CONTOH :

ASUHAN KEPERAWATAN..... dst

PENGKAJIAN PRENATAL

Nama mahasiswa : ……………………… tanggal pengkajian …………………..

NPM : ……………………… ruangan / RS : ……………………….

DATA UMUM KLIEN

1. Initial Klien
2. Usia
3. Status Perkawainan
4. Pekerjaan
5. Pendidikan Terakhir
Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang Lalu
No Tahun Jenis persalinan Penolong Jenis Keadaan Bayi Waktu Masalah kehamilan
Lahir
1
2
3
4
5

Pengalaman menyusui : ya/tidak Berapa lama : ………………..

Riwayat Ginekologi
1. Masalah Ginekologi :
2. Riwayat KB :
Riwayat Kehamilan Saat ini
HPHT : …………………….. Taksiran partus :……………………………….
BB sebelum hamil : …………………… TD sebelum hamil : …………………
TD BB/TD TFU Letak/Presentasi janin DJJ Usia Gestasi Keluhan Data lain

Page 1
DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI
Status Obtetrik : G………P ………..A ………
Usia kehamilan: ………………………. Minggu
Keadaan Umum: …………… Kesadaran: ………….. BB/TB :…………Kg/……….cm
Tanda Vital
Tekanan Darah :……….mmHg; Nadi:………. Suhu :………….o C
Pernafasan : ……………..x/menit
Kepala leher
Kepala : ……………………………………………….
Mata : ………………………………………………..
Hidung : ……………………………………………….
Mulut : ……………………………………………….
Telinga : ……………………………………………….
Leher : ………………………………………………..
Masalah khusus: ………………………………………………..
Dada
Jantung :
Paru :
Payudara :
Putting susu :
Warna aerola :
Pengeluaran kolostrum:
Masalah Khusus :
Abdomen
Tinggi fundus uterus : ……………….cm Kontraksi: ya/tidak
Leopold I: kepala/bokong/kosong
Loepold II: kanan: punggung/bagian kecil/bokong/kepala.
Kiri : punggung/bagian kecil/bokong/kepala
Leopold III: kepala/bokong/kosong
Penurunan kepala: sudah / belum
Leopld IV : bagian masuk PAP…………….

Page 2
 Pigmentasi : ………………………………………….
Lineanigra : ……………………………………………………………….
Striae : …………………………………………………………………….
Fungsi pencernaan : ………………………………………………………
Masalah khusus : …………………………………………………………
Perineum dan Genital
Vagina : Varises : ya/ tidak
Kebersihan : ………………………………………………………………………
Keputihan : ……………………………………………………………………….
Jenis / warna :
Konsistensi :
Bau :
Hemorrhoid : ………………. Derajat …………… lokasi ………………………
Berapa lama : …………………. Nyeri : ya/tidak ……………………….
Masalah khusus : …………………………………………………………………
Ekstremitas
Ekstremitas atas : …………………………………………………………………
Edema : ya/tidak, lokasi : ………………………………………………...
Varises : ya/tidak, lokasi : ………………………………………………...
Ekstremita bawah : ……………………………………………………………….
Edema : ya/tidak, lokasi : ………………………………………………...
Varises : ya/tidak, lokasi : ………………………………………………..
Refleks patella: +/ -
Masalah khusus : …………………………………………………………
Eliminasi
Urin : kebiasaan BAK : …………………………………………………..
BAB : Kebiasaan BAB …………………………………………………..
Masalah khusus : …………………………………………………………
Istirahat dan kenyamanan
Pola tidur : Kebiassaan tidur, lama ……………jam, frekuensi ………….
Pola tidur saat ini ……………………….
Keluhan ketidaknyamanan : ya/tidak, lokasi ……………………………..

