KERJASAMA PELAYANAN

ANTARA
UPT PUSKESMAS GEMARANG
KABUPATEN NGAWI

DENGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. SOEROTO
KABUPATEN NGAWI

TENTANG
PELAYANAN RUJUKAN
 PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GEMARANG
Jalan Raya Ngawi-Solo km 9 Ngawi
Ngawi Kode Pos 63254 – Telp 085100788424
Email : pkmgemarang.ngawi@yahoo.co.id

KERJASAMA PELAYANAN RUJUKAN

ANTARA
UPT PUSKESMAS GEMARANG
KABUPATEN NGAWI
DENGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR.SOEROTO
KABUPATEN NGAWI
TENTANG
PELAYANAN RUJUKAN
NOMOR : SK/001/UKP/2017
NOMOR : SK/001/UKP/2017

Pada hari ini Selasa tanggal Tiga bulan Januari tahun Dua Ribu Tujuh Belas, kami
yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : dr. Esti Retno Setyowati
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Gemarang
Alamat : Jl. Raya Ngawi-Solo km 9, Ngawi
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama UPT PUSKESMAS GEMARANG
yang selanjutnya disebut PIIHAK PERTAMA.

2. Nama : dr PUJIONO
Jabatan : Direktur Rumah Sakit Umum Daerah dr.
Soeroto Kabupaten Ngawi
Alamat : Jalan dr. Wahidin Nomor 27 Ngawi
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr. SOEROTO KABUPATEN NGAWI, yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Paraf
Pihak I
Pihak II
Bahwa kedua belah pihak menyatakan sepakat untuk saling mengikatkan diri
mengadakan kerjasama yang dituangkan dalam KERJASAMA PELAYANAN dalam
bidang pelayanan Rujukan dengan ketentuan sebagai berikut :

BAB I
LANDASAN KERJASAMA
Pasal 1
Kerjasama ini untuk menunjang Program Pengembangan dan Peningkatan Mutu
Pelayanan Kesehatan Masyarakat bagi kedua belah pihak.

BAB II
PRINSIP KERJASAMA
Pasal 2
(1) Kesesuaian kewenangan dan fungsi masing-masing.
(2) Prinsip kerjasama ini adalah saling membantu dalam rangka peningkatan
manajemen dan pengembangan pelayanan kesehatan.

BAB III
MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal 3
(1) Maksud diadakan kerjasama ini adalah untuk saling memberikan saran, pendapat
dan informasi tentang pelayanan rujukan.
(2) Tujuannya adalah peningkatan dan pengembangan mutu pelayanan kesehatan
masyarakat bagi kedua belah pihak.
(3)
BAB IV
KESEPAKATAN
Pasal 4
Kedua belah pihak menyepakati hal-hal sebagai berikut :
(1) Memberikan bantuan pelayanan medik dalam rangka melaksanakan pelayanan
kesehatan secara berjenjang.

Paraf
Pihak I
Pihak II
(2) Pelayanan Medik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pelayanan medis
umum dan pelayanan yang termasuk dalam SDGs yaitu :
a. Tuberculosa
b. HIV / AIDS
c. PONEK
(3) Melakukan koordinasi secara periodik dalam rangka peningkatan dan
pengembangan pelayanan kesehatan masyarakat.
(4) Saling memberikan informasi tentang perkembangan pelayanan kesehatan.

BAB V
TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB
Pasal 5
Dalam pelaksanaan kerjasama tersebut, PIHAK PERTAMA melaksanakan tugas dan
tanggung jawab sebagai berikut :
(1) Melakukan pertolongan pertama dan/atau tindakan stabilisasi kondisi pasien
sesuai indikasi medis serta sesuai dengan kemampuan untuk tujuan keselamatan
pasien selama pelaksanaan rujukan ;
(2) Melakukan komunikasi dengan pihak kedua dan memastikan bahwa pihak kedua
dapat menerima pasien dalam hal keadaan pasien gawat darurat ; dan
(3) Membuat surat pengantar rujukan untuk disampaikan kepada pihak kedua.
(4) Menjaga kerahasiaan kondisi pasien dan tidak membocorkan rahasia pasien
kepada orang lain tanpa seijin pasien / keluarga yang ditunjuk pasien.
(5) Menjalin dan menjaga pelaksanaan kerjasama ini sebaik-baiknya.

