Bagian Psikiatri Fakultas Kedokteran Unika Atma Jaya

Laporan Kasus
SKIZOFRENIA PARANOID

Pembimbing:
DR. dr. Rusdi Maslim, Sp. KJ, M. Kes

Oleh:
Sherly (2011.061.045)
F. Jamin Farindo (2011.061.060)
Maggie (2011.061.062)
Mira Octavionita (2012.061.113)
Ingrid Linardi (2012.061.114)

ILMU KEDOKTERAN JIWA DAN PERILAKU

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIKA ATMA JAYA

0
 Bagian Psikiatri Fakultas Kedokteran Unika Atma Jaya

2013

STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 62 tahun
Status Perkawinan : Menikah
Suku Bangsa : Tionghoa
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Tidak bekerja
Agama : Katolik
Alamat : Jl. H Taba No.32 RT/RW 05/16, Duren Sawit, Jakarta
Timur
Tanggal masuk : 21 November 2013
Tanggal pemeriksaan : 10,11, dan 12 Desember 2013

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis dengan Ny. B (anak kedua
pasien) dan perawat bangsal Pius PK St. Carolus.
A. Keluhan utama: Pasien marah-marah dan mengacak kantor menantunya 8 jam
sebelum masuk rumah sakit.
B. Keluhan tambahan: Terdapat suara asing yang berbicara kepada pasien dan
pasien sulit tidur sejak 6 hari sebelum masuk rumah sakit
C. Riwayat Gangguan Sekarang
Berdasarkan cerita putri pasien, sejak 15 tahun yang lalu pasien
diberhentikan dari pekerjaannya karena terdapat penurunan produktivitas, tetapi
hal tersebut disangkal pasien, pasien mengatakan bahwa pasien tidak bekerja lagi
karena sudah tidak memiliki minat di bidang pekerjaan tersebut. Sejak saat itu

1
Bagian Psikiatri Fakultas Kedokteran Unika Atma Jaya

pasien memiliki ketertarikan di bidang agama dan politik. Setiap hari ia

menghabiskan waktu untuk membaca buku-buku agama dan filsafat. Pasien mulai
merasa agama yang dianutnya kurang cocok dengan prinsipnya, dan lebih cocok
dengan suatu agama yang disebut Perenialisme.
Pasien berpisah dengan istrinya sejak 10 tahun yang lalu, dikarenakan
istrinya sudah tidak tahan dengan perilaku pasien yang kerap menuduh istrinya
berselingkuh setiap kali ada tamu maupun telepon. Istrinya kerap kali meminta
bercerai namun pasien menolak. Bersamaan dengan itu, pasien mulai merasa
mendengar suatu suara asing yang sering berbisik kepadanya, bisikan tersebut
kerap menyuruhnya untuk mencalonkan diri menjadi ketua organisasi politik.
Pasien juga merasa yakin bahwa dia layak menjadi ketua organisasi politik karena
merasa dirinya sangat potensial. Untuk mewujudkan hal tersebut, pasien sering
meminta uang kepada anak-anaknya untuk mendanai organisasi politik yang
diyakini miliknya. Selain itu, pasien mulai memiliki kebiasaan untuk mandi tanpa
melepaskan pakaiannya, dengan tujuan supaya ia dapat melakukan 2 pekerjaan
sekaligus yakni membersihkan dirinya dan mencuci bajunya. Pasien merasa hal
tersebut tidak aneh, tetapi unik dan inovatif. Keluarga dan teman pasien sering
mengatakan bahwa pasien aneh, eksentrik, dan semaunya sendiri, namun menurut
pasien hal itu diucapkan hanya untuk menyudutkan dan menjatuhkan pasien agar
ia tidak dapat maju pemilu. Hal-hal tersebut berlanjut, dan upaya pasien untuk
mencapai tujuannya semakin gencar, ia bahkan mulai mengancam keluarganya
apabila tidak memberinya bantuan dana.
Delapan jam sebelum masuk rumah sakit, pasien mendatangi kantor
menantunya dan bertengkar karena pasien memerlukan uang, yang akan
digunakan untuk mendanai keperluan suatu organisasi politik yang dipimpinnya.
Sedangkan menantunya tidak mau memberikan karena berdasarkan
pengakuannya, pasien tidak mengikuti organisasi politik apapun. Pasien tidak
dapat menerima dan mulai mengumpat, dan akhirnya mengacak kantor
menantunya dengan menendang tempat-tempat sampah, dan melempar barang-
barang. Melihat kejadian tersebut, pihak kantor memanggil satpam untuk
menenangkan pasien, namun pasien memberontak dan mengancam untuk