Page 3
 sifat ………………; intensitas …………………..
Mobilisasi dan latihan
Tingkat mobilisasi : …………………………………………………...
Latihan/senam : …………………………………………………...
Masalah khusus : …………………………………………………...
Nutrisi dan cairan
Asupan nutrisi : …………… nafsu makan : baik/kurang/tidak ada
Asupan cairan : …………………………………….cukup/kurang
Masalah khusus : …………………………………………………...
Keadaan mental
Adaptasi psikologi : …………………………………………………...
Penerimaan terhadap kehamilan : ………………………………………...
Masalah khusus : …………………………………………………...
Persiapan kehamilan
 Senam hamil
 Rencana tempat melahirkan
 Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu
 Kesiapan mental ibu dan keluarga
 Pengetahuan tentang tanda – tanda melahirkan, cara menangani nyeri, proses
persalinan.
 Perawatan payudara
Obat – obatan yang di konsumsi saat ini :
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
Hasil pemeriksaan penunjang :
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….

RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN

Masalah :
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….

Page 4
Perencanaan Kunjungan rumah:
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….

NCP : Lanjutan

ASUHAN KEPERAWATAN......dst

Page 5
PENGKAJIAN INTRANATAL

Nama mahasiswa : ……………………….Tanggal pengkajian ……………………….

NPM : ……………………………..Rs / Ruangan : ……………………………………
I. DATA UMUM
Inisial klien : ………………….(…….th ) Nama suami : …………..( ……th )
Pekerjaan : ………………….. Pekerjaan : ……………………….
Pendidikan terakhir : ……………… Pendidikan terakhir : ……………..
Agama : …………………………… Agama : …………………………..
Suku bangsa : ……………………..
Status perkawinan :……………….
Alamat : …………………………………………………………………………..

II. DATA UMUM KESEHATAN

1. TB/BB :…………………………………………………………….cm/kg
2. BB sebelum hamil :……………………………………………………..kg
3. Masalah kesehatan khusus : ………………………………………………………..
4. obat – obatan : ……………………………………………………………………...
5. Alergi (obat/makanan/bahan tertentu) : ……………………………………………
6. Diet khusus : ……………………………………………………………………….
7. Alat Bantu yang di gunakan :
Gigi tiruan/ kaca mata / lensa kontak/ alat dengar )*
8. Lain – lain, sebutkan : ……………………………………………………………
9. Frekuensi BAK, masalah : …………………………………………………………
10. Frekuensi BAB, masalah : ……………………………………………………….
11. Kebiasaan waktu tidur : ………………………………………………………….

III. DATA UMUM KEBIDANAN

1. Kehamilan sekarang di rencanakan ( ya/tidak ):
2. Status obstetric : G ……… P ……….A ………
3. Usia kehamilan: … ……. Minggu
4. HPHT : ………………………….. Taksiran partus : ……………………………

Page 6
 5. jumlah anak di rumah : …………………………………………………………...
No Jenis kelamin Cara lahir BB lahir Keadaan Umur
1
2
3
4
5
6

6. Mengikuti kelas prenatal : (ya/tidak ) ………………………………………….

7. Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini : ………………………………….
8. Masalah kehamilan yang lalu : …………………………………………………
9. Masalah kehamilan sekarang : ………………………………………………….
10. Rencana KB : ……………………………………………………………………
11. makanan bayi sebelumnya : ASI / PASI/lainnya : ………………………………
12. pelajaran yang diinginkan saat ini : (lingkari ) relaksasi/pernafasan/manfat ASI/cara
memberi minum botol/senam nifas/metoda KB/perawatan perineum/perawatan
payudara, lain – lain : jelaskan ……………………………...
13. Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu : suami/teman/orang tua )*
14. Masalah dalam persalinan yang lalu : ……………………………………………

IV. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

1. Mulai persalinan (kontraksi/pengeluaran pervaginam): tgl/jam : ……………………...
2. Keadaan kontraksi ( frekuensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatan)……………..
3. Frekuensi, kualitas dan keteraturan denyut jantung janin
………………………………………………..
4. Pemeriksaan fisik :
Kenaikan BB selama kehamilan ………………………………………………kg
Tanda vital : TD …………mmHg, Nadi ………..x/menit, suhu …………..o C
P ………………….x/menit
Kepala dan leher ( normal/tidak ) ………………………………………………...
Jantung ……………………………………………………………………………
Paru – paru ……………………………………………………………………….
Payudara
- Putting susu ………………………………………….

