LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN K

BULAN : ..............
Nama
NIP
Jabatan Keperawatan
Golongan Ruang
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan Asuhan Keperawatan Individu/Keluarga/Kelompok/Masyarakat
1 Melaksanakan Pengkajian Keperawatan Berupa Pengkajian Dasar Pada :
a. Individu 0.002 /Laporan Pelaksana Pemula
b. Keluarga 0.003 /Laporan Pelaksana
c. Kelompok 0.01 /Laporan Pelaksana Lanjutan
d. Masyarakat 0.03 /Laporan Penyelia
2 Menerima Konsultasi Pengkajian Keperawatan Berupa :
a. Pengkajian Dasar 0.01 /Laporan Penyelia
3 Melaksanakan Analisa Data Untuk Merumuskan Diagnosa Keperawatan Analisa
Sederhana Pada :
a. Individu 0.001 /Rumusan Pelaksana
b. Keluarga 0.005 /Rumusan Pelaksana Lanjutan
c. Kelompok 0.015 /Rumusan Penyelia
d. Masyarakat 0.02 /Rumusan Penyelia
4 Merencanakan Tindakan Keperawatan Sederhana Pada :
a. Individu 0.001 /Rencana Pelaksana
b. Keluarga 0.002 /Rencana Pelaksana Lanjutan
c. Kelompok 0.005 /Rencana Penyelia
d. Masyarakat 0.007 /Rencana Penyelia
5 Melaksanakan tindakan keperawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar
1. Kategori I 0.001 /Tindakan Pelaksana Pemula
0.001 /Tindakan Pelaksana
0.002 /Tindakan Pelaksana Lanjutan
2. Kategori II 0.003 /Tindakan Penyelia
0.001 /Tindakan Pelaksana Pemula
0.001 /Tindakan Pelaksana
0.003 /Tindakan Pelaksana Lanjutan
3. Kategori III 0.007 /Tindakan Penyelia
0.002 /Tindakan Pelaksana
0.005 /Tindakan Pelaksana Lanjutan
0.01 /Tindakan Penyelia
4. Kategiri IV 0.003 /Tindakan Pelaksana
0.007 /Tindakan Pelaksana Lanjutan
0.013 /Tindakan Penyelia
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
b. Tindakan Keperawatan Kompleks
1. Kategori I 0.001 /Tindakan Pelaksana
0.003 /Tindakan Pelaksana Lanjutan
0.005 /Tindakan Penyelia
2. Kategori II 0.004 /Tindakan Pelaksana Lanjutan
0.008 /Tindakan Penyelia
3. Kategori III 0.012 /Tindakan Penyelia
6 Melaksanakan Penyuluhan
a. Menysn prog penyuluhan dgn mtd sdhn 0.01 /Program Pelaksana
b. Melakukan Penyuluhan Individu 0.001 /Kegiatan Pelaksana Pemula
c. Melakukan Penyuluhan Keluarga 0.003 /Kegiatan Pelaksana
d. Melakukan Penyuluhan Kelompok 0.01 /Kegiatan Pelaksana Lanjutan
e. Melakukan Peyuluhan Masyarakat 0.04 /Kegiatan Penyelia
11 Melaksanakan Tugas Limpah 0.001 /Kali Pelaksana
12 Melaksanakan Evaluasi Keperawatan Sederhana Pada :
1. Individu 0.001 /Kali Pelaksana
2. Keluarga 0.003 /Kali Pelaksana Lanjutan
3. Kelompok 0.01 /Kali Penyelia
4. masyarakat 0.02 /Kali Penyelia
13 Menerima Konsultasi Evaluasi Keperawatan Sederhana Pada :
1. Individu 0.002 /Laporan Pelaksana Lanjutan
2. Kelompok 0.007 /Laporan Penyelia
V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
H. Membimbing dalam bidang keperawatan dikelas/lahan praktek
a. Calon perawat kesehatan/bidan 0.014 /org/jam Semua Jenjang
b. Calon SO/DIII Perawat/Bidan 0.014 /org/jam Semua Jenjang
c Calon S1/DIV Keperawatan/Bidan 0.014 /org/jam Semua Jenjang

Mengetahui,
Atasan Langsung
AKSANAAN KEGIATAN KEPERAWATAN
: ...................................
Unit Organisasi
Kab/Kota
Ruang

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL ANGKA

JUMLAH
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL ANGKA
JUMLAH
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT

