AKUTNI INFARKT MIOKARDA

AKUTNI INFARKT MIOKARDA

SADRŽAJ
DEFINICIJA 2
ETIOLOGIJA I EPIDEMIOLOGIJA 2
KLASIFIKACIJA 2
FAKTORI RIZIKA 3
DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA 4
KLINIČKA SLIKA 6
FIZIKALNI PREGLED 7
PRETRAGE 8
LIJEČENJE 9
REHABILITACIJA 11
SEKUNDARNA PREVENCIJA 12
PREPORUKE ZA PACIJENTA 15
PRILOZI: 17
LISTA LIJEKOVA ZA TERAPIJU AKUTNOG INFARKTA
17
MIOKARDA, REGISTROVANIH U RS
KLASIFIKACIJA PREPORUKA 18
LITERATURA 19

1
 AKUTNI INFARKT MIOKARDA

AKUTNI INFARKT MIOKARDA

I 21 Infarctus myocardii acutus Izumiranje tkiva srca

Ovaj klinički vodič bavi se problematikom bola u grudima ozbiljne

etiologije koji zahtijeva hitno liječenje. S obzirom na ozbiljnost
zdravstvenog problema i mogućih posljedica, primarni CILj vodiča je da se
uspostavi jedinstven pristup za dijagnostiku i liječenje akutnog infarkata
miokarda.

Namijenjen je svim doktorima na primarnom nivou zdravstvene zaštite.

DEFINICIJA
Infarkt miokarda označava nekrozu srčanog mišića usljed naglo nastale okluzije
koronarne arterije.

ETIOLOGIJA I EPIDEMIOLOGIJA
• Infarkt miokarda ostaje vodeći uzrok smrti srednjovječnih i starih osoba u
zapadnim i industrijalizovanim zemljama.
• Glavni uzrok infarkta je tromboza koronarne arterije nastala zbog
uznapredovale ateroskleroze.
• Godišnje u svijetu od infarkta miokarda umire 3,8 miliona muškaraca i 3,4
miliona žena, a 80-90% umrlih ima prisutan jedan ili više faktora rizika.
• U zemljama Istočne Evrope, posebno u zemljama u razvoju, zadržava i dalje
visoku stopu smrtnosti, naročito kod muškaraca starijih od 45 godina i žena
starijih od 65 godina. Više od 60% oboljevanja od infarkta miokarda dešava
se u zemljama u razvoju.
• Prema statističkim podacima u Republici Srpskoj, godišnje se registruje oko
1.500 oboljelih od akutnog Iinfarkta miokarda.

KLASIFIKACIJA
S obzirom na EKG promjene, razlikujemo dva tipa akutnog infarkta miokarda:
• Akutni infarkt miokarda sa ST elevacijom,
• Akutni infarkt miokarda bez ST elevacije.

Podjela po lokalizaciji:
• Infarkt septuma i prednjeg zida,

2
 AKUTNI INFARKT MIOKARDA
• Infarkt dijafragmalnog zida,
• Infarkt zadnjeg zida.

Klinička klasifikacija različitih tipova akutnog infarkta miokarda

• Tip I
Spontani infarkt miokarda nastao primarno, uslijed ishemije uzrokovane erozijom
i/ili rupturom plaka, fisurom ili disekcijom koronarne arterije.

• Tip II
Infarkt miokarda nastao sekundarno, uslijed ishemije uzrokovane povećanom
potražnjom za kisikom i/ili smanjenom ponudom kisika, kao što su koronarni
spazam, koronarni embolizam, anemija, aritmija, hipertenzija ili hipotenzija.

• Tip III
Iznenadna neočekivana srčana smrt, uključujući srčani zastoj, često sa
simptomima koji ukazuju na mikardnu ishemiju, praćena sa novonastalom
elevacijom ST segmenta ili novonastalim blokom lijeve grane (LBBB) ili
novonastalim trombom u koronarnoj arteriji, dokazano angiografijom i/ili putem
autopsije, ako smrt nastupi prije nego što se uzmu uzorci krvi ili prije pojave
srčanih biomarkera u krvi.

• Tip IVa
Infarkt miokarda udružen sa perkutanom koronarnom intervencijom (PCI) .
• Tip IVb
Infarkt miokarda udružen sa trombozom stenta dokumentovanom angiografijom
ili autopsijom.

• Tip V
Infarkt miokarda udružen sa operacijom aorto-koronarnog premoštenja (CABG).