Page 7
 - Warna aerola: ……………………………………………………………..
- Kekenyalan: ………………………………………………………………
- Kolostrum: +/-
Abdomen ( secara umum dan pemeriksaan obstetric )…………………………….
Kontraksi …………………………….DJJ ………………………………………
Ekstremitas (edema/tidak) ………………………………………………………..
Refleks patela ..…………………………………………………………………
5. Periksa Dalam:
- jam……………..Oleh: Hasil:………………………
6. Ketuban ( utuh/pecah), jika sudah pecah: tgl/jam ……………….warna ………..
7. Laboratorium :…………………………………………………………………….

V. DATA PSIKOSOSIAL
1. Pengahasilan keluarga setiap bulan : Rp …………………………………………..
2. Perasaan klien terhadap kehamilan sekarang : ……………………………………
3. Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang : ……………………………………
4. Jelaskan respon sibling terhadap keahamilan sekarang : …………………………
LAPORAN PERSALINAN
I. PENGKAJIAN AWAL
1. Tanggal : ………………………….. jam ………………………………………
2. Tanda – tanda vital: TD ……….mmHg, Nadi……….x/menit, suhu …………… o C, P
………………x/menit
3. Pemeriksaan palpasi abdomen …………………………………………………
4. Hasil periksa dalam ……………………………………………………………
5. Persiapan perineum ……………………………………………………………
6. Dilakukan klisma: ( ya/tidak ), jelaskan ……………………………………….
7. Pengeluaran pervaginam (darah, keputihan, cairan): ya/tidak,
jelaskan ……………………………………………………………………….
8. Kontraksi uterus (frekuensi, lamanya, kekuatan) ……………………………..
9. Denyut jantung janin (frekuensi, kualitas regular/irreguler) ……………………
10. Status janin ( hidup/tidak, jumlah, presentasi ) …………………………………
II. KALA PERSALINAN
 KALA I

Page 8
 1. Mulai pembukaan: tanggal ……………………. Jam ……………………………
2. Tanda dan gejala: ……………………………………………………………….
3. Tanda – tanda vital: TD ………….mmHg, Nadi …………x/menit, suhu ………. o C, P
…………….x/menit
4. Lama kala I ………………. Jam …………….menit ……………………….detik
5. Keadaan psikososial ……………………………………………………………...
6. Kebutuhan khusus klien ………………………………………………………….
7. Tindakan :…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….
8. Pengobatan : ……………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
9. Observasi kemajuan persalinan :
Tanggal/jam Kontraksi uterus DJJ Keterangan

 KALA II
1. Kala II dimulai : tanggal : ………………………. Jam ………………………….
2. Tanda – tand vital : TD ………mmHg, Nadi …………x/menit,…………….suhu
…………….o C, P …………..x/menit
3. Lama kala II ………………. Jam ……………menit ………………………detik
4. Tanda dan gejala …………………………………………………………………
5. Jelaskan upaya meneran ………………………………………………………….
6. Keadaan psikososial ……………………………………………………………...
7. Kebutuhan khusus ………………………………………………………………..
8. Tindakan ………………………………………………………………………….
9. Pemberian oxitoxin segera setelah bayi lahir
10. Potong tali pusat

