Professional Documents
Culture Documents
PENDAHULUAN
1.1.LATAR BELAKANG
Mutu pelayanan merupakan faktor yang esensial dalam seluruh operasional sebuah rumah sakit.
Salah satu indikator mutu yang penting adalah keselamatan pasien, disamping indikator-
indikator lainnya. Mutu suatu rumah sakit tidak bisa dikatakan baik bila belum terlaksana
keselamatan pasien di rumah sakit tersebut. Manajemen resiko merupakan salah satu alat yang
paling penting guna terlaksananya proses manajemen mutu yang efektif.
Untuk itulah maka RS Sehat Sejahtera (RSSS) menyusun pedoman mutu dan keselamatan
pasien.
1.2. TUJUAN
Sebagai dasar dari seluruh program dan sebagai acuan dari berbagai kebijakan dan prosedur
terkait dengan manajemen mutu, resiko dan keselamatan pasien di RSSS
1.3. PENGERTIAN
1.3.1. Manajemen mutu adalah suatu upaya yang dilaksanakan secara berkesinambungan,
sistematis, objektif dan terpadu dalam identifikasi dan menetapkan masalah dan
penyebab masalah mutu pelayanan berdasarkan standar yang telah ditetapkan,
menetapkan dan melaksanakan cara penyelesaian masalah sesuai dengan kemampuan
yang tersedia, serta menilai hasil yang dicapai dan menyusun saran tindak lanjut untuk
lebih meningkatkan mutu pelayanan
1.3.2. Mutu Pelayanan adalah kinerja yang menunjukan pada tingkat kesempurnaan pelayanan
kesehatan yang dapat menimbulkan kepuasan pada pasien atau konsumen
1.3.3. Manajemen resiko adalah pendekatan proaktif untuk mengidentifikasikan, mengevaluasi
dan memprioritaskan resiko untuk mengurangi resiko cedera dan kerugian pada pasien,
karyawan rumah sakit, pengunjung dan organisasi sendiri
1.3.4. Keselamatan Pasien adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan
pasien lebih aman untuk mencegah cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
menjalankan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil.
1
1.4.8. Bertahap, pedoman Ini mengikuti perkembangan kebutuhan, kemampuan keuangan,
kelembagaan dan personil dalam pencapaian standar ini.
1.6.KEBIJAKAN
1.6.1. Pelaksanaan Manajemen Mutu, Manajemen Resiko dan Keselamatan Pasien di RS
Sehat Sejahtera harus disesuaikan dengan peraturan pemerintah yang berlaku dan
standar yang ditetapkan oleh Departemen Kesehatan
1.6.2. Direktur membentuk Departemen Mutu, Manajemen Resiko dan Keselamatan untuk
mengelola upaya manajemen mutu, resiko dan keselamatan yang koordinasinya
langsung di bawah Direktur atau yang didelegasikan oleh direktur.
1.6.3. Aktivitas Manajemen Mutu, Resiko dan Keselamatan Pasien meliputi perencanaan,
pencatatan, pengumpulan, pelaporan data data Indikator Mutu, identifikasi dan
pengkajian resiko penanganan dan pendokumentasian Kejadian Tidak Diharapkan
(KTD), Kejadian Nyaris Cidera (KNC) dan Sentinel Event serta ada analisa,
rekomendasi, tindak lanjut dan evaluasinya, audit dan modifikasi proses dan berbagai
aktivitas lain.
1.6.4. Untuk pelaksanaan manajemen mutu, resiko dan keselamatan pasien, di setiap unit
pelayanan, dibentuk Safety, Quality dan Infection Control Officer (PMK)
2
1.8. RUANG LINGKUP
1.8.1. Planning
1.8.1.1. Penyusunan Pedoman Manajemen Mutu, Manajemen Resiko dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
1.8.1.2. Koordinasi dengan:
Dewan Direksi
Komite Medik
Komite Keperawatan
Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Tim Kesehatan dan Keselamatan Kerja
Para Senior Manager
Para Manager dan Supervisor
1.8.1.3. Penyusunan berbagai Kebijakan dan Prosedur
1.8.1.4. Penyusunan berbagai program manajemen mutu, manajemen resiko dan
keselamatan pasien.
1.8.1.5. Pengorganisasian kegiatan dan aktivitas.
1.8.2. Action
1.8.2.1. Pelaksanaan manajemen mutu , resiko dan keselamatan pasien di seluruh unit
/ departemen / direktorat di RSSS
1.8.2.2. Pendidikan dan pelatihan di bidang manajemen mutu , resiko dan
keselamatan pasien untuk seluruh staf rumah sakit
1.8.3. Monitoring
RSSS melakukan monitoring indikator mutu pelayanan dan proses manajerial yang
ditetapkan, pelaksanaan pengelolaan resiko, pencatatan KTD, KNC dan sentinel event.
