04 Ventilação 19.05.
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Ventilação Mecânica (Não-Invasiva e Invasiva)
OBJETIVOS
■ Conhecer os modos ventilatórios.
■ Saber os parâmetros básicos da ventilação invasiva e não-invasiva.
■ Ter ciência das indicações e contraindicações da ventilação não-
invasiva.
■ Fazer os ajustes iniciais do ventilador.
INTRODUÇÃO E DEFINIÇÕES
O sistema respiratório tem como principais funções a
hematose e consequente oxigenação do sangue arterial e a
eliminação do gás carbônico produzido nos tecidos, através
da ventilação alveolar.
Fração inspirada de oxigênio (FiO2)
A quantidade de oxigênio disponível na mistura de ga-
ses a ser oferecida ao indivíduo em insuficiência respirató-
ria é determinada pela proporção deste gás em relação aos
demais, assim como à pressão atmosférica, de modo que
misturas podem conter de 21 a 100% de oxigênio e a esco-
lha vai depender da necessidade de cada indivíduo.
Medidas de oxigenação
É importante avaliar a capacidade de oxigenação do
sistema respiratório do indivíduo em insuficiência respira-
tória e a melhor maneira de fazê-lo é através da mensura-
ção direta da PaO2 através da coleta de uma gasometria ar-
terial.
É intuitivo, no entanto, que pulmões normais sejam ca-
pazes de garantir uma oxigenação adequada com 21% de
oxigênio na mistura de gases e, devido à reserva funcional,
é possível que obtenhamos 80 a 100 mmHg de PaO2 com
esta FiO2. Quando se necessita de valores maiores de FiO2
para garantir a oxigenação tecidual, é um forte indício de
falência do sistema respiratório que pode ser quantificada
através da relação PaO2/FiO2, ou seja, qual a eficiência do
sistema em oxigenar o sangue arterial.
Em situações normais, considerando uma PaO2 de 90
mmHg e uma FiO2 de 21% (0,21), o valor desta relação é da
CAPÍTULO
4
Vladimir Ribeiro Pinto Pizzo
Herlon Saraiva Martins
ordem de 430, ou seja, maior que 300. Para graduar a inten-
sidade da incapacidade de oxigenação é que foi criada esta
relação, de modo que quanto mais baixa, maior a disfunção.
Esta escala serve, inclusive, como um dos critérios diagnós-
ticos para a síndrome do desconforto respiratório do adul-
to (SDRA), na Tabela 1.
Quantidade de alvéolos disponíveis para troca
Depende da disponibilidade de unidades alveolares re-
crutadas e, portanto, passíveis de permitir a hematose.
Guarda boa correlação com pressão (em especial com uma
medida obtida facilmente que é a pressão de platô do siste-
ma), de modo que quanto maior a pressão do sistema – até
determinado limite –, maior a chance dos alvéolos estarem
disponíveis para a hematose.
Os principais determinantes da ventilação (conforme
a equação do volume-minuto, que é o resultado do produ-
to da frequência respiratória pelo volume corrente) são
frequência respiratória e volume corrente (VT) ou tidal
volume.
Frequência respiratória
O aumento da frequência respiratória leva à tendência
de aumento do volume-minuto e consequente queda na
PaCO2, assim como a bradipneia pode associar-se a eleva-
ção da PaCO2. Estes são fenômenos que podem se manifes-
tar como mecanismos de compensação ou podem ser pri-
mários, portanto, determinantes da insuficiência respiratória
do tipo ventilatória.
Tabela 1. Graduação da hipoxemia
Condição PaO2/FiO2
1. Lesão pulmonar aguda (LPA ou ALI) < 300
2. SDRA* < 200
3. SDRA grave < 100
* Associada a infiltrado bilateral à radiografia de tórax e ausência de sinais de
disfunção cardíaca esquerda.
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38 ATUALIZAÇÃO EM EMERGÊNCIAS MÉDICAS

