Mamas KAREN E. CHOJNACKI + DIANE R. GILLUM + KANDACE PETERSON + FRANCIS E. ROSATO BB wreoouccion [A] Anstonta (en forma de gota de légrima) 1, Cuatro cuadrantes a. Cuadrante superior interno, 'b. Cuadrante superior externo (incluye la cola axilar de Spence), el sitio més frecuente de céncer de mama, Cuadrante inferior interno. 4. Cuadrante inferior externo. 2, Parénquima 1. Alvéolos (10 a 100), que forman cada lobulillo. . Lobulillos (20 a 40), que forman cada lébulo, ¢. Lébulos (15 a 20), que son segmentos dispuestos radialmente, cada uno drenado por un con- ducto; todos los lobulos convergen en el pezén. Vascoauea 1. Riego arterial a. Arteria mamaria interna (60%). b, Arteria mamaria externa (30%). 2, Retorno venoso a. Vena axilar ( primaia). . Vena intercostal, «. Venas mamarias interna. 3. Drenaje linfitico, que sigue el trayecto del drenaje veaoso. a. La cadena axilar es una via de drenaje importante para las enfermedades neoplisicas y se divi- de en tes niveles (fig, 23-1). (1) Los ganglios del nivel 1 son laterales al mésculo pectoral menor, (2) Los ganglios del nivel 2 estan detrés del miisculo pectoral menor. (3) Los ganglios del nivel 3 tienen posicién medial respecto del masculo pectoral menor. b. Los ganglios de Rotter consisten en el tejido ganglionar interpectoral, se sitian entre los muscu- los pectorales mayor y menor, yno tienen funcién importante en a estadificacién o pronéstico. «. La cadena mamaria interna recibe drenaje relativamente minimo de las mamas. En contados casos, esta cadena podria ser el drenaje primario del seno y se identificaria en ella al ganglio centinela, \ALORACTON DE MAMA Auroerronsci ve mana (SBE) Se ecomienda fectuarla mensualmente, de preferenci justo despues dela menstuscon. (B] Lsexploracion fst debe realizacla un médico. 1, Inspeccién visual. 2 sienta& la paciente y se le pide que eleve los brazos y que presione las cade~ ras para contraer el musculo pectoral mayor. 44a442 « Capitulo 23-11 Vena axlar Y V] Dorsal ancho J y, Pectoral mayor Costilas/pared torécica FIGURA 23-1 Limites dela dicecién axle. VErtce, vena axl mite lateral, misculo dorsal ancho mite media, borde lateral dl misculo pectoral mayor; limite inferior, quinta a sexta costa. a. Buscar simetria, b. Observar para detectar cambios cuténeos: color, textura, hundimiento, edema (piel de naran- ja) y ulceracién (tumor visible). «. Buscar retraccion del pez6n y drenaje por él 2, Palpacién. Con la paciente en decibito dorsal y el brazo ipsolateral por arriba de la cabeza y una almohada bajo el hombro ipsolateral, el médico palpa la mama en busca de tumoraciones o den- sidades asimétricas 3. Se evisan laaxilay region supraclavicular en busca de adenopatia (©) Estuot0 raorocrArico 1, Mamografia a. Se aconseja la mamografiainicial cuando la mujer llega alos 40 aftos de edad y luego cada afio mientras goce de buena salud. b. Se obtiene la mamografia con mayor prontitud sila mujer tiene antecedente familiar de cincer de mama a edad temprana. En tales casos, la primera mamografia se reaiza cinco afios antes ue la edad en que se diagnosticé el cancer de mama en su pariente. Por ejemplo, una mujer ccaya hermana tuvo céncer de mama a los 39 afios debe someterse a su primera mamografia a los 34 afi. «c. La mamografia puede revelar lo siguiente: estructura mamaria, engrosamiento de la piel, masas irregulares y microcalcificaciones. 2. Ultrasonido 1. No se recomienda ultrasonido para las pruebas de deteccién sistemtica b. Es ttil como un estudio dirigido en pacientes sintomiticas. «. Permite caracterizar en mayor grado anomalias observadas en la mamografiao identificadas en la exploracion fisica (como la diferenciaci6n de tumoraciones quisticas y s6lidas). 