1.8.4. Evaluasi
Pada prinsipnya merupakan upaya pengolahan data hasil monitoring yang dilakukan
oleh manajemen Mutu/SPI bersama jajaran manajemen lain yang terkait.
1.8.5. Continuous Improvement
Merupakan tindak lanjut (rekomendasi dan pelaksanaan rekomendasi) dari hasil
pengolahan data pada tahap evaluasi. Wujudnya dapat berupa suatu project, program
tahunan, atau revisi dari sistem (kebijakan dan prosedur) dan lain-lain
1.9. METODA
1.9.1. Metoda pengumpulan data yang terdiri dari :
Survey
Dapat dilaksanakan melalui kuesioner atau interview secara langsung maupun
melalui telepon, terstruktur atau tidak terstruktur
Observasi
Dilakukan terhadap asuhan pasien, meliputi observasi terhadap status fisik dan
perilaku pasien, serta proses manajerial.
Pelaporan / Surveillance
Goal dari metode pengumpulan data ini adalah tersedianya data, baik data
mentah maupun data yang telah diolah (misalkan indikator).
1.9.2.Metoda analisa data yang terdiri dari
Audit / Investigasi
3
Adalah pengawasan yang dilakukan terhadap masukan (input), proses,
lingkungan dan keluaran (output), apakah dilaksanakan sesuai dengan standar
yang telah ditetapkan oleh RSSS.
Review
Merupakan penilaian terhadap standar/sistem yang berlaku di RSSS. Penilaian
dilakukan dengan menilai isi dokumen yang ada (SOP/SPO, UT, Clinical
Practice Guideline, Clinical Pathway, SK Direktur, Bylaws) apakah sudah
memenuhi standar / kebijakan yang berlaku lokal maupun nasional.
Goal dari metoda analisa data ini adalah tersedianya rekomendasi untuk
perbaikan standar / sistem.
4
BAB 2
PENGORGANISASIAN
2.3. PENGORGANISASIAN.
2.3.1. Direksi bertanggungjawab dalam menyusun perencanaan manajemen mutu, resiko dan
keselamatan pasien rumah sakit dan meminta persetujuan dari presiden direktur.
Perencanaan tersebut meliputi pembuatan pedoman, penetapan prioritas atas kegiatan-
kegiatan. penetapan prioritas pemantauan kegiatan, penetapan proses atau mekanisme
pengawasan terhadap program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
2.3.2. Direksi bertanggungjawab dalam penyelenggaraan manajemen mutu, resiko dan
keselamatan pasien rumah sakit sesuai dengan standar yang telah ditetapkan
2.3.3. Penyelenggaraan mutu pelayanan dan manajemen resiko rumah sakit sesuai standar
yang telah ditetapkan sebagaimana dimaksud dalam butir 2.3.1 secara operasional
dikoordinasikan oleh Departemen Resiko, Mutu & Keselamatan serta Satuan Pengawas
Internal RS Sehat Sejahtera
2.3.4. Direksi berpartisipasi dalam pemantauan program manajemen mutu, resiko dan
keselamatan pasien
2.3.5. Direksi bertanggung jawab untuk melaporkan hasil program manajemen mutu, resiko
dan keselamatan pasien kepada presiden direktur.
2.3.6. Pimpinan RSSS memahami pentingnya teknologi untuk mengumpulkan dan
membandingkan hasil pemantauan serta menyediakan teknologi dan fasilitas , sesuai
dengan sumber daya rumah sakit.
5
5. Memimpin aktivitas pengumpulan data indikator mutu, bekerja sama
dengan komite dan direktorat / departemen / unit terkait.
6. Melakukan sosialisasi dan meningkatkan kesadaran seluruh staf RSSS
akan mutu dan keselamatan pelayanan di rumah sakit
Aspek evaluasi dan tindak lanjut.
7. Melakukan evaluasi terhadap aktivitas manajemen resiko, mutu dan
keselamatan di seluruh unit / departemen / direktorat dan komite.
8. Mendesain atau me-redesain proses sesuai kaidah manajemen resiko,
mutu dan keselamatan pelayanan di rumah sakit
9. Merencanakan pelatihan yang diperlukan guna perbaikan mutu,
keselamatan dan pengendalian resiko.
2.4.1.2. Kualifikasi
1. Berizasah sekurang-kurangnya dokter umum
2. Lebih diutamakan jika S2 dibidang K3/Manajemen Resiko/Mutu
3. Sekurang kurangnya berpengalaman 3 tahu di bidang manajemen
Resiko, Mutu dan Keselamatan
4. Pernah mengikuti pelatihan Hyperkes, Manajemen Mutu, dan
Manajemen Resiko
6
4. Melapor, memberi pandangan dan saran yang berkenaan dengan
ketidaksesuaian atau ketidaktepatan pelaksanaan Misi Rumah Sakit,
Kebijakan Rumah Sakit, Strategi Rumah Sakit, Program Kerja Rumah
Sakit dan Standar Operasional Prosedur tiap-tiap Unit di RS Sehat
Sejahtera kepada Direktur, berdasarkan hasil
deteksi/observasi/pemeriksaan yang obyektif.