Volume corrente (VT)
É o volume aéreo que “circula” pelos pulmões num ciclo
respiratório e compõe juntamente com o volume residual e
volumes de reserva inspiratórios (VRi) e expiratórios (VRe)
a capacidade pulmonar total (CPT), conforme a Figura 1.
Para uma mesma frequência respiratória, quanto maior o
volume corrente, maior a tendência de queda da PaCO2 e
vice-versa.
MODOS VENTILATÓRIOS
De acordo com o grau de dependência que o indivíduo
tem do aparelho de ventilação mecânica faz-se a opção pelo
modo ventilatório, que pode ser, numa escala decrescente,
de suporte ventilatório:
Controlado (Figura 2)
A característica fundamental deste modo ventilatório é
a completa dependência do indivíduo do aparelho. É o apa-
relho que “controla” todo o ciclo respiratório, inclusive a fre-
quência respiratória. É utilizado quando o drive ventilatório
do indivíduo está ausente (coma profundo, sedação/parali-
sação etc.).
Assistido-controlado (Figura 3)
Modo ventilatório em que o aparelho fornece um su-
porte ventilatório predeterminado que pode ser comple-
mentado conforme a necessidade do indivíduo. Pressupõe,
portanto, interação entre o aparelho e o indivíduo, e esta
“conversa” se faz em termos de um conceito de trigger ou
disparo. Este é o estímulo que o indivíduo faz para que o
Inspiração máxima
VRI
CI
CV
aparelho “entenda” que ele quer respirar naquele momento.
Normalmente este estímulo se faz através de variações de
pressão ou fluxo e, segundo o ajuste do operador do apare-
lho, pode-se determinar o valor limiar para disparo, que é o
conceito de sensibilidade do aparelho (normalmente ex-
presso em variação de pressão necessária para o disparo,
por exemplo, – 1 cmH2O), ou seja, o sensor de pressão da
via aérea deve defletir um centímetro abaixo da PEEP para
que o aparelho entenda que o indivíduo quer respirar na-
quele momento. No entanto, o indivíduo só controla o mo-
mento em que quer respirar; é o aparelho que entrega o
“pacote” completo da ventilação.
Com o advento dos ventiladores microprocessados foi
possível desenvolver um modo assistido-controlado espe-
cial com características diferenciadas, que permite maior
sincronia entre o indivíduo e o aparelho, a saber, modo de
ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV),
com ciclos mandatórios-controlados em que durante o in-
tervalo entre dois ciclos a válvula inspiratória pode ser aber-
ta por vontade do paciente (disparo) e o indivíduo pode
respirar espontaneamente (Figura 4).
O grande problema é que pela circuitaria de traqueias a
resistência do sistema à respiração espontânea é grande, o
que torna esta condição desfavorável. Por este motivo se as-
socia uma pressão de suporte (PSV), de modo que nos ci-
clos não-mandatórios o indivíduo é “assistido” por um gra-
diente de pressão com fluxo livre para facilitar o esforço
ventilatório e “vencer” a resistência imposta pelo espaço-
morto do circuito do ventilador (Figura 5). Estima-se que o
valor de pressão de suporte suficiente para “zerar” a resis-
tência do circuito da maioria dos ventiladores disponíveis
comercialmente é algo por volta de 8 cmH2O.
Espontâneos
Nestes modos em que a independência entre o indiví-
duo e o aparelho é maior, a característica é o controle por

CPT VT
Nível expiratório
de repouso
VRE
+
CRF Expiração máxima

VR VR
Trigger
0
Ventilação assistido-controlada
5 segundos

Figura 1 – Volumes pulmonares. CPT = capacidade pulmonar total, -

CV = capacidade vital, VR = volume residual, CI = capacidade inspiratória,
CRF = capacidade residual funcional,VRI = volume de reserva inspiratório, Figura 3 – Modo assistido-controlado.
VT = volume corrente (tidal),VRE = volume de reserva expiratório.

+
+
0
0
Ventilação mecânica controlada
Ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV)
- -

Figura 2 – Modo controlado. Figura 4 – Modo SIMV.

04 Ventilação 19.05.09 16:18 Page 39
+ tubação e ventilação mecânica em IRpA.
0 ciente não for capaz de realizar trocas gasosas adequadamen-
Ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV)
- com ventilação por pressão de suporte (PSV)
Figura 5 – SIMV + PSV.
parte do indivíduo da frequência respiratória total, sendo
oferecido aporte de oxigênio, mas, principalmente, pressu-
rização do sistema respiratório. Dois são os modos ventila-
tórios classicamente conhecidos: BiPAP e CPAP.
No modo BiPAP (dois níveis de pressão) o operador
programa o aparelho para fornecer a pressurização da via
aérea em dois níveis, um na expiração (PEEP ou EPAP se
em ventilação não-invasiva) e um na inspiração (pressão de
suporte ou IPAP). A sensibilidade e o disparo do aparelho
podem ser controlados pelo operador, assim como a fração
inspirada de oxigênio (Figura 6).
Já no modo CPAP (continuous positive airway pressure)
o indivíduo respira espontaneamente, porém em relação a
uma linha de base que é a pressão supra-atmosférica à qual
se submete a via aérea. Pode ser fornecido por aparelhos de
ventilação mecânica, assim como por simples geradores ou
reguladores de fluxo (Figura 7).
VENTILAÇÃO INVASIVA
Este é o tratamento para os casos mais graves ou refratá-
rios de IRpA e necessita de ambiente e condutas específicas, já
que a instalação da cânula orotraqueal (ou nasotraqueal ou
cricotiroidostomia ou traqueostomia) é procedimento sujeito
a complicações graves. Frequentemente é necessária a sedação
e eventualmente paralisação do paciente para a ultimação da
intubação.
+ uma fase crítica no tratamento destes pacientes, não se po-
IPAP
EPAP
0
Ventilação com pressão de suporte (PSV)
- Anormalidades da ventilação
Figura 6 – Pressão de suporte.
+ • Hipoxemia refratária
0 • Trabalho respiratório excessivo
- Ventilação espontânea com pressão
positiva contínua nas vias aéreas (CPAP)
Figura 7 – Pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP).
4 ■ VENTILAÇÃO MECÂNICA (NÃO-INVASIVA E INVASIVA) 39
Na Tabela 2 estão citadas algumas das indicações de in-
O suporte ventilatório invasivo é indicado quando o pa-
te, apesar de suplementação de oxigênio (Algoritmo 1). Não
há critérios definidos para indicar intubação e ventilação me-
cânica (VM) validados na literatura, provavelmente pela
enorme lista de causas de insuficiência respiratória e varia-
ções na resposta ao tratamento. Há, entretanto, algumas si-
tuações clínicas em que a intubação e a ventilação mecânica
são a maneira mais segura de garantir a oferta de oxigênio
aos tecidos, como:
■ Parada respiratória instalada ou iminente.
■ Redução do estado de consciência que ameace a proteção
das vias aéreas.
■ Instabilidade hemodinâmica.
Na maioria das vezes, é necessário avaliar a gasometria
arterial, radiografia de tórax, etiologia da insuficiência res-
piratória, resposta à suplementação de oxigênio e tratamen-
to específico e resposta à ventilação não-invasiva para deci-
dir quanto à indicação de ventilação invasiva.
Quando se opta pela ventilação invasiva, deve-se proce-
der a intubação orotraqueal, ficando a intubação nasotra-
queal e cricotomia reservadas para situações especiais.
A ventilação invasiva deve ser feita em modo assistido-
controlado (volume ou pressão controlada), inicialmente
com FiO2 a 100%, volume corrente entre 6-10 mL/kg, evi-
tando-se elevados picos de pressão. Principalmente, deve-se
estar atento para a manutenção da pressão de platô abaixo
de 35 cmH2O, pois esta é a que melhor reflete a pressão real
que está sendo atingida nos alvéolos. A frequência respira-
tória deve ser colocada entre 10 e 15 irpm. A PEEP deve ser
ajustada conforme a doença de base, mas pelo menos cerca
de 5 cmH2O devem ser garantidos.
É importante ressaltar que os momentos que sucedem
a instalação de ventilação com pressão positiva são impor-
tantíssimos pela potencialidade de eventos possíveis, como
hipotensão, pneumotórax, bradicardia, isquemia corona-
riana, parada cardiorrespiratória etc., de modo que esta é
dendo esquecer de proceder aos ajustes e adequações da
Tabela 2. Indicações de ventilação mecânica invasiva
• Fadiga da musculatura respiratória
• Doença neuromuscular e capacidade vital < 15 mL/kg de peso
• Drive ventilatório diminuído
Anormalidades da oxigenação
Outras
• PaCO2 > 55 mmHg e pH < 7,25
• Insuficiência respiratória e instabilidade hemodinâmica
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40 ATUALIZAÇÃO EM EMERGÊNCIAS MÉDICAS

