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  • Wright Et Al. (2008) - Aprendendo A Terapia Cognitivo-Comportamental PDF

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    st tmamrin it v7 APRENDENDO A TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL JESSE H. WRIGHT | MONICA R. BASCO | MICHAEL E. THASE «Esta é uma excelente introducdo para a aplicacio da terapia cogniti as problemas emocionais. O texto claro e as ilustacdes guiam o le através da formulac3o de caso e de todas as estratégizs e habilidacles necessérias para se tornar um terapeuta cognitivo competente. Os videos ‘que acompanham o livroilustram as caracteristicas-chave da TCC. Assim, © terapeuta pode aprender a terapia cognitiva lendo, vendo e fazendo.» ‘Aaron T. Beck, MD Todos aqueles interessacios em aprender, de forma eficiente, como se aplica a Terapia Cognitivo-Comportamental no tratamento de transternos emoctonais tem agora um recurso tinico evalioso. Através do uso generoso de video, tabelas, exercicios de aprendizado, exemplos de resolugao de problemas e dicas praticas paara obter 0 maximo das intervengSes de tratamento, Aprendendo a Terapia Cognitivo-Comportamental: Um Guia Tustrado destina-se a ajudar tanto estudantes como profissionais a terem dominio dos métodos dessa forma comprovada de psicaterapia, Este quia facil de usar fol escrito por terapeutas experientes, que demonstram ‘0s métodos de TCC com seus pacientes no CD que acompanha esta obra, €oferecem um programa didatico inédito, elaborado para oletorefetivamente aprender as técnicas endossadas pela Academia de Terapia Cognitiva iia’ ATtTMET aSVHL 3 TaVHOTN (O9sva WOINOW | LHOTAM "H 3Ss3 “THLNGINVLNOdINOD-OATLINDOD VidVual V OGNJONIUdV ? gxrey,, APRENDENDO A TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL UM GUIA ILUSTRADO JESSE H. WRIGHT | MONICA R. BASCO MICHAEL E. THASE Autores Fed de Ado Nae de Mena ta Unveiled Lvl, APRENDENDO A TERAPIA xpress Pan ive COGNITIVO-COMPORTAMENTAL lo Texas em Dallas, Dallas UM GUIA ILUSTRADO JESSE H.WRIGHT | MONICA R.BASCO MICHAEL E. THASE Tradugio: Monica Giglio Armando Consultoria, supervi « revisio téenica desta edigio: Reimpressio (bra originamente pubicads sob utulo Learning cogntve-behavior therapy ustraed guide ISBN 978-1°58562-153.8 {© 2006 American Psychiat Publishing, Ine: All rights reserved. First published inthe United States by American Psychiatric Publishing Ine, Washington D.C and London, UK. Originalmente publcado nos Estados Unidos pela American Psychiatr: Publishing tn. Withington D.C e Londres, RU, capa Gustavo Mac Preparagio do original Simone Dias Marques Supervisio editorial ‘Monica Balejo Canto Projet grifio e editoragio eleteOnien ‘Armasén Digital Facorapo BeOnica~ Roberto Vieira ‘Reservas todos os direitos de publieagio, em lingua portaguesa, 8 ARTMED® EDITORA S.A ‘x. Jexénimo de Ornelas, 670 - Samana '90040:340 Porto Agee” RS Fone (51) 3027-7000 Fax ($1) 3027-7070 E provbida a dupliagio ox reprodugdo deste volume, po rodo ou em pare, sob quaixquer formar ou por quaisquer meio (cletronico, mecinco,grvagdo, fotoedpia, dssrburgao na Web e ouues), sem permissio express da Bator, sho PAULO [Ac Angiliea, 1091 - Higiendpois (01227100 Ss Paulo SP Fone (11) 3665-1100 Fax (11) 3667-1383 SAC 0800 703-3444 Desenvotver um tivo com dernonstragBes em video exigiu mult apoio de nosos olegas, mi ose familiares, Devemos uma nota especial de ‘ratio acs profisionais (Barbara Fitageral, MLD. Kristin Smal, Ph.D, Michael Hellifeld MLD. Gina Woods, A R.N.B Joyce Spurgeon, MD. eellye SingletaryJones, MD.) ques ofe eceram como voluntarios para representar os terapeutas © pacientes nos