2
Bagian Psikiatri Fakultas Kedokteran Unika Atma Jaya

membunuh diri dengan meloncat dari gedung. Putri pasien datang, dan setelah
dibujuk putrinya, pasien akhirnya tidak jadi bunuh diri dan menjadi lebih tenang.
Selanjutnya, pasien dibawa ke bangsal Pius PK Carolus. Sesampainya di bangsal,
pasien kerap mengumpat bahwa ia dijebak oleh keluarganya yang diyakini bekerja
sama dengan musuh politiknya untuk memasukkannya ke rumah sakit.

D. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatrik
 Tahun 2005 dan 2007 : dirawat di panti rehabilitasi gangguan jiwa
Getsemani karena pasien mengamuk dan berusaha mencelakakan
orang lain.
 Tahun 2010 dan 2011 : dirawat di bangsal Pius PK Carolus karena
alasan yang serupa. Pasien menolak untuk kembali ke Getsemani
karena menurutnya tempat tersebut tidak manusiawi.
2. Riwayat Gangguan Medik :
 Riwayat hipertensi disangkal
 Riwayat diabetes mellitus disangkal
 Riwayat asma disangkal
 Riwayat alergi disangkal
 Riwayat penyakit jantung dan paru disangkal
 Riwayat kejang sebelumnya disangkal
 Riwayat trauma kepala disangkal
3. Riwayat Penggunaan Zat : merokok sejak usia 20 tahun, sebanyak 1
bungkus per hari.

3
E. Riwayat Perkembangan pribadi
1. Riwayat Prenatal dan Perinatal : Lahir cukup bulan sesuai masa
kehamilan secara persalinan spontan pervaginam.
2. Riwayat Masa Kanak Awal : Tinggal bersama kedua orang tuanya dan
memiliki hubungan yang baik. Pasien juga memiliki hubungan yang baik
dengan saudara-saudaranya. Riwayat perkembangan tidak diketahui.
3. Riwayat Masa Kanak Pertengahan : Pasien mengaku memiliki banyak
teman dan selama sekolah tidak pernah mengalami kendala.
4. Riwayat Masa Remaja : Sejak remaja, pasien memiliki ketertarikan di
bidang seni, khususnya seni melukis.
5. Riwayat Masa Dewasa
a. Riwayat Pendidikan
Setelah lulus SMA, pasien melanjutkan ke Sekolah Tinggi Seni di
Yogyakarta. Saat memasuki semester 5, pasien memutuskan untuk
berhenti kuliah karena merasa kehilangan minat. Setelah itu, pasien
berusaha mencari pekerjaan.

b. Riwayat Pekerjaan
Pasien sempat bekerja di bagian periklanan selama 22 tahun.
Tahun 1998, perusahaan tersebut mengalami krisis ekonomi sehingga
memutuskan mengurangi jumlah karyawan, termasuk salah satunya
adalah pasien.

c. Riwayat Perkawinan / Berpacaran / Berpasangan

Setelah berpacaran selama 7 bulan, pasien memutuskan untuk
menikah dengan istrinya pada usia 25 tahun. Pasien dikaruniai 2 orang
anak, yaitu seorang putera dan seorang puteri.
d. Riwayat Agama / Kehidupan Beragama
Pasien menganut agama Katolik sejak kecil.
Bagian Psikiatri Fakultas Kedokteran Unika Atma Jaya

e. Aktivitas Sosial
Pasien memiliki teman, tetapi hubungannya cenderung dangkal
karena pasien eksentrik dan semaunya sendiri.
f. Riwayat Pelanggaran Hukum
Tidak ada
g. Riwayat Militer
Tidak ada
F. Situasi Kehidupan Sekarang
Pasien tinggal bersama anak laki-lakinya di kawasan Duren Sawit. Pasien
tinggal terpisah dengan istrinya. Pasien sudah tidak bekerja lagi dan biaya
kehidupan sehari-hari dibiayai oleh puteranya. Untuk mengisi waktu luang pasien,
pasien suka membaca buku agama dan filsafat serta melukis.
G. Riwayat Psikoseksual
Tidak ada gangguan psikoseksual.
H. Riwayat Keluarga

I. Mimpi, Fantasi dan Nilai-nilai

Pasien memiliki tujuan untuk menjadi ketua suatu organisasi politik.

