Lampiran SK Direktur

Nomor : 445 / 21. 4/ 2014

Tanggal : 9 Juni 2014

TENTANG : PEMBERLAKUAN PANDUAN

TEPAT LOKASI, TEPAT PROSEDUR DAN
TEPAT PASIEN DI RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH KAJEN KABUPATEN PEKALONGAN

PANDUAN TEPAT LOKASI, TEPAT PROSEDUR

DAN TEPAT PASIEN
RSUD KAJEN KAB. PEKALONGAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN

KABUPATEN PEKALONGAN

Jalan Raya Karangsari Karanganyar Pekalongan 51182

Telp. IGD : (0285) 385230, Info : 385231, Fax (0285) 385229

 Email : kajen_rsud@yahoo.co.id
BAB I
DEFINISI

Ketepatan lokasi, ketepatan prosedur dan ketepatan pasien adalah suatu

usaha yang dilakukan oleh tenaga kesehatan di rumah sakit untuk menjamin
pasien yang akan menjalani suatu tindakan operasi mendapatkan tindakan operasi
sesuai dengan lokasi keadaan yang perlu ditindak, prosedur yang tepat untuk
melakukan tindakan dan diberikan pada pasien yang benar membutuhkan
tindakan operasi, dengan kegiatan pemberian tanda / site marking identifikasi,
khusus untuk penandaan sisi kanan dan kiri pada pasien yang akan dilakukan
tindakan operasi dengan prosedur yang tepat dan benar.
Instalasi kamar bedah adalah salah satu instalasi yang ada di Rumah Sakit
Umum Daerah Kajen Kabupaten Pekalongan, yang keberadaanya dibawah Kepala
Rumah Sakit Umum Daerah Kajen Kabupaten Pekalongan, sebagai salah satu
instalasi yang memberikan pelayanan pembedahan yang aman, diantaranya
mengurangi kejadian / kesalahan yang tidak diinginkan salah satunya adalah
kejadian Salah lokasi, prosedur dan pasien yang akan menjalani suatu tindakan
operasi adalah suatu hal yang menghawatirkan dan tidak jarang terjadi di rumah
sakit. Selain hal tersebut, asessment pasien yang tidak adekuat, penelaahan
ulang catatan medis tidak adekuat, budaya yang tidak mendukung komunikasi
terbuka antar anggota tim bedah, permasalahan yang berhubungan dengan
tulisan tangan yang tidak terbaca (illegible handwriting) dan pemakaian singkatan
merupakan faktor-faktor kontribusi yang sering terjadi. Untuk menghindari
terjadinya hal tersebut di atas agar menjamin sisi operasi yang tepat, prosedur
yang tepat , serta pasien yang tepat dengan penerapan checklist keselamatan
operasi / tindakan berisiko maka sebelum pasien dilakukan tindakan akan melalui
prosedur check in , sign in, time out, sign out, dan check out. Prinsip tepat lokasi,
tepat prosedur serta tepat pasien adalah prosedur untuk menjamin sisi operasi
yang tepat baik sebelum, saat dan setelah menjalani suatu operasi, yang bertujuan
tergambarnya kepedulian dan ketelitian operator bedah terhadap keselamatan
pasien sebelum tindakan operasi, serta dapat mendeskripsikan prosedur untuk
memastikan tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien pada pasien-pasien
yang menjalani operasi di Rumah Sakit Umum Daerah Kajen Kabupaten
Pekalongan, dan mengurangi kejadian/kesalahan yang berhubungan dengan salah
lokasi, salah prosedur dan salah pasien yang akan dioperasi.

BAB II
 RUANG LINGKUP

A. Ruang Lingkup
a. Panduan ini diterapkan kepada semua pasien rawat inap, rawat jalan dan
pasien Instalasi Gawat Darurat yang akan menjalani suatu operasi di
Rumah Sakit Umum Daerah Kajen Kabupaten Pekalongan.
b. Pelaksana pedoman ini adalah petugas tenaga kesehatan (dokter, perawat,
bidan dan tenaga kesehatan lainnya) yang bekerja di Rumah Sakit Umum
Daerah Kajen Kabupaten Pekalongan.

