Soccer (rtd) yi CAPITULO 4: CONFLUENCIA E INTEGRACION En cada uno de los paradigmas tratados pueden incluirse varios métodes psicoterapéuticos y en cada uno de ellos hay una serie de corrientes divergentes. Para silo dar un ejemplo, en la herencia de Fread pueden ubicarse las grandes escuelas disidentes: Psicologia individual de Adler, Analitica Junguiana, Psicoandlisis Culuralisa (Erich Fromm, Karen Homey) y otros desarrollos que, pese a seguir lineamientos distintos, siguen reconociendo la paternidad freudiana, como es el caso de las terapias bioenergéticas (Reich, Lowen), la psicoterapia profunda de Igor Caruso y e! anilisis transsctional de Beme. Pero dentro del psicoandlisis considerado ortodoxo se han desarrollado también lineas divergentes que conservan unos elementos del corpus freudiano y rechazan otros al punto que entre un Kleiniano, un lacaniano, un representante de la Ego Psychology y un interpersonal, por sélo citar las variantes mayores, hay aspectos tedricos bésicos incompatibles. Mas sin, algunos de los métodos citados pueden ser ubicados en otros paradigmas, como quienes ubican & Adler entre las terapias cognitivas o a la bioenergética y el andlisis ranssocional en el paradigma humanista. Hay ademés métodos terapéuticos deserrollades que pueden entenderse y manejarse desde mas de una concepcidn tedrica como ocurre con el Suefio Despierto (reve-eveillé) de Robert Desoille' y con la psicoterapia de grupo. ‘Numerosas razones abonan el cambio de perspectiva que se esti dando ea la actualidad, cuyas consecuencias finales sélo podemes vislumbrar vagamente. Citemos: © La cantidad de métodos existentes (desde més de un centensr, hasta cerca de mil, segiin se consideren o no las variantes de cada método) constituye ciertamente ‘una anomalia para cualquier disciplina cientifica, © La investigacion empirica ha logrado demostrar la eficacia de la psicoterapia, pero ‘no la superioridad de un método o una concepeiéa con relacién a los otras. Esto no quiere decir que todo sea igual y probeblemente haya que pensar que los conceptos de mejoria y curaciéa son ambiguos y abercan una serie de cambios diferentes, pero supone una cierta equivalencia entre los diversas enfoques. « Laevidencia de que otros factores (tales como la calidad de la relacién, la capacidad del terapeuta y la tendencia del sujeto a la autocuraciéa) influyen mis en el resultado que ia técnica empleada._ © La necesidad de adaptar las précticas terepéuticas @ condiciones diversas y unbianesy ts dfscfades pansies pur m rigid dc as poems rma © La autonomia de las técnicas, vale decir que una técnica determinada surte efectos de por si, e independientemente de las teorias que la justifican. © La Ilamativa semejanza que puede advertirse @ veces entre procedimientos de origen tedrico diverso (es ya tradicional sefialar las similitades entre la intencién paradéjica de Viktor Frankl, de inspiracién existencial, las técnicas de inundacién de Wolpe, claramente inscriptas en el ambito de las terapias comportamentales, " Rocea, Roberto E.: “La integracién de las distintas terapias desde la perspective del suet despierto de Robert Desoille”, Revista Argentina de Clinica Psicoldgica, Vol. VIL. "2, 1998\ fa presetiipefinn del sitvtottia de Minuchin y Fishman, inspirada en. el paradigma etenien). : © Bi desatatto de disciplinnas y enfogues que, independientes de esate jedkioos aicaterapeuticns, offecen nuevas perspectivas sobre el pod verohinmis reoifa de la comuihicneidn, litygastion, teoria de los sistemas, eh): {whos extos Htetores relativizan la importancia de las teorfas y plantean la necesidad de eannitetak ld Paiootehapia desde perepectivas mas anplias e inclusivas. No parece tAsonable pensar que estos caminos de confluencia entre diferentes Watiiones pricoterapeutioas, conduzcan ett el futuro a un sistema unificado, a una aupeipakcoretapia: potyue to hay que olvidar que suponen concepciones filosdficas y epiteniohigions diferentes, A fortunadamente, el panorama del pensamiento cientifico actual, ene Oh Horeatta aytida pata solucionar el obstéculo, La wyavorta de los xistettnas psicoterapéuticos nacieron en una época en la que la ciencia aapirads a atonnear una verdad univoca, Hoy hemos renunciado a esta pretensién y pensamos are HX teorfas clentitioas no soit sito modelos aproximativos, desde una perspectiva cfetermminada, a una realidad que, et altima instancia, no es susceptible de ser abarcada completamente por ningutio de ellos, La eta postodema ha cuestionado el concepto de verdad ofemfifiow: vat tio se pietisa ett una verdad tinica que el progreso ird develando, sino en wwe serie de pergpectivas pateiales, de modelos hipotéticos del mundo real, que se van steaarrollando a traves de formulaciones y refutaciones y a cuyo valor es fundamentalmente: deurfation, e8 deeir que vale por su capacidad para generar nuevos interrogantes y nuevas ‘hipotesis, Batos modelos estan ligados a epistemologtas diferentes, lo que dificulta la poaiditiganl de debatit entre ellos, y ninguno puede pretender abarcar la totalidad ni prevalecer sole los ottos, Convo consecuieneia de esto el conocimiento deviene construccién: la realidad exterior deja de ser algo cognoseible en términos absolutos y sélo puede aspirarse a una serie de aproxinaciones parciales desde angulos diferentes inconmensurables entre si. AT BL PLURALISM, Lo que podria denominarse planalismto o (acudiendo a un término utilizado en el didlogo interveligioso) eenmenivte, que se referiria a la posibilidad de incorporar, sin renwaoiar @ fos principtos bdsicos del propio modelo, practicas procedentes de otros. La mayoria de los psicoterapeutas se capacitan como tales en alguna de las escuelas existentes. Pero cualquier terapeuta con experiencia habrd de reconocer que en el ejercicio de su tarea hay heohos, para los cuales su marco tedrico no responde. Si conoce, aunque sea sumanamente, los prineipios que gufan a colegas de otras orientaciones, podré tenerlos en euenta y se preguntard acerca de su validez y su utilidad. Naturalmente tratard de comprenderlos desde su propio punto de vista y al hacerlo tenderd a enriquecer su propia teoria, La posibilidad de hacer este tipo de asimilacién de teorias y recursos de otros métodos, ae que los supuestos basicos de la teorfa que inspira al autor proporcionen conceptos como para hacerlo y de que éste se aproxime a las pricticas del otro con un auténtico espiritu de apertura y respeto, reconociendo su originalidad.