FORMULIR PENGAJUAN JAMKESDA RAWAT JALAN

PUSKESMAS RAAS
PONKESDES JUNGKAT
RAAS
Bulan Januari 2018

Code ICD Karcis Biaya

No Tanggal No.KTP/KK/SPM Nama Penderita Jenis Kelamin Umur Alamat Diagnosa Tindakan Total
X Masuk Tindakan
1 1/1/2018 3529220405690001 Mother Laki-laki 42 Jungkat Ispa J 06 Injeksi, obat oral Rp7,500 Rp1,000 Rp8,500
2 2/1/2018 3529225311750002 Sanawiyah Perempuan 52 Jungkat Neuralgia M79.2 Injeksi, obat oral Rp7,500 Rp1,000 Rp8,500
3 3/1/2018 3529225311750002 An Sumiati Perempuan 53 Jungkat Ispa J 06 Injeksi, obat oral Rp7,500 Rp1,000 Rp8,500
4 3/1/2018 3529225908820002 Tolak mina Perempuan 46 Jungkat Rematoid K 29 Injeksi, obat oral Rp7,500 Rp1,000 Rp8,500
5 4/1/2018 3529220803700002 Tari Perempuan 61 Jungkat Rematoid K 29 Injeksi, obat oral Rp7,500 Rp1,000 Rp8,500
6 5/1/2018 3529221806800004 Sapraji Laki-laki 46 Jungkat Gastritis K 29 Injeksi, obat oral Rp7,500 Rp1,000 Rp8,500
7 6/1/2018 3529221601710003 Moh Tuhi Laki-laki 49 Jungkat Gastritis K 29 Injeksi, obat oral Rp7,500 Rp1,000 Rp8,500
8 6/1/2018 2529224207710003 Ruhiya Perempuan 41 Jungkat Febris R509 Injeksi, obat oral Rp7,500 Rp1,000 Rp8,500
9 6/1/2018 3529225506700002 Mutmainna Perempuan 43 Jungkat Neuralgia M79.2 Injeksi, obat oral Rp7,500 Rp1,000 Rp8,500
10 8/1/2018 3529224408860001 An Munira Perempuan 47 Jungkat Asma J450 Injeksi, obat oral Rp7,500 Rp1,000 Rp8,500
11 9/1/2018 3529225908820002 Tolak Mina Perempuan 47 Jungkat Gastritis K 29 Injeksi, obat oral Rp7,500 Rp1,000 Rp8,500
12 10/1/2018 3529225506700002 Mutmainna Perempuan 44 Jungkat Rematoid M 06 Injeksi, obat oral Rp7,500 Rp1,000 Rp8,500
13 11/1/2018 3529226204760002 Sutim Perempuan 45 Jungkat Neuralgia M79.2 Injeksi, obat oral Rp7,500 Rp1,000 Rp8,500
14 12/1/2018 3529225207840001 Aseya Perempuan 49 Jungkat Febris R509 Injeksi, obat oral Rp7,500 Rp1,000 Rp8,500
15 13/1/2018 35292258008680001 Junawa Perempuan 42 Jungkat Neuralgia M79.2 Injeksi, obat oral Rp7,500 Rp1,000 Rp8,500
16 15/1/2018 3529220107681156 Zainal Laki-laki 52 Jungkat Rematoid M 06 Injeksi, obat oral Rp7,500 Rp1,000 Rp8,500
17 16/1/2018 3529225206690007 Samna Perempuan 53 Jungkat Rematoid M 06 Injeksi, obat oral Rp7,500 Rp1,000 Rp8,500
18 17/1/2018 3529225311750002 Sumiati Perempuan 46 Jungkat Rematoid M 06 Injeksi, obat oral Rp7,500 Rp1,000 Rp8,500
19 18/1/2018 359220309440001 Patha Laki-laki 61 Jungkat Rematoid M 07 Injeksi, obat oral Rp7,500 Rp1,000 Rp8,500
20 19/1/2018 3529221601710003 Moh. Tuki Laki-laki 46 Jungkat Gastritis K 29 Injeksi, obat oral Rp7,500 Rp1,000 Rp8,500
21 20/1/2018 3529224107680237 Rumawiya Perempuan 49 Jungkat Febris R509 Injeksi, obat oral Rp7,500 Rp1,000 Rp8,500
22 22/1/2018 3529224207710003 Ruhiya Perempuan 41 Jungkat Gastritis K 29 Injeksi, obat oral Rp7,500 Rp1,000 Rp8,500
23 23/1/2018 3529221806840001 Sapraji Laki-laki 43 Jungkat Ispa J 06 Injeksi, obat oral Rp7,500 Rp1,000 Rp8,500
24 24/1/2018 3529220105650002 Suwi Laki-laki 47 Jungkat Gastritis K 29 Injeksi, obat oral Rp7,500 Rp1,000 Rp8,500
25 24/1/2018 3529221601710003 Moh tuhi Laki-laki 42 Jungkat Batuk R05 Injeksi, obat oral Rp7,500 Rp1,000 Rp8,500
26 25/1/2018 3529220803700002 Tari Perempuan 51 Jungkat Batuk R05 Injeksi, obat oral Rp7,500 Rp1,000 Rp8,500
27 26/1/2018 3529225207840001 An Aseya Perempuan 54 Jungkat Febris R509 Injeksi, obat oral Rp7,500 Rp1,000 Rp8,500
28 27/1/2018 3529225311750002 Sunawiyah Perempuan 38 Jungkat Rematoid M 06 Injeksi, obat oral Rp7,500 Rp1,000 Rp8,500
29 27/1/2018 359220309440001 Patha Laki-laki 44 Jungkat Ispa J 06 Injeksi, obat oral Rp7,500 Rp1,000 Rp8,500
30 29/1/2018 3529225311750002 Sumiati Perempuan 47 Jungkat Rematoid M 06 Injeksi, obat oral Rp7,500 Rp1,000 Rp8,500
31 30/1/2018 3529220105650002 Suwi Laki-laki 43 Jungkat Rematoid M 06 Injeksi, obat oral Rp7,500 Rp1,000 Rp8,500
32 31/1/2018 3529220107610068 Hariono Laki-laki 30 Jungkat Ispa J 06 Injeksi, obat oral Rp7,500 Rp1,000 Rp8,500
33 31/1/2018 3529221206760003 Matangwar Laki-laki 49 Jungkat Rematoid M 06 Injeksi, obat oral Rp7,500 Rp1,000 Rp8,500

