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    116 Parte IV» Signos y sintomas generales 1. Con predominio de la bilirrubina indirecta 0 no conjugada A. Prehepaticas ~ Produecién exeesiva: hemélisis, efitropoy ~ Disminucién del aporte de bilierubina B, Hepiticas: ~ Aleeracién de fa eapeacién: ~ Disiinucién en la conjugacién: au: Hereditasia: sindrome de Crigler-Najjac Adquitida: Inmadurer transivoria: iecericia neonacal smacos, hepatopatia grave indrome de Gilberc js inefica2 v reabsorcién de grandes hematomas suficiencia card ica congestiva grave in o deficiencia de glucuroniltransferasa 2. Con predominio de Ia bilirrubina directa 0 conjugada A. Hepacicas ~ Trastornos heredicatios de la exerecién: sindrome de Dubin-Johnson y Rotor ~ Por lesisn hepatocclular: hepatitis v4 ~ Por colestasis 2) Agu b) Crénica: rahepatica rrosis biliar primaria. colans recorseme benigna B. Voshepicicas: colestasis extrahepatica: coledocolisi por firmacos o alcohol, cierosis rmacos. sepsis, embarazo, pososperatorio csclerosante primaria, sarcoidosis, linfomas, colestasis neoplasias (de cabeaa de pancreas, de los conductos biliares, de la ampolla de Vater) {2 mencionada enfermedad de Gilbert como eausa hepa ica de hipssbilimubinemia con predominio indirecto. Excretada con la ils al intestino delgado, la biliribina conjugada lo recorre sin reabsorbers, y ls bacterias del colon fs scansforman: a) por hidrélisis por la B-ehucuronidasa bacte- sana en bilirrubina no conjugada; b) por hidrogenacién por parte de los anaerobios en urobilindgeno y estercabilindgeno, ¥¥€) por oxidacién a estercobilina y urobilina. E180 90% de estas sustancias se climina sin madificacién por las heces, y parce se reabsorbe para entra al cireuito enterohepatico. En la ictericia obsteuctiva, las sales y los dcidos i también se wuelean a la sangre. Esto ocasiona bradicardia y prarito por ieritacin de las fibras colinérgicas y de las ter~ tminaciones nerviosas libees que conducen los estimulas ge- neradores de dolor (el prurico es una forma menor de éte). Pos otra parte, estas suscancias aumentan a capacidad renal de excrecién de la bilirrubina conjugada, lo cual explica la estabilizacin de los niveles sanguineos de bilicrubina en los sindromes colestésicos (en los que no suelen superar los 30 mg/dL), en canco que en las lesiones hepatocelulares pue den seguir elevindose. CLASIFICACION Existen diferentes maneras de clasificar las ictericias, pero debido a la necesidad de concar con una determina- Gién de la concenmracién de bilirrubina para la confisma- Gidn diagnéscica, resulta prictico guiarse por este parimetro y dividirlas en dos grandes grupos segiin el tipo de bilirru- bina predominance (cuadro 13-2). ENFOQUE DIAGNOSTICO DEL PACIENTE ICTERICO. EI paciente con icrerica plancea un desafio diagnéstico interesante y trascenclemte En la actualidad es posible realizar el diagnéstico etio- legico de certeza en més del 90% de los casos. Para ello ¢s nceesatio relacionar 2) los dacos abrenidos por la anamnesis b) el examen fisico; 0) los exdmenes de laboratorio; 4) los métodos por imagenes no invasivos, en especial la ecogtalia: ©) los estudios invasivos y endoseépicos Anamnesis Muchos datos que surgen del primer contacto con el paciente 0 que se obtienen por la anamnesis de fos antece- dences y de la enfermedad acwal, pueden brindar, cuando se los evalia en conjunto, una clara oriencacién diagnéstica inicial. Son los siguientes: Edad y sexo: antes de los 30 afos, Ia causa més comin de ictericia es Ia hepatitis viral; despues de los 50 atios, predominan la litiasisbiliar, el cincer de pincreas y de ha via biliary la cirrosis alcohdlica. La obseruccidn benig- sis) y maligna (cdncer de la cabeza de painereas 0 dela via blir) es responsable de més del 75% de las ic- cericias después de los GO afios. La ictericin producida por firmacos hepatotéxicos se observa a cualquier edad, pero sobre todo en pacientes polimedicados por ki ma- yor probabilidad de interacciones medicamentosas. Las mujeres ticnen mayor incidencia de liciasis biliar; se de- ben recordar las cuauro F del inglés: Female, Forts, Far, Fenility (mujer de alrededor de 40 afios, obesa y muli- para), ¥ de cierosisbiliar primaria. En el tercer trimestre del embarazo, la aparicién de ictericia puede correspon der al higado graso agudo del embarazo y a formas de colestasis recurtente. La cirrosis, por su relacién can el alcoholisroo, es més frecuente en los hombres & Habitos y réxicos: la sesualidad (promiscuos, homose- suales, bisewuales) y la dragadiecién siempre deben cevaluarse corrcetamente, ya que indican una mayor ex- posicidn a algunos virus productores de hepatonecro: sis, cinrosis y hepatoma (virus de la hepatitis B y C). El alcoholismo iene una clara conelacién con la estcato: sis hepities, la hepacicis alcohélica y la cirrosis alcohé- lico nutticional de Laennec. ut Exposicin y contactos: la anamnesis Acberi precisar riesgos laborules (trabajadores expuestos a sangre y' se crecione®), tratamientos odoncolégicos y transtusiones (puerta de ensrada viral) y el antecedente de contacto con pacientes icréricas me Ingesta de medicamentos hepatotéxicos: una gran cantidad de firmacos causan iecericia por diferentes mecanismos (véase mas adelante), por lo cual nunca podré omitirse la pesquisa de este antecedence = Forma de comienso: el comienzo brusco de la icericia es caracteristico de la hepatitis viral, la inducida por dro gas ylalidasiscoledociana, La instalacién lenra.c insidio- sa caracteriaa a la neoplasia del pincreas y a la cirross. m Presencia de fiebre y esealofrtas: la Fiebre pucde pre- ceder 0 acompanas ala iecericia en la hepatitis viet. las hepatitis t6xicas (alcohslica, por drogas), Ia liiasisy el higado de sepsis. Habicuslmente desaparece 0 se ate- rada en fa fase icrérica de Ia hepacicis viral. Los escalofrios acompaian a fa obseruc- cién por litiasis (fiebre bilioséptica de fa colangitis aguda) y debido a la posibilidad de evolucionar a una sepsis, esta situacién requiere la desobstruccion urgente. Los escalofrios cambién son frecuentes en la hepatitis alcohélica. 