 CATATAN KELAHIRAN
1. Bayi lahir jam : …………………………………………………………………...
2. Nilai APGAR menit I ………………….menit V ……………………………….
Page 9
 3. Perineum (utuh/episotomi/rupture), jika rupture,tingkat ………………………..
4. Segera dilakukan IMD pada bayi ……………………………………………….
5. Pemberian Vit.K dan Hepatitis B setelah IMD
6. Tanda – tanda vital: TD …………mmHg, Nadi ……….x/menit, suhu…………..o C, P
…………….x/menit
7. Pengobatan ………………………………………………………………………
 KALA III
1. Tanda dan Gejala …………………………………………………………………
2. Plasenta lahir jam …………………………………………………………………
3. Cara lahir plasenta ………………………………………………………………..
4. Karakteristik Plasenta :
Ukuran …………cmx………….cm x …………….cm
Panjang tali pusat ………………………………….cm
Jumlah pembuluh darah : …………………….arteri ……………………….vena
Kelainan : …………………………………………………………………………
5. Perdarahan : ………………. ml, Karakteristik …………………………………
6. Keadaan psikososial ……………………………………………………………...
7. Kebutuhan khusus ………………………………………………………………...
8. Tindakan ………………………………………………………………………….
9. Pengobatan ………………………………………………………………………..
 KALA IV
1. Mulai jam …………………………………………………………………………
2. Tanda – tanda vital : TD ………mmHg, Nadi ………x/menit,
Suhu ……….. o C, P …………..x/menit
3. Kontraksi uterus ………………………………………………………………….
4. Perdarahan ………………. Ml, karakteristik ……………………………………
5. TFU………………………………………………………………………………
6. Perineum…………………………………………………………………………
7. Perkemihan………………………………………………………………………
8. Bonding ibu dan bayi …………………………………………………………….
9. Tindakan …………………………………………………………………………
 BAYI
1. Bayi lahir tanggal/jam ……………………………………………………………

Page 10
 2. Jenis kelamin …………………………………………………………………….
3. Nilai APGAR ……………………………………………………………………
4. BB/PB/lingkar kepal bayi ……………….gram…………….cm ……………cm
5. Karakteristik khusus bayi ……………………………………………………….
6. Kaput : suksedaneum/cephalhematom
7. Suhu ……………………….o C
8. Anus : berlubang / tertutup
9. Perawatan mata ………………………………………………………………….
SYAIR OBSTETRI

CONTOH SYAIR PARTUS NORMAL

( Ini bukan format,salin kembali dalam tulisan tangan sesuai kondisi klien )
Tanggal / jam Keterangan
Jam ………. S:
 Mules – mules bertambah sering
 Klien ingin meneran
O:
 Status generalis : dbn
 Status obstetric: tfu ………jbpx, pu ki/ka, presentasi kepala,
djj…..x/menit, kuat, teratur, TBJ …………gr
 His 2 – 3 /10’ / 50”kuat/relaksasi baik
 PD: pembukaan lengkap, porsio tidak teraba, ketuban +/-,
kepala HIII/ IV, untuk kidep/kadep, tidak ada hambatan jalan
lahir, blood slym ( + )
A:
 Ibu partus kala II, G …….. P ……….A ………….
 Janin hidup, presentasi kepala, tunggal/gemeli
P:
 Pecahkan ketuban
 Pimpin meneran
Jam ………. Ketuban di pecahkan, warna……….. jumlah ………….cc, bau
…………………….
Jam …………. Pimpin meneran
Ibu di pimpin meneran sesuai dengan datangnya his. Kepala turun

Page 11
 menurut jalan lahir, sehingga tampak di vulva.
Tampak perineum meregang, tipis, kebiruan, jarak kepala –
perineum minimal ( dilakukan episiotomi medio lateral sesuai
indikasi ).
Kepala mengadakan defleksi maksimal
Berturut – turut lahir : uub, dahi, mulut, dagu dan seluruh kepala.
Kepala mengadakan putar paksi luar.
Dengan pegangan biparietal dan tarikan ke bawah dan ke atas lahir
bahu depan dan belakang.
Kemudian diberikan trochanter depan, belakang, bokong dan
seluruh kaki.
Segera IMD
Jam …………. Lahir bayi : laki – laki/permpuan
Berat : ……………gram, PB ………….cm, Bugar (warna kulit,
pulse, activity)/ AS………………..
Jam ………….. Lahir plasenta
 Spontan lengkap
 Berat ………….gr, ukuran ……….x ………….x ……….cm
 Panjang tali pusat …………cm
 Insersio …………….cm
 Robekan …………………….
Klien mendapat methergin 0,2 mg IM ( sesuai indikasi )
Kemudian dilakukan perineografi dengan beberapa simpul cat-get

CATATAN PERSALINAN

Tanggal --
 Penolong persalinan : ……………………..
KALA I
 Partograf melewati garis waspada
 Ketuban : ……………………………………………………………………………….

