Stenoza aortica

Bogdan Alexandru Popescu

 Anatomia valvei aortice

•  3 valvule semilunare (stanga, dreapta si non-coronara) care se insera la nivelul

extremitatii proximale a radacinii aortei, formand impreuna cu sinusul Valsalva
corespondent o cavitate emisferica in diastola
•  Inelul aortic – este constituit din marginea fibroasa de insertie a cuspelor (nefiind
dupa unii autori o structura distincta)
 Stenoza aortica - definitie

•  Obstacol la golirea ventriculului stang - valvular,

subvalvular sau supravalvular - de etiologie diferita, cu
multiple consecinte anatomice si hemodinamice.
 Stenoza aortica valvulara

•  Cauza cea mai frecventa de stenoză aortica

Morfologia valvei aortice
 Epidemiologie

•  Cea mai frecventa valvulopatie izolata, nativa, a

cordului stang

Iung et al. A prospective survey of patients with valvular heart disease in Europe: The Euro Heart Survey on Valvular Heart
Disease. European Heart Journal (2003) 24, 1231–1243
 Etiologie

Iung et al. A prospective survey of patients with valvular heart disease in Europe: The Euro Heart Survey on Valvular
Heart Disease. European Heart Journal (2003) 24, 1231–1243

SA calcifica SA reumatismala SA pe valva bicuspida

 Patogeneza
Stenoza aortica calcifica
•  Initial considerata consecinta stresului mecanic normal exercitat de-a
lungul anilor de fluxul sanguin asupra valvei valve ingrosate,
rigide, calcificate, cu deschidere limitata, fara fuziune comisurala
•  Studii recente au demonstrat insa ca evolutia spre calcificare
valvulara se face trecand printr-un stadiu precoce dominat de
modificari inflamatorii si proliferative similare celor implicate in
ateroscleroza scleroza valvulara aortica (ingrosare neregulata a
cuspelor aortice fara obstructie semnificativa)
 Patogeneza
Stenoza aortica reumatismala
- adeziuni si fuziuni comisurale si ale cuspelor
-  vascularizatia cuspelor
-  retractia si ingrosarea marginii libere a cuspelor
-  noduli calcifici atat la nivelul marginii libere cat si al panzei
valvulare

Stenoza aortica congenitala

- Bicuspidia aortica – cauza cea mai frecventa de
stenoza aortica congenitala la adult
- Valva aortica unicuspida – se intalneste ca forma
de stenoza aortica la copii sub 1 an
-  Se poate asocia cu alte leziuni cardiace: coarctatie de aorta (Sd. Turner),
persistenta de canal arterial, transpozitie de vase mari, ventricul stang
hipoplazic
 Fiziopatologie
Determinantii gradientului de presiune:
•  Severitatea stenozei
•  Fluxul transvalvular
•  Forta de contractie a ventriculului stang
•  Rezistenta valvulara
•  Rezistenta periferica

•  Ca rezultat al obstructiei la golire, ventriculul stang se va contracta

mai puternic pentru a dezvolta o presiune mai mare pe o durata mai
lunga 220-330mmHg
•  Se realizeaza astfel un gradient de presiune intre ventriculul stang cu
presiune mare si aorta cu presiune mai mica
 Fiziopatologie

•  Remodelare VS – hipertrofie concentrica – maladaptativa la

cresterea stresului parietal dilatare tardiv
•  Ischemie miocardica
•  Modificari structurale – fibroza intersitiala

Disfunctie diastolica VS - precoce Disfunctie sistolica VS - tardiv

•  Umplere protodiastolica incetinita •  “Afterload mismatch” -

•  Accentuarea umplerii telediastolice reversibil

produsa de contractia atriala •  Scaderea contractilitatii

miocardice intrinseci - ireversibila
•  Dilatare atriala stanga
•  Fibrilatia atriala deteriorare
hemodinamica rapida
 Tablou clinic
Simptome:
•  Dispnee initial de efort, ulterior dispnee paroxistica
nocturna si ortopnee – cresterea presiunii telediastolice in
ventriculul stang si retrograd in AS si venele pulmonare
•  Angina pectorala de efort - dezechilibru intre cererea si
oferta de oxigen ± leziuni coronariene
•  Sincopa la efort – tulburari de ritm tranzitorii; vasodilatatie
periferica excesiva; insuficienta ventriculara stanga
tranzitorie
Moartea subita poate aparea la pacientii cu stenoza aortica
stransa in legatura cu efortul
 Tablou clinic – rolul prognostic al
simptomelor
100
Debutul
Supravietuirea exprimata in procente

simptomelor
Stadiul asimptomatic
75

50 Chirurgie

Tt. conservativ
Dispnee
25 Sincopa
Angina

0 5 10 15 20 25 30 35
Timpul in ani
Modificat dupa Ross si Braunwald, Circulation 1968
 Tablou clinic
Examenul fizic
Inspectie:
•  Turgescenta jugulara – insuficienta ventriculara dreapta
(tardiv)
•  Pulsatii ample ale arterelor carotide – insuficienta aortica
asociata
•  Pulsul carotidian – “parvus et tardus” in stenoza aortica
stransa

