COLUNA

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INDICE
1 EXAME FÍSICO DA COLUNA 3
1.1 EXAME FÍSICO DA COLUNA CERVICAL 3
1.2 EXAME FISICO DA COLUNA TORACICA 8
1.3 EXAME FÍSICO COLUNA LOMBAR 10
1.4 EXAME FISICO: QUADRO COLUNA 14
2 FRATURAS DA COLUNA 15
2.1 FRATURAS TÓRACO-LOMBARES 48
2.2 CLASSIFICAÇÃO DAS FRATURAS TORACOLOMBARES 50
2.3 VIAS DE ACESSO PARA A COLUNA VERTEBRAL 60
3 HÉRNIA DISCAL 95
4 ESTENOSE DO CANAL MEDULAR 100
4.1 ESTENOSE CERVICAL 100
4.2 ESTENOSE LOMBAR 102
5 ESCOLIOSE 105
5.1 TEORIAS BIOMECÂNICAS: 106
5.2 EXAME CLÍNICO 109
5.3 EXAME FÍSICO 109
5.4 EXAMES DIAGNÓSTICOS 111
5.5 CLASSIFICAÇÃO DAS CURVAS 115
5.6 ESCOLIOSE IDIOPÁTICA DO ADOLESCENTE 118
5.7 COMPLICAÇÕES: 129
6 CIFOSE VERTEBRAL 132
6.1 CIFOSE POSTURAL 133
6.2 DORSO CURVO OU CIFOSE DE SCHEURMANN 134
7 ESPONDILOLISTESE 140
8 DISRAFISMO ESPINHAL 144
8.1 MIELOMENINGOCELE (MM) 145
8.2 DIASTEMATOMIELIA 150
9 SIRINGOMIELIA 152
10 DOENÇAS NEUROMUSCULARES 154
10.1 DISTROFIAS MUSCULARES 154
11 INFECCOES DA COLUNA VERTEBRAL 162
11.1 MAL DE POTT 165
12 DICAS COLUNA 168
12.1 LESAO DOS NEURONIOS MOTORES 168
12.2 CRITERIO DE WHITE E PANJABI 169
SULLIVAN GEORGE SAVARIS Página 2

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1- EXAME FISICO COLUNA:
1.1 EXAME FÍSICO DA COLUNA CERVICAL
Funções da col. cerv. : -suporte, estabilidade, mobilidade da cabeça / -conduz a

med. espinhal e art vertebral.
I-INSPEÇÃO :
A) Estática:
- Postura da cabeça : normalmente ereta e perpendicular ao solo.
-Pele : vesículas , cicatrizes , descolorações , tumores( ex: pancoast na fossa
supraclavicular)
B) Dinâmica(avalia a movimentação ativa da coluna cervical- limitação álgica)
- flexão: encostar o queixo no tx / - extensão: alinhar a fronte e o nariz c/ o plano
horizontal
- rotação: alinhar o queixo com o ombro / - inclinação: encostar a orelha no
ombro
II-PALPAÇÃO ÓSSEA : ( paciente em decúbito dorsal )
A) Face anterior : (posicione-se ao lado do paciente com uma das mãos

envolvendo a nuca e a outra livre )
1- osso hióide ( á nível de C3) : localiza-e acima de 2 se prolongando postero-
lateralmente ( cornos )
2- cartilagem tireóide : o ápice( "pomo de Adão") encontra-se á nível de C4 e o
polo inferior de C5
3- cartilagem cricóide : ( á nível de C6 ) melhor palpado durante a deglutição
4- tuberculo carotídeo ou tubérculo de Chassaignac ( á nível de C6 ) :
corresponde á projeção anterior do processo transverso de C6 , localiza-se 02 cm
laterais á 3 ( devem ser palpados separadamente para não comprimir bilateralmente a
art. carótida levando ao reflexo carotídeo = hipotensão )
5- processo transversso de C1 : entre o â da mandíbula e o processo estilóide
do crânio
B) Face posterior : ( posicione-se acima da cabeça do pcte c/ as duas mãos

envolvendo a nuca )
1- ocipito : é a face posterior do crânio
2- protuberância occipital externa ( protub. do conhecimento ) : em forma de
cúpula na linha média de 1
3- linha nucal superior : crista transversa que se estende lateral á 2
4- processo mastóideo : lateral á 3 de forma arredondada

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5- processos espinhosos : palpados na linha média posterior, (C2 e C7 são os

mais palpáveis) dispostos normalmente alinhados s/ desvio. Na palpação nota-se uma
discreta lordose cervical .
6- surperfícies articulares : lateralmente á C2 ( 02cm ) comece a palpação até o
nível de C7 .
III-PALPAÇÃO DE PARTES MOLES :
A) Face anterior : ( limites : lat =esternocleidomastóideo ; sup = mandíbula ; inf =

incisura supra-esternal )
1- musc. esternocleidomastóideo : vai da art. esternoclavicular ao processo
mastóide ; o pcte deve virar a cabeça para o lado oposto que se examinará
procurando-se por discrepâncias de tamanho , contorno e tônus.
2- cadeia linfática : situa-se ao longo da borda medial de 1 sendo palpáveis
quando imflamadas .
3- tireóide : disposta sobre a cart. Tireóide sendo facilmente palpadas durante a
deglutição .
4- pulso carotídeo : situa-se á nível do tuberculo carotídeo (C6 ).
5- parótida : localizadas no â da mandíbula sendo palpadas apenas quando
inflamadas
6- fossa supraclavicular : situada sup. á clavícula e later. á inc. supra-esternal
pode-se palpar edema( fraturas) ; adenomegalias ; costela cervical (quando existente),
tumor (observe que o ápice do pulmão passa aí ).
B) Face posterior : ( o pcte se possível deve ficar sentado )
1- trapézio : origina-se da protuberância occipital ext. até T12 inserindo-se na

clavícula , acrômio , espinha da escápula . Palpa-se o músculo em toda a sua extensão
á procura de dor , discrepâncias de tamanho e contorno
2- gânglios linfáticos : palpados na face antero-lateral de 1( quando inflamados )
3- nervo occipital maior : palpados na base do crânio ( protuberância occipital
externa ) quando inflamados .
4- ligamento nucal superior : vai da prot occipital ext até o proc espinhoso de C7(
procurar pontos dolorosos)
IV- GRAU DE MOBILIDADE : ( flexo-extensão = Occipito - CI -> 50% / rotação =

CI-C2 -> 50% / o resto é feito pelas demais articulações cervicais )
A) Ativos : => flexão : encostar o queixo na face anterior do tórax / => extensão :
olhar para o teto
=> rot. lateral : o queixo quase se alinha ao ombro / => incl. Lateral :
incl. a cabeça á 45o

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B) Passivos : => flexo-extensão : c/ as 02 mãos em cada lado do crânio flexione

e estenda a cabeça
=> rotação : tente alinhar a cabeça com o ombro / => incl. Lateral:
o
cabeça á 45 c/ o ombro
V- EXAME NEUROLÓGICO :
A) Exame motor da musculatura intrínseca :( responsável pela movimentação do

pescoço )
=> flexão: em frente ao pcte c/ uma mão sobre o esterno( evitar a flexão do
tronco ) e a outra sobre a testa ( p/ impor resistência ) pede-se ao pcte p/fletir a cabeça
contra resistência imposta .
- primários : esternocleidomastóideos ( XI par craniano e n. espinhal
acessório )
- secundários : escalenos e pré-vertebrais
=> extensão : atrás do pcte c/ uma mão na face supero-posterior do tx ( p/ evitar

extensão do tronco ) e a outra sobre a região occipital ( p/ impor resistência ) pede-se
ao pcte p/ extender a cabeça contra a força .
- primários : trapézio( XI par craniano e n. esp. acessório) , esplênio
da cabeça : vai dos proc espin de C6 a T7 até a base do occipital e temporal/ esplênio
do pescoço : vai dos proc espin de T5 a T7 aos proc transverso de C1 a C3 ) , semi-
espinhal( vai dos proc esp de C7 a T1 até a base do occipital )
-secundários : pequenos músculos extrínsecos do pescoço
=> rotação lateral : em frente ao pcte c/ uma mão sobre o ombro oposto ao da
rotação( evitar rotação toraco-lombar ) e a outra mão na mandíbula do lado da rotação
( p/ impor resistência ) .
-primários : esternocleidomastóideo
- secundários : peq. musc. intrins. do pescoço
=> inclinação lateral : atrás do pcte c/ uma mão sobre o ombro do lado
movimentado( p/ evitar elevação da escápula ) e a outra mão na face lateral da cabeça
do mesmo lado ( p/ impor resitência ) .
- primários : escaleno anterior(vai dos processos transversos de
o
C3 aC6 até a 1 costela), médio( vai dos proc. transv de C2 aC7 inserindo-se atrás do
anterior ) e posterior (vai dos proc. trans de C4 a C6 até a 2o costela ) . Inervação :
ramos dos n. cervicais inferiores .
- secundários : pequenos musc. intrinsecos do pescoço
B) Exame por níveis neurológicos :

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a) sensibilidade : C2(dorso do couro cabeludo)
OBS: em pcte c/ tronco anestesiado a poupança sensitiva sacral(é a

sensibilidade da pele com inervação sacral como a região perianal, anal, escrotal,
labial e superfície plantar dos artelhos) pode ser a única evidencia de lesão
imcompleta medular( basta uma discriminação nítida imprecisa). A mais importante é a
região perianal
b) motricidade :
=> plexo braquial : - origem : nervos de C5 á T1 que após passar pelos

escalenos formam os troncos :
1- superior : união de C5 e C6 / 2- inferior : união de C8 e T1 / 3- médio
apenas C7
-trajeto : apos passar atrás da clavícula dividem-se para formar os nervos (
situados em relação á art. axilar )
- posterior : formados por ramificações do tronco sup e inf em união ao
tronco médio
- lateral : formado por ramificação do tronco médio em união com o tronco
superior
- medial : formado apenas pelo tronco inferior
- obs : tais nervos emitiram ramos( os nervos periféricos ) cujo os principais são :
-N. lateral : n. musculocutâneo e n. mediano ( parte )
-N. posterior : n. axilar e n. radial / - N. medial : n. ulnar e emite um ramo que
une-se á um ramo do lateral par formar o n. mediano. /

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=> C5 : - motores : testa-se o bíceps( C5;C6 ,n. musculoc.) e o deltóide (

apenas C5 , n. axilar)
- reflexos : biciptal ( testa a integridade de C5 e C6 ) / - sensibilidade
: face lateral do braço
=> C6 : -motores : extens. do punho ( C6;C7 , n radial ) e bíceps / - reflexos :
braquio-radial e bicipital
- sensibilidade : face lateral do ante - braço
=> C7 : - motores : tríceps ( apenas C7 n. radial ), flex. radial (n. mediano) e
ulnar do carpo(n. ulnar) e extensor comun dos dedos, do dedo indice e dedo mínimo(
todos os três , n. radial)
- reflexos : tricipital / - sensibilidade : a nível do dedo médio
=>C8 : - motores : flexor superficial (n. mediano ) e profundo dos dedos ( n. ulnar
e mediano )
-sensibilidade : 4o e 5o dedos e face medial do ab
=> T1 : - motor : abdutor dos dedos / - sensib. : face medial do braço
OBS: na parte da motricidade deve ser pesquisada a poupança motora sacral(
controle voluntário dos músculos do esfíncter e dos artelhos) em pcte c/ suspeita de
lesão medular completa, pois a sua presença afasta a suspeita.
VI TESTES ESPECIAIS :
A) Teste de tração : mão sob o queixo e a outra sob no occipito ( se + a

tração aliviará a dor )
B) Teste de Spurling : pressiona-se p/ baixo a cabeça em inclinação lateral (
se += dor em mmss )
C) Teste de Valsalva : o pcte prende a respiração e faz força como se fosse
evacuar(se + = dor)
D) Teste de Adson : palpe o pulso radial , abduza , extenda , rode externo o
braço, o pcte gira a cabeça em direção ao braço examunado, prende a respiração e
o pulso diminui( se houver compressão da art subcl.)

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E) Teste de deglutição : dor ou dificuldade ao deglutir( osteófitos ,

hematomas , tumores , etc )
F) Sinal de Lhermitte: pcte sentado,flexiona a cabeça se houver irritação
meníngea o pcte sentirá dor
G) Reflexo Bulbocavernoso : corresponde á um aperto na glande peniana,
pancada no monte pubiano ou puxão no cateter uretral levando á contração reflexa
do esfíncter anal no dedo enluvado. Em pcte c/ lesão medular este reflexo está
ausente nas primeiras 24 h é a fase do choque espinhal( ausência de toda atividade
reflexa abaixo da lesão medular). Após 24 h o reflexo bulbocavernoso retorna e se
não houver uma poupança sensitiva ou motora sacral o pcte está com lesão
medular completa confirmada.
1.2 EXAME FISICO DA COLUNA TORACICA
FAZER TUDO EM PE, SENTADO E DEITADO (3 DECUBITOS)
INSPEÇÃOO ESTATICA
POST
• Assimetria escapular (escápula alta congênita ou Sprengel)
• Linha média vertebral tem que ser retilínea ocipício- linha
interglutea
• Triangulo do talhe.
LAT
• Lordose cervical e lombar tem que ser compensada pela cifose
torácica (normal de 21o a 33o )
• Cifoses de raio longo:
-Cifose do adolescente: scheuerman ou dorso curvo
-Cifose senil: por osteoporese
-Cifose por PEA
• Cifoses de raio curto:
-Mal de Pott
-neurofibromatose
ANT
• Mm peitorais
• Defeitos parede (pectus carinatus e escavatum)
NÍVEL REFERÊNCIA DERMÁTOMOS

T3 Insicura esternal
Espinha da
escápula
T7 ou T8 Ângulo inferior da Apófise xifóide
escápula
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T4 Mamilos
T10 Umbigo
T12 Virilha
INSPECCAO DINAMICA
• Pesquisa da costela proeminente = reflexo do componente
rotacional da escoliose: rotação posterior das vértebras do lado da escoliose,
conseq: costelas deste lado ficam mais proeminentes
• Cifose torácica: 25o. (se maior = posição com ombros caídos;
etiologias: doença de Scheuermann, PEA, alt vertebrais congênitas, fx previa
por compressão. Se diminuído = dorso curvo, que pode ser causado por PO
correção escoliose)
• Se necessário, compensar obliqüidade pélvica com compensações
abaixo dos pés.
MANOBRAS ESPECIAIS
POSTERIOR
• Fio de prumo (C7 a interglúteo) diferença compensada ou
descompensada
• Grau de nivelamento pélvico (régua nas cristas ilíacas)
• Flex, ext e incl lateral, tudo mede 45o.
• Manobra da fita métrica: entre C7 e T12 (diferença entre normal e
flexão)
• Teste de Adams: Inclinação anterior: mais sensível para detecção
de escoliose. Costelas e apófises transversas empurradas para convexidade
formando giba.
• Giba pode ser medida por goniômetro e régua
• Teste mm serrátil anterior = empurra parede, escápula afasta-se do
gradeado costal.
LATERAL
• Flexão quadril,tenta tocar solo, com joelho extensão. Se cifose
presente,acentua. Músculos isquiotibiais encurtados impedem finalização.
PALPACAO
SENTADA
• Escápula vai da 2a a 8a costela
• T9 e T11 local de muitas inserções musculares, e fonte de dor,
pode piorar com palpação
• Mm robóides: origem C7 a T5, se inserem na margem medial
escápula. Palpados com mmss em rotação interna máxima e adução.
MANOBRAS – SENTADO
POST
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• Percussão loja renal: GIORDANO

• Amplitude de 3cm entre inspiração e expiração profunda (fita
métrica)
POSICAO DEITADA
VENTRAL
• Testar flexibilidade da curva
• Hiperextensão coluna (paciente eleva mmss e tronco e examinador
segura mmii) normal e retificar cifose.
DORSAL
• Palpação arcabouço costo esternal
• Sd de Tietze: inflamações condrocostais (dor na palpação das artic
costais)
COLUNA NA MARCHA
MARCHA COM PES ARRASTADOS OU COM BATIDA DOS PES.

Na lesão posterior da medula, com perda da propriocepção abaixo da lesão.
Não tem consciência da posição do pe no espaço na fase de balanço, logo, incapaz de
prever o momento do choque do calcâneo. Isso pode fazer com que tenha MARCHA
COM OS PES ARRASTADOS (também pode ocorrer no Parkinson) ou MARCHA COM
BATIDA DOS PES.
MARCHA DE BASE LARGA OU VACILANTE.

Na estenose da coluna cervical, e complicada por compressao da medula
espinhal, causado por programacao incorreta na sequencia dos movimentos, base de
apoio e alargada para menter equilibrio. Marcha torna-se espasmódica, devido
alteração da programação central. Patogenia não esclarecida. Dificuldadde de andar
em solo irregular e tem queixas de perda do equilíbrio.
1.3 EXAME FÍSICO COLUNA LOMBAR
• INSPECAO ESTATICA
o Abaulamento/retrações
o Anormalidades pele, TCSC
Lipoma lombar, tufo piloso ou mancha em vinho do
porto: espinha bífida ou mielomeningocele
Mancha café com leite ou tumefações cutâneas:
neurofibromatose

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* Hiperlordose: deficiência postural flexível, também chamada dorso escavado,

geral/e assoc com contratura em flexão dos quadris.
* Hipolordose: frequentemente temporária e reversível, se origina de dor e
espasmo muscular. Espondilólise e PEA pode levar a diminuição mais rígida da
lordose lombar.
* Sd dorso-plano-lombar: coluna lombar rígida com perda completa da lordose
normal. Causas: fx por compressão, degeneração dos discos intervertebrais, PO
correção escoliose.
MUSCULOS PARAVERTEBRAIS
• Bilateralmente aos processos espinhosos
• Pilar mais superficial = ERETOR DA COLUNA, ou sacro-espinhal.
Dividem-se três grupos, longitudinalmente. De medial para lateral: mm multífido,
dorsal longo e iliodorsal.
ADM LOMBAR
Flexão: 40-60o, com plano vertical. Outra: ponta dos dedos fica a 10cm do
chão.
Isolar quadril: quando tenta tocar o chão a lordose inverte.
Teste de Shober modificado
EXTENSÃO: tronco e vertical. Nl=20o – 35o .(30o )
LATERAL: estabiliza pelve e paciente faz lateralização. O movimento é
associado com rotação. Nl=15o
ROTAÇÃO: estabilizar pelve. Nl=3o –18o. Mede plano dos ombros e plano
coronal da pelve. (10o)
PALPAÇÃO
• Linha entre cristas ilíacas passa pela transição L4-L5, e a partir daí
identifica os outros processos.
• Pode-se palpar degrau no caso de espondilolistese. Para isso, tem que
ter pelo menos 50% de escorregamento.
• Facetas articulares posteriores: profundamente aos mm paravertebrais e
lateralmente aos processos espinhosos.
• Articulação sacro-ilíaca
• Mm paravertebrais (não distinguíveis na palpação)
GRUPOS MUSCULARES
FLEXÃO: reto abdominal
EXTENSÃO: eretor da coluna
EXAME NEURÓLGICO

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Der Teste sensitivo Teste Reflexo

mátomo motor
L1 Face anterior proximal Iliopso -
coxa as
Próximo ao lig inguinal
L2 Face ant medial terço Iliopso -
médio coxa as
L3 Proximal ou medial a Quadrí Tendinoso patelar
patela ceps (secund)
L4 Face medial perna e Tibial Tendinoso patelar
tornozelo anterior
L5 Lateral e ant-lat perna ELH Tibial posterior e
e dorso pe ECD Semitendinoso
Glúteo
médio
S1 Posterior panturrilha, Tríceps Aquileo
Planta pé Fibular
Face lateral dedos es
Glúteo
Máximo
S2 Posterior coxa Toque
Proximal panturrilha retal
S3,S Sensibilidade perianal Toque
4,S5 retal
MANOBRAS ESPECIAIS
1) LASEGUE: elevação o membro em extensão, e ver quando o paciente tem

dor (grau de flexão do quadril). Faz dorsiflexão passiva do pé. A tensão do nervo ciático
ocorre entre 35o e 70o de flexão do quadril. A partir de 70o e estresse na coluna lombar.
2)SINAL DA CORDA DE ARCO (BOWSTRING): elevação mi extensão até dar

dor, depois flexiona joelho 90o o que melhora a dor, ai pressiona o ciático na fossa
poplítea e volta a dor.
3) TESTE DA POSTURA ENCURVADA: variante do lasegue na posição

sentada:
1.paciente senta na borda da mesa, curva-se p/ frente, fletindo coluna torácica e
lombar continuando a olhar para frente.
2.flexionar totalmente coluna cervical.
3.extender joelhos , com elevação do mi extendido.
4.dorsoflexão do pé; em cada etapa fala o que sente e se altera a dor.
4) TESTE DE ESTIRAMENTO DO NERVO FEMORAL

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Objetivo: avaliar compressão L2,3,4. Decúbito ventral com joelho 90o, faz
extensão passiva o quadril. Se nl, so sente tensão. Se compressão radicular vai ter dor
radicular irradiada para face anterior da coxa.
5) TESTE DE HIPEREXTENSAO COM A PERNA A FRENTE

E o mais especifico para espondilólise. Em pé, faz hiperext da lombar com uma
perna a frente. Vê ate quanto consegue extender. Faz com os dois lados, e vê em qual
lado tem mais dor. A que esta atrás e que vai determinar o lado.
6) ELEVACAO MI: Elevação passiva mi com joelho extensão, nota-se grau de

flexão quadril que aparece dor. Tensão n ciático ocorre entre 35 e 50o. a partir de 70o o
stress localiza-se na coluna lombar. Os mm isquiotibiais podem ser origem dos
sintomas. Para diferenciar, o mi e abaixado ate desaparecer a dor, ai faz dorsoflexao
passiva do tornozelo, o que fará a dor voltar a aparecer se for do nervo. Outra maneira:
flexão ativa coluna cervical vai fazer voltar a dor.
7) BRUDZINSKI: Dec dorsal, flexão ativa coluna cervical. Positivo: dor e paciente
faz flexão do quadril e joelho para melhorar
8) KERNING: Dec supino, quadril e joelho fletido, faz extensão do joelho, é

positivo quando aparece dor.
9) TESTE DE NAFFZIGER: Veias jugulares são comprimidas simultâneo por 10

seg; a face fica ruborizada; pede para tossir; do lombar representa aumento da pressão
itnratecal. E em decúbito dorsal.
10) TESTE DE SIMULACAO (HOOVER): Eleva mmii, posição supina

sustentando calcanhar inicialmente pelo examinador. Este pede para elevar um dos
lados. Normal e fazer forca para baixo em um membro para levantar o outro. Se
paciente não fizer nada e pq não esta colaborando.
11) TESTE DE BURN: Ajoelhado em cadeira, pede para pegar objeto no solo.
Mesmo com patologia da coluna e possível por flexão do quadril
12) Teste de schober modificado: ponto 10cm acima e 5 abaixo da junção

lombossacral. Paciente faz flexão máxima e mede de novo. Comprimento tem que
aumentar pelo menos 6cm. Se menor: sugestivo de PEA.
ALTERACOES NA MARCHA
• Assoc a ciático: quadril extensão e joelho fletido. Pode ocorrer
também marcha antálgica, com apoio rápido no lado comprometido.
TESTES DE MARCHA
• Andar com calcanhares: avalia dorsoflexores do tornozelo.
Identifica fraqueza de L4, que inerva tibial anterior. Hérnia L3-L4

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• Andar nas pontas dos pés: requisita S1, grupo gastrocnêmio.