Page 12
 Lain – lain, sebutkan : ………………………………………………………………….
Penatalaksanaan yang dilakukan untuk masalah tersebut : ………………………………
Bagaimana hasilnya : ……………………………………………………………………..
KALA II
Lama kala II : ……………..menit. episiotomi :  tidak  ya, indikasi : ………………
Pendamping pada saat persalinan :suami
 keluarga
  teman dukun
  tidak ada
Gawat janin : miringkan ibu ke sisi kiri  minta ibu menarik nafas  Episiotomi
Distosisa bahu : Lainnya …………………..
Lain – lain sebutkan …………………………………
Penatalaksaan yang dilakukan untuk masalah tersebut …………………………………..
Bagaimanan hasilnya …………………………………………………………………….
KALA III :
Lama kala III : …………. Menit. Jumlah perdarahan ……………………………ml
a. Pemberian oksitosin 10 U im < 2 menit?  ya  tidak, alasan ……………………
Pemberian ulang toksitosin (2x) ya
 alasan ………………………………………
b. penegangan tali pusat terkendali ?  ya  tidak, alasan ………………………….
c. Mesase fundus uteri ?  ya  tidak, alasan ………………………………………
Laserasi perineum, derajat ……………. Tindakan :  penjahitan/tanpa (*) anestesi
Plasenta tidak lahir > 30 menit :  mengeluarkan secara manual  merujuk  tindakan, alasan
……………………………………………………………………………….
Atonia uteri : kompresi bimanual interna mati ergometrin 0,2 mg lmoksitosin
 drip
Lain – lain, sebutkan ……………………………………………………………………..
Penatalasanaan yang dilakukan untuk masalah tersebut : ………………………………
Bagaimana hasilnya ? …………………………………………………………………..
BAYI BARU LAHIR :
Berat badan : …………gram panjang ………cm, jenis kelamin : L/P (*) nilai APGAR
Pemberian ASI , 1 jam ya tidak, alasan ……………………………………..
Bayi lahir pucat/biru/lemas : mengeringkan menhangatkan bebaskan jalan nafas
stimulasi/rangsang taktil lain-lain, sebutkan ………………………………….
cacat bawaan, sebutkan : ……………………… hipertermi
Lain-lain sebutkan …………………………………………………………………….
Penatalaksanaan yang dilakukan untuk masalah tersebut : ……………………………..
Bagaimana hasilnya :…………………………………………………………………….

Page 13
PEMANTAUAN PERSALINAN KALA IV
Jam Waktu Tekanan Nadi Suhu Tinggi fundus Kontraksi Kandung Pendarahan
o
ke darah permenit C uteri uterus kemih

Masalah Kala IV : ………………………………………………………………………..

Penatalaksanaan yang dilakukan untuk masalah tersebut : ………………………………
Bagaimana hasilnya : …………………………………………………………………….

ASUHAN KEPERAWATAN......dst

PENGKAJIAN POSTPARTUM

Nama mahasiswa : ……………………… tanggal pengkajian : …………………………

NPM : …………………………………… Ruangan / RS : ……………………………...
DATA UMUM KLIEN

Page 14
1. Initial Klien : Initial Suami :
2. Usia Usia :
3. Status Perkawinan Status Perkawinan :
4. Pekerjaan Pekerjaan :
5. Pendidikan Terakhir Pendidikan Terakhir:

Riwayat Kehamilan dan Persalinan Yang Lalu

No Tahun Tipe Penolong Jenis BB Keadaan Keterangan
persalinan kelamin lahir Bayi waktu
1
2
3
4
5
Pengalaman menyusui : ya / tidak berapa lama :