8 Dolor abdominal: sus caractesisticas pueden ser orien- tadoras de la etiologia probable de la ictcricia. El dolor Sctericia | 117 célico de instalacién brosca, localizado en el hipocon: drio derecho y en el epigastrio, propagado al dorso y al hombro derecho, caracteriza a la migracién y obstruc cida lidasica. El dolor sordo, profundo, localizado en el epigastcio y propagado al dorso sugiere patologia pan- creitica, Los pacientes con una hepatitis viral (efieren, mas que dolor, una sensacién de pesader o plenicud en el hipocondrio derecho. = Prurito: cs un sincoma del sindrome de coles terahepitica o extrahepatica. Puede ser universal 0 pre- dominar en las paimas y en las plantas. | Deterioro del estado general: la pérdida importante de peso sugerird el diagnéstico de cancer de cabcza de pancreas Otros antecedentes: debers weriguarse también sobre las caracteristicas de Ia orina y le materia fecal ance- cedente de involerancia a la ingesta de grasas (probable presencia de liciasis biliar), la existencia de cicugia pre- via en las vias biliares(litiasis residual) o de enfermedad inlamatoria intestinal (colitis ulcerosa), por su relacién. con fa colangitis eselerosante. Examen fisico De igual modo que la anamnesis, el exarnen fisico diri- gido permiciré en muchos casos precisar aun més Ja etiolo- ia probable de la icrericia. Se deberd prestar especial aten Estado general: los pacientes con ictericia obscructi- va dan habitualmente la impresién de estar mas ictéricos que enfeemos, a diferencia de los que padecen enfermedad heparocelular que. con ietericias moderadas 0 leves, mues ran mayor compromiso det estado general. Como ya se mencions, la pérdida importante de peso que se manifies «3 por consuncidn muscular (acrofia de los raiisewos cem- porales y de las interdseos), en el contexta de un pacicnte iceérico, hard sospechar el diagnéstico de cincer de eabe- 1a de pancreas. Grado de ietericia: + El color amarillo pilido (ierericia flaviniea) indica la coexistencia de anemia e icteric leve, como se obser vaen las ictericias hemoliticas. Son enfermos mis pali- dos que ietéricos + Elcolor amarillo rojizo Getericia rubinica) caracterian a las lesiones hepatocelulares. + Un cine verde aceiruna (ictericia verdinica) se observa cen los pacientes con colestasis. En las colestasis créni- cas, las concentraciones elevadas de bilierubina, el pra rico y las lesiones de raseado que esrimutan ta forma cién de mekinina generan un color amarillo pardusco (ictevicia metinica) jignos de rascado en los casos de tos signos caracteristicos que deben buscarse en Ia piel de un paciente con icrericia, yen el que se sospecha 118 | Parte IV © Signos y sintomas generales heparopatia cidinica (cirtosis), son las telangicerasias araeni- formes (:pider) 0 en “papel moneda”. el sinofima, et eri ma palmar, la distribucidn feminoide del vello pubiano en el varén ¢ la circulacién colaceral en cl abdomen (estigmas de heparopatia crénica), Estos dos tiltimas, junto con el a domen globoso por ascitis y la ginecomasca, constituyen ef hitbino de Chrastek En algunos casos se observa palide: debidla a la anemia. Ademis de la originada por hemolisis. puede ser necesario demostrar la pérdida de sangre por marcria fecal (inisqueds de sangre oculra). Su presencia puede observarse en el am\- puloma o cincer de la ampolla de Varer, que obstruve la via biliat, y en las neoplasias digestivas (ese6mago, colon), que compromeren el higado a través de sus metastasis o por ade- nopatias del mismo origen que comprimen el colédoco en el hilio hepatico. ‘Los xantelasmas de los prpados aparecen en pacientes ccon obscruccién crénica de la via biliar intrahepsitica, Lgual rrascendencia tiene el hallazgo de xantomas en lag manos. en el tronco y en el tendén de Aquiles Sistema linfoganglionar: la presencia de ade Jias generslizadasen um pacience con ictericia hard petisat en tuna mononucleosis infeccios: con compromiso hepicico (hepatitis viral) si se asocia con un sindrome mononncleé: sico, en infiltracién hepatica en un linfoma. El hallazgo de un ganglio supraclavicialar requierdo (ganglio de Virchow © centinela) generard la sospecha de una neoplasia pancrei- tica 0 gistrica con metistasis hepaticas Palpacién hepatica: en et paciente con hepatitis viral aguda la heprromegalia, no siempre reconocible, ¢s blanda y dolorosa. También es dolorosa lx hepatomegalia metastisi- ay Ja del higado de estasis, aunque en este tltimo caso ra ra ver existe ictericia, La ausencia de hepatomegalia en un paciente ictético hace poco probable el diagnéstico de cu mor primario (hepacoma) 0 metastisico En el entero con cirrosis hepatica, la palpacién del higado revela una consistencia firme yun barde filoso. Si existe ascitis. puede comprobatse el signo del xémpane, Re- cvérdese que sélo en los estadios Finales el higado cierético se rettae y deja de see palpable. El hallazgo de una heparo- megalia macronodular de consistencia pétrea define al higa do metastisico. Debers explorarse en especial el tSbulo #2 quierdo. También puede ser macronadular en la citrosis posnecrética La hepatomegalia puede estar acompaiiada por frémi to y frote en la perihepatixis de las metastasis, y puede te- net