SEMIOLOGIA

EVALUACION GERIATRICA

DR. Javier Tovar Brandán

Profesor Principal
2018
 CONCEPTO

 Cuantificación de todas las capacidades y

déficit importantes, clínicos, funcionales,
y psicosociales, del anciano; con el fin de
conseguir un plan racional de tratamiento
y de utilización de recursos

 (Rubinstein y Abrass 1986)

ES UN METODO DE TRABAJO
CARACTERISTICO DE LA
GERIATRIA

MARJORIE WARREN (1897-1960)

West Middlessex Hospital.
Reino Unido (1930)

Demostró que una

“correcta valoración”
y unas
terapéuticas
rehabilitadoras
activas conseguían
recuperaciones impensables.
1. La vejez no es una enfermedad.
Ningún anciano está enfermo sin una
causa justificada.

2. El anciano enfermo presenta una patología

múltiple que hay que saber valorar.

3. El anciano tiene una capacidad de

recuperación excepcional, pero está en
función del interés que ponga para lograrla.

4. El proceso de envejecimiento condiciona

constantemente los episodios de
enfermedad, produciendo una sintomatología
atípica.
SE
5. El anciano enfermo necesita un trato
FUNDAMENTA
específico que sólo puede darse en un
EN
ambiente adecuado a tal fin.
 LA VALORACIÓN COMPLETA
DEL ESTADO DE SALUD ES UNO
DE LOS MAYORES RETOS A LOS
CUALES SE ENFRENTA LA
PRÁCTICA DE LA GERIATRÍA
CLÍNICA
 SENSIBILIDAD
 CONCIENCIA
 CAPACIDAD
 PACIENCIA
 PERSPECTIVA CLÍNICA DIFERENTE
 CREATIVIDAD
 ¿POR QUÉ ES
PARTICULARMENTE DIFÍCIL?

 Multiplicidad de condiciones patológicas.

 Presentación “atípica” de enfermedades.
 Confusión frecuente entre enfermedad y
envejecimiento.
 Menor reserva funcional.
 Tendencia mayor a disfunción y discapacidad.
 Aumento del consumo de fármacos.
 Incidencia elevada de complicaciones.
 Deterioro acelerado en ausencia de tratamiento.
 Mayor dificultad diagnóstica.
 OBJETIVOS

 Detección de problemas en forma precoz

y mejora en la precisión diagnóstica.
 Evaluación del impacto en salud.
 Establecimiento de prioridades para la
solución diagnóstica y terapéutica.
 Guía en la selección de las
intervenciones.
 VENTAJAS

 Mayor precisión diagnóstica

 Mejorar la elección del tratamiento
 Detectar la disfunción/entidad precozmente
 Evaluar magnitud de los problemas
 Valorar necesidad de fuentes de apoyo
 Disminuir institucionalización
 Aumentar la supervivencia
 Disminuir costos de la asistencia
 Emitir pronósticos de salud y estado
funcional
 Determinar nivel de necesidades de atención
 PARÁMETROS A VALORAR

 BIOMEDICOS
 FUNCIONALES
 PSICOLÓGICOS
 SOCIALES
 BIOMEDICOS

 ANAMNESIS
 EXAMEN FISICO
 EXAMENES COMPLEMENTARIOS
 FUNCIONALES

ABVD
Actividades básicas de la vida diaria

 AIVD
Actividades Instrumentales de la Vida
Diaria
 CM 98 de AVD BÁSICAS

1) Comer 6) Bañarse o Ducharse

2) Vestirse y Desvestirse 7) Ir al servicio
3) Asearse o Arreglarse 8) Subir y Bajar escaleras
4) Andar 9) Continencia de orina
5) Acostarse y Levantarse 10) Continencia de heces

Puntuación:
 0 No necesita ayuda.
 1 Precisa ayuda.
 2 Incapaz o precisa mucha ayuda.

Rangos de clasificación:
 0 Total Autonomía
 1-7 Dependencia Ligera
 8-11 Dependencia Moderada
 12-15 Dependencia Severa
 16-20 Dependencia Total
 CM 98 de AVD INSTRUMENTALES
Instrumentos de comparación:
• OARS
• Escala Likert (Lawton_L)
• Lawton y Brody
• Escala Guttman (Lawton_G)

Para Residentes (6)

1. Usar el teléfono
2. Hacer compras
3. Hacer la limpieza y ordenar la habitación
4. Utilizar algún medio de transporte
CM 98 de AVDI 5. Tomar y controlar sus medicinas
6. Manejar y controlar su dinero

Para Solicitantes (6 + 2)
1. Hacer la comida
2. Lavar la ropa
 PSICOLÓGICOS

 FUNCIÓN INTELECTUAL
 FUNCIÓN AFECTIVA
 FUNCIÓN PERCEPTIVA
 SOCIALES

 APOYO SOCIAL
 APOYO INSTRUMENTAL
ESCUCHA AL PACIENTE, PUES
EL TE DARA EL DIAGNOSTICO.