___ Unade las dificulta inadvertida, es el hecho Tenguajes especificos y ides con las que tropieza esta tendencia, y que frecuentemente pasa . - diferentes tradiciones psicoterapéuticas utilizan distintos engua . mas de una vez, el mismo término, tiene en una y otra concepcién, Oe cae entes, Es Se manifiesta con claridad en el hecho que cuando terapeutas Orientaciones discuten intervenciones concretas ante materiales clinicos Soncretos, suele generarse la impresién de una coincidencia amplia; pero esta impresién Sende a desvanecese cuando los terapeutas intentan explicar sus intervenciones desde la Perspectiva de la teoria en la que se inspiran. .._Sies cierto que, por el hecho de fundamentarse en supuestos epistemolégicos diferentes, los conceptos de una perspectiva son irreductibles a las otras, no parece imposible intentar una suerte de "traduccién", buscando determinadas equivalencias entre conceptos que intuitivamente se perciben como similares. La percepcidn de la similitud no puede ser Sino intuitiva, puesto que se trata de paradigmas inconmensurables, pero esta percepcién se encuentra de hecho presente en la cuota de eclecticismo esponténeo que incorpora a su prictica todo psicoterapeuta experimentado. Las tendencias a la confluencia no excluyen la necesidad de que el futuro psicoterapeuta se especialice en alguno de los distintos modelos terapéuticos. Especializacién que resulta imprescindible porque el psicoterapeuta necesita guiarse por pautas légicas y racionales que arraiguen en un sistema coherente. La identificacion con una escuela determinada proporeiona un modelo tedrico que permite ordenar los problemas estratégicos y tecnicos, un lenguaje tebrico y ténico compartido con otros colegas y un grupo de pertenencia necesario para el desarrollo personal y profesional del terapeuta. 4.2 - LA NOCION DE CAMPO DE LA PSICOTERAPIA Daniel Widldcher, psiquiatra y psicoanalista que fuera presidente de la Asociacion Psicoanalitica Internacional escrib{é hace casi cuarenta afios, lo siguiente: “Si logréramos ponemos de acuerdo acerca de un minimo de parametros necesarios, seria entonces posible situar cada psicoterapia, no en relacién al psicoandlisis, sino en un campo donde el psicoandlisis propiamente dicho ocuparia un lugar definido entre las diversas formas de intervencién psicoterapéutica.".. Fernandez Alvarez" concibe el campo de la psicoterapia como un espacio acotado por dos ejes que funcionan como coordenadas cartesianas, y que permiten ubicar la totalidad de los métodos existentes en algun punto de ese campo y visualizar sus diferencias como diferencias de grado mas que de fondo. Uno de estos ejes, el horizontal,"se relaciona con el tipo de proceso considerado al explicar la génesis y el sostén de los procesos psicopatolégicos. El otro eje (vertical) se * Como en la traduccién de un idioma a otro, es imposible la coincidencia total entre el texto original ysu ‘traduccién, pero, alin en el caso de lenguas muy diferentes, siempre existe la posibilidad de transmitir lo esencial del contenido del mensaje. ? Widldcher, Daniel: Reflexions d’un psychanalyste sur le Réve Eveillé Dirigé, Etudes Psychothérapiques N° 4/5:1971 > Fernandez Alvarez, Héctor: “Fundamentos de un modelo integrativo en psicoterapia”, Paidos, Buenos Aires, Barcelona, México, 1992, pg $8 y ss.Vinuta on et peso relativo att/budo al individuo y al contexto en la formacién de dichas perturbagiones™, oa i Ein ol primer eje ubjea en un extremo la motivacién y en el otro el apre aaa 1 polo de 1a motivacion se ublearia la explicacion propia de los enfoques psi Nacla el del aprendizaje, los conductistas, : Xn el segundo eje se ubicarian, prOximos al polo superior los enfoques ee - fs individo, y corvanos al polo inferior lox centrados en el contexto, siendo cae paradigmatica, respectivamente, los enfoques humanistico y existenciales por un lado; y los nteracclonales y sistémicos por e! otro, : EI autor propone otros ejes posibles, que podrlan reemplazar a los dos citados, conflgurando un campo de otras caracter(sticas, Tales. jes podrian ser, + La iimportaneia relativa de los factores internas o intrapsiquicos y los externos 0 medioambientales. En este caso los enfoques psicodindmico y humanista existenclal se ubicarian del lado de los factores internos, y el conductista y el siatémico del de los medioambientales, La importancla otorgada a los diferentes momentos hist6ricos. Aqui el énfasis en el pasado seria propio de los enfoques psicodinamicos y el énfasis en el futuro lo seria de los humanistas y existenciales, mientras que los enfoques conductistas se contrarian en el presente, * Otro eje podria ser el que opone la importancia otorgada al vinculo a la otorgada a las téenicas, Y entonces ‘endriamos los enfoques humanisticos y existenciales en ol primer polo y los conductistas en el segundo. Obviamente caben muchas otras versus experiencia; andlisis cuales 8 posible armar m campo de la psicoterapia. posibilidades de ejes de pares opuestos, como insight versus sintesis, adaptacién versus creatividad, etc, mediante los wodelos biaxiales e incluso multidimensionales para definir el 4.3~ LOS FACTORES COMUNES Y LOS MODELOS TRANSTEORICOS La existencia de factores comunes a todas las psicoterapias es un hecho conocido. Se han propuesto variadas listas de éstos factores comunes y se ha discutido acaloradamente Acerca de su importancia relativa en relacién a los factores especificos o propios de cada método, Diseusién tal vez indtil porque, desde que en la préctica, todos los terapeutas se tmangjan de acuerdo a algin mateo referencial, toda intervencién es de algin modo especifica, 0, dicho de otro modo, los factores inespecificos se vehiculizan siempre a través de intervenciones especificas, y desde este punto de vista resultaria artificioso separarlos. De todas maneras, In indudable importancia de estos factores comunes factores omnes ha dado lugar a la elaboracién de modelos iransteéricos, aplicables a cualquier Psicoterapia, basados en dichos factores, Los tres modelos que resumimos a continuscion cJemplifican la variedad de los enfoques posibles: 4.3.1 ~ El modelo de Jerome FrankFrank foe uno de los pioneros dela temitica de los factres comunes, con 51 bro “Salud y Persuasion™. Considera, como Componentes estructurales de toda psicoterapia, los siguientes: i ee ne ia 1 La releciéa teraptatica: que implica wma clam defsnicioa de los roles Y expectativas. El pacienti cet mv pee ayuda ePeT SSTTE sea empitico y que lo acepte. El terapeuta a su vez €5 Fa a ofesionalmente capacindo para responder & It fisico adecuado, un consultonio 2. El marco o encuadre terapéutico: supone un lugar fisico adeeusee. © Re ee scat peoples 7 patios do eplasad, Sapoubac! ¥ privacidad. 7 3. El esquema conceptual explicativo (el “mito”): que supone una serie rm cre reas 7 weaios aces do lo petclogis, los crtrion 6 conmalidad. los objetives y los procedimientos para lograr el cambio. 