Ghid pentru buna prescriere a medicamentelorhid pentru buna prescriere a medicamentelor A utorii T. P.G. M. de Vries! R. H. Henning! H. V. Hogerzeil? D. A. Fresle? Au colaborat F.M. Hanijer-Ruskamp si R.M. van Gilst 1 Departamentul de Farmacologie Clinic, Facultatea de Medicina, Universitatea din Groningen, Olanda (Centrul de Colaborare al OMS pentru Metodica Predarii Farmacoterapiei) ? Programul de actiune privind medicamentele esentiale, Geneva, Elvetia Traducerea si adaptarea in limba romana Victor A. Voicu® Mihai E. Hinescu? Universitatea de Medicina si Farmacie Carol Davila” Bucuresti, *Departamentul de Farmacologie gi Toxicologie Clinica, si /Departamentul de Biologie Celulara si Histologie Coperta Olimpiu Bandalac Autorii sunt recunoscatori urmatoarelor persoane pentru ajutorul si sugestille oferite in pregatirea acestei carfi: SR. Ahmad (Pakistan), A. Alwan (OMS), FS. Antezana (OMS), JS. Bapna (India), W. Bender (Olanda), L. Bero (SUA), S. Berthoud (Franfa), K. Besseghir (Elvetia), C. Boelen (OMS), P. Brudon-Jakobowicz (OMS), P. Bush (SUA), MR. Couper (OMS), M. Das (Malaezia), C.T. Dollery (Marea Britanie), M.N.G. Dukes (Olanda), JF. Dunne (OMS), H. Fraser (Barbados), M. Gabir (Sudan), B.B. Gaitonde (India), W. Gardjito (Indonezia), M. Helling-Borda (OMS), A. Herxheimer (Marea Britanie), J. Idanpéin-Heikkila (OMS), K.K. Kafle (Nepal), QL. Kintanar (Filipine), MM. Kochen (Germania), A.V. Kondrachine (OMS), C. Kunin (USA), R. Laing (Zimbabwe), C.D]. de Langen (Olanda), V. Lepakhin (fosta URSS), A. Mabadeje (Nigeria), V.S. Mathur (Bahrein), E. Nangawe (Tanzania), J. Orley (OMS), M. Orme (Marea Britanie), A. Pio (OMS,), J. Quick (USA), A. Saleh (OMS.), B. Santoso (Indonezia), E. Sanz (Spania), F. Savage (OMS), AJJ.A. Scherpbier (landa), F. Siem Tjam (OMS), F. Sjoqyist (Suedia), A. Sitsen (Olanda), AJ. Smith (Australia), J-L. Tulloch (OMS), K.Weerasuriya (Sti Lanka), 1. Zebrowska-Lupina (Polonia), Z. Ben Zvi (Israel). Unmatoarele persoane au oferit o asistenf de nepretuit testand in teritoriu datele cuprinse in manu {ar autorii sunt foarte recunoscatori pentru ajutorul lor: JS. Bapna (India), L. Bero (SUA), KK. Kafle (Nepal), A. Mabadeje (Nigeria), B. Santoso (indonezia), A. Smith (Australia). Hlustratiile de la pp. 56, 71: B. Cormelius (reproduse cu permisiune din Vademecum); p. 7: P, ten Have; anexele si ilustratia de la p. 22: T.P.G.M. de Vries. © Organizatia Mondiali a S i 1994 © Editura Meridiane 2000, pentru prezenta yersiune in limba romanaCuvant inainte la editia romaneasca Cc uvant inainte la editia romaéneasca Clind am decis sit traducem Ghid pentru buna prescriere a medicamentelor am pornit de In idea cit este foarte necesar ca medicii roméni sit aibit o bazit stiingifict gi metodologict comund si actualdt in prescrierea medicamentelor. Lao prima, dar sumarit parcurgere a lucritrii, foarte multi dintre colegii nostri o vor gasi prea simplit si cu date sau nofiuni banale Cititorul trebuie si se aplece cu putin atentie si bundvointat asupra textului gi sit admita ca, din paicate, erorile medicale cele mai grave, cu consecinfe pe masurit, se produc in cazurile aparent simple. Cazurile cu adevitrat complicate dau de gandit orictrui medic, indiferent de performanta sa profesional, la rezoloarea lor diagnostica si terapeutica participind, adesea, echipe medicale complexe. Cu toate acestea, pentru unii dintre colegii nostri, chiar pentru cei mai experimentafi, ar putea sit aparit ca justificatt intrebarea de ce este nevoie si ne controltim unele gesturi de rutind in prescrierea medicamentelor? In fapt, dinamica extraordinartt a dezvoltarii medicamentului, a cercetarii fundamentale in domeniu, a transferului rezultatelor cercetarii in productia de medicamente si in terapeutica pot depisi adesea capacitatea medicului practician de a prelua critic gi utiliza corect informatiile. Absenta unui sistem in evaluarea medicamentului, impactul cu numérul imens de medicamente — cu toate implicatiile ce le presupune acest lucru ~ pot genera pentru medicul practician fie 0 anxietate mai mult sau mai putin disimulata, fie o simplificare periculoasit generatt de rutind si de necesitatea unui confort profesional. Aceasta mai ales astitzi, cand progresele imense ale medicinii, paradoxal, nu se soldeazit cu scitderea costurilor, ci din contra, povara acestora este in continu crestere la nivel global gi implicit Ia nivelul diferitelor {ari, indiferent cit acestea aparjin grupului celor dezvoltate sau celor in curs de dezvoltare. In plus, apreciem ca deosebit de important faptul ci lucrarea de fafa pune in valoare si clarified o serie de concepte si nofiuni flirt de care 0 discutie actual despre medicamente, in general, si mai ales despre prescrierea si utilizarea lor rational, in special, nu poate fi conceputd. Ne referim la concepte ca: medicamente esentiale, medicamente generice, biodisponibilitate, la unele nofiuni elementare de farmacocinetic clinicit, Ia acele particularititi farmacocinetice care sunt corelate cu varsta, starea fiziologict sau cu stari patologice, Ia raporturile risc- beneficiu gi cost-eficienfa etc, Aceastitlucrare are meritul de a demonstra importanta respectirii acestor cerinfe si restricfii definitorii pentru prescrierea rationala a medicamentelor, deziderat major pentru practica medicald, VICTOR VOICUTabla de materi T abla de materi De ce aveti nevoie de aceasta carte? Partea 1: Prezentare general Capitolul 1 Partea a 2-a: Capitolul 2: Capitolul 3: Capitolul 4: Capitolul 5: Partea a 3-a: Tratarea pacientilor dumneavoastra Capitolul 6: Capitolul 7: Capitolul 8: Capitolul 9: Capitolul 10: Capitolul 11: Partea a 4-a: Actualizarea informatiilor ... Capitolul 12: Anexe .. Anexa 1: Anexa 2: Anexa 3: Anexa 4: Jegerea medicamentelor dumneavostra P(ersonale) Procesul