Índice de capítulos

Parte I: Introducción regional: el cuello y el tronco

El cuello
Introducción local: el
cuello...................................................................................................................5
Acciones musculares en situación
funcional..........................................................................................6
Exploración palpatoria de la
contractura.............................................................................................11
Interpretación de la exploración palpatoria y
diagnóstico..................................................................15
Tratamiento de la
contractura..............................................................................................................17
El tórax
Introducción local: el
tórax..................................................................................................................27
Acciones musculares en situación
funcional........................................................................................28
Exploración palpatoria de la
contractura.............................................................................................33
Interpretación de la exploración palpatoria y
diagnóstico..................................................................40
Tratamiento de la
contractura..............................................................................................................44
La región abdominolumbar
Introducción local: la región
abdominolumbar...................................................................................63
Acciones musculares en situación
funcional........................................................................................65
Exploración palpatoria de la
contractura.............................................................................................78
Interpretación de la exploración palpatoria y
diagnóstico..................................................................86
Tratamiento de la
contractura..............................................................................................................88
Parte II: Introducción regional: la extremidad superior
El hombro
Introducción local: el
hombro............................................................................................................105
Acciones musculares en situación
funcional......................................................................................107
Exploración palpatoria de la
contractura...........................................................................................116
Interpretación de la exploración palpatoria y
diagnóstico................................................................120
Tratamiento de la
contractura............................................................................................................123
El codo
Introducción local: el
codo.................................................................................................................133
Acciones musculares en situación
funcional......................................................................................135
VI ■ Índice de capítulos
Exploración palpatoria de la
contractura...........................................................................................141
Interpretación de la exploración palpatoria y
diagnóstico................................................................147
Tratamiento de la contractura de los músculos del brazo y del
antebrazo........................................149
La muñeca y la mano
Introducción local: la muñeca y la
mano...........................................................................................161
Acciones musculares en situación
funcional......................................................................................162
Exploración palpatoria de la
contractura...........................................................................................169
Interpretación de la exploración palpatoria y
diagnóstico................................................................173
Tratamiento de la
contractura............................................................................................................176
Parte III: Introducción regional: la extremidad inferior
La cadera
Introducción local: la
cadera..............................................................................................................193
Acciones musculares en situación
funcional......................................................................................194
Exploración palpatoria de la
contractura...........................................................................................202
Interpretación de la exploración palpatoria y
diagnóstico................................................................212
Tratamiento de la
contractura............................................................................................................214
La rodilla
Introducción local: la
rodilla..............................................................................................................229
Acciones musculares en situación
funcional......................................................................................230
Exploración palpatoria de la
contractura...........................................................................................237
Interpretación de la exploración palpatoria y
diagnóstico................................................................240
Tratamiento de la
contractura............................................................................................................242
El tobillo y el pie
Introducción local: el tobillo y el
pie.................................................................................................251
Acciones musculares en situación
