TUGAS 02

TI 5008 – Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja

“Laporan: Penerbangan EgyptAir 990”

Oleh :
Rani Aulia Imran
23413003

Program Studi Teknik dan Manajemen Industri

Fakultas Teknologi Industri
Institut Teknologi Bandung
2015

Tugas MK3 [1]

 Rani Aulia Imran - 234 13 003

Tugas Individu

Latar belakang
Penerbangan (aviation) sangat tidak toleran terhadap human error. Deviasi dari keselamatan yang sempit
dan variasi kecil dalam kinerja manusia bisa menjadi bencana besar. Kebanyakan kecelakaan pesawat
terjadi selama take-off atau landing, pada satu waktu ketika ada celah untuk adanya kesalahan. Sebagai
hasil dari perbaikan keandalan pesawat, ditambah dengan komputerisasi Flight Management System
(FMS) dan ditingkatkan alat bantu navigasi, terbang adalah bentuk paling aman transportasi jarak jauh
berdasarkan risiko kematian per kilometer perjalanan. Penumpang lebih berisiko ketika mengemudi
dengan mobil ke bandara keberangkatan atau stasiun ketika risiko kematian per kilometer adalah sekitar
100 kali lebih besar. Namun kesalahan dalam penerbangan tidak terbatas pada selama take-off atau
landing.

Detail Penerbangan
EgyptAir 990, tiga puluh menit setelah takeoff pukul 1.50 AM pada tanggal 31 oktober 1999, dari New York
pada penerbangan tanpa transit ke Kairo, pesawat Boeing 767-300 ER yang penuh dengan penumpang,
turun dari ketinggian 36000 kaki ke 19000 kaki, dan dalam setengah jam menukik dengan kecepatan tinggi
yang menyebabkan pesawat patah menjadi beberapa potongan. Pada ketinggian 19000 kaki Boing
menghilang dari radar dan jatuh ke samudra Atlantik. Seluruh 217 penumpang dan kru (46% warga negara
Amerika, 41% Mesir, sisanya warganegara Kanada, Jerman dan Siria) meninggal dunia.

Pukul 01.20 AM, Kapten el-Habashy menerbangkan Boing 767 pada landasan 22R Bandara Internasional
John F. Kennedy, New York. Penerbangan melewati Jamaica Bay 180 knot lalu berbelok ke kanan melalui
pantai Long Island dan mengarah ke laut lepas. Enam menit setelah mengudara 01.26AM, ATC New York
mengarahkan untuk naik 23000 kaki dan naik di 33000 kaki pada pukul 01.35 AM. Beberapa menit
kemudian, Kapten al-Batouti memasuki kabin pilot dan meminta ko-pilot
saat itu, Adel Anwar, untuk bertukar posisi. Berdasarkan standar Egyptair
dan prosedur internasional, pilot utama maupun pilot pengganti
bertanggung jawab utama atas penerbangan dan pendaratan pesawat. El-
Batouti bersikeras untuk berganti posisi dan Adel akhirnya mengalah atas
senioritas walaupun seharusnya masih 3 jam lebih awal untuk digantikan.

Pada saat Kapten al-Habashy menuju ke kamar mandi 01.48 AM, terekam suara ‘klik’ dan suara lainnya
yang dinyatakan dengan nonaktifnya autopilot oleh kapten el-Batouti. Sesaat tidak aktifnya autopilot,
elevator kanan dan kiri bergerak turun (TED) secara irregular dan menyebabkan fluktiatif antara 3-4
derajat TED. Pukul 01.50 AM saat kapten el-Habashy kembali ke kabin pesawat menanyakan mengapa
terjadi fluktuatif pada pesawat, tetapi hanya dijawab dengan ‘saya bergantung pada tuhan’ oleh kapten el-
Batouti. Penurunan berusaha dicegah tetapi ujung pesawat semakin tajam menukik turun hingga sampai
40 derajat dengan kecepatan 0,99 Mach, hingga menghantam lautan.

Tugas MK3 [1]

 Rani Aulia Imran - 234 13 003

Investigasi Kecelakaan
Keselamatan Transportasi Nasional Amerika Serikat menyatakan bahwa tidak adanya gangguan mekanis
yang dapat menyebabkan kecelakaan seperti yang terjadi. Namun pemerintah Mesir tidak menyetujui
adanya kesimpulan implisit bahwa al-Batouti secara sengaja menjatuhkan pesawat dan mengembangkan
teori konspirasi. Adanya bukti cacat mekanis pada sistem kontrol elevator pada saat terjadi kecelakaan.
Tetapi dengan digabungkan dengan data Flight Data Recorder (FDR), kesimpulan ini tidak terbukti karena
tidak reliabelnya data dan terbatasnya simulasi yang dilakukan yang mendukung bukti ini.