FAKTORI RIZIKA
Infarkt miokarda je rezultat opstrukcije koronarne arterije ateromom nastalim u
procesu ateroskleroze.

Faktori rizika vezani za koronarnu aterosklerozu su:

Rizik od koronarnog oboljenja srca progresivno raste

Hipertenzija
sa porastom krvnog pritiska.

3
 AKUTNI INFARKT MIOKARDA

Centralna gojaznost je značajniji marker rizika za

Gojaznost
koronarno srčano oboljenje od opšte gojaznosti.

Rizik od nastanka koronarne bolesti raste ako je

Hiperlipidemija povećan ukupni nivo holesterola u plazmi i/ili LDL, i
ako je niska vrijednost HDL u plazmi.

Rizik za koronarnu bolest povećan je 2-3 puta za

Dijabetes
muškarce i 3-5 puta za žene oboljele od dijabetesa.

Pušenje je veliki faktor rizika za akutni infarkt

miokarda. Prestanak pušenja značajno smanjuje rizik,
Pušenje
nakon 1 godine od prestanka pušenja rizik je manji za
50%.

Veza između akutnog infarkta miokarda i konzumiranja

Alkohol alkohola je korelativna - najniži rizik je pri umjerenom
konzumiranju alkohola.

Porodična
Rizik od nastanka infarkta miokarda je veći ukoliko je u
anamneza akutni
porodici bilo ishemijskog oboljenja srca.
infarkt

Muškarci su u većem riziku od oboljevanja od

Pol koronarne bolesti, a rizik kod žena se povećava poslije
menopauze.

Dob Rizik se povećava sa godinama.

DIJAGNOZA I DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA

Dijagnoza je prvenstveno zasnovana na karakterističnoj istoriji bolesti.

Dijagnoza akutnog infarkta miokarda se postavlja na osnovu:

• Postojanja tipičnog bola u grudima,
• Evolutivnih promjena na serijski uzimanim EKG-ima,
• Evolutivnih promjena serumskih kardijalnih markera.
Veoma je važno razlučiti šta je uzrok bola u grudima, posebno diferencirati
ishemijski od neishemijskog bola u grudima.

Neishemijski bol može biti uzrokovan nekim drugim ozbiljnim uzrokom,

koji takođe zahtijeva hitno liječenje, npr. disekcija aorte, perikarditis ili
plućna embolija.

4
 AKUTNI INFARKT MIOKARDA

Uz to, treba zapamtiti da kod pacijenata sa visokim rizikom, uzroci mogu biti i
udruženi, tj. istovremeni.

Dijagnoza se postavlja na osnovu pažljivo uzete anamneze praćene fokusiranim

fizikalnim pregledom, procjenom faktora rizika i odgovarajuće dijagnostičke
testove, što omogućuje postavljanje tačne dijagnoze u gotovo 90% slučajeva.

U predjelu grudnog koša u koži postoji obilje receptora za bol, nešto manje u
dubljim tkivima, a još manje u visceralnim organima. Slaba mogućnost
lokalizacije visceralnog bola objašnjava se malim brojem receptora i nervnih
vlakana u visceralnim organima. Visceralni bol prenosi se na susjedni segment
kičmene moždine, dok somatski ide samo na jedan nivo.

Kožni bol je bolje lokalizovan i ograničen na određen dermatom.

Uzrok bola u grudima može biti:

Organski:
• Grudni koš,
• Pluća i pleura,
• Srce i perikardijum,
• Aorta,
• Ezofagus (GI trakt).
Psihogeni:
• Srčani nemir,
• Anksioznost i depresija,
• Simuliranje,
• Poremećaj ličnosti.

Učestalost javljanja pojedinih uzroka bola u grudima:

• Srčani 69%

• Mišićno-skeletni 5%

• Psihogeni 5%

• Plućni 4%

• Gastrointestinalni 3%

• Drugi 14%

• Većina pacijenata sa bolom u grudima prvo se obraća doktoru porodične

medicine.
• Prvi sati u toku nastanka infarkta i period do 72 sata su kritični, u tom
vremenskom periodu smrtnost je najveća i kreće se do 50%.

5
 AKUTNI INFARKT MIOKARDA
• Anamneza o tipičnom bolu u grudima, fizikalni pregled i EKG testiranje
uglavnom su dovoljni za dijagnostikovanje akutnog infarkta miokarda.
• Ukoliko dijagnoza nije jasna, rade se dodatni testovi srčanih markera u
stanicama hitne pomoći, na osnovu kojih se vrši kliničko procjenjivanje i
upućivanje na daljnje liječenje.
• Akutni infarkt miokarda zahtijeva hospitalizaciju i liječenje u koronarnim
jedinicama na sekundarnom nivou.

