UDRUGA „FRA SLAVKO BARBARIĆ“ MEĐUGORJE

Bana Josipa Jelačića 21, 88266 Međgorje, PP 29, tel: 036/651-549, e-mail: studenti.talenti@tel.net.ba

IME, PREZIME I BROJ OSOBNEISKAZNICE OBA RODITELJA:

______________________________________________________________________________________________________

ADRESA STANOVANJA I TELEFON: ___________________________________________________________________________

Pod punom moralnom, materijalnom i kaznenom odgovornošću dajemo slijedeću:

IZJAVU
Mi____________________________________ iz _______________________u svrhu prijavljivanja naše/g kćeri/sina na natječaj za
(Upisati ime oba roditelja )
dodjelu potpore Udruge „Fra Slavko Barbarić“Međugorje, izjavljujemo kako slijedi:

1. Živimo u zajedničkom domaćinstvu sa:

Red. Ime i prezime Srodstvo Zaposlen/nezaposlen Visina ukupnih
Br. umirovljenik/učenikstudent/osoba mjesečnih primanja
s posebnim potrebama u KM

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

2. Naša obitelj u zajedničkom domaćinstvu uzdržava se od:

__________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________tako da mjesečna primanja u našoj obitelji po svim

osnovama ( plaća, mirovina, invalidnina, prihodi od samostalne djelatnosti ili poljoprivrede i sl.) iznose ukupno____________KM.

3. Posebne napomene_________________________________________________________________________________________
( navesti trenutne posebne okolnosti u obitelji )
_________________________________________________________________________________________________________

Ovu izjavu dajemo u gore navedenu svrhu i u druge svrhe se ne može upotrijebiti. Vjerodostojnost ove izjave potvrđujemo svojim
potpisom kako slijedi:

Potpis otac:__________________________________ Potpis majka:________________________________________

Mjesto i datum:______________________________