de tratament rational ... Conceptul de medicamente P. Introducere . Exemplu de alegere a unui medicament P: angina pectoral Ghid pentru alegerea medicamentelor P Medicamentele P gi tratamentul P .. ETAPA 1: Definifi problema pacientului ETAPA 2: Precizafi obiectivul terapeutic .. ETAPA 3: Verificati daca medicamentul P este adecvat cazului dum- neavoastra concret .. ETAPA 4: Scrieti prescriptia ..... ETAPA 5: Oferiti pacientului informatii despre tratamentul prescris, avertizafi-l asupra reactiilor adverse ETAPA 6: Monitorizati (si oprifi2) tratamentul Cum sa ne actualizim informatiile despre medicamente..... Nofiuni esentiale de farmacologie in practica curenta ... Referinfe bibliografice esentiale , Cum poate fi explicata administrarea unor forme farmaceutice «0.0 85 Utilizarea formelor farmaceutice injectabilehid pentru buna prescriere a medicamentelor L ista cazurilor clinice ilustrative 1. Tuse uscata la un sofer de taxi. 2. Angina Pectoral 3. Faringita.... 4. Faringita la un pacient cu HIV. 5. Faringita la o pacienta insarcinata.. 6 7. 8 9. Faringita la un pacient cu diaree cronica. Faringita... Administarea unui numar excesiv de medicamente (polipragmazie). Diaree apoasa la o fetifa. . . 10. Faringité la o pacienta insarcinata. 11. Insomnie.... 12, Fatigabilitate..... 13. Astm si hipertensiune. 14. Criza de astm la o adolescenta. 15. Abces la o pacienta insarcinata.. 16. Pneumonie la un copil. 17. Diabet si hipertensiune... 18. Cancer bronsic in faza terminala. 19. Boalt reumatica cronica 20. Depresie. 21. Depresie...rronnn 22. Giardioza la un copil. 23. Tuse uscata .. . 24. Angina pectorala. 25. Somnolenta. 26. Profilaxia malariei.. 27. Conjunctivita acuta la un copil. 28. Anemie, fatigabilitate... 29. Pneumonie la un copil. 30. Insuficienta cardiaca congestiva si hipertensiune 31. Migrena. 32. Cancer pancreatic in faza terminal 33. Insuficienfa cardiaca congestiva si hipertensiune 34. Depresie...... . 35. TrichomoniazA vaginal. 36. Hipertensiune arteriala esenfiala 37. Pneumonie la un copil. 38. Migreni....... 39. Pneumoniew 40. Mialgie si artrita 41. Hipertensiune arteriala .. 42. Insomnie. iiDe ce aveti nevoie de aceasta carte? D e ce aveti nevoie de aceasta carte? La inceputul studiilor universitare clinice, cea mai mare parte a studentilor medicinisti considera c& nu au o idee clara despre modul in care se prescrie un medicament sau asupra informatiilor legate de acesta, pe care trebuie s4 le transmita pacientilor. Acest fapt se petrece pentru ca pregatirea lor in domeniul farmacologiei Sa concentrat mai mult asupra teoriei decat asupra practicii. Materialul a avut probabil ca element central medicamentul si s-a insistat asupra indicatiilor si efectelor adverse ale diferitelor medicamente. Dar in practica clinic abordarea este exact inversa, de la diagnostic la medicament. Mai mult, pacientii sunt diferiti in ceea ce priveste varsta, sexul, greutatea, caracteristicile socio-culturale, iar toate acestea pot modifica optiunile de tratament. Pacientii, de asemenea, au in general o perceptie proprie asupra tratamentului adecvat si ar trebui sd fie parteneri, in cunostintA de cauza, in procesul terapeutic. Toate aceste aspecte nu sunt luate in considerare in scolile medicale, si numarul de ore atribuit terapeuticii poate fi mic, comparativ cu invatamantul traditional de farmacologie. invataméntul clinic pentru studenti este focalizat adeseori pe dobandirea unor abilitati de diagnostic, mai degraba decat pe transmiterea unor abilitati de tratament. Uneori se asteapta de la studenti doar si copieze comportamentul profesorilor lor in ceea ce priveste prescrierea medicamentelor sau sa copieze standarde generale de tratament, fara a li se explica de ce sunt alese anumite scheme de tratament. Carfile s-ar putea s& nu fie nici ele de mai mult ajutor. Lucrarile de referinjA de farmacologie si formularele terapeutice se concentreaza pe medicamente. Tratatele de medicina clinica au in centrul atentiei bolile si furnizeaza recomandari de tratament, ins& arareori, in aceste carti, se discut& de ce sunt alese anumite tipuri de tratament. Consultarea unor surse diferite poate duce la gasirea unor recomandari contradictorii Rezultatul acestui tip de abordare in predarea farmacologiei este acela ca, desi se dobandesc cunostinte farmacologice, capacitatea studentilor de a prescrie medicamente ramane redusa. intr-un studiu efectuat, absolventii au ales un medicament inadecvat sau cu contraindicatii relative in aproape jumatate din cazuri, au scris 1/3 din prescriptii incorect si in 2/3 din cazuri nu au furnizat pacientului informatii importante. Unii studenti se pot gandi ca igi vor imbunatai capacitatea de a prescrie dup terminarea universitaii, dar studiile efectuate de cercetatori au aratat c&, desi experienfa acumulata este de necontestat, capacitatea de a prescrie medicamente corect nu se imbunatateste mult dupa absolvire Obignuintele incorecte in prescrierea medicamentelor duc la tratament ineficient si nesigur, exacerbarea sau prelungirea starii de boala, uneori fac chiar rau pacientultti si, nu in ultimul rand, pot duce la costuri ridicate (ale tratamentului). Aceste obignuinte il pot face, de asemenea, vulnerabil pe medic la influente ce pot duce la 0 prescriere irafionala. Astfel de influenfe pot veni din partea pacienfilor, din partea unor colegi cu obiceiuri de prescriere incorecte sau din partea comerciantilor de medicamente. Mai tarziu, noii absolventi fi vor copia gi ei, si, astfel, cercul se inchide. Schimbatea obiceiurilor in prescrierea medicamentelor este foarte dificil. De aceea, este necesar ca printr-un invafamant de calitate si se prevind instalarea unor obignuinte de prescriere incorecta.Ghid pentru buna prescriere a medicamentelor Aceasti carte se