U primarnoj zdravstvenoj zaštiti, važan je stalni rad ljekara na primarnoj i

sekundarnoj prevenciji koronarne bolesti.

• Potrebno je kontinuirano savjetovati pacijente da se u slučaju iznenadne

pojave bola u grudima odmah jave u hitnu službu doma zdravlja.
• Određivanje srčanih enzima moguće je u hitnim službama domova zdravlja u
Republici Srpskoj i bitno je za potvrđivanje infarkta bez ST elevacije.

KLINIČKA SLIKA
Akutni infarkt miokarda daje raznovrsnu kliničku sliku koja uključuje poremećaje
ritma, srčanu insuficijenciju različitog stepena, šok i naglu smrt. Klinička slika
zavisi od obima oštećenja i prethodnog stanja srčanog mišića.

Retrostenalni bol je najčešći znak infarkta.

Bol
Infarkt miokarda obično se dešava naglo i bol traje najmanje 30 minuta, a može
potrajati i 1-2 sata ili duže.

Obično jak bol, stežući, osjećaj gušenja, disanje i promjena

Karakter:
položaja nemaju uticaja na oštrinu bola.

Lokalizacija: Središnji prostor grudi, iza grudne kosti.

Širenje: Ruke, ramena, žličica, vilice ili leđa.

Zbog napora ili uzbuđenja, nakon obroka, statičkog napora,

Precipitacija:
za hladnog vremena.

Trajanje: Preko 30 minuta, a može tajati i više sati.

FIZIKALNI PREGLED
• Procjena opšteg stanja,
• Izmjeriti krvni pritisak,

6
 AKUTNI INFARKT MIOKARDA
• Palpirati periferni puls.

Fizikalni nalaz često može biti oskudan. U momentu nastanka akutnog infarkta
miokarda postoji refleksna bradikardija vagusnog porijekla, praćena blijedilom,
preznojavanjem i prolaznim padom arterijskog pritiska. U toku infarkta mogu
nastati poremećaji ritma i provođenja. Najčešći su bradikardija, ventrikularne
ekstrasistole, pojedinačne, u paru ili u nizu (ventrikularna tahikardija), atrijalna
fibrilacija, ventrikularna fibrilacija i A-V blok I-III stepena. Arterijski krvni pritisak u
akutnom infarktu miokarda može ostati u granicama normale, ali je obično
snižen.

Procjena opšteg stanja:

• Stanje svijesti, izraz lica,boja kože i vlažnost.
Auskultacija
Srce:
• Čest je S3 i S4 srčani ton, ali je tih i teško se čuje.
• Blag apikalni mitralni šum znak je oštećenja srčane funkcije.

Ostali znakovi:
• Inspiratorni pukoti nad plućim bazama i nabrekle vene vrata znak su
srčane insuficijencije (SI).
• Mek sistolni šum na vrhu, znak je papilarne disfunkcije.
• Grub šum nad prekordijem, praćen thrillom, upućuje na rupturu
papiralnog mišića.
• Perikardno trenje unutar nekoliko časova od nastanka bola ukazuje
na akutni perikarditis.

7
 AKUTNI INFARKT MIOKARDA

PRETRAGE
EKG
Svim bolesicima sa bolom u grudima mora se snimiti EKG, najduže u roku
od 10 min po prijemu kod ljekara.
• Ukoliko je EKG normalan, ponoviti snimanje za 6 h i 12 h
• Ukoliko je EKG nalaz pozitivan u smislu AIM, neophodna je
hospitalizacija.
• Kod bolesnika sa verifikovanom ST elevacijom i potvrđenom
dijagnozom infrkta miokarda, treba odmah razmotriti trombolitičku
terapiju.
Nalaz EKG u akutnom infarktu miokarda:
• ST-elevacija > 1mm u najmanje 2 susjedna odvoda,
• ST-depresija > 1mm u najmanje 2 susjedna odvoda,
• Visok T-talas (perakutna faza),
• Negativni simetrični, ishemijski T talasi sa dubinom većom od 2 mm,
• Smanjenje voltaže R-zupca u odvodima zahvaćene koronarne arterije,
• Recipročne promjene u odvodima koji su suprotni infarktnoj zoni.

