FORMULIR PENGAJUAN JAMKESDA RAWAT JALAN

UPT PUSKESMAS RAAS

PONKESDES DESA KARANG NANGKA
BULAN JANUARI 2018
DIAGNOSE CODE
No NAMA UMUR JENIS ALAMAT No.KTP/KK/SPM TANGGAL TINDAKAN KARCIS BIAYA TOTAL
ICD X
PENDERITA KELAMIN
1 MOKREM 47 L GUNUNG 3529220611590001 21-12-2017 MYALGIA M79.1 injeksi, obat oral Rp.7500 Rp.1000 Rp.8500
2 ZAINAL 60 L GUNUNG 3529221205600001 21-12-2017 HT I10 injeksi, obat oral Rp.7500 Rp.1000 Rp.8500
3 PUATON 41 P DARPA 3529224804750003 22-12-2017 ISPA J06.9 injeksi, obat oral Rp.7500 Rp.1000 Rp.8500
4 KUMILAILI 15 P KARANGNANGKA 3529224205010002 22-12-2017 FEBRIS R50.9 injeksi, obat oral Rp.7500 - Rp. 7500
5 SAIFUL 16 L KARANGNANGKA 3529221012000005 23-12-2017 PULPITIS K04.0 injeksi, obat oral Rp.7500 Rp.1000 Rp.8500
6 MUKSEN 38 L GUNUNG 3529221012780001 23-12-2017 GASTRITIS K29.7 injeksi, obat oral Rp.7500 Rp.1000 Rp.8500
7 MUHAMMAD 41 L DARPA 3529221609750001 25-12-2017 NEURALGIA M79.2 injeksi, obat oral Rp.7500 Rp.1000 Rp.8500
8 HESNIWATI 35 P GUNUNG 3529224605810003 25-12-2017 DERMATITIS L20.9 injeksi, obat oral Rp.7500 Rp.1000 Rp.8500
9 SANRAWI 26 L KARANGNANGKA 3529221110890004 26-12-2017 ALERGI L23.8 injeksi, obat oral Rp.7500 Rp.1000 Rp.8500
10 AMINA 74 P DARPA 3529224501420001 27-12-2017 BATUK R05 injeksi, obat oral Rp.7500 Rp.1000 Rp.8500
11 SUPARMA 38 L KARANGNANGKA 3529221810780001 29-12-2017 MYALGIA M669 injeksi, obat oral Rp.7500 Rp.1000 Rp.8500
12 KHALIS WARNI 11 L DARPA 3529224205050002 30-12-2017 FEBRIS R50.9 injeksi, obat oral Rp.7500 - Rp. 7500
13 DAIRANI 24 P BATU PUTIH 3529221606920001 30-12-2017 FEBRIS R50.9 injeksi, obat oral Rp.7500 Rp.1000 Rp.8500
14 MATLUMA 44 L BATUPUTIH 3529224107720038 1-1-2018 ALERGI L23.8 injeksi, obat oral Rp.7500 Rp.1000 Rp.8500
15 ASRIYANI 16 P GUNUNG 3529225202000004 1-1-2018 DERMATITIS L20.9 injeksi, obat oral Rp.7500 Rp.1000 Rp.8500
16 SADIHAM 52 L BATUPUTIH 3529220107640009 2-1-2018 HT I10 injeksi, obat oral Rp.7500 Rp.1000 Rp.8500
17 SANIDIYA 49 P BATUPUTIH 3529224107670007 3-1-2018 BATUK R05 injeksi, obat oral Rp.7500 Rp.1000 Rp.8500
18 SAHMAR 85 L BATU PUTIH 3529221911310001 4-1-2018 HT I10 injeksi, obat oral Rp.7500 Rp.1000 Rp.8500
19 RESIT 17 L DARPA 3529220107990015 4-1-2018 ISPA J06.9 injeksi, obat oral Rp.7500 Rp.1000 Rp.8500
20 MURAHWIYA 44 P GUNUNG 3529224401720001 4-1-2018 ISPA J06.9 injeksi, obat oral Rp.7500 Rp.1000 Rp.8500
21 MASWIYA 38 P KARANGNANGKA 3529227009780001 5-1-2018 GASTRITIS K29.7 injeksi, obat oral Rp.7500 Rp.1000 Rp.8500
22 SAPPARI 53 L KARANG NANGKA 3529220508630004 6-1-2018 ISPA J06.9 injeksi, obat oral Rp.7500 Rp.1000 Rp.8500
23 SAYUNI 53 P GNUNG 3529225004630001 8-1-2018 VERTIGO A88.1 injeksi, obat oral Rp.7500 Rp.1000 Rp.8500
24 INAL 61 P BATU PUTIH 3529223112550001 8-1-2018 HT I10 injeksi, obat oral Rp.7500 Rp.1000 Rp.8500
