LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN”S”

DENGAN GANGGUAN SISTEM PERKEMIHAN
DI RUANG UGD PUSKESMAS TANJUNG KABUPATEN LOMBOK UTARA

Tanggal masuk/jam : 18 desember 2017 / 12.05 wita

No RM : 531
1. Pengkajian
a. Identitas pasien
1) Nama : Tn”S”
2) Umur : 75 thn
3) Jenis kelamin : laki-laki
4) Pekerjaan :-
5) Alamat : dasan tengak
6) Agama : islam
7) Pendidikan :-
8) Status perkawinan : menikah
b. Riwayat kesehatan
1) Keluhan utama : keluar darah dari selang kateter
2) RPS : pasien datang dengan keluhan keluar darah dari selang
kateter sejak tadi pagi, nyeri pada perut bagian bawah
3) RPD : BPH
4) RPK :-
c. Pemeriksaan fisik
1) K/U : sedang
2) Suhu : 36,00C
3) Nadi : 88 x/mnt
4) TD : 200/100 mmHg
5) RR : 20 x/mnt
6) Kesadaran : CM
7) GCS : 4-5-6
d. Pemeriksaan head to toe
1) Kepala
Bentuk kepala bulat, rambut warna hitam lurus
2) Mata
Tidak anemis, konjungtiva normal, penglihatan agak kabur

3) Hidung
Tidak ada polip, penciuman normal
4) Telinga
Serumen (-), tidak ada gangguan pendengaran
5) Mulut
Mukosa lembab, gigi tidak lengkap, tidak ada labioskizis
6) Dada
Bentuk simetris, tidak ada tarikan dinding dada, suara nafas vesikuler
7) Abdomen
Perut datar, perkusi tympani, tidak ada nyeri tekan epigastrium
8) Genitalia
Terpasang kateter, BAK keluar darah
9) Ekstremitas
Tidak ada gangguan pada ekstremitas atas dan bawah
 e. Diagnosa medik : Obs Gros hematuria + HT urgency
f. Terapi :
1) Infus RL 20 tpm
2) Inj. Asam traneksamat 1 ap / 8 jam
3) Vit K 3 x 1
4) Inj. Ketorolac 1 ap / 8 jam
5) Captopril 3 x 25 mg
6) Ganti kateter

2. Diagnosa keperawatan
a. Analisa data
No Data Penyebab Masalah
1 DS: pasien mengatakan nyeri perut bagian Reaksi Nyeri akut
bawah imunologi
DO: - wajah tampak meringis kesakitan
pelepasan
menahan nyeri
- TD : 200/100 mmHg mediator nyeri
- Nadi : 88 x/mnt
- Suhu : 36,00C Nyeri akut
- RR : 20 x/mnt
2 DS: pasien mengatakan tida bisa keluar Pembesaran Gangguan
kencingnya, susah BAK prostat pola
DO: tampak terpasang kateter, tampak
eliminasi
perjalanan
keluar darah dari selang kateter
uri
kondisi penyakit

Gangguan pola
eliminasi uri

b. Rumusan diagnosa keperawatan

 1) Nyeri akut berhubungan dengan pelepasan mediator nyeri ditandai
dengan pasien mengatakan nyeri pada perut bagian bawah, wajah tampak
meringis kesakitan menahan nyeri, TD : 200/100 mmHg, Nadi : 88 x/mnt,
Suhu : 36,0 0C, RR : 20 x/mnt
2) Gangguan pola eliminasi uri berhubungan dengan kondisi penyakit
ditandai dengan pasien mengatakan tidak bisa keluar kencingnya (susah
BAK), tampak terpasang kateter, tampak keluar darah dari selang kateter

3. Intervensi
Hari/Tgl / Diagnosa Tujuan Rencana Rasional
Jam Tindakan
18-12- Nyeri akut Setelah a. Kaji a. Untuk
2017/ berhubungan dilakukan keluhan mengetahui
12.05
dengan tindakan nyeri pasien lokasi,
pelepasan keperawatan, penyebab dan
mediator nyeri diharapkan kualitas nyeri
nyeri teratasi pasien
b. menguragi
dengan kriteria b. Anjurka
rasa nyeri
hasil: n pasien
a. pasien
melakukan
mengatakan
teknik
nyeri
relaksasi
hilang/berku- c. Anjurka c. memberikan
rang n pasien ketenangan
b. TTV
untuk pada pasien
dalam batas
mendapatka
normal
n posisi
yang d. untuk
nyaman mengetahui
d. Observa
status
 si TTV kesehatan
pasien
e. untuk
mengurangi
e. Kolabor
rasa nyeri pada
asi dengan
pasien
dokter dalam
pemberian
terapi

18-12- Gangguan Setelah a. Kaji a. Untuk

2017/ pola eliminasi dilakukan keluhan mengetahui
12.05
uri tindakan tidak bisa adanya
berhubungan keperawatan, berkemih peradangan
dengan diharapkan pasien, pada kandung
kondisi gangguan pola keluar darah kemih
penyakit eliminasi saat
b. Untuk
teratasi dengan berkemih
mendeteksi
b. Observa
kriteria hasil:
adanya infeksi
Pola urin si perubahan
lebih awal
menjadi normal, urine :
c. Untuk
urin warna warna,
mengurangi
jernih, tidak ada jumlah, bau
rasa nyeri
c. Bantu
darah
pasien
dalam posisi
d. Mengurangi
yang
pertumbuhan
nyaman saat
kuman bakteri
berkemih
d. Kolabor dan mencegah
asi dengan terjadinya
dokter dalam perdarahan
pemberian
terapi
antibiotik
dan
antifibrinolitik
 4. Implementasi dan Evaluasi
NO Hari/Tgl/Jam No. Dx Implementasi keperawatan
1 18-12-2017/ I a. Mengkaji keluhan nyeri
12.05
pasien
b. Menganjurkan pasien
melakukan teknik relaksasi
c. Menganjurkan pasien
untuk mendapatkan posisi
yang nyaman
d. Mengukur TTV
e. Berkolaborasi dengan
dokter dalam pemberian
terapi :
1) Injeksi ketorolac
1 ap / 8 jam
2 18-12-2017/ II a. Mengkaji keluhan tidak
12.05
bisa berkemih pasien,
keluar darah saat berkemih
b. Mengobservasi
perubahan urine : warna,
jumlah, bau
c. Membantu pasien
dalam posisi yang nyaman
saat berkemih
d. Berkolaborasi dengan
dokter dalam pemberian
terapi antibiotik dan anti
fibrinolitik :
Evaluasi Tindakan
S: pasien mengatakan
nyeri berkurang
O: TD=160/100 mmHg
N=80 x/mnt T=36,00C
A: masalah teratasi
sebagian
P: intervensi dilanjutkan
S: pasien mengatakan
masih tidak bisa BAK
dengan normal
O: pasien masih tampak
terpasang kateter,
warna merah keluar
darah
A: masalah belum
teratasi
P: intervensi dilanjutkan,
pasien di rujuk ke IGD
RSUDT pukul 13.30
wita
1) Inj. Asam
traneksamat 1 ap / 8
jam
2) Vit K 3 x 1