LABORATORIJSKE ANALIZE
Za dokaz nekroze, odnosno akutnog infarkta miokarda od značaja je određivanje
kardiospecifičnih enzima.
Osim ranijih CPK, CK-MB, danas se određuju troponin T (T < 0,01). ili troponin I i
mioglobin
U prvih 6h od nastanka bola potrebno je odrediti nivo CK-MB ili troponina. Po
potrebi, pretragu treba ponoviti nakon 6-12h.

8
 AKUTNI INFARKT MIOKARDA

LIJEČENJE
Liječenje akutnog infarkta miokarda se sastoji od:
• Medikamentnog tretmana,
• Rehabilitacije,
• Sekundarne prevencije.

CILJ LIJEČENJA
Cilj liječenja je olakšavanje bola, stabilizacija vitalnih znakova i prevencija
komplikacija.

TRETMAN BOLESNIKA SA AKUTNIM INFARKTOM MIOKARDA

• U slučaju da je bolesnik bez svijesti, disanja i pulsa sprovesti kardio-
pulmonalno cerebralnu reanimaciju (KPCR).
• Strogo mirovanje,
• Dati kiseonik 2-4 l/min,
• Obezbijediti venski put,
• Aspirin 150-325 mg. neobloženi sažvakati,
• Morfijum sulfat* 4-8 mg i.v,∗
Dalji tretman – u nadležnosti službe hitne pomoći

Tretman akutnog infarkta miokarda BEZ elevacije

ST segmenta
• Klopidogrel u pojedinačnoj dozi od 300 mg (4 tablete).
• Nastaviti sa 75 mg jednom dnevno u kombinaciji sa aspirinom u dozi od 100
mg - 300 mg dnevno.
• Pošto se veće doze aspirina povezuju sa većim rizikom od krvarenja,
preporučuje se da doza ASA ne bude veća od 100mg.
UPUTITI NA BOLNIČKO LIJEČENJE

∗
Morfijum sulfat predstavlja zlatni standard za analgeziju u slučaju AIM; u
slučaju da nije dostupan daje se trodon i.v. u dozi 50-100 mg.

9
 AKUTNI INFARKT MIOKARDA
Tretman akutnog infarkta miokarda SA elevacijom
ST segmenta
Fibrinolitička terapija - indikovana je ukoliko je prisutna:
• ST elevacija u dva i više odvoda, vrijeme od pojave
bola do uvođenja terapije kraće od 12 sati i kod
pacijenata mlađih od 75 godina, kao i novonastalim
blokom lijeve grane (LBBB).
Nivo
• ST elevacija kod bolesnika starijih od 75 godina. preporuke
• ST elevacija, vrijeme od pojave bola do uvođenja A
terapije je 12 do 24 sata, krvni pritisak veći od
180/11o mmHg.
• ST elevacija vrijeme od pojave bola do uvođenja
terapije je duže od 24 sata, odsustvo anginoznog
bola ili samo ST depresija.

Nivo
Fibrinolitici (tkivni aktivatori plazminogena) preporuke

Reteplasa

• 10 UI i.v. tokom 2 minuta,

• Ponoviti 30 minuta nakon prve doze 10 UI tokom 2
minuta,
A
• U slučaju pojave komorske aritmije, dati lidokain 2%,
1mg/kgTT, u bolusu
• i.v. heparin tokom 24-48h.
• Pogodna je za davanje u prehospitalnim uslovima, u
*
službi hitne pomoći.
Alteplaza

• 15 mg bolus i.v. tokom 2 minuta,

• 0,75 mg/kg tokom 30 min,
A
• 0,50 mg/kg tokom 60 min,
• i.v.heparin tokom24-48h,

Streptokinaza – na sekundarnom nivou A

UPUTITI NA BOLNIČKO LIJEČENJE

*
Hitne službe domova zdravlja imaju mogućnost davanja reteplase prehospitalno

10
 AKUTNI INFARKT MIOKARDA

APSOLUTNE KONTRAINDIKACIJE ZA FIBRINOLITIČKU TERAPIJU:

• Ranija intrakranijalna hemoragija.

• Poznata maligna intrakranijalna neoplazma (primarna ili metastatska).
• Ishemični moždani udar u poslednjih 6 mjeseci, osim akutnog unutar 3 sata.
• Suspektna disekcija aorte.
• Značajna povreda glave ili lica unutar 3 sedmice.
• Gastrointestinalno krvarenje u prethodnih mjesec dana.
• Aortovenska-komunikacija ili neurohiruška operacija < 6-12 mjeseci.
• Poznata koagulopatija.