funcional......................................................................................253
Exploración palpatoria de la
contractura...........................................................................................259
Interpretación de la exploración palpatoria y
diagnóstico................................................................265
Tratamiento de la
contractura............................................................................................................268
Prefacio
Fisiopatología de las cadenas de construcción
El músculo es un órgano que tiene como función esencial mover los segmentos del cuerpo alrededor de ejes
articulares.
Gracias a los músculos mantenemos nuestra postura puesto que nos permiten no solamente movernos sino mantener
las alineaciones segmentarias. Su función mecánica es también transmitir los compromisos entre los segmentos pero
también ayudar a otras estructuras tisulares en esta misión de transmisión.
Cada vez que una estructura tisular del aparato locomotor presenta una deficiencia, los músculos deben reaccionar
para adaptarse y/o suplir esta deficiencia. Los músculos protegen la integridad articular y la integridad ósea. Una
protección de corta duración solicita una contracción permanente que se considera fatigante cuando la fuerza
sobrepasa
el 20% de la fuerza máxima isométrica.
La fisiología muscular se adapta para mantener una tensión a largo plazo; es lo que denominamos una hipertonía.
Esta
tensión exagerada, si bien en un primer tiempo protege, se convierte, en un segundo tiempo, en generadora de
desórdenes.
Los fisiólogos señalaron en la primera parte del siglo xx y particularmente Kabat que era posible distender estos
músculos
mediante estiramientos durante una fase refractaria en la que el reflejo miotático no impedía el estiramiento.
Esta obra responde a la evidencia de todo terapeuta que constata tensiones musculares en un número considerable
de pacientes con problemas funcionales.
Durante años, diversas técnicas de masaje, estiramiento, gimnasia y postura han luchado contra estas tensiones. Los
resultados, frecuentemente lentos de obtener, no eran constantes y a menudo resultaban decepcionantes.
Fue necesario poner en práctica técnicas que actuaran sobre la inhibición muscular provocando el estiramiento de la
estructura contráctil.
Cada músculo del cuerpo humano posee una organización espacial única, lo que ha implicado el descubrimiento de
una posición adecuada propia para cada músculo.
Para hacer frente a la extrema variedad de direcciones y situaciones de cada músculo parece impensable el uso de
máquinas sofisticadas. Únicamente la mano del terapeuta formado en el reconocimiento anatómico y habituado al
análisis del movimiento es capaz de adaptar sus técnicas para poder hacer frente a este alto nivel de exigencia.
Las acciones musculares
Las acciones musculares descritas en esta obra son una compilación de la investigación y de la clínica. En primer
lugar,
el progreso del conocimiento a través de numerosos estudios EMG de superficie y con agujas que tras años de trabajo
han demostrado las acciones localizadas de los músculos en situaciones particulares. Uno de los lugares donde se han
realizado estos estudios es el laboratorio de análisis del movimiento de la EFOM de París. Algunos estudios han sido
publicados y otros no, habiendo servido para ilustrar el aprendizaje a los fisioterapeutas, estudiantes de educación
física y, actualmente, también a osteópatas.
La segunda fuente de información es clínica: la observación de pacientes ha permitido constatar los vínculos
sinérgicos
entre regiones. Estos vínculos son idénticos en situaciones agonistas y sinergistas de hipotonías pero también, y
sobre todo, de hipertonías. Es habitual seguir estas asociaciones entre los diferentes segmentos y mostrar así las
cadenas
musculares que unen los segmentos entre ellos. Estas relaciones musculares son fácilmente observables gracias a
la palpación y a la «renitencia» de los músculos hipertónicos. También ha sido posible determinar el origen de las
deficiencias presentadas por los pacientes y las relaciones más frecuentes en relación con las disfunciones
perturbadoras
de los esquemas fisiológicos musculares.
Reconocer una tensión en función de la palpación
En el sujeto sano, tenemos cuatro tipos de estructuras sobre el plano cualificativo en lo que concierne a la palpación:
− La cordada: puede ser un tendón, un ligamento, una aponeurosis y cuando éste es muy plano no lo podemos
percibir. En este caso debemos buscar o «provocar» con los dedos un pliegue para que éste sea perceptible.
− El elástico: es tejido muscular y debemos diferenciar entre el músculo contraído y no contraído así como el
músculo
contracturado y no contracturado. La contractura muestra un aumento de la rigidez del músculo cuando está en
reposo.
VIII ■ Prefacio
La renitencia puede ser idéntica entre un músculo contraído y un músculo contracturado; la diferencia clínica es que
el músculo contraído puede distenderse mientras que en el músculo contracturado no existe esta posibilidad.
− El plástico: hace referencia a una deformación bajo el dedo. Esta deformación corresponde a un desplazamiento de
las estructuras, de predominio líquido. La deformación es más lenta cuanto más aumentada esté la viscosidad.
− El rígido: representado por el tejido óseo, indeformable a la presión manual.
Relación entre contractura y dolor
La contractura no es dolorosa espontáneamente al igual que la contracción muscular. El paciente no sabe si tiene o
no contracturas. Jamás consulta por este tipo de alteración. Únicamente las contracturas de alta intensidad pueden
ser percibidas por el sujeto. El terapeuta mediante palpación necesita, para percibir la «renitencia», «apoyar» para
notar así la resistencia, y este apoyo a partir de un cierto umbral provoca dolor: no se trata de un dolor espontáneo,
sino de un dolor provocado. El interés de este dolor es doble:
− Permite al terapeuta confirmar su exploración.
− Permite al paciente notar la alteración tónica y aceptar así el acto terapéutico.
Realización de una técnica de «levée» de tensión
La técnica en sí misma:
− Finalidad: relajar la tensión muscular secundaria al mantenimiento de los puentes de «actina-miosina».
− Principio: utilizar el estiramiento sin que el músculo reaccione con una contracción refleja.
− «Saber hacer» (técnica).
1.er tiempo: Colocación en recorrido externo óptimo del músculo
Existe una única posición espacial en la que el músculo está en recorrido externo; así pues, existen tantas posiciones
distintas como músculos en el cuerpo humano. La colocación es pasiva; es preciso determinar previamente la
posición
espacial de los segmentos sobre los que se inserta el músculo y la posición del terapeuta que deberá mantener el
conjunto
con sus presas.
2.º tiempo: Contracción isométrica en la posición de recorrido externo
La finalidad de esta contracción no es reforzar, sino obtener un efecto fisiológico de inhibición postisométrica.
Por tanto, no es de utilidad imponer una gran resistencia ni una gran duración de la contracción.
En la mayoría de casos, una duración de dos a tres segundos es suficiente.
En las personas que presentan una mayor percepción propioceptiva como los atletas de alto nivel, puede ser necesario
aumentar el tiempo de contracción para reclutar un mayor número de unidades motoras y obtener así una mayor
relajación poscontracción.
3.er tiempo: Tiempo de relajación
El terapeuta disminuye sus apoyos y el paciente cesa la contracción.
Cuando disminuyen los apoyos, la percepción de estiramiento cesa. Es necesario esperar algunos segundos. Este
tiempo será más largo cuanto mayor haya sido la intensidad y la duración de la contracción. Si esta etapa no se realiza
la técnica probablemente fracasará.
4.º tiempo: Estiramiento
Este tiempo se realiza cuando el terapeuta retoma los puntos de apoyo iniciales y realiza así un estiramiento hacia el
recorrido externo del músculo.
Si el paciente no se relaja (responde al estiramiento del terapeuta con una contracción), significa que el paciente no
está en una posición refractaria; la causa suele ser una duración insuficiente del 3.er tiempo.
Para Kabat y sus discípulos, el tiempo de contracción debería ser de 6 segundos y el tiempo de relajación al menos de
igual duración.
En la práctica, una duración mucho más corta es suficiente pero cuando disminuimos el tiempo de contracción, el
período de inhibición postisométrica es más corto.
Prefacio ■ IX
Nota sobre los puntos de apoyo
Se trata de localizaciones segmentarias donde se aplican las presas del terapeuta. Cada punto de apoyo es una unión
donde se
ejerce una fuerza y ésta, según la resistencia, provocará un movimiento o no.
Existen tres tipos teóricos de puntos de apoyo y se utilizan según las particularidades del paciente o terapeuta:
− Apoyo sobre el segmento proximal.
− Apoyo sobre el segmento distal.
− Apoyo sobre el centro o eje articular de la articulación a tratar.
− Las presas denominadas «largas» son apoyos sobre los segmentos a distancia del eje articular (movimientos).
− Las presas denominadas «cortas» son apoyos sobre los segmentos próximos a las superficies articulares;
generalmente buscan
el componente de deslizamiento articular.
− Las presas sobre el eje articular: desplazan el centro articular y cierran o abren el eje intersegmentario por el
movimiento
conjunto de ambos segmentos.
Por ejemplo, para los músculos lumbricales e interóseos (palmares y dorsales) tenemos dos apoyos distales (a nivel
de las falanges)
y un apoyo sobre el eje articular de la articulación metacarpofalángica (v. cap. La muñeca y la mano). Pueden
existir
apoyos complementarios en relación con las funciones espaciales de los músculos: por ejemplo, para el músculo
redondo mayor,
existen cuatro puntos de apoyo: dos para el segmento distal, uno para el segmento proximal y uno para el eje
articular de la
articulación glenohumeral (v. cap. El hombro).
El paciente resiste los apoyos del terapeuta cuando éste da la orden.
No es preciso indicar al paciente ninguna dirección concreta. Cuando existen diversos puntos de apoyo la resistencia
del paciente
se dirigirá mayoritariamente a la más marcada.
Otra técnica
Es posible distender una contractura utilizando otro principio de inhibición, el de la inervación recíproca y cruzada
de Sherrington.
El principio consiste en utilizar la contracción del músculo antagonista en recorrido interno, lo que provocará la
relajación y estiramiento del músculo agonista.
En la práctica, esta técnica no siempre es fácil de utilizar por dos razones:
− La primera razón es que el antagonista de un músculo es raramente tridimensional y el estiramiento del músculo
es, por tanto, incompleto.
− La segunda razón es que es el propio paciente quien realiza la contracción sin que el terapeuta pueda acompañarlo
de una manera fácil.
− Esta ausencia de acompañamiento controlado del terapeuta convierte en aleatoria la efectividad de la técnica salvo
en casos particulares: es la técnica más pertinente para el caso del músculo psoas mayor.
Otra técnica: la técnica vibratoria del tendón sin control visual. El principio es utilizar la vibración sobre el tendón
(70-80 Hz), como describen Roll y Gilhodes. Estos autores demostraron que cuando el paciente mantenía los ojos
cerrados era el músculo antagonista el que se contraía. Es posible, por tanto, colocar un músculo en recorrido externo,
vibrar su tendón durante menos de 10 segundos e inducir suavemente un estiramiento durante la vibración.
Los inconvenientes de esta última técnica: es necesario disponer de un vibrador; y por otra parte, muchos músculos
profundos no son fácilmente abordables para ser vibrados.
Nota: a pesar de su interés, esta técnica no se aborda en la presente obra.
La duración del efecto de una técnica de «levée» de tensión