25 FATIMA 32 P GUNUNG 3529224202840001 9-1-2018 GASTRITIS K29.7 injeksi, obat oral Rp.7500 Rp.1000 Rp.8500-
26 ATIKASARI 14 P KARANGNANGKA 3529225201020001 10-1-2018 PULPITIS K04.0 injeksi, obat oral Rp.7500 Rp. 7500-
27 SULAHMI 45 P KARANGNANGKA 3529225701710001 10-1-2018 MYALGIA M669 injeksi, obat oral Rp.7500 Rp.1000 Rp.8500
28 SUYANI 56 P BATU PUTIH 3529225404600001 11-1-2018 HT I10 injeksi, obat oral Rp.7500 Rp.1000 Rp.8500
29 KIPNATON 65 P BATU PUTIH 3529221111410001 12-1-2018 NEURALGIA M79.2 injeksi, obat oral Rp.7500 Rp.1000 Rp.8500
30 JUMA'ANI 47 P DARPA 3529224206690003 12-1-2018 BATUK R05 injeksi, obat oral Rp.7500 Rp.1000 Rp.8500
31 SUHRIYE 30 P GUNUNG 3529224401860010 12-1-2018 GASTRITIS K29.7 injeksi, obat oral Rp.7500 Rp.1000 Rp.8500
32 SUMERTO 34 L DARPA 3529220412820002 13-1-2018 ALERGI L23.8 injeksi, obat oral Rp.7500 Rp.1000 Rp.8500
33 TITIN 39 P DARPA 3529224604760001 13-1-2018 NEURALGIA M79.2 injeksi, obat oral Rp.7500 Rp.1000 Rp.8500
34 AISI 76 P GUNUNG 3529221909400001 13-1-2018 HT I10 injeksi, obat oral Rp.7500 Rp.1000 Rp.8500
35 NURHANI 43 P DARPA 3529225012730005 13-1-2018 NEURALGIA M79.2 injeksi, obat oral Rp.7500 Rp.1000 Rp.8500
36 SUNARIYAM 45 P GUNUNG 3529225607710005 15-1-2018 NEURALGIA M79.2 injeksi, obat oral Rp.7500 Rp.1000 Rp.8500
37 MISNALI 54 L BATU PUTIH 3529220908620001 15-1-2018 NEURALGIA M79.2 injeksi, obat oral Rp.7500 Rp.1000 Rp.8500
38 MANSUR 29 L DARPA 3529220309870003 15-1-2018 DERMATITIS L20.9 injeksi, obat oral Rp.7500 Rp.1000 Rp.8500
39 MARHANIYAH 68 P KARANG NANGKA 3529225009480002 16-1-2018 VERTIGO A88.1 injeksi, obat oral Rp.7500 Rp.1000 Rp.8500
40 PURI 54 L DARPA 3529220201620001 17-1-2018 HT I10 injeksi, obat oral Rp.7500 Rp.1000 Rp.8500
41 MAYANI 32 P BATU PUTIH 3529225806840003 17-1-2018 MYALGIA M669 injeksi, obat oral Rp.7500 Rp.1000 Rp.8500
42 RAHMAN 48 L GUNUNG 3529220210681154 17-1-2018 NEURALGIA M79.2 injeksi, obat oral Rp.7500 Rp.1000 Rp.8500
43 PUSAMA 52 L GUNUNG 3529224508640001 18-1-2018 GASTRITIS K29.7 injeksi, obat oral Rp.7500 Rp.1000 Rp.8500
44 SURAWI 39 L GUNUNG 3529221306670001 18-1-2018 BATUK R05 injeksi, obat oral Rp.7500 Rp.1000 Rp.8500
45 MAHYANI 26 L KARANG NANGKA 3529225306900002 19-1-2018 VOMITING R11 injeksi, obat oral Rp.7500 Rp.1000 Rp.8500
46 ASMAWI 51 L KARANG NANGKA 3529223112650001 19-1-2018 BATUK R05 injeksi, obat oral Rp.7500 Rp.1000 Rp.8500
47 ATMIYATI 26 P BATU PUTIH 3529224107900099 19-1-2018 FEBRIS R50.9 injeksi, obat oral Rp.7500 Rp.1000 Rp.8500
48 PADILA 14 L KARANG NANGKA 3529222108020001 20-1-2018 GE A09 injeksi, obat oral Rp.7500 Rp.1000 Rp.8500
J U M L A H Rp.405.000

Raas, 21 Januari 2018

Mengetahui
Kepala Puskesmas Raas Penanggung jawab Pustu/Polindes

H.HERMANTO.S.Kep IIK ANISATURRAUDAH, Amd.Kep

NIP 19690717 199003 1 007 NITK 35290412040