Algoritmo 1. Ventilação mecânica

Passo importante: reconhecimento precoce da IRpA

Avaliar fatores de mau prognóstico

Dessaturação

Alteração do sensório

Desconforto respiratório

Iminência de parada respiratória

Instituição do suporte apropriado

Oxigenoterapia VNi

Indicações:
– DPOC descompensada
– Edema agudo de pulmão
– Infecção pulmonar no imunossuprimido

Limitações

Disponibilidade

Contraindicações

Ventilação invasiva

Escolha do modo ventilatório

1- Monitoração/coleta de exames
Ajustes iniciais
2- Oximetria de pulso
3- Sinais vitais continuamente
4- Gasometria arterial
5- Outros exames conforme a causa
Melhor para as seguintes condições:
– Iminência de PCR
– IRpA grave
– Alteração do nível de consciência
– Fadiga respiratória
– Incapacidade de proteger vias aéreas

ventilação, assim como monitorizar pressão arterial, fre- Após estabilização inicial, utilizando-se resultados da
quência cardíaca, oximetria de pulso, coletar gasometria ar- radiografia de tórax, gasometria e resposta inicial, novos
terial, confirmar posicionamento do tubo, obter radiografia ajustes devem ser feitos, objetivando correção da hipoxemia
de tórax e examinar cuidadosamente o paciente. e/ou hipercapnia.
04 Ventilação 19.05.09 16:18 Page 41
Recrutamento alveolar
Determinadas patologias ou condições clínicas estão
associadas a uma perda da capacidade funcional de patên-
cia alveolar e consequente disponibilidade de unidades al-
veolares para a ventilação. A gama de condições é imensa e
vai desde atelectasias por disfunção de musculatura respira-
tória até transudação proteica e inativação da solução sur-
factante com grande heterogeneidade regional na síndrome
do desconforto respiratório agudo (SDRA).
Esta heterogeneidade manifesta-se através de áreas com
diferentes complacências que são menos “receptivas” ao flu-
xo aéreo que suas áreas vizinhas de complacência normal
ou melhor. Portanto, a tendência do fluxo aéreo é de dirigir-
se a estas áreas de boa complacência em detrimento das de
má complacência, fato que pode gerar hiperdistensão destas
unidades alveolares boas, com consequente dano provoca-
do pela ventilação mecânica.
Na tentativa de homogeneizar a distribuição aérea nos
pulmões são utilizadas as manobras de recrutamento alveo-
lar, que consistem na elevação da pressão do sistema na ten-
tativa de “abrir” aquelas unidades alveolares e, consequen-
temente, tornar as complacências regionais mais próximas.
Existem várias maneiras de “recrutar” um pulmão doente e
elas podem gerar algum desconforto para o paciente, de
modo que em boa parte das vezes a tolerância às manobras
pode ser ruim e pode haver necessidade de se lançar mão de
sedação e, eventualmente, até paralisação dos pacientes.
Como estratégias ventilatórias de recrutamento pode-
se usar:
■ Inversão da relação I:E, de modo que o pulmão fica por
um período maior em pressão mais alta (pressão de pico)
do que na fase expiratória (PEEP).
■ Recrutamento por tempo: estabelece-se uma PEEP “ele-
vada” e deixa-se o indivíduo ventilando por períodos lon-
gos (minutos a horas).
■ Recrutamento por escalonamento de pressão: submete-se
o indivíduo a PEEPs elevadas e crescentes por intervalos
de tempo curto (1 a 2 minutos).
Na prática, PEEPs acima de 8-10 cmH2O são considera-
das elevadas, mas em determinadas situações o uso de valo-
res maiores podem ser justificados. Na SDRA, 16 cmH2O é
uma boa estimativa de PEEP para ventilar alguém com hi-
poxemia grave, e em manobras de recrutamento escalona-
do pode-se iniciar com PEEPs de 20 cmH2O e chegar a va-
lores de até 45 cmH2O com segurança.
Auto-PEEP
Indivíduos que tenham dificuldade no esvaziamento
aéreo durante o ciclo respiratório (fase expiratória) podem
ser submetidos a um acúmulo de volume aéreo represado
nos pulmões (elevação do volume residual) de maneira au-
tomática e oculta que pode trazer consequências graves ao
paciente, desde desconforto respiratório e dessincronização
com o aparelho até barotrauma. Este incremento de volume
a cada ciclo respiratório em que, durante a fase expiratória,
4 ■ VENTILAÇÃO MECÂNICA (NÃO-INVASIVA E INVASIVA) 41
não houve tempo suficiente para que todo o ar que entrou
saísse gera um aumento da pressão intratorácica que não é
perceptível pelo sensor de pressão na entrada da prótese
respiratória (a não ser que se lance mão de manobra de
pausa expiratória) e é o chamado auto-PEEP, PEEP oculto,
PEEP intrínseco ou PEEP indesejado.
Condições que estão frequentemente associadas ao
aparecimento do auto-PEEP são a taquipneia, inadequação
da relação I:E (Ti relativamente alto no modo PCV ou flu-
xo muito lento em modo VCV) e obstrução ao fluxo aéreo
(asma, DPOC), de modo que deve-se suspeitar de sua pre-