4 Un conjanto de procedimiemss (1 “Rio") qoe son las operaciones traphtices 0 técnicas. il ul ' Ja activacién de emociones intensas; 9 : : ‘nuevas y consolidar las ganancias obtenidas. 4.3.2 - El modelo de Toksoz B. Karasué Considers e integra, como agentes del cambio terapéutico, tres factores bsicos, cada uno de los cuales necesita de! siguiente. Son ellos: © La experiencia afectiva: que supone activacién, descongelamiento y expresién de Tos afectos y predisposicién para Ia sugestién. Prepara la receptividad al cambio, disminuye las resistencias y facilita la liberacion catirtica. Sus efectos son profundos, pero fugaces si no se complementan con el siguiente. © Elcontrol cognitivo: supone la promocién de la autoconciencia y l2 comprensién ‘a través de la adquisicién de nuevas formas de percibir y de pensar. Provee la ddimensién de informacién que constituye un componente racional para organizar « integrar el cambio, establece o restaura el equilibrio emocional y fortalece e! control yoico; y permite el examen critico de las creencias. + La regulacién del comportamiento: que se manifiesta en el aprendizaje y ‘modificacién de percepeiones y conductas y posibilita el control de acciones y hébitos. Pone en evidencia los cambios, ofrece dominio de problemas especificos ‘Frank, Jerome: “Salud y Persuasién”, Troquel, Buenos Aires, 1976. Vease también “Elementos terapéuticos ‘compartidos por todas las psicologias”, en Mahoney M. J. y Freeman, A.; Cognicién y Psicoterapia; Paidos, Barcelona, Buenos Aires, México; 1988. 3 Karas, Tokoz: “Specifity vs. nonspecifity”; American Journal of Psychiatry 143; 1986.y refuerza el aprendizaje terapéutico 2 través de ls prictice y I repeticion de nuevas conductas. 4.3.3 - El Modelo Contextual de Psicoterapia de Brace Wampeld* Toda Psicoterapia: © Implica una transaccién verbal entre terapeuta y paciente © Utiliza habilidades propias y exclusives del hombre * Produce un cambio a partir de la mente Las habilidades humanas implicadas son: * La ccapacidad de interpretar o explicar las cosas y atribuirles camsalidad. © La cognicién compartida y la transmisién cultural de conocimientos y pricticas. La experiencia se codifica en un contexto emocional. © La teoria de la mente, que consiste en hacer inferencias acerca de hos procesos Psiquicos propios y ajenos. El proceso terapéutico es descripto como sigue ¢ EI paciente consulta cuando su teoria de la mente no le sirve pera explicar ¥ enfrentar su situaci6n y en la terapia adquiere una nueva explicacién adaptative. © El proceso se da a través de transmisién cultural y cogniciones compartidas. El paciente siempre busca una explicacién y todo terapeuta la provee de une u otro modo. * Laexplicacién, que no tiene que ser necesariamente verdadera, pero si adaptative y aceptada por el paciente; se da en un contexto de cura y ese contexto cultural le da poder. © La explicacién debe ser consistente con la préctica curativa del terapeuta, y congruente con la teoria de la mente del paciente. * El paciente debe percibir que el terapeuta es confiable, que esti interesado en él y en su bienestar y puede comprenderlo y ayudarlo. Esto es mis importante que la calidez. 4.3.4 - El abordaje transdiagnéstico” ‘La denominaci6n, propuesta por Harvey y cols. a partir de estudios recientes, se refiere ala presencia de variables basicas de determinadas funciones psiquicas que se encuentran presentes en diferentes trastornos. Se han estudiado éstas con relacién a la atencién, la Bruce: “La medicalizacién de la psicoterapia: empiricemente i ‘Seminario dictado en Buenos Aires el 31 Serna de 2008 open pr Fencing» Centro Privado de Psicoterapias oo] 7 Femnandez Alvarez, Héctor: “Perspectiva de la Psicoterapia”, en “Paisajes de la psicaterapia”, Fernindez Alvarez, H. (comp), Polemos, Buenos Aires, 2011.co a a » ¢l pensamiento y la conducta, detectando determinadas variables = nh : Su correspondencia con determinados trastornos, : — me modificacion de tales variables mediante abordajes puntuales y Telativamente a _Sobre esta base, Barlow y cols. han desarrollado un tratamiento ‘manualizad ue Sesiones para ¢] tratamiento de los pacientes que presentan en su cuadro = componente importante de afectos negativos, = Spe ‘de enfoque, que agrega al arsenal terapéutico intervenciones muy focalizadas Ss instrumentar, incluso en enfoques grupos con patologlas heterogéneas, aparece muy promisorio para el futuro porque supone la posibilidad de superar la etapa de los ‘Tanusles especificos para trastomos especificos y extender la accion teraptutica a vastos sectores de poblacién, 4.4~ ECLECTICISMO E INTEGRACION Aunque a veces estos dos términos se utilizan como sinénimos, conviene distinguirlos. El término eclecticismo definido como: “la utilizacién de métodos y procedimientos rerapéuticos, con independencia de su origen tedrico y sobre la base de su eficacia 0 utilidad demostrada en forma empirica”se refiere a la utilizacién de técnicas procedentes de diferentes métodos. Una técnica determinada puede hacer de por si su efecto propio, aiin cuando quien la aplica ignore sus fundamentos. Semin encuestas, una proporcién considerable de los psicoterapeutas, cercana en algunos estudios al cincuenta por ciento, particularmente los que trabajan en instituciones, se reconocen eclécticas. La mayoria de ellos han basado su formacién en alguna de las tradiciones oonsagradas, y han ido incorporando, ante las exigencias y limitaciones planteadas por la realidad, recursos (alguno dirfa “atajos") propios de otras tradiciones, ‘buscando resultados, sin mayores preocupaciones de coherencia tebrica. Es posible que toda practice concreta contenga un cierto grado de eclecticismo, influido, en cada caso, por las ideas y las caracteristicas personales de cada uno. En términos generales, el eclecticismo es producto de la experiencia de cada terapeuta individual, y queda librado a la experiencia y la intuicién de éste. La fuerza del eclecticismo reside en Su naturaleza empirica, pero esta es también la causa de sus limitaciones. A las ventajas que supone la libertad para utilizar recursos variados y flexibles, se opone la dificultad para integrarlos en un cuerpo teérico, logica y cientificamente consistente, lo que incide, por supuesto, en el desarrollo de tales précticas. El término integracién en su sentido més especifico se refiere a la combinacion, en general a partir de algtin marco te6rico més inclusivo, elementos procedentes de diferentes escuelas psicoterapéuticas. Se incluyen en este grupo desarrollos de indiscutible rigor cientifico, muy diferentes entre si. E] interés por la bisqueda de los caminos para la integracion se plasmé hace mas de veinte affos en la fundacién de la SEPI (Sociedad para la Exploracién de la Integracién de la Psicoterapia). ——————$——_— + “Razonamiento” incluye los procesos atribucionales y la formulacién de hipotesis. 