adreseazA in primul rand studentilor la medicina care se afl pe punctul de a intra in etapa clinica a studiilor lor. Ea oferi un ghid, pas cu pas, in procesul de prescriere rafionala, impreund cu numeroase exemple ilustrative. Cartea incearci s& il ajute pe cititor sA dobandeasca abilitati pentru prescrierea medicamentelor, necesare de-a lungul unei intregi cariere. Absolventii sau rezidentii, ca $i medicii practicieni pot gasi in aceasta lucrare o sursi de idei noi si, poate, un stimulent pentru schimbare. Cuprinsul lucrarii este bazat pe zeci de ani de experinefa in domeniul cursurilor de farmacoterapie pentru studenfii Facultatii de Medicina din Groningen (Olanda). ‘Manuscrisul a fost citit de un grup larg de experti internationali in domeniul predarii farmacoterapiei si a fost testat in scoli de medicina din Australia, India, Indonezia, Nepal, Olanda, Nigeria si $.U.A. (vezi Caseta 1). Caseta 1: Yestarea Ghidului pentru bi prescriere i wnadscunteulalor tn japte Oalversitaql s = Tmpactul unui curs interactiv in farmacoterapie, de scurt durata, folosind Ghidul pentru buna prescriere a medicamentelor, a fost determinat intr-un studiu controlat, cu 219 student, in Groningen, Kathmandu, Lagos, Newcastle (Australia), New Dehli, San Franscisco $i Yogyakarta. Impactul cursurilor de pregatire a fost determinat prin trei teste, fiecare confinand fntrebari structurate asupra tratamentului medicamentos al durerii, folosindu-se de cazuri concrete. Testele au fost efectuate inaintea cursului, imediat dupa terminarea acestuia gi gase luni mai tarziu. : Dupa curs, studenfii din grup au obfinut rezultate semnificativ mai bune.decat grupul de control, pentru toate cazurile prezentate (p < 0,05). Aceste rezultate au fost obtinute atat pentru cazurile de pacienti (cunoscufi sau noi), cat si pentru toate cele gase etape ale rezolvarii unei probleme de rutin’. Studenfii nu numai c& si-au reamintit cum si rezolve 0 problema discutata anterior cu un pacient (efeclul de remanen(a), dar ei au reusit, de asemenea, s& aplice cunostintele la problemele altor pacienti (efectul de transfer). La toate cele gapte universitati, atat efectul de remanenf{, cat i cel de transfer s-au menfinut pentru cel putin gase luni dupa. sesiunea de invatamant. Acest manual vizeaz procesul de prescriere a medicamentelor. El va ofera instrumentele necesare pentru a gandi dumneavoastra insiva, ajutndu-va si nu urmati orbeste cea ce alfii gandesc sau fac. De asemenea, va permite sa intelegeti de ce au fost alese anumite ghiduri standard nationale sau departamentale si va invata cum sa folositi cu maxim de eficienta astfel de ghiduri. Manualul se poate utiliza pentru studiul individual, urmand abordarea sistematica prezentat& mai jos, sau ca parte a unui curs formal. Partea 1: Procesul de tratament rational Aceasta parte va conduce, pas cu pas, de la problema la solutie. Tratamentul rational impune o abordare logica si bun-simt. Dupa lectura acestui capitol, veti sti c& prescrierea unui medicament este parte a unui proces ce include numeroase componente, ca specificarea obiectivului dumneavostra terapeutic si informarea pacientului,De ce aveti nevoie de aceasta carte? Partea a 2-a: Alegerea medicamentelor dumneavoastra P(ersonale) Aceasti sectiune explici principiile selectiei medicamentelor si cum sa le utilizafi in practicd. Va invata cum sa alegeti propriul dumneavoastra set de medicamente, pe care le veti prescrie regulat si care va vor deveni familiare, denumite medicamente P(ersonale). Adeseori va trebui sa consultati tratatele de farmacologie, formularele nationale si diferite ghiduri de tratament care exist deja. Dupa ce ati parcurs aceasta sectiuine, veti sti cum sd alegeti un medicament pentru o boala particulara sau pentru un simptom. Partea a 3-a: Tratarea pacientilor dumneavoastra ‘Aceasta parte a carfii va araté cum sa tratafi un pacient. Fiecare pas al procesului este descris intr-un capitol separat. Exemplele practice ilustreaz cum se alege, prescrie si monitorizeaza tratamentul si cum s comunicati eficient cu pacientii dumneavoastra. Dupa ce afi parcurs acest material, suntefi gata si punefi in practica ceea ce ati invatat. Partea a 4-a: Actualizarea informatiilor Pentru a deveni un medic bun gi a ramane astfel, aveti nevoie, de asemenea, sa stifi cum s& dobanditi si cum si operati cu informatiile despre medicamente. Aceasta sectiune descrie avantajele si dezavantajele diferitelor surse de informare. Anexe Anexele contin un memorator scurt al principiilor fundamentale ale farmacologiei in practica de zi cu zi, o lista de referin{e bibliografice esenfiale, un set de formulare utile pentru a oferi informatii specifice pacientilor gi o lista a etapelor ce se parcurg la administrarea medicamentelor pe cale injectabila. Avertisment Chiar daca dumneavoastra nu sunteti de acord intotdeauna cu alegerea unor solusii de tratament in unele din exemplele ce sunt prezentate, este important si reamintim of prescrierea ar trebui s& fie parte a unui proces logic deductiv, bazat pe o informare cuprinzAtoare $i obiectiva. Prescrierea nu frebuie si fie un act reflex, o refets dintr-o carte de bucate sau un rispuns la presiunea comercial’. Numele medicamentelor Pornind de la necesitatea de a-i inva pe studenfi numele generice, in acest manual se utilizeazA denumirile comune internationale (DCI) ale medicamentelor. Comentarii Programul OMS de actiune privind medicamentele esentiale asteapt’ cu bucurie orice comentarii asupra acestui text si asupra exemplelor din acest manual, ca si rapoarte asupra utilizarii sale. V4 rugim sa ne scriefi pe adresa: The Director, Action Programme on Essential Drugs, World Health Organization, 1211, Geneva 27, Switzerland, Fax 41-22-7914167.Partea 1 Prezentare general artea 1: Prezentare generala Ca introducere pentru familiarizarea cu acest tip de carte, sectitinea de fafa prezintd o trecere in revista a procesului de prescriere rationala a medicamentului. Prezentarea unui caz simplu, un gofer de taxi care tuseste, este urmata de analiza modului in care problema pacientului a fost rezolvata. Mai intai, este discutat procesul identificarii tratamentului_ de electie, iar apoi este trecut in revista, pas cu pas, procesul de prescriere a tratamentului rational. Detalii asupra diferitelor etape sunt prezentate in capitolele urmatoare. Procesul de tratament rational 6 Care este tratamentul dumneavoastra de prima alegere pentru pacientii cu tuse uscata? - 7 Procesul prescrierii rationale ... 