soplos ausculrables en el heparoma y en el hemangio La hepacomegalia de gran ramafio acompafa a la icte ricia por obstruccién, a las metastasis, a la infiltracién neo- plisica difusa y a los abscesos hepaticos Palpacién de ta vesieula: &l hallargo de una vesieula palpable, que a veces puede sec también visible, en un pacien te terérico (signo de Bard y Pick) es una manifescacién de obstruccidn mecinica de la via biliar por debajo del conduc- 10 cistico, Segiin la ley de Courvoisicr-Tervier, constieuye la clave diagnéstica del carcinoma de cabera de pancreas, ya que en os pacientes con obsrrucciéin litiésica de la via bilian los Caso clinico 13-1 Gustavo, un chofer de taxi de 57 afios, consulta por ictericia progresiva de 2 meses de evolucién. No reficte dolor abdominal, nauscas ni vémitos. No ha tenido fiebre y ha perdido 10 kilos de peso. En el examen fisico se palpa tuna vesfeul no doloross 2Chmo interpreta el hallazgo de tna vesicnla palpable no oloroua en un pacieme con icrericia progresiva? Qt ora elements del cua nin rfterzan la pron ibn ding Cuil es el princi a Aiagnistico diferoncal? ener eee ee eee ree La existencia de una vesiculs palpable no doloresa en ‘un paciente con ictericia progresiva debe sugerie el ding- néstico de céncer de pincreas (Ley de Courvoisier-Terrier). La edad y la pérdida de peso refuerzan esa presuncién, Lt hisiopatologia es la obstruccién del colédoco de etialogia ‘sumorel, Cuando el origen es la litiasis coledociana, la icte= Ficia se instala con rapidez y la vesicula enferma no se dis- tiende, Ademis, la ficbre con escalofiios (por colangitis) y l dolor célico, con frecuencia hubieran acompafiado I evolucidn de la enfermedad. «pisodios previos de colecisttis con fibrosis de la pared vesi- cular impiden que ésta se dilate. (Caso clinico 13-1.) (Véa- se cap. 41 Exanien fisico del abdomen) Es importante recordar que el hallazgo de una vesicw Ia palpable y dolorosa es un hecho frecuense en el contex- to de una colecistitis aguda (cuyo mecanismo mis comin de produccién es el enclavamienta de un cilculo en el con ducto cistico) pero que en este caso, el paciente no tiene ic: Palpacién del bazo: a explenomegalia sugiere que la ic cericia es hepatocelular o hemolicica. En {a circosis forma parte del sindrome de hipertensién porcal. La exiscencia de icteticia flavinica con hiperbilisrubinemia de predominio indirecto, anemia y baz0 palpable constituye la eriada del sindrome hematitico. Si la esplenomegalia es masiva, se deberé pensar en he- mopatia maligna (linfoma o sindrome mieloproliferativo), en hipertensién portal y, menos probablemente, en amiloi- dosis Si el paciente padece un cuadro clinico y humoral de colestasis con esplenomegalia, ls criologias probables serin colangitis esclerosance, enfermedades infiltrativas 0 granu- lomatosas (TBC miliar), v neoplasia de pancteas con obs- rucci6n de la vena esplénica La hepatitis viral evoluciona con esplenomegalia en menos del 20% de los pacientes. Esta incidencia aumenta cuando esti acompahada por sindsom por los virus de la hepatitis, por Epstein-Barr (mononuclco- sis infecciosa) y por citomegalovirus. mononucledsico Caso clinico 13-2 Mareelo, de 62 afios, con antecedentes de alcoholismo, {o consulta por distensién abdominal. En la inspeccidn se comprieban icericia, spider: y habito de Chvostek. Usted sospecha el diagnéstico de citosis alcohélico-nutricional con ascitis, Qed ono hallazgas del examen fico oriensan hacia e ding. néitico de hipertensin portal? Cina exaliia, sin ajuda del laboracoria, a esistencia de “nanficiencia hepacocition? a Los das grandes sindromes que acompafan a Ie cirtosis hepitica tienen traduceién semioligica. La tipertemidn ‘orca, ademés de products ascitis (que se corrobowed por percusin), se express por ciredlacidn colateral en cl abdo- men y por esplenomegalis. La insufciencie heption se exx- Ika por Ia presencia de ots signos, como palmas hepti~ ‘easy ginecomastia (por hiperestragenismo), edemas en los niembros inferiores incluso anasarca (por hiposlbumine- mia), hemazomas (debido a los tistomnos de la coagula- én) trastornos neuroldgicas, de las custes el mis precoz stl flapping o astetisis como manifestacidn de encefslo- pada portosistémica, Onros hallazgos del examen fisico: la cocxistencia de icteticia y airs manifiesra una enfermedad hepatocelular. y al diagndsico mas probable es el de cirrosis hepatica. (Caso clinico 15-2) La presencia de un exudado peritoneal con icteticia sugicte la eciologia niberculosa 0 carcinomaross Las manifestaciones newroligicas acompafan al dete rioro de la funcién hepacocelular de cualquier eriologia. In- cluyen asterisis 0 lapping, cl aliento hepatico y distintos gra dos de depresién del sensorio. Las manifestaciones de grado cutaneomucoso tienen el mismo significado cli Como parte del examen fisico del paciente ictérico, ef inédico deberd examinac el color de la orina y de la mate- ria fecal, e insersogar acerca de él. Los pacientes con icteri- = Coluria - Urobilinuria ~ Melanuria ~ Hemoglobinuri; hemacuria = Porfirinuria Firmacos: pirazolénicos, complejo vitaminico B, rifampicina fctericia | 119 cia hepatocelular u obstructi fa presentan orina de color caoba debido a la presencia de pigmenros y sales biliares (coluria). Las sales biliares disminuyen la rensién superficial y explican la presencia de espuma abundante, persistence ¥ de color amarillo verdoso. Ademés, es un hecho constante ‘que manche la ropa interior del paciente En la ictericia hemolitica o pechepitica, con aumento cen sangre de la bilierubina indicecta fuertemente unids a la albumina, el color pardo de la orina se debe 2 la presencia de