5. Melapor segera mengenai adanya penyimpangan besar yang dilakukan
oleh petugas kepada Direktur
6. Memberitahu langsung kepada Senior Manager/Manager/Supervisor
adanya penyimpangan kecil yang dilakukan petugas-petugasnya
dengan ditembuskan kepada Direktur
7. Menilai prestasi kerja dan konduite para bawahannya serta
memberikan usul kenaikan gaji dan promosi/mutasi/pendidikan dan
pelatihan, pemutusan hubungan kerja berdasarkan penilaian tersebut
8. Mendelegasikan tugas-tugas pengendalian intern maupun tugas
kerja insidentil lainnya kepada bawahannya
9. Memberi peringatan lisan kepada bawahannya mengenai pelaksanaan
kerja maupun perilaku
10. Menginformasikan kepada Departemen HRD mengenai perlunya
dikirim Surat Peringatan Tertulis kepada para bawah
2.4.2.3. Kualifikasi
1. Sarjana Kesehatan atau Dokter
2. Lebih diprioritaskan Master Degree (S2) di bidang Administrasi Rumah
Sakit atau Pelayanan Kesehatan.
3. Berpengalaman sekurang-kurangnya 3 tahun dalam bidang Manajemen
Rumah Sakit
4. Jika belum menggenapi persyaratan minimal, keputusan akhir ditentukan
oleh kebijakan khusus Direktur
7
1. Melakukan monitoring aplikasi standar pelayanan dan memastikan
pelayanan yang dilakukan sesuai dengan prosedur/kebijakan yang telah
disahkan oleh Direktur.
2. Berpartisipasi dan berkontribusi terhadap pengembangan program Mutu
di RS Sehat Sejahtera.
3. Melakukan monitoring terhadap jalannya program mutu di unit masing-
masing.
4. Menunjang supervisor di unitnya dalam mengkoordinir pelayanan yang
efisien dan efektif dalam mencapai kualitas standarisasi international.
5. Memberikan masukan dalam penyusunan perencanaan strategis di
unitnya masing-masing.
6. Melakukan pendataan indikator klinis, indikator mutu dan indikator
kinerja di Unit masing-masing.
7. Melakukan pembinaan tentang pelaksanaan kepatuhan terhadap standar
pelayanan pada setiap personil ruangan di unit rawatnya masing masing.
8. Melaporkan kegiatan dan temuan yang berkaitan mutu ke Departement
Quality, Koordinator Satuan Pengawas Internal, dan supervisor unit
terkait
Infection Control :
1. Mengisi dan mengumpulkan formulir surveilans setiap pasien di unit
rawat inap masing-masing, kemudian menyerahkannya kepada IPCN
(Infection Prevention And Control Nurse), ketika pasien pulang.
2. Melakukan pembinaan tentang pelaksanaan kepatuhan pencegahan dan
pengendalian infeksi pada setiap personil ruangan di unit rawatnya
masing masing.
3. Memberitahukan kepada IPCN apabila ada kecurigaan terjadinya infeksi
nosokomial pada pasien.
4. Berkoordinasi dengan IPCN saat terjadi infeksi Kejadian Luar Biasa
(KLB) Nosokomial, memberi penyuluhan bagi pengunjung di ruang
rawatnya masing-masing, konsultasi prosedur yang harus dijalankan bila
belum dipahami.
5. Memonitor kepatuhan petugas kesehatan yang lain dalam menjalankan
prosedur
2.4.3.2. Kualifikasi
1. Pendidikan minimal D3
2. Sudah bekerja di RS Sehat Sejahtera minimal 1 tahun
3. Mempunyai komitmen dalam meningkatkan kualitas pelayanan dan
kualitas keselamatan pasien dan karyawan secara berkesinambungan.
4. Mempunyai kemampuan mengumpulkan, mengolah dan menyajikan
data
8
BAB 3
MANAJEMEN MUTU
3.1. PENGERTIAN
Mutu adalah tingkat kesempurnaan penampilan dari sesuatu yang diamati atau derajat
kepatuhan terhadap standar yang ditentukan terlebih dahulu.
