Constantin DRASOVEANU PATOLOGIE O.R.L. Vol. 1 UNIVERSITY PRESS 2000fice in_unitii - la informagia eptie endo. sau > ale pragulul trocobleard se Ide acustic supraliminare 15% cazuri diagnosticului puterizatas se aziva. 2. RINOLOGIE 2, 1, Anatomia nasului si sinusurilor paranazale Nasul, organ situat in partea superioari a cailor respiratorii reprezinta de fapt oriunca initial a aparatului respirator, avand un rol deosebit in afara respiratici gi in fllctic si fonatic. Trei sunt principalele sale componente pe care le gasim in toate Ibscricrle clasice: piramida nazali (reg nazal a le nazale (cavitatea fazali) si cavitafile anexe (sinusurile parar 2.1. 1, Piramida nazala Are 0 pozitie mediand in i, Sus se margineste cu regiunea frontals unea labial’, iar lateral cu regiunile palpebrale si geniene. Clasic se descriu piramidei nazale trei fefe, trei margini, baza si partea inferioar’ a fefelor laterale gisim aripile nazale, fata posterioar Fiselor nazale. Marginile laterale sunt reprezentate de catre sa p-labiale. Dosul nasului sau marginea anterioara se termina inferoaré prin asa numitul /obu! nazal. La nivelul bazei piramidei nazale, pa ferioara a cartilajului septal (subc impreund cu inveligur spirtitoare celor dou’ narine, lateral narinele fiind delimitate de aripile nas Referitor la structura piramidei nazale este de refinut Je ascender arului r, articulate anterior eu oasele in sus cu apofizel ale interne ale osului frontal. Oasele propr -etajul cartilagi piramide care la randul siu se fompune din urmatoarele elem: pi nasului (avand forma car fe potcoavd cu convexitatea inainte), cartilajele laterale sau triunghiulare ca laniculeaz’, se inser sus, pe deschizdtura piriforma, ca le rit dispuse farflajele principale, membrana fibroas dependent’ si pericondrul vecin in ccea ce priveste parfile moi de inveevidenta la nivelul etajului osos al pirami speretele l nazale si imobil la nivelul etajului cartilaginos unde poseda si numeroase glande sebacee Complicats, att prin ¢ muschiul dilatator propriu al narinelor Taporturile si comunicasi triunghiularal si piriformul, muschiul ridicitor com In ceca ce a arpiinasului sal buzei superioare, Tofi mus inervaje din nervul ficial Lag lateral al fosclornazal lezvoltare rudimentara hi pielosi au o lacrimal, apofiza fro Vasculariza piramidei nazale este as @ peretelui lateral nazal lapofizei pier urat prin: artera (ramura di ‘ioard a nasului, prin artera faciala care trimile artera oftalmic’), care irig’ portiun sup artera dorsal a nasului si artera septal, pentru fofele laterale ale piramidei nazale ‘aun eler Venele merg prin na unghiulara gi vena facial iar conexiunile lor eu ve rei cornete, proeminen oftalmica explicd posibilitatea pro 10s0s gi un invelig reprez c denumi: cornul infe ii unor infecjii (furuncule nazale) 1a. sinus cavernos. Limfaticele se vars mai ales in ganglionii submandibulari. Inervatia senzitvi rnetale este asigurata de ramuri care provin din trigemen ( ai nazali exteri si suborbitali) Aenumit meat si pur Inijlociu si superior 2. 1. 2. Fosele nazale Fosele nazale, desparjite in dowd cavititi simetrice, prin inte mediul sept ipra cavitpii bucale, sub baza craniului si medial fata de cele dol @ometului inferior - ac; nazal sunt situate d Meatul care fi corespu racticarea puncfiei sin maxila superioare. Per are, denu fii fosclor nazale sunt in numar de patru, in afara celor dou orf Cometul 1 doua orificii de comunicare cu epifaringele, stil iss. depende delimiteaz’ este aledtul emarcat ale perctelui or si care poarté denumirea de orificii coanalte Partea anterioari a cavitifii nazale razal - este delimitaté de lui. Vestibulu! comunica cu exteriorul la nivelul celor doua