8 Concluzie .. 10 Rezumat . uGhid pentru buna prescriere a medicamentelor provocata de fumat sau de alte cauze, aceasta va fi eficienta terapeutic, pentru ca inflamatia membranei mucoase se va atenua in cateva zile. De asemenea, acesta este un mijloc sigur $i ieftin. Totusi disconfortul renuntarii la nicotina ii poate face pe fumatorii obignuifi s ignore acest sfat. Antitusivele opioide, precum codeina, noscapina, folcodina, dextrometorfanul $i opiaceele mai intense, ca morfina, diamorfina i metadona, suprimé eficient reflexul de tuse. Aceasta permite membranei mucoase sa se regenereze, desi efectul va fi mai putin important daci plimanii continua si fie iritafi, Cele mai frecvente efecte secundare sunt constipatia, amefelile si sedarea. La doze mari pot deprima chiar centrul respirator. Luate pentru mult timp, pot duce la aparitia tolerantei. Sedativele antihistaminice, ca difenhidramina, sunt utilizate ca elemente componente ale unor antitusive; toate tind sa dea somnolent, iar eficacitatea lor este discutabila. Cantarirea acestor elemente este etapa cea mai dificila si in care dumneavoastra trebuie s& luati propriile decizii. Desi implicatiile celor mai multe date sunt in general clare, cei care prescriu medicamente lucreaza in variate contexte socio-culturale gi cu diferite optiuni de tratament posibile. De aceea, scopul acestui manual este si va invefe cum gi nu ce s& alegeti dintre posibilitatile sistemelor dumneavoastra de ingrijire medicals. Privind la aceste doua grupe, trebuie s4 conchidem c4 nu sunt prea multe opfiuni disponibile pentru tratarea tusei neproductive. De fapt, numerosi medici ar putea sustine c& arareori este nevoie de vreun medicament in acest caz. Acest Jucru este valabil daca inem seama de numarul mare de preparate pentru tuse si ,raceala” prezente pe piata. Totugi, de dragul acestui exemplu, vom conchide ca tusea uscat, neproductiva, poate fi foarte neplicuta, iar suprimarea sa pentru cateva zile poate avea efecte benefice. Pornind de la eficacitatea terapeutica mai bund, preferam un medicament din grupa opioizilor. in aceasta grup’, codeina este probabil cea mai buna alegere. Ea se gaseste sub forma de tablete si sirop. Noscapina poate avea efecte teratogene; ea nu este inclusé in Formularul Nafional Britanic, dar este disponibila in alte tari. Folcodina nu este disponibilé sub forma de tablete. Nici unul dintre cele doua medicamente nu se afl pe Lista model a medicamentelor esenfiale elaboraté de OMS. Opiaceele mai puternice sunt in primul rand indicate in ingrijirea pacientilor in stare terminal. Pe baza acestor date, propunem urmatorul tratament de prima alegere (tratamentul dumneavoastra P). Pentru cei mai multi pacienti cu o tuse neproductiva dup’ o iraceala", recomandarile medicale sunt suticiente, daca sunt practice gi acceptabile pentru circumstantele pacientului. Recomandarile medicale sunt mai sigure si mai ieftine decat medicamentele, dar daca pacientul nu se afla intr-o conditie clinic’ mai buna dupa o saptamand, se va prescrie codeina. Daca tratamentul medicamentos mu este nici el eficient dupa o saptimand, diagnosticul va fi reconsiderat si verificata aderenfa pacientului la tratament. Codeina este medicamentul nostru P pentru tusea neproductiva. Doza standard pentru adulti va fi de 30-60 mg de 3-4 ori pe zi (conform Formularului National Britanic). Noscapina si folcodina pot reprezenta alte optiuni Procesul prescrierii rationale Acum, dupa ce am definit tratamentul nostru P pentru tusea neproductiva, putem revedea procesul prescrierii rationale, ca un intreg. Acest proces const’ din saseCapitolul 1 Procesul de tratament rational etape, fiecare dintre ele fiind discutata pe scurt, folosind exemplul pacientului nostra cu tuse uscata. Fiecare etapa este explicata in detaliu in Partea a 3-a. Etapa 1: Definiti problema pacientului Problema pacientului poate fi identificata ca fiind tusea persistenta si faringita ‘Acestea sunt simptomele care-] preocupa pe pacient; dar, din punctul de vedere al medicului, ar putea exista alte pericole sau motive de ingrijorare. Problema pacientului poate fi tradusa intr-un diagnostic de lucru de tuse uscaté persistenta, timp de doua saptamani, dupa o infectie a cailor respiratorii. Sunt posibile cel putin trei cauze. Cel mai probabil este ca membrana mucoasa a arborelui brongic s& fie afectata de infectia anterioara, si astfel, ugor iritata. O infectie bacteriand secundara este posibil’, dar improbabila (absenta febrei, absenta expectoratiei, absenfa sputei cu culoare modificata). Este si mai putin probabil ca tusea sa fie provocatt de o tumora pulmonara, desi aceasta va fi luata in considerare ca posibilitate, daca tusea persista. Etapa 2: Precizati obiectivul terapeutic Iritatia continua a membranei mucoase este cea mai probabila cauza a tusei. Primul obiectiv terapeutic este, de aceea, s4 oprim aceasta iritatie prin suprimarea tusei, pentru a permite mucoasei si se vindece. Etapa 3: Verificati daca tratamentul dumneavoastra P este cel mai adecvat obiectivului propus pentru acest pacient Ati