Hérnia L5-S1.
NO REFLEX CUT ABDOM: alt bilat: n mot sup, unilateral: n mot inf
REFELEXO CREMASTERICO: n mot superior: testa integridade do nível T12

eferente e L1 aferente. O normal e a elevação unilateral do saco escrotal após estimulo
da pele na face interna da coxa.
SINAIS DE MIELOPATIA
Hiperreflexia
Clônus
Babinski
Oppenheim: estímulo ântero-medial crista da tíbia.
1.4 EXAME FISICO: QUADRO COLUNA
RADICULOPATIA • Arco de movimento restrito

• Dor irradiada e exacerbada pelo teste de compressão axial e/ou SPURLING
CERVICAL • Teste de tensão do mmss reproduz ou exacerba dor de compressão radicular
• Déficit motor sensitivo e/ou reflexo na distribuição da raiz nervosa afetada
Estenose da coluna • ADM restrito

cervical • Manobra de LHERMITTE produz parestesias distais
• Marcha de base larga
• Achados de neuronio motor inf das raizes nervosas ao nivel da lesao
(deficite motor, sentivivo ou reflexo)
• Déficit de neurônio motor superior abaixo do nível da lesão (hiperreflexia,
clonus do tornozelo, sinal de Babinski)
FRATURA CERVICAL • Hipersensibilidade ao nível da lesão
• Deformidade palpável, ruptura do alinhamento ou espaçamento anormal
dos processos espinhosos
• Déficit neurológico
• Sd lesão medular parcial (medula anterior, central, Brown sequard,
posterior)
ENTORSE CERVICAL • Hiperssensibilidade difusa dos mm da reg post pescoço.
(lesão em chicote e • ADM reduzido
dor cervical • Neurológico normal
mecânica)

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2. FRATURAS DA COLUNA
A coluna vertebral tem a função :
de sustentação do peso
corporal – elementos anteriores
movimentação da cabeça,
do tronco e da bacia-elementos
posteriores
proteção da medula
espinhal – elementos anteriores e
posteriores.
É formada por 33 vértebras (7

cervicais, 12 torácicas, 5 lombares, 5
sacrais e 4coccígeas).
A medula espinhal ocupa 35% canal

medular no atlas,50% do canal na coluna cervical inferior e toraco lombar.O
restante do canal é preenchido por líquor,meninges e gordura. Alarga-se na região
cervical e lombar(plexos)

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Cauda eqüina – Abaixo do cone medular(L1-L2) o canal é preenchido por

raízes motoras e sensitivas.São menos propensas e respondem melhor ao trauma
(n motor inferior).
Discos intervertebrais – Formação elástico-viscosa onde o núcleo

pulposo,que é um gel(viscoso),está submetido a uma alta pressão de resistência
para manter sua hidratação e resistir a compressão.As forças são recebidas pelo
núcleo e transferida para o anulus que tem suas fibras em diagonal de 15-30º de
inclinação para amortecer o choque.
Forças de distensão e torção são mais agressivas para o disco que as forças de
compressão.
Constituição do disco:
Proteoglicanos –
sulfato 4 e 6 de condroitina
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ceratossulfato
ácido hialurônico - responsável pela hidratação e
osteogênese local(osteófitos)
traços de heparina
Colágeno –
tipo I – parte externa do anulus
tipo II – parte interna do anulus
Água – 65-90% volume discal
Os constituintes do disco variam com a idade, segmento vertebral e também

com a própria localização dentro do disco
Fraturas da coluna vertebral:
6% fraturas do esqueleto
15-20% casos em mais de um nível
Acidentes trânsito >50% casos
Quedas -35%
Armas de fogo – 15%
Práticas esportivas – 10%
2,6% traumas atingem a medula espinhal
2-6% coluna cervical
30-60% toraco-lombar(região transição - 60% T12/L2)
Mecanismo de lesão
Primário – ruptura dos tecidos por forças mecânicas

Secundário – Alterações patológicas devido a uma lesão primária
Concussão – ruptura fisiológica sem alteração anatômica

Contusão – hemorragia e inchaço
Laceração – quebra dos elementos estruturais
Resposta clínica a lesão:
Aguda – primeiras horas

Subaguda – várias horas ou vários dias
Crônica – semanas ou meses
Todo paciente politraumatizado ou que sofreu trauma de alta energia deve ser
inicialmente abordado como se tivesse uma lesão vertebral! Essas vítimas devem ser
manipuladas sempre com colar cervical e uma prancha vertebral (da ponta da cabeça

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até as nádegas), de preferência, antes de serem retiradas do veículo ou local do

acidente.O translado deve ser feito na posição de trendlenburg para facilitar o retorno
venoso.
Após o ABC do ATLS e exame físico geral (investigar otorréia,etc) o paciente

inconsciente deverá ser rolado de lado ainda na prancha e a coluna examinada em
busca de abrasões,equimoses, dor localizada, deformidades (cifose ou lordose),
espaçamento entre processos espinhosos etc.
A prancha deve ser retirada antes de 6 horas (ulcerações de pele)
Qualquer traumatismo de cabeça e pescoço reforça a idéia de fratura cervical
assim como o tauma tóraco-lombar reforça as fraturas nestes segmentos.
O nível da lesão neurológica é o segmento mais caudal da medula espinhal com
funções motoras e sensitivas completas.A função motora distal e preservação sacral
S4-S5(sensibilidade perianal, motricidade voluntária do reto e flexão hálux.) são
importantes para prognóstico (lesão incompleta).
Em seguida faz-se um exame neurológico sumário e direcionado deve ser

realizado.
Escala de coma deGlasgow:

COLUNA
MMSS
C5 – flexor do cotovelo ( bíceps,braquial) + abdução ombro(deltóide)
C6 - extensor do punho –extensor radial longo e curto do carpo
C7 – tríceps –extensor do cotovelo
C8 - flexor dos dedos (flexor profundo dos dedos para o dedo médio)
T1 – abdutor do dedo mínimo
MMII
L2- Flexores do quadril-iliopsoas
L3- extensores do joelho-quadríceps
L4-Dorsiflexores do tornozelo-tibial anterior
L5 -extensor do hálux(extensor longo do hálux)
S1 – flexor plantar do tornozelo(gastrocnêmio-sóleo)
S4-S5 – contração esfíncter anal = função sacral
Deverá ser classificada a força de cada músculo.
Grau 0 =zero - paralisia total

Grau I – traço – contração visual ou palpável
Grau II – deficiente –movimento ativo,gravidade limitada
Grau III –razoável – movimento ativo contra a gravidade
Grau IV – bom – movimento ativo contra a resistência
Grau V – normal – movimento ativo contra resistência total
O exame de sensibilidade:

COLUNA
Realizado com estimulação por objeto pontiagudo começando na cabeça

e pescoço e seguindo distalmente.
Os mielômeros(raízes medulares) ficam um nível acima dos corpos
vertebrais(mielômero T5 fica ao nível corpo de T4). Mielômeros lombares
concentram-se sobre os corpos vertebrais de T11-L1.
O cone medular com os mielômeros sacrais e cocígeos estão dorsais ao
corpo de L1 e disco intervertebral de L1-L2.
Os pontos de referência importantes para exame sensitivo são:
T4-linha dos mamilos

T10 – umbigo
T12,L1 - região inguinal
S2,S3,S4 - períneo e região perineal(pode ser a única área sensível
Após a pesquisa de sensibilidade parte para o exame radiográfico:
Alterações de motricidade:
Paresia – diminuição
Paralisia(plegia) – ausência total
Quando atingem todo um lado do corpo=hemiparesia e hemiplegia
Alterações do tônus:hiper ou hipo ou atonia

Hipertonia
Hipotonia
Atonia
Alterações dos reflexos:hiper, hipo e arreflexia
Paralisias flácidas = hiporreflexia e hipotonia(Síndrome n. motor

inferior)-medula/n.cranianos
Paralisias esp´sticas = hiperreflexias e hipertonia (Sínd. N.motor
superior)-córtex/vias descendentes(tracto córtico-espinhal)
Alterações de sensibilidade:anestesia,hipo e hiperrestesia, parestesia e algias
Rx coluna cervical - A radiografia cervical em projeção lateral faz parte dos

exames radiográficos obrigatórios (rotineiros) na avaliação primária do politraumatizado
(juntamente com a radiografia do tóirax e pelve).
Esta radiografia deve sempre incluir desde o occipto até a primeira
vértebra torácica (Tl). A incidência de uma segunda lesão vertebral é de 20%,
assim devemos solicitar rx AP e P (lateral) de todo o resto da coluna .

COLUNA
Rx transoral (“boca aberta”) - odontóide

O basion,opístio,côndilos occiptais e processos mastóideos, bem como a ponta
do dente e todo o contorno do atlas e áxis devem ser avaliados quanto a
fratura,deslocamento ou rotação
As articulações occipto-cervical e atlanto-axial devem ser avaliadas quanto a
congruência.
Pacienrtes com Rx sem evidenciar fratura e com dor = Rx dinâmico 20º flexão
ou extensão (Somente se o trauma ocorreu a mais de 7-10 dias de lesão e permanece
com dor após rx normal)
Incidêcia nadador – Visualizar C7-T1.
TC - maior importância para diagnosticar as fraturas e luxações cervicais.
A RNM é o melhor exame avaliar a lesão medular e ligamentar, bem como as

hérnias discais traumáticas associadas, sendo geralmente realízada após a redução
por tração craniana ou antes de uma cirurgia de descompressão do canal medular.

COLUNA
Choque espinhal – despolarização da membranas dos axônios causadas pela

energia cinética da lesão.O choque espinhal interrompe todas as funções da medula
distal a lesão, inclusive os reflexos.A presença dos reflexos indica ausência do
choque espinhal.O choque desaparece caracteristicamente em 24-48hs(Se não
houver recuperação pelo menos parcial em 24h o prognóstico é ruim) porém pode
durar de 72hs a algumas semanas – infecção/escaras e infecção trato urinário.Em
seguida (no choque) os reflexos normais podem ser substituídos por hiper-
reflexia,espasticidade muscular e clônus.Pode ocorrer misto entre espasticidade e
paralisia flácida se lesão cerebral associada.
Lesão de neurônio motor superior – Resposta a estímulo

doloroso e reflexos em um membro que o paciente não consegue mexer
voluntariamente.
Lesão do neurônio motor inferior - Se ocorrer ausência deste
reflexo mais perda da motricidade voluntária.
A paralisia com lesão completa só poderá ser definida após cessado o choque
medular(retorno de reflexo bulbocavernoso)
A substância cinzenta(neurônio motor inferior) é mais volumosa no nível

cervical e lombar.A substância branca são axônios do neurônio motor superior.Os
neurônios motores superiores nascem do córtex cerebral,cruzam para o
mesencéfalo e e descem pelo tracto cortiço-espinhal lateral até conexão com seus
neurônio motor inferior(corno anterior da subst cinzenta).As fibras lombossacrais
estão estão na periferia da medula, as torácicas intermedária e fibras cervicais
centralmente.
Reflexos:
Plantar – Flexão dos artelhos para o lado plantar após estímulo da planta do
pé.O reflexo anormal(/babinsk) indica a lesão do neurônio motor superior e consiste na
extensão do hálux e afastamento dos artelhos. Sinal de oppenheim – estímulo a crista
da tíbia com presença de Babinsk.
Reflexo cremastérico(T12-L1) – estimula face interna da coxa e contração do

cremaster(bolsa escrotal)
Reflexo da contração anal(S2-S4) – estímulo a pele ao redor do esfíncter anal

que deverá contrair-se.
Reflexo bulbocavernoso (S3-S4)– comprime a glande ou o clitóris e observa a

contração do ânus sobre dedo enluvado inserido no mesmo.Pode ser feito ao se puxar
um balão do cateter de Foley(ambos os sexos).Sua ausência indica choque espinhal
ou lesão de raízes sacrais.

COLUNA
Síndromes medulares =lesões incompletas da medula
Lesões traumáticas da medula espinhal:

Cervical – 50-64%
Lombar – 20-24%
Torácicas – 17-19%
Síndrome da medula central –

mais comum e prognóstico reservado ocorrendo no centro da
medula
.Paralisia flácida quase total e preservação sacral e capacidade de
flexionar os artelhos (frequentemente).
Paralisia flácida extremidades superiores e espasticidade nas
extremidades inferiores.tratos dos mmss mais afetados.
Mais comum em idosos com osteoporose que sofreram lesão por
hiperextensão (medula comprimida entre o corpo vertebral e ligamento amarelo)
e jovens em flexão.
É provável que ao caminhar se torne espástico e as mãos não se
recuperem
>50% recuperam função vesical e intestinal.
Síndrome Brown-Sequard
Lesão de qualquer uma das metades da medula espinhal
>90% recuperam função intestinal,urinária e deambulatória.
Associada fratura laminar ou pedicular unilateral

COLUNA
Perda ipsilateral função motora e perda contralateral de sensação

de dor e temperatura.
Quadro neurológico pode ser confundido com AVC.
Prognóstico bom
Síndrome da medula anterior

Lesão de hiperflexão
Perda de força,dor e temperatura abaixo do nível lesionado
completa
Lesão dos tratos espinotalâmicos e cortico-espinhal nos 2/3
anteriores da medula.
As colunas posteriores são poupadas mantendo propriocepção e
sens. vibratória
Prognóstico:recuperação insatisfatória
Síndrome medula posterior

Função motora e sensibilidade a dor e temp. preservados
Perda da autopercepção /sens. vibratória e sensib a pressão
profunda
Essas 03 citadas configuram 90% casos de síndrome medular
Síondrome mista – combinação não classificável de várias síndromes.
Síndrome do cone medular –

é a lesão da medula sacral.
Arreflexia intestino,bexiga e MMII
A maioria ocorre em T11 e L2 –paralisia flácida do períneo e perda
do controle vesical e anal
Ausência de reflexo sacral e bulbocavernoso=lesão irreversível
Função motora de MMII pode estar presente-L1 e L4
Síndrome da cauda eqüina –

caracterizada pela perda da função motora, sensitiva e reflexa de
L4-L5 a S5.
paraparesia (em grau variado)
anestesia em sela (sacral),
ausência dos reflexos sacrais e do tônus retal
arreflexia tendinosa persistente nos membros inferiores,
ausência do sinal de Babinski.
disfunção esfincteriana (especialmente a bexiga neurogênica).

COLUNA
existe possibilidade recuperação fibras nervosas – cauda

eqüina=s.n.periférico
As lesões medulares traumáticas sem alteração radiográfica é comum em

crianças e denomina-se SCIWORA(spinal cord injures without routgengraphic
abnormalities).
Pacientes que sofreram lesão medular por trauma podem se beneficiar com
cirurgia dentro de 72hs após a lesão(descompressão canal e estabilização), porém a
cirurgia após 72hs não está associada a maiores complicações.
As lesões medulares podem ser classificadas pela escala de Frankel e escala da

ASIA(American Spine Injury Association).A ASIA é uma modificaçõa da escala de
Frankel.
Frankel
A – nada
B – sensibilidade presente
C - motricidade sem vencer resistência
D – vence a resistência
E - normal
ASIA
Grau escore motor deficiência
A- 0/5 completa
B 0/5 incompleta
C <3/5 incompleta
D >3/5 incompleta
E 5/5 nenhuma
Choque neurogênico – Presença de hipotensão vascular com bradicardia ou

freqüência cardíaca normal em decorrência de lesão medular.Os primeiros minutos
podem se associar a hipertensão e taquicardia. Com queda da pressão e ritmo
cardíaco.O choque é causado por interrupção e ausência do influxo simpático e
presença do tônus vagal. .. Este choque deve ser tratado com aminas vasopressoras
(nora-drenalina) e reposição volêmica.
Choque neurogênico não é o mesmo que choque medular
O tratamento deve iniciar com metilprednisolona IV 30mg/kg na primeira

hora + 5,4mg/kg/h por 23h (casos atendidos até 3h após o trauma) e por 48h (casos

COLUNA
atendidos de 3-8h após o trauma), no intuito de reduzir o edema e a formação de

radicais livres.Contra-indicações relativas ao seu uso são:
Lesões penetrantes
Gravidez
Idade <13 anos
Infecções concomitantes
Diabetes não controlada.
Gangliosídeos(GM) ,lazeróides e PGS também podem ser usados.
Embora esta seja uma conduta de rotina nas salas de emergência, novos
estudos são necessários para demonstrar a sua real eficácia.
Classificação fraturas cervicais:

Fraturas coluna cervical alta
<10% das fraturas/luxações vertebrais, porém são as mais graves.

A coluna cervical é formada por 7 vértebras sendo as 2 primeiras
anatomicamente diferentes e chamadas atlas e áxis.A sétima possui um longo
processo espinhoso,facilmente palpável
Tipos lesão cervical superior

:
Fraturas do côndilo occiptal
Dissociação atlanto-occiptal
Fratura do Atlas
Luxação atlanto-axial
Fraturas do processo odontóide
Espondilolistese traumática do atlas

COLUNA
Coluna cervical superior inclui todas as estruturas ósseas e ligamentares entre a

base do crânio(forame magno) até lado craniano de C3.
Estudos mostraram que 85% casos fatais apresentavam apenas lesões
ligamentares
Linha de wackenheim – linha reta do clivo até a coluna vertebral superior.

A ponta do odontóide deverá ficar a 1-2mm dessa linha.
Nos adultos a cortical anterior do processo odontóide deve ficar a
3mm da cortical posterior do arco anterior do atlas e paralelo a este.

COLUNA
O principal estabilizador atlanto-axial é o lig cruzado com o lig transverso do

atlas
Quando a cabeça é girada em um adireção o lig alar se estica e o outro
afraouxa.Junto com a membrana tectotial eles limitam a flexão enquanto os lig alares
não participam da limitação da extensão.O lig alar contalateral limita a flexão
lateral.Outros estabilizadores crânio-cervicais são lig longitudinal anterior e posterior e

COLUNA
cápsulas articulares.A extensão é limitada pela membrana atlanto-ociptal(anterior) e a

memb tectorial limita a distração e flexão.
Fraturas dos côndilos occipitais: Os condilos occipitais são proeminências

ínfero-laterais do osso occiptal ao nível do forame magno que articulam com a facetas
superiores do atlas (C1).
São constituídos de 4 partes a

saber:
basilar(anterior),laterais(condilares) e
escamosa(posterior)
A fratura é rara e ocorre em

traumas de alta energia,
predominando em jovens,,sexo
masculino e frequentemente
associada a TCE grave e/ou outras
fraturas cervicais.
Os exames radiográficos
podem deixar passar a fratura, que
mais comumente é visualizada na TC
(exame de escolha- em cortes
transversais finos de 2mm ou menos
de espessura.)
A fratura por avulsão pelo
ligamento alar ocorre por trauma de
rotação e inclinação lateral da cabeça, sendo potencialmente instável. O tratamento é
via de regra conservador, evoluindo com bons resultados.Deve-se portanto atentar
para as lesões associadas que causam o prognóstico desfavorável. Recomenda-se o
colar cervical tipo Philadelphia(tipo I e II) e imobilização mais rígida para o tipo III.
Dissociação atlanto-occiptal
Na maioria dos casos é posterior sendo os dissociações verticais

associadas a morte ou maior gravidade..Os indícios de instabilidade mais evidente é a
translação ou distração >2mm em qualquer plano., lesões neurológicas ou traumatismo
cerebrovascular concomitante.

COLUNA
Avaliação do Rx Avaliação do Rx
Tratamento Tratamento
Luxações C0 – C1 : realizar redução se
possível, seguida de fixação – Occipto + Tipo I e III – Redução fechada e uso de
C2 até mesmo C2 e C3 se necessário. halo-colete.
TRAÇÃO CRANIANA NÃO! Tipo II – Halo colete e leve compressão
Controle da consolidação com CT axial.
Fratura do atlas (C1)

43% associada a fratura de C2
Fraturas das apófises
extra-articulares do processo transverso.
Estáveis mas pode haver lesão artéria vertebral pelo
forame vetebral.
Farturas arco posterior – hiperextensão – estáveis
Fraturas arco anterior -hiperextensão onde o odontóide empurra o arco
anterior.

COLUNA
Minimamente deslocada
Cominuídas
Instáveis
Fraturas por explosão – carga axial = “fraturas de Jefferson” –
Atlas, forçado sobre o áxis. com ruptura dos arcos anterior e posterior e
afastamento das massas laterais.
O paciente refere dor cervical alta e redução da mobilidade. Raramente
há lesão associada da artéria vertebral, resultando na síndrome de Wallemberg
(isquemia bulbar)..
A lesão medular é rara, pois a medula ocupa apenas 1/3 do canal
vertebral na coluna cervical alta.
A radiografia AP com a boca aberta (AP do processo odontóide) é
necessária para o diagnóstico, sendo complementada pela incidência lateral;
É fundamental para o prognóstico saber se houve ou não ruptura do
ligamento transverso (= instabilidade).É considerada quando há uma
diferença > 7mm entre o diâmetro transversal do atlas e o do áxis no AP com
boca aberta
A TC é indicada nos casos duvidosos (especialmente em crianças).
O tratamento das fraturas estáveis:
Sem rotura do LT é feito com colar cervical rígido por 3 meses.