B. Prinsip
a. Semua pasien yang akan menjalani suatu prosedur operasi, harus
diidentifikasi dan dijamin sisi operasi yang tepat, prosedur yang tepat serta
pasien yang tepat sebelum, saat dan setelah menjalani suatu operasi.
b. Menggunakan tanda yang mudah dikenali untuk identifikasi lokasi operasi
dan mengikut sertakan pasien dalam proses penandaan.
c. Menggunakan checklist untuk verifikasi lokasi yang tepat, prosedur yang
tepat serta pasien yang tepat sebelum dilakukan tindakan operasi, serta
kelengkapan seluruh dokumen serta peralatan yang dibutuhkan tersedia,
benar dan berfungsi.
d. Tim operasi atau tenaga kesehatan yang ikut dalam operasi melakukan,
membuat dan mendokumentasikan prosedur check in (Tempat penerimaan
pasien), Sign In (sebelum tindakan anestesi / induksi), Time Out (sebelum
tindakan insisi), Sign Out (sebelum menutup luka operasi dan
meninggalkan kamar operasi), serta check out (serah terima perawat
anestesi dengan perawat ruangan).

C. Kewajiban dan tanggung jawab

a) Dokter.
b) Perawat yang bertugas.
c) Kepala ruangan.
d) Kepala instalasi.

BAB III
TATA LAKSANA

A. Tata Laksana pada tepat lokasi, tepat prosedur serta tepat pasien yang
akan menjalani suatu operasi dengan menggunakan :
1. Penandaan lokasi operasi (site marking) Pada :
- Organ yang memiliki 2 sisi, kanan dan kiri.
- Multiple structures (jari tangan, jari kaki).
 - Multiple level (operasi tulang belakang : servical, thorakal,
lumbal).
- Multiple lesi yang pengerjaannya bertahap.
2. Anjuran Penandaan Lokasi Operasi :
- Gunakan tanda yang jelas dan mudah terbaca yang di sepakati.
- Tanda (site marking) dibuat oleh dokter operator.
- Tanda (site marking) menggunakan tinta permanen yang tidak
mudah terhapus.
- Tanda yang digunakan di Rumah Sakit Umum Daerah Kajen
Kabupaten Pekalongan adalah dengan tulisan “ ” diatas garis
yang menunjukkan rencana insisi atau sisi insisi .
- Daerah yang tidak di operasi, jangan di tandai kecuali sangat di
perlukan.
- Tanda di buat dalam keadaan pasien sadar dan memahami.
- Penjelasan mengenai prosedur secara tertulis harus di sertakan
bila pasien menolak pemberian tanda.
- Tanda di buat sebelum pasien di operasi di ruang perawatan,
kecuali pasien CITO tanda di buat di IGD atau di kamar bedah.
- perkecualian penandaan Pada :
 Kasus organ tunggal (contoh : operasi sectio cesarea,
Operasi Jantung) .
 Kasus Intervensi menggunakan kateter dengan tempat
insersi standar (contoh : kateterisasi jantung).
 Tindakan pada operasi gigi (sudah menyebutkan nama gigi
/ atau gigi yang akan di operasi sudah di tandai pada Foto
Rontgen gigi atau diagram gigi.
 Bayi premature, di mana pemberian tanda bisa
menyebabkan tatto permanen.
 Pada kasus mata menggunakan plester diberi tanda titik
yang ditempel pada pelipis mata yang akan dioperasi.

3. Lakukan proses verifikasi sebagai berikut seperti yang terlampir

dalam Daftar Tilik Keselamatan Pasien Operasi adalah :
1) Check in ( Tempat penerimaan pasien / ruang persiapan pasien )
Perawat ruangan melakukan serah terima kepada perawat kamar
bedah tentang :
a) Identitas Pasien.
b) Kelengkapan Dokumen : Surat Ijin Operasi ( SIO ), Surat ijin
Anestesi ( SIA ).
c) Penandaan area / lokasi operasi (site marking).
d) Keadaan umum pasien.
e) Pemeriksaan pre anestesi.
f) Pemberian antibiotik profilaksis bila diperlukan di berikan satu
jam Pre OP.
g) Hasil pemeriksaan penunjang (Laboratorium, Radiologi dan lain-
lain).
h) Perlengkapan khusus alat/ implant.
i) Persiapan darah.
j) Dokumentasikan ke dalam checklist.
2) Sign In (sebelum tindakan anestesi/ induksi dilakukan di dalam
kamar operasi) Perawat OK/ Bedah dan Tim anestesi melakukan
konfirmasi tentang :
a) Identitas pasien.
b) Penandaan area operasi, lokasi, dan prosedur yang benar.
c) Apakah ada riwayat alergi obat.
d) Resiko aspirasi dan factor penyulit.
e) Bila ada antisipasi penangannya.
f) Resiko kehilangan darah.
g) Bila ada konfirmasi akses intra vena.
h) Apakah kesiapan alat dan obat anestesi sudah lengkap dan
rencana antisipasinya.
i) Dokumentasikan ke dalam checklist.