Sir William Osler

 ANAMNESIS

 COMPLEJA
 DIFÍCIL
 PROLONGADA
 DESAFIO MAYOR
TECNICAS DE COMUNICACIÓN
EFICAZ

 Acérquese con respeto al paciente

 Use frases simples y breves
 Utilice una habitación bien iluminada
 Elimine ruidos extraños
 Hable claramente, despacio, con un tono bajo
 Colóquese frente al paciente
 Escriba con letras grandes, si es necesario
 Preste atención a la comunicación
extraverbal
 Sea realista pero positivo y tenga paciencia
 Continúe la relación médico-paciente
 ASPECTOS IMPORTANTES EN LA
OBTENCION DE LA ANAMNESIS
 DATOS GENERALES:
– edad
– ocupación
– nivel de escolaridad
– estado civil
– convivencia
 HISTORIA PERSONAL:
– hábitos tóxicos
– procedimientos quirúrgicos previos
– hospitalizaciones previas
– estado de inmunización
– antecedentes patológicos personales
– condición/problema actual
– presencia de los grandes síndromes geriátricos
– interrogatorio enfocado por sistemas
– menopausia precoz
ASPECTOS IMPORTANTES EN LA
OBTENCION DE LA ANAMNESIS

 HISTORIA FARMACOLOGICA:
– medicación pasada y actual
– técnica de la “bolsa de papel”
– número de medicamentos
– posología, tiempo de administración
– automedicación, ind. de drogas por más de un
médico
– adherencia al tratamiento, compliance
– supervisión médica del tratamiento
 HISTORIA SOCIAL:
– apoyo emocional
– apoyo instrumental
 HISTORIA NUTRICIONAL
1º-VALORACIÓN CLÍNICA Hª C
* Parte fundamental de la VGI
* El resto de los componentes de la VGI están
en función de lo que puedan ayudar a ésta
* La Hª C Geriátrica es la herramienta básica d
la valoración GI y es ALGO diferente a la Hª
habitual
* De una buena Hª C depende la correcta
orientación diagnóstica y terapéutica
 Actitud ante la Hª C. G.
* Comprender que es el instrumento clave
* No considerala una pesada carga de trabajo
* Apreciarla, actualizarla y perfeccionarla
* Disfrutar con su realización
* Dedicarle el tiempo necesario
* Protegerla adecuadamente
 Hª C G: Aspectos a considerar
1- Presentarse y explicarle el proceso
2- Propiciar entorno adecuado (luz, temperatura,
ruidos, intimidad, mobiliario, comodidad...
3- Saber que requiere más tiempo de lo habitual: no
tener prisa y no dar la sensación
4- Asegurarse de que el anciano nos entiende y nos
oye: usar frases cortas, lenguaje familiar etc.
5- El protagonista es el paciente: dirigirse a el
6- Si se necesita más información, se recabará de
cuidador principal o familiares
Hª C G: Apartados clásicos y
peculiaridades:

•I- Antecedentes Personales

•II- Antecedentes Familiares
•III- Anamnésis por aparatos
•IV- Enfermedad Actual (MC)
•V- Exploración Clínica
•VI- Plan de actuación
Hª C G: PECULIARIDADES
I- Antecedentes Personales

* Es frecuente que diga que nunca ha estado

enfermo...
* No olvidar preguntar sistemáticamente: HTA,
DM, FRCV, TBC (Indirectamente), Estancias
hospitalarias y tiempo (fechas,
informes,sitio...),Intervenciones quirúrgicas
(todas), Alergias (fármacos, alimentos, etc),
Hábitos tóxicos (fumador activo, etilismo
crónico...),
Vacunaciones ( tétanos, gripe, neumococo),
Transfusiones (fecha), toma de fármacos
(todos...), caídas, fracturas (> 50) y accidentes.
Hª C G:
II- Antecedentes Familiares
(difícil y poco rentable...)
* No suelen recordar causa de + de madre, padre,
hermanos..

