FORMULIR

PEMBERIAN CAIRAN
Tanggal : ..............................................

Order Cairan : .....................................................

Intake
Parenteral Output
Enteral
line 1 line 2
Jam

sisa cairan

sisa cairan
masukan

masukan

masukan
Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah
cairan

cairan

cairan

cairan

cairan

Diare
Botol

Botol
Jenis

Jenis

Jenis

Urin
07.00
08.00
09.00
10.00
11.00
12.00
13.00

Subtotal
Total Intake Total Output
14.00
15.00
16.00
17.00
18.00
19.00
20.00

Subtotal
Total Intake Total Output
21.00
22.00
23.00
24.00
01.00
02.00
03.00
04.00
05.00
06.00

Subtotal
Total Intake Total Output
Total Intake 24 jam = Total Output 24 jam =

Balance cairan =
 : No.RM
: Nama
:Tgl. Lahir
:Jenis kelamin

Output
Perdarahan

Perawat
Muntah

Residu
Drain

IWL
TTD

Total Output

Total Output

Total Output
Total Output 24 jam =