Manajemen mutu adalah suatu upaya yang dilaksanakan secara berkesinambungan, sistematis,
objektif dan terpadu dalam identifikasi dan menetapkan masalah dan penyebab masalah mutu
pelayanan berdasarkan standar yang telah ditetapkan, menetapkan dan melaksanakan cara
penyelesaian masalah sesuai dengan kemampuan yang tersedia, serta menilai hasil yang dicapai
dan menyusun saran tindak lanjut untuk lebih meningkatkan mutu pelayanan
3.2. TUJUAN
Tujuan progran manajemen mutu mencakup dua hal yang bersifat pokok, yaitu sebagai berikut
:
3.2.1. Tujuan Antara
Tujuan antara yang hendak dicapai oleh manajemen mutu ialah diketahuinya mutu
pelayanan melalui aktivitas kendali mutu (quality control) dan manajemen mutu
(quality asurance).
3.2.2. Tujuan Akhir
Tujuan akhir yang hendak dicapai oleh manajemen mutu ialah semakin meningkatnya
mutu pelayanan (quality improvement)
3.3. MANFAAT
3.3.1. Dapat lebih meningkatkan efektifitas pelayanan kesehatan
Peningkatan efektifitas yang dimaksud erat hubungannya dengan dapat diselesaikannya
masalah yang tepat dengan cara penyelesaian masalah yang benar. Karena dengan
diselenggarakannya manajemenmutu (quality assurance) dapat diharapkan pemilihan
masalah telah dilakukan secara tepat serta pemilihan dan pelaksanaan cara penyelesaian
masalah telah dilakukan secara benar
3.3.2. Dapat lebih meningkatkan efesiensi pelayanan kesehatan
Peningkatan efesiensi yang dimaksud erat hubungannya dengan dapat dicegahnya
penyelenggaraan pelayanan yang berlebihan atau yang di bawah standar. Biaya
tambahan karena pelayanan yang berlebihan atau karena harus mengatasi berbagai efek
samping karena pelayanan yang di bawah standar akan dapat dicegah.
3.3.3. Dapat meningkatkan penerimaan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan
Peningkatan penerimaan masyarakat ini erat hubungannya dengan telah sesuainya
pelayanan kesehatan yang diselenggarakan dengan kebutuhan dan tuntutan masyarakat
sebagai pemakai jasa pelayanan.
3.3.4. Dapat melindungi pelaksanaan pelayanan kesehatan dari kemungkinan munculnya
gugatan hukum
Dengan terselenggaranya pelayanan kesehatan yang bermutu, yang akan berdampak
pada peningkatan kepuasan para pemakai jasa pelayanan kesehatan dan tentunya akan
melindungi kemungkinan munculnya gugatan hukum dari masyarakat yang tidak puas
terhadap pelayanan kesehatan.
3.4. SYARAT
3.4.1. Bersifat Khas
9
Dalam artian jelas sasaran, tujuan dan tata cara pelaksanaannya serta diarahkan untuk
hal-hal yang bersifat pokok saja, oleh karena itu perlu disusun dahulu rencana kerja
manajemen mutu
3.4.2. Mampu Melaporkan Setiap Penyimpangan
Kemampuan untuk melaporkan setiap penyimpangan secara tepat, cepat dan benar,
oleh karena itu suatu manajemen mutu harus mempunyai mekanisme umpan balik
yang baik
3.4.3. Fleksibel dan Berorientasi Pada Masa Depan
Manajemen mutu yang terlalu kaku dalam arti tidak tanggap terhadap setiap
perubahan, bukanlah manajemen mutu yang baik.
3.4.4. Mencerminkan dan Sesuai Keadaan Organisasi
Manajemen mutu yang berlebihan dan terlalu dipaksakan sehingga tidak sesuai dengan
kemampuan yang dimiliki, tidak akan ekonomis dan karena itu bukanlah suatu program
yang baik.
3.4.5. Menghasilkan peningkatan mutu
Manajemen mutu harus menghasilkan peningkatan mutu secara terus menerus.
3.4.6. Mudah Dilaksanakan
Itulah sebabnya sering dikembangkan manajemen mutu mandiri (self assesment). Dan
sebaiknya program tersebut dilakukan secara langsung, dalam arti dilaksanakan oleh
pihak-pihak yang melaksanakan pelayanan kesehatan
3.4.7. Mudah Dimengerti
Manajemen mutu yang berbelit-belit atau yang hasilnya sulit dimengerti, bukanlah
program yang baik.
10
INPUT PROSES OUTPUT
ENVIRONTMENT / LINGKUNGAN
Prospective QM
Concurent QM
Retrospective QM
11
Yang dimaksud dengan cara penyelesaian masalah mutu adalah setiap usaha yang
dilakukan untuk meniadakan kesenjangan antara hasil akhir pelayanan kesehatan atau
proses manajerial dengan standar yang telah ditetapkan.