3) Time Out (Sebelum Tindakan Insisi/ pembedahan) di dalam kamar

operasi yang dikerjakan oleh perawat sirkuler :
a) Dipimpin oleh dokter Operator.
b) Di lakukan ditempat tindakan yang akan dilakukan.
c) Melibatkan seluruh tim operasi.
d) Didokumentasikan secara ringkas dengan menggunakan
checklist.
e) Time out dibacakan dengan lantang dan jelas oleh perawat
sirkuler tentang :
 Identitas pasien, rencana tindakan dan area.
 Penandaan area operasi.
 Penayangan hasil pemeriksaan penunjang (Rongent,
CT- Scan, MRI) dengan benar.
 Apakah diberikan antibiotik Profilaksis intra operasi.
 Tahap penting/ Perhatian khusus dalam pembedahan.
 Perkiraan lamanya operasi.
 Antisipasi kehilangan darah.
 Adakah hal khusus yang perlu perhatian.
 Perawat sirkuler menuju sterilisator yang telah dikonfirmasi
bila perlu peralatan tambahan selama operasi.
f) Contoh simulasi time out yang dilaksanankan di kamar operasi
sebelum proses insisi/ pembedahan :
1. Contoh simulasi pembacaan time out oleh perawat utama/
sirkuler dengan cara “Pada hari senin, tanggal 12 januari
2013, pukul 10.00 WIB, akan dilaksanankan operasi
terhadap pasien atas nama : Tn. Joko, lahir 29 maret 1967
(perawat sambil melihat gelang nama dan nomor Rekam
Medis Pasien).
2. Diagnosis pasien fraktur femur dextra 1/3 distal (perawat
sambil melihat tanda pada lokasi operasi), dan mencocokan
dengan hasil pemeriksaan foto rontgen, yang akan
dilaksanakan prosedur pemasangan plat and screw (dokter
menjawab : “Benar”).
3. Tim operasi adalah :
 - Dokter bedah / Operator : dr. Bambang SN, SpOT (dokter
menjawab Ya / Siap).
- Dokter Anestesi : dr. Asep Sekar , Sp.An (menjawab Ya /
Siap )
- Dokter Muda : Coass Budi (menjawab Ya / Siap)
- Penata Anestesi : Br. Jajang (menjawab Ya / Siap)
- Asisten/ perawat bedah : Zr. Umi (menjawab Ya / Siap)
- Perawat instrument : Zr. Imas (menjawab Ya / Siap)
- Mahasiswa Akper : Siswa Neneng (menjawab Ya / Siap)
4. Apakah alat-alat sudah siap pakai, (perawat instrument
menjawab : “Sudah”).
5. Pembacaan time out selesai oleh perawat sirkuler.
6. Operator memimpin Do’a.
7. Tindakan insisi / pembedahan dimulai.
8. Dokumentasikan ke dalam checklist.

4) Sign Out (tindakan Sebelum menutup luka operasi dan

meninggalkan kamar operasi) perawat sirkuler melakukan
konfirmasi verbal tentang :
a) Kelengkapan (instrumen, kasa, benda tajam).
b) Jumlah kasa.
c) Apakah spesimen telah diberi label.
d) Menyiapkan formulir untuk pengantar pemeriksaan bila di
perlukan.
e) Peninjauan kembali kegiatan pembedahan, dan anestesi.
f) Perhatian khusus fase pemulihan di RR.
g) Dokumentasikan ke dalam checklist.

5) Check Out (Serah terima perawat anestesi dengan perawat

ruangan di ruang pemulihan/ RR) tentang :
a) Keadaan umum pasien, kesadaran, tanda-tanda vital
(TD,HR,RR).
b) Keluhan nyeri, menilai skala nyeri : ( 0-10 ).
c) Aldrette score ( 8, 9, 10 ).
d) Kelengkapan Dokumen pendukung (foto rongen, EKG, USG,
CT-Scan, dan MRI).
e) Gol darah dan berapa labu yang telah diberikan.
f) Jenis cairan infus dan tetesanya per menit.
g) Kateter urine ada atau tidak, bila ada kapan tanggal
pemasangan, jumlah dan warna.
h) Keadaan Area luka operasi.
i) Drain pada luka post operasi ada atau tidaknya, jumlahnya
berapa buah, letaknya, serta warna/ produksinya.
j) Ada atau tidaknya jaringan PA , VC yang harus diperiksakan.
k) Instruksi post op dr Bedah dan dr Anestesi.
l) Dokumentasikan ke dalam checklist.

6). Lakukan semua Prinsip tentang :

a) Semua pasien yang akan menjalani suatu prosedur operasi,
harus diidentifikasi dan dijamin sisi operasi yang tepat, prosedur
yang tepat, serta pasien yang tepat sebelum, saat dan setelah
menjalani suatu operasi.
 b) Menggunakan tanda yang mudah dikenali untuk identifikasi lokasi
operasi dan mengikut sertakan pasien dalam proses penandaan.
c) Mendokumentasikan prosedur Check in, Sign in, Time out, Sign
out dan check out yang sesuai pada daftar tilik keselamatan
operasi.