videos, Fsses tera peutas 55: Ensaio cot carts do errant Video 8: imagens mentais~ Dra. Pgerl Kriz Video 9: Geran ateraivasraconais = Dra, Fira Kily91 Video 10: Esaminando a evideciae = Dra. Fizgerade Kev Video 2: Mdifiando os pesaments asmdieos Dr Wrght © Gio 9 Video U1: Esco ogitva ~ Dra Fngeald Kes 97 6. Métodos comportamentais |: melhorando energie, ‘conciuinda tarofas » solucionando problemas 101 + Exerclio 61 gto de ati 103 + Exercicio 62 Cnc de tarts na ES HIS aR RR ETIGN SLT Vile 18 Pane cea ers bearer P11 1. Métodos comportamentais I reduzindo a ansiedsde 1 rompendo padroes de evitagio . 11 + Exeroicio 7.1 Trinamento de telexreno 127 + Exercico 72: Fatenament da respiagao 130 + Exerciio 7.3 Topi de api = 135 Video 15: Terapia de expsigo: Consrindo una hieiraua Dt Wight ¢ Gin ideo 16 espa de expsigao Ue Vio ~De Wag eGina/133 8. Modificando esquemas . 137 + Exercici 8: Mitodos de questonanent pra cergas mules . un + Exereieo 62: Ercontrandoesquenas em pies de pensamentessutomiticos . “4 + Exericio 83: vendo un inverted seus eens + Exerciclo 84 Deservoedo una sta de esquames pesonaaads + Exercicio 85. Encontando espera com vantages ¢ desvrtagens + Exercicio 86: Medians esquemas Video 18: Exaninande as evi ds exqoems~ Dr Thase © Ea Video 19: Enscindo um exquma modfcado~ Dr Thawed 4 Probiemas e dificuldades comuns: aprendendo com os desafios da terapia 10. Tratando transtomos erénicos, graves ov complexos 1 Desenvolvendo competéncia em torapia ‘cognitivo-comportamental . + Exercicio 111 Auto aalogo cmpeticis em TOO + Exercicio 112: Agleand ecaa de trap copia + Exercicio 113: ‘planta a ese ce waar de oman capa Apéniice 1: Formulésios do trabalho inventérios. Apédice 2: Recursos do terapia cogntive-comportamertal Apendice 3: Guia do CD... ince A Principios basicos da terapia cognitivo-comportamental AA prética elinica da terapia cognitivo-com: Portamental (TCC) baseia-se em tum conjunto de teorias bem desenvolvids que sho usadas para formular planos de tratamento e orientar as aches do terapeuta Este capitulo inca tem ‘0 foeo na explieacio desses conceltos centrais ¢ ilustra eomo 0 modelo cognitivo-compor- tamentalbisico influenciow 0 desenvolvimen: to de téenicas espeeifieas. Comegamos com uma breve visio do histérico da TCC. Os prin cipios fundamentals da ‘TCC foram ligados a {dias que foram deseritas pela primeira vez ‘hf mithares de anos (Beck etal, 1979; D. A. lark etal, 1999) ‘OnIGEWS OA TEC ATCC 6 uma abordagem de senso comum que se basela em dois principio centras: 1. nossas cognigées tém uma influéncia con troladora sobre nossas emogées e compor 2, 0 modo como agimos ou nos comporta mos pode afetar profundamente nossos padrdes de pensamento e nassas emogaes. 0s elementos cognitivos dessa perspec: va foram reconhecidos pelos fildsofosestdicas Epiteto, Cicero, Séneca, entre outros, 2 mil anos antes da introducio da TOC (Becket al, 1979). 0 estdico grego Epiteo, por exemple, esere ‘yeu em seu Enchirdion que “os homens nao se pelas opinides sobre as coisas” (Epitecs 1991, . 14). Também nas adigGes filoséfieas or centais, como o taofsmo e © budismo, a cog igo € considerada como uma forga prima na decerminacio do eomportamento humano (Beek et al, 1979; Campos, 2002), Em seu I vo Umaética para oniave milénio,”o Dalai ama (1999) observau que “Se pudermos reorientar ‘nossos pensamentos e emogdes e reorganizar nosso comportamento, entdo poderemos no 6 aprender a lidar com o softimento mais fa- cilmente, mas, sobretudo e em primeiro lugar, evitar que muito dele surja”(p.xi), A perspectiva de que 0 desenvolvimento de um estilo saudivel de pensamento pode re- duzir a angistia