1
Bagian Psikiatri Fakultas Kedokteran Unika Atma Jaya

III. STATUS MENTAL (Pemeriksaan tanggal 10 Desember 2013)

A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan : Berpenampilan sesuai usia. Pasien memakai kaos dalam
berwarna putih dan celana boxer berwarna biru. Postur tubuh tegak dan tinggi.
Rambut pasien berwarna putih keabuan, lurus, panjang sebahu. Pasien
berjenggot dan berkumis lebat. Kuku pasien panjang, kesan tidak pernah
dipotong.
2. Perilaku dan aktivitas psikomotor :
Pasien tampak tenang, tidak ada gerakan berulang atau involunter maupun
tanda-tanda kecemasan
3. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif
B. MOOD DAN AFEK
 Mood : Euthym
 Afek : Serasi

C. PEMBICARAAN
Pasien bicara secara spontan, suara jelas, lafal jelas, intonasi bicara sesuai.

D. GANGGUAN PERSEPSI
Halusinasi: auditorik, berupa bisikan suara-suara yang menyuruh pasien untuk
mencalonkan diri sebagai pemimpin organisasi poltik.
Ilusi: tidak ditemukan
Depersonalisasi: tidak ditemukan
Derealisasi: tidak ditemukan

E. PIKIRAN
1. Proses pikir / bentuk pikiran
Produktivitas: flight of ideas (+)
Kontinuitas: sirkumstansial (+) dan tidak logik

2
Bagian Psikiatri Fakultas Kedokteran Unika Atma Jaya

2. Isi pikiran
- Preokupasi pikiran
Ada (preokupasi terhadap politik)
- Obesesif- Kompulsif
Tidak ditemukan
- Waham
Waham kebesaran, waham kejar, waham cemburu
- Ide bunuh diri
Tidak ditemukan, namun terdapat riwayat mengancam bunuh diri.
F. SENSORIUM DAN KOGNISI
1. Kesiagaan dan taraf kesadaran: compos mentis
2. Orientasi:
 Waktu : tidak terganggu
 Tempat : tidak terganggu
 Orang : tidak terganggu
3. Ingatan
 Immediate : tidak terganggu
 Recent : tidak terganggu
 Recent past : tidak terganggu
 Remote : tidak terganggu
4. Konsentrasi dan perhatian: baik
5. Kemampuan membaca dan menulis: baik
6. Kemampuan visuospasial: baik
7. Pikiran abstrak: baik
8. Inteligensi dan daya informasi: baik
G. PENGENDALIAN IMPULS
Pada saat pemeriksaan, tidak ditemukan gangguan pengendalian impuls. Namun,
pasien memiliki riwayat agresif.
H. DAYA NILAI DAN TILIKAN
Daya nilai: baik, pertimbangan otomatis

3
Bagian Psikiatri Fakultas Kedokteran Unika Atma Jaya

Tilikan : pasien mengakui bahwa dirinya sakit namun disaat yang sama pasien
juga menyangkal hal tersebut (derajat 2)
I. TARAF DAPAT DIPERCAYA
Secara keseluruhan informasi yang dikatakan pasien dapat dipercaya.