Pasal 6
Dalam pelaksanaan kerjasama tersebut, PIHAK KEDUA melaksanakan tugas dan
tanggung jawab sebagai berikut :
(1) Meninformasikan mengenai ketersediaan sarana dan prasarana serta kompetensi
dan ketersediaan tenaga kesehatan ; dan
(2) Memberikan pertimbangan medis atas kondisi pasien.
(3) Menjaga kerahasiaan kondisi pasien dan tidak membocorkan rahasia pasien
kepada orang lain tanpa seijin pasien/ keluarga yang ditunjuk pasien.
(4) Menjalin dan menjaga pelaksanaan kerjasama ini sebaik-baiknya.

Paraf
Pihak I
Pihak II
 BAB VI
JANGKA WAKTU
Pasal 7
(1) Kerjasama ini berlaku 2 (dua) tahun terhitung sejak ditanda tangani oleh Kedua
Belah Pihak.
(2) Jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat diperpanjang sesuai
dengan kesepakatan kedua belah pihak dengan pemberitahuan oleh salah satu
pihak dan atau kedua belah pihak, paling lambat 2 (dua) minggu sebelum
kerjasama berakhir.
(3) Kerjasama ini dapat diakhiri sebelum jangka waktu berakhir dengan ketentuan
pihak yang bermaksud mengakhiri kerjasama ini harus memberitahukan secara
tertulis paling lambat 1 (satu) bulan sebelumnya.
(4) Kerjasama ini berakhir atau batal dengan sendirinya, apabila ada ketentuan
perundang- undangan dan atau Kebijakan Pemerintah yang gtidak memungkinkan
bagi kelangsungan kerjasama ini.
(5)
BAB VIII
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Pasal 8
Segala perselisihan yang timbul dari perjanjian ini akan diselesaikan oleh Kedua Belah
Pihak secara musyawarah untuk mufakat.

BAB IX
SEBAB KAHAR ( FORCE MAJEUR)
Pasal 9
(1) Kedua belah Pihak dapat dibebaskan dari kewajiban untuk melakukan isi
perjanjian baik sebagian maupun keseluruhan apabila hal tersebut karena sebab
kahar.
(2) Sebab kahar sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah bencana alam ,
pemogokan, huru hara, kebakaran,dan sebab-sebab lain di luar kemampuan

Paraf
Pihak I
Pihak II
Manusia dan atau yang ditetapkan oleh Pejabat yang berwenang sebagai sebab kahar.
(3) Apabila terjadi kahar pihak yang bersangkutan akan memberitahukan pihak yang
lain dalam jangka waktu 3x 24 jam.

BAB X
PENUTUP
Pasal 10
(1) Segala perubahan dan hal-hal yang belum ada atau belum cukup diatur dalam
Perjanjian Kerjasama ini akan diatur lebih lanjut oleh Kedua Belah Pihak dalam
suatu perjanjian tambahan (addendum)yang merupakan bagian yang tak
terpisahkan dari perjanjian kerjasama ini.
(2) Perjanjian kerjasama ini dibuat rangkap 2 (dua) dan ditanda tangani oleh Kedua
Belah Pihak diatas materai yang cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang
sama.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