* Muerte de hijos
* Hª familiar de FX de cadera
* Hª familiar de demencia, D Cognitivo o TPS
* Hª familiar de cáncer, temblor E.P.
* Hª familiar de DM, HTA, TBC, Dislipemia, AVC, +
súbita.
Hª C G:
III- Anamnesis por aparatos:

<< Tener en cuenta que hay que

sistematizar... No olvidar ningún
aparato o sistema y ninguna
pregunta: ¡ojo! es una información
subjetiva que luego se podrá
constatar en la exploración
clínica...>>
Hª C G:
III- Anamnesis por aparatos
ACV :Disnea (fatiga), ortopnea, DPN, palpitaciones, dolor
torácico, inflamación de MsIs, mareos, pérdidas de
conocimiento, claudicación, parestesias y hormigueos,
cambios de coloración....
AR : tos, expectoración(ritmo y características), criterios
BC, EPOC y OCD etc.
AD:Trastornos de masticación y deglución (disfagia
sólidos o líquidos), náuseas, vómitos, reflujo GE,
antecedentes de HD, dolor abdominal, ritmo intestinal,
incontinencia fecal
AGU: nicturia, disuria, polaquiuria, ITU repetición,
hematuria, metrorragias (post meno), impotencia (DFE),
dispareunia, incontinencia urinaria y características..
 Hª C G:
III- Anamnesis por aparatos
AL : Dolor, deformidad, inflamación, impotencia
funcional (cuantas y cuales articulaciones), calambres,
debilidad, atrofias musculares, contracturas,
chasquidos, claudicación articular, nódulos etc.
SN: Trastornos del sueño, cefaleas, episodios de
confusión, crisis tonicoclónicas, temblor, alteraciones de
la marcha, disestesias, parestesias, hormigueos,
paresias y secuelas de AVC etc.
Os de Sentidos: vista, gusto, oído,olfato, tacto...
Mb y Ntr: apetito, peso y cambios, sudoración, prurito,
dietas especiales
Piel y anejos: manchas, xerosis, ...
Hematológico: Hª de anemia, trastornos de la
coagulación o déficit inmunológicos...
 Hª C G:
IV- Enfermedad Actual

¿Qué le pasa?

¿Desde cuándo?

¿A qué lo atribuye/EN?

Motivo de Consulta
 EXPLORACION FISICA

 BOCA:
– estado dentario
– prótesis
– ulceraciones
– micosis
 OJOS:
– agudeza visual
– cataratas
– glaucoma
– fondo de ojo
– ectropión
– alteraciones de músculos extraoculares
 OIDOS:
– agudeza auditiva
– cerumen
 EXPLORACION FISICA

 ASPECTO GENERAL:
– higiene personal
– edad biológica
– conducta general
 CAPACIDAD DE DEAMBULACION
 PESO, TALLA, IMC
 SIGNOS VITALES:
– t.a (bipedestación, sedestación, decúbito supino)
– temperatura
– f.cardiaca y respiratoria
– nivel de conciencia
– estado de piel y mucosas
– valoración del dolor
 CABEZA:
– palpación de arterias femorales
 EXPLORACION FISICA

 CUELLO:
– bocio o nódulos tiroideos
– soplo carótideo
– adenopatías
 TORAX:
– exploración cardiopulmonar
– cifoscoliosis
 MAMAS:
– nódulos/tumoraciones
 ABDOMEN:
– neoplasias
– aneurismas
– hernias
 PIEL
 EXPLORACION FISICA

 TACTO RECTAL:
– hipertrofia prostástica benigna
– masas
– hemorroides
– impactación fecal
 EXTREMIDADES:
– deformidades articulares
– atrofia muscular
– palpación de pulsos arteriales
– edema
 NEUROLOGICO:
– lenguaje
– reflectividad
– fuerza muscular
– temblor
– función cognitiva
 PARAMETROS ALTERADOS

 VSG
 Glicemia
 Creatinina
 Albúmina
 Fosfatasa alcalina
 Hierro sérico
 PSA
 Análisis de orina
 Rx tórax
 ECG
 HERRAMIENTAS

 ESCALA DE KATZ (ABVD)

 INDICE DE BARTHEL
 ESCALA DE LAWTON (AIVD)
 MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT
(MNA)
 MINIMENTAL
 ESCALAS DE DEPRESION
 TINETTI (MARCHA/EQUILIBRIO)
 PLAN DE CUIDADOS