Langkah-langkah yang perlu dilakukan yaitu :
a. Menyusun daftar cara penyelesaian masalah
b. Menetapkan prioritas cara penyelasaian masalah
3.7.4. Melaksanakan cara penyelesaian masalah mutu.
Metode penyelesaian masalah mutu (quality improvement) yang diterapkan di RSSS
adalah:
a. Perencanaan (Planning)
b. Pelaksanaan (Action)
c. Pemantauan (Monitoring)
d. Evaluasi (Evaluation)
e. Perbaikan Berkelanjutan (Continuous Improvement)
Metode di atas merupakan modifikasi dari langkah manajemen mutu yang sudah dikenal
yaitu:
a. Perencanaan (Plan)
b. Pelaksanaan (Do)
c. Pemeriksaan berkala (Check)
d. Perbaikan & tindakan (Action)
Salah satu pertimbangannya adalah untuk mencegah kebingungan antara langkah Do dan
Action, sehingga dalam metode yang dipakai di RSSS kedua langkah tersebut dibedakan
penamaannya menjadi Action untuk Pelaksanaan dan Contiuous Improvement untuk
Tindakan Perbaikan Berkelanjutan.
3.7.5. Melakukan penilaian tindak lanjut
Yang dimaksud dengan penilaian tindak lanjut adalah penilaian terhadap pelaksanaan
cara penyelasaian masalah dan penyusunan rekomendasi untuk tindak lanjut.
Salah satu tools yang diterapkan di RSSS dalam menyelesaikan masalah adalah analisa akar
masalah ( Root Cause Analysis ). analisa akar masalah ( Root Cause Analysis ) adalah suatu
metoda evaluasi terstruktur untuk mengidentifikasi penyebab dasar masalah dan tindakan-
tindakan untuk mencegah terulangnya kembali masalah tersebut . Proses ini merupakan langkah
penting dalam menjawab berbagai permasalahan dalam manajemen mutu, resiko dan
keselamatan.
12
BAB 4
INDIKATOR MUTU
4.1. PENGERTIAN
Indikator mutu adalah parameter yang dapat diukur, yang mewakili input, proses maupun hasil
akhir dari suatu pelayanan dan proses manajerial yang digunakan untuk mengukur mutu dari
pelayanan dan proses manajerial tersebut.
4.2. TUJUAN
Untuk mengukur mutu dari pelayanan kesehatan dan proses manajerial di RSSS.
Apakah indikator Ya
sejalan dengan visi dan
misi rumah sakit? Apakah ada
bukti adanya
gap dalam
pelaksanaan?
Tidak
Atau
TIDAK DIPILIH
Dalam menentukan prioritas atas kegiatan monitoring didasarkan pada beberapa proses,
diantaranya :
13
1. Duduk bersama diantara para pimpinan
2. Rekomendasi dari tim konsultan JCI
3. Keputusan dari Direktur
Kemudian indikator-indikator tersebut diajukan ke departemen mutu untuk secara bersama-
sama membuat rumusan cara pengukuran, frekuensi pengukuran & periode analisa, rentang nilai
yang diharapkan serta mengintegrasikan proses pengumpulan data indikator tersebut ke dalam
aktivitas kerja harian petugas unit / departemen / direktorat terkait.
Rentang nilai yang diharapkan diperoleh dari :
1. Data dari RSSS seiring berjalannya waktu.
2. Data dari rumah sakit yang serupa / selevel jika memungkinkan.
3. Data dari standar baik nasional maupun internasional yang sesuai.
4. Data dari praktek-praktek yang disepakati bersama.
14
BAB 5
MANAJEMEN RESIKO
5.1. PENGERTIAN
Resiko adalah potensi terjadinya kerugian yang dapat timbul dari proses kegiatan saat sekarang
atau kejadian di masa datang.
Manajemen resiko adalah pendekatan proaktif untuk mengidentifikasikan, mengevaluasi dan
memprioritaskan resiko untuk mengurangi resiko cedera dan kerugian pada pasien, karyawan
rumah sakit, pengunjung dan organisasi sendiri
5.2. TUJUAN
5.2.1. Meminimalkan kemungkinan terjadinya cedera pada pasien, pengunjung dan karyawan
RS Sehat Sejahtera.
5.2.2. Menciptakan lingkungan yang aman bagi karyawan dan pengunjung RS Sehat Sejahtera.
5.2.3. Memberikan pelayanan yang efektif dan efisien.
5.2.4. Mempertahankan reputasi RS Sehat Sejahtera.
5.3. MANFAAT
5.3.1. Dapat lebih meningkatkan efektifitas pelayanan kesehatan
Peningkatan efektifitas yang dimaksud adalah pelayanan dapat diselenggarakan dengan
cara yang baik dan benar.
5.3.2. Dapat lebih meningkatkan efesiensi pelayanan kesehatan
Peningkatan efesiensi yang dimaksud erat hubungannya dengan dapat dicegahnya
penyelenggaraan pelayanan yang membahayakan pasien, sehingga tidak ada biaya
tambahan akibat tindakan yang merugikan pasien
5.3.3. Dapat meningkatkan penerimaan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan
Peningkatan penerimaan masyarakat ini erat hubungannya dengan timbulnya rasa aman
dari masyarakat terhadap pelayanan yang diberikan oleh RS Sehat Sejahtera.