8 Gavino, Aurora: “Tretamientos psicoldgicos y trastornos clinicos”; Pirdmide, Madrid, 2004. ee!Los ejemplos que presentamos a continuacién intentan ejemplificar ésta diversidad: la ferapia Multimodal denominada a veces integracién técnica, es un ejemplo de modelo ecléctico, que renuncia a las consideraciones tedricas y busca una manera de ordenar clentificamente la bateria de técnicas conocidas para adecuarlas a las necesidades de cada paciente en particular, en el otro extremo, la Terapia Focalizada en las Emociones es el desarrollo unilateral de una funcién psiquica, bajo la influencia de aspectos importantes de varias perspectivas psicoterapéuticas; la Terapia Psicodindmica Integradora, integra y fundamenta tedricamente 1a combinacién de técnicas procedentes basicamente de los modelos psicodindmico, cognitivo y conductista; la Terapia Dialéctico-Conductal de combina recursos de diversa procedencia en funcién de un trastomo psicopatolégico definido, y el modelo integrativo amplio de Héctor Fernandez Alvarez integra en un modelo cognitivo elementos de las tradiciones psicoanalitica, existencial comportamental y sistémica, Por otro lado la Psicoterapia Transtedrica y la Seleccién Sistemdtica de Tratamiento ejemplifican la linea més actual que es la investigacién enfocada en el paciente es decir la busqueda de métodos para lograr combinaciones dptimas entre el terapeuta y el paciente. Un punto importante para lo que se refiere a la confiabilidad de los resultados de la investigacién, y también en lo relativo a la capacitacion de los terapeutas; es asegurar la homogeneidad de los tratamientos, De aqui que la bibliografia de la mayoria de estos desarrollos incluya un manual de tratamiento, que especifica, con el detalle necesario, los pasos a cumplir en la aplicacién de las técnicas. Los tratamientos manualizados, particularmente en lo que atafie a las intervenciones breves, son sin duda uno de los caminos promisorios de la psicoterapia del futuro. En cuanto a las criticas que se les ha hecho (detrimento de la espontaneidad del terapeuta, dificultades para cumplir con las presoripciones, etc.) parecen salvables con el mejoramiento de los manuales y la mejor sistematizacion de los recursos en la formacién de terapeutas. 4.4.1 -La Terapia Multimodal de Arnold Lazarus? Arnold Lazarus, terapeuta sudafricano, inicialmente discfpulo de Wolpe, se radicé en los Estados Unidos e intenté superar las limitaciones del conductismo puro con un método cognitivo conductal que, partiendo de la idea que las técnicas producen efectos independientemente de Ja teoria en que se fundamentan, rehusa considerar la justificacion tedrica de las mismas y plantea las bases para seleccionar las més adecuadas a cada caso en particular. Lo hace analizando las caracteristicas de cada caso en distintas modalidades 0 dimensiones distintas pero relacionadas, que buscan una informacién global y minuciosa de cada persona y su ambiente social. Para ello explora siete modalidades de funcionamiento personal que designa con la sigla "B.A.S.I.C.CO.S" que son las siguientes: + (B) Biologico: Lista de medicamentos y drogas consumidas . Actividad fisica y ejercicio. Dieta y alimentacién. Enfermedades padecidas pasadas y actuales relevantes. * Ruiz Sanchez J.J. y Cano Sénchez J.J.:“La terapia multimodal como alternativa”, www.psicologla- online.como weave Emociones sentidas con mas frecuencia, Emociones indeseadas, Que ‘as presenta el sujeto cuando experimenta esas emociones (anotar en el modal conduct. (S) Sensorial: Listado de sensaciones negativas experimentadas . Efectos sobre los afectos de esas sensaciones (anotar en modal afectivo) y la conducta (anotar en modalidad condueta). Sensaciones mas placenteras. Sensaciones y estimulacién sexual placentera/displacentera. (D) Imaginacién: Sueios, recuerdos o imagenes recurrentes de cardcter molesto. Autoimagen fisica-corporal. Imégenes y fantasias preferidas. Efectos sobre las otras modalidades, (C) Cognicién: Listado de autodialégos negativos que generan emociones y conductas disfuncionales. Pensamientos autométicos y creencias irracionales. Expectativas sobre la terapia y atribuciones de cambio. Efectos de las cogniciones sobre las otras modalidades. (CO) Conducta: Actividades y conductas manifiestas. Habitos o actividades que se desearia incrementar. Habitos 0 actividades que se desearia disminuir Habilidades o carencias conductuales. © (S) Relaciones sociales: Problemas con otras personas. Como afectan o reaccionan estas personas ante las conductas del paciente. Como afecta las conductas del paciente a estas personas. Gama, tipo, calided y cantidad de relaciones sociales. Asertividad y habilidades sociales. Papel del sintoma en el sistema familiar o de pareja. Se evaliia en cada caso cada una de estas siete funciones y sus interacciones (Perfil de Modalidades). Dependiendo del tipo de relacién que se establece entre ellas y de su secuencia se busca una estrategia de tratamiento a la medida de cada paciente (Perfil Estructural), 44.2 -La Terapia Focaligada en las Emociones de Leslie Greenberg" |! Greenberg y cols. vienen desarrollando desde fines de la década del '80 un modelo de psicoterapia que recoge los ingredientes centrales del método de Rogers y de la terapia gestiltica, actualizado con elementos de la psicologia cognitiva, el psicoandlisis interpersonal y las neurociencias y muy prolijamente trabajado en sus aspectos te6ricos y técnicos Como es propio de las terapias vivenciales se supone en el ser humano una tendencia organismica hacia el crecimiento motorizado por las emociones. La vida humana es concebida como un proceso continuo de organizacidn de la experiencia mediante la creacién de esquemas emocionales, que permiten al sujeto entenderse a s{ mismo y conducir su vida Los esquemas emocionales son definidos como “redes internas, idiosincraticas ¢ implicitas de la experiencia humana, que sirven como base de la autoorganizacién, incluyendo la conciencia, la accién y la identidad, Los esquemas emocionales completos contienen una variedad de elementos situacionales, corporales, afectivos, conceptuales y de accién, Un esquema abarca un conjunto de principios de organizacién, que se construyen a partir del "© Greenberg, Leslie y Paivio, Sandra: “Trabajar con las emociones en psicoterapia” Paidés, Barcelona, 2000 ' Greenberg, Leslie; Elliot, Robert & Pos Alberta: “La terapia focalizada en las emociones: una vision de conjunto”; Revista’ de la Asociacién de Psicoterapia de la Repiblica Argentina, marzo 2009, www revistadeapra.org.ar (Vease en el mismo nimero de la revista Ia