AS
 Tablou clinic

Examenul regiunii precordiale

Inspectie, percutie - normale

Palpare:
•  Soc apexian intarziat si sustinut (hiperdinamic in
prezenta regurgitarii aortice sau mitrale)
•  Uneori impuls presistolic (contractie atriala
viguroasa)
•  Freamat sistolic la baza, in spatiul II intercostal stang
si la dreapta sternului in stenozele medii si stranse
•  Freamat sistolic suprasternal si pe vasele gatului
 Tablou clinic
Examenul regiunii precordiale
Auscultatie:
•  Zg 1 normal – imediat dupa clicul
sistolic de ejectie
•  Clicul sistolic – tonalitate inalta, se
aude pe marginea stanga a sternului
sp. II – III, este fix si dispare daca
valvele au mobilitate mult redusa
• Zg 2 diminuat sau absent (ex la copii
unde e normal sau intarit) Dedublat
paradoxal in stenozele stranse
•  Zg 3 – insuficienta ventriculara
stanga
•  Suflu sistolic de ejectie, crescendo-
descrescendo, la baza cu iradiere pe
carotide. Intensitatea e de obicei de
grad III-IV dar poate fi si de grad V-VI.

Intensitatea suflului nu se coreleaza cu severitatea stenozei

 Tablou clinic

Suflul din stenoza aortica

Se accentueaza in: Scade in intensitate in:

•  Clinostatism •  Ortostatism
•  Squatting •  Faza de strain a
manevrei Valsalva
•  dupa inhalare de nitrit de
amil

Daca functia ventriculara stanga incepe se altereaza suflul

diminua in intensitate si poate chiar lipsi.
Evaluare paraclinica - ECG

•  Hipertrofie ventriculara
stanga de tip “strain” – 85%
din pacientii cu stenoza
aortica stransa
•  Anomalie atriala stanga –
80% din pacientii cu SA
stransa izolata
•  Bloc de ramura stanga
•  Bloc atrioventricular de
diferite grade -5 %
•  Fibrilatie atriala – 10-15%
din pacienti
 Evaluare paraclinica – radiografia
toracica

•  ICT normal sau usor crescut, arc inferior stang alungit si rotunjit
•  ICT crescut – functie ventriculara stanga sever afectata, regurgitare
aortica/mitrala asociata
•  Dilatarea poststenotica a aortei ascendente
•  Dilatare atriala stanga, circulatie pulmonara incarcata de tip venos
 Evaluare paraclinica – ecocardiografia
Examinarea cea mai utila pentru evaluarea si urmarirea
pacientilor cu stenoza aortica.
•  Confirma prezenta stenozei aortice
•  localizarea (valvulara, subvalvulara sau supravalvulara)
•  informatii privind etiologia
•  severitatea leziunii
•  evaluarea functiei ventriculare stangi
•  valvulopatii asociate
•  evaluarea radacinii aortei si a aortei ascendente
•  identificarea unor posibile leziuni asociate (coarctatie de aorta,
persistenta de canal arterial, etc) la cei cu bicuspidie
Evaluare paraclinica – ecocardiografia

•  Morfologia valvei
•  Mobilitatea valvei
•  Radacina aortei
•  Aorta ascendenta
•  Diametrul LVOT
Evaluare paraclinica – ecocardiografia

•  Functia sistolica VS (dimensiunea cavitatii, fractia de scurtare)

•  Hipetrofia ventriculara stanga concentrica
 VTI LVOT = 94 cm
VTI Ao = 8 cm
LVOT D = 1,9 cm
AVA = πD2/4 *VTI LVOT
VTI Ao

Aria valvei aortice = 0,24 cm²

(prin ecuaţia de continuitate)
Stenoza aortica – aria planimetric
Calcificari
valvulare
Evaluare paraclinica – ecocardiografia

Aria (cm2) Vmax G mediu

(m/s) (mmHg)

SA 1,5-2,5 2-3 <25

usoara 0,9-1,5cm/m2

SA 1-1,5 3-4 25-40

moderata 0,6-0,9cm/m2

SA <1 >4 >40

stransa <0,6cm/m2

Carabello et al. ACC?AHA Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. JACC,
2006;3: e1-148
Un gradient mediu peste 40 mmHg chirurgie indiferent cat
este FE

Gradient mediu < 40 mmHg

Stenoza aortica stransa cu gradient mic si debit normal

(normal flow, low gradient)

Stenoza aortica cu debit scazut si gradient scazut (low

flow, low gradient)
Evaluare paraclinica – ecocardiografia

Un gradient transvalvular scazut in prezenta unei functii

ventriculare stangi reduse nu permite aprecierea corecta
a severitatii leziunii valvulare
Se determina AVA
Se face raportul VTI Ao/VTI LVOT
 Ecocardiografia cu dobutamina