5.3.4. Dapat melindungi pelaksanaan pelayanan kesehatan dari kemungkinan munculnya
gugatan hukum
Dengan terselenggaranya pelayanan kesehatan yang aman, yang akan berdampak pada
peningkatan kepuasan para pemakai jasa pelayanan kesehatan dan tentunya akan
melindungi kemungkinan munculnya gugatan hukum dari masyarakat yang tidak puas
terhadap pelayanan kesehatan.
15
Adalah usaha-usaha yang dilakukan untuk mengidentifikasi situasi yang dapat
menyebabkan cedera, tuntutan atau kerugian.
Instrumen yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi resiko antara lain :
Laporan kejadian ( KTD, KNC, Sentinel Event dll )
Review rekam medik
Pengaduan pelanggan
Survey
Self Assesment
Brainstorming
Ronde dll
5.5.2. Analisa Resiko
Dalam tahapan ini, dilakukan pembahasan secara rinci dan pencatatan selengkap
mungkin segala sesuatu tentang semua resiko yang teridentifikasi, meliputi bagaimana
hal itu bisa terjadi, akibat yang ditimbulkan, tingkat keparahan, frequensi kejadian, cara
pencegahannya atau rencana tindakan untuk mengatasi resiko tersebut.
Salah satu tools yang digunakan di RSSS untuk menganalisa suatu resiko adalah Analisa
Modus Dampak dan Kegagalan ( Failure Mode Effect Analysis ). AMDK adalah metode
perbaikan kinerja dengan mengidentifikasi dan mencegah potensi kegagalan sebelum hal
tersebut terjadi
5.5.3. Evaluasi Resiko
Dalam tahapan ini dilakukan prediksi tingkat resiko dan menentukan prioritas resiko
dengan menggunakan penilaian matriks resiko.
Penilaian Matriks Resiko adalah suatu metoda analisa kualitatif untuk menentukan
derajat resiko suatu insiden berdasarkan DAMPAK dan PROBABILITAS.
5.5.4. Pengelolan Resiko
Setelah dilakukan penilaian resiko langkah selanjutnya adalah menentukan tindakan
pengelolaan resiko sebagai berikut :
Risk Retention : dilakukan pada resiko yang tingkatnya rendah (probabillity dan
dampak yang rendah), misalnya kerusakan pada peralatan yang tidak
membahayakan. Resiko dalam hal ini umumnya dapat dikelola atau diatasi oleh
rumah sakit
Risk Transfer : dilakukan pada resiko yang jarang terjadi tapi bisa berakibat serius
(probability rendah, dampaknya tinggi). Dalam keadaan seperti ini dilakukan
pengalihan resiko agar pihak lain ikut menanggung melalui kontrak, kerjasama,
joint venture dan asuransi.
Risk Reduction : dilakukan pada resiko yang sering terjadi, tetapi akibatnya tidak
membahayakan ( probability tinggi, dampaknya rendah ), misalnya kecelakaan
kerja yang berakibat cidera ringan. Dalam keadaan ini dilakukan upaya-upaya
untuk mengurangi resiko dengan penerapan teknologi pengendalian.
Risk Avoidance : dilakukan pada resiko yang sering terjadi dan berdampak tinggi
(probability & dampak tinggi) misalnya kecelakaan yang sering terjadi dan
berakibat fatal. Dalam keadaan ini kegiatan yang menimbulkan resiko tersebut
sebisa mungkin dihindari atau tidak dilaksanakan.
Dalam melaksanakan tindakan pengelolaan resiko, dilakukan Langkah-langkah sebagai
berikut :
a. Perencanaan (Planning)
b. Pelaksanaan (Action)
c. Pemantauan (Monitoring)
d. Evaluasi (Evaluation)
e. Perbaikan Berkelanjutan (Continuous Improvement)
16
Metode di atas merupakan modifikasi dari langkah manajemen resiko yang sudah dikenal
yaitu:
a. Perencanaan (Plan)
b. Pelaksanaan (Do)
c. Pemeriksaan berkala (Check)
d. Perbaikan & tindakan (Action)
Salah satu pertimbangannya adalah untuk mencegah kebingungan antara langkah Do
(Pelaksanaan) dan Action (Perbaikan dan Tindakan), sehingga dalam metode yang
dipakai di RSSS kedua langkah tersebut dibedakan penamaannya menjadi Action untuk
Pelaksanaan dan Contiuous Improvement untuk Tindakan Perbaikan Berkelanjutan.
5.5.5. Monitoring & Review
Monitoring & review meliputi kegiatan pemantauan dampak resiko, pengkajian
efektifitas kegiatan yang dilakukan dan perubahan prioritas resiko bila diperlukan pada
setiap tahapan di atas
5.5.6. Komunikasi Dan Konsultasi
Pada setiap tahapan kegiatan dilakukan komunikasi dan konsultasi kepada semua pihak,
baik internal maupun eksternal.