Com ruptura do ligamento transverso (instabilidade), está indicada
a tração craniana por 2-6 semanas (até a redução da fratura), seguida de
imobilização com a órtese "Halo vest" até completar um total de 3 meses.
Classificação de Levine (atlas)

COLUNA
Lesões atlanto-
axiais
Tipo A – rotacionalmente deslocadas no plano axial
Tipo B – translacionalmente instáveis no plano sagital(insuficiência do lig

transverso)
Tipo I – puramente ligamentares
Tipo II – avulsão óssea
Tipo C –Dissociação atlanto-axial vertical em vários planos.Causadas pó

distração e ocorre separação traumática dos 2 lig alares = instabilidade alta
Luxação/subluxação atlanto-axial
È raro ocorrer a luxação C1-C2 puras, sem fratura do odontóide pois só são
possíveis com um violento movimento de flexão e ruptura do LT com o odontóide
entrando no canal neural e lesão fatal.
As subluxações determinadas por instabilidade já existente são mais

comuns(artrite reumatóide, displasia odontóide,etc.).A conduta é cirúrgica pelo risco
de TRM e o paciente queixa-se de cervicalgia
A artrodese atlanto-axial é indicada em caso de subluxação atlanto-axial

(distância entre o arco anterior de C1 e o processo odontóide) > 5mm.
Fratura do processo odontóide(C2)

COLUNA
É a fratura mais comum de fratura do áxis(41%)

Costuma cursar com luxação/subluxação atlanto-axial, sendo o mecanismo
mais frequente o trauma de hiperflexão cervical.( o dente do áxis é desconectado de
sua base e levado anteriormente junto com o atlas, que desliza sobre o áxis).
Menos comumente, um trauma de hiperextensão leva o complexo atlas-
dente do áxis a deslizar posteriormente...
Classificaçaõ de Anderson e D’Alonzo.
Tipo I – Acima da cintura do odontóide

e compatíveis com avulsaõ do lig alar.
Tipo II – Cintura do processo odontóide
e área coberta pelo lig transverso
Tipo III - vai até o osso esponjoso do
corpo vertebral.
O tratamento depende da faixa etária do

paciente e do grau de deslocamento (luxação):
deslocamento < 5mm e/ou

idade <50 anos, a conduta é
conservadora: "Halo vest" por 3
meses.
deslocamento for > 5mm
e/ou idade >50 anos, a preferência é
para o tratamento cirúrgico (atrodese
atlanto-axial).
As fraturas tipo I não apresentam problemas para consolidar, as
tipo III costumam consolidar bem e as tipo II são as de mais difícil
consolidação= atrodese atlanto-axial
Espondilolistese traumática do áxis ou “Fratura do enforcado” (C2) -

Hangman
È a fratura típica da hiperextensão-distração, onde há fraturas dos pedículos de

C2(pars interarticularis).
Apesar do nome não é a regra do padrão dos enforcados!
2º tipo mais comum de fratura do áxis(38%)

COLUNA
Ocorre o deslizamento do corpo desta vértebra sobre C3.Sua redução por

tração é geralmente fácil e deve ser seguida por imobilização por 3 meses.Se o desvio
for mínimo ou não houver pode ser feita a imobilização de imediato, sem a redução
.
Classificação de Effendi modificada

por Levine para a fratura do enforcado
Tipo I – relativamente estáveis e não

deslocadas da pars interarticularis – resultam
de cargas axiais.
Ia – obliquamente
deslocadas envolvendo uma pars como
resultado de curvatura lateral
Tipo II – Deslocadas e resultam da

flexão de um componente durante a aplicação
de carga axial – instáveis
IIa –Mais instáveis devido
a ruptura do lig C2-C3 e lig interespinhal.
Tipo III - raras e resulta na completa

luxação uni ou bilateral de C2-C3
Fraturas do corpo áxis (Fujimura):
Tipo I – fratura por extensão tipo” gota de lágrima” da placa terminal

ínfero-anterior – instáveis
Tipo II – Linha de cisalhamento atravessando o corpo de C2.
Tipo III – Explosão do corpo de C2
Tipo IV – clivagem sagital – altamente instáveis
Abordagem cirúrgica posterior

Mais comum
COLUNA
Indicações –
laminectomia de C1
descompressão da fossa posterior
neurólise de C2
artrodese
Obtém –se mais rigidez na montagem e via de acesso fácil.Verificar a

integridade do elemento posterior e e rigorosa dissecção para evitar invasão do
canal.Procurar preservar o lig interespinhal C2-C3 se puder.Dissecar o atlas e cuidado
com artéria vertebral sobre sua lâmina superior(lateralmente)
Classificação de Francis- Denis:
Propõe o conceito de 3 colunas:
A coluna anterior inclui o lig longitudinal anterior, parte anterior do anel fibroso e
metade anterior do corpo vertebral
A coluna média consiste no lig longitudinal posterior, parte posterior do anel
fibroso e e parte posterior do corpo vertebral.
O arco ósseo posterior com pedículos, facetas e lâminas com o complexo
ligamentar posterior compõe a coluna posterior.
Fraturas e Luxações da Coluna cervical baixa

COLUNA
O corpo de uma vértebra cervical inferior é relativamente pequeno em relação ao

das vértebras torácicas e lombar. Cristas ósseas (processos uncinados) articulam-se
com as vértebras superiores(art uncovertebrais) ou de Luschka..Pelos foramens
transversos passam as artérias vertebrais e terminam nos tubérculos anterior e
posterior onde se fixa a miusculatura do pescoço..As facetas articulares formam 45º
com o plano horizontal.as lâminas são delgadas e dão origem a processos espinhosos
bífidos.Em 5% casos a artéria vertebral percorre o forame do processo transverso de
C7.
As fraturas-luxações da coluna
cervical baixa (C3-C7) são mais comuns que
as da coluna cervical alta (Cl, C2)
respondendo por 85% das fraturas
cervicais. São as maiores responsáveis
pelos traumas raquimedulares que podem
deixar como sequela a tetraplegia e a
dependência de ventilação mecânica; têm
como mecanismos principais os acidentes
automobilísticos ou esportivos e o
mergulho em águas rasas.
C7 representa 10% fraturas cervical
– O rx deve incluir T1
Edema de partes mole podem
indicar fratura:
>7mm em C2-C3
>21mm em C6-C7
Classificação Allen e Fergunson:
Podem ser divididas em 6 tipos
compressão-flexão
compressão-vertical
compressão-extensão
distração-extensão
distração-flexão
flexão lateral
Jefferson constatou
que as lesões da coluna cervical

COLUNA
envolvem 2 áreas em particular:C1 a C2 e C5 a C7.

Meyer identificou C2 e C5.
Fraturas cervicais estáveis:
sem TRM
translação < 3,5mm
sem angulação > 11°
sem compressão > 50%
sem rotura ligamentar de duas ou mais "colunas".
Classificação da instabilidade cervical( Francis ):
Grau I – Translação < 3,5mm e angulação < 11º

Grau II –Translação < 3,5mm e angulação>11º
Grau III –Translação > 3,5mm e cifose<11º
Grau IV –Translação >3,5mm e cifose>11º
Grau V - Rupturas do disco(raras)

COLUNA
Critérios de White-panjabi
Teste do estiramento = proibido

se instabilidade visível.Anormal se as
diferenças na separação entre os
espaços>1,7mm ou quando o ângulo
após o peso máximo é >7,5º
Flexão-distração

COLUNA
São as mais comuns e geralmente causadas por desaceleração súbita de um

veículo automotor Neste caso, ocorrerá uma rotura do complexo ligamentar da coluna
posterior (ligamento nucal, cápsula articular interfacetária etc.). com subluxação ou
luxação interfacetária, deslizamento (translação) anterior e angulação de um corpo
vertebral sobre o outro, com ou sem fratura por compressão da porção anterior do
corpo vertebral
Na radíografia nota-se caracteristicamente um aumento do espaço inter-
espinhoso entre as vértebras afetadas. Uma translação de 25% geralmente
corresponde à luxação unifacetária (por trauma de flexão-rotação) e uma translação
de 50% ou mais corresponde a luxação bifacetária (quase sempre associada a TRM
grave). No adulto, uma translação > 3,5mm ou uma angulação > 11º indica
instabilidade. Pelo efeito compressivo na porção anterior da vértebra, é comum a
hérnia discal traumática (35% dos casos de luxação bifacetária e 15% dos casos de
luxação unifacetária). A RNM é fundamental para avaliar lesão ligamentar, discal e
medular. O tratamento é iniciado com tração craniana, seguida de cirurgia de fixação
interna (fusão vertebral) posterior. Se a tração não reduzir a luxação, uma redução
aberta (cirúrgica) está indicada.

COLUNA
Compressão-flexão:
É uma lesão bastante grave e quase sempre acarreta lesão medular

irreversível. É mais comum em adultos jovens após mergulho de cabeça em águas
rasas, quedas forçando a cabeça em hiperflexão, acidentes esportivos ou
automobilísticos. O tipo mais comum de lesão é a "fratura em lágrima" (flexion
teardrop injury), na qual há uma fratura oblíqua do corpo vertebral, deslocando um
fragmento triangular (em forma de lágrima) anteriormente e o restante do corpo
vertebral posteriormente, comprimindo a medula (síndrome medular completa ou
síndro-me medular anterior), além de haver a rotura do complexo ligamentar posterior.
O tratamento deve ser iniciado com tração craniana, sendo muitas vezes necessária
uma cirurgia descompressiva. A fixação interna está indicada (anterior, posterior ou
anterior + posterior).
OBS:
A "fratura do padejador de
barro" é uma fratura por avulsão do

COLUNA
processo espinhoso, geralmente de C7, após um estresse de hiperflexão com a

musculatura extensora contraída.(Ato de jogar uma pá de areia para trás. O tratamento
é a imobilização externa(conservador).Dá-se preferência a um colar cervical rígido ou
à órtese cérvico-torácica. O período de imobilização varia de 2-3 meses. A
verificação da estabilidade por radiografias de flexão e extensão ativas é
mandatória(OBS: Nos casos de compressão ou hiperflexão, utiliza-se o "Halo vest").
Compressão-extensão
Compressão vertical- Fratura cervical explosiva (Cervical Burst fracture):
Ocorre após mergulho de cabeça em águas rasas, acidentes esportivos ou

automobilísticos. Neste caso, a posição da cabeça manteve-se neutra durante o trauma
axial. Pode se associar á fratura de Jefferson. É particularmente comum na vértebra
C7.
O esmagamento do corpo vertebral lança fragmentos ósseos para o canal
medular, o que pode levar ao TRM (síndrome medular completa ou síndrome medular
anterior). Um dos critérios de instabilidade é a redução > 50% da altura do corpo
vertebral.
O tratamento é iniciado com tração craniana, sendo por vezes necessária a
cirurgia descompressiva.
A fixação interna está indicada nas fraturas instáveis (anterior,posterior ou
anterior + posterior). Pacientes sem TRM e com critérios
de estabilidade são tratados com "Halo vest" por 3
meses.

COLUNA
Extensão-distração
Pode ocorrer em uma

colisão em veículo com
banco sem amparo para a
cabeça ou uma queda ou
mergulho batendo com a
fronte da cabeça.
A síndrome de
Schneider é uma lesão
medular por hiperextensão sem fratura ou luxação
vertebral (RX e TC normais). Postula-se que durante
a súbita e exagerada hiperextensão cervical, há um
abaulamento do ligamento amarelo comprimindo a
medula contra o disco intervertebral ou osteófitos.
Esta síndrome é particularmente comum na presença
de estenose prévia do canal cervical.
O tratamento é tração craniana monitorizada por 5-7 dias, seguida de
imobilização externa com colar cervical rígido.
As lesões vertebrais pela hiperextensão podem ser:
fratura por avulsão de um fragmento antero-inferior do corpo
vertebral
rotura do ligamento longitudinal anterior
rotura discal
fraturas isoladas dos processos espinhosos, lâminas,
processos facetários ou pedículos
Os fatores de mau prognóstico são o TRM e a retrolistese (deslizamento
posterior do corpo vertebral).
Os pacientes sem critérios de instabilidade (ex.: retrolistese acentuada, TRM)
são tratados com imobilização externa com colar cervical rígido ou órtese cérvico-
torácica. Após 8 semanas de imobilização, a estabilidade deve ser verificada com
radiografias laterais em flexão e extensão ativas. A presença de instabilidade (precoce
ou tardia) indica a fixação interna posterior.

COLUNA
Fratura “Whiplash”-movimento de chicote
Ocorre quando há colisão por trás com a cabeça do ocupante sem encosto .O
corpo vai para frente e a cabeça permanece parada.
Tem 2 fases:
Primeira fase – estiramento de elementos anteriores exceto lig
longitudinal anterior e fibras anteriores do anulus
Segunda fase – Ao parar o carro a cabeça segue como um chicote

para frente podendo surgir hematomas,danos ao cérebro e invólucros,fraturas
endocondrais, hemorragias e rupturas dos músculos.
Dor –pescoço e mmss
Disfagia – hematomas glote e retrofafringeos
Visão turva – lesão art. Vertebral
Tinnitus – zumbido de ouvido – agressão ao ouvido interno ou art temporo-
mandibular
Tontura
Rupturas musculares – esternocleidomastoídeo
Lesões nervosas superficiais – n. supraclavicular,cervical superior e
auricular.

COLUNA
Flexão lateral
Cirurgia descompressiva de urgência:
A descompressão anterior em caráter de urgência (feita dentro das primeiras

24h, de preferência) é indicada nas lesões medular completas por compressão do
canal por fragmentos os do corpo vertebral. O objetivo é impedir a piora da lesão
medular, justificando a melhora neurológica em muitos pacientes. A cirurgia é realizada
via cervical anterior com uma espécie de curetagem do corpo vertebral e discos
intervertebrais, ocupando-se o espaço com enxerto ósseo ilíaco devidamente
modelado. A descompressão geralmente é complementada pela fixação interna
anterior com placas e parafusos. Estes pacientes são mantidos com uma órtese
cérvico-torácica por 3 meses.*

COLUNA
Cirurgia de fixação
interna (fusão vertebral):
É indicada em todas as
fraturas ou luxações com critérios
de instabilidade da coluna cervical. Geralmente é
um procedimento semi-eletivo. Estes critérios
variam de acordo com o tipo de lesão A fixação
interna evita novos deslizamentos ou angulações,
prevenindo lesão medular tardia, além de evitar
imobilização externa prolongada, com os seus
inconvenientes...
Na maior parte dos casos, aplica-se a

fixação posterior, utilizando-se amarrilha interespi-
nhosa (técnica de Rodgers), amarrilhas triplas
(técnica de Bohlman) ou fixação com placas e
parafusos nas massas laterais das véterbras.
A fixação anterior é realizada

(isoladamente ou em combinação com a fixação
posterior) nos casos de grave fratura do corpo
vertebral ou quando é necessária a cirurgia
descompressiva. Pode-se usar placa com parafusos
ligando dois corpos vertebrais.
Tratamento conservador
Os pacientes com TRM sem distração vertebral (alargamento do espaço discai)

devem ser inicialmente tratados com tração craniana para estabilizar provisoriamente
a coluna e reduzir fraturas e luxações/subluxações.
As pinças tratoras podem ser compatíveis(titânio) ou não (aço) com a RNM.O
ponto neutro fica a um dedo acima do pavilhão da orelha e alinhado com o trago e o
conduto auditivo externo.Para extensão coloca –se a 1 cm anterior ao ponto neutro e
se flexão a 1 cm posterior.
Pode-se utilizar a tração por halo ou a tração de Gardner-Wells . Cama em

proclive e inicia-se com um peso de 4,5 kg (peso ideal 2,2kg devido a poder existir
instabilidade oculta e acrescentado 2,5kg por vez até o alinhamento(rigoroso controle

COLUNA
radiográfico (incidência lateral) e exame

neurológico, a cada 15-30min e na ausência
de redução, distração vertebral ou piora
neurológica.pode-se colocar peso até 70% do
peso corporal-ninguém aplica mais que 18-
23kg. Em geral, a redução ocorre ao longo de
algumas horas..Uma vez obtida a
redução,basta mantê-la.Após alinhamento
reduzir o peso para 50%.
Fazer Rx semanal por 03 semanas
;depois em 6 semanas,3meses,6 meses e 1
ano.
Se instabilidade subaguda dedido a deformação plástica dos ligamentos e

discos secundário ao peso tracionado. Fazer Rx semanal por 3 semanas.
Contra-indicamos a tração sob anestesia geral sob o risco de estiramento

medular pelo excesso de tração.
Se luxação unilateral fazer tração excêntrica voltada para o lado da inversão
Halo ou órteses
.
Ao colocar leva 2-3

meses antes da fisioterapia
Fraturas isoladas de
elementos posteriores – 6
semanas.O conjunto de
colete e halo consiste em um
anel de fibra de carbono,
colocado ao redor do crânio e
conectado por hastes a um colete plásticoou gesso envolvendo o tórax..O halo de
tamanho ideal deve deixar 1-2cm entre a cabeça e o halo.Escolhe 4 pontos para a
colocação dos pinos com o anel caudal ao equador da cabeça e acima da
sombrancelha. e orelhas.Os pinos anteriores são colocadas 1cm acima dos cantos

COLUNA
laterais das sombrancelhas e à mesma distânciaacima da ponta das pontas das

orelhas na área occiptal.e, na crista supra-orbital e antero-medial a fossa temporal.Os
pinos posteriores devem ficar abaixo do equador do crânio.Pinos opostos apertados
simultaneamente(2 de cada vez).Qaulquer torque complenmentar que ultrapasse 25%
não dá rigidez adicional.Após confirmada posição dos pinos coloca-se as
porcas.Reapertar os pinos em 24hs e após 1 semana.
Os nervos mais afetados são supra-orbital e supra-troclear
Regras para colocação dos pinos:
1-Antes de colocar os pinos antero-laterais

pedir ao paciente que feche os olhos com força para
que ao fim do procedimento ele não consiga mais
fecha-los.
2-reapertar em 24-48hs. Pino frouxo só deve

ser reapertado uma vez
3-Se precisar substituir um pino colocar outro

antes para não perder o alinhamento do halo.
4-Higienizar o local com tópico ou água

oxigenada antes de colocar os pinos.Se infecção
fazer cultura com antibiograma.
5-Não colocar pinos em região atrás da linha

capilar(osso mais fino) e risco de lesar o m.
masseter(mastigação dolorosa).

COLUNA
2.1 FRATURAS TÓRACO-LOMBARES
ANATOMIA E BIOMECÃNICA
Segmento torácico
Composto por 12 vértebras alinhadas em cifose com valor angular
normal de 20° a 45°.
Pedículo com formato tubular. Na junção do pedículo com a lâmina,
temos os processos articulares superior e inferior.
As facetas articulares na região torácica são orientadas no plano
axial em 60° e no plano frontal com inclinação medi al em 20°.
O segmento da coluna torácica e rígido e estável devido à
existência de um complexo sistema osteoligamentar no qual participam as
costelas e o esterno.
Com a condição de rigidez vertebral e menor diâmetro do canal da
coluna torácica há uma importante vulnerabilidade desse segmento(+ de 40%
de pacientes com déficit neurológico).
O segmento lombar
05vértebras alinhadas em lordose com valor angular normal

variando de 40° a 60''.
O pedículo com formato oval une o corpo com o arco neural
posterior. Na junção do pedículo com a lâmina, temos o pars interarticular.
O corpo vertebral é maior quando comparado com a coluna
torácica e tem a superfície anterior e lateral côncava.
O segmento lombar é mais flexível e apresenta maior grau de
movimento, sendo a causa da maior incidência das fraturas nesse segmento da
coluna vertebral.
As facetas articulares são curvas, com o processo articular superior
côncavo e o inferior convexo, com orientação no plano axial de 90º e no plano
frontal com inclinação medial de 45º '.
O processo espinhoso é
maior que no segmento torácico e não
segue o mesmo grau de projeção para
baixo.
O processo transverso é
menor que a coluna torácica e na base
existe uma pequena saliência, conhecida
como processo acessório ou mamilar,
havendo variação em tamanho e posição,
O processo articular superior e inferior
compõe com as vértebras adjacentes as

COLUNA
superfícies articulares, sendo que a superior é medial e a inferior é lateral.
Segmento toracolombar,
Região transicional com características biomecânicas típicas ,não

podendo ser comparados com outros segmentos da coluna vertebral. Por exemplo, na
flexo-extensão a coluna torácica alta tem uma mobilidade média de 4°, no segmento
lombar é de 12° a 16 ;, já no segmento toracolombar a mobilidade é de 6° a 12°,
aumentando quanto mais caudal, a inclinação lateral na coluna torácica baixa e região
lombar é pouco variável (+/- 60°).
As fraturas neste nível são as mais frequentes do esqueleto axial e

correspondem a 90% ou mais das fraturas da coluna.
O segmento torácico até T10-T11 é mais fixo (pelo arcabouço das costelas),
enquanto o lombar é mais móvel. As fraturas incidem mais em T12, LI e L2. Podem ser
divididas em fraturas estáveis e fraturas instáveis, estas últimas definidas pela lesão de
duas ou mais "colunas" vertebrais. As fraturas instáveis podem lesar a medular
(torácicas), provocando paraplegia ou síndrome da cauda equina (perda função
motora e sensitiva e reflexa de L4-L5 a S5.
No exame físico inicial há presença de hematoma e a palpação do processo

espinhoso no segmento toraco-lombar é fundamental.
Raios X simples é o primeiro exame a ser requisitado nas incidência ântero-

posteríor e perfil e eventualmente nas incidências em oblíqua.
Altura dos espaços discais, continuidade das facetas articulares, distância entre
os processos espinhosos, altura e aspecto do corpo vertebral, continuidade das
lâminas e dos pediculos.
TAC. Tem indicação nas fraturas-luxação e nas luxações isoladas, na

situação de cominuição do corpo vertebral e quando houver a suspeita de lesão do
arco neural posterior.
Vantagens:
acurada na análise da integridade do canal vertebral e do
mecanismo de lesão,
analisa a presença de lesões associadas em outras
estruturas abdominais
possibilita a reconstrução da imagem multi-planar.