UPT Puskesmas Gemarang Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Ngawi dr. Soeroto Kabupaten Ngawi

dr. Esti Retno Setyowati dr. PUJIONO

Penata Tk I Pembina Tk. I
NIP.19700315 200501 2 013 NIP. 19601103 198901 1 001

Paraf
Pihak I
Pihak II
KERJASAMA PELAYANAN

ANTARA
UPT PUSKESMAS GEMARANG
KABUPATEN NGAWI

DENGAN
RUMAH SAKIT WIDODO NGAWI

TENTANG
PELAYANAN RUJUKAN
 PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GEMARANG
Jalan Raya Ngawi-Solo km 9 Ngawi
Ngawi Kode Pos 63254 – Telp 085100788424
Email : pkmgemarang.ngawi@yahoo.co.id

KERJASAMA PELAYANAN RUJUKAN

ANTARA
UPT PUSKESMAS GEMARANG
KABUPATEN NGAWI
DENGAN
RUMAH SAKIT WIDODO NGAWI
KABUPATEN NGAWI
TENTANG
PELAYANAN RUJUKAN
NOMOR : SK/002/UKP/2017
NOMOR : SK/002/UKP/2017

Pada hari ini Selasa tanggal Tiga.bulan.Januari tahun Dua Ribu Tujuh Belas, kami
yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : dr. Esti Retno Setyowati
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Gemarang
Alamat : Jl. Raya Ngawi-Solo km 9, Ngawi
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama UPT PUSKESMAS GEMARANG
yang selanjutnya disebut PIIHAK PERTAMA.

2. Nama : dr Pudjo Sardjono, M.Si

Jabatan : Direktur Rumah Sakit Widodo Ngawi
Alamat : Jalan Yos Sudarso Nomor 8 Ngawi
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama RUMAH SAKIT WIDODO NGAWI ,
yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Paraf
Pihak I
Pihak II
Bahwa kedua belah pihak menyatakan sepakat untuk saling mengikatkan diri
mengadakan kerjasama yang dituangkan dalam KERJASAMA PELAYANAN dalam
bidang pelayanan Rujukan dengan ketentuan sebagai berikut :

BAB I
LANDASAN KERJASAMA
Pasal 1
Kerjasama ini untuk menunjang Program Pengembangan dan Peningkatan Mutu
Pelayanan Kesehatan Masyarakat bagi kedua belah pihak.

BAB II
PRINSIP KERJASAMA
Pasal 2
(1) Kesesuaian kewenangan dan fungsi masing-masing.
(2) Prinsip kerjasama ini adalah saling membantu dalam rangka peningkatan
manajemen dan pengembangan pelayanan kesehatan.

BAB III
MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal 3
(1) Maksud diadakan kerjasama ini adalah untuk saling memberikan saran, pendapat
dan informasi tentang pelayanan rujukan.
(2) Tujuannya adalah peningkatan dan pengembangan mutu pelayanan kesehatan
masyarakat bagi kedua belah pihak.

BAB IV
KESEPAKATAN
Pasal 4
Kedua belah pihak menyepakati hal-hal sebagai berikut :
(1) Memberikan bantuan pelayanan medik dalam rangka melaksanakan pelayanan
kesehatan secara berjenjang.

Paraf
Pihak I
Pihak II
(2) Pelayanan Medik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pelayanan medis
umum dan pelayanan yang termasuk dalam SDGs yaitu :
a. Tuberculosa
b. PONEK
(3) Melakukan koordinasi secara periodik dalam rangka peningkatan dan
pengembangan pelayanan kesehatan masyarakat.
(4) Saling memberikan informasi tentang perkembangan pelayanan kesehatan.