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Status intenus
Keadaan umum : tampak tenang
Kesadaran : compos mentis
Status generalis :
TD : 110/70 mmHg
HR : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,7°
Berat Badan : 86 kg
Tinggi Badan : 170 cm

Pemeriksaan Fisik
Kepala : tidak ada deformitas
Mata : konjungtiva ananemis, sklera anikterik, pupil bulat isokor
3mm/3mm
Hidung : septum nasi di tengah, sekret -/-
Telinga : serumen (-)
Mulut : mukosa oral basah
Leher : trakea di tengah, tidak ada pembesaran KGB
Thoraks Pulmo: I : simetris dalam keadaan statis maupun dinamis
P : stem fremitus kanan = kiri
P : sonor pada kedua lapangan paru
A : Vesicular +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-
Thoraks Cor: I: iktus kordis tidak nampak
P: iktus kordis tidak teraba

4
Bagian Psikiatri Fakultas Kedokteran Unika Atma Jaya

P: Batas atas : ICS III

Batas kanan: linea parasternal dextra
Batas kiri : linea midklavikularis sinistra
A: Bunyi jantung 1&2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : I : cembung
A: BU = 5-6x/menit
P: supel, nyeri tekan (-), organomegali (-)
P: timpani pada seluruh kuadran abdomen
Kulit : Turgor baik, pucat (-), sianosis (-)
Ekstremitas : CRT <2 detik, akral hangat, edema -/-, tremor -/-, rigiditas -/-
Motorik : Normotonus, koordinasi baik
Refleks : Refleks fisiologis (+) pada 4 ekstremitas, refleks patologis (-)
pada 4 ekstremitas

B. Status neurologik
Tidak ditemukan kelainan neurologis

C. Pemeriksaan Laboratorium

Hb : 14,3 g/dl
Eritrosit : 5.180.000/ l
Leukosit : 6.610/ l
Trombosit : 230.000/ l
MCV : 92 fl
MCH : 29 pg/ml
MCHC : 32,4 g/dl
Hitung Jenis : 0,5/5,4/62,2/23,6/8,3
LED : 10 mm/jam
Protein total : 6,61 g/dl
Albumin : 3,94 g/dl

5
Bagian Psikiatri Fakultas Kedokteran Unika Atma Jaya

Globulin : 2,67 g/dl

Bilirubin total : 0,83 mg/dl
Bilirubin direk : 0,2 mg/dl
Bilirubin indirek : 0,63 mg/dl
AST : 34 IU/L
ALT : 28 IU/L
Gamma GT : 16 U/L
Alkaline Fosfatase : 68 U/L
Ureum : 30 mg/dl
Creatinin : 1,0 mg/dl

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien laki-laki, usia 62 tahun, datang keluhan utama marah-marah dan
mengacak kantor menantunya. Selain itu, pasien sering mengeluhkan sulit tidur dan
juga mendengar suara-suara asing yang berbisik kepadanya. Pada pemeriksaan status
mental didapatkan, penampilan pasien kesan tidak dapat merawat diri dengan baik,
terdapat flight of ideas (+), sirkumstansial (+), berpikir tidak logis, dan juga terdapat
preokupasi pikiran tentang politik. Selain itu, terdapat waham kebesaran, cemburu,
dan waham kejar, halusinasi auditorik. Riwayat mengancam bunuh diri (+), riwayat
agresif (+), dan tilikan derajat 2. Pada pemeriksaan fisik, baik status internus
maupun neurologis dalam batas normal. Pemeriskaan Laboratorium dalam batas
normal.

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK

Susunan formulasi diagnostik ini berdasarkan dengan penemuan bermakna dengan
urutan untuk evaluasi multiaksial sebagai berikut :
 Aksis I :
Dari hasil autoanamnesis, alloanamnesis dan pemeriksaan yang dilakukan,
tidak ditemukan riwayat trauma ataupun gangguan sistem saraf pusat lainnya
sehingga diagnosis F00 – F09 (gangguan mental organik) dapat disingkirkan.
Pada pasien tidak ditemukan riwayat penggunaan zat psikoaktif sehingga

6
Bagian Psikiatri Fakultas Kedokteran Unika Atma Jaya

diagnosa F10 – F19 (gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat
psikoaktif) juga dapat disingkirkan.
Berdasarkan PPDGJ III, kasus ini digolongkan sebagai F20.0 Skizofrenia
paranoid, karena:
o Pasien memiliki thought echo berupa isi pikirannya sendiri
yang berulang.
o Pasien memiliki waham kebesaran, kejar, cemburu, dan
waham perihal keyakinan agama tertentu.
o Pasien memiliki halusinasi auditorik yang memberi perintah
kepada pasien.
o Pasien memiliki arus pikiran yang terputus.
o Gejala tersebut sudah berlangsung sejak 10 tahun yang lalu.
 Aksis II : Z03.2 (Tidak ada diagnosis aksis II)
 Aksis III : tidak ada
 Aksis IV :
- Masalah dengan “primary support group”
- Masalah pekerjaan
 Aksis V : GAF : 60-51 (kini)