ou dar uma maior sensagio de benestar é um tema comum entre muitas _geragbes e culturas. O Bilésofo persa da Anti Buidade-Zoroastro baseou seus ensinarentos emtrés pares prineipais: pensar bem, agi bem e falar bem. Benjamin Franklin, um dos pais a constituigio dos Estados Unidos, escreveu extensamente sobre o desenvolvimento de ai- tudes construtivas, as quai ele areditava que influenciavam favoravelmente © comporta ‘mento (Isaacson, 2003). Durance os séclos XIK © XX, filésofos europeus ~ incluindo Kant, Heidegger, Jaspers e Frankl ~ continuaram @ desenvolver a idéfa de que 0s processos cog- ntivos conseientestém um papel fundamental na existéneia humana (D.A Clark etal, 1999; TN de FTraduido para portugués pla Eiora Wright etal, 2003). Frank! (1992), por exem: plo, afiemou persuasivamente que encontrar tama sensagio de sentido da vida ajudava a servir como urn antidoto para o desespera © & desilusio, ‘Aaron T. Beck fo a primeira pessoa a de- senvolver completamente teorias e métodos para aplicar as intervengSes cognitivas € comportamentais a transtornos emocionais eck, 1963, 1964). Embora tenha partido de conceltos psicanalfticos, Beck observou que ‘suas teoriascognitivas eram influenciadas pelo trabalho de varios analistas pés-freudianos, como Adler, Horney e Sullivan. O foco destes has auto.imagens distoreidas pressaginvao de senvolvimento de formuilacdes cagnitivo: comportamencais mais sistematizadas dos transtomnos psiquidtrcos e da estrutura da per sonalidade (D. A. Clark etal, 1999). A tearia dos construtos pessoais (creagas nucleares out auto-esquemas) de Kelly (1955) ea terapia ra cional-emotiva de Elis também contribuiram para o desenvolvimento das teorias e dos mé {odos cognitivo-comportamentais (D. A. Clark eval, 1999; Raimy, 1975). ‘As primeirasformulagBes de Beck centra- ‘vam-se no papel do processamenta de infor _mag6es desadaptarivo em tanstornos de de- pressdo e de ansiedade, Em uma série de tra- ‘oallios publicados no inicio da década de 1960, cle descreveu uma conceituslizagio cognitiva dda depressio na qual os sintomas estavam re Jacionados a um estilo negativo de pensamen- toem ws dominios: si mesmo, mundo e fat 10 (a “triade cognitiva negativa”; Beck, 1963, 1964). proposta de Beck de uma terapia ‘cognitivamente orientada com 0 objetivo de reverter cognigées disfuncionais © comporta ‘mentos relacionados foi entio testada em um ‘grande niimero de pesquisas (Butler & Beck, 2000; Dobson, 1989: Wright et al., 2003). As teorias © 05 métodos deseritos por Heck © por muitos outros eolaboradores do modelo cos. nitivo-comportamental estenderamse a uma sande variedade de quadros clinicos,inchuin- do a depressio, os transtornos de ansiedade, 6s transtomos alimentares, esqulzofrenia, @ transtoro bipolar, a dor erénica, 08 transtor ‘nos de personalidade co abuso de substances. Foram realizados mais de 300 estudos contro lados da TCC para uma série ce transtornos psiquidtricos (Butler e Beck, 2000). Os componentes comparramentais do modelo de terapia cognitivo-comportamental tiveram seu inicio nos anos de 1950 ¢ 1960, quando pesquisadores elinicos comegaram a aplicar as idéias de Pavlov, Skinner ¢ outros bbehaviotistas experimentais (Rachman, 1997). Joseph Wolpe (1958) e Hans Eysenck (1966) foram pionecirasna exploracio do potencial das intervencSes comportamentais, como a dessen: sibilizagao (contato gradual com objetos ou situagGes temidos) treinamento de relaxa: mento. Muitas das abordagens iniciais a0 uso dlos principios comportamentais para a psico- {erapia prestaram pouca atencio aos proces- sas cognitivos envolvides nos transtornos psi- uidtricos. Pelo contro, foco