Kepada Yth.

Kepala Sub Tim Pengadaan CPNS

Kementerian Kesehatan Tahun 2017
Regional Provinsi Sumatera Selatan
PO BOX 3030 Palembang

Instansi : Kementerian Kesehatan

Nomor Pendaftaran : 1706095011829

Kepada Yth.

Kepala Sub Tim Pengadaan CPNS

Kementerian Kesehatan Tahun 2017
Regional Provinsi Sumatera Selatan
PO BOX 3030 Palembang

Instansi : Kementerian Kesehatan

Nama Peserta : Fera Astarina

Nomor Pendaftaran : 1706095011829

Jabatan : Perawat Terampil

Kualifikasi Pendidikan : D III Perawat Umum /

D III Keperawatan
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Fera Astarina
Tempat & Tanggal Lahir : Kayuagung, 13 Desember 1994
Nomor Induk Kependudukan : 161012531940001
Pendidikan : Diploma Tiga Keperawatan
Nama Perguruan Tinggi : Akademi Keperawatan Yayasan Pembina
Palembang
Jabatan yang dilamar : Perawat Terampil
Jenis Kelamin : Wanita
Agama : Islam
Alamat : Jalan Lintas Timur Ds. Serijabo Dsn. III RT. 005
Kec. Sungai Pinang Kab. Ogan Ilir Kode Pos 30661
Sumatera Selatan
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya :
(1) Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2
(dua) tahun atau lebih;
(2) Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara
Republik Indonesia atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
(3) Tidak berkedudukan sebagai CPNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia;
(4) Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Republik Indonesia atau negara lain yang
ditentukan oleh Pemerintah;
(5) Tidak menjadi anggota/pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
(6) Tidak pernah serta tidak akan terlibat dalam penggunaan dan atau pendistribusian barang-
barang yang termasuk dalam golongan obat-obatan terlarang Narkotika, Psikotropika, dan
Zat Adiktif lainnya yang telah ditetapkan oleh pemerintah Republik Indonesia;
(7) Tidak merokok;
(8) Apabila diterima menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil Kementerian Kesehatan, bersedia
ditempatkan dan bekerja sesuai unit kerja peminatan paling singkat selama 5 (lima) tahun
sejak diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila di kemudian hari
ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan tim pengadaan CPNS
membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi CPNS Kementerian Kesehatan Tahun
2017. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Palembang, 15 September 2017

Yang membuat pernyataan

( Fera Astarina )