sintesis del libro de Greenberg, Rice y Elliott “Facilitando e! cambio emocional”)Tepertorio de respuestas innatas del individuo, asi como de su experiencia pasada, los cuales interactiian con la situacién del momento, dando lugar a la experiencia presente. Los esquemas son altamente personales e idiosincriticos, estén cargados de ee emocionales, esperanzas, expectativas, miedos y conocimientos, obtenidos a través de las experiencias vividas, No se basan tinicamente en la emocién, implican una sintesis compleja de afecto, cognicién, motivacién y accién, que proporciona a cada persona un sentido integrado de é! o ella misma y del mundo, asi como también un significado subjetivamente sentido,” El proceso vital resulta obstaculizado por la existencia de esquemas disfuncionales, que son de por si inconscientes; pero que pueden ser explorados y adquirir sentido a través de un proceso de atencién y reflexidn, El terapeuta ayuda al cliente a entender y transformar sus emociones a través de la escucha empatica y las intervenciones expresivas y evocativas. La transformacién supone la siguiente secuencia de principios del cambio emocional: Toma de conciencia; Expresién emocional; Regulacién de la emocién; Reflexién sobre la experiencia emocional; y transformacién de la emocién por la emocién, veene Estos pasos suponen una serie ordenada de seis principios de tratamiento. Los tres primeros son principios de relacién, cuyo objetivo es facilitar una relacién terapéutica: 1. Armonia empdtica: contactar y set arménicamente empatico con el marco de referencia interno del cliente. 2. Vinculo terapéutico: comunicar empatia en una relacién auténtica de aprecio. 3. Colaboracién en las tareas: facilitar la implicacién mutua en los objetivos y tareas de la terapia. Y los tres tiltimos son principios de las tareas, encaminados a facilitar el trabajo sobre tareas terapéuticas especificas: 1, Procesamiento vivencial: facilitar y optimizar los procesos vivenciales propios del cliente 2. Crecimiento/eleccién: fomentar el crecimiento y la autodeterminacién del cliente. 3. Conclusién de la tarea: facilitar la conclusion de tareas terapéuticas especificas. EI método incluye una clasificacién de las diferentes emociones y una descripcién detallada de las mismas, asf como un conjunto de técnicas especificas para el manejo de cada una, 4.4,3 - La Terapia Psicodinémica Integradora de Paul Wachtel!? "2 Wachtel, Paul: “La comunicacién terapéutica-Principios y practica eficaz”; Desclée de Brouwer, Bilbao, 1996.El punto de partida es el hecho de que las reacciones transferenciales, aunque repiten pants infants, estén moldeadas por la situacién real. De aqui que las actitudes reales de Z ¥ particularmente lo que metacomunican a través de las palabras y los gestos, influyan en la comunicacién, confirmando o desmintiendo lo que el sujeto espera como actitud del otro. A su vez, lo que el sujeto comunica y metacomunica, tiende a provocar en el interlocutor respuestas confirmatorias de lo que el sujeto espera o teme. _Visto el fenémeno desde el punto de vista del condicionamiento esto significa que los clichés de conducta infantiles se mantienen en la medida en que el otro los confirma con sus actitudes y tienden a extinguirse cuando los desconfirma. _Lateoria que desarrolla Wachtel es lo que é] denomina "psicodinénica cfclica", enfoque que integra nociones psicoanaliticas, comportamentales, vinculares y cognitivas. Asume Plenamente, como toda teoria psicodinémica, las nociones de inconciente, conflicto y defensa, pero presta atencién a los detalles de la vida actual y particularmente a las conexiones de las fantasias y los deseos inconcientes, y las imAgenes del self, con las interacciones y experiencias cotidianas, que por regla general tienden a confirmar la vision neurética del paciente, autoperpetuando las conductas disfuncionales a través de ciclos que los vinculos disfuncionales tienden a mantener. Desde esta perspectiva el circulo vicioso es la unidad psicopatolégica basica. Por eso considera que para que se produzcan cambios no basta con que el paciente acceda al conocimiento de los origenes infantiles del problema, sino que es necesario que pueda reconocer el papel activo que juega, a través de las interacciones, en el mantenimiento de su problema, lo que supone también trabajar el papel de los otros en el mantenimiento de los patrones problematicos. Esta parte atafie a lo que Watchel denomina la "dimensién real” del suftimiento neurético. Para la teoria de la psicodinamica ciclica "es esencial entender cémo las experiencias, conflictos y ansiedades son respuestas a las acciones y mensajes de los que nos rodean. Por eso es importante que el paciente comprenda qué impacto produce él sobre los otros y los otros sobre él." La ansiedad es una referencia central para la psicodinémica cfclica. Los problemas del paciente se conceptualizan como la consecuencia de haber aprendido el paciente tempranamente @ temer sus propios sentimientos, pensamientos o deseos. De aqui que una de las metas principales del terapeuta sea ayudar al paciente a superar los miedos que lo han llevado a reaccionar ante sus sentimientos como si fueran amenazas, generandose en consecuencia inhibiciones y disociaciones que determinan areas de vulnerabilidad y déficit en habilidades cruciales para la vida. Esto supone que la tarea terapéutica consiste, mas que entraera la luz lo que el paciente oculta, en ayudarlo a superar la ansiedad que hace necesario el ocultamiento. En lo que atafie a la actitud del terapeuta, resulta cuestionado el concepto rigido de abstinencia y las actitudes distantes tributarias de una supuesta asepsia, porque tienden a incrementar los sentimientos de vergtlenza o culpa que aumentan las inhibiciones Se justifica pues una postura més flexible y participativa, que supone, entre otras cosas. el reconocimiento de los aspecto reales de las actitudes del analista porque, como sefiala el autor, "las descripciones que incluyen el papel del terapeuta en el proceso, lejos de oscurecer la naturaleza de los procesos internos del paciente, articulan mejor y mas especificamente sus intervenciones". De todos modos, para Wachtel, lo principal no es ni la comprensién conciente ni los aspectos reparatorios de la relacién, sino la posibilidad de que estas ayuden al paciente a realizar acciones en el mundo que modifican su manera de relacionarse y de convivir y sostienen el cambio duradero.Esto supone no solo un cambio de actitud del terapeuta, sino también Ia posbilidad de ayudar al paciente a ensayar, en el mundo exterior, nuevas acciones que le Lapiprcmabeneranel Su posicién frente los otros; ¢ implica el uso de téenicas de entrenamiento 0 alvortamientt de dificultades