urabilina, y ta espuma, que cs blanca, desaparece ense- guids después de agirar el recipiente que la contiene; los pigmentos biliates estin ausentes. Estos datos deberin co- rroboratse con el uso de tras reactivas (cuadro 13-3). Se llama hipocolia y acotia a la disminucién o ausencia de color de la materia fecal (heces de color masilia, blanco amarillentas). Expresan la disminucién o ausencia de llega- {da de la bilis al intestino como resultado de grados vari les de obstruccién 0 colestasis, En ocasiones, él aumento del co- lor martén normal (hipercolia 0 pleocronria) se debe al incre- mento de los pigmentos biliares (estercobilindgeno) excreta- dos por el higado como consecuencia de una oferta mayor de bilierubina al hepacocico en ausencia de obstruccidn bi- liar incrahepitica o extrahepatica (ictericia hemolitica). Examenes de laboratorio El hemograma permite evaluat los descensos en el he- maroctito y las alteraciones en la morfologia erictocitatia que pueden ayudar en el reconocimiento de una iccericia hemolitica. La anemia es habitual en el cirrético (su etiologfa es multifactorial), del mismo modo que lo es la pancitopenia en los casos de hiperesplenismo. La leucocitosis con neutrofilia ¢s un hallazgo habicual cn la hepatitis alcohslica y en la coledocolitinsis complicada (p. 6), por colangitis). En la hepasicis viral suele observarse eacopenia, y otras veces sindrome mononucledsico (55% 0 mis de las células son linfomononucleares con cualquier re- cutento de glébulos blancos). La eosinofilia absoluca orienta hacia alguna forma de ictericia inducida por firmacos. La critrosedimeotacién es normal en la mayorla de las hepacitis virales. La nectosis hepatocitica la acelera Dentro del hepatograma, el dosaje de bilirrubina ele- vada define la existencia de ictericia. El predominio de una forma sobre la oa (conjugada o directa y no conjugada o indirecta) dene Iz utilidad diagnéstica orientadora que se rouestsa en Ia clasificacién del cuadro 13-2. En la icter hemolitica la bilirrubina rara ver excede las 5 mg/dl en las ictericias heparocelulares se pueden obsecvar valores cte- cientes que acompafian a la evolucién clinica, y en las obs- tructivas, ka bilirubina total cende a estabilizarse “en mese- , aprosimadamente en 30 mg/dL (véase antes). El hallaz- go de cifras superiores suscitard la sospecha de insuficiencia renal asociada. Las enzimas hepaticas indispensables para el diagnés: Lico son las transaminasas (rransaminasa glucimico-pirivi- ca [TGP 0 ALAT] y wansaminasa ghutmico-osalacética 120 | Parte IV Signos y sintomas generales Caso clinico 13-3 Ariel, de 17 afi, consulta por sindrome gripal (cefilea, polimialgias,fiebre y dolor de garganta). A usted le lamian 4h atencién la marcada astenia y la anorexia, y sospecha hepatitis viral ud exzutio de labonstorio privriza pant el diagndstico en la etapa aniciérica? Que espera enconmner en el examen fico del abdamen? Ante Ia sospecha de hepatitis, se debe soliciear una determinacién de transami cas anletéricis. En el examen Hisico det abdomen es proba ble encontrar como tinica hallizge una hepatomnegilia homogénea y doloross. (TGO o ASAT) y Ia fosfacasa stealing (y ls gummve miltranspepridasa o la S'nucleoridasa, si debe diferenciarse del origen ésco de aquella). En esuianes puede ser necesa- rio conocer los niveles de seudocolinesterasa (su descenso in- dica insuficiencia hepatocitica), de glutamico-deshidrogena- sa 0 GLDH (en hepatopatias de curso fulminance ante la caida de las wansaminasas) y de hictico deshidragenasa 0 LDH (marcadora de hemélisis y de masa tumoral). La elevacisn de TGO y TGP indica heparonectosis (dao heparoceluae) cuando los valores superan 10 veces los normales. Los niveles mis altos se observan en las hepatitis ‘éxicas (ctanol, medicaments) y en las wirales, et las que pueden superar en 100 veces las valores de referencia. (Ca- 59 clinico 13-3.) En la hepatitis viral es caracteristico que los niveles de TGP sean mayores que los de TGO. Cuasiio la elevacién de ransaminasas ocurre con una relacién inver- sa(mis TGO), se debe sospechar hepatitis alcohélica (Véase cap. 44-3 El pacieme con alteracién en ef heparograms) De modo excepcionai, el aumento brusco de la presién de las venas centeolobulillares (pericarditis constrictiva, in- cencia cardiaca derecha aguda) y la colestasis extraheps tica pueden provocar un marcado aumento de las cransami nasas. Si cl enclavamiento o pasaje de un célaulo por el co- édoco decermina elevaciones de las transaminasas que su- gieren una hepatitis viral. es itil para el diagndstico diferen cial reiterar Ia determinacién 72-96 horas después: sila cau- sa.¢s la obstruccién de Ia via biliar, probablemence los valo tes habrin descendido en forma significativa o habrin ce- gresado ala normalidad. En la hepatitis viral. en cambio, esta normalizacién se logra en semanas. oe Enel curso de una hepatonecrosis aguda. la caida brusca de las cransaminasas con elevacion persistente de las enzimas condriales (GLDH) indica una necrosis masiva del higado (sindrome de alarma de Schmide) Los valores de fosfarase alealina (FA) aumentan cuan do existe enfermedad hepatobiliar (colestasis) sea (otros nes son la placenta y fa mucosa del intestino delgado, pero tienen escasa trascendencis en cf diagndstico diferen- ial). Para precisar el origen de su clevacién, se debe com probar ademas el aumiento de otra enzima de colestasis co- mo la gamma glutamiltranspeptidasa (ST). En el sin drome de colestasis, la FA y la yGT superan en 3-10 veces los valores normals, y alcanzan los niveles mis elevados en el cincer de cabeza del pancreas y en la colesrasis intraheps ica (citrosis