sença nestas condições e lançar mão de estratégias para mi-
nimizar o dano gerado pela sua presença. É possível suspei-
tar de auto-PEEP se, ao olhar a curva de fluxo do ventilador
– se houver um monitor para isto no ventilador que estiver
sendo utilizado – esta não tiver o eixo no valor 0 ao final da
expiração (o que significa que o sistema ainda não tinha
terminado de esvaziar-se; Figura 8). Para medir o valor do
auto-PEEP deve-se proceder à manobra de pausa expirató-
ria, que consiste no fechamento da válvula expiratória no fi-
nal desta e na impossibilidade de novo ciclo inspiratório
enquanto segura-se o botão, de modo que, se o paciente não
fizer esforço respiratório (pode ser necessária sedação e pa-
ralisação) haverá uma equalização de pressões no sistema e
a pressão aferida neste momento pode ser diferente da
PEEP, portanto, devida ao auto-PEEP.
Para “tratar” o auto-PEEP pode ser necessário o ajuste
do ventilador através do aumento do valor do fluxo na
ventilação com volume controlado ou diminuição do tem-
po inspiratório nos modos de pressão controlada. O trata-
mento da obstrução é premente nos casos em que é esta a
causa e a compensação da taquipneia diminui o risco de
manifestação deste quadro.
Em determinadas situações há auto-PEEP sem que ele
seja tratável ou deletério (DPOC grave, por exemplo), mas
seu reconhecimento é importante ao se programar a sensibi-
lidade de disparo do aparelho, já que a presença do auto-
PEEP interfere com a sincronia do aparelho, pois, ao se esta-
belecer o valor limiar de sensibilidade de disparo do aparelho,
o ventilador usa o valor da PEEP como linha de base e no caso
da existência de auto-PEEP este vai fazer com que o indivíduo
tenha que fazer um esforço maior que o programado.
Fluxo
Figura 8 – Auto-PEEP (seta).
04 Ventilação 19.05.09 16:18 Page 42
42 ATUALIZAÇÃO EM EMERGÊNCIAS MÉDICAS
VENTILAÇÃO NÃO-INVASIVA (VNi)
É a estratégia de suporte ventilatório que permite ofere-
cer altos fluxos de oxigênio com FiO2 variáveis e ajustáveis,
assim como pressão positiva às vias aéreas através de dispo-
sitivos específicos (máscara facial, nasal, full-face e helmet).
Traz benefício em diversas situações bem estabelecidas
(Tabela 3) e pode prevenir intubações orotraqueais. As
grandes considerações a serem feitas são a eventual não-
adaptação da prótese à face do paciente ou a intolerância à
fixação da mesma. Não se deve usar VNi em pacientes com
iminência de parada respiratória, rebaixamento do nível de
consciência (que não por retenção de CO2), grande volume
de secreção traqueal, instabilidade hemodinâmica ou ne-
cessidade de grandes pressurizações.
Estas são as indicações já bem definidas, mas existem
outras situações em que a VNi pode ser útil, podendo ser
feita tentativa, como nas crises de asma ou IRpA em cuida-
dos paliativos, por exemplo.
É importante ressaltar que não se deve retardar uma in-
tubação orotraqueal indicada.
Os mesmos objetivos da ventilação mecânica invasiva
podem ser alcançados, em pacientes selecionados, com o
uso da ventilação mecânica não-invasiva com pressão posi-
tiva (VNi), sem o desconforto e os riscos inerentes à intu-
bação endotraqueal e à utilização da ventilação mecânica
convencional. Apesar de altamente efetiva na manutenção
da ventilação alveolar, a ventilação mecânica invasiva acom-
panha-se de riscos de complicações bem estabelecidos. O
conhecimento de que certos pacientes se beneficiam de
ventilação mecânica com pressão positiva aplicada através
de uma máscara tem modificado substancialmente a forma
de tratamento inicial de muitas síndromes de insuficiência
respiratória.
Com o uso adequado da VNi, em situações de insufi-
ciência respiratória aguda, é possível alcançar os seguintes
objetivos terapêuticos:
■ Alívio dos sintomas.
■ Redução do trabalho respiratório.
■ Melhora ou estabilização das trocas gasosas.
■ Maior conforto para o paciente.
■ Adequada sincronia paciente-ventilador mecânico.
■ Minimização dos riscos do suporte ventilatório conven-
cional.
■ Eliminação da necessidade de intubação endotraqueal.
Consequentes a esses objetivos iniciais, pode-se obter
redução do tempo de permanência na UTI e no hospital (e
de suas associadas complicações, como infecções nosoco-
miais) e redução nas taxas de mortalidade desses pacientes.
Tabela 3. Indicações de VNi
• DPOC descompensada
• Edema agudo de pulmão
• IRpA em imunodeprimidos
O principal determinante do sucesso da VNi na insufi-
ciência respiratória aguda é a escolha criteriosa dos pacien-
tes que são elegíveis para o emprego dessa técnica de supor-
te ventilatório.
Adotamos os critérios de seleção definidos pela Ameri-
