STUDENTESCHI ALLA PRATICA SPORTIVA Campionati Studenteschi A.S. 2016/2017 Istituzioni scolastiche secondarie di | e II ciclo d'lstruzione Te CAMPIONATI AVVIAMENTO. ib MODULO POSIZIONE/ISCRIZIONE DEI PARTECIPANTI ALL'INCONTRO (MODULO B/I) \Valido fino alle fasi regionali- Iscrizione a cura del Dirigente Scolastico DISCIPLINA: CALCIO A 5 - DR: nirvana paparo - CATEGORIA: Cadette - TIPOLOGIA: Tute le gare SQUADRAJINDIVIDUALISTA: Squadra - SESSO: F FASE: Distettuale [—] Comunale [—] Provinciale [] Regionale [] REGIONE Calabria PROVINCIA Cosenza COMUNE CORIGLIANO CALABRO SCUOLAMSTITUTO IC CORIGLIANO C, “TIER” INDIRIZZO VIA PARINI TEL FAX — EMAIL CSIC886002@istruzione.it LU0Go DELL'EVENTO DATA ‘Squadra Cognome Nome Data dinascita Disabiita 1 [BENVENUTO FRANGESCA 25/09/2003 Normedotat 2 [Luz ROSI GEY 1971212003 Normedotat 3 [RIMA MELANIA 2707/2003 Normodotatl 4 [SERVIDIO ELENA 17/05/2003 Normodotall 5 [LocanTo FRANCESCA MARIA 74/05/2003 Normodotat 6 [Lucente IMMACOLATA PIA 74/09/2004 Normadotal 7_[wupinacci MARTINA, zovo2r2004 Normdotal @ [MOREL GENNYFER 22708/2008 Normadotat 9 [MORRONE PAOLA 05/07/2008 Normadotal 70 [PIGERNO CHIARA 76/08/2003 Normadotat 11 [Mactiocco MIRELLA 08/06/2004 Normadotat 12 [MONTALTO GIULIA 2aroar2004 Normedotat ‘Accompagnatori ‘Cognome Nome 1 [Protssa Prof 2[Profssaisigra _| ProfiSig | Dirigente Scolastico con la presente dichiara che gli alunniin elenco sono iserit e frequentantinell'a.s. 2016-2017 e sono in possesso del certificato di idoneita allattivita sportiva non agonistica, e giudicati idonei, ai sensi del D.M. 24.04.2013 modificato dall'art. 42 bis della L. 9 agosto 2013 n. 98 di conversione delD.L. n. 69/2013, Le relative cortincazioni sono depositate agi at! della scuola erisultano iscriti nella disciplina CALCIO A 5 nel portale ‘www.campionatistudenteschi.it; 41. di conoscere e rispettare - unitamente agli accompagnatore ai partecipantliscit-ilregolamento generale dei Campionati Studenteschie ilregolamento della manifestazione provinciale/regionale di 2. diaver acauisito dai genitoritutor'il consenso per la partecipazione dei minor in veste di atleti ai Campionati Studenteschi 3. di aver acquisito dai gentoritutor e di concedere rautorizzazione al Comitato Organizzatore ad utlizzare fotografie, nas, video, immagini, rife alo svolgimento dia manifestazione, per qualsiasilegitimo ullizzo, senza remunerazione; 4, i aver acquisito dai genitoritutoriil consenso al trattamento dei dati personali secondo quanto previsto dal D.Lgs. 196/2003, e di aver predisposto linformativa preventiva nel caso di trattamento dei dati sensibil Ii presente modello deve essere presentato agli organizzatori della manifestazione prima delinizio della gara unitamente ai document di Ficonoscimento, Data: Infede Timro e firma del Dirigente Scolastico