17
BAB 6
KESELAMATAN PASIEN / PATIENT SAFETY
6.1. PENGERTIAN
Keselamatan pasien adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman
untuk mencegah cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat menjalankan suatu tindakan atau
tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
6.2. TUJUAN
6.2.1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit.
6.2.2. Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat.
6.2.3. Menurunnya kejadian tidak diharapkan (KTD) di rumah sakit.
6.2.4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan
kejadian tidak diharapkan
6.2.5. Menciptakan lingkungan yang aman bagi karyawan dan pengunjung RS Sehat
Sejahtera
6.2.6. Mempertahankan reputasi RS Sehat Sejahtera.
6.2.7. Memberikan pelayanan yang efektif dan efisien
6.2.8. Tercapainya International Patient Safety Goals di RSSS
6.3. MANFAAT
6.3.1. Budaya safety meningkat & berkembang
6.3.2. Komunikasi dengan pasien berkembang
6.3.3. Kejadian tidak diharapkan (KTD) menurun. Peta KTD selalu ada & terkini
6.3.4. Resiko klinis menurun
6.3.5. Keluhan berkurang
6.3.6. Mutu pelayanan rumah sakit meningkat
6.3.7. Citra rumah sakit dan kepercayaan masrakat meningkat, diikuti dengan kepercayaan
diri yang meningkat
18
Unit/Tim memastikan rekan sekerja merasa mampu berbicara mengenai
kepedulian mereka dan berani melaporkan bila mana ada insiden
Unit/Tim mendemonstrasikan kepada unit/tim ukuran-ukuran yang dpakai
untuk memastikan semua laporan dibuat secara terbuka dan terjadi proses
pembelajaran serta pelaksanaan solusi yang tepat.
6.5.2. Memimpin & mendukung staf untuk memiliki komitmen & fokus pada
keselamatan pasien di rumah sakit
6.5.2.1. Bagi Rumah Sakit
Rumah sakit memastikan ada anggota Direksi yang bertanggung jawab
atas keselamatan pasien.
Rumah sakit mengidentifikasikan orang-orang yang dapat diandalkan
menjadi “penggerak” dalam gerakan keselamatan pasien.
Rumah sakit memprioritaskan keselamatan pasien dalam agenda rapat
Direksi.
Rumah sakit memasukan tema keselamatan pasien dalam semua program
latihan staf rumah sakit dan memastikan pelatihan ini diikuti dan diukur
efektivitasnya
6.5.2.2. Bagi Unit/Tim
Menominasikan penggerak dalam tim untuk memimpin gerakan
keselamatan pasien
Menjelaskan kepada tim relevansi dan pentingnya gerakan keselamatan
pasien
Menumbuhkan sikap yang menghargai pelaporan insiden
19
Melengkapi rencana implementasi sistem pelaporan insiden kedalam
maupun keluar
6.5.4.2. Bagi Unit/Tim
Mendorong kepada rekan sekerja untuk secara aktif melaporkan setiap
insiden yang terjadi.
20
6.5.7.2. Bagi Unit/Tim
Melibatkan tim dalam mengambangkan berbagai cara untuk membuat
asuhan pasien menjadi lebih baik dan lebih aman.
Menelaah kembali perubahan-perubahan yang dibuat tim dan memastikan
pelaksanaannya.
Memastikan tim menerima umpan balik atas setiap tindak lanjut tentang
insiden yang dilaporkan.
21
Pelaporan secara tertulis setiap kejadian nyaris cedera (KNC) atau kejadian tidak diharapkan
(KTD) yang menimpa pasien selama menjalani proses pengobatan oleh petugas kesehatan di
rumah sakit.
Setelah nilai Dampak dan Probabilitas diketahui, dimasukkan dalam ke Tabel Matriks
Grading Risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari warna bands risiko.
SKOR RISIKO
SKOR RISIKO = Dampak x Probability
BANDS RISIKO
Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat warna yaitu :
Biru, Hijau, Kuning dan Merah. Warna “bands” akan menentukan Investigasi yang
akan dilakukan:
Bands BIRU dan HIJAU : Investigasi sederhana
Bands KUNING dan MERAH : Investigasi Komprehensif / RCA
Tabel Penilaian Matriks Resiko (terlampir)
22
6.7.4 Prosedur Pelaporan Insiden
a. Karyawan RSSS yang terlibat atau pertama menemukan insiden keselamatan pasien
wajib segera ditindak lanjuti penanganan untuk mengurangi dampak.
b. Setelah ditindak lanjuti, karyawan tersebut segera buat laporan insidennya dengan
mengisi formulir laporan insiden dan meneruskannya kepada atasan langsung
sebelum akhir jam kerja yang bersangkutan (paling lambat 1x24 jam setelah
kejadian)
c. Atasan langsung (koordinator/ supervisor) yang menerima laporan melakukan
penilaian grading resiko.
d. Formulir Laporan insiden yang telah dilengkapi oleh hasil grading resiko dari atasan
langsung diserahkan kepada KKP&MRK (paling lambat 2x24 jam setelah kejadian)
e. KKP&MRK akan memeriksa laporan dan melakukan re-grading resiko terhadap
insiden yang dilaporkan.
f. KKP&MRK menginformasikan hasil dari re-grading kepada unit yang melaporkan.