REHABILITACIJA
Nivo
preporuke
Kardiološka rehabilitacija podrazumijeva opsežan
multidisciplinarni, dugotrajan program koji uključuje medicinske
testove, propisane vježbe, modifikaciju srčanih faktora rizika,
edukaciju i savjetovanje.

Može smanjiti ukupnu i smrtnost zbog kardiovaskularnih oboljenja

za oko 20%.

Ovi programi su oblikovani da:

• Ograniče psihološke i fiziološke efekte srčanih bolesti,
• Smanje rizik od pojave infarkta, A
• Kontrolišu srčane simptome,
• Stabilizuju aretriosklerotične procese.

Cilj rehabilitacije je da pacijenta osposobi za što potpuniji život,

uključujući njegov povratak na posao. Treba uzeti u obzir fizičke,
psihološke i socio-ekonomske faktore. Rehabilitacija je indikovana
kod pacijenata sa značajnom disfunkcijom lijeve komore i treba je
početi što je moguće prije po prijemu u bolnicu i nastaviti tokom
narednih nedjelja i mjeseci.

11
 AKUTNI INFARKT MIOKARDA

SEKUNDARNA PREVENCIJA
Najvažniju ulogu u sekundarnoj prevenciji nastanka kardiovaskularnih oboljenja
ima primarna zdravstvena zaštita i ljekari porodične medicine i na tom nivou
moraju se usredotočiti na faktore rizika, te sistemski prići njihovom liječenju.

PUŠENJE
Stepen Nivo
dokaza preporuke
• Prestanak pušenja predstavlja najbolji način za
smanjenje rizika od kardiovaskularnih oboljenja.
Ib A
• Razmotriti smisao daljnjeg liječenja ukoliko pacijent ne
prestane da puši!!!

ALKOHOL
Stepen Nivo
dokaza preporuke
• Izbjegavati prekomjerno konzumiranja alkohola.
IIb • Savjetovati niskorizično konzumiranje alkohola (do 2 B
standardna pića sedmično).

FIZIČKA AKTIVNOST
Stepen Nivo
dokaza preporuke
• Aktivan život i umjerena tjelesna aktivnost čini da se
IIa pacijent dobro osjeća i smanjuje dejstvo mnogih B
rizičnih faktora.
• Naporne treninge treba izbjegavati.
• Uvesti redovnu fizičku aktivnost 3-4 puta sedmično, u
IIa trajanju od 30 minuta, bilo kojeg umjereno energičnog B
vježbanja.

12
 AKUTNI INFARKT MIOKARDA

STRES
Stepen Nivo
dokaza preporuke
• Snažni fizički ili psihički stres mogu biti opasni. Treba
IIb izbjegavati stresne/konfliktne situacije i praktikovati B
antistresne metode relaksacije.

GOJAZNOST
Višak
BMI > 25kg/m2
kilograma
BMI > 30kg/m2
Centralna gojaznost - obim struka:
Gojaznost • M > 102 cm;
• Ž > 88 cm

Stepen Nivo
dokaza preporuke
IIa • Smanjiti težinu. B
• Preporučuje se nizak unos zasićenih masnoća,
IIb holesterola i povećano konzumiranje ribe, voća, B
povrća i cerealija (promjena načina ishrane).
• Uvesti redovnu fizičku aktivnost 3 - 4 puta sedmično.
• Centralna gojaznost udružena sa hipertenzijom,
trigliceridima > 1,7 mmol/l, HDL<1 mmol/l kod
muškaraca i 1,2 mmol/l kod žena i plazma glukozom
≥ 6,1 sugeriše na metabolički sindrom.

HIPERTENZIJA
• Povišen krvni pritisak treba biti liječen optimalno,
Stepen Nivo
tako da vrijednosti krvnog pritiska ne prelaze
dokaza preporuke
130/80 mmHg (vidjeti smjernice za liječenje
IIa B
arterijske hipertenzije).

13
 AKUTNI INFARKT MIOKARDA

HIPERLIPIDEMIJA
Stepen Nivo
dokaza preporuke
Ib • Svi pacijenti se upućuju se na skrining za hiperlipidemiju. A
• Treba razmotriti i eventualnu primjenu statina (simvastatin,
atorvastatin, pravastatin, fulvastatin), pošto je to često jedini
Ia A
način da se snizi nivo holesterola u krvi. (vidjeti smjernice za
liječenje hiperlipidemije).
Preporučene vrijednosti su:

Ukupni holesterol < 4,5 mmol/L ,

LDL holesterol < 2,5 mmolLl,

Serumski trigliceridi < 1,7 mmol/L ,

kod muškaraca > 1 mmol/L ,

HDL
kod žena > 1,2 mmol/L.