de tipo cognitivo, rol playing u otras. De esta "interaccion sinérgia eo insight y la modificacién de la conducta resulta una potenciacion mutua que ayuda Learn cambiar en la realidad y a ser més plenamente protagonista de su vida. Porque -volvi 4 la idea de los ciclos y los circulos viciosos- los cambios de la conducta, ayudando a superar el temor y mejorando los vinculos, favorecen el insight. : Estas ideas tienden a reemplazar, en las teorias que guian la tarea terapéutica, "i centramiento en la patologia por el centramiento en las potencialidades que posibilitan el cambio, Pero como ocurre con todo patrén de pensamiento, sentimiento y conducta de larga data, la perspectiva de cambio puede resultar amenazante y a veces el proceso se detiene Se producen regresiones porque el paciente necesita testear la sinceridad y la autenticidad del interés del terapeuta por sus problemas. El terapeuta debe ser empético con el modo de ver el mundo del paciente sin perder de vista que el paciente esta alli porque quiere cambiar y que el agente de dicho cambio es el terapeuta, Wachtel insiste en la necesidad de equilibrar los polos de aceptacién y cambio manteniendo la tensién entre ellos. Es esencial comunicar por un lado que uno comprende la experiencia del paciente y la reconoce como un modo valido de percibir las cosas y ayudarlo por el otro a encontrar nuevas maneras de responder a las situaciones que enfrenta. En esta ultima tarea tienen su lugar para Watchel las intervenciones "de apoyo", que lejos de conspirar contra la profundizacion, contribuyen, desde la relacién, a apuntalar e! proceso de auto-exploracién. Pero este apoyo -que el autor homologa a los aspectos sugestivos que forman parte de toda terapia- debe fundarse en Potencialidades genuinas, presentes en el sujeto y emergentes en el curso del proceso terapéutico. Un ingrediente central en la resolucién de las dificultades del paciente consiste en el desarrollo de la capacidad de atribuir nuevos significados a sus experiencias. Las técnicas con las que el terapeuta ayuda este proceso caen bajo el rubro de las reformulaciones y las recalificaciones que -contrariamente a la interpretacién. que tiende a determinar la verdad o el significado real de un determinado patron de conducta- se dirigen a mostrar la multiplicidad de las verdades y a buscar el modo "més util" de comprenderlo. Pese a esta oposicién no cabe hacer diferencias tajantes entre una y otras intervenciénes. La paradoja -exageracién irdnica de la gravedad de un problema, cuando el paciente tiende a encerrarse en actitudes de de autodesvalorizacién- resulta esclarecedora, siempre y cuando el terapeuta pueda ejercitarla desde una posicién de auténtica empatia que lo proteja del riesgo de resultar sarcastico. La actitud participativa del terapeuta en el manejo de la transferencia hace también que en ocasiones resulten pertinentes las auto-revelaciones del terapeuta, atin cuando esto requiere una extrema prudencia y una clara percepcién de la situacion y la oportunidad. Pero es mas probable que las fantasias y las asociaciones del paciente resulten inhibidas por la negativa sistematica del terapeuta a responder a las preguntas del paciente, que por una autorrevelacién prudente, 4.4.4 - La Terapia Dialéctico-Conductal de Marsha Linehan"3 ” Belloch, Amparo y Fernndez Alvarez, Héctor: “Trastornos de la Personalidad”, Sintesis, Madrid, 2002., La terapia dialéctico conductal de Marsha Linehan es un programa integrativo de tratamiento ambulatorio para pacientes boderline. i La perspectiva dialéctica, base filoséfica del programa, supone la concepeién de una realidad en continuo cambio, que solo puede entenderse como un sistema integrado, no explicable en términos de organismos 0 individuos aislados, compuesto por fuerzas que Se oponen y luchan en forma permanente, En oposicién a otros enfoques, adopta una visidn evolucionista, que considera que los Tecursos necesarios para alcanzar las soluciones posibles estan latentes en el paciente y deben desplegarse con la terapia que, en vez de considerar la racionalidad come central, busca rescatar y optimizar los aspectos intuitivos ¢ irracionales. El objetivo central es lograr un equilibrio entre las dos fuerzas que, en un interjuego dialéctico, dominan la experiencia del sujeto: por un lado la necesidad de aceptacién y por el otro la necesidad de cambio, que deben ser respetadas para ayudar al paciente a evolucionar sin violentar sus posibilidades. Es necesario instituir un vinculo de auténtica colaboracién, para no repetir las situaciones de abuso temprano que subyacen a la problemitica. Los recursos técnicos bdsicos incluyen: © -Psicoterapia individual de una hora semanal; -psicoterapia de grupo de dos horas y media por semana; -entrenamiento conductal psicoeducacional; -encuentros terapéuticos de consulta y supervision; -consultas telefonicas. La duracién promedio del tratamiento es de 18 meses y supone cuatro etapas Sucesivas: 1, -Adquisicién de autocontrol. 2. -Entrenamiento para experimentar adecuadamente las emociones. 3. -Manejo de patrones de comportamiento residuals. 4. -Desarrollo de metas espirituales y experiencias trascendentes. Comprende cinco grupos de estrategias: 1- Las estrategias dialécticas Incluyen: a) el uso de paradojas aprovechando las contradicciones del paciente: b) las metaforas, que estimulan y utilizan los recursos imaginarios y creatives del paciente; ¢) el “abogado del diablo” para destacar los aspectos autodespreciatives de ciertes enunciados del paciente; d) extremar o exagerar lo que el paciente dice para moverlo a considerar com més seriedad lo que plantea; ¢) laactivacién de la "mente sabia", para fomentar el desarrollo de la intuicion, f) aprovechar los aspectos negativos de un problema para encontrar les positives ("hacer limonada con limones"); g) favorecer el cambio natural, aceptando la inconsistencia de los procesos de cambiar h) evaluacién dialéctica: 2. Las estrategias nucleares constituyen los procedimientos centrales del cambio terapéution de acuerdo con dos principios generales:cevaluar solaciones aleematives, propiciando ¢l fortalecimiento de a motivacion y las capacidaies di y la adquisicién de nuevas habil sdrontamiomo. S- Las procedimienes de cambio. consisten en Is ulizacién de téenicas de eprendizaje waperumtt, entrenamiemo en habilidades y wonicas de exposicién y prevencion + Las esmanegias comunicacionales son de dos tipos. A saber: ®) ‘lus estrmegias reciprocas, de inspiracién rogeriana, dirigidas a lograr el mayor acuerdo posible en le comprensién mutua, lo que supone del terapeuta una enepoign cuidadosa y stenta y si hace falta el empleo de autorrevelaciones, que pusden servir para accrcarse emocionalmente y combatir las idealizaciones, dismincyendo asi las exigencias excesivas. ‘}) las estrnegias de inreverencia, encaminadas a desafiar y descolocar al paciente para 3: Las esunegias de gerencia son las destinadas a controlar la marcha del tratamiento, ‘nmeriniiendo eventusimeme en la dinémice familiar ante situaciones de riesgo, enel ambito ‘hihumal 0 jadiicial en el caso de problemas y también en lo que hace a las necesidades del ‘Yesupeute de sostén, comol y supervisién. 