Pada investigasi sisi lainnya menunjukkan pilot Gamal al-Batouti, ko-pilot kapten Ahmad el
Habashy, memaksa untuk berganti posisi dengan pilot yang sedang bertugas, dan
bergumam beberapa kali setelah menonaktifkan autopilot tanpa adanya sebab yang jelas
dan pesawat mulai menyelam turun. Posisi ekor pesawat saat pecahan pesawat
ditemukan, menunjukkan bahwa al-Batouti mendorong kemudi kedepan sehingga
pesawat menukik kebawah sedangkan kapten pesawat berusaha untuk menaikkan ketinggian.

Analisis
Dari beberapa literatur secara garis besar analisis penyebab kecelakaan Egytair 990 sebagai berikut:
Penyebab Keterangan
Autopilot yang dinonaktifkan tanpa sebab
Pesawat menukik turun
yang jelas, hingga elevator sistem kemudi
Penyebab dengan kecepatan tinggi.
yang tidak seimbang antara kanan dan kiri.
Langsung
Mesin tidak berfungsi Dorongan mesin untuk mendukung pesawat
karena engine dimatikan. kembali ke posisi normal tidak berjalan baik.
Kondisi psikologis kapten el-Batouti keadaan
Kondisi pilot
tertekan.
Penyebab lainnya Adanya power distance (senioritas) terjadi
Pilot yang bertugas tidak
saat pergantian jadwal pilot, lebih awal dari
mengikuti prosedur.
yang seharusnya.

Sedangkan faktor-faktor yang berkaitan pada kondisi diatas yakni:

Kontributor Keterangan Contoh

Ergonomi kokpit pesawat, fasilitas dan mesin
Hardware Faktor fisik pesawat. pesawat, layout tombol, panduan hardcopy,
kemudi dan peralatan kendali pesawat
Faktor pendukung alat fisik Sistem Autopilot, Flight Recorder, sistem
Software
pesawat keamanan penerbangan, saluran komunikasi
Pengalaman, kemampuan pilot sudah diakui
Keahlian pilot, kru pesawat,
Peopleware tetapi kondisi psikologi dan kepribadiannya
ATC.
diraagukan.
Prosedur penggantian pilot, prosedur
Methods SOP, Prosedur Darurat
penonaktifan sistem autopilot
Enviroware Lingkungan Kondisi Kabin, Cuaca penerbangan
Manajemen, Struktur Adanya tekanan dari atasan, kondisi kerja kurang
Organiware
organisasi, jadwal perawatan nyaman, prosedur pemberitahuan dan teguran.

Tugas Ergonomi Makro [1]

 Rani Aulia Imran - 234 13 003

Kesimpulan

Penyebab kecelakaan diawali dari kondisi psikologis Kapten el-Batouti:

 Adanya tekanan dari atasan dan kolega dari kapten, atas kelakukan yang tidak senonoh yang
dilakukan di hotel tempat mereka menginap.
 Kapten el-Batouti menggunakan kesenioritasannya untuk memaksa dibolehkan untuk
menerbangkan pesawat walau tidak sesuai jadwal yang telah ada.
 Adanya ketidakrelaan atas perlakukan kolega dan pengendalian emosi

Namun penyebab langsung dari kondisi ini yakni:

 Sistem autopilot dan mesin dinonaktifkan yang

menjadikan sistem elevator pesawat bergantung
manual pada kemudi dan recovery posisi
pesawat tidak berjalan baik.

Referensi
http://www.ibtimes.com/pilot-suicide-when-its-captain-who-crashes-plane-1519756
http://murderpedia.org/male.A/images/al-batouti_gameel/ecaa_report.pdf
http://www.theguardian.com/world/2002/mar/16/duncancampbell
http://www.theatlantic.com/international/archive/2012/01/the-mysterious-plane-crash-that-explains-us-egypt-
mistrust/251544/
R B Whittingham Qualifications_ MInstE. MIGasE. AMIChemE. FSaRS. CEng.-The Blame Machine_ Why Human
Error Causes Accidents-Butterworth-Heinemann (2004)

Tugas Ergonomi Makro [2]