PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN UMUM

GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWA ………… TAHUN 2008

KECAMATAN .............. KABUPATEN ..............
Alamat : ………………………… Telp. . ……………..

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : /PANWASLUCAM.10/LAP/ VI /2008

1. PEJABAT YANG MEMBERI PERINTAH : KUASA PENGGUNA ANGGARAN

PEMBANTU
2. NAMA PEGAWAI YANG DIBERI : …………………….
TUGAS/PERINTAH
3. a. PANGKAT / GOLONGAN RUANG : -
: Ketua Panitia Pengawas Pemilu Kec.
b. JABATAN
..............
4. MAKSUD PERJALANAN : -
5. ALAT ANGKUTAN YANG : ANGKUTAN DARAT
DIPERGUNAKAN
6. a. TEMPAT BERANGKAT : Sekretariat Panwaslucam ..............
b. TEMPAT TUJUAN : ……………………
7. a. LAMANYA PERJALANAN : 1 (satu) hari
b. TANGGAL BERANGKAT : 30 Juni 2008
c. TANGGAL HARUS KEMBALI : 30 Juni 2008
8. PEMBEBANAN ANGGARAN : :

A. SKPD : Sekretariat Panwaslucam ..............

B. PROGRAM : Memantau Daftar Pemilih Sementara
: Melakukan Koordinasi dan
Pemantauan Pelaksanaan
C. KEGIATAN
Pemutakhiran Data dan Daftar Pemilih
di Desa ………………….
D. KODE REKENING : ……………………
9. KETERANGAN LAIN-LAIN :

Dikeluarkan : ..............
Pada Tanggal : 30 Juni 2008

KETUA PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN UMUM

GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWA ……………
TAHUN 2008 KECAMATAN ..............

………………………….
 Berangkat dari : Sekretariat Panwaslucam ..............
(tempat kedudukan) : Sekretariat Panwaslucam ..............
Pada tanggal : 30 Juni 2008
Ke : Desa ……………..

II Tiba di : Desa .............. Berangkat dari : Desa ..............

Pada tanggal : 30 Juni 2008 Ke : Sekretariat Panwaslucam ..............
Pada tanggal : 30 Juni 2008

Ketua PPS Desa .............. Ketua PPS Desa ..............

…………………………… …………………………………

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba kembali tgl. : Sekretariat Panwaslucam .............. Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Tempat kedudukan : Sekretariat Panwaslucam .............. tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

Penjabat yang memberi perintah, Penjabat yang memberi perintah,

KETUA PANWAS PEMILU KETUA PANWAS PEMILU
GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWA .............. 2008 GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWA .............. 2008
KECAMATAN .............. KECAMATAN ..............

………………………. ……………………………..

VI. Catatan lain-lain

VII. Perhatian
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang Mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Negara apabila menderita rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya ( angka 8 terlampir surat edaran Menteri Keuangan Tanggal 3 Januari 2003 No. 7. / KMK. 02 / 2003).