orifieit narnar eteasta ingusta ctmoi in zona narinelor, pe fafa intern’ a aripilor na invelig (Inaintea zon Sibidala ( Hunctie de gr ula etm I de des de tranzitie cu pituitara) poseda glande scbac a ce explicd preztal foliculitclor si a furunculelor WBaseste un san ‘osele nazale propriu zise. Aga cum cificat mai sus, prezinta pall important Frontal precum $i inferioars Tocul de fe © structurd osteocartilaginoasd, avin tind in jos, anterior cu piramida nazal, i raporturi cu bi za craniului in sus, cu bolta pa chidere al al posterior eu: sfenoidul in sus, i mai in jos delimitand medial orificiile coanale. fn ost "¢ priveste structura septului vom observa _urmatoarele: ard @ ter Woar ta rino: etmoidulu: sus si inapoi, in jos si inapoi vomerul, iar anterio-inferior lama patrula posterioare. 138al piramidei le sebacee, cator comun yal facial, La | (ramura din care trimite zal lor cu vena ) la simusul fia senzitiva bitali) ful septului le cele dou oud orifieli ele, situate limitata de intea zonei A prezenfa rintd patra) si, avaind nazala, iar e. In co cular @ atrulaterd lateral al foselor nazale - propriw zise prezint omplicata Hporturile gi in ce priv Hperetclui lateral nazal gasim lard a osului p Ca un element specific eral al fosei nazale IP cornere, proeminenfe longitudinale, cu orientare antero-posterio: #505 si un invelis reprezentat de catre pituitard Cometele nazale sunt in numar de trei si in funcfi fetumi: cornul inferior, mijlociu i superior, dedesubtul fi Etumit meat si purtind denumi ilociu cometului sub care est : i sup fornetul comet nu ajunge pana la orificiil acticarca punctiei sinusului m fsoasi. deper ielimiteaza eatuit la randul in femarcat ale perctelui extern al meatului_ mijloci etmoidala) iar d luli fie de gradul di ise precum gi celulele peu de deschid far Ia rinoscopi B psterioar ‘onstituirea ermoidal. in zona poster prezeny participa la constituirea sa, cat nusurile paranazale de poziia lor se az un sp feriorGrosimea Orificiul de comunicare al sinusului fenoidal este localizat deasipl ui si Ia mumai cAjiva milimetri de peretele Supe al foselor nazale, Spatiul nazal situat intre cometul superior si mijlociu pe de 0 paris cometului superior i iextremitajile acestor con R intr-un epiteliu si un c eregulare, celulele de s septul pe de alt parte se m Peretele superior sau bolta este constituita dinainte inapoi de oasele ppl nazale, osul frontal, lama ciuruité a etmoidului si peretele antero-inferior al simi sfenoidal Rucleul clar si alungit si Per ferior aledtuit din palatul osos, desparte cavitatea nazali iy onstituit din tesut cel cavitatea bucali, la constituirea lui iau parte apofiza palatina a maxilarului superigel jsemenca numeroase apofiza orizontala a osului pa idecat in regiunea respira Vaseularia Onificiile coanale sunt delimitate la exterior prin ganful faringo-nazal (@h erigoide a sfenoidului), la interior manga (prin peretele $i aria intern a apofizs A exte Teper os0s prin artera caro poi Artera sfe ari a septului, in jos palatul osos, iar superior sinusul sfe inferior). Karotidei externe), de comunicarea foselor nazale cu ¢f O dreapta are trece Ia nivelul meatului mijlociu impart fs nazale in dowd etaje: cel inferior este exajul respirator iar cel superior est etajul ola prin deschizitura olfactiva infelegndu-se spatiul cuprins fare cometl mijlocu si sep Ia yascularizatia nasulu Artera car 2.1.3. Pituitara prin intermediu nazale lanterioare si posterioa Mucoasa nazali se fn portiun inde un sat forme gi un strat de celule superficiale, cilindrice, cu cili vibra sum si cea a rinofaringelui ful shu este de tip oi = jcdtuit din urmatoarele stratur de celule bazale mi epistaxisurilor In stratul celulelor