can Respiratory Care Foundation Consensus Conference: no-
ninvasive positive pressure ventilation:
■ Sintomas e sinais de desconforto respiratório agudo.
■ Dispneia moderada ou grave, acima do padrão usual em
pacientes com insuficiência respiratória crônica e fre-
quência respiratória acima de 24 rpm (maior que 30 a 35
rpm, nos casos de insuficiência respiratória aguda hipo-
xêmica), uso de músculos acessórios da ventilação, respi-
ração paradoxal (assincronia tóraco-abdominal).
■ Anormalidades das trocas gasosas.
■ PaCO2 > 45 mmHg, pH < 7,35 ou PaO2/FIO2 < 200 (nos
casos de insuficiência respiratória aguda hipoxêmica).
O uso da VNi está bastante consagrado em três situa-
ções clínicas: DPOC descompensado, principalmente
quando há hipercapnia, edema agudo de pulmão e em pa-
cientes imunossuprimidos com infiltrado pulmonar.
Seu uso em outras situações, como asma descompensa-
da e insuficiência respiratória hipoxêmica, em especial em
pneumonias e lesão pulmonar aguda, tem resultados confli-
tantes na literatura e, portanto, não deve ser indicado como
rotina, mas sim avaliado caso a caso. Há pelo menos duas
metanálises recentes apontando para claros benefícios da
VNi em pacientes selecionados, sendo o benefício em redu-
ção de mortalidade conclusivo apenas para pacientes com
DPOC (Tabela 4). Uma metanálise mais recente separou os
efeitos de mortalidade, redução de intubação e tempo de in-
ternação em 3 grupos: total de pacientes (a maioria DPOC),
pacientes de estudos que incluíram apenas DPOC, e pacien-
tes de estudos que incluíram DPOC e não-DPOC. Como
podemos ver na Tabela 4, o efeito benéfico é resultante do
grande número de pacientes com DPOC estudados, e não há
redução de mortalidade para o grupo misto.
Tem recebido especial atenção o uso de VNi no pronto-
socorro, uma vez que o atendimento inicial pode ser decisivo
na evolução desses pacientes, e mesmo que haja disponibili-
dade de UTI, os pacientes geralmente passam as primeiras
horas de seu atendimento nas unidades de emergência. A
aplicação da VNi no ambiente do pronto-socorro permite es-
tabilização muito mais rápida dos pacientes e pode reduzir a
taxa de intubação e mortalidade em alguns casos.
Uma vez indicada a VNi, e na ausência de contraindica-
ções (Tabela 5), em especial instabilidade hemodinâmica e
Tabela 4. Metanálise de VNi
Total DPOC Misto
Redução de IOT 19% 18% 20%
Redução de mortalidade 8% 13% 0%
Redução de dias no hospital –2,74 dias –5,66 dias Não significativa
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rebaixamento do estado de consciência, deve-se optar pelo
tipo de suporte não-invasivo e seus ajustes.
As situações em que deve-se evitar a VNi estão descri-
tas na Tabela 5.
O CPAP (continuous positive airway pressure) pode ser
aplicado com um gerador de fluxo, aparelho específico para
CPAP ou com aparelho de ventilação invasiva. É modo in-
dicado para edema agudo de pulmão cardiogênico (EAP),
pois o princípio fisiopatológico de seu funcionamento nes-
sa condição é a redução do retorno venoso e otimização do
trabalho do ventrículo esquerdo, além de corrigir as altera-
ções da mecânica respiratória.
O BiPAP (bilevel positive airway pressure) pode ser apli-
cado com aparelho próprio de BiPAP ou aparelho de venti-
lação invasiva. É o modo mais indicado para DPOC des-
compensado, pois a presença de uma pressurização maior
durante a inspiração reduz o trabalho respiratório e ajuda a
aumentar a ventilação e reduzir a PaCO2. Para a insuficiên-
cia respiratória hipoxêmica não há consenso quanto ao
modo mais indicado.
É essencial a presença do médico no início da aplicação
da VNi, e a escolha de interface adequada (tipo e tamanho
da máscara), assim como seu ajuste à face do paciente, po-
dem ter influência decisiva no sucesso da VNi.
AJUSTES INICIAIS DO VENTILADOR MECÂNICO
Ventilação invasiva
Dada a imensa gama de possibilidades, os princípios
aqui comentados servem apenas como orientações gerais,
devendo os aspectos específicos ser discutidos individual-
mente.
Procedida a intubação orotraqueal, e checada a ade-
quação do posicionamento da cânula orotraqueal, o próxi-
mo passo é ajustar o ventilador e para tanto é necessário
avaliar a intensidade do suporte ventilatório requerido.
Caso o paciente esteja absolutamente inconsciente e sem
tônus ventilatório (por sedação ou rebaixamento do nível
de consciência), deve-se escolher um modo assistido-con-
trolado a volume ou pressão (conforme seu domínio sobre
cada modo), ajustar uma frequência respiratória mínima
(em linhas gerais para que a frequência total fique em torno
dos 12 a 20 ciclos por minuto). Deve-se oferecer oxigênio em
quantidades generosas até que se consiga titular o valor mais