Mojokerto, ...................................
Pejabat Yang Bersangkutan
 LAPORAN BULANAN PELAKSAN
TAHUN : ......
Nama
NIP
Jabatan Keperawatan
Golongan Ruang
JUMLAH PRESTASI KERJA
NO BUTIR KEGIATAN
JAN FEB MAR
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan Asuhan Keperawatan Individu/Keluarga/Kelompok/Masyarakat
1 Melaksanakan Pengkajian Keperawatan Berupa Pengkajian Dasar Pada :
a. Individu 0.002 /Laporan Pelaksana Pemula
b. Keluarga 0.003 /Laporan Pelaksana
c. Kelompok 0.01 /Laporan Pelaksana Lanjutan
d. Masyarakat 0.03 /Laporan Penyelia
2 Menerima Konsultasi Pengkajian Keperawatan Berupa :
a. Pengkajian Dasar 0.01 /Laporan Penyelia
3 Melaksanakan Analisa Data Untuk Merumuskan Diagnosa Keperawatan Analisa
Sederhana Pada :
a. Individu 0.001 /Rumusan Pelaksana
b. Keluarga 0.005 /Rumusan Pelaksana Lanjutan
c. Kelompok 0.015 /Rumusan Penyelia
d. Masyarakat 0.02 /Rumusan Penyelia
4 Merencanakan Tindakan Keperawatan Sederhana Pada :
a. Individu 0.001 /Rencana Pelaksana
b. Keluarga 0.002 /Rencana Pelaksana Lanjutan
c. Kelompok 0.005 /Rencana Penyelia
d. Masyarakat 0.007 /Rencana Penyelia
5 Melaksanakan tindakan keperawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar
1. Kategori I 0.001 /Tindakan Pelaksana Pemula
0.001 /Tindakan Pelaksana
0.002 /Tindakan Pelaksana Lanjutan
2. Kategori II 0.003 /Tindakan Penyelia
0.001 /Tindakan Pelaksana Pemula
0.001 /Tindakan Pelaksana
0.003 /Tindakan Pelaksana Lanjutan
3. Kategori III 0.007 /Tindakan Penyelia
0.002 /Tindakan Pelaksana
0.005 /Tindakan Pelaksana Lanjutan
0.01 /Tindakan Penyelia
4. Kategiri IV 0.003 /Tindakan Pelaksana
0.007 /Tindakan Pelaksana Lanjutan
0.013 /Tindakan Penyelia
 JUMLAH PRESTASI KERJA
NO BUTIR KEGIATAN
JAN FEB MAR
b. Tindakan Keperawatan Kompleks
1. Kategori I 0.001 /Tindakan Pelaksana
0.003 /Tindakan Pelaksana Lanjutan
0.005 /Tindakan Penyelia
2. Kategori II 0.004 /Tindakan Pelaksana Lanjutan
0.008 /Tindakan Penyelia
3. Kategori III 0.012 /Tindakan Penyelia
6 Melaksanakan Penyuluhan
a. Menysn prog penyuluhan dgn mtd sdhn 0.01 /Program Pelaksana
b. Melakukan Penyuluhan Individu 0.001 /Kegiatan Pelaksana Pemula
c. Melakukan Penyuluhan Keluarga 0.003 /Kegiatan Pelaksana
d. Melakukan Penyuluhan Kelompok 0.01 /Kegiatan Pelaksana Lanjutan
e. Melakukan Peyuluhan Masyarakat 0.04 /Kegiatan Penyelia
11 Melaksanakan Tugas Limpah 0.001 /Kali Pelaksana
12 Melaksanakan Evaluasi Keperawatan Sederhana Pada :
1. Individu 0.001 /Kali Pelaksana
2. Keluarga 0.003 /Kali Pelaksana Lanjutan
3. Kelompok 0.01 /Kali Penyelia
4. masyarakat 0.02 /Kali Penyelia
13 Menerima Konsultasi Evaluasi Keperawatan Sederhana Pada :
1. Individu 0.002 /Laporan Pelaksana Lanjutan
2. Kelompok 0.007 /Laporan Penyelia
V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
H. Membimbing dalam bidang keperawatan dikelas/lahan praktek
a. Calon perawat kesehatan/bidan 0.014 /org/jam Semua Jenjang
b. Calon SO/DIII Perawat/Bidan 0.014 /org/jam Semua Jenjang
c Calon S1/DIV Keperawatan/Bidan 0.014 /org/jam Semua Jenjang

Mengetahui,
Ka. Sie. Bidang Keperawatan
AN PELAKSANAAN KEGIATAN KEPERAWATAN
TAHUN : ....................
Unit Organisasi
Kab/Kota
Ruang

RESTASI KERJA 6 BULAN (I) JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN (II) JUMLAH
JUMLAH JUMLAH
APR MEI JUN JUL AGST SEP OKT NOP DES TOTAL
RESTASI KERJA 6 BULAN (I) JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN (II) JUMLAH
JUMLAH JUMLAH
APR MEI JUN JUL AGUST SEP OKT NOP DES TOTAL

Mojokerto, .............................................
Pejabat Yang Bersangkutan
ANGKA
KREDIT
ANGKA
KREDIT
 DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL TENAGA PERAWAT TERAMPIL
NOMOR : _________________________