La duración de este efecto es variable y se sitúa en tres niveles (muy corto, medio y largo plazo). Los distintos
condicionantes
que determinan la duración de este efecto son:
− Una contractura reciente es siempre útil para la protección del tejido. Cuando ésta se ha liberado, y si reaparece al
cabo de un tiempo más o menos corto (del orden de una hora), debe respetarse de manera provisional.
− Una contractura que reaparece al cabo de ocho a diez días corresponde generalmente a un esquema funcional
perturbado
doblemente. Será preciso empezar de nuevo el tratamiento tantas veces como sea necesario para mantener
las libertades de movimiento hasta que el paciente las utilice espontáneamente.
X ■ Prefacio
− Una contractura que no reaparece es el signo de una libertad recuperada en el gesto funcional afectado; gesto que
es utilizado espontáneamente por el paciente.
Conclusión: las distintas duraciones de los efectos de una técnica de «levée» de tensión muestran cierta información
sobre la importancia y antigüedad de las distintas disfunciones.
Igualmente permiten hacer una composición de lugar sobre los movimientos fisiológicos espontáneos utilizados por
el paciente.
Acerca del diagnóstico
El método
Empezamos por la inspección que hace aparecer la dismorfia. De la dismorfia nacen las hipótesis. La hipótesis puede
ser una deficiencia local (déficit de tonicidad) o una suma de deficiencias regionales y/o más general o postural. Se
trata entonces de una deficiencia que forma parte de un conjunto.
Para responder a esta hipótesis, dos elementos de la exploración son esenciales:
− La hipertonía objetivada mediante palpación muestra una renitencia exagerada del cuerpo carnoso y una
hipomovilidad
activa que muestra la pérdida de recorrido del movimiento espontáneo. A continuación, la anamnesis puede
indicar la causa de los déficits observados, lo que indicará la elección terapéutica y su cronología.
− Cuando el diagnóstico no es aparente, el tratamiento es sintomático y el resultado confirma o reorienta las hipótesis
de partida.
En casos poco claros, cuando la contractura es de poca importancia y el déficit de movilidad poco aparente, el
terapeuta
puede dudar.
Se presentan varias hipótesis:
− El desorden funcional es de poca importancia y la deficiencia debe ignorarse provisionalmente.
− La comparación entre los dos lados no muestra diferencias netas (puede tratarse de una contractura simétrica y
bilateral). En este caso, será suficiente con tratar un lado y comenzar de nuevo la exploración palpatoria y de la
movilidad.
Si la nueva exploración nos muestra una diferencia notable entre ambos lados, nos indicará que debemos tratar
también el lado opuesto.
En caso contrario, la aplicación del tratamiento es inútil.
Rigidez y contracción-relajación
¿Es asimilable la rigidez a la hipertonía?
Definición
La rigidez es un estado que indica que el movimiento está limitado en velocidad y amplitud. El movimiento es más
difícil e impone un gasto energético más importante. Es una dificultad al papel funcional.
Causas biomecánicas de la rigidez
Están relacionadas:
− con el efecto tixotrópico (trofismo y viscosidad disminuidas),
− con la pérdida reológica de los líquidos (pérdida de lubricación),
− con el contacto mecánico de las diferentes capas tisulares,
− con los rozamientos proporcionales a la superficie,
− con las adherencias,
− con las imbricaciones (fuerza depresiva),
− con las uniones anatómicas (colágeno),
− con las retracciones.
El bucle fisiopatológico
La inmovilidad de una región comporta una disminución de la microcirculación que disminuye el trofismo, lo que
aumenta la viscosidad provocando un aumento del frotamiento. Este roce corresponde, en un principio, a reacciones
Prefacio ■ XI
de defensa, espasmos, contracturas o dolores. Esta cascada de acontecimientos comporta con el tiempo cambios en
la composición del tejido; se provocará un aumento de su rigidez y comportará una inmovilidad más o menos
importante
de la región afectada.
Los objetivos
Es necesario suprimir una tras otra las diferentes causas de esta rigidez.
El tratamiento
Las rigideces de origen trófico se tratan mediante numerosas técnicas de lo pasivo a lo activo pasando por el masaje
que provoca localmente la apertura de la red capilar y mejora los intercambios metabólicos.
Las rigideces por frotamiento se tratan mediante técnicas de movilización pasiva y activa que intentan mejorar la
viscosidad intertisular y disminuir los frotamientos.
Las rigideces relacionadas con las imbricaciones y otras adherencias utilizan los deslizamientos permitiendo liberar
los puntos de contacto.
Las rigideces relacionadas con las contracturas son el objeto del conjunto de esta obra.
Principio
Para disminuir las tensiones, es necesario utilizar un período de inhibición para evitar el reflejo miotático del músculo
y permitir así el estiramiento.
Los medios
− La «contracción–relajación» preconizada por Kabat.
Ventajas de las técnicas de «levée» de tensión
− Permiten distender el músculo instantáneamente.
− Dan longitud al músculo y así amplitud de movimiento.
− Disminuyen los compromisos articulares y las actitudes antiálgicas.
− Reequilibran los apoyos tanto en las zonas de carga como en la articulación.
− Mejoran las reacciones reflejas locales: retorno a la calma fisiológica.
El saber y el «saber hacer»
El saber y el «saber-hacer» que debe integrar un terapeuta para realizar un tratamiento a base de «levées» de tensión.
− El saber: el terapeuta debe conocer perfectamente la anatomía palpatoria de cada músculo del cuerpo humano y
ser capaz de apreciar y detectar su estado de renitencia.
También debe conocer la anatomía funcional de cada músculo y en particular su situación espacial en recorrido
externo.
− El «saber hacer»: el terapeuta debe integrar perfectamente las diferentes fases de una técnica de «levées» de tensión
para un músculo o un grupo muscular determinado.