BAB V
TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB
Pasal 5
Dalam pelaksanaan kerjasama tersebut, PIHAK PERTAMA melaksanakan tugas dan
tanggung jawab sebagai berikut :
(1) Melakukan pertolongan pertama dan/atau tindakan stabilisasi kondisi pasien
sesuai indikasi medis serta sesuai dengan kemampuan untuk tujuan keselamatan
pasien selama pelaksanaan rujukan ;
(2) Melakukan komunikasi dengan pihak kedua dan memastikan bahwa pihak kedua
dapat menerima pasien dalam hal keadaan pasien gawat darurat ; dan
(3) Membuat surat pengantar rujukan untuk disampaikan kepada pihak kedua.
(4) Menjaga kerahasiaan kondisi pasien dan tidak membocorkan rahasia pasien
kepada orang lain tanpa seijin pasien / keluarga yang ditunjuk pasien.
(5) Menjalin dan menjaga pelaksanaan kerjasama ini sebaik-baiknya.

Pasal 6
Dalam pelaksanaan kerjasama tersebut, PIHAK KEDUA melaksanakan tugas dan
tanggung jawab sebagai berikut :
(1) Meninformasikan mengenai ketersediaan sarana dan prasarana serta kompetensi
dan ketersediaan tenaga kesehatan ; dan
(2) Memberikan pertimbangan medis atas kondisi pasien.
(3) Menjaga kerahasiaan kondisi pasien dan tidak membocorkan rahasia pasien
kepada orang lain tanpa seijin pasien/ keluarga yang ditunjuk pasien.
(4) Menjalin dan menjaga pelaksanaan kerjasama ini sebaik-baiknya.

Paraf
Pihak I
Pihak II
 BAB VI
JANGKA WAKTU
Pasal 7
(1) Kerjasama ini berlaku 2 (dua) tahun terhitung sejak ditanda tangani oleh Kedua
Belah Pihak.
(2) Jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat diperpanjang sesuai
dengan kesepakatan kedua belah pihak dengan pemberitahuan oleh salah satu
pihak dan atau kedua belah pihak, paling lambat 2 (dua) minggu sebelum
kerjasama berakhir.
(3) Kerjasama ini dapat diakhiri sebelum jangka waktu berakhir dengan ketentuan
pihak yang bermaksud mengakhiri kerjasama ini harus memberitahukan secara
tertulis paling lambat 1 (satu) bulan sebelumnya.
(4) Kerjasama ini berakhir atau batal dengan sendirinya, apabila ada ketentuan
perundang- undangan dan atau Kebijakan Pemerintah yang gtidak memungkinkan
bagi kelangsungan kerjasama ini.

BAB VIII
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Pasal 8
Segala perselisihan yang timbul dari perjanjian ini akan diselesaikan oleh Kedua Belah
Pihak secara musyawarah untuk mufakat.

BAB IX
SEBAB KAHAR ( FORCE MAJEUR)
Pasal 9
(1) Kedua belah Pihak dapat dibebaskan dari kewajiban untuk melakukan isi
perjanjian baik sebagian maupun keseluruhan apabila hal tersebut karena sebab
kahar.
(2) Sebab kahar sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah bencana alam ,
pemogokan, huru hara, kebakaran,dan sebab-sebab lain di luar kemampuan

Paraf
Pihak I
Pihak II
Manusia dan atau yang ditetapkan oleh Pejabat yang berwenang sebagai sebab kahar.
(1) Apabila terjadi kahar pihak yang bersangkutan akan memberitahukan pihak yang
lain dalam jangka waktu 3x 24 jam.

BAB X
PENUTUP
Pasal 10
(1) Segala perubahan dan hal-hal yang belum ada atau belum cukup diatur dalam
Perjanjian Kerjasama ini akan diatur lebih lanjut oleh Kedua Belah Pihak dalam
suatu perjanjian tambahan (addendum)yang merupakan bagian yang tak
terpisahkan dari perjanjian kerjasama ini.
(2) Perjanjian kerjasama ini dibuat rangkap 2 (dua) dan ditanda tangani oleh Kedua
Belah Pihak diatas materai yang cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang
sama.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