3. Resonancia magnética (RM) a. Tampoco se usa para la deteccién sistemitica ’b. Aunque es muy sensible, no es especifca para la valoracion de mama. «. Resulta especialmente stil en la valoracién de pacientes con mamas densas en la mamografia, enfermedad axilar y resultado negativo de la mamografia, 4d. La RM permite detectar la extension del tumor en a mama y el tumor residual en la propia mamé después de le tumorectomia, ademas de diferenciar entre el tumor y la cicatrz posoperatoria, [D) La biopsia es necesaria para elaborar el diagnéstico, 1, Laaspiracién con aguja fina (ENA) es ttilen la valoracion de lesiones palpables. a. La aspiracin de quistes es tanto diagnéstica como terapéutica.Mamas + 443 (1) Se debe drena completamente el quiste. (2) El iquido del quiste debe ser no sanguinolento. En caso de que lo sea, se recomienda la ex- tirpacién para descartar el céncer b. Sila lesion es sida, la aspiracién con aguja fina permite extraer células para su estudio citol6- gico. En caso de que éste revele atipia, se recomienda la biopsia por estisibn. Se requiere cirugia adicional si tal estudio indica céncer. 2. La biopsia com aguja de micleo se usa para valorar las lesiones s6lidas palpables. 3. La biopsia incisional ¢s itil en el diagndstico del cancer de mama inflamatori. 4. Biopsia por escision a. Se extirpa por completo la lesion. ’, Puede ser el tinico tratamiento quirtrgico del tejido mamario si los bordes sans son adecuados. «. Se puede realizar con anestesia local y sedacién leve. 5, Anomalias radiograicas impalpables 1. La biopsia guiada con aguja sirve para extirpar la lesién después que el radislogo coloca un alambre de localizacién en la mama para identificar el sitio. La lesin debe ser visible en dos proyecciones mamogrficas para que sea posible la colocacién precisa de la agua. ». En la biopsia estereotictica 0 con mamétomo se usa un equipo de mamografia compucariza- do para llevar una aguja de miicleo a las anomalias mamogrficas. Con esta biopsia, se obtienen ‘muestras adecuadas de lesiones impalpables. Es una técnica de biopsia menos invasiva que esti, indicada en pacientes con radiodensidades pequefias e impalpabies, uno 0 més focos de cacifi- caci6n, lesiones que se observan s6lo en una proyeccién mamografica 0 lesiones adyacentes @ implantes mamarios WEED evrernennoes ve ans semtcnas (A) Evremeonoes mrecisis = WFLANATORA BELA HAA 1. Celulitis y mastitis, a. La infeccion de las mamas suele rlacionarse con lactacién, bs Las bacterias(estailococos o estreptococos) entran por el pez6n. El tratamiento consiste Lem o resultados negativos de receptores de es:rOgenos/progesterona (ER/PR). Bb. Los quimioterdpicos habituales son las ciclofosfamida (C), metotrexato (M), fluorouracilo (F) y doxorcubicina (A), ¢ Entre los diferentes regimenes de combinacién, administrados conjuntamente por tres a seis ‘meses, se incluyen CME, CAB, AC y AC seguido de paclitaxel (Taxol®). Clavicula Borde lateral del masculo Esternén pectoral mayor Costilas | FIGURA 23-3. Bordes dele mastectomia. Superior, lavicula lateral, borde extero dal mizculo pectoral mayor inferior, pliegue inamamarie; media, esternén,Mamas « 454 4. Los resultados indican mejoria del intervalo sin reciiva de la enfermedad y de la supervivencia global en premenopausices «. Bfectos adversos (1) Miclosupresion, que requiere monitorear la funcién de la médula ésea (2) Alopecia. (3) Miocardiopatia (s6lo con la doxorrubicina). { También se usan la quimioterapia y tratamiento hormonal para tratar las enfermedades recu- rrente y metastisica 4, Eltritamiento neocoadyuvante es la quimioterapia administrada antes del tratamiento quitrgi- co de la enfermedad local, 4. Cicer de mama inflamatorio. El céncer de mama intraductal invasor y difuso requiere qui- mioterapia inmediata. b, Tumores fijos grandes o enfermedad ganglionar fija. (1) El régimen neocoadyuvante permite disminuir a etapa del tumor y lo vuelve resecable. (2) También puede reducir el tamafio tumoral y permit la conservaci6n mamaria (G) Puede aumentar la supervivencia global. 