stabilit deja tratamentul P cel mai eficient, sigur si adecvat obiectivului, precum si cel mai ieftin pentru tusea uscata in general. Dar acum trebuie s4 verificati daca tratamentul dumneavostra P este cel mai adecvat pentru acest caz. particular: este, de asemenea, tratamentul eficient si sigur in acest caz? in exemplul de fata pot exista motive pentru care aceste recomandari s nu poata fi respectate. Probabil pacientul nu va inceta fumatul. $i mai important, pacientul este sofer de taxi gi nu poate evita aerul poluat din trafic, in timpul orelor de munca. Deci, desi recomandarile trebuie facute, medicamentul dumneavoastra P va trebui luat in considerare gi verificat daca el este cel mai adecvat obiectivului propus pentru acest pacient. Este el eficient si sigur? Codeina este eficienta si nu este nici un inconvenient pentru pacient s& ia cateva tablete zilnic. Totusi, in ceea ce priveste siguranta tratamentului, trebuie tinut cont de faptul ca pacientul este gofer de taxi si codeina are un efect sedativ. Din aceste motive, este preferabil s& va gandifi la un antitusiv care nu este sedativ. Cele doua alternative din grupa opiaceelor (noscapina, folcodina) poseda si ele acelasi efect sedativ. Antihistaminicele sunt chiar si mai sedative si probabil foarte putin eficiente. Trebuie s4 conchidem ca, probabil, este mai bine s nu prescriem nici un medicament. Daca vom considera totusi cd un medicament este necesar, codeina riméne cea mai buna alegere, inst in doza cea mai mica posibil si numai pentru cateva zile Etapa 4: incepeti tratamentul Recomandarile medicale vor fi date la inceput, cu explicarea motivelor pentru care este important ca ele si fie urmate. Fiti scurt si folosifi cuvinte pe care pacientul le poate infelege. Apoi prescriefi codeina: Rp/codeina 15 mg; 10 tbl; 1 tableta de 3 ori Scoala rominensc wtiizenzs ecaarea cant de medicamente (Nt)Ghid pentru buna prescriere a medicamentelor pe zi; data; semnatura medicului; numele, adresa si varsta pacientului i numarul asigurarii de sanatate (daca este un pacient asigurat). Scrieti clar! Etapa 5: Dati informatii, recomandari gi avertizati pacientul asupra efectelor adverse Pacientul va fi informat ca, sub actiunea codeinei, tusea va fi suprimata, c& efectul dureazi 2-3 ore, dar medicamentul poate cauza constipatie, somnolenta, dacé pacientul igi administreazi 0 doza prea mare sau daca ingera orice tip de bautura alcoolic’. Pacientul va fi sfatuit s& revina la medic daci tusea nu dispare intr-o saptamana sau daca apar efecte adverse severe. In final va fi sfatuit s4 respecte schema de administrare si avertizat s& nu bea alcool. Pentru a fi sigur c& pacientul a inteles recomandarile, este o idee bund sa ji cereti sa le repete pe scurt, cu cuvintele sale. Etapa 6: Monitorizati (si opriti, la nevoie) tratamentul Daca pacientul nu revine, probabil ca se simte bine. Daca nu apare nici o ameliorare siel revine, exista trei posibilitati: (1) tratamentul nu a fost eficient; (2) tratamentul nu prezint’ sigurant’, de exemplu datorita unor efecte secundare greu de acceptat; sau (3) tratamentul nu a fost convenabil pentru pacient, de exemplu schema de administrare a fost dificil de urmat sau gustul tabletelor a fost neplicut. Combinatiile sunt de asemenea posibile. Daca simptomele pacientului continua, trebuie si vedeti dac& diagnosticul, tratamentul, aderenta la tratament si procedura de monitorizare au fost corecte. De fapt, intregul proces reincepe. Uneori poate s& nu se ajunga la solutionarea problemei. De exemplu, in bolile cronice, precum hipertensiunea arteriala, monitorizarea atenta si imbunatafirea aderenfei pacientului la tratament pot fi singurele masuri pe care le puteti lua. in unele cazuri veti schimba tratamentul pentru c& terapia este comutata dinspre ingrijirea curativa catre cea paliativa, aga cum se intampla in cancerul in forma terminala sau in SIDA. 10 Astfel, ceea ce poate parea la prima vedere o simpla consultatie de numai cateva minute necesita, de fapt, un proces complex de analiza profesional’. Ceea ce nu ar trebui s& faceti este s8 copiati doctorul gi si memorati c& tusea uscata se trateaza cu 15 mg de codeina, de trei ori pe zi, cea ce nu este intotdeauna adevarat. in loc de aceasta, bazafi-va practica clinica pe cateva principii de baza referitoare la alegerea $i administrarea tratamentului, principii care au fost subliniate. Procesul este rezumat in continuare gi fiecare etapa este descris& in detaliu in capitolele urmatoare.Capitolul 1 Procesul de tratament rational Procesul de tratament rational Ftapa i: _Definifi problema pacientului Etapa2: _ Precizati obiectivul terapeutic Ce dorifi s& objineti cu acest tratament? Etapa3: — Verificagi daca tratamentul dumneavoastra P este cel mai adecvat obiectivului propus pentru acest pacient Verificati eficacitatea si siguranta Etapa4: — incepeti tratamentul Etapa5: Dati informatii, recomandari si avertizati. pacientul asupra efectelor adverse Etapa 6: Monitorizati (gi opriti?) tratamentul uGhid pentru buna prescriere a medicamentelor ¢ apitolul 2 Conceptul de medicamente P. Introducere Ca medic, puteti examina 40 de pacienti pe zi (sau chiar mai mult), iar mulfi dintre acestia pot avea nevoie de un tratament. Cum va vefi descurca si alegeti medicamentul corect pentru fiecare pacient, intr-un interval scurt de timp? Prin folosirea medicamentelor P | Medicamentele P sunt acele medicamente pe care dumneavoastra le-ati ales sa le prescrieti de o maniera regulata si cu care v-ati familiarizat. Ele sunt prioritatea dumneavoastra pentru anumite indicatii. Conceptul de medicamente P este mai mult decat numele unei substante farmacologice, el include forma de administrare, schema terapeuticd gi durata tratamentului. Medicamentele P difera de la fara la fara si de Ja medic