UPT Puskesmas Gemarang Direktur Rumah Sakit Widodo
Kabupaten Ngawi Ngawi

dr. Esti Retno Setyowati dr. Pudjo Sardjono,M.Si

Penata Tk I NIK. 960235
NIP.19700315 200501 2 013

Paraf
Pihak I
Pihak II
KERJASAMA PELAYANAN

ANTARA
UPT PUSKESMAS GEMARANG
KABUPATEN NGAWI

DENGAN
RSI AT-ATIN HUSADA NGAWI

TENTANG
PELAYANAN RUJUKAN
 PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS GEMARANG

Jalan Raya Ngawi-Solo km 9 Ngawi
Ngawi Kode Pos 63254 – Telp 085100788424
Email : pkmgemarang.ngawi@yahoo.co.id

KERJASAMA PELAYANAN RUJUKAN

ANTARA
UPT PUSKESMAS GEMARANG
KABUPATEN NGAWI
DENGAN
RSI AT-TIN HUSADA NGAWI
TENTANG
PELAYANAN RUJUKAN
NOMOR : SK/003/UKP/2017
NOMOR : SK/003/UKP/2017

Pada hari ini Selasa tanggal Tiga bulan Januari tahun Dua Ribu Tujuh Belas, kami
yang bertanda tangan di bawah ini :
3. Nama : dr. Esti Retno Setyowati
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Gemarang
Alamat : Jl. Raya Ngawi-Solo km 9, Ngawi
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama UPT PUSKESMAS GEMARANG
yang selanjutnya disebut PIIHAK PERTAMA.

4. Nama : dr Herbi purwadianto

Jabatan : Direktur RSI At-Tin Husada Ngawi
Alamat : JalanRaya Ngawi Solo km 4 Ngawi
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama RSI AT-TIN NGAWI , yang
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Paraf
Pihak I
Pihak II
Bahwa kedua belah pihak menyatakan sepakat untuk saling mengikatkan diri
mengadakan kerjasama yang dituangkan dalam KERJASAMA PELAYANAN dalam
bidang pelayanan Rujukan dengan ketentuan sebagai berikut :
BAB I
LANDASAN KERJASAMA
Pasal 1
Kerjasama ini untuk menunjang Program Pengembangan dan Peningkatan Mutu
Pelayanan Kesehatan Masyarakat bagi kedua belah pihak.

BAB II
PRINSIP KERJASAMA
Pasal 2
(3) Kesesuaian kewenangan dan fungsi masing-masing.
(4) Prinsip kerjasama ini adalah saling membantu dalam rangka peningkatan
manajemen dan pengembangan pelayanan kesehatan.

BAB III
MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal 3
(3) Maksud diadakan kerjasama ini adalah untuk saling memberikan saran, pendapat
dan informasi tentang pelayanan rujukan.
(4) Tujuannya adalah peningkatan dan pengembangan mutu pelayanan kesehatan
masyarakat bagi kedua belah pihak.

BAB IV
KESEPAKATAN
Pasal 4
Kedua belah pihak menyepakati hal-hal sebagai berikut :
(5) Memberikan bantuan pelayanan medik dalam rangka melaksanakan pelayanan
kesehatan secara berjenjang.

Paraf
Pihak I
Pihak II
(6) Pelayanan Medik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pelayanan medis
umum dan pelayanan yang termasuk dalam SDGs yaitu :
c. Tuberculosa
d. PONEK
(7) Melakukan koordinasi secara periodik dalam rangka peningkatan dan
pengembangan pelayanan kesehatan masyarakat.
(8) Saling memberikan informasi tentang perkembangan pelayanan kesehatan.

