1.

Anatomija srca

SRCE (COR)

POZICIJA SRCA U TELU ČOVEKA

Srce se nalazi u srednjoj šupljini toraksa (mediastinumu), iznad dijafragme, između dva plućna
krila, ispred kičme i jednjaka, a iza grudne kosti. Njegova veličina kod odrasle zdrave osobe je
slična veličini pesnice. Usmereno je tako da mu baza leži ispod desnog ramena a vrh (apex) mu
je usmeren ka levom kuku. Baza se nalazi oko drugog, a vrh oko petog rebra.

Srce je teško između 200 i 450 grama. Prosečan broj otkucaja srca u toku dana je oko 100.000
puta. Za to vreme ispumpa oko 7500 litara krvi. Obavija ga srčana kesa (pericardium),
membrana koja se sastoji iz dva sloja. Spoljašnji sloj obavija koren velikih krvnih sudova srca i
pripaja se delom za kičmeni stub, dijafragmu i druga tkiva u okolini. Unutrašnji sloj je vezan za
srčani mišić. Tanak sloj tečnosti razdvaja ova dva sloja i omogućava srcu da se pomera, iako je
vezano za telo.

Srce se sastoji od 4 šupljine: gornje šupljine su leva i desna pretkomora, a donje leva i desna
komora. Mišićni zid (septum) razdvaja levu i desnu pretkomoru i levu i desnu komoru. Najčešće
se koristi podela na levo srce (leva pretkomora i komora) i desno srce (desna pretkomora i
komora), pošto tako cirkuliše krv. Normalno se u srcu ne meša krv iz levog i desnog srca. Leva
komora je najveća i najjača šupljina srca. Ona ispumpava krv u nejveću arteriju tela - aortu koja
preko svojih grana snabdeva celo telo krvlju tj. kiseonikom i hranjljivim materijama

Srce se ritmički kontrahuje što izaziva neprekidno odnosno kontinuirano kretanje krvi u dva
kruga ili krvotoka. Razlikuju se veliki krvotok i mali krvotok.

Veliki krvotok počinje u levoj komori, iz koje se krv putem aorte i njenih manjih arterija
rasipa u ogroman broj kapilara. Isporučuje krv bogatu kiseonikom i hranljivim materijama do
svih organa, tkiva i ćelija tela. Kapilari u perifernim tkivima slivaju se u vene koje postaju sve
veće tako da se na kraju preko dva krupna venska stabla - gornje i donje šuplje vene ulivaju u
desnu pretkomoru. Tu se i završava veliki krvotok koji povezuje srce sa periferijom.
 Mali krvotok iz desne komore putem plućne arterije odvodi krv u pluća, u kojima se
putem bezbroj plućnih kapilara krv raznosi. U njima se procesom oksigenacije u krv unosi
kiseonik a otpušta ugljen-dioksid. Plućni kapilari spajaju se u vene, koje što su bliže srcu postaju
sve veće, da bi se na kraju sva krv iz pluća, preko četiri plućne vene, ulila u levu pretkomoru,
gde se i završava mali krvotok koji povezuje srce sa plućima.

SRČANI ZALISCI

Protok krvi kroz srce regulišu 4 zaliska (valvule):

Trikuspidalni zalistak reguliše protok krvi između desne pretkomore i komore

Pulmonalni zalistak kontroliše protok krvi iz desne komore u pulmonalnu arteriju koja
odnosi krv do pluća

Mitralni zalistak reguliše protok krvi između leve pretkomore i leve komore

Aortni zalistak kontroliše protok krvi iz leve komore u aortu.

Venski sistem prikuplja krv bogatu ugljen dioksidom i raspadnim produktima metabolizma iz
svih delova tela i nosi je preko dve najveće vene u telu tzv. gornje i donje šuplje vene u desno
srce gde preko plućne arterije ta krv odlazi u pluća na „prečišćavanje“. U plućima se krv ponovo
obogaćuje kiseonikom, odnosi u levo srce a zatim ponovo do svih delova tela.

KORONARNE ARTERIJE

Pošto se srce sastoji od pretežno mišićnog tkiva, koje se kontinuirano grči i relaksira, ono mora
biti konstantno snabdevano kiseonikom i hranljivim materijama. To mu obezbeđuju dve
koronarne arterije (leva i desna) koje se odvajaju od korena aorte i obavijaju srce. Kada se
holesterol nataloži u zidu koronarne arterije stvori se plak koji sužava lumen arterije i sprečava
normalan dotok krvi do određenog dela srca. Posebno je opasno suženje glavnog stabla leve
koronarne arterije jer ono daje dve grane koje ishranjuju veliki deo srca. Kada se poveća potreba
srca za kiseonikom npr. za vreme većeg fizičkog napora, sužena koronarna arterija ne može da
dopremi dovoljno krvi jednom delu srca. U ćelijama srca u toku metabolizma bez kiseonika
(anaerobni metabolizam) stvara se veća količina mlećne kiseline (laktat) koja nadražuje nerve u
srcu i nastaje bol u grudima, tzv. anginozni bol.
ŠTA JE KOLATERALNA CIRKULACIJA?