Ia medic, datorita disponibilitatii si costurilor diferite ale medicamentelor, formularelor nationale si listelor de medicamente esentiale diferite, culturii medicale si interpretarii individuale diferite a informatiilor. Totusi principiul este general valabil. Medicamentele P va ajuta s& evitati cutarile repetate pentru medicamentul potrivit in practica de 2i cu zi. lar atunci cand utilizafi medicamentele P regulat, veti ajunge s& cunoasteti mai bine efectele lor, precum si efectele lor adverse, cu beneficii evidente pentru pacient. Medicamentele P, medicamentele esentiale si ghidurile de tratament standard Va puteti intreba care este relatia dintre setul dumneavoastra de medicamente Psi Lista model a medicamentelor esentiale a OMS sau listele nationale de medicamente esentiale si ghidurile de tratament standard. in general, lista medicamentelor inregistrate pentru uz intro {ara si formularul national al produselor farmaceutice esentiale contin mult mai multe medicamente decat este probabil ca dumneavoastra sé utilizati de o maniera regulata. Cei mai multi medici folosesc de obicei 40-60 de medicamente. De aceea, este util s& faceti propria dumneavoastra alegere din aceste liste si si efectuati aceasta selectie intr-un mod rational. De fapt, procedand astfel, va realizati lista proprie de medicamente esentiale. Capitolul 4 confine informatii detaliate asupra procesului de selectie Ghidurile de tratament standard institufionale, nationale si internationale (inclusiv cel al OMS) au fost dezvoltate pentru a acoperi patologia cea mai comuna, ca infectiile respiratorii acute, bolile diareice si bolile cu transmitere sexuala. Ele sunt bazate pe date stiintifice clare si consens intre experti. Din aceste motive ele sunt un instrument de valoare pentru prescrierea rationala si trebuie sa le acordafi atentia cuvenita atunci cand alegeti medicamentele dumneavoastra P. in cele mai multe cazuri, veti dori sa le utilizati in practica dumneavoastra. Medicamente P si tratament P Exist o diferent intre medicamentele P gi tratamentul P. Elementul cheie este c& nu toate bolile necesit’ tratament cu medicamente. Nu fiecare tratament P include si unCapitolul 2 Conceptul de medicamente P. medicament P. Conceptul alegerii unui tratament P a fost deja prezentat in capitolul anterior. Procesul alegerii unui medicament P este similar si va fi discutat in capitolele urmatoare. Cum sa nu compilati lista dumneavoastra de medicamente in loc sa va alc&tuiti propria list’ de medicamente P, o modalitate foarte frecventa de realizare a ei consta in simpla copiere de la profesorii clinicieni, din formularele sau ghidurile nationale sau locale existente. Sunt patru motive pentru care nu trebuie s& procedati astfel. . Dumneavoastra aveti responsabilitatea finala pentru starea pacientului si nu 0 puteti transfera altcuiva. Desi puteti si trebuie sa va bazati pe opinia unui expert sau pe indicafiile dintr-un ghid, trebuie intotdeauna si judecati singur. De exemplu, daca un medicament recomandat este contraindicat pentru un anume pacient, trebuie si prescriefi alt medicament. Daci doza standard este inadecvata, trebuie si o adaptafi, Daci nu suntefi de acord cu alegerea unui medicament anume sau, in general, cu o indicatie dintr-un ghid, pregatiti-va cazul si aparati-va alegerea in fafa comitetului care a stabilit acea optiune. Cele mai multe ghiduri si formulare sunt revizuite periodic. in cursul dezvoltarii setului dumneavoastra de medicamente P, veti invata cum si utilizati date si concepte farmacologice. Aceasta va va inarma cu cunostintele necesare pentru a distinge caracteristicile majore de cele minore ale unui medicament, astfel fiindu-va mai usor sa determinati valoarea sa terapeutica. De asemenea, veti fi pregatit s4 evaluati informatiile contradictorii provenind din surse diferite. Prin alcatuirea propriului dumneavoastra set de medicamente P, veti sti cand un medicament din list’ nu se poate utiliza, de exemplu, datorita efectelor sale adverse severe sau contraindicatiilor, sau cand un medicament P nu este disponibil. Aceasta se aplica cand un tratament standard recomandat nu poate fi utilizat. Cu experienta cagtigat in alegerea medicamentelor P, vefi fi in masura sa alegeti mai ugor o alternativa terapeutica. Veti dobandi regulat informatii asupra medicamentelor noi, asupra noilor efecte secundare, noilor indicafii etc. Totusi reamintiti-va cd medicamentul cel mai nou gi cel mai costisitor nu este in mod necesar cel mai bun, cel mai sigur si cu cel mai bun raport cost-eficien{a. Daca nu putefi evalua eficient astfel de informatii, nu veti fi in stare sa vai actualizati lista si veti sfargi prin a prescrie medicamente dictate de colegii dumneavoastra sau de reprezentantii comerciali ai firmelor de medicamente. 15Ghid pentru buna prescriere a medicamentelor Cc apitolul 3 Exemplu de alegere a unui medicament P: angina pectorala Exe! ci Suntefi un medic tani, gi unul dintre primii dumneavoastris pacienti este un bitrbat de 60 de ani, fra antecedente medicale. In timpul ultimei luni a avut mai multe episoade de durere toracic#, cu senzatie de sufocare, care a inceput, de fiecare dati, in timpul unui efort fizic sia incetat Ia intreruperea efortului. Pacientul nu mai este de patru ani fumator. Tatil stu gi un frate au murit in urma unui infarct. Pacientul nu a Iuat, cu excepfia unor tablete de aspirind, ocazional, nici un alt medicament in ultimul an. Ausculafia evidentiazt un murmur la nivelul carotidei drepte gi la nivelul arterei femurale drepte. La examenul clinic nu sunt evideniate alte date clinice anormale, Tensiunea arterial a fost 130/85 mm Hg, pulsul 78/min, regulat, iar pacientul este normoponderal, Suntefi sigur de diagnostic, angind pectoral, si ti explicafi pacientului natura acestei