Tabela 5. Principais contraindicações para ventilação não-invasiva
• Parada respiratória franca ou iminente.
• Instabilidade hemodinâmica (choque, arritmias graves, síndrome
isquêmica aguda não-controlada).
• Rebaixamento do estado de consciência.
• Não aceitação/não colaboração com a VNi.
• Trauma, queimadura ou cirurgia facial.
• Inabilidade de proteção à via aérea (mecanismos de tosse ou
deglutição comprometidos).
• Vômitos e excesso de secreções em vias aéreas.
4 ■ VENTILAÇÃO MECÂNICA (NÃO-INVASIVA E INVASIVA) 43
adequado (menor possível para uma saturação arterial ade-
quada). A PEEP deve ser regulada num primeiro momento
em 5 cmH2O no mínimo, devendo ser reavaliada e adequada
conforme a oxigenação (talvez precise ser aumentada na de-
pendência de cada situação/condição ventilatória).
Caso se tenha escolhido um modo controlado a volume
deve-se estimar um volume corrente inicial de 6 a 10 mL/kg
(preferir mais próximo do 6 que do 10) e regular o fluxo
conforme o esforço inspiratório do paciente. No caso de
optar-se por um modo controlado a pressão, deve-se esco-
lher um valor de ∆P que gere um volume corrente adequa-
do (6 a 10 mL/kg), o que, em condições normais de compla-
cência pulmonar, deve girar em torno dos 12 a 20 cmH2O.
O tempo inspiratório deve ser regulado a fim de manter
uma relação i:e pelo menos a princípio fisiológica, ou seja,
para as frequências acima, cerca de 1 a 1,2 segundo.
A titulação da FiO2 pode ser feita pela oximetria de pul-
so de modo que deve-se ofertar o menor valor possível para
manter saturação acima de 92. Esta estimativa é possível
tendo-se em vista o comportamento da curva de dissocia-
ção da hemoglobina, que mostra que uma PaO2 de 60
mmHg (em condições metabólicas normais suficientes
para adequada perfusão tissular) está associada a saturação
arterial de oxigênio por volta de 90% – em condições nor-
mais de pH, temperatura e 2,3 difosfoglicerato. Como o
comportamento da curva é errático ou dificilmente previsí-
vel abaixo deste limite, não se pode garantir acesso de oxi-
gênio adequado aos tecidos para valores de oximetria de
pulso abaixo de 90% (Figura 9).
Dependendo do processo fisiopatológico envolvido na
insuficiência respiratória, pode ser necessária elevação da
pressão do sistema para obtenção de adequada oxigenação
(e consequente “recrutamento” alveolar em casos de atelec-
tasia, SDRA etc., por exemplo). Esta elevação de pressão é
feita em termos de PEEP; do ponto de vista prático, deve-se
elevar seu valor e reavaliar a oximetria constantemente com
cuidado para que a pressurização da caixa torácica não in-
terfira negativamente no sistema cardiovascular. Pressões
Curva de dissociação da hemoglobina
100
90
80
70
% de saturação
60
50
40
30
20 Efeito do pH
10
0
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
pO2 mmHg
pH 7,4 pH 7,1 pH 6,8
Figura 9 – Curva de dissociação da hemoglobina.
04 Ventilação 19.05.09 16:18 Page 44
44 ATUALIZAÇÃO EM EMERGÊNCIAS MÉDICAS
de platô de até 35 cmH2O não estão associadas a elevação
da incidência de barotrauma e há dados que sugerem que
pressões mais altas podem ser seguras, ao menos para ma-
nobras de recrutamento alveolar.
Ventilação não-invasiva
Habitualmente, utilizam-se os seguintes ajustes ini-
ciais:
■ EAP: CPAP próximo de 10 cmH2O, que deve ser menor
inicialmente para adaptação do paciente à máscara e
progressivamente elevado observando-se conforto, redu-
ção da frequência respiratória e obtenção de volume cor-
rente de 7-10 mL/kg.
■ DPOC: pressão expiratória (EPAP) de 4-6 cmH2O e pres-
são inspiratória (IPAP) que resulte em volume corrente en-
tre 7-10 mL/kg, o que é geralmente obtido com valores en-
tre 10 e 15 cmH2O. É mais confortável para o paciente que
inicie com níveis menores (por exemplo, 8-10 cmH2O), de-
vendo ser aumentada ou diminuída para obter conforto e
frequência respiratória menor do que 25 rpm.
■ Insuficiência respiratória hipoxêmica: CPAP de 8-10
cmH2O ou EPAP 8-10 cmH2O + IPAP que resulte em vo-
lume corrente entre 7-10 mL/kg, devendo ser aumentada
ou diminuída para obter conforto e frequência respirató-
ria menor do que 25 rpm.
São necessários monitorização contínua, reajustes ba-
seados na resposta clínica e presença de profissional treina-
do durante a aplicação da VNi. Após 30 minutos deve-se co-
lher nova gasometria, avaliar queda de frequência cardíaca
e respiratória e conforto. Caso não haja resposta adequada,
considerar intubação e ventilação invasiva. A VNi não deve
retardar a intubação em pacientes que não respondem bem
nas primeiras horas. Há pelo menos um ensaio randomiza-
do de uso de VNi no pronto-atendimento em que a VNi não
evitou intubações e sua manutenção, apesar de ausência de