Riwayat Kehamilan Saat Ini

1. berapa Kali Periksa Hamil
2. Masalah Kehamilan

Riwayat Persalinan
1. Jenis persalinan : Spontan ( letkep/letsu) / Tindakan (EF/EV) ………
SC a/I ………Tgl/jam : ……………………
2. Jenis Kelamin Bayi : L/P, BB/PB : ……… gram/ ………cm, A/S : ……………
3. Perdarahan : ……………………cc
4. Masalah Dalam Persalinan ……………………………………………………….
Riwayat Ginekologi
1. Masalah Ginekologi
2. Riwayat KB

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status Obstetrik : P…….A….Bayi Rawat Gabung : ya / tidak, jika tidak, alasan ……………
Keadaan umum : …………………………… Kesadaran : ………………………………
BB/TB : ……………………. Kg/ ………….cm
Tanda Vital

Page 15
 Tekanan darah : ………mmHg Nadi : ……..x/menit Suhu : ……….oC
Pernafasan : ………….x/menit
Kepala Leher
Kepala
Mata
Hidung
Mulut
Telinga
Leher
Masalah Khusus : …………………………………………………………………
Dada
Jantung
Paru
Payudara
Putting susu
Warna areola
Pengeluaran Kolostrum/ASI
Masalah Khusus : …………………………………………………………………
Abdomen
Involusi uterus
Fundus uterus : …………….Kontraksi : …………….bentuk : …………
Kandung kemih
Diastaksis Rektus abdominis …………..x ………….cm
Masalah Khusus :………………………………………………………………….
Perineum dan Genital
Vagina : integritas kulit …….edema………memar……..heamtom ……………..
Perineum : Utuh/Episiotomi/Ruptur tanda REEDA
R : Red : ya/tidak
E : edema : ya/tidak
E : echimosis : ya/tidak
D : discharge : serum/pus/darah/tidak ada
A : approximate : baik/tidak
Kebersihan : ………………………………………………………………………

Page 16
 Lokia : Jumlah
Jenis/warna
Konsistensi
Bau
Hemoroid : derajat : ……………., lokasi ……………,
berapa lama ……….nyeri : ya/tidak
Masalah khusus : …………………………………………………………………
Ekstremitas
Ekstremitas Atas : edema : ya/tidak
Ekstremitas bawah :
Edema : ya/tidak, lokasi ……………………………
Varises : ya/tidak, lokasi ………………………………………………….
Tanda human : +/-
Masalah khusus : …………………………………………………………………
Eliminasi
Urin : Kebiasaan BAK ……………………………………………………
BAK saat ini ………………………………….. nyeri : ya/tidak
BAB : Kebiasaan BAB …………………………………………………...
BAB saat ini ………………………. Konstipasi : ya/tidak
Masalah khusus : …………………………………………………………
Istirahat dan Kenyamanan
Pola tidur , lama ………. Jam, frekuensi ……………….
Pola tidur saat ini …………………………..
Keluhan ketidaknyamanan : ya/tidak, lokasi ……………………………………..
Sifat …………………………… intensitas ………………………………
Mobilisasi dan latihan
Tingkat mobilisasi : …………………………………………………………
Latihan / senam : …………………………………………………….
Masalah khusus : …………………………………………………….
Nutrisi dan cairan
Asupan Nutrisi : …………………. Nafsu makan : baik/kurang/tidak ada
Asupan cairan : ……………………………. Cukup/kurang
Masalah khusus : …………………………………………………………

Page 17
Keadaan mental
Keadaan psikologis : ………………………………………………………
Penerimaan terhadap bayi : ………………………………………………..
Masalah Khusus : ………………………………………………………….
Kemampuan menyusui : …………………………………………………………..
Obat – obatan

Hasil pemeriksaan penunjang :

Asuhan Keperawatan:

Perencanaan pulang ;
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

ASUHAN KEPERAWATAN.......dst

PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR

Nama mahasiswa : …………………………. Rumah sakit ……………………………...

Nama Ayah – Ibu : ………………………… Tanggal Pengakajian: ……………………...
Alamat : ……………………………………. Jam Pengkajian : …………………………

Page 18
Riwayat Kelahiran Yang Lalu
No Tahun Sex BB Keadaan bayi Komplikasi Jenis Ket erangan
kelahiran lahir persalinan
1
2
3
4
5
6
7
8

STATUS GRAVIDA
G ……….. P ……….A………… Presentasi bayi ……………………
Pemeriksaan antenatal : teratur/tidak teratur
Komplikasi antenatal : ………………………….