biliae primacia, metiscasis hepiticas). La yGT 5 uns enzima muy sensible pero de baja especificidad, ya ue la induccién enzimisica por alcohol y [os farinacos an- ‘iconvulsivantes pusden elevarla en ausencia de enfermedad hepacobiliar, Esta es la razén por fa cual su cleterminacién es tril para saber si un paciente cumple con hy indicacion de Ia abstencidn alcahslica. La combinacién de elevacién marcada de FA y ¥GT con leve movilizacién ce transaminasas c hiperbilisrubine mia leve 0 moderads puede observasse en la obsteuccidn in comoleca de la via iliac yen el sindrome de masa ocupan te intrahepatic. La sendocalinesterasa (CHE) indica una masa hepsti- ca funcianante, y su descenso es un marcador de insuficien- cia hepatocelular, La Itetico desbidrogenasa (LDH) francamene cleva- a en un paciente icérice sugiere hemidlisis, Ante esta situa- cién se deberin buscar ortos marcadares de hemelisis. por ejemplo, Ia caida del hematocrivo y las alteraciones en el froris de sangre periférica, cl aumento de la hemoglobina li- bre en plasma y Ia disminucién de la haptoglobina, La UDH también aumenta en las hepaticis téxicas En las enfermedades hepatobiliares disminuven tos ai- veles plasmaticos de varios fctores de la coagulacién, co- mo el Vy los K-dependiences (I, VII, 1X y-X). Estos tli- ‘mos se sintetizan en el higado y necesitan dela absorcién de ta viamina K que, por st Siposolubilidad, requiere la pre- sencin de sectecidn biliar. Por esta razén, en un paciente ic- térico con hipoprotrombinemia (ciempo de Quick prolon- gado) se debe averiguar si esto se debe a un deficit de vira- mina K (por alreraci6n en la absorcisn) o a incapacidad de sintesis del higado (insuficiencia hepitica). Para ello, es pre- dicar la prucba de Koller, que consiste en ta adminis- de 10 mgfdia de vitamina K por via incramuscular ince 3 dias, En el caso de una malabsorcién por colesta Jaadministracién parenceral de vitamina K mejora 0 co- ige el impo de Quick, mientras que en una falla de la sintesis por insuliciencia hepatica, éste permanece imalcera- do (cuadro 13-4) El protcinograma electroforético en un pacienre ic- rérico permice evaluar la suficiencia hepdcica sequin la concentracién de albvimina (sus niveles disminuyen como expresion del deverioro de la masa hepatica funcionante). la exiscencia de necrosis heparocitica por el auumenco de la alfa,-globulinemia y el compromiso hepitico crénico ( rasis), que se caracteriza por la asociacién de hipoalbu- minemia con hipergammaglobulinemia policlonal con Fasién bera-gamaa. 121 Jetericia Fesricia Hepatoceinler Colestésica Aumento de fas wansaminasas Aumento de la FA Love Anmento de las sales biliares Leve Respuesta del TP a fa vitamsina K No Marcado (2.300 mUN/1) Leve («300 mUT/L) Marcado Marcado (prurico) Si FA Jones seinas TR Sempo de presorbins (Cui) En detesminadas situaciones. y con una presuncidn éstica clirs, ser necesario solicicar estudios de labo- ratario especiales que permi:ixin la confirmacién diagnds- sin necesidad de estudivs adicionales. El caso mas co- min es cuanda se sospecha una hepatitis viral aguda y se debes solicitar los marcadores virales (cuadro 13-3). Despuis de realizado el intervogarorio y el examen fisi- 0, ¥ solicizads los estudios de laboratorio, ¢s probable que dlenfermo pueda ser clasificado en alguno de los siguientes grupos: Tetéricos por defector congénitas en ef metabolisino de la bilivynbina. Ancecedentes familiares ¥ de episodios Sovilares com ceversidn espontinea, La tinica alteracién de laboratorio ¢s la hiperbilierubinemia no conjugada o in recta en la forma mis convin, que es la enfermedad de C bert. Su reconacimienso evits al paciente procedimientos diagnésticos ¢ indicaciones verapéuticas Ietévieos por hemélisis. Son icxésicos ancnvicos. Tie nen heves biperedlcas, arina oscura por aumento de 1a uro- Diliouria v ausencia de coluris. Se observa disminuciéo Cuadro 13. hematocrito y alreraciones en la morfologia de los eritroci os, Hay un aumenco significaivo de la LDH. Orras proc- thas de hemélisis pueden ser positivas (disminucidn de hap: idlobina, aumento de hemoglobina libre en el plasma, tba de Coombs positiva, etc.), Ietévicos por eolestasis. Existe wna akceracién del flujo biliar normal cuya causa puede enconcrarse dk do (colestasis intralip,itica) 0 en la via biliar (coletasis extrthe- (patiods. Hay iececivia can prorito que puede ser verdinica y! atin melinica con lesjones de rascado; en ocasiones, xanvo- mas 9 santelasmas. La orina es coltrica y con espurna abun- dance, persistente y de color amarillo verdoso debido 2 Ia pre- sencia de pigmentos y sates biliares. La materia fecal es hipo- célics 0 acdlica, La vesicula biliar visible o palpable cerrifica hh obstruccién mecénica de ia va biliur extrahepatica, muy probablesuciite por tumor de la cabeza del pancreas. Hay un aumento de las enzinnas de colesrasis, v la hipoprotrombine- Tetévicos por hepatonecrosis. Existe ictericia con co- luria y normocolia. Las transaminasas estén aumentadas Marcadores virales (antigenos virales 0 sus anticuerpos especiticos). Ei heparopatias difisas de evolucién agua, fubweinante, persistente 0 erénica IgM para virus A (anci-HAV Antigeno de superficie para e} Anticuerpo IgM anvicore del tus B de ka hepa ght y carga viral para virus C (HBsAg sus B de la hepacicis (ni icuerpos IgM especificos para cl virus de Epstein-Barr y citomegalovirus Antigeno anticipside viral espectfico para Epstein-Barr Antigeno remprano para cicomegal Marcadores de patogenia iamunolégica en enfermedades hepdticas y de la via biliar Anticuerpo anit AAnticuerpos anciemi itocondriales: civrasis biliar primaria slo iso, factor