Desvantagens:
dificuldade de análise em fraturas com traço horizontal

COLUNA
inabilidade para detectar alterações nos espaços distaís com

migração de tecido discal para dentro do canal vertebral
análise de hematoma intra ou extradural
RNM. É o exame mais indicado para analisar a íntima relação entre fragmento
ósseo e a compressão das estruturas nervosas intracanal;
Instabilidade
Mecânica-incapacidade de fazer face as exigências fisiológicas sem
dor,deformidade ,movimento anormal ou compressão neural.
Perda de 50% altura corpo vertebral

Angulação toraco-
lombar>20º
Aguda – incapacidade
de manter as cargas fisiológicas por
3 meses após a lesão.
Crônica – incapacidade de
manter as cargas fisiológicas > 3
meses após a leão
Neurológica-
incapacidade de proteger a medula
espinha, cauda eqüina e raízes
nervosas.
Alinhamento – C2 alinhada
sobre S1 nas posições em pé e
sentado
Sem dores
2.2 CLASSIFICAÇÃO DAS FRATURAS TORACOLOMBARES
Holdsworth
1-Flexão pura – fratura em cunha estável por compressão

2- Flexão e rotação – fratura-luxação instável do complexo ligamentar
posterior,separação processos espinhosos,fratura em fatia na proximidade da borda
superir da vértebra inferior e luxação dos processos articulares inferiores da vértebra
superior.
3- Extensão – Ruptura do disco intervertebral e lig. longitudinal anterior e
avulsão de pequeno fragmento ósseo da borda superior da vértebra luxada

COLUNA
4-Compressão vertical – Fratura da placa terminal com explosão da mesma e

deslocamento centrífugo de fragmentos do corpo.Como ligamentos permanecem
íntegros, essa fratura cominutiva é estável.
5 – cisalhamento – resulta em deslocamento de toda a vértebra e fratura instável

dos processos articulares ou pedículos
(Esse sistema não considera fratura instável por explosão)
Classificação de McAfee( melhor esquema atualmente - Campbell)
Fratura em cunha por compressão – falha isolada na coluna anterior, sendo

causadas por flexão para a frente.Raramente déficit neurológico ,exceto qundo vários
níveis vertebrais adjacentes são afetados.
Fraturas por explosão estáveis – Falham coluna anterior e média em virtude

de carga compressiva ,sem perda da integridade dos elementos posteriores
Fraturas instáveis por explosão - coluna anterior e média falham eem

compressão e ruptura coluna posterior.A coluna posterior pode falhar em
compressão,flexão lateral e ou rotação.
Fraturas de Chance – Lesões horizontais dos corpos vertebrais por
avulsão.Causadas por flexão ao redor de um eixo anterior ao lig longitudinal anterior.
Flexão e distração – eixo posterior ao lig longitudinal anterior.A coluna anterior

falha em compressão enquanto a posterior e média falham em tensão.Instável por
ruptura lig amarelo,lig interespinhais e lig supraespinhaios
Translação – alinhamento inadequado do canal neural que sofreu ruptura

completa.As 3 colunas rompidas por cisalhamento.
Classificação de Margel(AO/ASIF)
.Descreve as 03 forças básicas que causam a fratura: compressão/distração e

rotação.É a mais aceita atualmente(livro da SBOT)

COLUNA
Tipo A – Compressão com lesão da coluna anterior – caracterizado pela

diminuição do corpo vertebral.São as mais comuns, predominando em idosos com
osteoporose de coluna. O paciente cai de costas batendo no chão com as nádegas,
apresenta dor na coluna e uma certa cifose. A radiografia lateral mostra uma redução
da altura da porção anterior do corpo vertebral ("coluna anterior"), não mais que 40%.
O tratamento é conservador, com repouso, analgesia, órtese tóraco-lombar em
extensão e exercícios de extensão da coluna.
A1 – impactadas

COLUNA
A1.1 – impactação da placa terminal<5º

A1.2- encunhamento do corpo vertebral > 5º .
A1.3 – colapso do corpo vertebral – osteoporose(“corpo em
espinha de peixe”)
A2 – split (separação) –
fratura do corpo vertebral no plano
sagital ou coronal com graus
variáveis de desvio.Não ocorre
lesão doa coluna posterior e o
déficit neurológico é raro.
A2.1 – sagital
A2.2 – coronal
A2.3 – pinça
A3- explosão - (Thoracolumbar Burst fracture): Ocorre após quedas de

grandes alturas com os calcanhares batendo no chão. A força axial é transmitida para a
coluna lombar. É comum a fratura de calcâneo associada. O corpo vertebral sofre
esmagamento e cominuição e pode ou não deslocar fragmentos para o canal medular
(lesão medular ou síndrome da cauda equina) se houver rotura do ligamento
longitudinal posterior (neste caso, uma fratura instável). Nas fraturas estáveis, a terapia
é conservadora: analgesia, colete ou imobilização gessada por 2-3 meses.
Nas fraturas instáveis(síndrome da cauda eqüina,compressão>50%,cifose>20°,

TC mostrando fragmento ósseo no canal), a terapia é cirúrgica (descompressão +
fixação interna).

COLUNA
A3.1 –
incompleta (parte
superior ou inferior do
corpo vert.)
A3.2 –
explosão-separação
(burst-split)– uma porção
do corpo cominuída e
outra com traço sagital.
A3.3 –
completa – cominuiçaõ
total
Tipo B – Distração com ruptura transversa na coluna anterior ou

posterior.O mecanismo é a hiperextensão e a lesão dos elementos posteriores ocorre
na flexo-distração.
B.1- lesão posterior predomínio ligamentar

COLUNA
B.2 – ruptura posterior predominantemente óssea.Caracteriza-se

por ruptura da coluna posterior através da lâmina,pedículo ou istmo,
B.2.1=Fratura de Chance ("do cinto de segurança”):transversa das 2

colunas

COLUNA
É uma fratura por distração-flexão vertebral geralmente causada por uma batida
de carro com o passageiro usando o cinto de segurança abdominal. Esta fratura tóraco-
lombar está muito associada ao trauma abdominal fechado,em 50- 60% dos casos
(por terem mecanismos semelhantes...). As forças de distração-flexão fraturam as três
"colunas* da vétebra em duas partes, superior e inferior, ta/ como uma dobradiça,
tendo o ligamento longitudinal anterior. como fulcro. Por vezes, os achados
radiográficos podem ser confundidos com a fratura impactada (um RX sugerindo
"fratura impactada" em adultos jovens após acidente automobilístico deve sugerir uma
fratura de Chance...). Embora a parte óssea tenha boa consolidação com a terapia
conservadora, a parte ligamentar lesada pode manter a instabilidade, provocando
cifose dolorosa posteriormente. Por isso, na presença de lesãc dos ligamentos da
coluna média e posterior, o tratamento é cirúrgico (fixação interna posterior).
B2.2 – ruptura posterior predominantemente óssea com ruptura transversa

do disco,ruptura através do pedículo ou pars interarticulares.
B2.3 - – ruptura posterior predominantemente óssea associada a fratura tipo

A.
A lesão posterior é a mesma de B2.2, porém ocorre fratura do corpo
vertebral.
B.3 – lesão anterior-hiperextensão
Tipo C – Rotação.
Estas são as fraturas tóraco-lombares mais graves e são quase sempre

causadas por acidente automobilístico, com o passageiro lançado para fora do veículo,
ou atropelamento. Há luxação entre as vértebras acometidas equase sempre lesão

COLUNA
medular grave com paraplegia permanente ou síndrome da cauda equina. O

tratamento baseia-se nos princípios da abordagem ao TRM e na redução aberta com
fixação interna (artrodese) posterior ou anterior + posterior com placa e parafusos e
reconstnução com enxerto ósseo.
C1 – são fraturas em impactação,separação ou explosão associadas a

rotação.
C2 – Variantes da flexão-subluxação associadas a rotação.
C3 – “slice fracture” descrita por Holdsworth onde uma cunha óssea está
cisalhada próxima a placa terminal.
C1.1-impactação
C1.2-split
C1.3-explosão

COLUNA
C2.1-B1+rotação
C2.2 – B2+rotação
C2.3 – B3+rotação
C3.1 –slice
C3.2-oblíqua
Tratamento:
Tratamento conservador é desaconselhável:

Luxação total
Ruptura de partes moles que não cicatrize com integridade
ligamentar adequada
Degeneração neurológica documentada

COLUNA
Dores ou desalinhamento crescentes apesar do tratamento não

cirúrgico
Deve-se aguardar 4-6 semanas para aplicar cargas fisiológicas.Até lá usar

órtese.
Observar o alinhamento(C2 acima do sacro) e manter a lordose lombar e cifose
torácica .
Observar o estado neurológico e sem déficits=sem cirurgia.
Se lesão completa não necessitará de descompressão mas deverá ter estável e
alinhada sua coluna.
Paciente com lesão incompleta deverá ser mantido em observação e sua coluna
ralinhada.Déficits piorando=cirurgia e do contrário = expectante.
O objetivo é a melhora do déficit neurológico,restauração da

anatomia,prevenção de deformidades, da dor residual e iniciar ao reabilitração o mais
rápido possível
O tratamento não cirúrgico=maior atenção ao paciente
Tratamento cirúrgico para o tipo A:
Lesão neurológica progressiva

Cifose>20º com lesão neurológica
Diminuição altura do corpo vertebral > 50%
TAC com fragmento ósseo dentro do canal neural com lesão
neurológica parcial
Como 80-90% das forças de compressão axial são absorvidas pela porção
anterior da coluna vertebral e as facetas articulares absorvem o restante, indicamos a
abordagem anterior com descompressão do canal e enxerto ósseo+ abordagem
posterior com sistema de fixação pedicular um nível acima e outro abaixo da lesão.

COLUNA
Tipo A-estável – órtese 6-12 semanas
Cirurgia está indicada para o tipo B com exceção para as fraturas de Chance
(órtese por 12 semanas).
Tratamento para o tipo C - cirurgia e artrodese
2.3 VIAS DE ACESSO PARA A COLUNA VERTEBRAL
Via de acesso cervical
Via anterior
Utilizada para patologias degenerativas, tumorais e pós-traumáticas

entre C3 e T1.
Permite a realização de artrodeses intervertebrais e de fixação com

instrumental (placas e parafusos)

COLUNA
O posicionamento do paciente é de grande importância. A cabeça é

colocada sobre um coxim circular macio para estabilização, e é rodada para o lado
oposto ao lado em que será feita a incisão.Coloca-se um outro coxim em forma de
cilindro (que pode ser um campo cirúrgico enrolado) transversalmente na região
escapular, que posicionará o pescoço em leve extensão.Também usamos uma faixa
larga de esparadrapo em cada ombro, tracionando-os distalmente e colando a
outra extremidade de cada esparadrapo na mesa cirúrgica (deve ser feito
bilateralmente e ao mesmo tempo, para que os ombros fiquem alinhados) Os
calcanhares devem ser acolchoados, e as saliências, como as dos cotovelos,
também devem ficar protegidas.
Deixar o local doador de enxerto,
geralmente a crista ilíaca anterior contralateral,
preparado para a cirurgia.
Para as regiões superior e média da coluna

cervical, a abordagem pode ser tanto do lado direito
quanto do lado esquerdo.
Geralmente o cirurgião dextro

prefere abordar do lado direito.
De C7 para baixo prefere-se o

lado esquerdo, a fim de evitar lesões no
nervo laríngeo recorrente.
O n.laringeo recorrente E se destacadon.vago no nível do arco

da aorta,sobe pelo pescoço entre a traquéia eo esôfago.O n.laringeo
recorrente D sobe no pescoço ao lado da traquéia após contornar a
subclávia D.Na parte inferior do pescoço cruza de medial para lateral para
alcançar a traquéia mediana sendo mais vulnerávela a lesão que o E.
A incisão pode ser transversa,

acompanhando as linhas da pele do
pescoço quando forem abordados um
ou dois níveis. Cicatriz estética.
A incisão longitudinal, anterior

ao músculo esternocleidomastóideo é
usada quando há necessidade de
abordagens acima de três corpos
vertebrais.

COLUNA
Alguns autores têm preferido usar sempre a incisão longitudinal, pois ela é
ampliável quando necessário.
O nível da incisão transversa pode ser escolhido conforme o seguinte:
Palato duro – arco do atlas

C2-C3 –margem inferior da mandíbula
C3 - osso hióide.
C4-C5:-cartilagem tireóidea (três dedos acima da clavícula.)
C6: - cartilagem cricóidea.
C6 – tubérculo carotídeo.
Na cirurgia da coluna cervical é mandatória a realização de um controle

radiográfico que permita a correta identificação do nível a ser operado. Isso pode ser feito
com um aparelho de raio X convencional ou com o intensificador de imagem.
A técnica
1) Incisão da pele e tecido subcutâneo: a hemostasia deve ser meticulosa. Não

aconselhamos continuar para o próximo plano sem que todos os vasos estejam
devidamente coagulados.Pode-se infiltrar epinefrina localmente antes de incisar a pele.
2) O músculo platisma é seccionado com eletrocautério na mesma orientação da

incisão da pele:
• Abre-se uma pequena parte desse músculo e, com uma pinça
hemostática introduzida sob ele e aberta, completa-se a secção, protegendo,
assim, as estruturas abaixo .Nenhumplano internervos está acessível
superficialmente.
• O platisma superficial é inervado pelo ramo do facial(VII) na parte
superior do pescoço e mais profundamente encontra-se entre o
estenocleidomastoídeo(n.acessório-XI) e os m.infra-
hioídeos(C1-C2-C3)

Eletrocautério do platisma
3)Incisa-se a fascia cervical superficial perto da borda do músculo

esternocleidomastóideo. Identificam-se a borda medial do músculo

COLUNA
esternocleidomastóideo e a fáscia cervical superficial, que o recobrem na sua face anterior

e posterior e que se unem em uma só fascia após deixarem o músculo.

COLUNA

COLUNA
Separa o esternocleidomastóideo lateralmente e o esterno-hióideo e

esternotireóideojunto co traquéia e esôfago para medial.
A bainha carótida,envolvendo a art.carótida,v.jugular e n.vago pode ser exposta.
As artérias tireóideas sup e inf ligam a bainha carótida com as estruturas
medianas e podem ser ligadas se necessário.
O feixe vasculonervoso (art.carótida, veia carótida e nervo vago) ficam protegido
dentro do esternocleidomastóideo.)
4) Abrindo-se a fascia cervical superficial, afastamos o esternocleiodomastóideo
lateralmente e o músculo homoióideo medialmente (se ele foi preservado).
Usando secção romba com uma torunda ou com o dedo, delicadamente,
encontramos a próxima estrutura, a fascia cervicali média. Nessa parte, já podemos
palpar os corpos vertebrais na profundidade.
Essa fascia cervical média é seccionada longitudinalmente.
5) O feixe vasculonervoso é afastado lateralmente, e a traquéia, o esôfago e a

glândula tireóide são afastados medialmente .Alcançamos a fascia pré-vertebral ou fascia
cervical profunda, que é aberta em pequena distância,
longitudinalmente de preferência sobre um disco
intervertebral (eles ã tos, por transparência, como
estruturas mais esbranquiçadas que os corpos
vertebrais, e também são mais salientes).
Nesse ponto, devemos fazer uma radiografia para nos
certificarmos de qual disco foi alcançado. Usa-se uma
agulha calibre 12 inserida cerca de l cm nesse disco.
Retira-se os afastadores e protege-se toda a incisão
com gazes(sempre contá-las), cobre-se a cirurgia com uma compressa e depois com um
campo cirúrgico. Todo cuidado deve ser tomado para que a agulha não seja comprimida
em direção ao canal medular. O ideal é dobrá-la em L para que ni possa ser empurrada
mais para dentro do disco
6) Confirmado o nível, abre-se a fascia pré-vertebral em

maiorextensão, bem como o ligamento longitudinal anterior,expondo-se os
corpos vertebrais e os discos intervertcbrais anteriormente.Os limites
laterais para essa dissecção são os dois músculos longos do pescoço
(longus colli), que não devem ser muito dissecados lateralmente. Quando
retiramos o disco ou o corpo vertebral, o limite do músculo longo do pescoço
deve ser usado para mantermos, na profundidade, o mesmo plano.O tronco
simpático encontra-se sobre o longo do pescoço lateral ao corpo das vértebras

COLUNA
7)Após o procedimento principal, o fechamento deve ser feito aproximando-se o

músculo platisma, o subcutâneo e a pele em planos separados.
Riscos:Lesão larineo recorrente – camada profunda (=afastadores sobre m.longo

pescoço)
Lesão n. simpático e gânglio estrelado – Síndrome de Horner = evitar
dissecar sobre processos transversos)
Lesão a Bainha carotídea e seuconteúdo(evitar afastadores autofixantes)
Lesão a art.verterbral – evitar parte lateral do processo transverso
Via cervical posterior
Utilizada no tratamento de fraturas e luxações, e permite o uso de sistemas de

fixação como placas e parafusos no maciço articular, ou sistemas de amarrias com ;
sublaminares quando o arco posterior das vértebras está íntegro
O posicionamento
COLUNA
Os cuidados devem ser tomados muito antes de a cirurgia

É necessária extrema atenção ao transferir o paciente da maca para a mesa
cirúrgica.
A tração cervical deve ser mantida, ou o colar que o paciente estiver

utilizando.
As sondas são instaladas no paciente (vesical, nasogástrica) e os acessos venosos

devem ser preparados para a transferência da maca para | mesa cirúrgica para que não
sejam deslocados ou retirados nessa manobra.
O paciente é anestesiado e, na entubação oro-traqueal, pode ser necessário o uso
do broncoscópio. Isso é feito em decúbito dorsal e ainda na maca.
A mesa cirúrgica ; estar adequadamente preparada para receber o paciente e os
coxins já colocados. O paciente é erguido em bloco e uidadosamente virado sobre a mesa
cirúrgica para ficar em
decúbito ventral. Paciente
em decúbito ventral com
cabeça levemente
flexionada para abrir os
espaços interespinhais.
Paciente pode ficar
sentado vertical com a
cabeça em suporte
especial.(diminui
sangramento)

COLUNA
Os processos espinhosos de C2-C6 são bífidos.

O processo espinhoso de C2 é o maior
C7 é o mais espesso e não é bífido.
Passa-se, então, a acolchoar todas as

saliências ósseas. O local a ser abordado é
preparado, bem como uma das cristas ilíacas
posteriores, no caso de haver necessidade de enxerto.
A técnica
Inicia-se com uma incisão rasa

somente até a derme, para que possamos
infiltrar os planos profundos com uma solução
de adrenalina diluída em 1:500.000 (uma
ampola de l ml em 500 ml de solução fisiológica
a 0,9% em cuba separada)
A incisão longitudinal é centrada sobre os processos espinhosos,

que devem ser identificados contando-se a partir do processo espinhoso
proeminente de C2,C7 e T1.
Procure marcar a vértebra a ser abordada com o Rx ou intensificador

imagens
Podemos colocar uma agulha percutaneamente, calibre 12, ao lado de um

processo espinhoso e realizar um exame radiográfico. A hemostasia no subcutâneo deve
ser rigorosa. Usa-se o eletrocautério para iniciar a dissecção dos planos profundos

COLUNA
paravertebrais, e, juntamente com um Cobb, descola-se subperiostalmente a

musculatura em direção às laminas da região a ser operada .
Olignucal é um septo fibroelástico que se origina nooccipcio e se insere no

processo espinhoso de C7.Sua dissecção é segura.
Os músculos paravervicais na coluna cervical se dispõem em 3 camadas:

• Superficial – trapézio-linha nucal superior e todos os processos
espimnhosos coluna cervical.
• Intermediária- m. esplênio da cabeça - linha mediana(processo

espinhoso de C7,1/2 inferior lig nucal e 3 processos espinhosos torácicos)e se
insere noocciptal..
• Camada profunda – Divide-se em 3partes:

COLUNA
Superficial – m.semi-espinhal da cabeça –processo

transveseinsere no occiptal
Média- m.semi espinhal do pescoço – processo

transverso das 5-6 vértebras torácicas superiores e inserem-
se processso espinhosos dalinha mediana
Profunda – m.multífidos e rotadores curtos e longos.

COLUNA
Devemos evitar a lesão das cápsulas articulares, bem como estender a

cirurgia a níveis acima ou abaixo do que for necessário.Cuidados com espinha
bífida(penetração no canal).
Os afastadores auto-estáticos devem ser reposicionados à medida
que a dissecção progride.
Devemos evitar o descolamento nas laterais da coluna em excesso,
pois há risco de desnervação da musculatura paravertebral.
Identifique o lig amarelo que encontra-se entre as lâminas e remova-o
da margem anterior da vértebra inferior.
Separe-o da dura-mátere realize laminectomia,parcial ou completa,
retirando a parteda lâmina necessária para ver a dura-máter.
Identifique a parte posterior docorpo vertebral e espaço discal.

COLUNA
Com um Cobb de tamanho médio ou pequeno, descolamos cuidadosamente a

musculatura que está sobre as lâminas das vértebras cervicais
O fechamento é feito aproximando-se a musculatura paravertebral, a

fascia, o subcutâneo e a pele.
O uso de um dreno de aspiração contínua por 24 horas é indicado
no subcutâneo.
Também colocar um colar cervical, que deve ser instalado logo após
a extubação do paciente pelo anestesiologista.
Não devemos esquecer o curativo na região ilíaca posterior antes de
virar o paciente.
Riscos:
lesão medular e de raízes
nervosas.
Plexo venoso no
canal cervical = cauterização
bipolar( de Malis)
Lesão a irrigação
sanguínea
segmentar=cauterização
OBS: Lesão de ramos
posteriores de raízes nervosas
cervicais e a irrigação sanguínea
segmentarque suprem a
m.paravertebral e pele não
costuma dar conseqüências
clínicas importantes.
ABORDAGENS PARA A
COLUNA TORÁCICA
Via anterior
(TRANSTORÁCICA)
tumores,
infecções, fraturas
hérnia de
disco torácica - liberação
dos discos e para o
ligamento longitudinal
anterior no tratamento de
escolioses rígidas.

COLUNA
O modo de acesso pode ser pelo uso de toracoscópios e monitores

de vídeo ou toracotomia convencional. Vamos apresentar aqui somente o acesso
convencional.
Oferece exposição para abordagens de T2-T12
Um detalhe importante é a necessidade de entubação seletiva, permitindo que, durante
o procedimento cirúrgico, o pulmão possa ser mantido desinsuflado por certos períodos.
O paciente, após devidamente anestesiado, é colocado em decúbito

lateral direito ou esquerdo, dependendo da localização da patologia a ser tratada .
Coloca-se descanso de rins e mão e braço a serem abordados sobre a
cabeça do paciente
Coixim na axila do lado pendente
para evitar lcompressão de art. e veia axilar
Se a localização em relação ao
lado não for importante, prefere-se a
abordagem pelo lado esquerdo.
Palpe a extremidade da
escápula,processos espinhosos e prega
inframamária.
Incisão 2 dedos abaixo da extremidade da escápula e encurva para
adiante em direção a prega inframamária. Em geral envolve a 6ª e 7ª costelas.
Paciente em decúbito lateral, flexão da mesa operatória para afastar as

costelas e incisão pelo lado direito para evitar o coração( se a compressão for do lado
esquerdo a gravidade deslocará o coração durante a toracotomia esquerda
Reparta o m. latíssimo do dorso no mesmo sentido da incisão e depois o

m. serrátil anterior.Isso permite elevar a escápula e os músculos para serem cortados
A cavidade torácica pode seer alcançada pelo espaço intercostal ou pela
ressecção de uma ou mais costelas.
A meos que seja T10-T12 use o 5º EIC pois a escápula sobrepõe-se ao
local da incisão e não causa crepitação pós-operatória.
O nível do tórax a ser penetrado depende do nível da lesão.
.Na abordagem inercostal,faça a incisão sobre a costela com
cauterizaçaõ.Penetre na pleura pela margem superior da costela para evitar lesão
nervos e vasos intercostais.
Descole as inserções musculares e resseque os ¾ posteriores das
costelas tão posterior quanto necessário.Coloque afastador de costelas.
A costela pode ser retirada (poderá servir como enxerto), ou a abordagem pode ser
feita seccionando-se a musculatura intercostal

COLUNA
Retirando a costela ou abrindo a musculatura intercostal, chega-

se à pleura parietal. Incisa-se a pleura e disseca-se o n intercostal e o
acompanha até sua entrada na vértebra.Retira-se o pedículo vertebral e
liga-se os vasos segmentares Colocam-se compressas nas bordas da incisão
e posiciona-se o afastador auto-estático, permitindo a visualização dos corpos
vertebrais e dos discos
Solicite ao
anestesista que esvazie o
pulmão e localize o
mediastino posterior.
Palpe o
esôfago(identificado com
um tubo previamente
colocado neste) e o
separe digitalmente da
coluna e mantenha-o
isolado com penrose.
Ligar vasos inercostais sem
exagero pois a irrigação da coluna
vem destes.Isquemia medular pode
ocorrer se mais de 2 vasos
sequênciais ligados.
A abordagem
pelo lado direito é mais
simples e evita necessidade
de ligar art. intercostais D e
E. além de não precisar
afastar a aorta.