melhora nas primeiras 3 horas, tendeu a aumentar a morta-
lidade. Há críticas metodológicas a este estudo, mas seu
dado mais importante foi mostrar que o retardo na intuba-
ção na ausência de resposta inicial à VNi pode ser deletério.
VENTILAÇÃO EM SITUAÇÕES ESPECÍFICAS
Asma
Pacientes que chegam com crise aguda de asma no ser-
viço de emergência, apresentando alteração do nível de
consciência, bradicardia ou iminência de parada cardior-
respiratória devem ser submetidos a intubação orotra-
queal. Da mesma forma, durante a evolução no pronto-so-
corro, pode ser necessária a intubação, e esta deverá ser
baseada em parâmetros clínicos e, especialmente, antes que
o paciente se encontre em situação crítica com risco de pa-
rada cardiorrespiratória. Caso seja decidido pela intuba-
ção, esse procedimento deve ser realizado de maneira rápi-
da, pois a condição clínica do paciente pode se deteriorar
rapidamente. A ventilação mecânica é uma intervenção sal-
vadora de vidas e não deve ser adiada quando indicada.
Não se pode esquecer de que o paciente com asma tem ex-
celente prognóstico e a intubação é temporária. Já uma pa-
rada cardiorrespiratória é muito mais grave e não podemos
deixar que ela aconteça.
Para a IOT, vários agentes podem ser utilizados e a me-
dicação de escolha é a quetamina, pelo seu efeito broncodi-
latador. Alternativas são o propofol e midazolam.
Após a intubação, o paciente pode ficar muito descon-
fortável e dificultar a ventilação. Nesses casos, além de seda-
ção adequada, pode ser necessário o bloqueio neuromuscu-
lar, na maioria das vezes, com algumas doses em bolus.
Quanto aos parâmetros do respirador, recomenda-se
usar o modo ventilação controlada, com baixo volume cor-
rente, baixa frequência respiratória (6 a 12/minuto), curto
tempo inspiratório e PEEP próximo ao do auto-PEEP
(80%). Mesmo que ocorra acidose respiratória, geralmente
isso não é problema.
Quanto à ventilação não-invasiva, ainda há necessida-
de de estudos prospectivos para validar seu uso.
DPOC
A ventilação não-invasiva constitui-se na modalidade
terapêutica de maior impacto no tratamento da DPOC
grave no pronto-socorro nos últimos anos, e deve ser indi-
cada precocemente em pacientes graves.
As principais indicações são descritas na Tabela 6. Os
principais benefícios são:
■ Redução de 48% a 59% na mortalidade: número
necessário para tratar (NNT) = 8.
■ Redução de 58% a 59% na necessidade de intubação oro-
traqueal: NNT = 5.
■ Redução do número de dias de internação hospitalar:
– 3,24 dias.
Ventilação invasiva
Da mesma maneira da crise aguda de asma, a in-
tubação orotraqueal deve ser feita nos casos graves, na
maioria das vezes, baseada em parâmetros clínicos (Tabela
7). Caso decidido pela intubação, esse procedimento deve
ser realizado de maneira rápida, pois a condição clínica do
paciente pode se deteriorar rapidamente.
Após a intubação, o paciente pode ficar muito descon-
fortável e dificultar a ventilação. Nesses casos, além de se-
dação adequada, pode ser necessário o bloqueio neuro-
muscular (em geral, algumas doses em bolus endovenoso).
Tabela 6. Indicações de ventilação não-invasiva durante a
exacerbação da DPOC
• Insuficiência respiratória (dispneia que não melhora ou piora, mesmo
com o tratamento habitual).
• Uso de musculatura acessória e movimento abdominal paradoxal.
• Acidose e hipercapnia.
04 Ventilação 19.05.09 16:18 Page 45
Tabela 7. Considerar intubação orotraqueal na IRpA
• Grave dispneia com uso de musculatura acessória e movimento abdo-
minal paradoxal.
• Frequência respiratória > 35 ipm.
• Hipoxemia ameaçadora à vida: PaO2 < 40 mmHg.
• Acidose grave (pH < 7,25) e hipercapnia PaCO2 > 55-60 mmHg.
• Parada respiratória ou complicações cardiovasculares (instabilidade he-
modinâmica).
• Confusão e sonolência.
• Falência da ventilação não-invasiva.
Quanto aos parâmetros do respirador, recomenda-se
usar o modo ventilação controlada, com baixo volume cor-
rente, baixa frequência respiratória (6 a 10/minuto), curto
tempo inspiratório e PEEP próximo ao do auto-PEEP
(80%).
Insuficiência cardíaca descompensada
Nos casos mais graves de IC descompensada, sobretu-
do no edema agudo de pulmão hipertensivo, o paciente
chega na emergência com muita dispneia, ansioso, sudorei-
co, com má-perfusão periférica e cianose. Eles devem ser
imediatamente levados à sala de emergência, com MOV
(monitor, oxigênio, acesso venoso e coleta de exames) e
exame físico dirigido. Além do tratamento habitual (furo-
semida, morfina e nitrato), esses pacientes se beneficiam da
ventilação não-invasiva, especialmente quando indicada
precocemente.
Síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA)