Bila Grade biru: maka perlu dilakukan investigasi sederhana oleh atasan langsung
(koordinator atau supervisor), waktu maksimal 1 minggu dan hasil dilaporkan ke
KKP&MRK.
Bila Grade hijau : maka perlu dilakukan investigasi sederhana oleh manajer ,
waktu maksimal 2 minggu dan hasil dilaporkan ke KKP&MRK.
Bila Grade kuning : maka perlu dilakukan investigasi komprehensif/analisis akar
masalah/RCA oleh KKP&MRK dengan melibatkan senior manajer, waktu
maksimal 45 hari.
Bila Grade merah : maka perlu dilakukan investigasi komprehensif/analisis akar
masalah/Regrading oleh KKP&MRK dengan melibatkan direksi, waktu
maksimal 45 hari.
g. KKP&MRK memonitor pelaksanaan hasil investigasi sederhana
h. KKP&MRK melaporkan hasil investigasi komprehensif (RCA) kepada Direksi
untuk ditindaklanjuti.
i. Rekomendasi untuk “Perbaikan dan Pembelajaran” diberikan umpan balik kepada
unit kerja terkait
23
24
BAB 7
ANALISA & CONTINUOUS IMPROVEMENT
7.1. ANALISA
Data yang diperoleh dari hasil monitoring indikator mutu, serta dari survey, observasi, audit dan
review dikumpulkan oleh departemen mutu RSSS, bersama dengan berbagai laporan lain terkait
dengan isu safety dan pencegahan & pengendalian infeksi.
Data-data tersebut disajikan dalam bentuk rate dan trends serta dianalisa sesuai periode analisa.
Setiap penyimpangan dari standar yang ditetapkan dilaporkan ke manajemen senior rumah sakit.
Laporan tersebut dapat dibuat secara terpisah (per anomali) maupun secara keseluruhan.
Departemen mutu juga memimpin suatu pertemuan dengan manajemen senior maupun
unit/departemen/komite terkait dengan indikator mutu atau hasil survey, observasi, review dan
audit di mana ditemukan penyimpangan dari suatu standar yang ditetapkan sebelumnya, guna
menyusun suatu Strategic Improvement Plan
25
LAMPIRAN-LAMPIRAN
26
Tabel 1. Tingkat Dampak
1 2 3 4 5
Insignificant Minor Moderate Major Catastropik
Cidera Tidak ada Dapat diatasi Berkurangnya Cedera luas, Kematian
cidera dengan fungsi motorik/ kehilangan
pertolongan sensorik, fungsi utama
pertama memperpanjang permanen
perawatan
Pelayanan/ Terhenti < 8 Terhenti 8 - 24 Terhenti > 24 Terhenti > 168 Terhenti permanen
Operasional jam Jam jam - 68 jam jam
Biaya/ Kerugian Kerugian ringan Kerugian sedang Kurugian besar Kerugian sangat
Keuangan sangat ringan besar/ Extensive
< Rp. 100.000 Rp. 100.000 – > Rp. 1.000.000 >Rp. 10.000.000 > Rp. 100.000.000
1.000.000 – 10.000.000 – 100.000.000
TINGKAT DESKRIPTIF
RES
IKO
1 Sangat Jarang (>5th/kali)
2 Jarang (>2-5 th/kali)
3 Mungkin (1-2 th/kali)
4 Sering (Beberapa kali/th)
5 Sangat Sering (tiap minggu/bulan)
27
Tabel 3. Penilaian Matriks Resiko
28
ALUR PELAPORAN KECELAKAAN
Tangani
1x24 JAM
Cidera ke UGD
Kerusakan Alat
Medik ke
Mentenance Atasan RCA RCA
Medik langsung (Senior (Direksi)
Kerusakan Manager)
sistem utilitas
(Air & Listrik) ke 1x24 JAM
Mentenance
Building
Masalah Grading
keamanan ke
Dept. GA
LAPORAN
Masalah B3 ke Rekomendasi
Sanitasi
Investigasi Investigasi
sederhana sederhana
(Supervisor/ (Manajer)
Koordinator)
1 minggu
1 MINGGU 2 MINGGU
REKOMENDASI
Feed
back ke
unit
29