 PLAN INICIAL
 ESTABLECER PRIORIDADES
 METAS COMUNES
 TRATAMIENTO CUADRUPLE
 MONITORIZACION CONTINUA
 CUIDADO SISTEMATICO
 MARCO DE TRABAJO
 DISCAPACIDAD,
COMORBILIDAD Y FRAGILIDAD

DISCAPACIDAD COMORBILIDAD

FRAGILIDAD
 SIMILITUDES
 Aumentan su frecuencia con la edad.
 Predisponen a la hospitalización.
 Predisponen a la institucionalización.
 Predictores de dependencia futura
 Elevan los costos en salud.
 Se asocian a un incremento de las
necesidades de cuidados a largo plazo.
 MUERTE
Fried LP el at. Untangling disability, frailty and comorbidity
Jour. of Gerontology. 2004.
 DIFERENCIAS

 La fragilidad siempre es inestable, en

tanto la discapacidad puede ser
estable.
 Pequeños cambios en el estado de
fragilidad (enfermedades o daños
menores) conducen a grandes
consecuencias (inmovilidad,
dependencia y muerte).
 La fragilidad y la comorbilidad
producen DISCAPACIDAD.
 La discapacidad puede exacerbar la
FRAGILIDAD y la COMORBILIDAD.
 La comorbilidad puede conducir a
FRAGILIDAD.
FISIOPATOLOGIA DE LA
FRAGILIDAD
 SARCOPENIA
 Pérdida de masa y de fuerza muscular
que se produce durante el
envejecimiento.
 Consecuencias:
- enlentecimiento de la velocidad al
caminar.
- pobre actividad física.
- menor fuerza
- incremento de las caídas
- disminución de la habilidad para
mantener la temperatura corporal
dentro de límites normales.
 INFLAMACION Y ENVEJECIMIENTO

 Envejecimiento como proceso

inflamatorio crónico.
 Fuerte asociación entre inflamación
sistémica y mortalidad.
 Las concentraciones de proteínas de
fase aguda mayor CPR y de proteínas
de fase aguda moderada, fibrinógeno,
haptoglobinas e inhibidor de la alfa
proteasa se han encontrado
aumentados en poblaciones ancianos
sanos.
Age and ageing 25:224, 1996
DISREGULACION NEUROENDOCRINA

 El envejecimiento determina una

disregulación entre el hipotálamo, la
glándula pituitaria y las suprarrenales.
 Disminuye la secreción de testosterona
y estrógenos.
 Se incrementa la secreción de cortisol.
 Se reduce la secreción de hormona del
crecimiento.
DISFUNCION DEL SISTEMA INMUNE
 La familia de las citoquinas incluye:
interleukinas, interferones, factor de
necrosis tumoral, factor estimulador de
colonias.
 El envejecimiento se asocia a un
incremento en los niveles de citoquinas.
 Declinar de la inmunidad humoral.
 Lo cual determina un incremento de la
sarcopenia y una exacerbación de la
disregulación endocrina.
 CITOQUINAS

 Importante mediador que aumenta la

anorexia y la pérdida de masa muscular,
deprime los niveles de albúmina al
desarrollarse una enfermedad en el
anciano (PGM 2003. 49 (4): 352-360)

 En el Estudio Framingham se determinó

la asociación entre envejecimiento,
inflamación y producción de citokinas
por las células periféricas
mononucleares.
MARCADORES DE FRAGILIDAD

 FÍSICOS
 BIOQUIMICOS
 MENTALES
 SOCIALES
MARCADORES DE FRAGILIDAD

 FÍSICOS
– ABVD
– AIVD
– Incontinencia urinaria
– Test de desempeño físico
 ABVD y AIVD
 Existe una buena correlación entre la
función autoreportada y la función real
del AM.
 Trasladarse (definido por autoreporte
es el mejor predictor aislado de
movilidad funcional)
 ¿Por qué? Dificultades con la
movilidad predicen discapacidad
futura en las ABVD y en las AIVD.
Alexander NB et al.
Self-reported walking ability predicts functional mobility
performance in frail older adults. 2002
 TEST DE DESEMPEÑO FISICO

 Incluye:
- Fuerza muscular
- Amplitud del movimiento
- Equilibrio
- Marcha (velocidad, amplitud del paso)
- Coordinación y velocidad de reacción
- Sensibilidad
 TEST DE DESEMPEÑO FISICO