RIWAYAT PERSALINAN
BB/TB Ibu : ………………. Kg/ ………….cm Persalinan di ……………………...
Keadaan umum ibu ………………………… tanda vital ………………………...
Jenis persalinan ……………………………….. Proses persalinan …………………
Kala I ………………. Jam
Indikasi : …………………. Kala II …………………. Menit
Komplikasi persalinan : ibu ……………… janin ……………………………………….
Lamanya ketuban pecah …………………………… Kondisi ketuban ………………….
KEADAAN BAYI SAAT LAHIR
Lahir tanggal : ………………… jam ……………………… sex ……………………….
Kelahiran : tunggal/gemeli *)

NILAI APGAR
Tanda NILAI Jumlah
0 1 2
Denyut jantung [] 0 Tidak ada [] 0 < 100 []0 > 100
Usaha Nafas [] 0 Tidak ada [] 0 Lambat [] 0 menangis kuat
Tonus Otot [] 0 Lumpuh [] 0 ekstremitas fleksi [] 0 Gerakan aktif
sedikit
Iritabilitas Refleks [] 0 Tidak bereaksi [] 0 Gerakan sedikit Reaksi melawan

Page 19
Warna
Ket : [] Penilaian menit ke 1 O : Penilaian menit ke 5

Tindakan resusitasi ……………………………………………………………………….

Plasenta : Berat ………………………. Tali pusat : Panjang ……………………………
Ukuran ………………………. Jumlah pembuluh darah ………………………………...
Kelainan ……………………. Kelainan …………………………………………………

PENGKAJIAN FISIK

Umur : …………………. Hari ………………. Jam

Berat badan …………………… gram Mulut О Simetris
Panjang badan …………………. Cm О Palatum mole
Suhu ……………………….. o C О Palatum durum
Lingkar kepala ………………… cm О Gigi
Lingkar dada …………………... cm Hidung О Lubang hidung
Lingkar perut ………………….. cm О Keluaran
О Pernafasan kuping
KEPALA hidung
Bentuk О Bulat Leher О Pergerakan leher
О lain – lain
Kepala О Molding TUBUH
О Kaput Warna О Pink
О Cephalhematom О Pucat
Ubun-ubun : Besar …………………. О Sianosis
Kecil …………………. О Kuning
Sutura ………………… Pergerakan О Aktif
Mata Posisi ………………… О Kurang
О Kotoran Dada О Simetris
О Perdarahan О Asimetris
Telinga Posisi ………………… О Retraksi
Bentuk ……………….. О Seesaw
О Lubang telinga

Page 20
 О Keluaran
Jantung dan paru-paru О Normal
Bunyi nafas О Ngorok STATUS NEUROLOGIS
О Lain-lain Refleks О Tendon
Pernafasan ………………… x/menit ( nilai semua ) О Moro
Denyut jantung ………………. x/menit О Rooting
Perut О Lembek О Mengisap
О Kembung О Babinski
О Benjolan О Mengenggam
Bising usus…….x/mnt О Menangis
Lanugo ………………………………… О Berjalan
Vernix …………………………………. О Tonus leher
Mekonium …………………………….. NUTRISI
Punggung Jumlah makanan О ASI
Keadaan punggung О Simetris О PASI
О Asimetris О Lian-lain
О Pilonidal ELIMINASI
Fleksibilitas BAB pertama,tanggal …………….. jam
Tul punggung О Kelainan ……….. ………………
Genitalia О Normal BAK pertama,tanggal ……………. Jam
О Hypospadius ………………
О Epispadius TULANG
Testis …………….. Lingkaran kepala …………………. .cm
Dada …………………… cm
Perut ……………………..cm
Perempuan
Labia minora О Menonjol DATA LAIN YANG MENUNJANG
О Tertutup labia ( lab, psikososial, dll )
mayora
Keluaran ……….
Anus О Kelainan ………..
EKSTREMITAS KESIMPULAN
Jari tangan О Kelainan

Page 21
Jari kaki О Kelainan
Pergerakan О Tidak aktif
О Asimetris
О Tremor
О Rotasi paha
Nadi Brachial ………..
Femoral ………...
Garis telapak kaki ………………………
Posisi Kaki ……………
Tangan ………….