Instansi : ................ KAB. ................ Masa Penilaian : s/d

NO KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA
2 NIP
3 NOMOR SERI / KARPEG
4 JENIS KELAMIN
5 PENDIDIKAN YANG TELAH DIPERHITUNGKAN ANGKA KREDITNYA
6 PANGKAT / GOLONGAN RUANG / TMT
7 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR
8 JABATAN TENAGA PERAWATAN
TERHITUNG MULAI TANGGAL
9 MASA KERJA GOLONGAN LAMA Tahun Bulan
BARU Tahun Bulan
10 UNIT KERJA ................
UNSUR KEGIATAN YANG DINILAI
JUMLAH PRESTASI KER
NO UNSUR DAN SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL
LAMA BARU JUMLAH
I PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar Ijazah
1 Sarjana Muda/Akademi/Diploma III
2 Diploma II
3 SLTA/diploma I
B.
Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan
dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)

a Lamanya lebih dari 960 jam

b Lamanya 641 sampai 960 jam
c Lamanya 481 sampai 840 jam
d Lamanya 161 sampai 480 jam
e Lamanya 81 sampai 160 jam
f Lamanya 30 sampai 80 jam
JUMLAH
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan Asuhan Keperawatan Individu/Keluarga/ Kelompok/
Masyarakat
1 Melaksanakan Pengkajian Keperawatan Berupa Pengkajian Dasar Pada :
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
2 Menerima Konsultasi Pengkajian Keperawatan Berupa :
a. Pengkajian Dasar
3 Melaksanakan Analisa Data Untuk Merumuskan Diagnosa Keperawatan
Sederhana
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
4 Merencanakan Tindakan Keperawatan Sederhana Pada :
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
 INSTANSI PENGUSUL
NO UNSUR DAN SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN
LAMA BARU JUMLAH
5 Melaksanakan tindakan keperawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar
1. Kategori I
2. Kategori II
3. Kategori III
4. Kategiri IV
b. Tindakan Keperawatan Kompleks
1. Kategori I
2. Kategori II
3. Kategori III
6 Melaksanakan Penyuluhan
a. Menyusun Program Penyuluhan dgn metode sederhana
b. Melakukan Penyuluhan Individu
c. Melakukan Penyuluhan Keluarga
d. Melakukan Penyuluhan Kelompok
e. Melakukan Peyuluhan Masyarakat
7 Menyelenggarakan Pelatihan Kader
a. Menyusun Rencana Pelatihan untuk kader
b. Menerima Konsultasi Penyusun program pelatihan kader
c. Melaksanakan Pelatihan Kader
d. Membimbing Kader dilapangan
8 Pertolongan Persalinan
a. Normal Tanpa Episiotomi
b. Normal dengan Episiotomi
c. Persalinan Dengan Pertolongan khusus
9 Melaksanakan Tugas Anastesi
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi Khusus
10 Melaksanakan Tugas Instrumen, asisten pada
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi Khusus
11 Melaksanakan Tugas Limpah
12 Melaksanakan Evaluasi Keperawatan Sederhana Pada :
1. Individu
2. Keluarga
3. Kelompok
4. masyarakat
13 Menerima Konsultasi Evaluasi Keperawatan Sederhana Pada :
1. Individu
2. Kelompok
B. Mengelola Pelayanan Keperawatan
1 Bertugas Sebagai Pengelola di Rumah Sakit Sebagai :
a. Pengawas
b. Pengawas Keliling
c. Kepala Ruangan
d. Ketua Tim Perawatan
2 Bertugas Sebagai Pengelola dipuskesmas Sebagai
a. Penanggung Jawab Puskesmas
b. penanggung Jawab Puskesmas Pembantu
c. Koordinator Puskesmas/KIA/Ruang rawat inap puskesmas
d. Sebagai Penanggung Jawab tugas sore dan malam
 INSTANSI PENGUSUL
NO UNSUR DAN SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN
LAMA BARU JUMLAH
C. Melaksanakan Tugas Jaga Dan Siaga
1 Tugas Jaga dan Siaga di Rumah Sakit Untuk :
a. Tugas Jaga Sore
b. Tugas Jaga Malam
c. Tugas Jaga On Call
2 Tugas Jaga dan Siaga di Puskesmas perawatan untuk :
a. Tugas Jaga Sore
b. Tugas Jaga Malam
c. Tugas Jaga On Call
D. Melaksanakan Tugas Khusus
1 Tugas didaerah Terpencil
2 Tugas di Unit Pelayanan Kesehatan yang mempunyai Resiko Tinggi
3 Tugas Kunjungan Pembinaaan Keluarga/Kelompok/ Masyarakat didaerah
sulit Transport
4 Tugas Siaga di sarana Kesehatan Khusus/Sepi Pasien
JUMLAH
III PENGABDIAN MASYARAKAT
A. Melaksanakan Kegiatan Bantuan/ Partisipasi Kesehatan
Melaksanakan Kegiatan Penanggulangan Bencana Alam/ Wabah
1
dilapangan
Membantu dalam Kegiatan Kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olah
2
Raga. Dll
B. Melaksanakan Tugas Lapangan di Bidang Kesehatan
1 Mengamati Penyakit/Wabah dilapangan
2 Supervisi Bidang Kesehatan
C. Melaksanakan Penanggulangan Penyakit/Wabah tertentu
Menjadi anggota Tim Penanggulangan Penyakit Tertentu :
a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota
JUMLAH
IV PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN
A. Membuat Karya Tulis Ilmiah di Bid Keperawatan Kesehatan
1 Karya Tulis Ilmiah hasil Peneliti, Pengkajian Survey dan Evaluasi di
Bidangkeperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh lembaga ilmu pengetahuan
Indonesia
 Dalam bentuk majalah yang diakui oleh lembaga ilmu pengetahuan
Indonesia
2 Karya Tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi dibidang
keperawatan atau kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi
didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing-masing
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di edarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh lembaga ilmu pengetauan
Indonesia
Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri dibidang
3
keperawatan kesehatan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di edarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh lembaga ilmu pengetauan
Indonesia