5. Tratamiento hormonal, en pacientes positivas para ER/PR. En general, ests pacientes tienen me- jor pronéstico. ‘a. Se toman tamoxifeno o raloxifeno (antiestrégenos) o-anastrazol (Arimidex®, un inhibidor dela aromatasa) durante cinco afi, b. E tratamiento hormonal es tan eficaz como la quimioterapia en posmenopéusicas. «. Este tratamiento es una opcién excelente en mujeres de edad avanzada que no toleren la qui- mioterapia. 4. Afadir el tamoxifeno disminuye la tasa de recurrencia en 479 y la de mortalidad en 20%. €, Loi efectos adversos pueden incluir hemozragia vaginal, bochormos, ataques tromboembélicos y aumento del riesgo de céncer endometrial {H) Secumtento cipsolateral y mama contralateral 1, Observacién en busca de recurrencia del tumor y complicaciones. a. Autoexploracién mensual. b, Exploracién mamaria anual por un médico, . Mamografia anual. 4. La radiografia de trax, TC y marcadores tumorales son innecesarios, a menos que haya sospe-~ cha clinica de enfermedad, 2, Edema dei miembro superior ‘a, Ocurre de manera aguda o crénica en 10% de mujeres sometidas a linfadenectomia axilar 0 mastectomfa radical modificada. b, Se agrava con la radioterapia axilar. «¢, Se debe evitar todo tipo de traumatismo en el brazo afectado. 4. Tratamiento (1) Cada infeccién aumenta la obstruccién linfética al obliterar los conductos linfiticos que per- ‘manezcan abiertos, como resultado de fibrosis en reaccién a las bacterias, de modo que in- clusive las infecciones cutineas leves se deben tratar de manera inmediata con antbi ticos. (2) El edema cronico se puede tratar con una manga eléstica o un dispositive de compresi6n neumatica, 3. Complicaciones. El edema crénico con duracién de 10 aos o mas puede caus el surgimiento de linfangiosarcoma en el brazo afectado, aunque pocas veces lo hace (E)Enrenneoap recone 1. Las pacientes con reeurrenca en los primeros dos ats después del tratamiento tienen peor pro- néstico que quienes sufren reidiva luego de cinco aos. 2 Muchas recurrencas aparecen en el mismo cuadrante que el tumor original 3, Hay enfermedad metastsicaen 10% de pacientes con reciiva452 > Capitulo 2317 4, Eltratamiento de la recurrencia mamaria aislada después de la radioterapia primaria es la mastec- tomia, 5. La radioterapia puede ser una forma de tratamiento paliativo muy eficaz en pacientes con metés- tasis en huesos o sistema nervioso central y producir alivio del dolor y control de la enfermedad local 6. La recidiva local o regional puede abarcar el campo quiriirgico de la mastectomia, la mama des- pués de la radioterapia primaria o la axila, Son factores de riesgo del surgimiento de recurrencias locales 0 regionales el tamaiio grande del tumor, estado negativo en cuanto receptores y afeccién de ganglios infaticos. 7. Recurrencias de la pared tordciea a. Después de la mastectoma, la recidiva dela pared toracica se trata con radioterapia b. Las recidivas mamarias después de la radioterapia se tratan con mastectomia, € El tratamiento general puede tener funciones terapéuticas en algunos casos. 8. Metastasis distantes 4. Tratamiento hormonal, Las pacientes con respuesta a una modalidad de tratamiento hormo- ral por lo general continiian respondiendo a est tratamiento secuencial, al contrario de las que no tienen dicha respuesta, Aunque son pocas las mujeres que se curan una vez que hay metés- tasis, dicho tratamiento es muy eficaz para prolongar la supervivencia y reducir el tamaiio del tumor. Se usa la quimioterapia en pacientes con enfermedad recurrente negativa para receptores de es- trégenos o que no responde al tratamiento hormonal. En estos casos, se suelen administrar combinaciones de