BAB V
TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB
Pasal 5
Dalam pelaksanaan kerjasama tersebut, PIHAK PERTAMA melaksanakan tugas dan
tanggung jawab sebagai berikut :
(6) Melakukan pertolongan pertama dan/atau tindakan stabilisasi kondisi pasien
sesuai indikasi medis serta sesuai dengan kemampuan untuk tujuan keselamatan
pasien selama pelaksanaan rujukan ;
(7) Melakukan komunikasi dengan pihak kedua dan memastikan bahwa pihak kedua
dapat menerima pasien dalam hal keadaan pasien gawat darurat ; dan
(8) Membuat surat pengantar rujukan untuk disampaikan kepada pihak kedua.
(9) Menjaga kerahasiaan kondisi pasien dan tidak membocorkan rahasia pasien
kepada orang lain tanpa seijin pasien / keluarga yang ditunjuk pasien.
(10) Menjalin dan menjaga pelaksanaan kerjasama ini sebaik-baiknya.

Pasal 6
Dalam pelaksanaan kerjasama tersebut, PIHAK KEDUA melaksanakan tugas dan
tanggung jawab sebagai berikut :
(5) Meninformasikan mengenai ketersediaan sarana dan prasarana serta kompetensi
dan ketersediaan tenaga kesehatan ; dan
(6) Memberikan pertimbangan medis atas kondisi pasien.
(7) Menjaga kerahasiaan kondisi pasien dan tidak membocorkan rahasia pasien
kepada orang lain tanpa seijin pasien/ keluarga yang ditunjuk pasien.
(8) Menjalin dan menjaga pelaksanaan kerjasama ini sebaik-baiknya.

Paraf
Pihak I
Pihak II
 BAB VI
JANGKA WAKTU
Pasal 7
(5) Kerjasama ini berlaku 2 (dua) tahun terhitung sejak ditanda tangani oleh Kedua
Belah Pihak.
(6) Jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat diperpanjang sesuai
dengan kesepakatan kedua belah pihak dengan pemberitahuan oleh salah satu
pihak dan atau kedua belah pihak, paling lambat 2 (dua) minggu sebelum
kerjasama berakhir.
(7) Kerjasama ini dapat diakhiri sebelum jangka waktu berakhir dengan ketentuan
pihak yang bermaksud mengakhiri kerjasama ini harus memberitahukan secara
tertulis paling lambat 1 (satu) bulan sebelumnya.
(8) Kerjasama ini berakhir atau batal dengan sendirinya, apabila ada ketentuan
perundang- undangan dan atau Kebijakan Pemerintah yang gtidak memungkinkan
bagi kelangsungan kerjasama ini.

BAB VIII
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Pasal 8
Segala perselisihan yang timbul dari perjanjian ini akan diselesaikan oleh Kedua Belah
Pihak secara musyawarah untuk mufakat.

BAB IX
SEBAB KAHAR ( FORCE MAJEUR)
Pasal 9
(3) Kedua belah Pihak dapat dibebaskan dari kewajiban untuk melakukan isi
perjanjian baik sebagian maupun keseluruhan apabila hal tersebut karena sebab
kahar.
(4) Sebab kahar sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah bencana alam ,
pemogokan, huru hara, kebakaran,dan sebab-sebab lain di luar kemampuan

Paraf
Pihak I
Pihak II
Manusia dan atau yang ditetapkan oleh Pejabat yang berwenang sebagai sebab kahar.
(2) Apabila terjadi kahar pihak yang bersangkutan akan memberitahukan pihak yang
lain dalam jangka waktu 3x 24 jam.

BAB X
PENUTUP
Pasal 10
(3) Segala perubahan dan hal-hal yang belum ada atau belum cukup diatur dalam
Perjanjian Kerjasama ini akan diatur lebih lanjut oleh Kedua Belah Pihak dalam
suatu perjanjian tambahan (addendum)yang merupakan bagian yang tak
terpisahkan dari perjanjian kerjasama ini.
(4) Perjanjian kerjasama ini dibuat rangkap 2 (dua) dan ditanda tangani oleh Kedua
Belah Pihak diatas materai yang cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang
sama.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