era moldar © comportamento mensurivel com reforgadores em eliminar as respastas de medo através de exposicio. A'medids que a terapia comportamental se expandia, virios investigadozes proeminen- tes — como Meichenbaum (1977) ¢ Lewinsohn « colaboradiores (1985) - comegaram a incor. Poraras teorias ¢estrarégias cognitivas a seus tratamentos, Eesobservaram que a perspectiva cognitiva acrescentava contexto, profundida- de e entendimento fs intervensées eomporta rmentais. Além disso, Beck defendeu a inelu so de métodes comportamentais desde o i cio de seu trabalho, pois reconhecia que essas ferramentas so eficazes para reduzirsinromas, conceitualizou um relacionamento esteito entre cognigio e comportamento, Desde a dé ‘ada de 1960 houve uma unifieago das for mulagdes cogaitives e comportamentais na Psicoterapia. 2mbora ainda existam alguns puristas que possam argumentar sobre os mé- ritos de se utilizar uma abordagem cognitiva ‘ou comportarrental isolada, terapeutas mais ppragmaticos consderam os métodos cognitivas © comportamentais como parceiros eficazes tanto em reoria quanto a prt, ‘Um bom exemplo da combinagio das eo ras cognitivase comportamentais pode ser en conttado no trabalho de D- M. Clars (1986; D. IM, Clark et al., 1994) e de Barlow (Barlow & Cemney, 1988; Barlow et al, 1989) em seus protocolos de tratamento para o transtomo de penico. Bes observaram que os pacientes com. transtorne de pinico normalmente apresentam ‘uma eonstelagio de sintomas cognitivos (p.ex., ‘medos catastéficos de ealamidades fsieas ou de perda de controle) e sintomas comporta- mentais (p. ex, fuga ou evitagio). Pesquisas extensivas demonstraram a eficécia de uma abordagem combinada que utiliza tenicas cognitivas (para modifiear as cognigOes de me do) juntamente com métodos comporta rentals, incuindo o treinamento da respits ‘go, 0 relaxamento e a cerapia de exposigao Bartow etal, 1989; D. M. Clark etal, 1994; Wright et al, 2003). (0 MODELO COGUITIVO-COMPORTAMENTAL Os principais elementos do modelo cog: nitivo-comportamental estdo esquematizados na Figura 1.1. O processament cognitvo re ‘cebe sim papel central nesse modelo, porque o ser humano continuamente avalia a relevin- «ia dos acontecimentos internamente e no ar biente que o eircunda (p. ex., eventos estres- fo™ FewWA 11 + Modelo cognitive-comportamental basic santes, comentirios ou auséacia de comenti- sos dos outros, meiécias de eventos do p ‘sido, tarefas a'serem fecas, snsagies corpo als), € as cognigdes esto freqiientemente as sociadas 8s reagbes emocionais. Por exemplo, Richard, um tomem com um transtorno de ansiedade socal, teve os seguintes pensamen. tos enguanto se preparava para partcipar de ‘uma festa em seu baitro:“Nio vou saber 0 que dizet., Todo mundo vai ver que estou nervo- so... Vou parecer Um desajustado... Vou travar fe querer ir embors imediacamente”. As emo- .6es eas respostaspsicoldgias estimuladas por essas cognigées desadaptativas eram previst veis: ansiedade severa, tensio fisica e excita io autondmica. Ele comecou a svar, sentia um. frig na barriga e ficou com a boca seca. Sua resposta comportamental também foi probie- idtiea, Em vex de enftentar a situao e ten tar adquire habilidades para dominar as situa 6es socials, ee telefonou para a pessoa que o convidou e disse que esava gripado. ‘Aceviragio da stuagio temida reforgou 0 pensamento negativo de Richard e tornow'se parte de um ciclo viciaso de pensamentos, ‘emogies e comportamento que aprofundou seu problema coma ansiedade social. Cada vex que faaia uma manobes para fugir de situagoes so ciais, suas crencas sobre ser ineapaz e vulneré vel se fortaleciam. Essas