Kolateralna cirkulacija je mreža tankih krvnih sudova koja u normalnim uslovima nije otvorena.
Kada se koronarne arterije suze do tačke kada je protok krvi kroz srčani mišić limitiran
(koronarna bolest srca), kolateralna cirkulacija može da se uveća i postane aktivna. To
omogućava protok krvi oko blokirane (sužene) arterije do obližnje arterije ili do iste arterije
ispod mesta suženja, štiteći srčano tkivo od oštećenja. Osobe koje su fizički aktivne imaju često
dobro razvijenu kolateralnu cirkulaciju, što smanjuje učestalost infarkta srca.

KAKO RADI SRCE?

Srce se grči (kontrahuje) i širi (dilatira). Grčenjem obe pretkomore istovremeno, otvaraju se
zalisci i krv odlazi u komore koje se šire da bi primile ovu krv. Kontrakcijom komora, zalisci
između pretkomora i komora se zatvaraju kako bi sprečili povratak krvi iz komora u pretkomore.
Kontrakcijom komora otvaraju se zalisci između komora i velikih arterija i krv se ubacuje u ove
arterije. U isto vreme pretkomore se šire i preuzimaju krv iz venskog sistema. Iako se jednake
količine krvi izbace iz leve i desne strane srca, leva komora stvara mnogo veći pritisak.

Angina pektoris, pored predinfarktnog stanja (nestabilne angine) I infarkta miokarda, predstavlja
jednu od manifestacija koronarne bolesti.

Koronarna bolest je skup simptoma koji nastaju usled nedovoljnog priliva krvi u srcani misic
(srcane ishemije), najcesci uzroci koji onemogucuju adekvatnu cirkulaciju su delimicna ili
potpuna opstrukcija koronarnih arterija izazvana aterosklerozom I trombozom. Cesce se javlja
kod muskaraca nego kod zena I to posle 40-e godine zivota.

Klinicka slika angine upravo je manifestacija nedovoljne oksigenacije miokarda. Osnovni

simptom angine pektoris je pojava bola u grudima po tipu stezanja, probadanja, žarenja ili
pritiska. Bol je je lokalizovan iza grudne kosti, tipično se širi u levu ruku i levo rame, ređe u vrat,
donju vilicu, difuzno po grudnom košu ili između lopatica. Traje najčešće pet do 20 minuta. U
nestabilnoj angini pektoris bol se ne provocira fizičkim stresom, istih je karakteristika, ali traje
duže od 30 minuta i ne popušta na nitroglicerin.
Jačina bola varira, od tek blagog pritiska u sredini grudnog koša (stabilna angina pektoris), do
vrlo jakog bola praćenog lupanjem srca, znojenjem, mučninom i osećajem bliske smrti
(nestabilna angina pektoris ili infarkt miokarda). Napad bolova može da bude provociran
fizičkim naporom, emocionalnim stresom, naglim izlaganjem hladnoći, obilnim obrokom,
preteranim pušenjem i konzumiranjem alkohola, seksualnim odnosom, ružnim snovima i naglim
promenama vremenskih prilika.

Šta dovodi do opstrukcije krvnih sudova?

Masnoće u krvi

Najvažniji faktor rizika je povišena koncentracija masnoća u krvi (holesterol i masne kiseline).
Kada se koncentracija holesterola povisi za jedan posto, opasnost od pojave srčanog infarkta
poveća se za dva posto.

Povišen krvni pritisak

Ljudi sa povišenim krvnim pritiskom imaju pet puta veće šanse za nastanak koronarne srčane
bolesti. O visokom krvnom pritisku govorimo kada su vrednosti veće od 140/90 mmHg.

Prekomerna telesna težina

Faktor rizika je već i za 10 posto povećana telesna težina u odnosu na idealnu. Kod osoba koje
imaju 20 posto više od uobičajene težine rizik za nastanak koronarne srčane bolesti veći je za 50
posto.

Premalo kretanja

Kod osoba koje se ne bave fizičkom aktivnošću rizik za pojavu koronarne srčane bolesti dva
puta je veći nego kod aktivnih osoba.

Šećerna bolest

I šećerna bolest predstavlja dva puta veći rizik za pojavu koronarne bolesti.

Nikotin

Kod pušača duvana, rizik za razvoj bolesti srca i krvnih sudov a dva puta je veći nego kod
nepušača, a rizik za iznenadnu smrt od srčane bolesti čak tri puta veći.

Životna dob
Nastajanje naslaga na zidovima krvnih sudova deo je prirodnog procesa starenja, pa se zato sa
godinama povećava verovatnoća za pojavu koronarne srčane bolesti.