Agradecimientos
Nuestro más sincero agradecimiento a los numerosos estudiantes de la École Suisse d’Ostéopathie:
Amélie Bagnoud, Eric Horisberger, Céline Rouiller, Line Roulin, Yvette Stebler, Alexandre Vacheron y Emilie
Vitoux,
así como Alexandre Lavanant de la EFOM de París, que accedieron a dedicar amablemente su tiempo y su energía
para
posar en sesiones fotográficas, en ocasiones extremadamente largas e incómodas, para que esta obra se convirtiera en
lo que es.
Igualmente queremos citar a Michaël Stadler de la École Suisse d’Ostéopathie que ha utilizado sus múltiples
habilidades
para aportarnos toda su ayuda en la realización de esta obra.
Los autores
El cuello
• Introducción local: el cuello.
• Acciones musculares en situación funcional (figs. 1 a 10).
• Exploración palpatoria de la contractura (figs. 11 a 20).
• Interpretación de la exploración palpatoria y diagnóstico.
• Tratamiento de la contractura (figs. 21 a 38).

Sumario
Abreviaturas utilizadas en este capítulo
ECOM Esternocleidomastoideo (esternocleidooccipitomastoideo)
© ELSEVIER. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
El cuello está al servicio de la cabeza. Ésta percibe el entorno, y la posición del cuello debe adaptarse
continuamente para que los órganos de percepción, en particular el ojo y el oído, estén correctamente
posicionados en el espacio. Por otra parte, el cuello se mantiene en apoyo sobre la base toracodorsal, que
puede presentar orientaciones espaciales diversas. El cuello tiene necesariamente una organización
funcional
compleja que, sin embargo, se puede esquematizar en cuatro grupos de funciones.
El primer grupo de músculos es el occipitocervical. Utiliza de manera preferente la movilidad
del raquis cervical alto (C0-C1-C2). Se trata de pequeños músculos que se sitúan en los tres planos del
espacio; permiten pequeños movimientos de la cabeza que se utilizan para acompañar la comunicación:
– flexión-extensión de la cabeza para la afirmación;
– rotación para la negación;
– inclinación lateral para la duda.
El segundo grupo de músculos son los músculos «cérvico-base», es decir, los músculos que unen
el raquis cervical con las dos primeras costillas, la escápula y la clavícula. En concreto se trata de los
escalenos
(scalenus) y del elevador de la escápula (levator scapulae). Estos músculos se dirigen de tal forma que
pueden, según su asociación, realizar movimientos en los tres planos del espacio. Los escalenos pueden
antepulsar el cuello (aumentando la curvatura cervical). A la inversa, el elevador de la escápula, cuando
la escápula está estabilizada, retropulsa el cuello (rectificación de la curvatura cervical). Lateralmente, la
acción sinérgica de estos músculos de un mismo lado es la que provoca el movimiento; y en el plano
transversal, la acción de uno de los músculos, eventualmente asociado al antagonista controlateral, es la
que realiza la rotación.
El tercer grupo de músculos es intrínseco. Agrupa al conjunto de los rotadores multífidos, músculos
transversos espinosos del cuello, pero también a los músculos intertransversos del cuello
(intertransversarii)
y a los músculos interespinosos del cuello (interspinalis cervicis). Estos pequeños músculos permiten
que cada nivel vertebral sea movilizado o fijado en tres planos del espacio. Son los músculos del ajuste
posicional del artrón.
El cuarto grupo de músculos está integrado por los músculos «occipito-base». Este grupo
está compuesto esencialmente por el esternocleidomastoideo (ECOM) (sternocleidomastoideus) y por el
trapecio superior (trapezius superior). Estos músculos pasan «en puente» sin ninguna inserción sobre las
vértebras cervicales; tienen por tanto una acción indirecta sobre el cuello.
Aunque este movimiento es de tipo tridimensional, estas cuatro organizaciones pueden solicitarse
independientemente
las unas de las otras. En la mayoría de casos se asocian en cadena y permiten realizar el
movimiento útil para la cabeza.
Si una de estas organizaciones musculares tiene un trastorno, las otras la pueden suplir, por lo menos
momentáneamente. Esto explica que un desorden funcional del cuello no suponga sistemáticamente
consultar a un profesional de la salud.

Introducción local: el cuello

Fig. 1
Posición neutra sagital del cuello
La cabeza está prácticamente en la plomada de los
hombros, levemente hacia delante. Esta posición
sólo es posible con dos condiciones:
– que la base nucal no esté demasiado inclinada, lo
que obliga a la región torácica a enderezarse;
– que los músculos «cérvico-base torácicos» estén
equilibrados entre delante y atrás.
También es necesario que el músculo dominante de
la relación occipitotorácica esté en recorrido medio.
Fig. 2
Acción de los músculos de la posición
neutra sagital del cuello
1. El esternocleidomastoideo (ECOM): este músculo
sustenta el raquis suboccipital y completa la estabilidad
anterior cervicotorácica.
2.
������������������������������������������������
��Los músculos escalenos: garantizan el sustento anterior
cervicotorácico.
3. El músculo elevador de la escápula: garantiza la
unión posterior cervicoescapular.

