No. No.

RM Nama Pasien Tempat Lahir Status Pernikahan Jenis Kelamin

1 00-00-01 Adel Makassar B Menikah Perempuan
2 00-00-02 Uni Soppeng Menikah Perempuan
3 00-00-03 Sari Sengkang B Menikah Perempuan
4 00-00-04 Nada Gowa B Menikah Perempuan
5 00-00-05 Jijay Gowa B Menikah Perempuan
6 00-00-06 Meli Makassar Menikah Perempuan
7 00-00-07 Alhatma Bulukumba Menikah Laki-laki
8 00-00-08 Dinul Bulukumba B Menikah Laki-laki
9 00-00-09 Asmi Mandar Menikah Perempuan
10 00-00-10 Yeyen Tidore Menikah Laki-laki
11 00-00-11 Zul Palopo B Menikah Laki-laki
12 00-00-12 Taufik Pinrang B Menikah Laki-laki
13 00-00-13 Nabila Gowa Menikah Perempuan
14 00-00-14 Anna Makassar B Menikah Perempuan
15 00-00-15 Ikka Jeneponto Menikah Perempuan
16 00-00-16 Winda Barru Menikah Perempuan
17 00-00-17 Sastri Selayar Menikah Perempuan
18 00-00-18 Indah Palu Menikah Perempuan
19 00-00-19 Mia Makassar B Menikah Perempuan
20 00-00-20 Riska Pangkep B Menikah Perempuan
No. Kode Nama
Ruangan/ Ruang/ kelas
kelas
1 00 Tanpa Kelas
2 01 VIP/ Utama
3 02 I
4 03 II
5 04 III
 SENSUS HARIAN PASIEN RAWAT INAP
Rumah Sakit :
Ruang Rawat Inap :
Jumlah TT tersedia :
PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP
PASIEN MASUK PASIEN PINDA
No. Nama Pasien No. RM KLS No. Nama Pasien
1 2 3 4 5 6
1 Uni 00-00-02 I 1 Nada
2 Alhatma 00-00-07 II 2 Yeyen
3 Jijay 00-00-05 II 3 Winda
4 Asmi 00-00-09 VIP 4 Dinul
PASIEN KELUAR RUANG RAWAT INAP
PASIEN KELUAR PASIEN
No. Nama Pasien No. RM KLS Lama Rawat No.
1 2 3 4 5 6
1 Sari 00-00-03 II 5 1
2 Zul 00-00-11 III 10 2
3 Adel 00-00-01 III 3 3
4 Meli 00-00-06 I 6 4
PASIEN MENINGGAL
No. Nama Pasien No. RM KLS
1 2 3 4
1 Anna 00-00-14 II
2 Indah 00-00-18 III
3 Riska 00-00-20 III
4 Mia 00-00-19 VIP

RESUME
KELAS
NO. KEADAAN PASIEN
VIP/ Utama I II III
1 Pasien Awal 0 0 0 4
2 Pasien Masuk 1 1 2 0
A
3 Pasien Pindahan 1 2 1 0
Total Pasien Dirawat (1+2+3) 2 3 3 4
 4 Pasien Keluar Hidup 0 1 1 2
5 Pasien Dipindahkan 3 1 0 0
B 6 Pasien Meninggal < 48 Jam 1 0 0 2
Pasien Meninggal > 48 Jam 0 0 1 0
Total Pasien Keluar (4+5+6) 4 2 2 4

Pasien Sisa (Yang Masih Dirawat) -2 1 1 0

C
Total A - B
D Jumlah Lama Rawat
Pasien Masuk dan Keluar pada hari
E
yang sama
IAN PASIEN RAWAT INAP
Hari :
Tanggal :
Jumlah TT terisi :
UK RUANG RAWAT INAP
PASIEN PINDAHAN DARI RUANG LAIN
Dari Ruang/
Nama Pasien No.RM KLS
Kelas
6 7 8 9
Nada 00-00-04 I III
Yeyen 00-00-10 VIP I
Winda 00-00-16 I II
Dinul 00-00-08 II III
UAR RUANG RAWAT INAP
PASIEN DIPINDAHAN KE RUANG LAIN
Ke Ruang/
Nama Pasien No.RM KLS
Kelas
7 8 9 10
Taufik 00-00-12 II VIP
Ikka 00-00-15 II I
Sastri 00-00-17 III VIP
Nabila 00-00-13 I VIP
EN MENINGGAL
MENINGGAL
Lama Rawat
< 48 Jam > 48 Jam
5 6 7
1 7
1 4
1 3
1 5

S
Tanpa JUMLAH
Kelas
0 4
0 4
0 4
0 12
0 4
0 4
0 3
0 1
0 12

0 0

43

8
 REKAPITULASI SENSUS HARIAN PASIEN RAWAT INAP
RUMAH SAKIT : STIKES PANAKKUKANG RUANG RAWAT : BEDAH
DATA BULAN : AGUSTUS 2010 TT TERSEDIA : TT

T Pas. Pas. Pas. JML Pas. Pas. Pasi Perincian JML Lama Pas. Pas. Perincian Pas
G Awal Masu Pinda (2+3 Kelu Dipi en Pas. Mati
< 48 > 48 (6+7 Rawat Msk/ Sisa (yg Vip
L k han +4) ar ndah Mati Jam Jam +8) Keluar msh
Hidu kan (9+1 pd hr dirawat)
p 0) yg (5 - 11)
sama

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 4 4 4 12 4 4 4 3 1 12 43 8 0 -2
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
22 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
23 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
24 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
25 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
26 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
27 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
28 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
29 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
30 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
31 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Total 4 4 12 4 4 4 3 1 12 43 8 0 -2
T INAP
: BEDAH

Perincian Pasien Sisa

I Perkelas
II III TK

16 17 18 19
1 1 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
1 1 0 0
No. RM Nama Pasien Tempat Lahir Status Pernikahan Subsidi Asuransi Premi
00-00-02 Uni Soppeng Menikah 1000000 01-001 500000
00-00-07 Alhatma Bulukumba Menikah 1000000 03-002 1000000
00-00-06 Meli Makassar Menikah 1000000 02-003 750000
00-00-03 Sari Sengkang B Menikah 250000 01-002 500000
00-00-09 Asmi Mandar Menikah 1000000 01-003 500000
00-00-01 Adel Makassar B Menikah 250000 02-001 750000
00-00-04 Nada Gowa B Menikah 250000 03-003 1000000
00-00-08 Dinul Bulukumba B Menikah 250000 03-001 1000000
00-00-05 Jijay Gowa B Menikah 250000 02-002 750000
00-00-10 Yeyen Tidore Menikah 1000000 01-004 500000