* bayi baru lahir yang dikaji berusia ≤ 24 jam

ASUHAN KEPERAWATAN......sdt

PENGKAJIAN GANGGUAN REPRODUKSI

Nama Mahasiswa :
NIM :
Tanggal Pengkajian :
Ruang / RS :

A. DATA UMUM KLIEN

1. Nama klien :
2. Usia :

Page 22
 3. Agama :
4. Status perkawinan :
5. Pekerjaan :
6. Pendidikan terakhir :
7. Nama suami :
8. Umur :
9. Agama :
10. Pekerjaan :
11. Pendidikan terakhir :
12. Alamat :

B. ANAMNESA
1. Diagnosa Medis :…………………………………………………………….
2. Keluhan Utama; …………………………………………………………..
3. Keluhan saat Pengkajian :…………………………………………………
4. Riwayat penyakit sekarang……………………………………………………..
5. Riwayat penyakit /kesehatan yang lalu………………………………………...
6. Riwayat kesehatan keluarga…………………………………………………..
7. Riwayat menstruasi :
a.Menarchea : Umur ……………………………… th
b.Siklus ;…………………………………………….
c.Jumlah :…………………………………………….
d.Lamanya :…………………………………………….
e.Keteraturan :…………………………………………….
f.Dismenorhea:……………………………………………
g. Masalah khusus…………………………………………..
8. Riwayat perkawinan
1.Status perkawinan:
2.Jumlah pernikahan:
3.Lama perkawinan:
9. Riwayat KB…………………………………………………………
10. Pola aktivitas sehari-hari……………………………………………………….
1. Makan dan minum
2. Pola eliminasi
3. Pola istirahat dan tidur
4. Kebersihan diri
11. Riwayat psikososial…………………………………………………………………….

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum :…………………………………………………………………….

Page 23
 2. Tanda vital ( TD/ND/ RR/ Suhu )……………………………………..
3. Pemeriksaan kepala leher……………………………………………………
4. Pemeriksaan integument…………………………………………………….
5. Dada dan thorax………………………………………………………………….
6. Payudara………………………………………………………………………………..
7. Abdomen………………………………………………………………………………
8. Genetalia………………………………………………………………………………
9. Ektremitas…………………………………………………………………………….
10. Pemeriksaan neurologis………………………………………………………
11. Pemeriksaan penunjang………………………………………………………
12. Terapi/pengobatan/penatalaksanaan……………………………………

ANALISA DATA

Nama pasien :
Umur :
No. Regester :
Ruang :

KEMUNGKINAN
No DATA PENUNJANG MASALAH
PENYEBAB

Page 24
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama pasien :
Umur :
No. Regester :
Ruang :

Page 25
 DAFTAR MASALAH

Nama pasien :
Umur :
No. Regester :
Ruang :

NO TANGGAL DIAGNOSA TANGGAL TANDA

DX MUNCUL KEPERAWATAN TERATASI TANGAN

Page 26
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama pasien :
Umur :
No. Regester :
Ruang :

Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

Tgl NO Tanda
Keperawatan Kriteria dan
DX tangan
Standart

Page 27
 CATATAN KEPERAWATAN

Nama pasien :
Umur :
No. Regester :
Ruang :

NO NO. TINDAKAN TTD

TANGGAL
DIAGNOSA

Page 28
 EVALUASI

Nama pasien :
Umur :
No. Regester :
Ruang :

NO
DX TANGGAL TANGGAL TANGGAL

S: S: S:

O: O: O:

A: A: A:

P : P : P :

I
I : I:

Page 29
R: R:

Page 30