COLUNA
Via torácica posterior
É a via de acesso mais utilizada

em geral.
Paciente em decúbito ventral com

almofadas de caa lado de modo que o
tórax fique afastado da mesa e possa se
expandir.
O abdoem deve ficar livre pois
facilita o a drenagem do plexo venoso
avalvular
Sulco interglúteo e processos

espinhosos de C7-T1 indicam a linha
mediana.
Palpe os processos espinhosos e
disseque até o meio deles destacando a
musculatura paravertebral com um
Cobb e cauterizando a ferida operatória
Os riscos para essa abordagem é
a lesão de ramos posteriores e vasos
segmentares sem erpercurssões
importantes.
Opere de distal para proximal e
depois mantenha as bordas da ferida
afastadas(auto-estáticos).
Ocorre sangramaneto pelos vasos

segmentares vindo da aorta quando se
afasta os músculos.
Para determinar posição anatômica
precisa identifique a 12ª costela e
disseque 01 nível distal a ela para
localizar L1.
Coloca-se marcadores em região
lombar para identificar o nível ao Rx.

COLUNA

COLUNA
ABORDAGENS PARA A COLUNA LOMBAR
Via posterior
Pode ser uma continuação da abordagem posterior torácica.
Na linha média, permitindo cirurgias no canal medular no arco posterior da vértebra,
ou seja, lâminas,facetas articulares, pedículos e processos transversos.
Necessita de cirurgião de coluna,cirurgião geral,angiologista e auxiliares
São cirurgias longas que podem necessitar de transfusões
transoperatórias, o que deve estar pronto antes mesmo de a cirurgia iniciar.
Os exames de imagem devem estar todos devidamente colocados nos

negatoscópios.
O cirurgião deve saber o nível da lesão, o número de vértebras a

ser abordado e o lado sintomático.
Um autor refere que marca a perna sintomática na face posterior da
coxa, pois é muito fácil esquecer ou enganar-se quando posicionamos o
paciente para o decúbito ventral.
Após a indução anestésica, um antibiótico de largo espectro é administrado,

geralmente uma cefalosporina.

COLUNA
O acesso posterior é o mais utilizado no tratamento de patologias da

coluna lombar.
O paciente deve estar posicionado sobre quatro coxins acolchoados -
dois no tórax e dois nos ilíacos -, permitindo movimentos respiratórios adequados
e deixando o abdómen livre, o que diminui a pressão do retorno venoso das veias
cavas, diminuindo o fluxo para o plexo venoso peridural.
Todas as extremidades devem ser protegidas, com especial atenção
aos joelhos (patelas) e dedos dos pés (que devem ficar livres, colocando-se um
coxim circular que os mantenha erguidos).
Os cotovelos devem estar protegidos, e os membros superiores não
podem ficar em abdução forçada (acima de 90°) pelo risco de tração no plexo
braquial.
Os olhos devem ser fechados com fita micropore (uma pomada
oftálmica é usada ou não), e a face deve ficar apoiada em coxim circular sem
comprimir o nariz.
Os tubos usados na anestesia devem ficar sob visão direta do
anestesiologista, bem como os acessos venosos c as sondas colocadas no
paciente. A monitorização completa é importante.
O cirurgião pode utilizar lupas e iluminação frontral para melhorar o campo de

visão. Tal conduta também diminui a necessidade de incisões grandes, e uma das suas
maiores aplicações é na retirada cirúrgica de hérnias de disco
Se a cirurgia for uma microlaminectomia para tratamento de hérnia de disco

lombar lateral ou póstero-latcral, o lado a ser operado deve ser
revisado antes mesmo de iniciar a anestesia, perguntando-se ao paciente qual a
perna que dói.

COLUNA
Isso deve ser confirmado com o fichário e, ao virar o paciente, esse lado deve ser
escrito na pele do local a ser abordado com marcador apropriado.
Confirma-se o nível com radiografia e inicia-se a incisão longitudinal com bisturi

sobre a pele: infiltra-se o local com uma solução de adrenalina diluída cm l:500.000 (uma
ampola em 500 ml de soro fisiológico preparado em recipiente separado).
A seguir abre-se o tecido celular subcutâneo usando-se o

eletrocautério ), faz-se hemostasia, abre-se a fascia entre dois processos
espinhosos no caso da microdiscectomia, ou entre todos os processos
espinhosos relacionados com o procedimento a ser realizado, como, por exemplo,
uma artrodese ou descompressão cirúrgica.
Usando-se o Cobb, descola-se a musculatura (ou separa-se a
musculatura do ligamento interespinhoso com eletrocautério), coagulando-se

todos os vasos, pois o campo deve permanecer sempre exsangue
Separamos a musculatura paravertebral do arco posterior com o uso do Cobb.

Para manter essa musculatura afastada e ao mesmo tempo ajudar na diminuição do
sangramento para o campo operatório, colocamos compressas no espaço formado à
medida que a dissecção progride.

COLUNA

COLUNA
O ligamento amarelo pode ser aberto longitudinalmente com uma pequena

cureta na sua parte central, onde é mais fino, e, logo a seguir, com a mesma cureta
dirigida contra a lâmina superior na sua face anterior, a origem do ligamento é curetada.
Esse ligamento origina-se na margem anterior da vértebra inferior e se estende para
cima em uma crista debaixo da lâmina da próxima vértebra cobrindo a dura máter e
tecido adiposo epiduralA partir daí entramos no canal medular, onde a gordura
peridural está presente na maioria das vezes (ela desaparece nos casos de estenose
importante de canal ou em patologias que ocupam esse canal)
Identificam-se o saco dural e a raiz nervosa do nível abordado, afastando-se essas

duas estruturas medialmente Logo abaixo está o disco intervertebral.
Pode ser necessária a retirada de uma pequena parte das lâminas superior e
inferior
. Isso é feito com um Kerringson, e aconselhamos a colocação de um cotonóide
no canal, sobre a dura-máter e sobre raiz ao realizar essa manobra, evitando-se a abertura
acidental dessa membrana.
Em casos de lesão da dura-máter, esta deve ser imediatamente suturada
Anatomia cirúrgica aplicada a abordagem posterior as colunas torácica e
lombar
A musculatuar se dispõe em 3 camadas:
Superficial – músculos de apoioSe divide em 2 camadas
superficial – trapézio(XI) e lastíssimo do
dorso(n.toracodorsal)
Profunda – rombóides maior e menor (C5)
*Eles não são atingidos pela dissecção mediana.
Intermediária - m. acessóriosa da respiração
Serráteil posterior sup e inferior
Profunda:Sistema muscular paravertebral(intrísecos do dorso)
Superficial-m.eretor da espinha/Profunda – semi-espinhais,multífidos e
rotadores.

COLUNA

COLUNA

COLUNA
Via anterior retroperitoneal (flanco)
Boa via de acesso de L1 ao sacro enquanto a via transperitoneal apresenta

dificuldade para L4.
É ligeiramente mais difícila para abordar espaço discal de L5-S1
Paciente em posição oblíqua com o corpo em torno de 45º com a

horizontal e face voltada em direção contrária ao do cirurgião.O ângulo afasta
peritônio da incisão.
Alternativamente o paciente pode ser colocado em decúbito dorsal com
a mesa inclinada em 45º com a horizontal e contrária ao cirurgião
O quadril e o ombro são estabilizados mediante o uso de esparadrapos

fixados à mesa cirúrgica, tendo o cuidado de colocar um coxim entre o esparadrapo
e a pele.
Palpe a 12ª costela do lado atingido e a sínfise púbica na parte inferior

do abdome.Palpe a meargem lateral do m. reto do abdome e a incisão se estende
para baixo da metade posterior da 12ª costela em direção ao m. reto abdome
parando em sua margem lateral, a meia distãncia entre umbigo e sínfise púbica.
Incisão preferencialmente no flanco esquerdo para evitar lesões da veia

cava, já que a aorta abdominal está no lado esquerdo e tem paredes mais
resistentes.
Após o preparo adequado da pele, posicionam-se os campos cirúrgicos,

não esquecendo de deixar a região ilíaca descoberta (enxerto).
Coloca-se um steril-drape, que vai ao mesmo tempo proteger a cirurgia e

também fixar os campos cirúrgicos.

COLUNA

Incisa-se a pele e
o subcutâneo, e
faz-se a
hemostasia
rigorosa em
todos os planos.
As
fibras dos
músculos oblíquo
externo, oblíquo
interno e
músculo
transverso são
identificadas e
individualmente seccionadas (para que possam ser suturadas depois).
Chega-se ao espaço pré-peritoneal e abre-se um plano entre o tec

adiposo e fáscia do m. psoas maior.(sobre o qual está o nervo genitofemoral) é
afastado lateralmente.
Todo cuidado deve ser tomado para que o peritõnio não seja
aberto(especialmente na sua parte anterior -fino e vulnerável a rupturas. Se isso
ocorrer, devemos suturá-lo, evitando que as alças intestinais saiam de sua
cavidade.)
Uma vez que o espaço pré-peritoneal seja bem visualizado, toda a cavidade
abdominal e seu conteúdo são deslocados anterior e medialmente através de dissecção
romba com auxílio de torundas e compressas.
Isso permite a visualização da aorta e da coluna, com seus corpos

vertebrais e discos. Como a aorta está a esquerda é essa geralmete a via de
entrada
Nessa parte já podemos palpar as saliências provocadas pêlos discos

intervertebrais e as reentrâncias da face anterior dos corpos vertebrais
O tecido areolar disposto na face anterior da coluna é dissecado

cuidadosamente com o auxílio de pequenas torundas.
Antes de prosseguir, é muito importante a realização de uma radiografia para

certificação do nível ou dos níveis a serem abordados.

COLUNA
A aorta e veia cava inferior estão bem presas aos corpos vertebrais
pelas art e veias lombares.Não corta-lso rente a coluna para não dificultar a
hemostasia.
As artérias e veias devem ser ligadas e seccionadas. Essas ligaduras

devem ser feitas com fio inabsorvível, sutura dupla e, se possível, ancoradas.
Uma pinça tipo Mixter auxilia bastante nessa fase. O uso de ligaduras metálicas é
permitido, desde que sejam duplas (dois grampos de cada lado, já que são artérias
emergentes diretamente da aorta)
.
Com a ligadura das artérias segmentares, podemos dissecar mais
amplamente o corpo e os discos. Se o procedimento for uma discectomia,
incidimos o disco primeiramente com o bisturi elétrico. Após, usamos o bisturi
comum para aprofundar a incisão. Com um Cobb voltado contra a placa terminal,
conseguimos separar uma grande
parte do disco, tanto na vértebra
proximal quanto na distal, e todo o
material vai sendo removido com uma
pinça pituitária.
Vale lembrar que, na
profundidade, estaremos lidando com
o ligamento longitudinal posterior e,
se ele estiver rompido (no caso de
uma hérnia de disco extrusa), o saco
dural, juntamente com o plexo venoso
de Batson, será a próxima estrutura a
ser cuidada.
Riscos – lesão tronco simpático – lateral aos corpos vetebrais

n. genitofemoral – medial ao psoas
art e veias lombares

COLUNA
v. cava inferior
ureter – medial entre o psoas e peritônio – oque-o
suavemente que ele apresenta peristaltismo.
Se o procedimento for uma vertebrectomia, os discos proximal e distal em

relação à vértebra a ser operada devem ser retirados em primeiro lugar. Ao realizarmos
a corpectomia, o sangramento pode ser copioso e atrapalhar o procedimento. Para
diminuí-lo, usamos cera óssea aplicada no tecido esponjoso do corpo vertebral.

COLUNA
Após o final do procedimento, em primeiro lugar deveremos fazer uma revisão da

cavidade a procura de material deixado inadvertidamente.
O uso de gazes deve ser evitado ao máximo, pois são pequenas e
facilmente perdidas.
O fechamento deve ser meticuloso, plano a plano, para evitar
hérnias incisionais subsequentes. São colocados drenos de aspiração

contínua.
Via anterior pararretal /transperitoneal

COLUNA
Essa via de acesso, indicada para o nível lombossacro (L5-S1), pode ser feita
usando os conceitos das miniabordagens. A incisão pode ser longitudinal, pararretal ou
transversal (tipo Pfannenstiel).
A abordagem cirúrgica anterior lombar está associada com

considerável trauma e significativa taxa de complicações, tanto para a via
transperitoneal quanto para a retroperitoneal.
As principais indicações para essa via são patologias que causem

compressão neurológica ou instabilidade mecânica progressiva. O
procedimento é indicado para o tratamento de neoplasias, infecções,
degenerações ou traumatismos (fraturas que necessitam de descompressão
anterior e reconstrução).
Essa abordagem é contra-indicada em pacientes com doença

sistémica grave cuja sobrevida seja menor do que seis meses (como em
metástases de tumores malignos ou doença cardiopulmonar grave).
Muitas abordagens têm sido descritas para diminuir essas complicações, como a
abordagem minimamente invasiva:.
A técnica segue os princípios da cirurgia microscópica.

Para uma cirurgia realizada em um plano profundo, a iluminação
deve ser adequada, bem como o uso de equipamentos que aumentem o
campo visual e que sejam binoculares.
O preparo do paciente de forma meticulosa é essencial para a minilaparotomia

lombar.
Uma ressonância magnética nuclear deve mostrar claramente o
nível de bifurcação dos vasos do local (bifurcação da aorta nas duas ilíacas)
que, para uma artrodese L5/1, deve estar acima do disco.
Se o paciente foi submetido anteriormente a grandes cirurgias abdominais ou

pélvicas, essa abordagem está contra-indicada. O paciente também deve estar
informado de que se o procedimento não for possível, sua cirurgia será transformada na
abordagem convencional.
A via pararretal pode ser utilizada para cirurgias como artrodese
intersomática no tratamento da doença discaL degenerativa, alguns tipos de
espondilolistese, infecções espinhais, algumas fraturas e correção de algumas
deformidades
O preparo intestinal é necessário e é feito 24 horas antes da
cirurgia, com uso de laxante. O paciente deve jejuar por 12 horas, no mínimo.

COLUNA
Uma sonda vesical de Folley deve ser instalada, bem como a

sondagem nasogástrica.
A presença de um cirurgião vascular é altamente recomendada durante todo o

procedimento.
A técnica:
O paciente é posicionado em decúbito dorsal com os quadris em
hiperextensão.A mesa é posicionada de modo a facilitar a abordagem, ou seja,
aumentando-se a lordose lombar mediante a elevação do coxim renal (Pillet).
O coxim renal (Pillet) deve ficar na altura da crista ilíaca, que vai
permitir a abertura do espaço discal anteriormente, bem como facilitar a
impactação final do enxerto, do dispositivo intersomático ou da prótese de
disco.
A incisão pode ser feita para procedimentos em um ou mais níveis.

A incisão deve iniciar 2 a 3 cm lateralmente para a esquerda da linha
média e pode ter de 4 a 5 cm
Abre-se a pele e o subcutâneo até a bainha anterior do reto, faz-se
hemostasia e colocam-se afastadores tipo Gelpi A fascia do músculo reto é
incisada. Com o
eletrocautério,
separa-se o reto
de sua bainha
posterior para que
ele possa ser
afastado
lateralmente.

COLUNA
A linha alba separa os retos do abdome mo abdoem superior e e a incisão aí

chega ao peritônio sem
que nenhum músculo
fique exposto.Debaixo
do umbigo, alinha alba
é menos distinguível
não separando os dois
músculos retos.A
incisão segue sobre a
linha alba.
A incisão
contorna o umbigo e
pode ir até a sínfise
púbica.
A pele do
abdoem é suprida por
T7 (processo xifóide) a
T12(lig inguinal)
A Incisão
cutânea não corta
nenhum nervo
importante.
A
seguir

COLUNA
encontramos os músculos oblíquos e transverso, bem como a arcada transversa do

abdómen, que é seccionada após ser separada do tecido areolar pré-peritoneal
A artéria epigástrica inferior supre a metade inferior do reto abdominal.Esse vaso
não deve ser lesado de se o plano cirúrgico assim permitir
Continuando-se a separação do peritônio da parede abdominal lateral, a próxima

estrutura a ser encontrada é o músculo psoas, com o nervo genitofemoral na sua
superfície anterior.
A aorta divide-se anterior a L4-L5 nas 02 at. ilíacas. Como ar

art são mais fáceis de dissecar e mais musculares, a via de acesso
preferida para este nível é a esquerda.
A artéria sacral mediana origina-se na bifurcação da aorta em
L4.
O disco lombossacral em geral encontra-se no “V” formado
pelos ilíacos.

COLUNA
Cuidado especial com a mobilização do lado E pois a

estrutura mais próxima da cirurgia é a veia de paredes finas e não a artéria.
Não devemos usar o eletrocautério, pois pode provocar lesão no
sistema nervoso simpático (ejaculação precoce é uma das consequências).
Abre-se o anel fibroso com bisturi de cabo longo e lâmina 15 e insere-se um

descolador de Cobb rente à placa terminal, a fim de separar o disco e retirá-lo.
Riscos – plexo pré-

sacral dos nervos
parassimpáticos – função sexual
Artéria
sacral mediana – fonte de
sangramento ente L5-S1
Aorta e v.
cava inferior – ligar os vasos
lombares
ureter

COLUNA
Enxerto ósseo

COLUNA
3 HÉRNIA DISCAL
I – GENERALIDADES:
=> Acomete qualquer segmento da coluna sendo mais freqüente na região

lombar
=> Postula-se que a causa seja á redução do conteúdo de proteoglicanos

reduzindo as características de gel do núcleo(perda da hidratação). Conseqüentemente
a pressão corporal é distribuída ao anulus podendo levar á sua ruptura com
extravasamento do núcleo pulposo.
Fatores biomecânicos adicionais:
Locais de maior mobilidade da coluna

cervical- C5, C6
torácica- 1/3 inferior
lombar- L4-L5 e L5-S1
Maior pressão intradiscal na posição sentada ou na flexão da coluna, a ruptura é
mais fácil com rotação e flexão associadas
=> A lesão medular nas protusões discais ocorrem por fatores mecânicos(tração,
compressão, irritação) e biológicos(compressão dos vasos medulares levando á
isquemia)
=> O diagnóstico da hérnia discal é feito pelo quadro clínico sendo os exames
diagnósticos utilizados para confirmar o quadro ou para o diagnóstico
diferencial(esclerose múltipla,esclerose lateral amiotrófica). A RNM é o exame de
escolha
=> Nas hérnias discais lombares o tratamento cirúrgico está indicado nos défict
neurológicos progressivos e /ou falha no tratamento conservador associados á
episódios de dor freqüentes que limitem a atividade rotineira do paciente.