antinuclear (FAN), células LE cireulantes y anticuerpos antihigado, rifién 1 mictosomas (LKM. del inglés liver, kidney, microsomal): hepatitis crénica active auroinmune Otros estudios Cervloplaseuina y cupeuria: enfermedad de Wikon Fertitina y otros parametros del metabolismo del hierto: bemecromatoss 122 | Parte IV © Signos y sintomas generales Cuadro 13-6. Hallazgos posibles de la Sater R reo MCC e access) fa r ~ Alteracién hepatica difusa 0 focal ~_ Lesiones sdlidas (cumores primitivos, mesistass, nédulos de regeneracidn) 0 con contenido liquido (quistes, abscesos) = Dilatacién de la via biliar exctahepaiica = Caleulos en Ia vesieula biliar Engrosamienco de la pared vesicular (colecisttis) — Distensién vesicular (hidrope a, empiema) — Calculos en el colédoco Lesiones en la cabeza del pincreas 10 veces o mis por encima de los valores normales en al- gin momento de la evolucién de Ia enfermedad. Puede coexistir con movilizacién de las enzimas de colestasis. Se observa un compromiso variable, en funcién de la grave- dad del dato hepatocelular, de las pruebas de masa hepati- ca funcionante (albuminemia, CHE, hipoprotrombinemia que no se corrige con Ja administracin de vitamina K pa- renceral). Esta es una clasificacién simplificada pues en la pricti- ca pueden coexist varias causas productoras de ictericia. El ejemplo tipico son las formas colestisicas de las hepatitis vi rales, en las que coexisten el daiio hepatocelular y la coles tasis incrahepitica. Excluiidas las alteraciones de! merabolismo de la biliru: bina y Ia hemélisis, se deberd precisar si el paciente padece: 3) Enfermedad hepética focal: tumores primitivos o me- rastisicos, abscesos 0 quistes. b) Enfermedad hepitiea difusa: higado graso, esteatohe- patitis, cirosis, hepadc granulomas o infileraci ©) Enfermedad del arbol bilias. viral, osicidad por fizmacos, Para esta distincidn se usilizarin dios por imagenes no invasivos. Métodos por imagenes no invasivos La ecografia, la TC y Ia colangiorresonancia se usany con distinro grado de sensibilidad y especificidad, para eva- huar la ecoestructura hepatica (esteatosis), cl tipo de hepato- megalia (difusa 0 nodular, nica o mtltiple), |: ticas de la via biliar intrahepatic y excrahepética (lagos bi- liases, dilatacién coledociana, liciasis, colecistivis) y la es ructura del pancreas. Por ser un mécodo accesible, econémico y con alto ré dito diagnéstico, la ultraionografia (ecografia) hepatobiliar es I procedimiento de eleccién para iniciar el estudio por cnes no invasivo del paciente ictético (cuadro 13-6) Su maxima utilidad consiste en la capacidad de detec tar, en el enfermo con colestasis, Ia existencia de dilatacin de la via biliar extrahepstica. Si ésta es de calibre normal, la causa de la icrericia es hepacocclular y el manejo del pacien- tees clinico (la colestasis inurahepaciea es sindnimo de icte- sicia médica). Si, en cambio, detecra dilatacidn de los con: ductos biliares excrahepaticos, existe una obseruccién mecé- nica y el problema es quintingico (la colescasis exerahepitica 6 sindnimo de ictericia quinitgics). En algunas enfermeda- des, Ja obstruccién extrahepatica puede evolucionar sin di latacién de la via bili (colangitis esclerosance) o puede ha- ber dilaracién de los conductos biliares sin obstruccién cx: rahepicica (enfermedad de Caroli). Como resumen, frente una ictericia por abstruccién mecénica, la ecogeafia per- mite derectar dilacacién de la via biliar extrahepitica en el 85% de los casos, el nivel de la obseruccin cn el 65% y su etiologia en el 30%, La romografia computarizada (TC) debe solicitarse si la ecografia no ha permicido realizar un diagnéstico defi- nitivo, Mostrard una imagen hepdtica de densidad homo- génea en la mayoria de las heparopatias difusas (bepaticis); Ja infileracién grasa hepatica (alcoholismo, obesidad, dia- betes, hiperctigliceridemia) se manifiesta por la disminu- cién de la densidad parenquimacosa; la hemocromarosis, por el contratio. inerementa la densidad de la glindula, presumiblemence como consecuencia del aumento del de- pésito de hierro. En la citrosis hepirica avanzada, revela cambios en el contorno del érgano y la existencia de asci- ais, venas colaterales prominentes y esplenomegalia. La sensibilidad de la TC para la enfermedad hepatica focal es de sélo el 50%. Las lesiones focales del higado (neoplasia primaria © mmictastisica, abscesos y quistes) se diagnostican con Ja TC en funcién de Ia diferente densidad de las lesiones y su comportamiento después de la inyeccién de coneraste intra lidad en estos casos es del 85%. En cl estudio de Jas anomalias de la via biliar, la TC tie- ne un condimiento ligeramente superior al de la ecografia, Diagnostica la obstruccién excrahepitica en el 95% de los ©2808, y en el 75%, su etiologla (cumor pancrestico o litia- sis coledociana) (fig. 13-3) La TC se debe indicar siempre que se sospeche enfer medad del panceeas. La colangio aque permite la vi ercaticos sin el uso de material de conuaste, y parece see tan efectiva como la comografia Ouros escudios de menor urilidad incluyen la radiologia simple de hipocondrio derecho, que pusde demoserar litia- sis y aire en a via bilian y el cenrellograma hepatocsplénico con sulfuro de recnecio, que informa sobre el ramano del higado y el bazo, sugiere fa existencia de hipertension por. tal y ¢s capaz de detectar enfermedad hepatica focal sin de- terminar su exiologia. " A pesar de la alta sensibilidad de los métodos descriros hhasea ahora, en un porcentaje minimo de pacientes no pue- nancia (fig. 13-4) es una técnica nueva idm de los conduccos biliares y pan- Fig. 1-3, Tomografia computarizada de un paciente