Acciones musculares
en situación funcional
1
1
23
© ELSEVIER. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Acciones musculares en situación funcional ■ 7

Fig. 3
Antepulsión de la cabeza
Se debe principalmente a la acción de los músculos
«occipito-base anterior» reforzada a nivel cervical medio
mediante la acción de los músculos «cérvico-base»,
esto permite realizar un movimiento de extensión
suboccipital y de flexión cervicotorácica anterior.
Fig. 4
Acción de los músculos de la antepulsión
de la cabeza
1.
�����������������������������������������������__
_________El esternocleidomastoideo (ECOM) realiza la extensión
suboccipital, ayudada a este nivel por los
músculos «occipito-cervicales», como el esplenio
(splenius) y el semiespinoso de la cabeza (complexo
mayor). Ayuda también a la flexión cervicotorácica
anterior.
2.
������������������������������������������������
��Los músculos escalenos: garantizan la flexión cervicotorácica
anterior.
1
2
8 ■ EL CUELLO
Fig. 5
Retropulsión de la cabeza
Este movimiento consiste en asociar una flexión suboccipital
a una extensión cervical. La extensión cervical
utiliza una relación muscular cervicoescapular,
lo que implica mantener la escápula hacia caudal.
1
2
3
Fig. 6
Acción de los músculos
de la retropulsión de la cabeza
1. El elevador de la escápula. Garantiza el mantenimiento
posterior de la región cervical media, para
ello toma un punto de apoyo en la escápula y rectifica
la columna cervical.
2. Estabilización de la escápula mediante el músculo
trapecio inferior (trapezius inferior) apoyado por el
serrato anterior (serratus anterior).
3.
�����������������������������������������������Los
músculos del plano profundo del cuello mantienen
la flexión occipitocervical.
© ELSEVIER. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Acciones musculares en situación funcional ■ 9

Fig. 7
Rotación de la cabeza
La rotación de la cabeza se produce a dos niveles:
– el nivel suboccipital (C0, C1, C2), por medio de los
músculos «occipito-base toracoescapular» del lado
opuesto a la rotación;
– el nivel cervical medio, por medio de los músculos
cervicales torácicos anteriores opuestos a la rotación
y del músculo cervicoescapular homolateral a la rotación.
41
3
2
Fig. 8
Acción de los músculos de la rotación
de la cabeza
1.
������������������������������������������������E
l ECOM contralateral realiza la rotación suboccipital,
con la ayuda de los pequeños músculos occipitocervicales.
Luego ayuda indirectamente a la
rotación cervical media.
2. El músculo trapecio superior, al tomar su punto de
apoyo en el acromion y la escápula, ayuda a la rotación
occipital.
3. Los músculos escalenos, en especial el anterior y el
medio, realizan la rotación cervical media.
4.
H􀀨o����������������������������������������������
��molateralmente a la rotación, el músculo elevador
de la escápula participa en la sinergia rotatoria
cervical media, junto con los escalenos (scalenus)
contralaterales.
Nota: la acción de los músculos hacia la escápula sólo es
posible con una fijación previa escapular.
4
3
2
1
Fig. 10
Acción de los músculos del movimiento
lateral
1. Los músculos de la traslación lateral «mediocervical
» son:
– posteriormente: el elevador de la escápula;
– lateralmente: los escalenos.
Conclusión: son los músculos opuestos al lado de la
inclinación.
2. Los músculos de la inclinación lateral son, en primer
lugar, el ECOM homolateral, con la ayuda de los
pequeños músculos occipitocervicales laterales.
3. Traslación contralateral a la inclinación mediocervical.
4. Inclinación de la cabeza.
10 ■ EL CUELLO
Fig. 9
Movimiento en el plano frontal
Este movimiento se realiza en dos niveles:
– nivel «occipito-atlas»: existe un movimiento de inclinación
por rodamiento occipitoatloideo;
– nivel «cervical medio»: el movimiento realiza una
traslación cervical media contralateral a la inclinación.
© ELSEVIER. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Fig. 11
Músculo semiespinoso de la cabeza
(semispinalis capitis) en posición
de bipedestación
La palpación de este músculo se hace con el pulpejo
de los dedos, generalmente con un solo dedo, por debajo
del borde posterior del agujero occipital y cerca
del eje nucal. Esta figura muestra la palpación en posición
de bipedestación. La ventaja de esta posición
es que permite el control visual; el inconveniente es
que el paciente debe mantener activamente la posición
de la cabeza. El recorrido del músculo puede encontrarse
en acortamiento y en esta posición la
tensión no facilita la percepción de la renitencia. En
esta figura, el eje de las manos del terapeuta sujeta la
cabeza del paciente.
Fig. 12
Músculo semiespinoso de la cabeza
en decúbito
La palpación de este músculo se realiza con el pulpejo
de los dedos y, como en el caso de la fig. 11, por
debajo del borde posterior del agujero occipital. La
ventaja de esta posición es que el paciente permanece
en reposo pasivo. El terapeuta puede jugar con la
flexo-extensión suboccipital para variar el recorrido
del músculo. De esta manera se facilita la percepción
de la renitencia. Cuando el terapeuta se coloca en la
cabeza del paciente la palpación bilateral facilita
la comparación.
Fig. 13
Músculo esplenio (splenius)
La palpación: cuando el paciente está en bipedestación
hay que utilizar el pulpejo de un dedo. Éste se
sitúa por debajo del occipital, por fuera del músculo
semiespinoso de la cabeza y por dentro de la parte
craneal del ECOM. La posición de bipedestación del
paciente tiene las mismas ventajas e inconvenientes
que en el caso del músculo semiespinoso de la cabeza
(v. fig. anterior).