Definições de lesão pulmonar aguda (LPA) e síndrome
do desconforto respiratório agudo (SDRA):
■ Início abrupto.
■ Infiltrado bilateral à radiografia de tórax.
■ Ausência de sinais de insuficiência ventricular esquerda
(wedge < 18 mmHg).
■ Hipoxemia.
– LPA: PaO2/FiO2 < 300.
– SDRA: PaO2/FiO2 < 200.
Na fase inicial, o emergencista deve ser agressivo na re-
posição volêmica, não devendo tolerar hipotensão. Drogas
vasoativas podem ser necessárias e seu uso deve ser pauta-
do nas necessidades hemodinâmicas e na otimização ba-
seada nas variáveis metabólicas (SvO2, lactato, excesso de
bases etc.)
Em linhas gerais, esses pacientes, pela potencial com-
plexidade e frequente concomitância de outras condições
clínicas instáveis, necessitam de diversos recursos avançados
que vão desde sedação, eventualmente paralisação, suporte
ventilatório (invasivo ou não) e suporte hemodinâmico.
Existe a tendência atual de que as estratégias de venti-
lação mecânica em LPA/SDRA sejam pautadas num para-
4 ■ VENTILAÇÃO MECÂNICA (NÃO-INVASIVA E INVASIVA) 45
digma de open lung approach, ou seja, a homogeneização
do sistema respiratório através da “abertura” e manutenção
da patência alveolar, evitando-se a abertura e fechamento
cíclico e consequente lesão pulmonar induzida pela venti-
lação mecânica. O volume corrente deve ser baixo (6
mL/kg de peso ideal) e pressões de plateau do sistema res-
piratório, abaixo de 30-35 cmH2O, ainda que para isso seja
necessário “tolerar” níveis mais elevados de pCO2, conceito
este conhecido como hipercapnia permissiva. Elevadas
PEEPs podem ser necessárias na tentativa de homogeneiza-
ção e minimização do efeito da abertura e fechamento cí-
clico dos alvéolos, deletérios para o sistema respiratório
(Algoritmo 2).
Algoritmo 2. Tratamento da SDRA/LPA
Diagnóstico precoce
– Condições de risco
– Radiografia de tórax (infiltrado difuso, bilateral)
– Gasometria arterial (PaO2/FiO2 < 300)
– Diagnósticos diferenciais (em especial,
disfunção cardíaca primária)
Não-invasiva SDRA/LPA diagnosticada
– Casos leves, sem Ventilação mecânica
contraindicações
Invasiva: open lung approach (tratamento “manter alvéolos abertos”)
– Sedação adequada (eventualmente, curarização)
– Monitorização
– Oxímetro de pulso (alvo é saturação acima de 90%)
– Capnógrafo
– Pressão arterial (idealmente invasiva)
– Balanço hemodinâmico (saturação venosa de
oxigênio, lactato etc.)
Modo ventilatório
– Nos pacientes mais hipoxêmicos: assistido/controlado
– Volume corrente: 5 a 6 mL/kg
– Pressão de plateau < 30-35 cmH2O
– Se necessário, tolerar hipercapnia
– FiO2 para manter oxigenação adequada (PaO2 >
60 mmHg)
– Titulação da PEEP no mínimo 8 cmH2O (na
dependência da gravidade do caso)
Unidade de terapia intensiva assim que possível
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46 ATUALIZAÇÃO EM EMERGÊNCIAS MÉDICAS
Hemorragia alveolar
A hemorragia alveolar caracteriza-se por lesão de pe-
quenos vasos da circulação pulmonar (arteríola, capilar e
vênula), que geralmente acomete difusamente o pulmão.
Na HAD, o capilar se rompe, extravasando o sangue
para o interstício e/ou espaço alveolar.
No tratamento agudo no pronto-socorro, são essen-
ciais o suporte respiratório e hemodinâmico. A hipoxemia
deve ser imediatamente corrigida com oferta de oxigênio
(por máscara, CPAP ou BiPAP). Nos casos refratários,
deve-se realizar intubação orotraqueal, ajustando a ventila-
ção mecânica com volume corrente baixo (5-6 mL/kg) e
PEEP alto (de forma similar à SDRA). É importante ressal-
tar que algumas vezes o sangramento alveolar só cessa com
a instituição de altas PEEPs.
CONCLUSÕES
■ Ventilação invasiva é o tratamento para os casos mais graves ou
refratários de IRpA.
■ O suporte ventilatório invasivo é indicado quando o paciente não
for capaz de realizar trocas gasosas adequadamente, apesar de
suplementação de oxigênio.
■ Intubação e ventilação mecânica são indicados em caso de:
– Parada respiratória instalada ou iminente.
– Redução do estado de consciência que ameace a proteção das
vias aéreas.
– Instabilidade hemodinâmica.
■ Após estabilização inicial, utilizando-se resultados da radiografia
de tórax, gasometria e resposta inicial, novos ajustes devem ser
feitos, objetivando correção da hipoxemia e/ou hipercapnia.
■ O principal determinante do sucesso da VNi na insuficiência
respiratória aguda é a escolha criteriosa dos pacientes que são
elegíveis para o emprego dessa técnica de suporte ventilatório.
■ O uso da VNi está bastante consagrado em três situações clínicas:
DPOC descompensado, principalmente quando há hipercapnia;
edema agudo de pulmão e em pacientes imunossuprimidos com
infiltrado pulmonar.
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