con un cancer de cabeza del pincreas en la que se observa gran dila- tacién del colédoco (flecha pequefa) de la vesicula billar (echo grande), de explicarse la causa o el mecanismo de la ictericia y es pre- ciso realizar estudios invasives. Estudios invasivos y endoscdpicos En el paciente ictérica con dilaracién de la via biliar ex- cwahepatica (demostrada por ecografiao TC) pero en quien jora el nivel o la causa de Ia obstruccidn, se debers so- licitar una colangiografia cransparierobeparica pereusdnea (CTP) 0 una colangiopancrentograpta renégrada endoscépica (CPRE). La eleccién de una uw ovra depende del entrena- micnro y de las posibilidades eécnicas, dado que ambas son igualmente eficaces. Sin embargo, la segunds pucde usarse con fines no sélo diagndsticos sina ambién terapéuticos exicaccidn de cilcuios. esfinteropapiloromia, colocacién de prctesis, drenaje biliar, ere. (fig. 13-3). En los pacientes con enfermedad heparocelular difusa ‘0 focal sin dilacacién de la via biliar excrahepitica (sugerida por el examen fisico, el laboracorio o los mécodos por imi- _genes no invasivos), pero en quienes no es posible realizar tun diagndstico etioldgico, puede ser necesario realizar una biopsia hepatica. Esca podta realizarse en forma percucinea cn las hepatopatias difusas, guiada por ecografia o TC en las ‘enfermedades focales © por via laparosedpica cuando la ob seevacién directa de la superficie hepatica sea de utilidad diagnéstica. La endoscopia digestiva alta peresite visualizar varices en el esdfago 0 al techo gisuico ante la sospecha de hiperten- sion portal. ‘Numerosos fiiemacos son capaces de lesionar al higado (cuadro 13-7). Esce tipo de agresién puede ser heparocelu- lar, colangitica o mixta. La patogenia puede scr idiosinerd- Ietericia | 123 » Eston) v4 es) Fig. 13-4, Colangiorresonancia que muestra una litiasis en el colédoca, sica o independiente de Ja dosis administrada 0 dosis-de- pendiente. (Caso clinico 13-4.) El diagndstico de dafio hepitico. por fae prucbas especificas que permitan corroborarlo, se basa en: 1). Sospectia clini Exposicién al firmaco involucrado en un periodo de hhassa 6 meses previos a Is aparicién de la ictericia. Fig. 13-5. Colangionancreacografia endoscdpica retrgrada en la que se visualiza una imporcance dilacacién de la via biliar y del colédoco. Obsérvense en este ultimo las imagenes radiolu cidas de fala de relleno correspondientes a cileulos (leche). 124 | Parte IV © Signos y sintomas generales Cuadro 13-7 ean Peter re erate armacos de uso ~_Isoniacida, rifampicina, estolato y crilsuccinato de ericromicina, trimetoprima-sulfameroxazol, tetracicli- ‘nas, ketoconazol, tiabendazol = Furosemida, clorralidona, alfa-mecildopa, captopril, nifedipina, warfarina ~ Clorpropamida, rolburamida, fenformina = Estrégenos (anticanceprivos), anabélicos = Naproxeno, sulindac, alopurinol = Clorpromazina, criluoperacina, clordiazepsxido. haloperidol, difenilhidancoina = Penicilamina, sales de oro ~ Merorresaco 3) Existencia de un sindrome clinico compacible con la le- sién hepitica generalmente producida por el firmaco involucrado. 4) Coexistencia de fiebre, exantema y cosinofilia. Sin em- bargo, su ausencia no i excluye, La prueba de provocacién (exponer al paciente a una dosis de prueba del tirmaco en brisqueda de la reapati de sintomas y signos) no debe wsilzarse. ALGORITMO DE SINTESIS A continuacién de presenca una secuencia para el srudio de un paciente con icteric y se mencionan las causas ms fre- cuentes. Estos conceptos se resumen en la figura 13-6. Primer paso: Ante la sospecha clinica de ictericia, ca primer lugar se deben descartar causas de seudoicterica y solicitar biimu- bina coral y fraccionada en sangre. Segundo paso: A. Si predomina la bilireubina no conjugada, sc debe- Fa pensar en: + Honblisxeriada clinica de icerica, esplenomega- lia y anemia. Se solicitarin eximenes complemen- Larios para hemélisis (recuenito de reticulocitos ele- vado, aumento de la LDH y descenso de la hapto- globina), un extendido de sangre peviférica para observar alteraciones en a morfologia de los eri- trocicos: congénitas (esferocitos, células diana, cliptacitos, drepanacitos, ccc.) 0 adquiridas (Frag- mentacién por hemdlisis mecénica valvular 0 en la Caso clinico 13-4 Marcia, de 37 afios, es internada por un cuadro de icte- ‘ica progresiva (ahora marcada) de 10 dias de evolucién y prurito generalizado. Refiere ademés cohuria e hipocolia y dice que el prurico ha comenzado en las palmas y en las planras tres semanas antes. Ticne 9 hijos, y como tinico antecedemte de importancia [a ingesta de anticonceprivos rales desde hacia 2 meses. En el examen fisico presentaba s6lo la icrericia y signos de rascado generalizados, El hepa- tograms mostraba hiperbilirrubinemia con predominio de |i forma direcea, aumento importante de ls fosfatasaalea- Tina y la gamma-ghicamiltranspeptidass, y elevacion discre- ta de les transaminasas. La ccografia hepitica era normal Gus vce usted gu es la causa mds probable deta ictericia? 28e plantea algiin diagnéstico dif-rencial? Considers neccsaria la realizacion de ecudion aicionales? El antecedente de la ingesea de estrdgenos en el contes- to de una ictericia hepacocelular con colestaisinerahepiti- ‘9 sugiere fuertemente un mecinismo t6xico medicame tos0 dela ictericia (generado por los esteigenes y poten do por ios progestigenos). Por uatarse de uns mujer joven, podria plantearse también ef diagndstico cle una cirrasis bilisr primaria, sunque results poco probable si se viene en suenta a velocidad de instatacién de I signosintomatolo- sia, No coef indicada la ealizacién de estudios sdicionales y s6lo debe suspenderse el agente causal, con fo cul la ‘enfetmedad desaparece cist siempre en un par de semanas, microcirculacién) y prueba de Coombs cuando se sospeche hemélisis inmunolégica. + Bufermedad de Gilbert. ausencia de hermélisis v de pacologia hepitica, No requiere estudios adicionales. B. Si predomina la bilirrubina conjugada, habré que evaluat por cl laboravorio si existe: 1. Lesién heparocelular: ransaminasas elevadas y, en ocasiones, deteriora de la funcién (albuimina des- cendida, hipoprotrombinemia, descenso de seudo~ colinesterasa): hepatitis viral, cirvosis, firmacos. 