Menilai Tahap Pengetahuan Tentang Kanser Prostat Di Kawasan Hospital Kota Belud.

Borang
“Consent”
Kolej Sains Kesihatan Bersekutu, Kota Kinabalu

“Consent” daripada responden dalam kajian menilai tahap pengetahuan tentang kanser prostat di kawasan
Klinik Orl Hospital Queen Elizabeth Kota Kinabalu.

Saya telah diminta untuk menyertai dalam kajian menilai tahap pengetahuan tentang kanser prostat di Klinik
Orl Hospital Queen Elizabeth Kota Kinabalu.. Saya telah membaca “informed consent” dokumen untuk
kajian ini. Saya juga telah diterangkan tujuan dan jangkamasa kajian ini. Saya telah menjawab semua
soalan dan saya berpuas hati dengan jawapan yang telah diberikan. Saya
………………………………………………….(nama responden) dengan “consent” bersetuju didalam
menyertai kajian menilai tahap pengetahuan tentang kanser prostat di kawasan Klinik Orl Hospital Queen
Elizabeth Kota Kinabalu.

Saya memahami yang:

1. Penyertaan saya adalah secara rela. Saya boleh berhenti menyertai dalam kajian ini pada bila-bila
masa dan saya boleh tidak menjawab sesetengah saolan.
2. Informasi yang didapati dalam kajian ini boleh digunakan dalam presentasi konferens dan boleh
digunakan dan penerbitan “journal article”. Saya tidak akan dikenalpasti. Informasi berkaitan
dengan saya akan menjadi rahsia. Information concerning me will remain strictly confidential.
3. Saya tidak mendapat apa-apa keuntungan daripada kajian ini.
4. Saya boleh bertanya apa sahaja pada bila-bila masa untuk maklumat lanjut.

Tandatangan responden
Nama responden
Tarikh

Tandatangan
Nama
Tarikh
 SOALAN KAJI SELIDIK
TAHAP PENGETAHUAN TENTANG KANSER PROSTAT.
Tarikh :……………………………
Semua maklumat yang diperolehi daripada soal selidik ini adalah sulit dan tidak akan didedahkan kepada umum.
Sila beri kerjasama dengan memberikan jawapan yang sewajarnya. Jika terdapat sebarang pertanyaan atau
terdapat kekeliruan pada soalan bolehlah bertanya kepada pengkaji. Sila tandakan (/) pada bahagian yang
disediakan.

A. SOSIO DEMOGRAFI

Umur :

Jantina :( ) 1 Lelaki ( ) 2 Perempuan

Bangsa :( ) 1 Kadazan/Dusun ( ) 2 Cina ( ) 3 Bajau ( ) 4 Lain-lain :.........(Nyatakan)