Exploración palpatoria
de la contractura
12 ■ EL CUELLO
Fig. 14
Músculo esplenio en decúbito
Esta posición tiene las mismas ventajas que las descritas
en la fig. 12. El paciente está relajado; el recorrido
del músculo puede modificarse fácilmente y la
posición del terapeuta en la cabeza del paciente permite
hacer la comparación entre ambos lados. La localización
palpatoria más significativa es el borde
posterior del ECOM en su parte proximal. El músculo
esplenio lo bordea posteriormente.
Fig. 15
Músculo esternocleidomastoideo (ECOM)
(sternocleidomastoideus) en su parte
media
Paciente en decúbito supino; el terapeuta se coloca en
la cabecera de la camilla. La palpación es polidigital
pulpar y bilateral. La rotación contralateral y la lateroflexión
homolateral de la cabeza del paciente pueden
ayudar a hacer la individualización a este nivel de las
distintas cabezas de este músculo (esternal y clavicular)
en caso de que hubiera alguna dificultad.
Fig. 16
ECOM en su parte caudal
Paciente en decúbito supino. La cabeza del paciente
puede colocarse en posición neutra o con una pequeña
rotación homolateral. Esta posición permite diferenciar
mediante palpación la parte redondeada de la
porción del manubrio o la parte más plana de la cabeza
clavicular. Con el pulpejo de un dedo se diferencian
las distintas cabezas musculares; esto permite
evidenciar una posible diferencia de renitencia. En
caso de duda, el movimiento de la cabeza colocada
en rotación contralateral, al que se puede asociar una
inclinación homolateral, facilita la exploración palpatoria.
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Exploración palpatoria de la contractura ■ 13

Fig. 18
Músculo trapecio superior (trapezius
superior)
Se suele considerar que la palpación de este músculo
es fácil; no obstante, se cometen numerosos errores.
Es un músculo plano y únicamente en su parte caudal
se produce un cruce de fibras que aumenta su espesor
(fibras que provienen de la espina de la
escápula y de la clavícula).
Fig. 19
Músculo elevador de la escápula (levator
scapulae)
La palpación de este músculo presenta cierta dificultad.
En su parte caudal está recubierto por el músculo
trapecio y se confunde fácilmente con el cuerpo carnoso
del músculo escaleno medio en la fosa supraclavicular.
La palpación es unidigital. El terapeuta
localiza el borde anterior del trapecio superior y palpa
el trayecto carnoso del músculo en cuestión justo
por delante del trapecio superior. Para facilitar la palpación,
el terapeuta se coloca delante del paciente, lo
que le permite reconocer el relieve del resto de
músculos
y garantizar la simetría palpatoria.
Fig. 17
Músculos escalenos (scalenii)
Paciente en decúbito supino; el terapeuta se coloca
en la cabecera de la camilla. La palpación puede ser
simétrica y se lleva a cabo con el pulpejo de uno o
varios dedos lateralmente al cuello, por detrás del
trayecto del ECOM.
14 ■ EL CUELLO
Fig. 20
Septum nucal
Este tabique de la nuca tiene dos partes: una superficial,
que es palpable, y otra profunda, que no lo es.
Mediante la palpación se reconoce el espesor y rigidez
de este ligamento, que tiende a engrosarse cuando la
postura del paciente mantiene la nuca en flexión.
La palpación es polidigital, perpendicular al trayecto
vertical del ligamento. La presa toma un pliegue de
piel y hace una tracción posterior de este pliegue, que
lleva el septum hacia atrás y lo «libera» de las capas
musculares paraespinales.
Es posible solicitar al paciente que realice una flexión
cervical en doble mentón, lo que estira la parte superficial
del septum y facilita su localización.
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Interpretación de la exploración
palpatoria y diagnóstico
La interpretación de la «exploración diagnóstica» es ante todo postural. Una mala organización de la postura impone
un alineamiento de los artrones cervicales que impide una movilidad funcional. Esta exploración de la postura
debe tener en cuenta, en primer lugar, la orientación de la base cervical y la obligación de la cabeza de percibir el
entorno y, de forma prioritaria, el entorno visual.
Los ojos, sea cual sea la posición de las vértebras cervicales subyacentes, deben realizar una observación
esencialmente
horizontal. La misión de las acciones musculares de la región es garantizar la colocación de los distintos niveles
del cuello y mantener la vista horizontal.