ciclofosfamida, metotrexato, luorouracilo y doxorrubieina. Se logran res- puestas favorables temporales, que se determinan con la reduccién mensurable del tamafio tu- ‘moral 0! alivio del dolor, en 60 a 80% de pacientes con enfermedad en etapa IV cuando se ini- cia este tratamiento. b, (3) Css eres 1, Céncer de mama en embarazadas a. El céncer de mama ocurre en 1.5% de mujeres en edad fecunda. b. Bs habitual que se demore el diaznéstico como resultado de la nodularidad normal de las ma~ mas durante el embarazo. « Se valora con mamografia y ultrasonido una tumoracion que genere sospecha de enfermedad. 4. Se procede a la biopsia de mticleo o por escisin de tal tumoracién. e: La biopsia por escisin se realiza de manera segura con sedacién y anestesia local 2. Tejido mamario del varén a. Ginecomastia (1) La ginecomastia prepuberal es poco frecuente y se debe a carcinoma suprarrenal y testicular. (2) La ginecomastia puberal ocurre en 60 a 70% de varones prepiiberes (12a 15 aiios de edad). El crecimiento del tejido mamario en adolescentes sanos de género masculino no requiere trata- rmiento y en casi todos los casos involuciona con el tiempo. En caso de que sea unilateral osig- nificativo, o que cause aflicion al paciente el tratamiento es la mastectomia simple. (3) Ginecomastia en la senectud (a) En 40% de varones ancianos, disminuyen las concentraciones de testosterona y aumen- tan las de estradiol y hormona luteinizante. (b) El crecimiento unilateral 0 bilateral del tejido mamario ocurre directamente detrés del pezon. (©) Causas de la ginecomastia {@ Idiopatica (Gi) Farmacoterapia, por ejemplo, tazidicos, digoxina, teofilina antidepresivos y hor- monas. Abuso de bebidas alcohélicas y marihuana. Gv) Enfermedades, como la cirross, insuficiencia renal y desmutrici6n, (a) Tratamiento (i) Valorar en busca de uaa tumoracién con mamografia yexploracion fsica.Mamas + 453 (i) Si hay una masa dominante, se procede a la biopsia para descartar el céncer. Luego, cen ausencia de este tltimo, se interrumpe el factor causél, se trata el padecimiento ‘médico subyacente, se realiza el estudio hormonal y se proporcionan comentarios tranquilizantes. ’, Cncer de mama en varones (1) Comprende 0.79% de todos los canceres de mama y menos de 1% de los turmores en varo- (2) La edad promedio es de 63 a 70 afos, mayor que en mujeres. G) Se ha relacionado al sindrome de Klinefelter con el cancer de mama en varones(actores dde hormonastesticulares) (4) Muchos factores de riesgo relacionados con el cncer de mama en varones se pueden vin- cular con aumento de las concentraciones de estrdgenos. (6) Muchos pacientes legan a consulta con una masa unilateral indolora, que suele ser subareo- lar y estar fija2la pie, también con fijacién de la pared torécica y con ulceracion. (6) La valoracién es idéntica a la de una mujer. La ginecomastia es el diagndstico diferencial principal. La bilateralidad e hipersensibilidad son factores a favor de la ginecomastia, {a) Es necesaria la anamnesis completa sobre uso de férmacos y hormonas, asi como del consumo de bebidas alcohéticas. (b) La mamografia permite distinguir entre las dos posibilidades. (7) Este tipo se origina como cancer ductal (8) El tratamiento es similar al del carcinoma de mama en mujeres. (a) La mastectomia radical ha sido el tratamiento esténdar. (b) Se emprende la mastectomia radical modificada cuando no hay afeccién del misculo pectoral mayor. (€) Se procede @ la conservacién mamaria con radioterapia si el tumor primario es peque- fo y no afecta al complejo pezéniaréola. (d) El tratamiento hormonal incluye la castracién o administracién de tamoxifeno. (9) La supervivencia es similar alas tasas del cincer de mama en mujeres cuando se comparan etapa por etapa Los varones tienden a presentarse en el consiltorio con tumores en etapa ‘més avanzada,