Se determina AVA, FEVS la baseline si dupa dobutamina

Se determina rezerva contractila
SA necritica cu disfunctie sistolica severa VS
SA stransa cu disfunctie severa de VS cu/fara rezerva
contractila
 Evaluare paraclinica –
Testul ECG de efort
Contraindicat pacientilor cu stenoza aortica stransa
simptomatica!
Indicat in cazul pacientilor asimptomatici cu stenoza
aortica stransa
Se urmaresc:
•  Aparitia simptomelor
•  Raspunsul tensional la efort
•  Aritmiile ventriculare

Modificarile de segment ST si unda T nu au valoare

prognostica dovedita in aceasta populatie
 Evaluare paraclinica –
Cateterismul cardiac
Gradientul “peak to
peak” e nefiziologic si
subestimeaza gradientul
maxim instantaneu

•  Nu se indica de rutina pentru evaluarea severitatii stenozei

aortice (risc crescut demonstrat de AVC)
•  Se recomanda atunci cand datele neinvazive sunt
neconcludente sau discordante fata de datele clinice
Guidelines on the management of valvular heart disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J,
2007;28: 230-268
Evaluare paraclinica – Coronarografia

Recomandata anterior interventiei chirurgicale de

inlocuire valvulara pacientilor cu:
•  Istoric de boala cardiaca ischemica
•  Suspiciune de ischemie miocardica (angina, teste
neinvazive sugestive pentru ischemie)
•  Disfunctie sistolica de VS
•  Barbati peste 40 de ani si femei post menopauza
•  ≥ 1 FR cardiovascular

Guidelines on the management of valvular heart disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J,
2007;28: 230-268
 Evaluare paraclinica
•  Ecografia transesogagiana – planimetria valvei aortice,
detalii morfologice valvulare aortice, morfologia valvei
mitrale

•  Tomografia computerizata – cuantificarea calcificarilor

valvulare, masurarea cu acuratete a aortei ascendente,
evaluarea coronarelor la pacientii cu risc mic de BCI care
urmeaza sa fie supusi chirurgiei valvulare
•  Rezonanta magnetica – nu se recomanda de rutina;
permite evaluarea functiei VS cand ecografia nu e
disponibila

•  BNP- se coreleaza cu statusul simptomatic si

prognosticul pre si postoperator – necesita studii mari
Predictori de progresie a SA la pacienti asimptomatici:

Clinici: Ecocardiografici: Test de efort:

• Varsta avansata • Calcificarile valvulare • Simptome
• FR cardiovascular • Vmax jet aortic • Hipotensiune
• FEVS
• Cresterea
gradientului la efort

Valva intens calcificata + cresterea velocitatii maxime a

jetului aortic cu >0,3m/s/an 80% risc de deces sau
inlocuire valvulara la 2 ani

Guidelines on the management of valvular heart disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J,
2007;28: 230-268
 Predictori de prognostic nefavorabil după înlocuirea
valvulară pentru stenoză aortică

•  Vârsta avansată (>70 ani)

•  Sexul feminin
•  Chirurgia de urgenţă
•  Boala coronariană ischemică
•  Antecedentele de by-pass aorto-coronarian
•  Hipertensiunea arterială
•  Disfuncţia ventriculară stângă (FE<50%)
•  Insuficienţa cardiacă
•  Fibrilaţie atrială
•  Repararea sau înlocuirea concomitentă a valvei mitrale
•  Insuficienţa renală
•  Hipertensiunea pulmonara

Modificat dupa Otto CM: Valvular Heart Disease. 2nd ed. Philadelphia. WB Saunders, 2004, p227.
 Complicatii

•  Moarte subita
•  Edem pulmonar acut
•  Insuficienta cardiaca congestiva
•  Sincopa
•  Fibrilatie atriala
•  Endocardita infectioasa
 Risc –beneficiu
in alegerea tratamentului

•  Prognosticul dat de severitatea si complicatiile

valvulopatiei
•  Riscurile si evolutia pe termen lung a interventiei
•  Speranta de viata si calitatea vietii
•  Preferintele pacientului dupa ce a fost informat
•  Expertiza locala in tipul interventiei

EUROSCORE incearca sa oiectiveze riscul

 Tratament medical

•  Nu exista trat medical eficient in incetinirea

progresiei stenozei aortice
•  Tratamentul insuficientei cardiace
(diuretic, IECA)
•  Nitroprusiat in edem pulmonar
•  Mentinerea ritmului sinusal
•  Statine in fazele incipente ?
Chirurgia
Chirurgia
Transcatheter Aortic Valve Implantation
(TAVI)

•  Pacienti cu inidicatie de interventie, dar cu

risc prohibitiv pentru chirurgie clasica
•  Selectie riguroasa a pacientilor
TAVI
 Consideratii terapeutice
la populatii speciale
•  Efectuarea bypass in acelasi timp cu protezarea
aortica scade mortalitatea postoperator, dar creste
riscul operator
•  daca exista indicatie chirurgicala pentru bypass se
intervine chirurgical si pentru stenoza aortica
medie
•  Pentru coronarienii inoperabili cu bypass nu se
refuza interventia de protezare aortica. La acestia
se poate lua in discutie interventia mixta (trat
interventional al bolii coronariene)