4 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil sendiri dibidang
Keperawatan atau kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi
didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing-masing
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk majalah
5 Menyampaikan prasarana berupa tinjauan, gagasan dan ulasan ilmiah
dalam pertemuan ilmiah dibidang keperawatan atau kesehatan.
B. Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang keperawatan
C. Menterjemahkan/ menyadur buku dan bahan lain di bidang
keperawatan/kesehatan
 INSTANSI PENGUSUL
NO UNSUR DAN SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN
LAMA BARU JUMLAH
1 Terjemahan /saduran dalam bidang keperawatan atau kesehatan yang
dipublikasikan
a.
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI

2 Terjemahan /saduran dalam bidang keperawatan atau kesehatan yang
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
b. Dalam bentuk majalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yg dimuat dlm penerbitan
D. Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan
E. Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan
JUMLAH
V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional perawat
B. Menjadi anggota organisasi profesi perawat
1 Tingkat Internasional, setiap tahun sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota Aktif
2 Tingkat Nasional, setiap tahun sbg :
a. Pengurus aktif
b. Anggota Aktif
3 Tingkat Propinsi, Kabupaten /Kota
a. Pengurus aktif
b. Anggota Aktif
C. Menjadi anggota komite/sub komite keperawatan sebagai :
a. Ketua
b. Wakil Ketua
c. Sekretaris
D. Mengajar/melatih pd pendidikan dan pelatihan pegawai
E.
Mengikuti seminar /lokakarya dalam bidang keperawatan/kesehatan
Tingkat Internasional/ Nasional setiap kali sebagai :

a. Pemasaran
b. Moderator/Narasumber/Pembahas
c. Peserta
F. Memperoleh program kehormatan Tanda kehormatan Satya lancana
Karya Satya
a. Tiga puluh 30 tahun
 b. Dua puluh 20 tahun
c. Sepuluh 10 tahun
G. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan
kesehatan sbg :
a. Ketua
b. Wakil Ketua
H. Membimbing dalam bidang keperawatan dikelas/lahan praktek
a. Calon perawat kesehatan/bidan
b. Calon SO/DIII Keperawatan/Kebidanan kesehatan
c Calon S1/DIV Keperawatan/Bidan
I. Menilai/menguji dalam bidang keperawatan/kesehatan dikelas/lahan
praktek
1 Menilai menguji dikelas/lahan praktek kepada :
a. Calon perawat kesehatan/bidan
b. Calon SO/DIII Keperawatan/Kebidanan kesehatan
J. Memperoleh ijazah / gelar kesarjanaan yang tidak sesuai dengan
tugas pokoknya :
a. Sarjana / Diploma IV
b. Sarjana Muda / Diploma III
c. Diploma II
JUMLAH

JUMLAH BESAR
LAMPIRAN USULAN/ BAHAN YANG DINILAI
1
2
3
4
5

................,
Pejabat Pengusul

___________________
NIP.

CATATAN TIM PENILAI

................,
Ketua Tim Penilai

___________________
NIP.

CATATAN PEJABAT PENILAI

................,
Pejabat Penilai
___________________
NIP.
H PRESTASI KERJA
TIM PENGUSUL
LAMA BARU JUMLAH
 TIM PENGUSUL
LAMA BARU JUMLAH
 TIM PENGUSUL
LAMA BARU JUMLAH
 TIM PENGUSUL
LAMA BARU JUMLAH
 20...
bat Pengusul

________________________

20...
a Tim Penilai

________________________

20...
bat Penilai
________________________