Primer caso: contracturas que acompañan

la antepulsión de la cabeza
Este esquema postural acompaña normalmente una inclinación hacia anterior de la base cervical como consecuencia
de una cifosis torácica. Cuanto más elevado esté el extremo de esta cifosis, mayor será el riesgo de inclinación
anterior de la base cervical. El equilibrio muscular en el plano sagital está trastornado no sólo por los músculos
anteriores
y posteriores sino también por los músculos de los diferentes niveles cervicales.
La contractura afecta a los músculos escalenos (scalenii) cuya inserción en la base torácica está descendida, y que
mantienen la región mediocervical en posición anterior; el cuello está entonces suspendido de los músculos
posteriores
y en particular de los músculos elevador de la escápula (levator scapulae) y angular de la escápula, que la elevan
(v. cap. 2, El tórax, pág. 25).
Este desequilibrio está acompañado por los músculos esternocleidomastoideos (ECOM) (sternocleidusmastoideus)
que
son al mismo tiempo flexores de la región cervical baja (C3-C7) y extensores de la región cervical alta (C0, C1, C2).
El mantenimiento de la región está garantizado por la contractura de los músculos occipitocervicales y, en especial,
de los músculos esplenio (splenius) y semiespinal de la cabeza (semispinalis capitis).
La rigidez de estos niveles se perpetúa por la acción de ciertos pequeños músculos:
– a nivel suboccipital: los rectos (rectus capitis) y oblicuos de la cabeza (obliquus capitis);
– pero también a nivel mediocervical, el grupo transversoespinoso: rotadores (rotatores) y multífidos (multifidus).
Por tanto, son cuatro grupos musculares los que perpetúan la posición: los músculos occipitocervicales, los músculos
«cérvico-base», los músculos «occipito-base» y los músculos intrínsecos.
Se puede observar un esquema incompleto que privilegia la acción de un grupo con relación a otros: en este caso la
postura general puede parecer idéntica, pero en una exploración se observa que las movilidades de los diferentes
niveles cervicales son diferentes.
16 ■ El cuello

Segundo caso: contracturas que

acompañan la
retropulsión de la cabeza o la rectificación
de la
lordosis cervical
Este esquema está presente cuando la base cervical ha perdido su inclinación fisiológica anterior: esto se corresponde
con una rectificación de la curva torácica y una horizontalización costal alta.
En este caso la escápula está verticalizada y hacia caudal; sirve de punto de apoyo al músculo elevador de la escápula,
que lleva la región mediocervical hacia posterior.
Esta situación estira los músculos escalenos que mantienen una posición costal elevada. Este factor de elevación
costal, añadido al descenso de la cintura escapular posteriormente, favorece el cierre del espacio costoclavicular. Este
esquema puede fijarse, en el plano posterior, por la contractura de los músculos serratos posteriores y superiores
(serratus posterior superior) y, en el plano anterior, por los pequeños músculos subclavios (subclavius).
El paciente puede presentar trastornos funcionales denominados de «desfiladero» escalénico, lo que provoca signos
neurológicos (plexo braquial) y vasculares (vasos subclavios) a nivel de la extremidad superior.

Tercer caso: una disimetría entre los

músculos
de ambos lados
Primera posibilidad: lateropulsión de la cabeza
Este caso se observa fácilmente cuando, en una vista de frente, la vertical de la simetría de la cabeza que pasa por
la línea de la nariz está desviada de la vertical esternal. En esta circunstancia, las contracturas afectan a los músculos
escalenos y/o elevador de la escápula que estiran la región mediocervical hacia su mismo lado.
Esta desviación está corregida a nivel «cervical alto» por una hipertonía de los músculos occipitocervicales y
«occipito-base» contralaterales: puede tratarse de los músculos esplenios, por una parte, y del ECOM, por otra.
Este esquema puede estar oculto cuando la base cervical toracoescapular es disimétrica. En este caso, la orientación
esternal ya no es vertical y ya no se mantiene en la prolongación de la vertical de la cabeza.
Segunda posibilidad: desequilibrio rotatorio
La actitud rotatoria puede ser consecuencia de un desequilibrio de los músculos escalenos, cuya hipertonía puede
implicar una rotación cervical contralateral. Esta actitud puede perpetuarse mediante una contractura del músculo
elevador de la escápula contralateral.
La rotación de la cabeza del lado contralateral puede acompañar la rotación cervical subyacente. Esta posición se
mantiene con ayuda del ECOM del mismo lado que los escalenos, a los que se puede añadir una contractura de
los músculos esplenio y semiespinoso de la cabeza del mismo lado.

Original