UPT Puskesmas Gemarang Direktur RSI AT-TIN
Kabupaten Ngawi Ngawi

dr. Esti Retno Setyowati dr. Herbi Purwadianto

Paraf
Pihak I
Pihak II
KERJASAMA PELAYANAN

ANTARA
UPT PUSKESMAS GEMARANG
KABUPATEN NGAWI

DENGAN
KLINIK KASIH MURNI NGAWI

TENTANG
PELAYANAN RUJUKAN
 PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GEMARANG
Jalan Raya Ngawi-Solo km 9 Ngawi
Ngawi Kode Pos 63254 – Telp 085100788424
Email : pkmgemarang.ngawi@yahoo.co.id

KERJASAMA PELAYANAN RUJUKAN

ANTARA
UPT PUSKESMAS GEMARANG
KABUPATEN NGAWI
DENGAN
KLINIK KASIH MURNI NGAWI
TENTANG
PELAYANAN RUJUKAN
NOMOR : SK/003/UKP/2017
NOMOR : SK/003/UKP/2017

Pada hari ini Selasa tanggal Tiga bulan Januari tahun Dua Ribu Tujuh Belas, kami
yang bertanda tangan di bawah ini :
5. Nama : dr. Esti Retno Setyowati
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Gemarang
Alamat : Jl. Raya Ngawi-Solo km 9, Ngawi
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama UPT PUSKESMAS GEMARANG
yang selanjutnya disebut PIIHAK PERTAMA.

6. Nama : dr Harun Alrasyid Oc.Sp.A.

Jabatan : Direktur Klinik Kasih Murni
Alamat : Jalan Jend Sutoyo 6 C Ngawi
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Klinik Kasih Murni , yang
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Paraf
Pihak I
Pihak II
Bahwa kedua belah pihak menyatakan sepakat untuk saling mengikatkan diri
mengadakan kerjasama yang dituangkan dalam KERJASAMA PELAYANAN dalam
bidang pelayanan Rujukan dengan ketentuan sebagai berikut :

BAB I
LANDASAN KERJASAMA
Pasal 1
Kerjasama ini untuk menunjang Program Pengembangan dan Peningkatan Mutu
Pelayanan Kesehatan Masyarakat bagi kedua belah pihak.

BAB II
PRINSIP KERJASAMA
Pasal 2
(5) Kesesuaian kewenangan dan fungsi masing-masing.
(6) Prinsip kerjasama ini adalah saling membantu dalam rangka peningkatan
manajemen dan pengembangan pelayanan kesehatan.

BAB III
MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal 3
(5) Maksud diadakan kerjasama ini adalah untuk saling memberikan saran, pendapat
dan informasi tentang pelayanan rujukan.
(6) Tujuannya adalah peningkatan dan pengembangan mutu pelayanan kesehatan
masyarakat bagi kedua belah pihak.

BAB IV
KESEPAKATAN
Pasal 4
Kedua belah pihak menyepakati hal-hal sebagai berikut :
(9) Memberikan bantuan pelayanan medik dalam rangka melaksanakan pelayanan
kesehatan secara berjenjang.

Paraf
Pihak I
Pihak II
(10) Pelayanan Medik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pelayanan medis
umum dan pelayanan yang termasuk dalam SDGs yaitu :
e. Tuberculosa
f. PONEK
(11) Melakukan koordinasi secara periodik dalam rangka peningkatan dan
pengembangan pelayanan kesehatan masyarakat.
(12) Saling memberikan informasi tentang perkembangan pelayanan kesehatan.

BAB V
TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB
Pasal 5
Dalam pelaksanaan kerjasama tersebut, PIHAK PERTAMA melaksanakan tugas dan
tanggung jawab sebagai berikut :
(11) Melakukan pertolongan pertama dan/atau tindakan stabilisasi kondisi pasien
sesuai indikasi medis serta sesuai dengan kemampuan untuk tujuan keselamatan
pasien selama pelaksanaan rujukan ;
(12) Melakukan komunikasi dengan pihak kedua dan memastikan bahwa pihak kedua
dapat menerima pasien dalam hal keadaan pasien gawat darurat ; dan
(13) Membuat surat pengantar rujukan untuk disampaikan kepada pihak kedua.
(14) Menjaga kerahasiaan kondisi pasien dan tidak membocorkan rahasia pasien
kepada orang lain tanpa seijin pasien / keluarga yang ditunjuk pasien.
(15) Menjalin dan menjaga pelaksanaan kerjasama ini sebaik-baiknya.

