Istanza di conferimento della cittadinanza italiana Al Capo Dipartimento per

ai sensi dell'Art. 5 della legge 5 febbraio 1992, il tramite della

n.91 e successive modifiche ed integrazioni.
Rappresentanza
Consolare territorialmente
competente

Modello AE

Modulo di domanda
compilata on-line
 IL SOTTOSCRITTO
consapevole delle sanzioni penali specificamente previste nei confronti di chiunque presenti
false dichiarazioni
CHIEDE
di poter acquistare la cittadinanza italiana ai sensi dell'art. 5 della legge 5 febbraio 1992, n.91 e
successive modifiche ed integrazioni essendo in possesso dei requisiti prescritti dalla legge e a tal fine,
ai sensi del combinato disposto degli artt. 3,46 e 47 del D.P.R. n.445/2000 come modificato dalla legge 12 novembre
2011, n.183,

DICHIARA

DATI DEL RICHIEDENTE

Codice Fiscale / Sesso M

Cognome Cossio Tapajos Martins do couto

Nome Marcos Nato/a il 17-12-1981

Stato di nascita Brasile Provincia di nascita /
Città di nascita /
Luogo di nascita Teresópolis
Stato di residenza Brasile
Localita' di residenza Rio de Janeiro
Indirizzo Rua Tomas Coelho, 40/303 Tijuca Cep 20540-110
Uff.Competenza BRASILE | Cons. G. RIO DE JANEIRO
A decorrere dal 01-01-2017
Tel. 2125749312 Cell. 31998998543
E-mail tapajos@gmail.com PEC /

Cittadinanza Brasiliana
Documento di identita':

Tipo Documento passaporto Data di rilascio 19-02-2013 Numero FH411415

Rilasciato da stato Data scadenza 18-02-2018

Dati del certificato di nascita:

Cognome Cossio Tapajos Martins do Nome Marcos

Titolo di studio posseduto LAUREA Attivita' svolta Informatico

Coniugato o unito civilmente con cittadino italiano in data 24-03-2007

Atto di matrimonio o di costituzione dell'unione civile trascritto presso:

Provincia PRATO Citta' PRATO
Riconosciuto apolide con / In data /

Precedenti domande di cittadinanza del richiedente: NO

Codice Pratica 1: /
Codice Pratica 2: /
Codice Pratica 3: /
DATI DEL CONIUGE \ PARTE UNITA CIVILMENTE

Cognome Alvarenga Marcello

Nome Nicole Sesso F

Nato/a il 24-02-1984

Stato di nascita Brasile

Provincia di nascita /

Città di nascita /

luogo di nascita Cacapava

Stato di Residenza Brasile

Localita' Rio de Janeiro

Indirizzo Rua Tomás Coelho, 40/303 Tijuca CEP 20540-110

Domanda di cittadinanza NO In corso di presentazione Codice pratica /

PADRE DEL RICHIEDENTE

Non presente nell’atto di nascita Presente nell’atto di nascita X

Cognome Serpa Martins do Couto

Nome Custodio
Cittadinanza Brasiliana

MADRE DEL RICHIEDENTE

Non presente nell’atto di nascita Presente nell’atto di nascita X

Cognome Cossio Tapajos

Nome Dora Emma

Cittadinanza Brasiliana

EVENTUALE TUTORE\AMMINISTRATORE DI SOSTEGNO

Cognome /

Nome /

Num. Provvedimento /

Data /

Tribunale di /
INDIRIZZI NEL PAESE DI ORIGINE E/O IN QUALSIASI ALTRO PAESE AD ESCLUSIONE DELL’ITALIA A
PARTIRE DALL'ETÀ DI 14 ANNI

Indirizzo 1:
Stato Brasile
Citta' Rio de Janeiro
indirizzo Rua Teodoro da Silva, 244/301 Vila Isabel
Dal 01-01-1994 Al 01-01-2007

Indirizzo 2:
Stato Brasile
Citta' Rio de Janeiro
indirizzo Rua Major Avila, 242/401Tijuca
Dal 02-01-2007 Al 01-05-2007

Indirizzo 3:
Stato Brasile
Citta' Rio de Janeiro
indirizzo Rua Barão de Mesquita, 165/401 Tijuca
Dal 01-05-2007 Al 27-12-2016

Indirizzo 4:
Stato /
Citta' /
indirizzo /
Dal / Al /

Indirizzo 5:
Stato /
Citta' /
indirizzo /
Dal / Al /
DICHIARAZIONI B
Il proprio nucleo familiare è cosi composto:

Familiare 1
Parentela Coniuge Grado di Parentela /
Cognome Alvarenga Marcello
Nome Nicole
Sesso F Nato il 24-02-1984
Stato di nascita Brasile Luogo di nascita Caçapava
Domanda di cittadinanza NO In corso di presentazione Codice pratica /

Familiare 2
Parentela / Grado di Parentela /
Cognome /
Nome /
Sesso / Nato il /
Stato di nascita / Luogo di nascita /
Domanda di cittadinanza / In corso di presentazione Codice pratica /

Familiare 3
Parentela / Grado di Parentela /
Cognome /
Nome /
Sesso / Nato il /
Stato di nascita / Luogo di nascita /
Domanda di cittadinanza / In corso di presentazione Codice pratica /

Familiare 4
Parentela / Grado di Parentela /
Cognome /
Nome /
Sesso / Nato il /
Stato di nascita / Luogo di nascita /
Domanda di cittadinanza / In corso di presentazione Codice pratica /

Familiare 5
Parentela / Grado di Parentela /
Cognome /
Nome /
Sesso / Nato il /
Stato di nascita / Luogo di nascita /
Domanda di cittadinanza / In corso di presentazione Codice pratica /
Familiare 6
Parentela / Grado di Parentela /
Cognome /
Nome /
Sesso / Nato il /
Stato di nascita / Luogo di nascita /
Domanda di cittadinanza / In corso di presentazione Codice pratica /

Familiare 7
Parentela / Grado di Parentela /
Cognome /
Nome /
Sesso / Nato il /
Stato di nascita / Luogo di nascita /
Domanda di cittadinanza / In corso di presentazione Codice pratica /

Familiare 8
Parentela / Grado di Parentela /
Cognome /
Nome /
Sesso / Nato il /
Stato di nascita / Luogo di nascita /
Domanda di cittadinanza / In corso di presentazione Codice pratica /

Familiare 9
Parentela / Grado di Parentela /
Cognome /
Nome /
Sesso / Nato il /
Stato di nascita / Luogo di nascita /
Domanda di cittadinanza / In corso di presentazione Codice pratica /

Familiare 10
Parentela / Grado di Parentela /
Cognome /
Nome /
Sesso / Nato il /
Stato di nascita / Luogo di nascita /
Domanda di cittadinanza / In corso di presentazione Codice pratica /
DICHIARAZIONE C

Cittadinanza Coniuge \ Parte unita civilmente

Il coniuge \ parte unita civilmente è cittadino Italiano dalla nascita SI

Il coniuge \ parte unita civilmente è cittadino Italiano dal /
Data /

ALLEGATI
Documento di riconoscimento nicole-nascimento-

Certificato penale antecedentes

Certificato di nascita nascimento

Ricevuta pagamento pagamento

Trascrizione matrimonio in Italia casamento +

TRATTAMENTO DATI

Dichiara:

X di autorizzare le competenti Autorità del proprio Stato di appartenenza o degli Stati esteri di residenza, a
rilasciare tutte le informazioni eventualmente richieste, attinenti la propria condotta, personalità, eventuali
precedenti e pendenze penali verificatisi durante il suo soggiorno in Patria e all'estero, alle Autorità
diplomatico-consolari italiane accreditate presso quello Stato.

X di autorizzare il trattamento dei dati forniti limitatamente al procedimento amministrativo attivato con la
presente domanda, ai sensi del Decreto legislativo n.196/2003

X di essere consapevole che secondo quanto prescritto dall’articolo.76 del D.P.R. n.445/2000 chiunque rilascia
dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in
materia

X di essere consapevole che secondo quanto prescritto dall’articolo 75 del D.P.R. n.445/2000, ove emerga la
non veridicità del contenuto delle dichiarazioni rese, il dichiarante decade dai benefici eventualmente
conseguenti al provvedimento adottato sulla base della dichiarazione non veritiera.

Si Allegano:

X estratto dell’atto di nascita, completo di tutte le generalità, esclusa l’ipotesi di nascita in Italia

X certificato penale del Paese di origine e degli eventuali Paesi terzi di residenza

X ricevuta di versamento del contributo di € 200,00, da effettuarsi sul conto corrente postale n.809020 intestato
al Ministero dell’Interno-DLCI, causale cittadinanza

X documento di riconoscimento

X trascrizione matrimonio in Italia

Data di invio: 19-05-2017