KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SEMARANG
Jl. Majapahit No. 140, Semarang

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NOMOR: R/33/VII/2017/RUMKIT

Atas permintaan tertulis dari POLRESTABES Semarang melalui suratnya tanggal ….

Desember 2017 Nomor Polisi ../…/…/2017/RESKRIM yang ditandatangani oleh ……
pangkat …, NRP …… dan diterima tanggal … Desember 2017 pukul …. WIB, maka dengan
ini saya dr. Istiqomah, Sp.KF, SH, MH sebagai dokter yang bekerja di Rumah Sakit
Bhayangkara Semarang, menerangkan bahwa pada tanggal 29 Desember 2017 pukul ….
WIB di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Bhayangkara Semarang telah memeriksa serta
tidak merawat orang, yang berdasarkan surat tersebut di atas dan telah dibenarkan oleh yang
bersangkutan bernama Nina Kusumaningrum, jenis kelamin perempuan, umur 17 tahun,
pekerjaan pelajar, alamat Jalan Jamus Sayangan, Meranggen, Demak. Berdasarkan surat
permintaan itu, orang tersebut diduga telah mengalami peristiwa kejahatan seksual-------------

HASIL PEMERIKSAAN
Dari pemeriksaan yang telah saya lakukan , ditemukan fakta-fakta sebagai berikut :------------
A. FAKTA DARI PEMERIKSAAN -----------------------------------------------------------------
Tanggal : dua puluh sembilan desember dua ribu tujuh belas ------------------------------------
1. Identitas Umum -----------------------------------------------------------------------------------
a. Jenis Kelamin : perempuan------------------------------------------------------------------
b. Umur : antara dua belas tahun sampai tujuh belas tahun-----------------------------------
c. Tinggi Badan : seratus lima puluh sembilan sentimeter------------------------------------
 d. Berat Badan : empat puluh dua kilogram-----------------------------------------------------
e. Warna Kulit : sawo matang------------------------------------------------------------------
f. Ciri Rambut : warna hitam, lurus--------------------------------------------------------------
g. Status Gizi : kesan gizi cukup, ( Indeks Massa Tubuh enam belas koma enam
kilogram per meter kuadrat) -----------------------------------------------------------------
2. Identitas Khusus ----------------------------------------------------------------------------------
a. Tatto : tidak ada-------------------------------------------------------------------------------
b. Jaringan parut : tidak ada-----------------------------------------------------------------------
c. Cacat fisik : lipatan kelopak mata atas kanan dan kiri tidak terbentuk secara
sempurna------------------------------------------------------------------------------------------
d. Perhiasan : tidak ada-----------------------------------------------------------------------------

B. FAKTA TENTANG PAKAIANNYA:

1. Jenis pakaian yang dipakai:
- Kaos berwarna hitam dengan lengan panjang bercorak putih di lengan bawah--------
- Celana jeans panjang jeans, warna biru -----------------------------------------------------
2. Kondisi pakaian :
- baik, rapih------------------------------------------------------------------------------------------

C. FAKTA TENTANG KEDEWASAANNYA:-----------------------------------------------------

1. Fakta yang dapat memberikan petunjuk mengenai umurnya : gigi geraham belakang
ketiga atas kiri dan bawah kiri belum tumbuh, gigi geraham belakang ketiga atas kanan
dan bawah kanan belum tumbuh------------------------------------------------------------------
2. Fakta tentang tingkat pertumbuhan organ seksual : ------------------------------------------
- Organ sekunder : payudara sudah berkembang, rambut ketiak kanan dan kiri sudah
tumbuh, rambut kemaluan sudah tumbuh------------------------------------------------------

D. FAKTA TENTANG KONDISI KEJIWAANNYA : tampak tenang dan tidak kooperatif

E. KEADAAN UMUM : ---------------------------------------------------------------------------------

1. Tingkat kesadaran : sadar penuh------------------------------------------------------------
2. Tekanan darah : sembilan puluh per enam puluh milimeter air raksa -------------
3. Denyut nadi : delapan puluh kali per menit----------------------------------------
4. Pernapasan : dua puluh empat kali per menit-------------------------------------
 5. Suhu badan : tiga puluh enam koma tujuh derajat celcius-----------------------

F. KELAINAN- KELAINAN FISIK : ---------------------------------------------------------------

1. Wajah: tidak ada tanda kekerasan --------------------------------------------------------------
2. Dada : tidak ada tanda kekerasan ---------------------------------------------------------------
3. Punggung: tidak ada tanda kekerasan.----------------------------------------------------------
4. Perut : tidak ada tanda kekerasan.---------------------------------------------------------------
5. Anggota Gerak Atas : tidak ada tanda kekerasan ---------------------------------------------
6. Anggota Gerak Bawah : tidak ada tanda kekerasan ------------------------------------------

G. KELAINAN – KELAINAN PADA ORGAN SEKSUAL

1. Bibir besar : tidak ada tanda kekerasan ----------------------------------
2. Bibir kecil : tidak ada tanda kekerasan ----------------------------------
3. Kelentit : tidak ada tanda kekerasan ----------------------------------
4. Selaput dara : terdapat sebuah robekan selaput dara arah jam tujuh,
warna sama dengan jaringan sekitar-------------------------------------------------------------
5. Dinding liang senggama : tidak ada tanda kekerasan ----------------------------------
6. Rambut kelamin : tidak ada tanda kekerasan ----------------------------------

H. FAKTA YANG DITEMUKAN SELAMA PERAWATAN

1. Penyakit yang ditularkan lewat hubungan seksual : tidak diketahui------------------------
2. Kehamilan : tidak dilakukan pemeriksaan------------------------------------------------------
3. Kondisi jiwanya : tidak kooperatif--------------------------------------------------------------

KESIMPULAN
Dari fakta – fakta yang saya temukan pada pemeriksaan diatas maka dapat disimpulkan
bahwa telah diperiksa seorang perempuan usia antara dua belas sampai tujuh belas tahun,
warna kulit sawo matang, rambut lurus panjang sebahu warna hitam, kesan gizi cukup. Pada
pemeriksaan didapatkan luka tumpul berupa luka robek selaput darah pada arah jam tujuh,
sudah dalam proses penyembuhan. Akibat luka tersebut tidak menghalangi korban dalam
menjalani aktivitas sehari hari. ------------------------------------------------------------------------
PENUTUP
Demikian keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan sebagai dokter.-------------------------------------------------------------

Semarang 29 Desember 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. Istiqomah, Sp.KF, SH, MH