Formulir Model A

PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN UMUM

KECAMATAN PANUMBANGAN
KABUPATEN CIAMIS
Sekretariat : Jl. Raya Tanjungmulya No. 340 Panumbangan Ciamis 46263 HP 082 216 355 538

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

I. Data Pengawas Pemilu :

Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : ANDRIAN RUSTAMAN
Jabatan* : Pengawas Pemilu Lapangan (PPL) Desa Sukakerta
Nomor Surat Perintah Tugas : 06/BAWASLU-PROV.JB-05.20/TU/00.01/I/2018
Alamat** : Dusun Sukasari RT 04/ RW 02 Desa Sukakerta,
Kecamatan Panumbangan

II. Kegiatan Pengawasan***:

1. Kegiatan I
a. Bentuk : Koordinasi kepada PPS Desa Sukakerta
b. Tujuan : Penyelarasan hasil coklit 10 hari pertama
c. Sasaran : Data rekapitulasi hasil coklit
d. Waktu dan Tempat : Pukul 12.30 s.d 13.30, Sekretariat PPS Desa Sukasari

2. Kegiatan II
a. Bentuk : Turun Lapangan
b. Tujuan : Monitoring pelaksanaan Coklit
c. Sasaran : Pelaksanaan coklit oleh PPDP sesuai aturan KPU
d. Waktu dan Tempat : Pukul 16.00 sampai dengan 17.00, RT 04 / RW 02 Dusun
Cidoyang

3. Kegaitan III
a. Bentuk : ………………………………………………………………….
b. Tujuan : ………………………………………………………………….
c. Sasaran : ………………………………………………………………….
d. Waktu dan Tempat : ………………………………………………………………….

III. Informasi Dugaan Pelanggaran****

1. Peristiwa
a. Peristiwa : …………………………………………………………………………
b. Tempat Kejadian : …………………………………………………………………………
c. Waktu Kejadian : …………………………………………………………………………
d. Pelaku***** : …………………………………………………………………………
e. Alamat : …………………………………………………………………………

2. Saksi-saksi******
1. Nama : …………………………………………………………………………
 Alamat : …………………………………………………………………………
2. Nama : …………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………
3. Nama : …………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………

4. Bukti-bukti
a. ……………………………………………………………………………………………...
b. ……………………………………………………………………………………………...
c. ……………………………………………………………………………………………...

5. Uraian singkat Hasil Pengawasan

PPL melakukan koordinasi kepada PPS Desa Sukakerta, untuk mengetahui jumlah rumah dan
jumlah KK yang belum dilakukan coklit. Mereka mengaku tidak ada penghitungan mengenai
hal tersebut. Akhirnya PPL bersama PPS melakukan penghotungan bersama. Lalu diperoleh
lah 370 rumah dan 532 KK yang belum dicoklit. Kemudian PPL melakukan wawancara kepada
penduduk RT 04 RW 02 Dusun Cidoyangi yang diwakili oleh 10 KK. Mereka mengaku telah
diberikan informasi tentang pelaksanaan Pilkada serentak pada tanggal 27 Juni 2018 serta
didata dan ditempeli stiker di depan rumah mereka.

Sukakerta, 1 Februari 2018

PelaksanaTugas

Andrian Rustaman

*sesuai dengan nama lembaga

**
***
****
*****
******