 Nombor Kad Pengenalan: ………………………………….. …………..Warna: ………………..

2.4 Pekerjaan: …………………………………………………. Pendapatan: RM…………………….

2.5 Alamat Majikan: ………………………………………………………………………………………

………………………………………………………… …………..Telefon: ………………………..

2.6 Bilangan Tanggungan: ………………………………………………………………………………

2.7 Nama Suami / Isteri/ Penjaga: …………………………………………No KP…………………...

2.8 Pekerjaan: …………………………………………………..Pendapatan: RM…………………….

2.9 Alamat Majikan: ………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………….. Telefon: ……………………..

3. KETERANGAN UMUM

3.1 Apakah sebab-sebab anak jagaan / tanggungan tuan/puan dibuang / diberhentikan

sekolah: ……………………………………………………………………………………………….

3.2 Tarikh kuatkuasa dibuang / diberhentikan sekolah: ……………………………………………...

 No. Rujukan Surat Buang Sekolah / Surat diberhentikan sekolah: ………………....................

3.3 Sebelum ini pernah tuan/puan menerima panggilan surat amaran daripada pihak sekolah
berhubung dengan disiplin salah laku anak jagaan/tanggungan tuan/puan (Jika ada sila
nyatakan tarikh dan No. Fail Surat) : ……………………………………………………………
i. Amaran Pertama : …………………………………….

ii. Amaran Kedua : ……………………………………..

iii. Amaran Ketiga : ………………………………………

3.4 Pernahkah tuan/puan berbincang dengan pihak sekolah berhubung dengan anak
jagaan/tanggungan tuan/puan. Jika ada sila nyatakan tarikh dan perkara yang dibincangkan.
……………………………………………………………………………………………………………….

4. PENGESAHAN DAN PENGAKUAN PENJAGA:

Adalah dengan ini saya mengesahkan bahawa segala butir-butir di atas adalah benar, sekiranya
anak jagaan/tanggungan saya ini diberi peluang untuk bersekolah di sekolah rendah/menengah
yang ditawarkan, saya berjanji akan bekerjasama dengan pihak sekolah untuk memastikan anak
jagaan/tanggungan saya tidak melanggar peraturan sekolah dan Kementerian Pelajaran
Malaysia.

Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga:…………………… … .(Nama & No. KP)……………………………

Tandatangan Saksi: …………………………….. (Majikan/Penghulu/Ketua Kampung/Imam Masjid)

(Nama, No. KP dan Cop Rasmi)

______________________________________________________________________
SETIAP PERMOHONAN MESTILAH DISERTAKAN DOKUMEN-DOKUMEN BERIKUT:

i. 2 salinan surat beranak

ii. 2 salinan kad pengenalan
iii. 2 salinan surat permohonan ibu/bapa/penjaga
iv. 2 salinan surat buang/berhentikan sekolah
v. 2 salinan keputusan peperiksaan UPSR/PMR (Kes pelajar tingkatan 1/4)

SYARAT-SYARAT KELAYAKAN:
 i. Dibuang/diberhentikan sekolah sebulan selepas tarikh kuatkuasa surat tindakan
buang sekolah (Mengikut Pekeliling para 10.2 Ordinan Pelajaran 1957)
Peraturan-Peraturan (Disiplin Sekolah) 1959.
ii. Sekolah terakhir mestilah Sekolah Bantuan Penuh Kerajaan.
iii. Sekolah terakhir mestilah dari sekolah di Wilayah Persekutuan Kuala Lumpur.
iv. Menduduki dan lulus peperiksaan UPSR/PMR (Bagi kes pelajar Tingkatan 1
dan 4 yang dibuang sekolah sebelum UPSR/PMR)

Borang U/D 03-061/1B

PERMOHONAN RAYUAN BERSEKOLAH SEMULA

(Hendaklah diisikan dalam 2 salinan oleh Pengetua/Guru Besar sekolah terakhir)

1. KETERANGAN UMUM:

1.1 Apakah sebab murid/pelajar ini dibuang atau diberhentikan sekolah?

…………………………………………………………………………………………………………………

1.2 Pernahkah pihak sekolah menghubungi ibu/bapa/penjaga mengenai murid/pelajar ini?

Ya/ Tidak? (Nyatakan) Tarikh

…………………………. ……………………………

…………………………. ……………………………

1.3 Pernahkah tindakan di ambil ke atas murid/pelajar ini? (Sila sertakan salinan surat-surat atau
dokumen yang berkaitan)

Tarikh Sebab Tindakan

………………………. ………………………………. ……………………………….

………………………. ………………………………. ……………………………….

1.4 Pernahkah diberi sesi kaunseling oleh Kaunselor Sekolah dan sertakan laporan?

…………………………………………………………………………………………………………………

1.5 Pernahkah murid/pelajar ini terlibat dengan kes polis dan nyatakan tarikh (sertakan salinan surat
laporan kes polis sekiranya ada):

…………………………………………………………………………………………………………………

2. KOMEN PENGETUA / GURU BESAR

(bersetuju menerima semula / tidak bersetuju menerima semula sekiranya ditempatkan di
sekolah asal atau lain-lain komen)

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………
Tandatangan Pengetua / Guru Besar: …………………………………… Tarikh: ……………………

Nama dan Cop Rasmi Sekolah

CATATAN

Sila Tuan/Puan sertakan bersama sekiranya dicadangkan ke sekolah lain:

i. Salinan Sijil Berhenti Sekolah

ii. Salinan Surat-Surat Amaran (jika ada)
iii. Dokumen Asal Kad Sulit
iv. Dokumen Asal Rekod Kemajuan
 BORANG U/D 03-061/1A

Alamat:
(Wajib diisi)

…………………………………………………………

………………………………………………………….

………………………………………………………….

No. Telefon: …………………………………………..

Kepada:

Pengarah Pelajaran
Jabatan Pelajaran Wilayah Persekutuan Kuala Lumpur,
Persiaran Duta, Off Jalan Duta,
50604 Kuala Lumpur
(UP: Unit Hal Ehwal Murid)

Tuan / Puan,

PERMOHONAN BERSEKOLAH SEMULA

NAMA MURID / PELAJAR: …………………………………………………………

Dengan hormatnya dimaklumkan bahawa saya seperti nama yang tersebut di atas memohon
untuk bersekolah semula.
2. Saya benar-benar insaf dan menyesali perbuatan saya yang telah lalu. Saya
berjanji tidak akan melakukan sebarang salah laku di sekolah atau di luar sekolah. Saya akan
mematuhi segala peraturan sekolah yang dikenakan ke atas saya.
3. Pihak sekolah boleh mengambil tindakan buang sekolah ke atas saya sekiranya
saya mengulangi salah laku melanggar peraturan-peraturan sekolah.

Sekian, terima kasih.

Yang benar,

…………………………………………………………
Tandatangan Murid/Pelajar

Nama:………………………………………………….

No, Kad Pengenalan: ………………………………..

…………………………………………………….
Tandatangan Saksi

Nama:……………………………………………..

No. Kad Pengenalan dan Cop Rasmi:……………………………………