443 ~ El moitelo imegrative amplio de Héctor Fernéndez Alvarez'* ‘Ei modelo ¢s uns muestra de la posibilidad de integrar, sobre la base de un esquema y Sistimica: y de extract de aqui una concepcién psicopatolégica y una estrategia peoterepsaticn. Esorite el amnor'*\"_Lamemte, a diferencia del cerebro que es un érgano fisico-quimico y de le realidad social gue es un movimiento de conjuntos regidos por leyes y normas, esta omstituide por una actividad procesal que cada individuo o sistema realiza con el fin de engumizer ls infowmaciéa que circula dentro del universo donde habita y organizarse a si amisme purticipando de esa manera en la construccién de la realidad.” “Quncebimos ¢s2 construccién como una activa labor que tiene sus limites en las condiciones Ge] substrsto material bio-social que la determinan. Se trata de una posicion ssemiads firmemente en los principios de un constructivismo moderado que reconoce en la “ Fermindier A)arez, Héctor: “Fundamemts de un modelo imegrativo en psicoterapia”, Paidos, Buenos Anes, Surosiema, Mexioa, 1992 * Femuniier Alvarez, Hector: “Cleves pare la umificacin de la terapig”, Revista Argentina de Clinica Psivallgpicn, vol, XT num. 6 noviembre 2003.acelin Dunvana, ak ; 0 existencia eae ‘eeacidn insoslayable de erear ef mundo en que despliegs servit de patron para contin esta perspective, una realidad Unica y objetiva que pueda existencin de a Cua beervackn enplice, Bru ug, eeonane te intersubjetivnted ee MANS ae respenten a las modalidaes espcificas de le caconne TAN se lament es un invesante bya de crear signfidos con el fn de histtete Ae sentido a su existencia, enmarcado par las condiciones del orden natural ¢ Co done transcurre el vivir, Las operaciones cognitivas que caracterizan la accidn de anaes ‘mente estiin atadas a las condiciones del Lenguaje que disponemos y se despliegan en cauce de guiones personales. Vista como una totalidad es un proceso histirica que queda guardado en la forma de un relato capar de rehacerse constantemente,” El proyecto vital, la responsabilidad del sujeto ante la vida se expresa en la construccién de un guide personal cuyo cumplimiento consotida la identidad, dota a la existencia de sentido y depara satisfaccidnn, mientras que por el contrario, el predominio de construcciones distuncionales genera suftimiento que deriva del sentimiento de incapacidad para cumplir cabalmente el propio guidn, E] guidn supone un proceso dindmico que evoluciona al tiempo que las estructuras se ‘complejizan, a partir del “guidn parental” que surge inicialmente como la forma especifica de cada sujeto de asumir el cumplimiento del mandato de los padres, La vida supone una serie de etapas marcadas por sucesives niveles de complejidad del self, que pasan por la separacién de los padres, la posibilidad de ejercer dominio sobre el ambiente, la diferenciacién sexual y la confirmacién social en la infancia; la autonomia, ta elaboracion del guidn personal y el juicio propio en la adolescencia; la transit jidad y el enlace amoroso. cen la juventuds el despliegue de la obra (hijos, trabajo, proyeccisn social) en la madurezs y finalmente la etapa de recogimiento, reelaboracidn reflexiva y aceptacién de la muerte, propia de la vejez. En esta dialéctica permanente entre estabilidad y cambio se dan cambios (que generan las condiciones para alcanzar niveles superiores en el cumplimiento del guién personal y reorganizarse en construcciones de mayor complejidad); cambios circulares (que resultan en modos de significacién que retrotraen al punto inicial) y cambios regresives (que generan el desplazamiento de estructuras alcanzadas en el desarrollo con el predominio de otras desarrolladas anteriormente). Los cambios progresivos implican un aumento arménico y coherente de la diferenciacién, mientras que los circulares y regresivos, que pueden. significar una estrategia temporaria para hacer frente a dificultades circunstanciales; si se vuelven estructurales, imposibilitan el progreso (en el caso de los cireulares) 0 pueden Iegar (predominio de los cambios regresivos) al desmoronamiento de la organizacién y atin a la ruptura del guién, Todo el esquema esti ilustrado con material clinico y referencias tedricas de otros contextos psicoterapeutioos. E! objetivo de la terapia es restablecer los cambios progresivos y el desarrollo de estructuras de mayor complejidad, atendiendo a las capacidades propias del sujeto y io al maximo su autonomia, Para ello es necesario determinar la naturaleza y la profundidad del trastorno, y definir los objetivos y las estrategias de abordaje, Estos incluyen la frecuencia y duracién del tratamiento (desde terapias breves hasta terapias sin limite deHemp) y a seteowidn de teenioas a eanplenr axt coun Me UtitienchOn aatiebonal de ReCUEEOS medics o sogiales: Ws ® se het autor y SUS be Aspectos eaters chetallachanrente @qplieitahs en Kee HAE 4A6- La Prizoterapla Pramstedai de Procikarka DS Chemente! Desarrotlade, originariamente en et aabity te Mae atigniones, ge extendid Posteriarmente all campo cle la psicoterapia en genera, ENA centradhs en et tesartolto ce las estrategias de cambio. BL meslelo inctuye dies precwsar Adsiear de CARN Que eden integrarse con Los diferentes esradias, aces @ mromentar dee precene Y can has meres de cambio. 1+ Los proceso de camudio se pueden divictir en cogaitiary condbeneten, Los primeros: son: © La concientizacidn, acera de si mismo y det problema, que require estrategias Come las abservaciones, las conttontacianes y las interpretaciones, © La autorreevalwacion vale devit las cogniciones y los sentivnientas propios, qite se trabaja mediante la clarifloacidn de vatores, la imaginacian y la coreccion de experiencias emocionales, © La reevaluacién ambiental, 0 sea la intluencia de tos problemas propias en el entomo, que se desarrolla basicamente mediante el entrenamiento de la empatia, © La activacion emocional o alivio por damatizactin basado en Romentar la experiencia. y la expresion de los sentimientos, mediante catarsisy dramatizaciones, © Lalideracidn social, que consiste en estinular las alternativas de conductas sociales: no problematicas, mediante autorizaciones, modificaciin de determinadas. normas de conducta, ete, Los procesas de cambdio conductales son: © La autoliberacién 0 compromiso de camdio. que supone comprometerse a elegit, actuar y creer en la capacidad de cambiar y se desarrolla mediante recursos logoterapéuticos, técnicas de toma de decisiones y formulacién de compromises Y propésites, © El manejo de contingencias, que supone la utilizacidn de premios 0 recompensas, e incluye métodos de reforzamiento y contratas de contingencia, © La aceptacién de relaciones de ayuda, buscando que el paciente pueda abritse y confiar en los otros. Esto se desarrolla en primer lugar a través de la alianza terapéutica, y puede requerir la busqueda de apoyo social y la inclusion en un. grupo de autoayuda, © El contracondicionamiento, para sustituit los problemas de conducta por otras alternativas, mediante relajacién, desensibilizacién, entrenamiento de la asertividad. 