PERANGKAT

ASESMEN
SKEMA SERTIFIKASI :
Okupasi Nasional
Kebidanan

UNIT KOMPETENSI:

Melakukan Konseling pada Perempuan

HIV AIDS

TIM PERUMUS:

____________________________

2017

FR-PA-01

1.DAFTAR CEK VERIFIKASI BUKTI PORTOFOLIO

 Nama Asesi : Hari/Tanggal :
Nama Asesor : LSP : P1 STIKES Bani Saleh
TUK : Lab STIKES Bani Saleh

No. Unit : 06 - Q 869010.006.01

Kompetensi
Judul Unit : Melakukan Konseling pada Perempuan HIV AIDS
Kompetensi

Jenis portofolio :

Dokumen portofolio telah Valid Asli Terkini

menunjukan pemenuhan terhadap
aturan bukti :
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

1.

2.

Isi dari dokumen portofolio telah menunjukkan kemampuan asesi (memadai/sufficient) terhadap
setiap elemen kompetensi/kriteria unjuk kerja sebagai berikut :

Elemen Kompetensi : 1. Melakukan persiapan konseling HIV Bukti No. 1 Bukti No.2
Ya Tida Ya Tidak
k
1.1 Identitas pasien ditanyakan

1.2 Alat dan bahan konseling disiapkan

Bukti No. 1 Bukti No.2

Elemen Kompetensi : 2. Melakukan tindakan konseling HIV
Ya Tida Ya Tidak
k
2.1 Penyuluhan tentang HIV AIDS dijelaskan
2.1 Sosialisasi dengan masyarakat disampaikan

Bukti No. 1 Bukti No.2

Komisi Sertifikasi BNSP / 2017 ASSESSMENT TOOLS 2

 Ya Tida Ya Tidak
Elemen Kompetensi : 3. Melakukan evaluasi konseling HIV k
3.1 Evaluasi konseling dilakukan

Bukti No. 1 Bukti No.2

Elemen Kompetensi : 4. Melakukan evaluasi konseling HIV
Ya Tida Ya Tidak
k
4.1 Persiapan rujukan untuk pasien dilakukan
4.2 Persiapan rujukan alat dan bahan disiapkan
4.3 Informed consent dan informed choice disiapkan
4.4 Pendokumentasian dilakukan

Sebagai tindak lanjut hasil verifikasi terhadap bukti-bukti, substansi dari materi dibawah ini harap
diklarifikasi pada saat wawancara:

Diperlukan bukti-bukti tambahan pada unit/elemen kompetensi sebagai berikut :

Umpan balik

Tanda tangan asesor:

Rekomendasi Kompetensi:
 Kompeten
 Belum kompeten Tanda tangan asesi:

4.PERANGKAT ASESMEN OBSERVASI-DEMONSTRASI

FR-PA-04A
Perangkat Asesmen: DEMONSTRASI

Komisi Sertifikasi BNSP / 2017 ASSESSMENT TOOLS 3

 Nama Asesi:
Nama Asesor:
Unit Kompetensi: Melakukan Konseling pada Perempuan HIV AIDS
Kualifikasi:
Tanggal:
TUK: Lab STIKES Bani Saleh
Setiap pertanyaan harus terkait dengan elemen/KUK

DAFTAR Pencapaia Penilai

POIN YANG DICEK/ n an
KUK TUGAS/INSTRUKS
DIOBSERVASI
I Ya Tidak K BK
1.1. Identitas Tanyakan Identitas Menanyakan Identitas pasien
pasien pasien
ditanyakan
1.2. Alat dan Siapkan Alat dan Menyiapkan Alat dan bahan
bahan bahan konseling konseling
konseling
disiapkan
2.1 Penyuluhan Jelaskan Menjelaskan Penyuluhan tentang
tentang HIV Penyuluhan tentang HIV AIDS
AIDS HIV AIDS
dijelaskan
2.2 Sosialisasi Menyampaikan Sosialisasi dengan
Sampaikan
dengan masyarakat
Sosialisasi dengan
masyarakat
masyarakat
disampaikan

3.1 Evaluasi Melakukan Evaluasi konseling

Lakukan Evaluasi
konseling
konseling
dilakukan
4.1 Persiapan Melakukan Persiapan rujukan untuk
Lakukan Persiapan
rujukan untuk pasien
rujukan untuk
pasien
pasien
dilakukan
4.2 Persiapan Menyiapkan Persiapan rujukan alat
Siapkan Persiapan
rujukan alat dan bahan
rujukan alat dan
dan bahan
bahan
disiapkan
4.3 Informed Menyiapkan Informed consent dan
Siapkan Informed
consent dan informed choice
consent dan
informed
informed choice
choice
disiapkan
4.4 Melakukan Pendokumentasian
Lakukan
Pendokument
Pendokumentasian
asian
dilakukan

Komisi Sertifikasi BNSP / 2017 ASSESSMENT TOOLS 4

 Umpan balik

Tanda tangan asesor:

Rekomendasi Kompetensi:
 Kompeten
 Belum kompeten Tanda tangan asesi:

5.LEMBAR INSTRUKSI TUGAS PRAKTIK (DEMONSTRASI)

FR-PA-04B
Perangkat asesmen: Tugas Praktik
Nama Asesi:

Komisi Sertifikasi BNSP / 2017 ASSESSMENT TOOLS 5

Nama Asesor:
Unit kompetensi: Melakukan Konseling pada Perempuan HIV AIDS

Kualifikasi:

Tanggal:

A. Petunjuk
1. Baca dan pelajari setiap langkah/instruksi dibawah ini dengan cermat sebelum melaksanakan
praktek
2. Laksanakan pekerjaan sesuai dengan urutan proses yang sudah ditetapkan
3. Seluruh proses kerja mengacu kepada SOP/WI/IK yang dipersyaratkan
4. Waktu pengerjaan yang disediakan 60 menit

B. Langkah-langkah Kerja :

1. Tanyakan Identitas pasien

2. Siapkan Alat dan bahan konseling
3. Jelaskan Penyuluhan tentang HIV AIDS
4. Sampaikan Sosialisasi dengan masyarakat
5. Lakukan Evaluasi konseling
6. Lakukan Persiapan rujukan untuk pasien
7. Siapkan Persiapan rujukan alat dan bahan
8. Siapkan Informed consent dan informed choice
9. Lakukan Pendokumentasian

8.PERANGKAT ASESMEN TES TULIS

FR-PA-06A
Perangkat asesmen: TES TULIS
Nama Asesi:

Komisi Sertifikasi BNSP / 2017 ASSESSMENT TOOLS 6

Nama Asesor:
Unit kompetensi: Melakukan Konseling pada Perempuan HIV AIDS

Kualifikasi:

Tanggal:

Kriteria Keputusan
Pertanyaan Jawaban yang diharapkan
Unjuk Kerja
K BK PL
1.1 Identitas Menanyakan Identitas pasien
Seorang wanita, 30 tahun telah
pasien
dilakukan skrining HIV/AIDS dan
ditanyakan
dinyatakan positif. Apa yang
saudara lakukan terlebih dahulu ?
1.2 Alat dan Menyiapkan Alat dan bahan
Langkah apa yang saudara
bahan konseling
lakukan untuk menegakkan
konseling
diangnosa terhadap pasien
disiapkan
setelah dilakukan anamnesa
secara menyaluruh ?
2.1 Penyuluhan Menjelaskan Penyuluhan
Untuk mengurangi ketakutan
tentang HIV tentang HIV AIDS
pada penderita HIV AIDS, apa
AIDS
yang akan saudara lakukan ?
dijelaskan
2.2 Sosialisasi Menyampaikan Sosialisasi
Apa yang akan saudara lakukan
dengan dengan masyarakat
terhadap pasien tersebut untuk
masyarakat
mengurangi rasa malu dan
disampaikan
minder?
3.1 Evaluasi Melakukan Evaluasi konseling
Bagaimana tindak lanjut anda
konseling
dalam memberikan asuhan pada
dilakukan
pasien tersebut?

4.1 Persiapan Melakukan Persiapan rujukan

Bagaimana tindak lanjut untuk
rujukan untuk pasien
pengobatan pada pasien
untuk pasien
tersebut?
dilakukan

4.2 Persiapan Menyiapkan Persiapan rujukan

Apakan yang disiapkan untuk
rujukan alat alat dan bahan
merujuk?
dan bahan
disiapkan

Komisi Sertifikasi BNSP / 2017 ASSESSMENT TOOLS 7

 4.3 Informed Menyiapkan Informed consent
Apakah yang anda lakukan
consent dan dan informed choice
sebelum melakukan rujukan?
informed
choice
disiapkan

4.4 Melakukan Pendokumentasian

Apa yang anda lakukan setelah
Pendokume
melakukan asuhan?
ntasian
dilakukan

8.PERANGKAT ASESMEN TES TULIS

FR-PA-06A
Perangkat asesmen: TES TULIS
Nama Asesi:

Komisi Sertifikasi BNSP / 2017 ASSESSMENT TOOLS 8

Nama Asesor:
Unit kompetensi: Melakukan Konseling pada Perempuan HIV AIDS

Kualifikasi:

Tanggal:

Petunjuk :

1. Jawablah pertanyaan di bawah ini pada lembar jawaban yang disediakan

2. Jawablah seluruh pertanyaan di bawah ini dengan singkat dan jelas
3. Waktu yang disediakan 30 menit
4. Sifat pengerjaan ‘close book’
5. Tidak diperkenankan menggunakan HP pada saat tes berlangsung

Daftar Pertanyaan :

1. Seorang wanita, 30 tahun telah dilakukan skrining HIV/AIDS dan dinyatakan positif. Apa yang
saudara lakukan terlebih dahulu ?
2. Langkah apa yang saudara lakukan untuk menegakkan diangnosa terhadap pasien setelah
dilakukan anamnesa secara menyaluruh ?
3. Untuk mengurangi ketakutan pada penderita HIV AIDS, apa yang akan saudara lakukan ?
4. Apa yang akan saudara lakukan terhadap pasien tersebut untuk mengurangi rasa malu dan
minder?
5. Bagaimana tindak lanjut anda dalam memberikan asuhan pada pasien tersebut?
6. Bagaimana tindak lanjut untuk pengobatan pada pasien tersebut?
7. Apakan yang disiapkan untuk merujuk?
8. Apakah yang anda lakukan sebelum melakukan rujukan?
9. Apa yang anda lakukan setelah melakukan asuhan?

9.LEMBAR JAWABAN TES TULIS

FR-PA-06B
Perangkat Asesmen: TES TULIS

Komisi Sertifikasi BNSP / 2017 ASSESSMENT TOOLS 9

Nama Asesi:
Nama Asesor:
Unit Kompetensi: Melakukan Konseling pada Perempuan HIV AIDS

Kualifikasi:

Tanggal:

Keputusan
NO Jawaban Asesi
K BK

Umpan balik

Komisi Sertifikasi BNSP / 2017 ASSESSMENT TOOLS 10

 Tanda tangan asesor:
Rekomendasi Kompetensi:
 Kompeten
 Belum kompeten Tanda tangan asesi:

Komisi Sertifikasi BNSP / 2017 ASSESSMENT TOOLS 11