COLUNA
II – HÈRNIA DISCAL CERVICAL:
=> Pode –se dividir o quadro clínico em: cervicobraquialgia(B) ou mielopatia

cervical(C)
A) cervicobraquialgia o quadro clínico irá variar de acordo com o nível

da raiz comprimida(C5, C6, C7, C8) afetando determinadas áreas do MMSS
- Diagnóstico diferencial: síndrome de Pancoast(tumor do ápice pulmonar,

acomete mais ás áreas de C8 e T1), síndrome da fossa supraclavicular, síndrome do
túnel do carpo, periartrite do ombro.
- Tratamento cirúrgico está indicado quando houver piora do quadro clínico

dificultando as atividades habituais. A descompressão pode ser feita por via
anterior(mais fácil execução e menor risco pois é extra dural- Técnica de Smith
Robinson) ou posterior
B) mielopatia cervical(compressões medianas): geralmente leva á

compressão da artéria espinhal anterior(responsável pela irrigação da medula) levando
á um acometimento medular mais abrangente. Nos raros casos agudos o quadro
clínico é de paralisia flácida e nos casos crônicos caracteriza-se por síndrome
sublesional(lesão piramidal- paraparesia espástica) ou síndrome lesional(lesão da
substância cinzenta dos cornos anteriores- hipotrofia muscular). Ausência dos reflexos
cutâneos abdominais, sintomatologia sensitiva, distúrbios esfincterianos também
podem estar presentes.
COLUNA
- Diagnóstico diferencial: tumores endodurais, esclerose lateral amiotrófica,

etc.
- Tratamento: nos casos de compressão aguda o tratamento cirúrgico é de

urgência e nas compressões crônicas a cirurgia dependerá da gravidade da
compressão( pois o objetivo é prevenir o agravamento do quadro) para definir o
momento ideal. O tratamento cirúrgico é mais freqüente que nas cervicobraquialgias.
III – HÉRNIA DE DISCO LOMBAR
• Conceito: Herniação do disco intervertebral(nucleo pulposo), geralmente

no sentido postero-lateral(> fraqueza ligamentar), podendo provocar compressão
medular ou radicular
• A hérnia pode causar quadro de lombalgia, lombociatalgia ou mais
raramente síndrome da cauda eqüina
TIPOS DE HÉRNIA:
• Prolapso discal:
o Devido a um processo degenerativo, o anel fibroso pode sofrer
lesões ( geralmente posteriores), apresentando fissuras que levam ao
extravasamento ou herniação do núcleo pulposo( ruptura interna do disco),
neste caso o ligamento longitudinal posterior esta integro
• Hérnia extrusa:
o Quando o LLP rompe-se e um fragmento migra para dentro do
canal para cima, para baixo ou para o interior do forame
• Hérnia seqüestrada:
o Quando o fragmento do disco perde a continuidade com o disco
LOCALIZAÇÃO DA HÉRNIAS
• Central
o Provoca uma compressão da medula, sendo todas as raízes
inferiores a compressão podem estar comprometidas
• Postero-lateral
o Provoca uma compressão radicular inferior
• Foraminal
o Provoca uma compressão radicular superior e/ou inferior
• Extra-foraminal
o Compromete a raiz superior
QUADRO CLINICO

COLUNA
• Lombalgias: devido a distensão do LLP e do anulo fibroso( nervo

sensorial sinovertebral) ou contratura muscular secudaria. Sintomas mais precoces
• Ciatalgia: devido a compressão mecânica ou inflamatória da raiz nervosa
pelo disco herniado
• Alterações neurológicas: por compressão mecânica ou secudaria a
processoa inflamatórios com edema das estruturas nervosas
- A dor tem inicio na parte inferior das costas, irradiando-se para região
sacroiliaca e nádegas, podendo atingir ate a parte posterior das coxas
- A dor de natureza radicular estende-se ate abaixo do joelho e acompanha o
dermátomo da raiz nervosa envolvida
- A dor tem caráter intermitente, aumenta com a atividade, especialmente o ato
de sentar, piora com a flexão
- Pode ser aliviada com o repouso
- pode ser exacerbada com o esforço para defecar, tosse ou espirro
- Outros sintomas são a presença de debilidade e parestesias
• EXAME FISICO
o Teste de Lasègue: é positivo nas hérnias discais, principalmente as
do nível L4-L5( 90% dos casos)
o A dor da perna contralateral, causada pela elevacao da perna ret
sintomática, é patognomonico de um disco intevertebral herniado
o Compressão da raiz de L4( hérnia entre L3-L4 ou alt. Forame de
L4)
Alteração sensitiva região postero-lateral coxa, anterior do
joelho e medial da perna
Alteração do reflexo patelar
o Compressão da raiz de L5( hérnia entre L4-L5 ou alt. Forame de
L5)
Alteração sensitiva da região Antero-lateral da perna, dorso
do pe e do halux
Debilidade motora do extensor longo do halux, glúteo médio
o Compressão da raiz de S1( hérnia entre L5-S1 ou alt. Forame de

S1)
Alteração sensitiva do maléolo lateral, parte lateral do pé,
calcanhar
Debilidade motora dos fibulares, tríceps sural
Alteração do reflexo aquileo
• Síndrome da cauda eqüina:

o Extrusão maciça de um disco lombar comprometendo todo o
diâmetro da canal lombar levando a sintomas de dor, anestesia em sela,
arreflexia bilateral do tornozelo e alterações dos esfincteres

COLUNA
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Infecção
• Tumor
• Distúrbios metabólicos
• Deformidades congênitas
EXAMES DE IMAGEM
• Radiografias
• Meilografia- falso negativo é comum, principalmente nas hérnias
foraminais e extra-foraminais. Mostra falha de preenchimento do contraste.
• Tomografia- sensibilidade 80-90%. Permite diferenciar as hérnias
foraminais das extraforaminais e permite o estudo das anatomias ósseas.
• RNM- exame de escolha. Permite verificar os diversos grau de lesão do
disco (ruptura, protusao, extrusão e seqüestro)
TRATAMENTO
• Tratamento conservador deve ser a primeira opção, devendo ser tentado

por 6 a 8 semanas com bons resultados em 80-90% dos casos
o Na fase aguda, devemos intituir repouso absoluto nos 2 primeiros
dias, seguido de ganha de massa óssea e muscular
o Medicação analgésica e anti-inflamatoria, relaxantes musculares,
conticoide oral por breve período (dexametasona)
o Fisioterapia de acordo com os sintomas
o Esteroide e anestésico epidural (dura por 3 semanas)
• Tratamento cirúrgico
o Fracasso no tratamento conservador
o Síndrome da cauda eqüina (urgência)
o Déficit neurológico progressivo
o Discectomia- hemi-laminectomia
o Artrodese- na presença de instabilidade concomitante com a hérnia
discal ou lesão das facetas articulares bilateralmente
COMPLICACOES
• Infecção
• Discite pos operatória
• Laceração dural

COLUNA
4. ESTENOSE DO CANAL MEDULAR

4.1 ESTENOSE CERVICAL
• Estreitamento do canal medular cervical podendo ser secundário a espondilose,

hérnia de disco e instabilidade, levando a compressão mecânica ou vascular e produzindo
mielopatia ou radiculopatia
• Existem 3 tipos de estenose cervical
o Estenose congênita- pediculos curtos
o Estenose de desenvolvimento- resultado de um espessamento ósseo
como resultado de um stress crescente (alterofilista)
o Estenose adquirida- por espondilolistese, osteofito, espessamento do
ligamento amarelo, e alterações discais
• A espondilose é o principal fator etiológico da mielopatia
• A estenose é estática ou dinâmica (pode provocar sintomas após movimentos do
pescoço pela instabilidade presente nesses casos)
DIAGNOSTICO
• O diagnostico deve ser o mais precoce possível pois mielopatia crônica não tem
boa resposta ao tratamento
• Sintomas: vagos e variáveis com curso lento e progressivo
o Alterações na deambulação, espasticidade, diminuição das habilidades
manuais, parestesias e dormências nas extremidades, fraqueza nas extremidades.
o A dor não é tão frequente quanto na radiculopatia
• Exame físico
o Alterações motoras
Trato corticoespinhal esta precocemente envolvido nesse
processo
Fraqueza dos MMII é a queixa mais frequente
A medida que os tratos posteriores são envolvidos, começa a
haver alteração da marcha
A perda da propiocepcao e da forca muscular leva a uma marcha
instável (marcha mielopatica)
o Alterações sensitivas
São comuns nos MMSS, relacionada ao comprometimentos das
raízes levando a dor e a parestesias
Perda da sensibilidade a vibração e da propriocepcao são
indicadores de comprometimento das colunas posteriores e sugerem mau
prognostico, levando a marcha ataxica
o Alteração de reflexos
Na ausência de patologia lombar, os reflexos são invariavelmente
aumentados
15-30% dos pacientes com mieloptia espondilotica tem também
estenose do canal lombar, com conseqüente hiporreflexia
Reflexos dos MMSS estão aumentados abaixo do nível da lesão

COLUNA
Sinal de Hoffmann positivo significa lesão do neurônio motor

superior
Os reflexos podem estar diminuídos ou ausentes acima do nível
da lesão por compressão das raízes nervosas
O reflexo mentoniano é indicativo de lesão acima do forame
magno (pares cranianos). Sinal de Lhermite pode estar presente.
CLASSIFICACAO DAS SINDROMES CLINICAS
• Síndrome radicular ou lateral- dor irradia, parestesia, diminuição da forca, perda

de reflexo com clara distribuição no dermatomo
• Síndrome medular central- sinais de lesão do neurônio motor superior, perda do
controle motor fino dos MMSS, podendo haver dormência, formigamento, marcha
espastica. Distúrbios esfincterianos são raros e indicam mau prognostico
• Síndrome combinada (central e lateral)- mais comum nas apresentações de
mielopatia cervical. Apresenta dor radicular, com hiporreflexai de MMSS combinada a
espasticidade de MMII
• Síndrome vascular- aparecimento súbito dos sintomas. Pouco frequente
AVALIACAO RAIOLOGICA
• Radiografia (perfil)
o O diâmetro sagital normal do canal entre C3 e C7 é de 17mm (+/-5mm).
Na mielopatia cervical esta diminuído para menos de 13mm
o Índice de Torg: avalia o diametro do canal demonstrando o espaco
disponível para medula espinal, sendo considerado como estenose congênita do
canal quando o indice é menor que 0.8 (diâmetro do canal sobre o diâmetro do
corpo vertebral)
o O nível de acometimento é entre C5-C6 , C6-C7 e C4-C5, sendo os
osteofitos posteriores mais comum entre C6-C7
• Tomografia:
o Excelente metodo para avaliar as estruturas ósseas do canal e dos
forames
o Autores defendem a mielotomo como exame de eleição para estudos das
estenoses do canal
• RNM
o Demonstram alterações degenerativas osteo articulares e o estagio da
mielopatia, o que pode fornecer um prognostico do resultado do tratamento cirúrgico
o Nos estágios iniciais podemos observar aumento do sinal de T2 por
edema da medula
DIAGNOSTICOS DIFERENCIAIS
• Esclerose múltipla- doença desmielinizante do SNC que causa alteração motora

e sensitiva com comprometimento dos pares cranianos com crises de exacerbação e
remissão dos sintomas. Reflexo mentoniano alterado
• Tumores medulares e siringomielia
• Hérnia de disco cervical

COLUNA
INDICADORES DE BOM PROGNOSTICO PARA TRATAMENTO CIRURGICO
• Pacientes menos idosos

• Sintomas a menos de 1 ano
• Déficit motor unilateral
• Presença do sinal de Lhermite
TRATAMENTO
• Clinico
o Boa resposta na maioria dos pacientes
o Uso de analgésicos, antiinflamatórios, corticoides e relaxantes
musculares
o Imobilização com colar cervical nos quadros agudos mas sem
comprovação cientifica
o Fisioterapia analgésica
• Cirúrgico
o Procedimentos:
• Descompressão anterior com discectomia associada a ressecção
de osteofitos e arytrodese intersomatica
• Descompressão anterior por comrpectomia associada a artrodese
• Lamiectomia com ou sem foraminotomia
• Laminoplastia com ou sem foraminotomia
o Indicações para via anterior
• Maioria das compressões se iniciam na porção anterior do canal
• Abordagem cirúrgica bem estabelecida com mínima agressão
tecidual e mínima perda sanguinea
• Enxerto ósseo colocado anteriormente tem mais chance de
consolidação devido as forcas compressivas e melhor vascularização dos
corpos vertebrais
o Indicações para via posterior
• Mielopatia associada em mais de 3 niveis de estenose de canal
(alto índice de complicação na via anterior quando estão acometidos mais de
2 niveis)
• Sempre que houver ossificacao do ligamento longitudinal posterior
4.2 ESTENOSE LOMBAR
• Estreitamento do canal medular e/ou canal radicular (forame vertebral) devido a

uma hipoertrofia das partes moles e/ou óssea levando a uma compressão neural (saco
dural e/ou das raizes)
• Causa mais comum é a degenerativa

COLUNA
• Mais frequente nos pacientes masculinos e com mais de 50 anos de idade
CLASSIFICACAO
• Classificação de Arnoldi
o Estenose congênita- apresenta os pedículos curtos e espessos, levando
a uma estenose central, podendo ser de 2 tipos
Acondroplasia- o canal fica estenosado tanto no sentido AP
quanto no lateral
Idiopatica- o canal esta estenosado em um único sentido
o Estenose adquirida
Degenerativa- a mais comum sendo secundaria a alterações
degenerativas das articulações facetarias, ligamento amarelo ou disco
Espondilolistese degenerativa
Iatrogenica- pos laminectoima ou pos fusão
Pos traumática
Metabólica- doença de Paget, doença de Forester (doença
anquilosante com hiperostose e rigidez espinhal em idoso), fluorose
o Combinada (congênita e adquirida)
• Classificação topográfica
o Central
o Lateral
Zona 1- recesso lateral
Zona 2- recesso foraminal
Zona 3- recesso extra-foraminal
FISIOPATOLIGIA (FATORES RELACIONADOS)
• Forma do canal medular

o Traingular e ovóide são as mais comuns
o Em trevo que é a forma mais vulneravel das alterações degenerativas
• Alteracoes degenerativas
o Protrusao discal
o Hipertrofia do ligamento amarelo
o Osteofitos (artrose facetaria) – a mais comum
o Hipertrofia do ligamento longitudinal posterior
o Espondilolistese- provoca efeito guilhotina
QUADRO CLINICO
• Inicio incidioso
• Lombalgia crônica que piora com a atividade e melhora com o repouso
• Sintomas pioram com a extensao lombar e melhora com a flexão (posicao do
esquiador)
• Dor radicular

COLUNA
• Claudicação intermitente neurogenica- é mais comum na estenose central.

Caracteriza por dor irradiada na perna sem localização precisa, podendo estar associada a
adormecimento e fraqueza, sendo exacerbada pela marcha ou posição em pe e é aliviada
pelo repouso e flexão da coluna lombar. (diagnostico diferencial com claudicação vascular-
na neurogenica os sintomas desaparecem após 5-20 min de repouso enquanto que na
vascular melhora com a posição ereta com interrupção da marchar num período de 1-3min)
• Diminuição da mobilidade da coluna lombar
EXAMES COMPLEMENTARES
• Radiografia simples- sinais sugestivos

o Osteofitos, pincamento articular, espondilolistese degenerativa,
retrolistese e escoliose degenerativa
• Mielografia- sinais clássicos variam de bloqueio completo e configuracao em
ampulheta
• Tomografia- avalia as causas ósseas e possibilita verificar o formato do canal e
as ateracoes das articulações facetarias
• RNM- possibilita o diagnostico de estenose central e lateral
o Estenose central: redução do espaço subaracnóideo, compressão da
medula espinal, perda da forma eliptica da medula nos cortes axiais e hipertrofia do
ligamento amarelo
o Estenose lateral: nos cortes sagitais da RNM, podemos observar a
obliteração da gordura peri-radicular, indicando compressão
TRATAMENTO
• Conservador
o Nas estenoses leves e moderadas
o Na ausência de lesões neurológicas
o Medidas analgésicas e antiinflamatorias
o Fisioterapia
o Uso de coletes- após a fase agud, principalmente em alterações
degenerativas em multiplos níveis para diminuição dos movimentos lombares
• Cirúrgico
o Indicações
Dor radicular intoleralvel em melhora com tratamento conservador
Alterações neurológicas devido síndrome da cauda eqüina
o Princípios da cirurgia
Descompressão da área estenotica
Locais que podem necessitar de descompressão
• Canal central
• Recesso latreral
• Forame (raro)
Atualmente se faz a laminectomia para descompressão, fixação
com parafusos pediculares e artrodese, o que aumenta a estabilidade, o que
diminui o tempo de hospitalização e de recuperação

COLUNA
COMPLICACOES
• Infecção, complicações clinicas, lesões neurológicas, pseudartrose e recidiva da

estenose
5. ESCOLIOSE
Definição de escoliose– Deformidade tridimensional da coluna vertebral,de

causa desconhecida,caracterizada por assimetria do tronco com >10º desvio sagital e
desvio rotacional
A cifose torácica normal – 20 a 45º

Lordose lombar normal – 35 a 60º
A rotação maior está no ápice da curva.Esta se faz na direção da convexidade

da curva produzindo a giba dorsal(identificada no teste de Adams).Surge umaa curva
primária – a primeira a se formar e secundária – compensatória.Normalmente com
hipocifose(rotação).
Etiologia
Escoliose idiopática – patologia mais freqüente, de etiologia incerta e

diagnosticada por exclusão de outras patologias
Teorias:
- Risco genético – para doenças ósseas,musculares e do
disco
- Herança poligênica (multifatorial)- (92% em gêmeos
homozigóticos e 63% dizigóticos).Filhas de mães com escoliose têm
prevalência de 27%.

COLUNA
- Anormalidade de desenvolvimento como displasias

fibrosa(vertebras deformadas),dist neuromusculares(distrofia muscular Duchene) dist
colágeno(Sínd Marfan-defeito da codificação da fibrilina(ocorre escoliose em 55-63%
casos) levam,sem exceção a escoliose
-Fatores hormonais:
• Diminuição da melatonina da pineal – (35% pacientes).Em
experimentos com frangos(pinealectomia) resultando em
escoliose.Receptores localizados em área de equilíbrio muscular – tronco
encefálico e subst cinzenta dorsal.Não foi comprovado em seres
humanos e não ocorre em quadrúpedes,sendo a bipedalidade necessária
para esta teoria.
• Hormônio de crescimento – ocorrência em pacientes que
tomaram /maior progressão na fase do estirão
- A escoliose idiopática do adolescente pode estar associada

osteopenia ou a níveis de hormônio crescimento mais elevados
5.1 TEORIAS BIOMECÂNICAS:
- Alterações do crescimento vertebral – Irregularidade

entre crescimento do lado D e E (forma sagital da coluna) gera efeito HeuterVolkmann
provocam crescimento assimétrico(supressão de crescimento no lado côncavo da
curva afetando coros vertebrais,pedículos,discos,facetas articulares,processos
transversos e espinhosos.

COLUNA
- Anormalidades teciduais:alteração colágeno – 53-

63%casos.São mais consequência do que causa.
- Distúrbios do SNC – cerebrais ,musculares e da medula.O córtex já´foi

estudado sendo observado alterações no equilíbrio e função vestibular,contudo não
sabe se isto é causa ou conseqüência.Crianças surdas tem menos
escoliose.Siringomielia – aument a incidência de escoliose provavelmente por
compressão dos tratos sensitivos e motores
Em resumo a etiologia é enigmática.
Classificação – baseada no ápice da deformidade(que pode ser um disco ou

vértebra mais deslocado da linha média).A vértebra apical é também a mais
horizontal.As vértebras finais da curva são as mais iclinadas com relação a horizontal.A
linha vertical sacral centra é uma linha que bissecta o sacro e é utilizada na avaliação
do equilíbrio da coluna em relação a sua base.
Classificação da SRS – Scolioses Research Society (ápice da curva)

Cervical – entre C2-C6
Cervicotorácico – entre C7-T1
Torácica – de T2-T11
Toracolombar – de T12-L4
Lombosacra – de L5-S1
Classificação pela idade:

Infantil – 0-3anos
Juvenil – 4-10 anos ou início da puberdade
Adolescente – 11-17 anos ou início da puberdade e antes da maturidade
esquelética
Adulto - >=18 anos.Qualquer curva após fechamento da epífise
Epidemiologia – curvas >10º em crianças e adolescentes – 0,5-3%

COLUNA
Curvas>30º - 1,5 a 3/1000

Curvas de menor magnitude é mais freqüente
Adolescentes – 89%
Juvenil – 10,5%
Infantil – 0,5%
A idade de surgimento da escoliose idiopática é um dos fatores mais importantes

na determoinação da história natural do distúrbio.Casos mais precoces são mais
progressivos.Escoliose antes da época do estirão aponta para uma deformidade da
medula espinhal (20% grupo juvenil e 50% grupo infantil)
Classificação pela rigidez:

Estruturada – deformidade corrigida com a inclinação lateral
Não estruturada – deformidade não corrigível
Ainda não e definiu o grau de rigidez que permita diferenciar essas 2 formas.
Classificação etiológica – idiopática representa 80%

COLUNA
5.2 EXAME CLÍNICO
É fundamental entender por que o paciente foi levado ao médico.Investigar a

família,dor,crescimento recente e puberdade.Importante o registro dos aumentos de
altura nos anos precedentes.O início da menstruação é importante para mulheres como
ponto de maturação.Dor intensa e/ou progressão rápida da curva aponta para
escoliose não idiopática.A idiopática associa-se a dor leve e fadiga.Em crianças
pequenas avaliar a siringomielia(dilatação do canal medular central) associada a
malformação de Chiari(tronco encefálico abaixo do nível forame magno).
Dor – 47% pacientes
Curvas >100º comprometem a função cardiorespiratória
Fatores psico-sociais - baixa estima e problemas psicológicos em adolescentes
Mortalidade aumenta com curvas>100º
Sinais de alerta – provável escoliose não idiopática:curvas atípicas / exame

neurológico anormal e queixa de dor.
5.3 EXAME FÍSICO
Envolve a avaliação da forma e equilíbrio do tronco-compensação das

curvas(prumo),exame neurológico e desenvolvimento puberal,comprimento dos
membros(inclinação pélvica/diferenças de 0,5-1,5cm presentes em 25% pop.Neste
caso não tem rotação vertebral - giba), nivelamento dos ombros,posição da escápula e
forma da cintura.Os estágios de Tanner avaliam a puberdade(mamas e pêlos).As
meninas devem ser orientadas a vir ao exame com roupa de banho..Exame da pele –
disrafismo.Teste de Adams – flexão do tronco com braços pendentes e mãos juntas
com joelho em extensão. Exame neurológico é fundamental – alterado=escoliose não
idiopática – equilíbrio durante a marcha normal,ponta dos pés e calcanhares.Paciente
deve agachar-se elevantar-se sozinho e inclui reflexos superiores,inferiores e cutâneo-
abdominais(alteração deste sugere alteração intra-raquidiana – afastar siringomielia.

COLUNA
.
Notar que nos meninos, a presença de pêlos axilares e barba é o equivalente
para a menarca das meninas e prevê 1,5 anos de crescimento em meninas e mais um
pouco em meninos.A escoliose idiopática não dá curvas atípicas: EX.curvas torácicas
esquerdas.As curvas típicas da idiopática são as seuintes:

COLUNA
5.4 EXAMES DIAGNÓSTICOS
Radiografias:PA / Perfil e em ortostase(em pé) expondo toda a coluna em único

filme - ideal. O padrão internacional as radiografias devem ser em PA(contrário dos
clínicos com RX para Esq quando no negatoscópio).Fazer de S1 para proximal .Se
cirurgia indicada fazer PA,perfil e AP com inclinação lateral D e E(avaliar flexibilidade
da curva se indicação cirúrgica).A magnitude da curva é maior na ortostase(isto é
importante para escolioses infantis e congênitas com rx tomado antes e depois da
criança andar).
Protocolo: - Rx panorâmica em ortostase
- Rx panorâmica supina – importante pois esta é a posição que o
paciente vai ser operado.
- Rx perfil – avaliar a cifose para incluí-la na artrodese (se
cirurgia)
- Avaliação da flexibilidade(quando indicado colete ou na
vigência de tto cirúrgico.Neste caso o perfil deve ser repetido):inclinação lateral
D,E e tração
- Rx de inclinação – sempre com paciente em supino
- Rx tração - Em curvas>60º observar
acunhamentos,distância interpedicular,nivelamento da pelve
- Pesquisar o Risser
Panorâmica supina

COLUNA
Ao olhar Rx procurar por alterações de partes moles e ósseas.Nos Rx

panorâmicos procurar por todos os pedículos e verificar se a distância interpendicular é
normal.Sua alteração sugere tumor ou infecção.
As técnicas radiográficas visam minimizar a radiação em mama,tireóide,ovários
e medula óssea através de opção por exposição póstero-anterio,número necessários
de radiografias(eviar rx perfil no acompanhamento) e utilizar telas de intensificação
radiográfica de terras raras e filme rápido.
Proteção da tireóide dificulta avaliar a cervical e proteção das mamas aumenta a
exposição da tireóide.As gônadas devem ser protegidas.
- Incidência oblíqua de Stagnara – perpendicular a saliência costal.Mostra

melhor a curva e não o paciente
Método de Cobb – Feita com Rx em ortostase. toma como referência a placa

sup da vértebra terminal cranial e placa inferior da vértebra caudal.

COLUNA
Vértebra cranial e terminal(caudal) – são as que tem maior inclinação voltada

para a curva(mais deformadas)
Vértebra neutra - sem rotação
Vértebra estável - 2 pedículos bissectados pela linha mediosacral(linha bissetriz

do sacro para avaliar a compensação da curva).Mostra onde podemos terminar a
artrodese.
O valor normal é de zero grau.Desenha uma linha perpendicular as superfície
vertebrais e mede o ângulo das linhas ao se cruzarem.Quando mais de uma curva,
medir o ângulo de Cobb para cada curva.Antes de usar o método de Cobb deve-se
fazer o “método de olhômetro”para localizar as vértebras cranial e caudal.