B. TANDA DAN GEJALA

1. Adakah anda mengalami kencing tersekat-sekat?

1 Ya

2 Tidak

2. Pernahkah anda berasa tidak puas untuk membuang kencing?

1 Ya

2 Tidak

3. Adakah anda sering membuang air kecil terutamanya pada waktu malam?

1 Ya

2 Tidak

4. Adakah anda mengalami kesukaran membuang air kecil.?

1 Ya

2 Tidak

5. Pernahkan anda mengalami tidak boleh mengeluarkan air kencing?

1 Ya

2 Tidak
6..Pernahkah anda mengalami kesakitan atau kepanasan semasa mengeluarkan air kencing?

1 Ya

2 Tidak

7. Pernahkah anda perasan darah dalam urin atau mani?

1 Ya

2 Tidak

C. PENCEGAHAN

1. Adakah anda melakukan senaman sekurang-kurangnya sekali seminggu?

1 Ya

2 Tidak

2. Adakah anda menjaga tabiat pemakanan anda?

1 Ya

2 Tidak

3. Adakah anda menjalani pemeriksaan setiap tahun?

1 Ya

2 Tidak

4. Pencegahan penyakit kanser prostat sangat penting?

1 Ya

2 Tidak

D.KOMPLIKASI

1. Penyakit kanser prostat dapat mendatangkan kesan yang buruk jika tidak di rawat awal?

1 Ya

2 Tidak
2. Komplikasi penyakit boleh menyebabkan mandul?

1 Ya

2 Tidak

3. Penyakit kanser boleh menjejaskan fungsi organ lain?

1 Ya

2 Tidak

4. Penyakit kanser prostat yang tidak dirawat menyebabkan kematian?

1 Ya

2 Tidak

5. Penyakit kanser prostat boleh dirawat?

1 Ya

2 Tidak

6. Komplikasi penyakit kanser prostat bahaya jika tidak dirawat?

1 Ya

2 Tidak

SOALAN TAMAT DISINI. TERIMA KASIH ATAS PENYERTAAN DAN KERJASAMA ANDA.
 CARTA GANTT
Jadual Waktu Pelaksanaan Health System Research (HSR)
Diploma Pembantu Perubatan Ambilan Julai 2015
T2SII T3SI T3SII
AKTIVITI MEI JUN JUL OGOS SEPT OKT NOV DIS JAN FEB MAC APR
2017 2017 2017 2017 2017 2017 2017 2017 2018 2018 2018 2018
Minggu HSR Bulan Mei 2017
Siap & hantar draf proposal HSR Bab 1, 2 & 3
(Tarikh akhir penghantaran: 03 Jun 2017)
Lampirkan bersama:
1. Borang Cadangan- Lampiran A (telah disokong Mentor &
diluluskan oleh Ketua Program)
2. Carta Gantt
3. Rekod Perjumpaaan Mentor-Mentee
4. Borang Soal selidik (Draf)
5. Merancang Kajian Rintis/ Pilot Study
Buat pembetulan & hantar HSR Fasa 1 ke KSKB KK
(Tarikh akhir penghantaran: 15 Sept 2017)
(Stapler binding & lekat dengan selotape hitam). Sertakan bersama:
1. Cover muka depan berwarna kuning
2. Bab 1, 2 & 3
3. Lampiran A (telah disokong Mentor & diluluskan oleh Ketua
Program)
4. Carta Gantt
5. Rekod Perjumpaaan Mentor-Mentee
6. Borang Soal Selidik (melaksanakan Kajian Rintis/ Pilot Study)
7. Surat kebenaran menjalankan kajian
8. Surat kebenaran responden
Minggu HSR Bulan Nov 2017
Pemurnian HSR Fasa 1
Pengumpulan Data
Analisis Data
Perbincangan
Penulisan/ Pemurniaan/ Penghantaran HSR Fasa 2 (Final Report)
1. Bab 1, 2 3, 4 & 5
2. Lampiran A (telah disokong Mentor & diluluskan oleh Ketua
Program)
3. Carta Gantt
4. Rekod Perjumpaaan Mentor-Mentee
5. Borang Soal Selidik (melaksanakan Kajian Rintis/ Pilot Study)
6. Surat kebenaran menjalankan kajian
7. Surat kebenaran responden
 REKOD AKTIVITI PERBINCANGAN HSR MENTOR-MENTEE
Diploma Pembantu Perubatan, Kolej Sains Kesihatan Bersekutu Kota Kinabalu

Nama Pelatih :
_________________________________________________________
No Matrik : __________________

Tarikh T/T mentor /

HSR FASA 1 : T2SII/ T3SI perjumpaan/ pengajar
perbincangan
1 Minggu HSR
Perbincangan topik kajian
Perbincangan bab 1 : objektif & justifikasi kajian
Perbincangan bab 2 : Carta Buih dan Sorotan Literature
Perbincangan bab 3 : Methodology & dll
√ Semakan draf borang cadangan topik oleh mentor
√ Semakan draf HSR bab 1, 2 dan 3 oleh mentor

2 Perbincangan penyediaan soalselidik

Pembetulan / Pemurnian HSR proposal

3 Penghantaran HSR Fasa 1 (proposal) yang lengkap

(Stapler binding dgn cover kuning) pada 15 September 2017
kepada penyelaras Ambilan Julai 2015
 Bab 1, 2 & 3,
Lampiran
1. Borang Proposal (lengkap di t/t)
2. Carta Gantt
3. Satu set Contoh Borang Soalselidik
4. Rekod perbincangan mentor-mentee ( lengkap di t/t )

4 Pembentangan HSR Fasa 1 dlm powerpoint semasa minggu

HSR
Tarikh T/T mentor /
HSR FASA 2 : T3SII perjumpaan/ pengajar
perbincangan
5 Minggu HSR
Perbincangan soalselidik dengan mentor
Semakan akhir Bab 1, 2 dan 3 oleh mentor

6 Penghantaran HSR Fasa 2 yang lengkap

(Dijilidkan hard cover biru tua/ tulisan Gold) pada 02 April
2018
 Bab 1, 2, 3, 4 dan 5
Lampiran
1. Borang Proposal ( kelulusan mesti lengkap di t/t)
2. Carta Gantt
3. Surat izin respondan
4. Surat Permohonan kebenaran untuk jalankan kajian di
klinik /hopsital
5. Surat Kelulusan dari Penyelia klinik /hospital untuk
menjalankan kajian
6. Satu set Contoh Borang Soalselidik
7. Master Data Score Sheet
8. Rekod perbincangan mentor-mentee ( mesti lengkap di
t/t )