6 Labrador, Francisco; Echeburia Enrique y Becolia, Blisardo: “Guia para la elecei8n de tratamientas psicolégicos efectivos, Hacia una nueva psicalagta clinica” Dykinson, Madrid, 2008,Elcontrol de estimulos, que supone evitar o limitar las condiciones que facilitan las conductas problematicas, trabajando fundamentalmente en Ja reestructuracion del entorno y la evitacién de las situaciones de riesgo. 2- Las fases o momentos del proceso consisten en una serie de situaciones sucesivas por las que pasan los pacientes, que es esencial tener en cuenta para intervenir en el momento oportuno y con las estrategias adecuadas. Estas fases son: © Precontemplacién: El sujeto ignora o niega el problema, 0 no cree que haya soluciones. Cuando acuden a terapia lo hacen presionados por otros y la posibilidad de desercién es grande. © Contemplacién: El sujeto reconoce el problema pero esté ambivalente ¥ no sabe como encaralo. Por un lado tiene la intencidn de tratarse en un futuro, por él ote duda que los beneficios del cambio sean mayores que los costos. El transito dela fase de precontemplacién a la de contemplacién, entraia la apariciOn de procesos cognitivos y afectivos como el desahogo catértico o la toma de conciencia. A ‘veces quedan en la situacin de contempladores crénicos, que piensan que tienen que consultar, pero lo postergan indefinidamente. © Determinacién o Preparacién: El sujeto se propone hacer algo en un futuro cercano para resolver el problema. El pasaje de la etapa anterior a esta implica el uso de procesos cognitivos y evaluativos a través de una toma de conciencia mas plena o un proceso de autoevaluacién. « Accién: El sujeto se pone en marcha para enfrentar el problema. Para progresar hacia ese estado utiliza mecanismos més existenciales como la autoliberacién, mas humanisticos como la bisqueda de relaciones de ayuda y més conductales como el contracondicionamiento, el control de estimulos o el control de Fefuerzos. Si no logra poner en juego estos mecanismos es probable que la tentativa fracase. “Mantenimiento: Es el estadio en el cual el sujeto trabaja en la consolidacién de las ganancias alcanzadas, para incrementar la autoeficacia y la confianza en los recursos y prevenir las recaidas ante situaciones de riesgo La fase se determina mediante el “Stage of Change Questionnaire” (Prochaska et al., 1988). Del lado de! terapeuta es también importante el uso de los procedimientos adecuados para superar la fase en la que se encuentra el sujeto. La toma de conciencia es itil en las dos primeras fases; pero si luego no se complementa con una consolidacién de las relaciones de ayuda, un compromiso de autoliberacién, un refuerzo de la autoestima y el sentimiento de autefcci, y un esfuerzo por desarrollar las nuevas capacidades, sera dificil que se consolide. 3- Los niveles de cambio evaliian el grado de complejidad social del problema. El modelo contempla cinco niveles de complejidad, lo que servira también para definir las estrategias de abordaje focalizando los esfuerzos en el nivel especifico de cambio deseado. Del menos complejo al més complejo, dichos niveles son: . © Elnivel cognitivo.El nivel interpersonal. El nivel del compromiso del sistema familiar. El nivel de los conflictos interpersonales. El nivel situacional. 44.7- La Seleccion Sistemética de Tratamiento (STS) de Larry Beutler y cols" Larry Beutler propone un modelo para identificar las caracteristicas del paciente, del tratamiento y del contexto y su compatibilidad con determinados principios e intervenciones terapéuticas. Considera que no existen correspondencias especificas entre determinadas patologias ¥ determinados métodos psicoterapéuticos y es por lo tanto aplicable a diversas patologias y diversos métodos. Mediante escalas y tests se evaliian seis caracteristicas de los pacientes, que luego se correlacionan con principios e intervenciones terapéuticas especificas. Dichas caracteristicas son: * Deterioro Funcional: definido por los indices de alienacién con respecto alos otros, el deterioro en los roles sociales y las relaciones interpersonales. Altos grados de deterioro funcional requieren por lo general medicacion y_ psicoterapia prolongada y frecuente. ° Estrés Subjetivo: definido por el nivel de excitacién emocional subjetiva. Los bajos niveles se benefician con intervenciones activadoras, confrontativas y facilitadoras de la catarsis, mientras que los altos niveles funcionan mejor con intervenciones que proporcionan seguridad y refuerzan el control emocional. * Contencién o Apoyo Social: Su ausencia indica la necesidad de involucrar a la familia y otros grupos de apoyo y es un predictor de resultado negativo de la Ppsicoterapia. * Complejidad / Comorbilidad / Cronicidad: niveles altos suelen requerir terapias interpersonales (grupo o familia) y medicacién. * Reactancia: se la define como la predisposici6n persistente a rechazar las demandas interpersonales del tratamiento. Los pacientes con alta reactancia requieren intervenciones no directivas, incluso paraddjicas; y los de bajo nivel de ractancia tienden a beneficiarse con directivas externas y la guia del terapeuta. © Estilo de afrontamiento: los pacientes se dividen en externalizadores e internalizadores. Los primeros se caracterizan por la falta de control de los impulsos y la tendencia a expresar los sentimientos y los segundos tienden a retraerse, controlar e inhibir los sentimientos. Los externalizadores tienen poco insight y requieren intervenciones de afrontamiento en el aqui y ahora para modificar directamente los sintomas; los internalizadores por el contrario se benefician con terapias orientadas al insight y la concientizacién. 17 Beutler, Larry; Moleiro Carla y Penela, Valeria: “Hallazgos de la investigacién. {Qué funciona en psicoterapia?”, en Fernéndez Alvarez, H y Opazo, Roberto (comps.) “La integracién en psicoterapia”; Paidos, Barcelona, 2004.