COLUNA
No método de Cobb,as medidas interobservadores deve ser de 5º .Valores de

10º sugerem nova medição(95% certeza de erro).
Método de Nash e Perdriolli – quantifica a rotação vertebral que é maior no ápice

da curva e identificada pela assimetria dos pedículos e pelo maior deslocamento em
relação a linha média.Os dois métodos tem imprecisão não sendo com limitação da
utilidade.Curvas progressivas tem maior
rotação.
Medição da maturidade esquelética
• Índice de Risser – mede a maturidade

esquelética baseada na apófise do osso ilíaco onde a
ossificação da cartilagem inicia e progride de anterior
para posterior .Fundamental para
prognóstico,evolução e tratamento
Risser 0 – ausência da ossificação da
cartilagem
Risser 1 – ossificação 25% estirão crescimento
Risser 2 – ossificação 50%
Risser 3 – ossificação 75% desaceleração crescimento
Risser 4 – ossificação 100%
Risser 5 – fechamento – terminou a ossificação
A menarca em meninas e pêlos em meninos marcam a maturidade

sexual e diferenciam Risser 0 de 5.

COLUNA
O início da ossificação da cartilagem ilíaca começa aos 13,3 – 14,3 mulher e

14,3-15,4 anos no homem..Demora cerca de 2 anos variando de 1-3,5 anos sendo que
progride de Risser 1- IV e outro ano de IV-V
• A cartilagem triirradiada do acetábulo também dá subsídios
• Atlas de Greulich-Pyle - idade óssea
A radiografia é suficiente sendo exames acessórios com indicaões
específicas:
- RM – melhor exame para partes moles e elementos neurais.Ruim se

presença de material de síntese na coluna sendo optado pela mielografia.RM está
indicada para todas as escolioses infantis e juvenis com indicação de cirurgia.Em
meninos foi demonstrada a correlação entre escoliose torácica E e anomalia medula
espinhal
- MieloTC - quando a deformidade rotacional e angular for muito

grande.Ajuda mais que a RM
- Cintilografia – dor na coluna e descarta tumor(ex.osteoma
osteóide),infecção,espondilolise e alterações renais(hidronefrose).
- TC – bom para espondilólise,imageamento da anatomia óssea –
deformidades congênitas e adquiridas.
O diagnóstico de escoliose idiopática é um diagnóstico de exclusão.As
características clínicas e tratamento variam com a faixa etária.
5.5 CLASSIFICAÇÃO DAS CURVAS
Método de King-Moe
Tipo I – dupla curva,lombar mais importante(maior e mais rígida)

Tipo II – dupla curva – torácica mais importante
Tipo III – somente curva torácica
Tipo IV – curva toraco-lombar longa.Inicia após L4
Tipo V – dupla torácica (torácica baixa D e alta E)

COLUNA
Classificação de Lenke: mais complexa .Separa entre as estruturadas(consegue

ser reduzida <25º e não artrodear) e as não estruturadas(todas que no Rx supino e
inclinação não reduzem para < 25º e devem ser artrodesadas.Divide em 6
tipos.Separação entre curvas estruturais - e curvas não estruturais.Importante pois as
não estruturais não precisam entrar na artrodese.
Escoliose idiopática infantil - EII

Em 90 % casos,curva torácica a esquerda.A curvatura está associada a
plagiocefalia,displasia coxo-femoral,cardiopatia congênita e retardo mental
3meninos:2 meninas de 0-3anos
Evolução – Em 90% casos é autolimitada e de resolução
espontânea,provavelmente conseqüente da postura intra-útero. O risco de progressão

COLUNA
é medido pelo ângulo costovertebral(Mehta).Leva em consideração os fatores

prognósticos:
1 - Diferença de ângulo costovertebral(metha) – diferença na
obliqüidade entre as duas costelas fixas a vértebra apical.Não existe superposição da
cabeça da costela e corpo vertebral.
2 – fase da cabeça da costela
• Se a diferença entre a obliquidade D e E for <20º - 83% chance de

resolução espontânea.
• Se > 20º - 84% progressão:
Escoliose idiopática juvenil – EIJ

4-10 anos
8-16% casos
Nesta faixa etária as curvas são progressivas com potencial para deformidade
troncular e comprometimento cardio-pulmonar.
Aparentemente meninos são afetados 1º que meninas.Meninos com 5anos e
8meses e meninas com 7 anos e 2 meses:
<6 anos – 1menina:1,6 meninos. Curvas D e E prevalência igual
>6 anos – 2,7 meninas:1 menino.Predomina curvas para D(3,9:1)
COLUNA
Curvas >30º costumam ser progressivas – 1 a 3º por ano se <10anos idade e 4

a 11º se >10anos.
O tto cirúrgico é semelhante ao da escoliose do adolescente sendo a indicação
mais comum a ablação do crescimento anterior(fusão) além da instrumentação e fusão
posteriores.
5.6 ESCOLIOSE IDIOPÁTICA DO ADOLESCENTE – E ADOLESCENTE – EIA
Categoria mais comum de escoliose.Curvatura após 10 anos junto com estirão

crescimentoÉ um tanto arbitrária a separação entre as curvas juvenil e adolescente
pois nem sempre se sabe quando a curva surgiu.Os dados variam entre 0.5-3% para
curvas >=10º.Classificação de Lenke.
Fatores de risco de progressão

• Sexo do paciente – meninas pricipalmente – curvas antes da
menarca progridem 66% e depois 33%.Sexo masculino tem menor progressão
• Crescimento que ainda resta
• Localização da curva (lombar progride menos)
• Magnitude da curva(duplas tem > risco que as únicas)
Determinantes do crescimento residual :

1. Idade óssea(Risser ) – quanto < Risser maior a progressão
2. Menarca( o maior pico crescimento surge 12m após) –
Risser 1 ou 0 – progressão de 60-70%
Risser 3 - <10%
3. Recentemente a cartilagem triirradiada se revelou mais
previsor pois se aproxima da velocidade de pico de crescimento.
4. O padrão da curva também se mostrou variável
1º estirão e 2º estirão crescimento(média de 6-8cm e metade
deste crescimento provém do tronco)
Curvas com ápice >T12 progridem mais que a curvas
lombares isoladas
Escoliose na vida adulta
Curvas lombares>30º continuam a progredir

Após o crescimento,curvas<30º permanecem estáveis
50-75º ao nível da coluna torácica – 1º/ano
>90º risco de morrtalidadepor ICC e cor
pulmonale.
A função pulmonar fica limitada se curva>80-90º com diminuição da CVF e

VEF1

COLUNA
Triagem escolar para escoliose - estudantes entre a 5ª e 6ª séries(10-12anos)

medindo ART(ângulo de rot tronco) e teste Adams.Encaminahmento e RX se ART>7º
que detecta praticamente todas as curvas >30º .Cobb <25º geralmemte não precisa de
tto.
Tratamento:
TTO conservador – observação /órteses

Até 20º - observar através de Rx de 4-6m(outros autores rx de 6-9m)
20-29º - rx de 3-6m. Curvas <25º costumam regredir e devem ser
reavaliadas a cada 4-12m.O principal fator determinante do retorno do paciente é a
fase de crescimento em que a criança se encontra:
Estirão de crescimento – 4-6m
>=30º em esqueleticamente imaturos- colete
>30º em maturidade esquelética,acompanhar de 5-5 anos.A progressão no
adulto,quando ocorre é de 1º/ano e não justifica intervenção
Observação também para Risser 4 ou 5 com curvas >20º .Curvas >40º após
final de crescimento podem progredir 1º/ano
Na prática <20º - observar e 20-40º - órtese
Observação ou colete – Avaliar o risco de progressão e magnitude da curva
Observar que na magnitude da curva 68% dos pacientes Risser 0-1 progridem a
curva enquanto 32% não progridem e mesmo assim estão sendo tratados.
Progressões >1º/mês indica órtese
Coletes são usados atualmente por 20 horas/dia sendo 4hs destinadas a

práticas esportivas.Curvas com ápice superior a T7 – Milwaukee e inferior –
Boston(OTLS - órtese tóraco-lombo-sacra)

COLUNA
O princípio de tratamento implica que forças externas interfiram no

crescimento vertebral.É portanto necessário crescimento residual significativo(Risser
<4).O colete pode ser usado em curvas de 40º,no máximo 45º.
O resultado final do colete é uma curva parecida com a do início do
tratamento(não corrige a deformidade,impede a progressão).O colete tem pouco ou
nenhum efeito sobre a deformidade dos arcos costais e após sua retirada ocorre
acomodação da curva.A eficácia do colete gira em torno de 50-60% casos e a
estimulação elétrica é ineficaz.Uma vez indicado o colete,marcar no RX o ponto de
aplicação das almofadas corretivas colando uma moeda com esparadrapo.As
almofadas ficam no ápice da deformidade.Rx com colete só nesta fase para confecção
de coletes.O colete deve ser avaliado por médicos e o apoio mentoniano deve deixa
espaço de 5cm para evitar deformidades dentárias.Temos 2 opções de coletes:
Milwaukee – princípio no apoio em 3 pontos.Colete alto com apoio

occiptomentoniano.Foi mais usado na década de 80 e fazia tração pelve e crânio e
forças translacionais agiam pelos coxims na parede torácica.Apoio na costela apical e
abaixo desta.A curva tem de ser flexível e o paciente colaborarSão fatores para o
fracasso:dor,preocupação com auto-estima,calor e ajuste deficiente.

COLUNA
Boston – colete baixo com apoio axilar.Também chamado OTLS.
Colete de Charleston – noturno onde o paciente fica inclinado para o lado da

convexidade da curva..É indicado para curvas toraco-lombares e lombares sem curva
compensatória.Requer uma inclinação tão intensa do tronco que impede a
deambulação.Mais indicado para curvas mais distais(toraco-lombares e lombares).
No uso das órteses, consegue-se mais sucesso quando o ângulo de Cobb fica
reduzido cerca de 20% após ajuste.
O processo de retirada da curva é progresivo e leva em média 9m podendo ser
iniciado entre12-18m da 1ª menstruação..Retira-se durante 6hs/dia e não havendo
progressão da curva nos próximos 3 meses retira-se por mais 6horas.A correção se
mantendo retira-se o uso noturno após 3-6m.
COLUNA
O melhor momento para a órtese ainda é confuso pois curvas de 30º(órtese) e

40º e 45º (cirúrgica) em margem muito pequena.
Tração – para deformidades maiores onde se deseja correção pré operatória

com paciente acordado no leito ou halogravitacional para portadores de dificuldades
cardiorrespiratória com paciente sentado em cadeira de rodas.
Fisioterapia – para orientação postural/não corrige deformidade
TTO cirúrgico - artrodese posterior é o padrão ouro.
O melhor método é a instrumentação corretiva + artrodese(fusão).A ausência de

fusão favorece a quebra do material síntese.
1. As indicações relacionam-se a magnitude da
curva,deformidade clínica,padrão da curva,risco de progressão e
maturidade esquelética.
2. O ângulo de Cobb não é parâmetro absoluto e deve ser
avaliado junto ao equilíbrio do tronco e deformidade torácica.
3. Curvas>40º em esqueleticamente imaturos
>50º em esqueleticamente maduros
Curvas que progridem apesar da órtese

COLUNA
4. Curvas lombares ou toracolombares >35º geralmente

apresentam translação do troncular tão intensos,ficando descompensados
sendo indicada cirurgia.
5. escoliose congênitas progressivas
6. curvas progressivas em jovens apesar tto
conservador/estética - desequilíbrio do tronco/dor – rara(>45º)
7. deformidades neuromusculares – melhor tto com fio de
Luque
8. Escolioses dolorosas com espondilolistese
9. Curvas de 45-90º - artrodese com enxerto do ilíaco+
instrumentação Harrington.Pós op com gesso de Risser Contrel por 6m e
marcha imediata
10. Curvas >90º - correção prévia com tração craniana ou
craniofemoral.Faz cirurgia sob tração e coloca inst.de Harrington para
manter a correção sob tração.Pós op com gesso de Risser-Contrel por 6m
e marcha imediata
Materiais e técnicas: tto de escolha- artrodese posterior.Objetivo é balancear

tronco e ombro.A correção da escoliose é secundária.
- Instrumental de Harrington(1960) – Baseia-se em 2 pontos(vértebra neutra e

apical ) onde faz-se a distração ecorreção parcial da deformidade.Pós op utiliza-se
colete e é instável não corrigindo a deformidade rotacional.Tem efeito lordotizante.A
incisão da pele é reta não seguindo a curva tendo como parâmetros a linha interglutea
e redião cervical.Corige só no plano coronal – lordose.

COLUNA
- Artrodese posterior segmentar(1970) – colocada “gancho a gancho” – Coloca-

se ganchos(“claws”) superiores e inferiores fechando um contra o outro e fazendo a
correção segmento a segmento.Cirurgia mais difícil com risco de roturas e lesões
medulares.
Sistema de Cotrel-Dubousset - ganchos que permitiam distração e

compressão na mesma haste.O contornamento das hastes e a fixação segmentar
melhoraram a correção da curva e
estabilidade pós op.
Claw na própria vértebra – uma vez fxada na própria vértebra, perde a

mobilidade.Incoveniente de muito metal.
Fixação híbrida(1980) – gancho e parafusos pediculados.Parafusos na parte

inferior e gancho na superior.Forma-se um quadrado que estabiliza-se o sistema.

COLUNA
Parafusos pediculados somente”free hand” – fax exposição

periostal,facetectomia e pontos de entrada do parafuso – lateral e inferior a parte lateral
da faceta articular(cada vértebra tem o seu)

COLUNA
A introdução de parafusos pediculares distalmente em instrumentação posterior

para escoliose permite maior correção e menor número de níveis instrumentados.Nos
EUA estes parafusos estão indicados para coluna vertebral torácica inferior e lombar.
Os objetivos da instrumentação são: alinhamento da curva,prevenção da
progressão e equilíbrio da coluna vertebral.
Considerações gerais:
• condições clínicas do paciente – cardiorrespiratória
• bom relacionamento médico-paciente
• investigar diagnóstico diferencial
• ATB no ato operatório
• Fio de Luque – fios de aço 6,4mm ou 4,2mm – fixação rígida sem

necessidade de estatabilização extra.1ª escolha para escolioses paralíticas.
• O objetivo destes sistemas é fusão e exposição da

faceta,decorticação são importantes para um bom resultado.

COLUNA
Mecanismo de correção – realinhamento frontal pode ser obtido com

translação da vértebra até haste do lado
côncavo.Dubousset idealizou a manobra de redução
com a haste fixada ao longo da coluna fazendo-se
rotação da haste até o plano sagital.Distração na haste
no lado côncavo aumenta a cifose torácica e diminui a
escoliose do outro ladoA 2ª haste é colocada para dar
estabilidade e resistência a fratura por fadiga.
O mecanismo de correção da deformidade são dois:

Correção no plano frontal – rotação da haste
localizada na concavidade
Translação do ápice da curva – bloqueando as
vértebras sequencialmente com ganchos ou fios
sublaminares
• Via anterior e posterior com fusão - usada para deformiddades

mais rígidas ,fraturas,paralisias e ressecção vertebral– curvas>70 a 80º e
rígidas (inclinação da coluna inferior<50º ) e pacientes com possibilidade de
sofrer deformidade em “eixo de manivela”Faz-se excisão anterior do
disco,permitindo maior correção posterior e coloca enxerto anteriormente.Eixo
de manivela – refere-se ao caso da parte anterrior da coluna continuar
crescendo, o que aumenta a deformidade rotacional.Ocorre em Risser 0-
1(imaturos) ou cartilagem triirradiada.É
definida como aumento>10º no â de Cobb
Até T11-T12 – toracotomia / junção
toracoabdominal - desinserção de
diafragma.A via anterior costuma preceder a
posterior em 15-20 dias
• Via anterior com instrumentação

–Excisão anterior do disco + fusão.Fixação
com parafuso anterior no corpo vertebral e
haste antero-lateral.A maior experiência foi
conseguida em tto escoliose toracolombar e
lombar. tem como vantagem o potencial de
correção e tentativa de preservação do maior
número de vértebras móveis.Quando feita via
anterior recomenda-se a órtese lombosacra
por 6m evitando estresse sobre parafuso
cranial ou caudal

COLUNA
Vantagens:maior correção com menor n.vertebras artrodesadas e desvantagem

– maior morbidade
A escolha entre anterior e posterior depende da experiência do cirrugião,padrão

da curva ,deformidade sagital.A fusão deve ser o mais curta possível
• instrumentação sem fusão – técnica usada em crianças jovens com

curvas que progridem apesar da órtese.Consiste em uma haste para distração
no subcutâneo e abrangendo toda extensão da deformidade.Faz-se distração
seqüenciada a cada 6-12m até não ser mais possível corrigir.Procedimento rico
em complicações – fusão,infecção e desalojamento do gancho.Atualmente estes
sistemas são usados em crianças 5-6 anosA tala interna(haste) exige proteção
com gesso externamente diurante todo o processo.Eventalmente se prossede a
fusão ou uma hemipifisiodese(anterior e posterior)
Monitorização neurológica intra operatória:
- Teste de despertar de Stagnara – Após colocar o implante seja lá qual for,

anestesista superficializa paciente e este deve mexer os pés.Se não conseguir,
aumenta infusão de líquidos e diminui grau de correção.Se continuar paralisado,
retirar material e fazer artrodese sem fixação interna..Não serve para pacientes
surdos.
- Potencial evocado

COLUNA
Complicações da cirurgia: Pré-operatórias

Intra-operatórias
Pós operatória imediatas
Pós operatória tardias
5.7 COMPLICAÇÕES:
1. Dor lombar quando termina em L4-L5 se comparado com as que

terminam de L3 para cima
2. Óbito
3. Lesão neurológica – desde lesão da raiz até lesão completa da
medula(1% casos).O risco de paraplegia é de 1:1000 em escoliose adquirida e 3:1000
em congênitas.Importante fazer a ligadura dos vasos omais afastado possível do
forame neural..A hipotensão no ato anestésico também é risco para a medula.
4. Perda sanguínea e transfusão

COLUNA
5. Compicações no pós op imediato no hospital :Infecção respiratória – 1%

/Infecção cirúrgica – 2%
6. Lesão neurológica tardia – necessita de monitorização nas 1as 48hs
7. Paraplegia alguns dias após a cirurgia – pode ter como causa
hematoma comprimindo a medula e hipotensão pós op.
8. Problemas decorrentes da instrumentação
Quebra do material– 01 haste – quebra em 01 ano/2 hastes – quebra em
5 anosQuebra de haste implica em pseudartrose
Necessidade de retirada
9. desequilíbrio do tronco
10. problemas anestésicos – parada cardiorrespiratória
11. Sind compressivas da art mesentérica superior – implica na
compressão da 3ª porção do duodeno pela artéria esticada por uma correção
excessiva.,Caracteriza-se por náuseas,vômitos e distensão abdominal
12. embolia gortdurosa
13. compressão n.cutâneo lateral 14.meralgia parestésica
Correção cirúrgica conforme padrão de curva:
Padrão de curva torácica direita – comum,corrigida com instrumentação da

coluna posterior seguida por fusão da curva torácica.O objetivo é a fusão mais curta
possível embora longa o suficiente para minimizar desequilíbrio residual. Do tronco ou
progressão tardia da curva..O gancho mais distal fica na vértebra situada proximal a
vértebra estável.Gancho e fios sublaminares são aplicados no lado câoncavo para
mudar o ápice da curva .A haste côncava do lado Esq é a primeira fazendo distração
nos ganchos incidindo na concavidade e em seguida posicionada a haste convexa(lado
Dir) e unidas as 2 hastes por conexão universal.

COLUNA
Padrão de curva torácica Dir e lombar Esq – Avaliar qual das 2 curvas requer
instrumentação e fusão(lombar,torácica ou ambas)
Curva torácica > ou mais rígida - fusão seletiva desta.Alguns fatores :
Instrum não deve terminar logo acima de uma cifose juncional
T12 cifótica a fusão irá exagerar a cifose e a instrumentação deve
se estender distal a cifose.
Se curva lombar>45-50º uma correção vigorosa apenas da torácica leva a
descompensação do tronco.Pode ser feita uma correção suave.
Se correção da cura lombar e torácica, estender distalmente a fusão até
L3 ou L4
Padrão de curva torácica dupla – é reconhecida pela presença de um ombro E

elevado enquanto uma curva torácica simples está associada a elevação do ombro
D.Se ombro E mais alto devemos suspeitar de curva torácica sup a E.Uma curva
torácica sup que seja relativamente rígida(reduz para >20-25º no Rx com inclinação
requer instrumentação começando em T1 ou T2.Se o padrão duplo não for identificado
e corrigir apenas a curva torácica D, a elevação do ombro E piora.
Padrão de curva lombar ou toraco lombar E – Não exibe componente torácico

significativo e é habitualmente convexa a E com devio troncular a E.É apropriada a
fusão isolada da curva lombar ou toracolombar.
Padrão de curva tripla – consiste em curvas em todas as 3 loalizações:torácica

sup Esq,torácica D,lombar /toracolombar Esq.Analisa cada uma separadamente e se
curva torácica inferior, se dominante,certamente incluída artrodese.Os critérios de
inclusão para as curvas torácica sup e lombar são os mesmos que para as curvas
duplas.
Se artrodese seletiva torácica não terminar em T12,pois favorece a cifose

juncionalA instrumentação deve se estender para abaixo da cifose.
Conceitos importantes – A coluna tem origem no mesoderma.A ossificação da

vértebra começa na região torácica baixa e lombar alta,difundindo-se cranial e
caudalmente.O segmento torácico é responsável por 63% crescimento de T1-S1 e
lombar – 37%.1/4 crescimento vertebral se deve ao disco intervertebral.Winter
desenvolveu uma fórmula para calcular a perda de altura com uma artrodese vertebral
com relação ao n. de segmentos artrodesados em cm
Cm encurtamento=0,07xn.de vértebras artrodesadas x n.anos de crescimento

restante

COLUNA
6. CIFOSE VERTEBRAL
Generalidades:
- Cifose – curvatura da coluna no plano sagital com convexidade direcionada
posteriormente.
- Lordose – curvatura da coluna no plano sagital com convexidade anteriormente
As colunas torácica e sacro são normalmente cifóticos e as colunas cervical e
lombar são normalmente lordóticas.Os valores mudam com a idade,sexo e área da
coluna envolvida.
Valores da Scoliosis Research Society
• Cifose torácica – 20-40º (ápice entre T6-T7)
• Lordose lombar – 30-60º (começa em L1-L2 e
aumenta até L3-L4)
• Junção toraco-lombar – sem
cifose nem lordose
Quando a criança assume a postura ereta, as curvas
primárias e secundárias começam a se desenvolver.Essas
curvas se equilibram de forma que fique centrada na
pelve.Cifose torácia ,mobilidade da coluna são diferentes em
meninos e meninas
O equilíbrio sagital normal é definido por uma
linha de prumo caindo a partir de C7 e fazendo interssecção
na borda póstero superior do corpo vertebral de S1.
• Equilíbrio sagital positivo – linha de prumo

cai na frente do sacro.
• Equilíbrio sagital negativo – linha de
prumo cai atrás do sacro.