Pol

Sve više studija pokazuje da se bolest koronarnih krvnih sudova i srčanog mišića, javlja
podjednako kod muškaraca, kao i kod žena.

Nasledni faktor

Ako su vaši roditelji, braća ili sestre imali koronarnu srčanu bolest pre 55. godine života, i kod
vas je rizik od dva do pet puta veći.

Mehanizam nastanka anginoznog bola

Srce da bi nadomestilo manjak krvnog protoka, pojačava frekvenciju otkucaja, a samim tim ulazi
u jedan začarani krug (circulus vitiosus), jer se istovremeno i energija neophodna za normalno
funkcionisanje krvi troši (prelazak sa aerobnog metabilizma na anaerobni). Kod ishemijke bolesti
tada dolazi do pojačanog metabolizma u srcu i raspadni produkti počinju da se nagomilavaju,
tako da svojim kiselim dejstvom deluju na nervne ćelije, koje taj proces mozgu predstavljaju kao
alarm, senzaciju opisanu kao anginozni bol.
Kada napor ili već okidač anginozne boli deluje dovoljno dugo, a sama bol traje više od 30
minuta, velika je verovatnoća da dođe do izumiranja tog dela mišića (ireverzibilan proces) do
koga ne može da dopre dovoljna količina krvi. To se manifestuje nekrozom tkiva, i stvaranjem
ožiljka na srcu, koje postaje nefunkcionalni deo miokarda (ne može da ima kontraktilnu
funkciju), a klinički se opisuje kao infarkt miokarda.

Podela angine

Stabilna angina

Uvek je nečim izazvana, epizode anginoznog bola su predvidive. Usled fizičkog ili emotivnog
napora (vec je opisana u tekstu iznad)

Nestabilna angina

Odlikuje se pojavom simptoma u neočekivanim situacijama i mirovanju. Može imati nekoliko

formi: novonastala angina pektoris, angina pektoris koja se javlja i u mirovanju i u naporu,
pogoršana stabilna angina pektoris, postinfarktna angina pektoris i varijantna (Prizmental) angina
pektoris. Anginozni bol karakterističan za nestabilnu formu, ima istu lokalizaciju i karakter kao i
kod stabilne, ali mu je intenzitet jači i duže traje (do 30 min). Često bol ne prestane posle jednog
nitroglicerina pa bolesnik mora da uzme još jednu lingvaletu. Bol prati hladno preznojavanje,
malaksalost i osećaj bliske smrti. Javlja se i lupanje srca, muka, povraćanje, nesvestica.
Karakteristično je da se bolovi javljaju pri malom naporu ili pri mirovanju, a po nekada se
javljaju i u toku noću, kad probudi bolesnika.

Prognoza ove forme je neizvesna, zato je neophodna hospitalizacija, jer lako može da se razvije
infarkt miokarda. Kako u etiopatogenezi nestabilne forme značajnu ulogu ima tromb, neophodno
je uključiti i terapiju heparinom i antiagregatornim supstancama (acetilsalicilna kiselina).
Zahteva se energično lečenje faktora koji pogoršavaju bolest (aritmije, hipertenzija, hronična
insuficijencija srca). Kao i kod stabilnog oblika angine pektoris neophodno je radikalno
otklanjanje faktora rizika, modifikacija načina života i primena lekova.

Dijagnoza

Pažljivo uzetim anamnestičkim podacima o prisutnim faktorima rizika za nastanak koronarne

bolesti dolazimo do dragocenih podataka o uzrocima nastanka koronarne bolesti. Fizikalnim
pregledom i snimanjem EKG-a u mirovanju dopunjujemo osnovnu dijagnostiku.

Treba znati da je EKG u mirovanju kod bolesnika sa stabilnom anginom pektoris kod najvećeg
broja pacijenata normalan. Tada se za postavljanje ispravne dijagnoze koriste dopunski pregledi
među kojima važno mesto zauzima UZ srca sa kolor i pulsnim dopler merenjima. Takođe je
potrebno da se urade i testovi opterećenja na bicikl ergometru ili pokretnoj traci, kako bi
postupnim fizičkim opterećenjem izazvali subjektivni ili objektivni znaci ishemije srčanog
mišića (elektrokardiografske i hemodinamske promene).
Ako je ergometrijski nalaz pri submaksimalnom ili maksimalnom opterećenju negativan, smatra
se da se ne radi o koronarnoj bolesti.

Primena ostalih dijagnostičkih postupaka (SPECT, MSCT ili invazivna koronarografija, koja
predstavlja direktan uvid u anatomiju koronarne mreže krvnih sudova) u principu je rezervisana
za bolesnike kod kojih je postavljena dijagnoza angine pektoris, a treba ustanoviti lokalizaciju i
stepen suženja koronarnih arterija, proceniti očuvanost funkcije leve komore i mogućnost
nastanka akutnog infarkta miokarda i iznenadne srčane smrti.