ASPIRIN
Stepen Nivo
dokaza preporuke
• Svi bolesnici sa koronarnom bolesti srca trebali bi preventivno
uzimati aspirin u dozi od 100 do 150 mg/dan.
• Aspirin ima klinički važno antiagregaciono dejstvo kod bolesnika
sa koronarnom arterijskom bolešću. U malim dozama, aspirin
blokira ciklooksigenaza-zavisnu agregaciju trombocita, ali, u
velikim dozama, aspirin može izazvati oštećenje sluznice
želuca, kao i smanjeno stvaranje endogenih vazodilatatornih
prostaglandina kao što je prostaciklin.
Ib • Optimalna doza aspirina još uvijek je predmet rasprave, ali A
dokazano je da doza od 75 mg/dan smanjuje rizik od iznenadne
smrti ili infarkta miokarda za 34%.
U praksi se ipak favorizuje doza od 100 do 150 mg/dan.
• Aspirin, takođe, značajno smanjuje rizik od nastanka
cerebrovaskularnog inzulta, a opravdana je upotreba i kod
drugih vaskularnih oboljenja (stabilna ili nestabilna angina,
periferna vaskularna oboljenja, atrijalna fibrilacija, valvularna
srčana oboljenja).

14
 AKUTNI INFARKT MIOKARDA

PREPORUKE ZA PACIJENTA
INFARKT MIOKARDA BEZ KOMPLIKACIJA - UPUTSTVO ZA
BOLESNIKA NAKON IZLASKA IZ BOLNICE

PRVA NEDELJA
Može se brijati, tuširati ili kupati u mlakoj vodi. Jesti sve obroke za stolom. Ići u
WC. Gledati TV, slušati radio, čitati novine. Kretati se po kući, ali ne po
stepenicama. Primati posjete. Hraniti se čestim, malim obrocima.

IZBJEGAVATI:
Opstipaciju (uzimati dovoljno voćnih sokova, šljiva i smokava). Ako to ne
pomaže, uzeti 1-2 kašičice rafinisanog ulja navečer. NE - pušiti, uzbuđivati se i
izlagati naporu. Spavati noću 8 - 9 sati, a prileći i pridrijemati svakog
prijepodneva i poslijepodneva. Izbjegavati obilne obroke, jela koja nadimaju,
suvu, masnu i začinjenu hranu. NE - polni odnosi.

DRUGA NEDELJA
Sad već smije biti aktivniji u stanu. Pomagati kod lakših kućnih poslova. Igrati
omiljene igre i baviti se omiljenim zabavama, kod kojih se sjedi. Skratiti ležanje i
mirovanje.

Obaviti bitne poslovne razgovore, ako nisu previše brojni, dugački ili uzbudljivi.

TREĆA I ČETVRTA NEDELJA

Ako je lijepo vrijeme, sad može izlaziti. Hodati oko 500 m svaki dan, postepeno
produžavati, tako da do kraja četvrte nedelje pređe dnevno oko 2 km. Uspinjati
se stepenicama u početku do pola sprata, a postepeno sve više - do jednog ili
dva sprata.

IZBJEGAVATI:
Izlaženje po hladnom i vjetrovitom vremenu. Hodanje uzbrdo, zamaranje,
iscrpljivanje kao i emocionalna uzbuđenja. Hod i napore neposredno nakon jela.
Nošenje tereta.

OD PETE DO OSME NEDELJE

Sada smije obnoviti umjerene spolne odnose. Obnoviti društvenu aktivnost.
Vratiti se na posao sa kraćim radnim vremenom.

IZBJEGAVATI:
Prekomjerno jelo. Debljanje, zamor i napetost, iscrpljivanje, sve sportove. Pred
kraj tog perioda pacijent se treba posavjetovati s ljekarom o svom zaposlenju i o
sudjelovanju u raznim oblicima rekreacije.

15
 AKUTNI INFARKT MIOKARDA

OD DEVETE NEDELJE DALJE

Smije se raditi sve što se radilo prije srčanog napada (ovisno od stepena
srčanog oštećenja).

Vježbe za sticanje fizičke kondicije doprinijet će potpunijem i bržem oporavku.

IZBJEGAVATI:
Sportska natjecanja. Prekovremeni rad.

ZABRANJENO
Pušenje.