4. Unit terkait di Rumah Sakit :

a) Instalasi kamar bedah.
b) Instalasi rawat inap.
c) Instalasi rawat jalan.
d) Instalasi gawat darurat.
e) Instalasi jangdiagnostik.

B. Analisis Kelengkapan Daftar Tilik Operasi

Analisis Kelengkapan daftar tilik keselamatan operasi dilakukan oleh
petugas rekam medis di Unit Rekam Medik dan menjalin koordinasi dengan
Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit Umum Daerah Kajen Kabupaten
Pekalongan untuk pelaporannya.

C. Pelaporan Insidens/ Kejadian Kesalahan lokasi, prosedur dan pasien yang

akan dilakukan tindakan operasi sebagai berikut :
1) Setiap petugas kesehatan yang menemukan adanya kesalahan
lokasi, prosedur dan kesalahan pasien yang menjalani suatu operasi
harus segera melapor kepada Kepala Ruangan di ruang kamar
operasi/ instalasi bedah sentral, kemudian melengkapi laporan
insidens.
2) Petugas kesehatan harus berdiskusi dengan Kepala Instalasi atau
manajer mengenai pemilihan cara yang terbaik dan siapa yang
memberitahukan kepada pasien atau keluarga mengenai kesalahan
yang terjadi pada saat dilakukan operasi.
3) Kesalahan yang dapat terjadi adalah :
- Kesalahan identifikasi pasien.
- Kesalahan lokasi pembedahan.
- Kesalahan prosedur pembedahan.
- Kesalahan pasien yang akan dibedah.
- Kesalahan pemberian label identitas pada specimen.
- Kesalahan identitas spesimen dalam formulir.
- Kesalahan pemberian darah.
- Kesalahan kelengkapan alat khusus yang dibutuhkan.

4) Beberapa penyebab umum terjadinya insidens adalah :

- Salah memberikan label.
- Kesalahan pada administrasi.
- Salah mengisi formulir.
- Salah megirim pemeriksaan penunjang.
5) Kesalahan pada lokasi pembedahan diantaranya adalah :
- Komunikasi yang tidak efektif atau yang tidak adekuat antara
anggota tim bedah.
 - Kurang/ tidak melibatkan pasien didalam penandaan lokasi.
- Tidak ada prosedur untuk verifikasi lokasi pasien.
- Kesalahan pada prosedur operasi.
- Kesalahan pada pasien yang akan dioperasi.
6) Jika terjadi insidens akibat kesalahan lokasi, prosedur dan pasien
pada pembedahan, lakukan hal berikut ini :
- Pastikan keamanan dan keselamatan pasien.
- Pastikan bahwa tindakan menjaga Kejadian Tidak Diharapkan
telah dilakukan.
- Jika suatu prosedur telah dilakukan pada pasien yang salah
lokasi, prosedur dan pasien yang akan dilakukan tindakan , maka
dokter dan tim operasi harus memastikan bahwa langkah-langkah
yang penting telah diambil untuk melakukan prosedur yang tepat
pada pasien yang tepat.
D. Revisi dan Audit
1) Pedoman ini akan dikaji ulang dalam kurun waktu 2 (dua) tahun.
2) Rencana audit dilakukan oleh Tim Patient Safety dan dilaksanakan
dalam setiap bulan setelah penerapan pedoman Audit ini meliputi
lima hal yaitu : Check in, Sign in, Time out, Sign out, dan Check out.
( Sesuai dengan daftar tilik keselamatan pasien operasi ).

BAB IV
DOKUMENTASI

Demikian Buku panduan ini dibuat untuk dijadikan sebagai panduan dalam
memberikan pelayanan bedah dalam melaksanakan tindakan operasi di
Rumah Sakit Umum Daerah Kajen Kabupaten Pekalongan, sehingga dapat
meminimalkan risiko insiden salah tempat operasi, meminimalkan risiko insiden
prosedur yang salah yang dilakukan dan menginformasikan dan membimbing ahli
bedah untuk melaksanakan operasi dengan tepat dan benar sesuai rencana,
Diharapkan dapat mengurangi kejadian/ kesalahan yang berhubungan dengan
salah lokasi , salah prosedur serta salah pasien yang akan menjalani/ dilakukan
tindakan operasi.

Kajen, 00 Desember 2015

DIREKTUR RSUD KAJEN

KABUPATEN PEKALONGAN

dr. DWI ARIE GUNAWAN, Sp.B

Penata Tk. I
NIP. : 19700429 199903 1 002