Mengetahui Raas, 31 Januari 2018

Kepala Puskesmas Raas Penanggung jawab Ponkesdes

H.Hermanto.S.Kep AHMAD HOMAIDI Amd.Kep

NIP 19690717 199003 1 007 NITK 35290410095
 FORMULIR PENGAJUAN JAMKESMAS/BPJS RAWAT JALAN
PUSKESMAS RAAS
PONKESDES JUNGKAT
RAAS
Bulan Oktober 2017
Nama No jamkesmas / PEMERIKSAAN FISIK
No Tanggal Umur Jenis Kelamin Alamat Diagnosa Code ICD X Pengobatan
Penderita BPJS TB BB TENSI RR N
1 Alergi L23.8 Injeksi, obat oral 120/80 58 130/80 20 89
2 Dermatitis L20.9 Injeksi, obat oral 110/80 57 140/80 20 80
3 Neuralgia M79.2 Injeksi, obat oral 120/80 60 100/70 19 85
4 Gastritis K29.0 Injeksi, obat oral 110/80 57 130/80 19 88
5 Alergi L23.8 Injeksi, obat oral 120/80 60 140/80 19 86
6 Febris R50.0 Injeksi, obat oral 130/80 59 130/80 20 87
7 Febris R50.0 Injeksi, obat oral 100/80 55 120/80 20 87
8 Febris R50.0 Injeksi, obat oral 110/80 58 110/80 20 84
9 Rematoid M 06.0 Injeksi, obat oral 110/80 57 85/65 20 89
10 Rematoid M 06.0 Injeksi, obat oral 120/80 60 120/80 20 80

Mengetahui Raas, 26 Oktober 2017

Kepala Puskesmas Raas Penanggung jawab Ponkesdes

H.HERMANTO.S.Kep AHMAD HOMAIDI Amd.Kep

NIP 19690717 199003 1 007 NITK 35290410095
 Total
Biaya
Rp7,500
Rp7,500
Rp7,500
Rp7,500
Rp7,500
Rp7,500
Rp7,500
Rp7,500
Rp7,500
Rp7,500