OBAVIJESTITE SVOG LJEKARA:

• Ako osjetite žestok bol u grudima,
• Ako vam nedostaje zraka,
• Ako vam srce lupa brzo ili nepravilno,
• Ako naglo dobijate na težini (1-2 kg za dan ili 2-3 kg nedeljno),
• Ako vam otiču noge,
• Ako ne možete ležati bez visokog uzglavlja,
• Ako ste stalno umorni, klonuli i jako se znojite,
• Ako vas hvata nesvjestica.

16
 AKUTNI INFARKT MIOKARDA

PRILOZI

LISTA LIJEKOVA KOJI SE MOGU KORISTITI U TERAPIJI AKUTNOG

INFARKTA MIOKARDA, A KOJI SU REGISTROVANI U REPUBLICI
SRPSKOJ1:

acetilsalicilna kiselina

morfin sulfat

tramadol

reteplasa

1
Fabrički nazivi lijekova navedeni su u „Registru lijekova Republike Srpske sa
osnovama farmakoterapije“

17
 AKUTNI INFARKT MIOKARDA

KLASIFIKACIJA PREPORUKA
Pri pretrazi literature korištene su elektronske baze podataka i štampani materijali
relevantni za specifičnu oblast kojom se vodič bavi. Stepen dokaza i nivo
preporuke dati u kliničkim vodičima zasnivaju se na sljedećim kriterijumima:

Stepen dokaza:
Ia: Meta-analize, sistematski pregledi randomiziranih studija.
Ib: Randomizirane kontrolisane studije (najmanje jedna).

IIa: Sistematski pregledi kohortnih studija.

IIb: Dobro dizajnirana kohortna studija i lošije dizajnirana randomizirana studija.

IIIa: Sistematski pregledi “case control” studija.

IIIb: Dobro dizajnirana “case control” studija, “correlation” studija.

IV: Studije slučaja (“case-series”) i loše dizajnirane opservacione studije.

V: Ekspertska mišljenja.

Nivo preporuka:

Nivo Na osnovu
Obrazloženje:
preporuke stepena dokaza
Zahtijeva bar jednu randomiziranu
A Ia i Ib kontrolisanu studiju kao dio literature koja
obrađuje određeno područje.
Zahtijeva dobro dizajniranu, ne nužno i
B IIa, IIb i III
randomiziranu studiju iz određenog područja.
Preporuka uprkos nedostatku direktno
C IV i V
primjenljivih kliničkih studija dobrog kvaliteta.

18
 AKUTNI INFARKT MIOKARDA

LITERATURA
1. 2005 Focus Update of the ACC/AHA 2004 Guidelines for the Management of
Partients with ST-elevation Myocardial Infarction,Circulation 2008;117:296-
329.
2. ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with Unstable
Angina/Non-ST Elevation Myocardial Infarction.JACC 2007,Vol 50,No 7.
3. Bassand JP, Hamm CW,Ardissino D et al.ESC Guidelines for the diagnosis
and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary
syndrome,EHJ.2007;28:1598-1660
4. Bassand JP,Danchin N,Filippatos G et al. Implementation of reperfusion
therapy in acute myocardial infarction.A policy statement from the European
Cociety of Cardiology.Eu Heart J 2005;2733-2741.
5. Fox KA,Mehta SR,Peters R et al.Benefits and risk of the combination of
clopidogrel and aspirin in patients undergoing surgical revascularation for non-
ST-elevation acute coronary syndrome the Clopidogrel in Unstable angina to
prevent Recurrent ischemic Events(CURE) Trial.Circulation 2004; 110:1202-
1208.
6. Gale C et al.Thrombolysis and aspirin are stronest prredictors of in-hospital
mortality in STEMI patients,Heart 2008;94:1407-1412.
7. Ministarstvo zdravlja i socijalne zaštite Republike Srpske.Vodič za kliničku
praksu za Anginu pektoris ,Banja Luka 2004.
8. Ostojić M et al.Preporuke u preventivnom,dijagnostickom i terapijskom
pristupu bolesnika sa bolom u grudima,Beograd,2002.
9. Thygesen K,Alpert JS,White HD.Universal definition of Myocardial
Infarction,EHJ,2007;28:2525-2538.
10. Van de Werf F,Bax J,Betriu A et al.Management of acute myocardial infarction
in patients with persistent ST segment elevation,EHJ,2008;29:2909-2945.
11. Wu et al.National Academy of Clinical Biochemistry Standards of
LaboratoryPractice: recommendations for use of cardiac markers in coronary
artery diseases.Clin Chem 1999;
12. Yusuf S,Zhao F,Mehta SR et al.Clopidogrel in Unstable Angina to prevent
reccurents events trial investigators.Effects of clopidogrel in addition to aspirin
in patients with acute coronary syndromes without ST-segment
elevation.N.Engl J Med 2001;345:494-502.