ciliate au ji st puse in eviden{a celule argentofile si celule secretoare di Heritoriul arterei carot arotide interne), ale Pasculards a iui Kiess Corionul mucoasei contine in grosimea sa din regiunea respiration rnumeroase glande de tip acinos si de inca olfactiva si in sinus c Pm tubular in r xterm’ si artera caroti aul ernos situat mai al gat in vase care alcdtuiesc un jesut Venoase a foselor na inferior. Gratie activitafii secretorii a glandelor mui ivitayiiciliare, strata fometului inferior. Se mucus filant translue id (jucind un rol important in fiziologia mucoasei nazale) se elimi Btstcrior si superior in permanenta spre partea posterioara a foselor nazale. Venele an care la> tumori benigne ale foselor nazale: > etmoidale poster este situata > papilomul inversat > fibromul nazo arterei_sfeno-palatine arterioscleroza) > hemangi Dupa etic > condr Epistacis v chistul mucoid al vestibulului nazal > tuberculoame, >» ‘obstructia mazali a copilului. Se face in general o diferengicre ine >a obstrucjia_nazali a nou-niscutului si copilului mai ma mt a ia nazalé la nou nascut $i su > > atrezia coanals; > stenozele orificilor piri rfiile io-faciale: Crouzon, Apert, ete Epistaxis > rinitele neonatale > usagi sept in catege > mucocelu! > tumori emb ionare -c dermoide, meningocele Sunt bine cunoscute | ui Oster-Rendu. Ca arten atoame, copilul mai mare este cauzati de carotide. inter ytafia adenoids: traumatismului si mor > ‘tumori de cavum: rabdomiosarcoame, fibroame nasofari > polipoza nazala alergica sau infe as > comp strain nazal > fracturi si seche smelor fefei >t > deviatii de sept >t 2.3. 2. Epistaxisul > Bogata refea vasculara a pituitarei explicd freeventa ridicati a hemoragel a nazale. Doua sunt principalele regiuni nazale in care se pot declansa hemoragii, Prima — este pata vasculard, situati la nivelul zonei antero-inferioare a septului, la alcdtuirea e >| Participind artera nazo-palatina (avind originea in teritoriul carotidei externe), arterele > 148,Du iere intre’ > Epistaxisul Epistaxisur thirurgicale pe nas sau di din teritoriul carotidei interne) gi artera subcloazonului, i tea posteri¢ Septului find reprezentata de una din ramificatiile intalnit la hipertensivi si bolnavi cu posttraumatice postoperatorii telangiectazia ereditar de cauzii locaki reprezinti 0 proportie de aproximativ 90% a nsecingi a microtraumat cauzi locali sunt si cele care apar dupa interventile a traumatis piramidei nazale si sinusurilor paranazale in categoria hemoragiilor nazale u2\ locala intra si hemoragiile ca glioame, oscute hemoragiile care apar in cadrul fibromului nazo-faringian sia bolii du. Ca hemoragie nazali local se manifesta si ruptura unei anevrism al aringiene, Adeseori, la pubertate, intélnim epistaxisuri spontane, in absenta or 4 bila > hemofilia > lewce emoragei S ae i. Prima ae jtuirea ci) gripa: arterele, : ; > ue{n grupul epistaxisurilor de cauzd general’ hipertensiunea arterial. reprezingl freevente. in afara hipertensiunii, in rndul cauzelor de ond gureazi_o scrie de imbolnaviri, cum sunt: bolile infecto-contagioas, hhemoragieg neffitele, intoxicapiile de diverse o i (plumb, salicilat, chinina) di avitaminoza C, ete fled pe care va trebui so instituim este in functie de intensitatea hemoragiei nazale, in cazurile ugoare, cu 0 hemoragic puyin abundenta si eu punct de plecare dt pata vasculara se are in vedi i sn fie direc, pe pata vascular timp de 10-12 minute, fie indie in primal rand posibilitatea sist prin comprimarea digitala a nari prin introduc fea unui tamy compresiv de vati in vestibulul nazal, dup’ care §¢ comprima narina, Pentru prevenirea redeclansérii hemoragiei te fecha ea punctului hemoragic din pata