Pasal 6
Dalam pelaksanaan kerjasama tersebut, PIHAK KEDUA melaksanakan tugas dan
tanggung jawab sebagai berikut :
(9) Meninformasikan mengenai ketersediaan sarana dan prasarana serta kompetensi
dan ketersediaan tenaga kesehatan ; dan
(10) Memberikan pertimbangan medis atas kondisi pasien.
(11) Menjaga kerahasiaan kondisi pasien dan tidak membocorkan rahasia pasien
kepada orang lain tanpa seijin pasien/ keluarga yang ditunjuk pasien.
(12) Menjalin dan menjaga pelaksanaan kerjasama ini sebaik-baiknya.

Paraf
Pihak I
Pihak II
 BAB VI
JANGKA WAKTU
Pasal 7
(9) Kerjasama ini berlaku 2 (dua) tahun terhitung sejak ditanda tangani oleh Kedua
Belah Pihak.
(10) Jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat diperpanjang sesuai
dengan kesepakatan kedua belah pihak dengan pemberitahuan oleh salah satu
pihak dan atau kedua belah pihak, paling lambat 2 (dua) minggu sebelum
kerjasama berakhir.
(11) Kerjasama ini dapat diakhiri sebelum jangka waktu berakhir dengan ketentuan
pihak yang bermaksud mengakhiri kerjasama ini harus memberitahukan secara
tertulis paling lambat 1 (satu) bulan sebelumnya.
(12) Kerjasama ini berakhir atau batal dengan sendirinya, apabila ada ketentuan
perundang- undangan dan atau Kebijakan Pemerintah yang gtidak memungkinkan
bagi kelangsungan kerjasama ini.

BAB VIII
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Pasal 8
Segala perselisihan yang timbul dari perjanjian ini akan diselesaikan oleh Kedua Belah
Pihak secara musyawarah untuk mufakat.

BAB IX
SEBAB KAHAR ( FORCE MAJEUR)
Pasal 9
(5) Kedua belah Pihak dapat dibebaskan dari kewajiban untuk melakukan isi
perjanjian baik sebagian maupun keseluruhan apabila hal tersebut karena sebab
kahar.
(6) Sebab kahar sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah bencana alam ,
pemogokan, huru hara, kebakaran,dan sebab-sebab lain di luar kemampuan

Paraf
Pihak I
Pihak II
Manusia dan atau yang ditetapkan oleh Pejabat yang berwenang sebagai sebab kahar.
(3) Apabila terjadi kahar pihak yang bersangkutan akan memberitahukan pihak yang
lain dalam jangka waktu 3x 24 jam.

BAB X
PENUTUP
Pasal 10
(5) Segala perubahan dan hal-hal yang belum ada atau belum cukup diatur dalam
Perjanjian Kerjasama ini akan diatur lebih lanjut oleh Kedua Belah Pihak dalam
suatu perjanjian tambahan (addendum)yang merupakan bagian yang tak
terpisahkan dari perjanjian kerjasama ini.
(6) Perjanjian kerjasama ini dibuat rangkap 2 (dua) dan ditanda tangani oleh Kedua
Belah Pihak diatas materai yang cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang
sama.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

UPT Puskesmas Gemarang Direktur Klinik Kasih Murni
Kabupaten Ngawi Ngawi

dr. Esti Retno Setyowati dr. Harun Alrasyid Oc Sp.A.

Paraf
Pihak I
Pihak II