No Nomor RM Nama Jenis Kelamin Tempat Lahir

1 00-00-01 Nur Adliah Perempuan Makassar

2 00-00-02 Rusdi Laki-laki Salobulo
3 00-00-03 Asmunandar Laki-laki Salobulo
4 00-00-04 Sri Wahyuni Perempuan Soppeng
5 00-00-05 Nahdatilasari Perempuan Gowa
6 00-00-06 Nurul Azizah Perempuan Gowa
7 00-00-07 Baso Yusuf Laki-laki Barangmamase
8 00-00-08 Ambo Asse Laki-laki Poso
9 00-00-09 Sri Melinda Perempuan Makassar
10 00-00-10 Arif Rianto Laki-laki Soppeng
11 00-00-11 Saniyati Perempuan Bogor
12 00-00-12 Reski Aulia Perempuan Sidrap
13 00-00-13 Dinul Laki-laki Bulukumba
14 00-00-14 Riska Anugrah Perempuan Makassar
15 00-00-15 Winda Perempuan Pangkep
16 00-00-16 Sarianna Perempuan Makassar
17 00-00-17 Zaenal Abidin Laki-laki Salobulo
18 00-00-18 Ardha Laki-laki Salobulo
19 00-00-19 Andi Agung Laki-laki Alewadeng
20 00-00-20 Fariz Laki-laki Jakarta
Status Pernikahan

Menikah
Belum Menikah
Belum Menikah
Menikah
Belum Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Belum Menikah
Menikah
Menikah
Belum Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Belum Menikah
Menikah
Belum Menikah
Belum Menikah
Belum Menikah
 Kode Nama
No Ruang/Kelas Ruang/Kelas
1 00 T. Kelas
2 01 VIP/UTAMA
3 02 I
4 03 II
5 04 III
 SENSUS HARIAN PASIEN RAWAT INAP
Rumah Sakit : Hari
Ruang Rawat Inap : Tanggal
Jumlah TT tersedia : Jumlah TT terisi
PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP
PASIEN MASUK PASIEN PINDAHAN DARI RU

No No. RM Nama Pasien KLS No No. RM Nama Pasie

1 2 3 4 5 6 7
1 00-00-05 Nahdatilasari VIP 1 00-00-04 Sri Wahyuni
2 00-00-03 Asmunandar I 2 00-00-08 Ambo Asse
3 00-00-01 Nur Adliah II 3 00-00-06 Nurul Azizah
4 00-00-02 Rusdi II 4 00-00-07 Baso Yusuf
PASIEN KELUAR RUANG RAWAT INAP
PASIEN KELUAR PASIEN DIPINDAHAN KE RU
Lama
No No. RM Nama Pasien KLS No No. RM
Rawat
1 2 3 4 5 6 7
1 00-00-12 Reski Aulia III 5 1 00-00-15
2 00-00-10 Arif Rianto III 7 2 00-00-13
3 00-00-11 Saniyati II 2 3 00-00-16
4 00-00-09 Sri Melinda I 9 4 00-00-14
PASIEN MENINGGAL
Meninggal
No No. RM Nama Pasien KLS
< 48 Jam
1 2 3 4 5
1 00-00-20 Fariz III 1
2 00-00-18 Ardha I 1
3 00-00-17 Zaenal Abidin III
4 00-00-19 Andi Agung VIP

RESUME
KELAS
No KEADAAN PASIEN
VIP/Utama I II III
1 Pasien Awal 0 0 0 4
2 Pasien Masuk 1 1 2 0
A
3 Pasien Pindahan 1 2 1 0
Total Pasien Dirawat (1+2+3) 2 3 3 4

4 Pasien Keluar Hidup 0 1 1 2

5 Pasien Dipindahkan 1 1 1 1
B 6 Pasien Meninggal < 48 jam 0 1 0 1
Pasien Meninggal > 48 jam 1 0 0 1
Total Pasien Keluar (4+5+6) 2 3 2 5

C 0 0 1 -1
Paien Sisa (Yang Masih Dirawat) Total A - B
D Jumlah Lama Rawat

E
Pasien Masuk dan Keluar pada hari yang sama

Dibuat pada tanggal……

(……………
INAP
:
:
:
NAP
IEN PINDAHAN DARI RUANG LAIN
Dari
Nama Pasien KLS Ruang
/Kelas
7 8 9
Sri Wahyuni II I
Ambo Asse III II
Nurul Azizah VIP I
Baso Yusuf I VIP
INAP
IEN DIPINDAHAN KE RUANG LAIN
Ke Ruang
Nama Pasien KLS
/Kelas
8 9 10
Winda I VIP
Dinul VIP II
Sarianna I III
Riska Anugrah III I

Meninggal
Lama Rawat
> 48 Jam
6 7
3
9
1 10
1 7

KELAS
JUMLAH
Tanpa Kelas
0 4
0 4
0 4
0 12

0 4
0 4
0 2
0 2
0 12

0 0

52

Dibuat pada tanggal……………….,

Kepala Ruang Perawatan

(…………………………………)
 REKAPITULASI SENSUS HARIAN PASIEN RAWAT IN

RUMAH SAKIT : STIKES PANAKKUKANG

DATA BULAN : AGUSTUS 2010

Perincian Pas. Mati

Pas. Pas. Pasien

Pas. Pas. JML
TGL Pas Awal Keluar Dipindahk Mati
Masuk Pindahan (2+3+4)
Hidup an (9+10) < 48 jam > 48 jam

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 4 4 4 12 4 4 4 2 2
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 0 0 0 0 0 0 0 0 0
22 0 0 0 0 0 0 0 0 0
23 0 0 0 0 0 0 0 0 0
24 0 0 0 0 0 0 0 0 0
25 0 0 0 0 0 0 0 0 0
26 0 0 0 0 0 0 0 0 0
27 0 0 0 0 0 0 0 0 0
28 0 0 0 0 0 0 0 0 0
29 0 0 0 0 0 0 0 0 0
30 0 0 0 0 0 0 0 0 0
31 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Total 4 4 12 4 4 4 2 2
US HARIAN PASIEN RAWAT INAP

RUANG RAWAT : BEDAH

TT TERSEDIA : 30 TT

Perincian Pasien Sisa Perkelas

Pas. Sisa
Pas Msk/
JML Lama (yg msh
Keluar pd
(6+7+8) Rawat dirawat)
hr yg sama VIP I II III TK
(5-11)

11 12 13 14 15 16 17 18 19
12 52 8 0 0 0 1 -1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 52 8 0 0 0 1 -1 0
Nomor RM Nama Pasien Tempat Lahir Status Pernikahan
00-00-16 Sarianna Makassar Belum Menikah
00-00-05 Nahdatilasari Gowa Belum Menikah
00-00-15 Winda Pangkep Menikah
00-00-20 Fariz Jakarta Belum Menikah
00-00-01 Nur Adliah Makassar Menikah
00-00-11 Saniyati Bogor Menikah
00-00-07 Baso Yusuf Barangmamase Menikah
00-00-19 Andi Agung Alewadeng Belum Menikah
00-00-03 Asmunandar Salobulo Belum Menikah
00-00-10 Arif Rianto Soppeng Menikah
Subsidi Asuransi Premi
1000000 01-001 250000
250000 03-002 500000
1000000 01-003 250000
250000 01-004 250000
1000000 02-005 1000000
1000000 03-006 500000
1000000 03-007 500000
250000 01-008 250000
250000 02-009 1000000
1000000 01-010 250000