 Los AM frágiles presentan déficit en múltiples

áreas.
 Las medidas aisladas (fuerza muscular,
coordinación, flexibilidad) son insuficientes
para identificar la FRAGILIDAD.
 El equilibrio representa el determinante
mayor de FRAGILIDAD.
 Estos test no identifican a todos los AM
frágiles.
 Por ejemplo, otros factores contribuyen a la
FRAGILIDAD: el deterioro cognictivo, la
depresión, los déficit visuales y auditivos, el
dolor.
 TEST DE DESEMPEÑO FISICO

 La velocidad de la marcha más rápida

en el grupo de AM frágiles se reportó
tan lento que ni siquiera podían cruzar
la calle antes de los cambios de luz en
los semáforos.
 Para muchos investigadores el
enlentecimiento de la marcha
constituye un predictor fuerte de
declive funcional.
 TEST DE DESEMPEÑO FISICO

 Algunos autores
proponen un índice
de fragilidad.
 Son necesarias
futuras
investigaciones para
determinar los
componentes del
llamado INDICE DE
FRAGILIDAD.
Unstable disability and fluctuations

of frailty. Age and Ageing 1997.

MARCADORES DE FRAGILIDAD

 BIOQUÍMICOS
– Colesterol sérico
– Testosterona
– Albúmina sérica
– DHEA
 COLESTEROL SERICO

 Los bajos niveles de colesterol sérico

representan un factor de riesgo de
fragilidad y están asociados a una
mayor mortalidad.

Ranieri P et al.
Serum cholesterol levels as a measure
of frailty in elderly.
Exper Aging Res 1998.
 ALBUMINA SERICA

ALBUMINA RIESGO
 Numerosos SERICA RELATIVO
estudios
reportan una ≥4.4 1.0
mayor 4.2-4.3 1.6
mortalidad en
AM con niveles 4-0-4-1 1.6
bajos de < 4.0 2.2
albúmina
sérica.
Reuben DB, Ferruci L, et al. The prognostic value of serum albumin
in healthy older persons with low and high serum interleukin -6 levels.
J AM Geriatr Soc 2000.
 ALBUMINA Y COLESTEROL
SERICOS

 La combinación de albúmina baja y

bajos niveles de colesterol acrecienta
el riesgo ulterior de deterioro
funcional.
 Reflejan una pobre nutrición.

Schalk BW, Visser M, Deeg DJ, Bouter LM.

Lower levels of serum albumin and total cholesterol and future
decline in functional performance in older persons:
the Longitudinal Aging Study Amsterdam. Age Ageing. 2004
MARCADORES DE FRAGILIDAD

 MENTALES
– Pensamiento
– Memoria
– Depresión
– Ansiedad
MARCADORES DE FRAGILIDAD

 SOCIALES
– Pobreza
– Pobre red de apoyo
– Aislamiento
– No pareja
– No cuidador
 NUTRICION Y FRAGILIDAD

 Pérdida de apetito
 Pérdida inexplicada de peso.
 Sobrepeso o desnutrición.
 Riesgo de FRAGILIDAD si IMC es de
22 kg/m2 o menos.
 Riesgo de declive funcional si IMC 29
kg/m2 o mayor.
 Episodios de hipotermia.
FRAGILIDAD EN AM: EVIDENCIA DE
UN FENOTIPO

 Estudio observacional, prospectivo

 5317 AM entre 65 y 101 años
 58 % sexo femenino
 Fragilidad 3 o más de los siguientes criterios
– Perdida Peso involuntaria
– Sentimiento de agotamiento general
– Debilidad muscular (medida por fuerza de
prenhensión)
– Lenta velocidad al caminar
– Bajo nivel de actividad física
 SINDROME DE FRAGILIDAD
Alteración Síndrome Clínico Resultados Adversos
Subyacente de Fragilidad de Fragilidad

SÍNTOMAS:
- Pérdida de peso
ENFERMEDAD - Debilidad
- Fatiga - Caídas
- Anorexia, Dism. Ingesta - Injurias
- Inactividad - Enferm. Agudas
- Hospitalización
SIGNOS: - Discapacidad
- Sarcopenia - Dependencia
- Osteopenia - Institucionalización
- Alt. Balance y marcha - Muerte
DISMI. EN
FUNCION - Desacondicionamiento
FISIOLOGICA Y - Dism. Velocidad marcha
RESERVA
Fried LP. J Gerontol A Biol Sci Med 2001
Si bien existen muchos y divergentes
puntos de vista acerca de lo que es la
fragilidad, tenemos que avanzar más allá
de percibirla como la belleza -un concepto
impreciso y subjetivo- y conceptualizarla
como una entidad cuantificable.

Keneth Rockwood
Age & Ageing 33(5), agosto 2004