boli. Pacientul vi ascultd foarte atent si intrebit: ,,Dar ce se poate face?” Dumneavonstra ii explicafi cit aceste crize anginoase cedeazt’ de la sine, dar ele pot fi, de asemenea, prevenite sau intrerupte cu ajutorul medicamentelor. El va ritspunde: »Bine, dar este exact ceea ce am nevoie”. Dumneavoastra suntefi de acord ct ar avea nevoie de un medicament, dar care? Atenolol, nitroglicerina, furosemid, metoprolol, verapamil, haloperidol (nu, nu, asta-i alceva), toate vii trec prin minte. Ce sit facefi? Va gandifi st prescriefi Cordacor®!, pentru cit afi citit ceva despre el intr-o reclamd Dar in ce doz? Trebuie si recunoastefi cit nu suntefi foarte sigur ‘Mai tarziu, acast vt géndifi la acest caz gi la problema de a gisi medicamentul adecuat pentru pacient. Angina pectoralat este 0 boaldt comuntt si vt decidefi sit alegeti medicamentul dumneavoastrat P, care sit vit ajute gi in tratamentul cazurilor viitoare. Alegerea unui medicament P este un proces care poate fi divizat in cinci etape (Tabelul 1). Multe dintre acestea sunt foarte asemanatoare cu etapele prin care ati trecut atunci cand afi stabilit tratamentul pentru pacientul cu tuse in Capitolul 1. Totugi este o diferent importanta. in Capitolul 1 afi ales un medicament pentru un pacient anume; in acest capitol veti alege un medicament ca prima optiune pentru o boala comuna, fara a avea in minte un pacient anume. Fiecare dintre aceste etape este discutata in detaliu in continuare, dupa exemplul de alegere a unui medicament P pentru angina pectorala. "Denne comercialt imaginarl (Na) 16Capitolul 3 Exemplu de alegere a unui medicament P: angina pectoral Tabelul 1: Etape in alegerea unui medicament P 1. Precizati diagnosticul IL Precizati obiectivul terapeutic II Facefi un inventar al grupelor de medicamente eficiente IV. Alegeti o grupa eficienta, conform criteriilor V Alegeti un medicament P Etapa I: Precizati diagnosticul ‘Angina pectoral este un simptom, mai degraba decat un diagnostic. Poate fi subdivizata in categoriile de angina pectorala clasica si ,angina variant"; ea poate fi, de asemenea, impartita in forma stabila gi cea instabila. Amandoua au implicafii pentru tratament. Dumneavoastra putefi preciza diagnosticul pacientului 2 ca angina pectorala stabila, cauzata de o ocluzie partiala (arteriosclerotica) a arterelor coronare. Etapa II: Precizati obiectivul terapeutic Angina poate fi prevenita si tratata, iar masurile preventive pot fi foarte eficiente. Totusi, in acest exemplu, ne vom limita doar la tratament. in acest caz, obiectivul terapeutic este oprirea unei crize de angina pectorala de indat ce ea incepe. Cum angina este provocata de o inegalitate intre necesarul si oferta de oxigen la nivelul miocardului, fie se va creste oferta de oxigen, fie se va reduce necesarul de oxigen. Cresterea ofertei de oxigen este dificila in cazul unui vas cu obstructie, aterosclerotic, Ia nivelul arterelor coronare, ca urmare a faptului ca un vas cu stenoz vasculara nu poate fi dilatat farmacologic. Ramane cealalt abordare: reducerea necesarului de oxigen pentru muschiul cardiac. Pentru ci este o situatie ce poate ameninfa viata pacientului, acest obiectiv trebuie atins cat mai repede cu putinta. Acest obiectiv terapeutic poate fi dobandit in patru moduri: prin scaderea presarcinii, a contractilitatii, a frecventei cardiace sau a postsarcinii mugchiului cardiac. Acestea sunt fintele de actiune pentru medicamente. Etapa Ill: Facefi un inventar al grupelor de medicamente eficiente Primul criteriu de selectie pentru orice grupa terapeutica este eficacitatea. In acest caz, medicamentele trebuie si scad& presarcina, contractilitatea, frecventa si/sau postsarcina. Trei grupe terapeutice indeplinesc conditiile: nitratii, beta-blocantele gi blocantele canalelor de calciu. Locurile lor de actiune sunt prezentate in rezumat in Tabelul 2. » Denumite prelsats din Ib. englezs, conform R, Pin (e.), Tatu de mind intent, Baile cariewsclere, paren aa, Ed Medical, p. 63, 1992. (N. tr} 2 Dach msi silicient despre fiziopatlogia oli sau despre locale de actune ale medicamentelo, va trebul $8 V8 actualzat csmogtingele, Poti ineepe prin reveden curse se trattele de farmscologie; pent acest exemplar tebui, probabil a iii teva paragafe despre angina pectoral int-un tata de medicing interna (Na) 7hid pentru buna prescriere a medicamentelor Tabelul 2: Locurile de acfiune ale medicamentelor utile in | angina pectoral | Presarcind Contractilitate Frecven{4 Postsarcina Nitrati Pee zis a + Beta-blocante + Sea Sal +t =o Blocante ale ee canalelor de calciu + + ++ +t x ihe Etapa IV: Alegeti o grup eficient4, conform criteriilor Actiunea farmacologic’ a acestor trei grupe necesita o comparare suplimentara. In timpul acestui proces, se vor folosi alte trei criterii: siguranta, adecvarea la obiectivul propus si costul tratamentului. Cea mai sistematica abordare a acestor criterii este prezentata in Tabelul 3. Costul tratamentului este discutat mai tarziu. Eficacitatea nu se bazeaz numai pe farmacodinamie. Obiectivul terapeutic este ca medicamentul s4 actioneze cat mai repede. Farmacocinetica este deci si ea important. Toate grupele confin medicamente sau forme de administrare cu efect rapid. Siguranta Toate medicamentele au efecte secundare, dintre care cele mai multe sunt consecinta direct& a mecanismului de actiune al medicamentului. In toate cele trei grupe, efectele adverse sunt mai mult sau mai pufin egale ca severitate, desi la doze normale sunt de asteptat relativ putine efecte adverse severe. Adecvarea la obiectivul propus Acest criteriu este de regula legat de un pacient anume gi deci nu este luat in calcul la intocmirea listei de medicamente P. Totugi trebuie s4 pastrafi in minte céteva aspecte practice. Atunci cand un pacient sufera o criza