19
 AKUTNI INFARKT MIOKARDA

KLINIČKI VODIČI ZA PRIMARNU ZDRAVSTVENU ZAŠTITU

Klinički vodiči namijenjeni su prvenstveno specijalistima porodične medicine, ali i

svim ljekarima-praktičarima u primarnoj zdravstvenoj zaštiti.

Ažuriranje kliničkih vodiča vrši se svake tri godine saglasno najnovijim

saznanjima medicine zasnovane na dokazima, prema metodologiji opisanoj u
„Smjernicama za razvoj i reviziju kliničkih vodiča". Na nivou primarne
zdravstvene zaštite, nadležno za ovu aktivnost je Udruženje ljekara porodične
medicine Republike Srpske.

Klinički vodič pripremila je konsultantska kuća "Bonex inženjering" d.o.o.

Beograd, u okviru Projekta jačanja zdravstvenog sektora (HSEP) – projektni
zadatak "Revizija i unapređenje kliničkih vodiča za primarnu zdravstvenu
2
zaštitu", finansiranog iz kredita Svjetske banke .

3 4
Na izradi vodiča radila je radna grupa u sastavu :
prim. dr Milenko Krneta, specijalista interne medicine - kardiolog, Poliklinika
„Intermedik“ d.o.o. Banjaluka, predsjednik Udruženja kardiologa Republike
Srpske,
dr Draško Kuprešak, specijalista porodične medicine, Agencija za akreditaciju i
unapređenje kvaliteta zdravstvene zaštite Republike Srpske, predsjednik
Udruženja ljekara porodične medicine Republike Srpske,
prof. dr Svjetlana Stoisavljević-Šatara, specijalista kliničke farmakologije, šef
Katedre za farmakologiju, toksikologiju i kliničku farmakologiju Medicinskog
fakulteta u Banjaluci,
prim. dr Rajna Tepić, specijalista porodične i opšte medicine, Dom zdravlja
Banjaluka,
doc. dr Duško Vulić, specijalista interne medicine - kardiolog, Nacionalni
koordinator za prevenciju kardiovaskularnih bolesti u Republici Srpskoj.

Koordinator radne grupe: dr Đina Martinović, Bonex inženjering, Beograd.

2
Mišljenja i interesi organizacije koja je finansirala razvoj i reviziju kliničkih vodiča nisu
imali uticaja na konačne preporuke.
3
Članovi radne grupe izabrani su saglasno kriterijumima definisanim u „Smjernicama za
razvoj i reviziju kliničkih vodiča" i ne postoji sukob interesa.
4
Imena autora su navedena po abecednom redu.

20
AKUTNI INFARKT MIOKARDA

21
 TRETMAN PACIJENATA S AKUTNIM INFARKTOM MIOKARDA

KLINIČKA SLIKA

PROCJENA OPŠTEG STANJA

AUSKULTACIJA

LAB
EKG
- kardiospecifični enzimi –
- najkasnije 10 min po prijemu -
- unutar 6h -

ponoviti EKG NALAZ po potrebi ponoviti

neg poz poz NALAZ
za 6 i 12h AIM nakon 6 i 12h

OPŠTE MJERE:
U slučaju da je bolesnik bez svijesti, disanja i pulsa -sprovesti
kardio-pulmonalno cerebralnu reanimaciju (KPCR).
Strogo mirovanje,
Dati kiseonik 2-4 l/min,
Obezbijediti venski put,
Aspirin 150-325 mg. neobloženi sažvakati,
Morfijum sulfat* 4-8 mg i.v.
(Morfijum sulfat predstavlja zlatni standard za analgeziju u
slučaju AIM; u slučaju da nije dostupan daje se trodon i.v. u
dozi 50-100 mg.)

HITNA POMOĆ

TRETMAN AIM BEZ ELEVACIJE TRETMAN AIM SA ELEVACIJOM

ST SEGMENTA ST SEGMENTA

Klopidogrel u pojedinačnoj dozi od 300 mg

(4 tablete).
Nastaviti sa 75 mg jednom dnevno u Razmotriti indikacije za fibrinolitičku terapiju
kombinaciji sa aspirinom u dozi od 100
mg - 300 mg dnevno.

HOSPITALIZACIJA HOSPITALIZACIJA