2. Componente colestisico (elevacisn de la fosfarasa alealina y otras enzimas de obseruccién): firmmacos, Girasis bili primaria, byfileracin,colangiisexcle- Tercer paso: Detetminae por imagenes si exisce: a) hepatopatia difsa (idem lesién hepacocelular) © focal (cumores primarios o merastisicos): b)dilatacin de la via bias: liciasis, cancer de cabera de pancreas. Ietericia | 125 Fig. 13-6. Algoriomo para el estudio del paciente Anecedentes, examen fisico, laboratorio (hepalograma) ten ice. Lot. signet de interrogacion sefalan Ny | indicaciones relacivas. TBiwdsina 1 Bilimubina indirecta directa {hemalisis. a ° ~N, Giber) Ent. nopatocelular Colestasis Marcadores E0070 especificos: ~ J \ Siopsia <———> Enl.cisa ——oiatacién | focal | 2 PRE 0 CIP | oN Irushepaica Extranopalica (eines) (auiasea) Cuarto paso: grafia reerdgrada endoseépica) 0 no invasivos (co- langiorresonancia) A. Si-existe enfermedad hepatica + Investigar marcadores etiolégicos: vitales, txicos, merabalicos, etc. + Indicar biopsia hepstica. En las hepatopatias les, guiada por imagenes; en casos especiales, biop- Nelera Mj. Lala FG, Elpacicure con irc. Ens Esper Rf Mr ei JA. Biblionece de Medicina. Tome 1. Buenos Aires: EL Areneo: sia laparoscépica. Eee Osvow J. Kaetcin. Es: Sin JH et al. Medicina tterna, Tome i. B. Si existe dilatacién de la via biliar Barcelona: Salwar; 1983. p. 169-176. de la obstruccién me- + Precisar fa causa y' la al diante estadios iavasivos (p. ¢ colagiopancreato- 2, :Cudl es el significado del prurito en un paciente ictérico? ‘dl ex el trastorno, genéticamene determinado, que por alteraci mento de la bilirnsbina no conjugada? 3, Cdl os a significado del rérrino coluria y euindo se la sospecha por inspeccién de la orina? 4, Cudl es la presuncién diagndstica en un paciense con hepatomegalia macronodular ¢ icteticia progresiva? {Cudles la presuncién disgnéstica en an paciente ictérico con hipertermia y escalofiios? 6. Cuil es la determinacién enzimitica cuya elevacién sugiere colestasis y masa ocupante intrahepética? 7. :Cuadl es fa presuncién diagndsxica en un paciente que después de un célico biliar presenta ictericia? Ja presunscidn sindrémica que sugiere el aumenta de la bilirrubjna indirecta con anemia y espleno- de fas ligandinas se expresa por el au~ yw imegaliad 9. :Cudl ¢s el significado, en un paciente ictérico, de las alteraciones de la conducta o de Ia concien: iliar extrahepatica en un paciente con ictericia? c jenificado de la dilatacién ecogrifica de la vist 11, ;Guindo eseé indicada la biopsia hepstica en un paciente con ictericia? Astenia Antonio R. de los Santos INTRODUCCION [ E | cansancio es una de las molestias que se refieren FE, | mis a menudo como motivo de consulta 0 como parte integrante de un cuadro més complejo. Ance estos cx- 405, ¢l primer problema que debe resolver el médico es in terprctar con precisién lo que el paciente refiece asi orien car su estudio La desctipeién del cansancio, en cuanto condicisn subjeciva, compleja y- mal localizada, se presta a errores concepcuales; esta circunstancia se agudiza al leer defini- iones de textos en ot10s idiomas. El Diccionario de la Real Academia Espafiola (RAE) define al eansancio como falta de fuerzas después de ha berse fatigado, Este enunciado supone un hecho que se debe tener en cuenta: cl eansancio puede ser un fendme- 10 normal 0 anormal segiin sui proporcionalidad con el éjercicio realizado Fatiga es la agitacién, molestia y penuria producida por un esfuerz0; como segunda acepcian, la RAE, conva- Tidando una confusién frecuente en el léxico de los pa~ cientes, dice: molestia ocasionada por la respiracién fre- cuente o dificil El lenguaje médico dispone de un mejor zérmino pac ta describir el cansancio anormal: astenia, del g pacticula privativa, y stenos fuerza. Desde el punto de vista fisiolégico, se puede conside- rar ala fatiga como el cansancio que se produce después del esfuerzo, ya la astenia como la misma sensacién, pe- fo antes de realizar esfuerzos. En Ia astenia pueden idensificasse tres componen- tes distintos que participan en grado variable segiin el caso Lasitud: desfallecimiento, falta de vigor y necesidad de descanso ante careas que previamente no la productan. Debilidad geveralizada: sensacidn anticipada de di- ficultad para iniciar y mantener una actividad, Fatiga mental: caraccerizada por alccracién de la concenitacién, pérdida de memoria y labilidad emocio- nal precoces, como podria observarse normaimente des- pues de un esfuerzo menral sostenido y prolongado, La astenia se percibe y se expresa a través del sistema nervioso y del sistema muscular. Resulta claro que es un sintoma complejo que abarca simulcincamente lo fisico y lo psiquico en forma global; no es fatiga respiratoria (esto es disnea), ni debilidad muscular (que es un signo) de causa neuroldgica, osteoarticular o miopitics. Todas las personas, aun las més sanas, han experi mentado la sensacién de astenia, por ejemplo durante las infecciones comunes de la infancia 0 consecutiva a un

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