de angina pectorala, de regula, este putin probabil ca in preajma sa sa se afle cineva care sé-i administreze un medicament pe cale injectabil’, astfel incat pacientul trebuie si-gi administreze singur medicamentul. Deci, forma de administrare trebuie si fie una pe care pacientul o ménuieste el insusi gi trebuie si garanteze un efect rapid. Tabelul 3 prezinti formele de administrare disponibile cu efect rapid in cele trei grupe de medicamente. Toate grupele contin medicamente disponibile pe cale injectabila, ins nitratii sunt disponibili gi sub forma de comprimate sublinguale si spray-uri bucale. Ele sunt in egala masura eficiente i ugor de manuit gi, de aceea, au un avantaj practic pentru administrare de catre pacient. Costurile tratamentului Preturile medicamentelor sunt diferite de la fara la fara gi estimarile se pot face la nivel de produse individuale, mai degraba decat la nivel de grupe terapeutice. in Tabelul 4 au fost incluse preturile orientative pentru grupa nitrafilor, asa cum apar ele in Formularul National Britanic din martie 1994, ca exemplu. Dup& cum se observa din tabel, sunt diferente considerabile in cadrul aceleiasi grupe. In general, nitratii sunt medicamente ieftine, disponibile ca produse generice. Trebuie s4 verificati dact 18Capitolul 3 Exemplu de alegere a unui medicament P: angina pectoral in fara dumneavoastra nitrafii au un pret mai mare decat beta-blocantele sau blocantele de canale de calciu, in care caz.igi pot pierde din avantaj Tabelul 3: Comparafie intre trei grupe de medicamente utilizate in angina pectorala Tolerant’ (in special la niveluri constante in sange) Farmacocinetica Metabolizare hepaticé masiva Ja prima trecere Absorbtie variabila oral Nitroglicerina este volatila: timp redus de conservare Beta-blocante Farmacodinamie Reducerea contractilitatii Reducerea freeventei cardiace Bronhoconstrictie, vasoconstricfie musculara, inhibitia glicogenolizei Vasodilatatie redusé penians Farmacocinetict Lipofilia creste trecerea la nivelul barierei hemato- encefalice Blocantele canalelor de caleiu Farmacodinamie Vasodilatatie coronarian& Vasodilatatie periferica (postsarcina) Reducerea contractilitatii miocardice Reducerea frecventei cardiace Intoxicatie cu nitrati in administrare prelungits Efecte adverse Hipotensiune, insuficienta cardiaca congestiva Bradicardie sinusala, bloc av Declangarea unei crize de astm. Racirea extremitatilor Hipoglicemie Impotenta Ameteala si slabiciune, reducerea vitezei de reactie, cosmaruri Bfecte adverse Tahicardie, ameteal’, congestie, hipotensiune Insuficient& cardiaca congestiva Bradicardie sinusala, bloc AV Eficacitate Siguranta Adecvare Ia obiectivul terapeutic Nitrati Farmacodinamie Efecte adverse Contraindicajii Vasodilatatie perifericA Congestie, cefalee, Insuficienta cardiaca, tahicardie tranzitorie hipotensiuine, presiune intracraniana crescuta Anemie Forme cu efect rapid: Injectii, comprimate sublinguale, spray-uri bucale Contraindicagit Hipotensiune, insuficienta cardiaca congestiva Bradicardie, bloc AV, sindromul sinusului bolnay Astm Boala Raynaud Diabet Disfunctiile hepatice Forme cw efect rapid: Injectii Contraindicayit Hipotensiune Insuficienta cardiac congestiva Bloc AV, sindromul sinusului bolnay Forme cu efect rapid: Injectii 19Ghid pentru buna prescriere a medicamentelor * Prt rinttiew, hate cle dicate Formaaral National Brian din mare 1994 ey ‘Tabelul 4: Comparafie intre medicamente din grupa nitrafilor (GBP Nitroglicerina NB: volatila Cp. subling. 0,441mg 05-30 min ‘Nu sunt diferente intre nitrati 0290/59 Cp. po. 26mg cps. 1-25mg 05-7 ore in privinia acestor criterii de 3,25 4,28 ‘Adm. transderm. 16-50mg 1-24 ore selectie = 42,00 -77,00 NB: toleranta Izosorbid dinitrat Cp. subling. 5ng 2-30 min 145-151 Cp. p.o. 10-20 mg, 05-4 ore 110-215 Cp. po. (retard) 20-40 mg 05-10 ore 9524895 NB: toleranta. . Pentaeritritol tetranitrat ‘Cp. p.o. 30mg, 1-5ore 45: Izosorbid mononitrat ‘ Cp. p.o. 10-40 mg 05-4 ore 5,70-13,30 Cp./cps. p.o. (retard) 1-10 ore 25,00-40,82 NB: tolerant . Eficacitate Adecvare la’ Cost/100 Siguranta if Dupa compararea celor trei grupe de medicamente, puteti conchide c& nitratii sunt grupa ce reprezinté prima optiune, pentru ca, avand eficacitate acceptabila gi siguranté terapeuticd egal, ofera avantajele unui efect imediat si ugurin{a in administrarea de catre pacient, fara costuri suplimentare. Etapa V: Alegefi un medicament P 20 Alegeti o substanfa activa si o forma de administrare Nu tofi nitrafii pot fi folosifi in episoadele acute, intrucat unii sunt creafi cu scopuri profilactice, In general, trei substante sunt disponibile pentru tratamentul unui atac acut: nitroglicerina, izosorbid dinitratul si izosorbid mononitratul (Tabelul 4). Toti cei trei compusi sunt disponibili sub forma de comprimate sublinguale cu efect rapid. in unele {ari este disponibil si un spray pentru administrare p.o. cu nitroglicerina. Avantajul unor astfel de spray-uri este ca au un termen de conservare mai lung; ele sunt insa mai costisitoare decat comprimatele. in ceea ce priveste eficacitatea si Sigurana nu sunt dovezi ca ar exista vreo diferent& {ntre cei trei compusi din aceasta grupa. In privinfa adecvarii la obiectivul terapeutic propus, cele trei substanfe difera nesemnificativ prin contraindicatii gi interactiuni posibile. Aceasta inseamna ca, in final, alegerea tine de costuri. Costul poate fi exprimat pe unitate, pe zi, sau pe intrega durata a tratamentului. Dup& cum se observa in Tabelul 4, costurile pot s& difere considerabil. Pentru c& tabletele sunt cele mai ieftine in cele mai multe fari, acestea ar putea constitui prima alegere. fn acest az, substanta activa pentru alegerea medicamentului P in crizele de angina pectorala va fi: nitroglicerina, comprimate sublinguale, a 1 mg.