VII. EVALUASI MULTI AKSIAL

Aksis I : F20.1 Skizofrenia paranoid
Aksis II : Z03.2 (tidak ada diagnosis aksis II)
Aksis III : tidak ada
Aksis IV
- Masalah dengan “primary support group”
- Masalah pekerjaan
Aksis V : GAF : 60-51 (kini)
GAF last year: 70-61

VIII. DAFTAR MASALAH

1. Organobiologik
 Genetik (-)

7
Bagian Psikiatri Fakultas Kedokteran Unika Atma Jaya

 Penyakit fisik (-)

2. Psikologik
 Personalitas : tidak ditemukan adanya gangguan pada aksis II
 Persepsi :ditemukan adanya gangguan halusinasi auditorik
 Adaptasi : pasien tidak dapat beradaptasi dengan kondisi medisinya.
3. Lingkungan dan sosial
 Hubungan antara pasien dengan anak-anaknya kurang baik
 Hubungan antara keluarga besar dengan pasien kurang baik
 Hubungan antara masyarakat sekitar pasien dengan pasien kurang baik
IX. PROGNOSIS
 Quo ad vitam : bonam
 Quo ad fungsionam : dubia ad bonam
 Quo ad sanactionam : dubia ad malam

X. RENCANA PENATALAKSANAAN

1. Farmakoterapi
 Anti-psikotik : Risperidon 2 x 1 mg P.O
 Lorazepam 2 x 1 mg P.O
 Trihexyphenidyl 2 x 2 mg P.O

2. Psikoterapi Individual
 Membantu pasien menyadari bahwa pasien mengalami suatu gangguan psikiatri
 Membina hubungan baik dengan pasien, agar pasien lebih percaya dan mau
terbuka bercerita pada dokter saat kontrol / berkonsultasi, sehingga dapat
mengetahui bila ada masalah dan dapat dicari segera solusinya.
 Membantu pasien untuk merubah cara pandangnya terhadap terapi obat yang akan
dijalani bukan sebagai beban, namun hal yang cukup mudah untuk dilakukan dan
sangat bermanfaat bagi kesehatannya.

8
Bagian Psikiatri Fakultas Kedokteran Unika Atma Jaya

3. Edukasi Pasien
Untuk keberhasilan terapi dan mencegah kekambuhan gejala, penting untuk
menekankan keteraturan berobat pasien. Poin yang dapat disampaikan:
 Memotivasi pasien agar rutin datang untuk kontrol atau berkonsultasi
 Menjelaskan kepada pasien tentang penyakitnya dan akibat yang dapat
ditimbulkan
 Memotivasi pasien untuk mengkonsumsi obat secara teratur
 Menjelaskan manfaat serta efek samping obat yang mungkin akan dialami
oleh pasien
Penjelasan-penjelasan di atas dapat diberikan pada pasien, karena dinilai
pasien dapat diajak berkomunikasi secara efektif.

4. Edukasi Keluarga
Keluarga perlu diedukasi untuk dapat memahami apabila ada kekurangan pada
pasien dan memberikan dukungan agar pasien bisa sembuh dan tidak relaps lagi.
Edukasi ini juga terutama bertujuan agar keluarga membantu keteraturan minum obat
dan pengawasan pada pasien. Hal yang perlu disampaikan dalam edukasi keluarga ini
adalah:
 Memberi pengertian mengenai penyakit atau gangguan yang dialami pasien.
Diharapkan keluarga dapat memberikan dukungan dan perhatian yang
dibutuhkan pasien.
 Memberi penjelasan pentingnya peranan obat untuk kesembuhan pasien
sehingga keluarga perlu mengingatkan, memotivasi dan mengawasi pasien
untuk minum obat secara teratur dan mengupayakan agar tidak putus berobat
lagi.
 Menjelaskan tentang efek samping obat dan resiko bila putus berobat lagi.