vasculara cu o perl de nitrat de argint dup ezia locala de contact cu xilind 2%. Cauterizarea va fi ur & de aplicarca local. a nidat 10% sau vaselind in cazul hemoragiil abundente, din ambele fose nazale, dacd bolnayt oate fi amplasat in pozitie sezdnd’, este inv a-gi sufle nasul, pe rnd fiecare fos nazal in vederea eliminatii ch urilor. Se trece apoi la efectuarea unui tamponamenl ferior, care va fi precedat de o an Mega de tamponament, lung de 30 em, va fi imbibati a duce in fosa nazal cu strat, incepdind de la planscul fosci nazale spre 24-48 ore (fig. 30.) nguent sulfamidat 10% sau ok wenolat 2%, Majoritatea anterior, ramén ins hipertensivi la care he Posterior, pe una din ra in asemene famponamentul nazal an Tamponul eavumului, va fi preva Singeranda o sonda Nel De acest c: hivelul epifaringelui, in dupa aplicarea mesei t avitatea bucala si fixat @ tamponului prin cavit Mai mult de 24-48 or, ste bine si se administ fh afara masurilor de o Mai cu seam in Vitamina C, hemostatic $i cel medicamentos nu f fin scop p Suplimentare clinice Specializat atat in hemo Watorate unei af yenie, agranu He fexterne sau in aferen fnteme extr frombocit: me pot fi in cazul carotie exist convingem de starea cit Doppler, etc). Ligatura a sub controlul electroencef angioncur natozei, Ostal reprezinta elor de ordin >-contagioase, > hemoragice, in functie de le plecare din vii fie direct, , fie indirect, up care se ate efectua argint dupa rea local a ci bolnavul ficcare fost mponament nbibata cu fosa nazal nazale spre ) Majoritate Gaterior, rman ins’ hemoragi tamponamentului nazal un numar de cazuri, provenind in special din rndul bolnavilo © intensitate mare si are punct de ph Pe una din ramurile arterei sfeno-palatir hemoragiei nu este posibiki numai prin namentul nazal anterior gi se imp Ta favumului, va fi prevazut cu un dublu fir de mitase eril utilizat in acest caz, avand dis pas. Se introduce prin narin Bingerinda o sondi Nelaton, al cdrei capat este De a tatea bucala, capat se leaga unul din firele de mat ale tamponi dus apoi la lvelul epifaringelui, in sens invers. Firul de t acfiune ¢ fixat cu un tampon fn fata narinei i tamponamentului anterior. CelAlalt hp’ aplicarea.me: este adus Ia exterior prin lé si fixat cu Ieucoplast in regiunea fefei, el servind la eliminarea ulterioara favitatea bu 4 tamponului prin cavita pentru a se preveni complic este b mai mult de 24-48 ne si se administreze din timp antibioterapia p hh afara misurilor de ordin local prezentate mai sus, se va avea in ma in cazul bolnavilor cu hemoragii abundente, administrarca Vitamina C, hemostatice, ete nregistreazii pierderi masive sau céind tratamentul local §) sice! medicamentos nu pot sista hemoragia, s ninistrarea transfuziil in navi "pu nin Suplimentare clinic in vederea instituirii unui nent adecva Spcializat att in hemoragiile de cauzA local (tumori, traumatisme, ete ), in cel htorate unei afecjiuni de ordin general _(hipertensiun Te Hrombocitopenic, agranulocitoza, etc.) Hemoragiile nazale apirute ca umare a ruperii unui anevrism al carotidei fateme sau inteme pot fi mortale. Momentul terapeutic salvator este doar ligaturarea v rent. in cazul carotidei e: igatura este posibild fra mari dificultafi in ide tem extradurale exist pericolul hemiplegiei, de aceea, inaintea interventiei trebuie $8 ne Gonvingem de starea circulatici colaterale (angiografia carotidei interme controlaterale. F Doppler, etc). Ligatura arterei carotide int a face treptat, pe parcursul mai multor zi sub controlul electrocncefalo In cazul cpistaxisurilor recidivante, trebuie si ne gindim la existenta ‘rgioncuromatozei, Osler-Rendu, afectiunea cu caracter ereditar a sistemului vascular. Tipice