cognicoes de medo, entao, amplifcaram seu desconforto emoci nal e tornaram menos provavel que se envol- ‘esse em atividades sacais, AS cognigbes, emo: oes e atitudes de Richard estdo esquemat zadas na Figura 1.2 ‘Ao watar problemas como os de Richard, 6s terapeutas cognitivo-comportamentais po ddem partir de uma série de métodos voltados para todas as trés areas de funcionamento pa tol6gico identificadas no modelo bisico de ‘TCC: cognigées, emogées e comportamentos. Por exemplo, Richard poderia ser ensinado a reconhecer € mudar seus pensamentos ansio 0s, a utlizar 0 relaxamento ou a geragio de “Imagens mentais para reduzir as emocbes a siosas ou a implementar uma hierarquia gia dual para romper 0 padrao de evitacio © de senvolver habilidades socias wOY FIGURE 12. + Modelo cogniivo-comporamental bisico: exemplo de um paciente com fobia soci Antes de descrever reorias e métodos da ‘TCC mais detalhadamente, quetemos explicar como o modelo descrto na Figura 1.1 € ussdo ha pritica clinica e como ele se relaciona com conceltos mais ampios da etiologiae do trata ‘mento de trarstornos psiquidtrios. © modelo bisico de TCC & um construto usado para aju dar 08 terapeutas a conceitualizarem proble- mas elinicoseimplementarems métodos da TCC especificos. Como um madelo de trabalho, ele € propositalmente simplifcade para voltar a atengao do terapeuta para as celagdes entre pensamentos, emagdes e comportamentos e para orientar as intervengGes de tratament, Os terapeutas cognitivo-comportamnentais também reconhecem que hil interagdes com. Plexas enire processos bioldgicos (p. ex. ge- nética, funcionamenco de neurotransmissores, cstrutura cerebral esistemas neuroendécrinos), influéncias ambientais interpessoais ¢ ele Imentos cognitivo-comportamentais na génese no tratamento de transtornos psiguidtricos (Wright, 2004; Wright e Thase, 1992). 0 mode lo da TCC pressupoe que as mudangas cogni- tivas e comportamentais sio moduladas por neio de processos bioligicos e que as medica ‘Bes psicotrGpicas e outros tratamentos biol stcos influenciam as eognicbes (Wright eta 2003), Pesquisas recentes confirmam esses dados. Em um estudo, a tomografia por emissio {de pésitrons (PET) revelou achados semelhan- tes (de flus> sangitineo cerebral regional di lindo em dreas do cérebro associadas & res Posta 8 ameaga) em pacientes que responde- Tam 20 citalbpram ou a TCC para fobia social (Furmark etal, 2002). Em uma outra invest: gacio, a normalizagio do metabolismo do c6rtex orbitofrontal nas imagens da PET foi Positivamente associada ao grau de melhora fem pacientes com transtorno obsessivo-com- piulsivo tratsdos com métodos comportamen- ‘ais ou Muoxctina (Schwartz et al, 1996). Lin esto dos efeitos biolégicos da TCC para de: pressio encontrou ativagio cortical antes da cstimulacao do sistema limbieo (Goldapple et al, 2004). Eises achados sugerem que a inter- vvengées bioligicas e cognitivas padem interagir ‘no tratamenco de cranstornos psiquidtricos, Pesquisas sobre farmacoterapia e psico terapia combinadas corroboraram as idéias 80 bre asinfluéncias bolégicas na implementagéo do modelo da TCC, O tratamento combinade de TCC e meticacao pode melhorar a eficicia, ‘especialmente para quadros mais graves, como dlepressao crinica ou resistente ao tratamen- (0, esquizofronia e transtomno bipolar (Keller et al., 2000; Lam et a, 2003; Rector © Beck, 2001; Wright, 2004). No entanto, benzodiaze pinicos de alts pot@ncia, como alprazolam, po- dem comprometera eficicis da TCC (Marks et al, 1993), Para ditecionar o tratamento,¢ extrema- ‘mente recomendada uma formulagio minu-

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