COLUNA
Tipos de cifose:
Raio curto – mal de pott/fraturas
Raio longo - Scheurmann
Fisiopatologia – A coluna cifótica sofre forças de compressão e tensão.A cifose

normal,forças compressivas são suportadas pelos elementos anteriores e são
equilibradas por forças de compressão suportadas pelo elemento posterior.Em uma
coluna lordótica,as forças compressivas são posteriores e as de tensão
anteriores.Essas forças de compressão e tensão agindo sobre a fise e alteram o
crescimento normal
Lei de Wolff ou princípio de Heuter-Volkmann – forças de compressão na placa

de crescimento anterior causam diminuição de crescimento na área de cifose.
Avaliação radiográfica da cifose:
6.1 CIFOSE POSTURAL

COLUNA
6.2 DORSO CURVO OU CIFOSE DE SCHEURMANN
Conceito – Deformidade da coluna onde a principal característica é o aumento

da cifose torácica.Foi descrita em 1921 por Holger Scheurmann que a descreveu como
uma cifose rígida da coluna torácica ou toracolombar do adolescente.
Radiograficamente é definida como cifose>45º acompanhada de alterações
vertebrais como encunhamento de 3 vértebras de 5º ,irregularidades epifisárias e
nódulos de Schmorl.
Epidemiologia – 0,4-8,3% da população geral

Igual entre os sexos(1M:1H)
Cifose torácica rígida em coluna adolescente ou juvenil – coincide com
estirão de crescimento
Detecção geralmente a partir dos 10-12 anos(não detectada antes dos
10 anos devido a apófise não ossificada do anel)

COLUNA
Etiologia – desconhecida(idiopática).O que se tem são várias observações por

autores diferentes onde ninguém conseguiu explicar a origem.
Teorias :
- Scheurmann – necrose avascular do anel vertebral que aparece
aos 11 anos,com encunhamento vertebral e menor crescimento da parte anterior do
corpo vertebral.(Seria um Perthes do limbo).Posteriormente descobriu que o anel
vertebral nada tem haver com este crescimento longitudinal do corpo vertebral.
- Schmorl –hérnia intra-esponjosa do disco intervertebral ocorreria
devido a uma placa enfraquecida.Isto lesaria a placa anterior,resultando em
crescimento anormal.O que fala contra esta teoria é a presença destes nódulos fora da
área de cifose e em colunas vertebrais assintomáticas.
- Bado – encurtamento dos isquiotibiais
- Sorensen – mostraram forte incidência familiar,porém não demonstrou
nehuma forma de herança. Genética - gen autossômico dominante de
penetração variável
- Lambrinudi – resultaria de postura ereta e lig longitudinal anterior
esticado.
- Bradford – osteoporose juvenil seria a causa
- Ascani – ocorre alteração na ossificação endocondral.Não se
sabe se é causa ou efeito.
Conceito atual – Etiologia multifatorial onde o crescimento normal da coluna é

controlado por forças de tensão na porção posterior pelo complexo musculoligamentar
posterior e ,na porção anterior, resistência às forças de compressão dadas pelos
corpos e discos intervertebrais.Qualquer fator que retire este equilíbrio como
insuficiência dos m.posteriores ou enfraquecimento da resistência anterior, gera
aumento da cifose.
Diagnóstico – boa história e anamnese,paciente o mais despido possível
Clínica – defeito postural em adolescente(12-17 anos) com dor não intensa

agravada na ortostase,sentados e esforço físico e pode ser noturna.
- A dor se localiza no ápice da cifose ou região lombar.Na hiperextensão não
desaparece a cifose.
- Além da cifose, ocorre hiperlordose lombar e projeção da cabeça em relação
ao tronco.Hiperextensão mantém ainda deformidade aparente.
COLUNA
-Ombros pendem para frente.Encurtamento dos isquiotibiais e atrofia da

m.cintura escapular.
- O dorso curvo associa-se a defeitos na parede anterior do
tórax(saliências costo-esternais e depressão transversal inframamária.).A funçao
pulmonar até aumenta com cifose de até 100º devido ao aumento do diâmetro
torácico.
- Escoliose pequena 10-20º geralmente associada(geralmente não é
progressiva e não requer tto).Pigmentação cutânea maior no ápice da cifose.
Exame físico – Exame completo das costas e avaliação neurológica

completa.Geralmente a parte neurológica é normal.Três tipos de compressão neural
foram relatados:
-ruptura do disco torácico
-cisto extradural intra-espinhal
-presença de compressão mecânica da medula no ápice da medula.A cifose
apresenta-se com Â agudo quando tórax fletido.
Radiografias – em ortostase:AP (mostrando deT1 ao sacro) e perfil(MMSS em

extensão de 90º em relação ao corpo).RX AP e PA para mostrar anomalias vertebrais e
escoliose.
- Medir a cifose pelo método de Cobb – seleciona as vértebras caudais e
craniais mais inclinadas na deformidade cifótica.A seguir são traçadas linhas
perpendiculares as linhas ao longo do das placas e o ângulo formado por elas é o grau
de cifose.
• cifose normal – 20-40º e lordose normal – 40-60º
- Corpos vertebrais deformados – irregularidades da placa
subcondral,nódulos de Schmorl(invaginação dos discos para a esponjosa através da
placa terminal – irregularidades ) e encunhamento vertebral.
- Em 30% casos,uma escoliose de 15-20º toracolombar interarticularis)esquerda
geralmente acompanha.Espondilólise é freqüente(aumento de estresse na pars
- Critério de inclusão de Sorensen – encunhamento de mais de 5º em pelo
menos 3 vértebras apicais consecutivas caracterizam Scheurmann (veja a figura
abaixo).
- A flexibilidade da coluna é testada com rx lateral compaciente deitado
sobre um suporte almofadado posicionado no ápice da deformidade.
TC e RM necessário para sintomas na usuais ou achado neurológico+ .A RM
mostra que a degeneração do disco é 5x maior na cifose de Scheurmann
- Maturidade esquelética obtida por RX mão E,punho E ou sinal de Risser na
coluna.

COLUNA
Classificada em 2 tipos :
1º - Torácica - mais freqüente - Aumento da cifose com ápice em T7-T9 iniciando
em T1-T3 e indo até T12-L1.Caracterizada por 3 ou mais vértebras consecutivas,cada
uma delas em forma de cunha de 5º ou mais,produzindo uma cifose estrutural.
2º - Toracolombar - ápice em T12-L1– mais flexível, porém mais difícil de
responder ao tto ortopédico e dolorosa.Caracterizada por alterações da placa
vertebral,estreitamento do espaço do disco e nódulos de Schmorl anteriores,mas não
necessariamente preenche os critérios de Sorenson de três vértebras consecutivas em
cunha de 5º.Clinicamente – dor na porção inferior das costas,sem cifose notada e
prevalente no sexo masculino envolvidos em esportes competitivos.
Dor:A dor não é incapacitante.Geralmente surge com o estirão do

crescimento(22%) e a medida que aproxima do fim do crescimento(60%).Acredita-se
que a dor surge de artrose em T11-T12.Stagnara acredita que as áreas acima e
abaixo são a sede da dor.A procura do médico geralmente é pela alteração da postura.
Curvas de 65-85º são mais sintomáticas e >85º ou 65º menos
sintomáticas
Sintomáticos na adolescência – 50%
Oligossintomáticos na maturidade – 25% (75% sintomáticos)
Mau – refere-se a cartilagem vertebral e placas de crescimento

Brocher - sintomas
Tratamento – baseia-se na gravidade da curva,idade do paciente e deformidade

vertebral
Objetivos : Alívio da dor
Corrigir a cifose
Melhorar aparência
Impedir aumento
Baseia-se em 5 grupos:
Dor,progresão da deformidade,comprometimento
neurológico,comprometimento cardiopulmonar e estético.
O tto depende de interação multidisciplinar e aderência do paciente ao tto.
As opções de tto incluem observação,métodos não operatórios e cirurgia.

COLUNA
Conservador – mais frequente

Observação é uma forma ativa de tratamento.Estimulação elétrica não
oferece benefícios.
Dorso curvo postural e deformidades discretas(cifose <50º Cobb).O tto baseia-
se na ginástica corretiva para alongamento muscular encurtado(isquiotibiais, flexores
do quadril,peitorais e paravertebrais lombares) e fortalecimento dos extensores da
coluna,glúteos,parvertebrais torácicos,escapulovertebrais e conscientização de
postura.
Órteses e ap gesso – a curva cifótica deve ser flexível o suficiente para correção
de pelo menos 40%
- Sistema de correção ativa - Colete de Milwaukee (cifose<70º torácica e >40º
toracolombar)– indicado em formas não graves,flexíveis em geral e cifose 50 a 70º e
fundamentalmente quando os pacientes têm crescimento residual.Funciona como
órtese dinâmica de 3 pontos.O colete exige 2 cuidados:técnico experiente e material
adequado na sua confecção/uso integral por 22-23hs/dia sendo progressivamente
descontinuado até uso noturno apenas.Retira apenas por 1 hora para as necessidades
fisiológicas.Acompanhamento de 4-4m sendo forçada mais a correção em cada revisão
até os 40º .Usa-se 2 coxins nas hastes posteriores imediatamente abaixo do ápice da
cifose.É iniciado logo após o diagnósticoquando os anéis apofisários ainda não
fundidos ao corpo vertebral.O uso é contínuo até fechamento das apófises vertebrais
de descontínuos após esta.
Feito com plástico e hastes e um anel cervical para estímulos
propriocepticos(manter a cabeça ereta – não é para apoio).Tem estimuladores
posteriores para estimular a extensão.Indicado para Risser <3 no máx 4.A órtese é
inicialmente usada em período integral durante 12-18m.Se a curva estabilizar e
nenhuma progressão for notada, pode-se fazer órtese em tempo parcial.Se continuar
sem progressão pode ser passada para órtese noturna até amadurecimento
esquelético.Cifose lombar usa órtese tipo Boston
- Sistema de correção passiva - Colete gessado (Escola de Lyon)– em

geral usado em cifose >70º e deformidades rígidas.Faz-se correção em mesa
ortopédica e aplica-se o gesso para manter a correção.Trocado a cada 2-3

COLUNA
sem.Péssima taxa de aderência ao tto.Deformidades leves também podem ser tratadas

por colete de polipropileno.Correção em 3 estágios .
1º estágio- fisioterapia para preparar para o gesso
2º estágio - Três gessos antigravidade aplicados em ocasiões
separadas – os aparelhos são mudados a 45 dias
3º estágio – órtese plástica de manutenção
Cirúrgico – TTO de exceção –deformidades graves e rígidas no final do

crescimento ou em adultos.É de exceção pois não leva a problemas cardiorespiratórios
e raramente causa dor que não responda ao tto conservador.
-Melhores benefícios para deformidades >80º Cobb na torácica ou >65º
na toracolombar com importante deformidade estética.
Balanço sagital – curvas fisiológicas preservadas.
Abordagem anterior – fusão intercorporal anterior e instrumentação

anterior com sistema de distração de Harrington e completado por órtese pós op.
Abordagem posterior – deformidades<60/70º.Se cifose puder ser corrigida

e mantida a <50º .Hates de Harrington(1/4polegada).Manter gesso pós cirúrgico para
impedir a quebra do material até consolidação e sistema posterior de Cotrel-Dubousset
(pode não ser necessária imobilização pós op)
Dupla via – mais usada e

recomendada.Deformidades>60/70º são abordadas anterior e
posterior + secção do lig longitudinal anterior
1º corrige anterior – retirada dos discos intervert em todo o
ápice da cifose e coloca enxerto e artrodese para impedir
recidiva.
2º - corrige via posterior – artrodese com material
de 3ª geração – ganchos,parafusos pediculares e hastes.Pelo menos 3 conjuntos de
gancho acima da cifose e 2 conjuntos abaixo do ápice da cifose.A fusão deve incluir a
1ª vértebra proximal e cifose e 1º disco lordótico distal a cifose.
A indicação cirúrgica é individual e baseada em cada paciente – crescimento
residual,progressão da curva,etc.

COLUNA
Hipercorreção deve ser evitada para evitar cifose juncional proximal.Não corrigir
mais que 50% da cifose original e cifose final nunca <40º .
Complicações cirúrgicas:
• pseudartrose – mais freqüente(principalmente se
artrodese post isolada)
• infecção
• paraplegia
• quebra do mat síntese
• Obito
7. ESPONDILOLISTESE
=> É o escorregamento anterior de uma vértebra sobre a outra secundário á um

defeito na pars interarticularis(quando há defeito sem escorregamento denomina-se
espondilólise ou espondilosquise). Estes termos são derivados do latim : spondylos :
coluna / olisthanein :escorregar / lysis: desintegrar/ schisis: quebra, fissura.
II – CLASSIFICAÇÃO:
=> Tipo I(displásica): displasia congênita do sacro superior e da 5º vértebra

lombar (a pars interarticularis pode estar intacta porém alongada e inclinada para
baixo). Mais comum em mulheres do que em homens e pode causar obstrução no
trabalho de parto.
=> Tipo II(ístimica): é o tipo mais comum ,mais freqüente em crianças(07 á 10

anos). O período de deslise mais rápido é entre os 10 á 15 anos geralmente por
sobrecarga de flexão e rotação (considerada a verdadeira espondilolistese).
Corresponde á fratura e/ou alongamento da pars interarticularis (secundário á
sucessivas fraturas por estresse consolidadas).
=> Tipo III(traumática): corresponde á fratura aguda do pedículo, lâmina ou

faceta com integridade da pars interarticularis.
=> Tipo IV(degenerativa): causada por alterações degenerativas na faceta

articular(mais comum em L4). Mais comum em mulheres com idade > 40 anos.

COLUNA
=> Tipo V(patológica): é rara sendo caracterizada por insuficiência da estrutura

óssea secundária á osteogênese imperfecta, neurofibromatose ou neoplasia .
III – QUADRO CLÍNICO:
Dependerá da idade do paciente e da quantidade do escorregamento. Em

crianças abaixo dos 10 anos é assintomática. Á partir da 2º década de vida os sintomas
podem aparecer(dor, acentuação da lordose lombar) principalmente durante a
ortostase ou ao caminhar, geralmente é aliviada com o repouso. A dor radicular pode
estar presente se o escorregamento for muito acentuado(grau III e IV) assim como
contratura dos isquitibiais(mecanismo compensatório para estabilizar a art L5-S1
instável). Em casos muitos graves pode aparecer pregas cutâneas transversas entre a
caixa torácica e as cristas ilíacas, o sacro é proeminente e verticalizado( a coluna
aparenta ter sido telescopada para dentro da pelve)
IV – RADIOLOGIA(Rx em AP, Perfil e Oblíqua á 45º)
=> O Rx em Perfil deve ser feito em ortostase p/ avaliar os seguintes itens:

COLUNA
Sinal de Ullman: traça-se uma linha perpendicular na borda antero superior do

sacro. Em colunas normais L5 encontra-se atrás desta linha e na espondilolistese L5 a
intercepta-a.
V – FATORES DE RISCO PARA PROGRESSÃO DO DESLOCAMENTO:

COLUNA
=> Clínicos: crianças < 10 anos, sexo feminino, pacientes sintomáticos,

frouxidão ligamentar excessiva.
=> Radiológico: espondilolistese displásica, grau de escorregamento > 50%, â

de escorregamento > 40 á 50 º, mobilidade entre L5 e S1, instabilidade anatômica em
L5 e S1(corpo com forma trapezoidal ou em cunha)
IV – TRATAMENTO :
=> Espondilólise:
- assintomática(maioria) :expectante, sendo reavaliada á cada 06 meses. A

criança é liberada para as atividades normais sem restrições. Exercícios posturais
podem estar indicados se houver uma lordose lombar exagerada ou aumento na
inclinação pélvica.
- sintomática: restrição de atividades físicas que exijam contato ou
levantamento de peso. Além disso os pacientes são orientados a não ganhar peso.
=> Espondilolistese:
- assintomática: se o grau de deslocamento for < 50% o tratamento é

conservador.. No deslocamento < 25% é permitida atividade física normal. Entre 25 á
50% o paciente é afastado de atividades físicas que exijam contato ou levantamento de
peso.
- sintomática: se o deslocamento for < 25% usa-se o colete(otls) em fase

muito aguda(secundário á fratura por estresse) pode-se indicar repouso com flexão dos
quadris e joelhos(melhora a contratura dos isquitibiais). No deslocamento entre 25 á
50% indica-se o tratamento conservador(por 06 meses á 01 ano) porém se os sintoma
recidivarem com freqüência e tornarem-se incapacitantes para vida diária indica-se a

COLUNA
artrodese. A cirugia pode estar indicada em deslocamentos > 50% ou nas

espondilolisteses com déficit neurológico refratária ao tratamento conservador.
A técnica preconizada é a artrodese postero lateral alar transversa(estendendo-

se de L4 até o meio do sacro) associado á enxerto autólogo. A descompressão
associada estará indicada em pacientes com déficit motor, vesical ou intestinal.
8. DISRAFISMO ESPINHAL
I – CONCEITO:
Corresponde á um complexo grupo de defeitos do desenvolvimento de elementos
posteriores da coluna vertebral relacionados á displasia da medula espinhal e suas
membranas meningeas.
I - Espinha Bífida Oculta: é um achado tão comum que é considerado uma variação da
normalidade. Resulta da falha na fusão de um ou mais arcos vertebrais( mais comum
C1,L5,S1,). A maioria dos casos é assintomática sendo controverso se ela causa déficit
neurológico. A pele que cobre a lesão pode apresentar-se com manchas c/ cabelos,
hemangiomas, lipomas, nevus ou sulcos.
II - Espinha Bífida Cística: a meningocele corresponde á protusão de um saco contendo

apenas líquor, meninges. A mielomeningocele apresenta um saco protuso contendo líquor ,
meninges e tecido nervoso em seu interior. A lipomeningocele é uma protusão de um saco
contendo apenas tecido adiposo em seu interior( quadro clínico semelhante á espinha bífida
oculta)

COLUNA
III - Diastematomielia: corresponde á uma divisão sagital da medula( podendo até

transfixá-la) por esporão ósseo, fibrocartilagem ou fibrose de etiologia desconhecida. Pode
haver défict neurológico á depender do nível da lesão.
IV - Raquisquise: condição grave que corresponde á exposição de todos os elementos

posteriores da medula displásica(ausência completa de todas as estruturas de cobertura da
medula) .
8.1 MIELOMENINGOCELE (MM)
Apresenta etiologia desconhecida, sendo mais comum em meninas . Postula-

se que seja causado por um defeito do fechamento do tubo neural ou ruptura do tubo já
formado( esta é mais aceita).
O diagnóstico pré natal pode ser dado ao redor da 16º semana de gestação
pelo USG e dosagem de alfa feto proteína dosada 1º na mãe e depois no líquido
amniótico. Esta é uma proteína encontrada em tecidos fetais , mas com o
amadurecimento do feto levando ao fechamento do tubo neural e parede abdominal ,
seu nível cai consideravelmente no líquido amniótico.
II – PATOLOGIA:
As lesões podem acometer qualquer nível da coluna sendo mais comum na
coluna lombo sacra. Quanto mais alto o nível da lesão menor o comprometimento
neurológico, como exemplo as lesões cervicais são simples meningoceles c/ sacos de
colo curto.
A pele é quase sempre incompleta sobre o saco da mielomeningocele. O
ápice deste saco é coberto por um tecido fino através do qual pode-se ver as raízes
nervosas.
A medula encontra-se displásica (mielodisplasia) sob diferentes formas:
ausência da medula, mielosquise(é a medula dividida s/ canal central podendo evoluir
p/ uma diastematomielia), medula formada mas degenerada( cística, desorganizada ou
proliferada). O desenvolvimento dos nervos periféricos não é afetado na
mielomeningocele .
III – QUADRO CLÍNICO:

=> Determinar o tamanho, localização, e quantidade de tecido nervoso dentro do
saco( através da transiluminação). Avaliar presença de vazamento de líquor.
=> Avaliar a adequação da circulação do líquido cérebro espinhal, isto é,

presença de hidrocefalia, deslocamento dos olhos p/ baixo, tensão nas fontanelas, etc.

COLUNA
=> Nas lesões lombosacras o grau de paralisia dos mmii é flácida enquanto que
nas lesões cervicotorácicas a paralisia é do tipo espástico, devido ao envolvimento
parcial da medula. O acometimento acima de um nível segmentar é normal .
=> Avaliação do SNA, isto é, disfunção vesical( gotejamento intermitente de

urina acentuado pela pressão suprapúbica), perda do reflexo cutâneo anal. Os
pacientes temdem á estar sempre molhados devido á incontinência urinária.
=> Deve ser pesquisado os reflexos tendinosos profundos e os cutâneos

supeficiais. Na paralisia flácida há arreflexia total e na espástica os reflexos tendinosos
profundos estão hiperativos
=> Pé e tornozelo: cerca de 90% das crianças portadoras de MM apresentam

alguma deformidade, sendo as mais comuns o pé equinovaro e o pé calcâneo. O pé
talus vertical apesar de ser uma entidade rara está presente em 10% dos pcte
portadores de mielomeningocele. O pé calcâneo está presente nas lesões á nível
lombar baixo(L4 –L5), pois correspondem á insuficiência dos flexores plantares com
dorsoflexores normais. Dedos em garra e pé cavo estão presentes em lesões á nível
sacral. Nos pés valgos á medida que a criança cresce desenvolve-se torção tibial
lateral e valgismo do tornozelo(devido ao encunhamento lateral da epífise distal da tíbia
e encurtamento da fíbula)
=> Joelhos: a deformidade mais comum é a contratura em flexão sendo mais

freqüentes em lesões no nível torácico e lombar alto.A deformidade em flexão dos
joelhos nas lesões lombares baixa também existe, porém é uma adaptação secundária
ao pé calcâneo( dorsoflexão exagerada do tornozelo os joelhos flexionam-se p/ manter
os pés plantígrados)
=> Quadril: contraturas de partes moles, subluxação ou luxação paralítica do

quadril(presente em 30 á 50% dos pcte) são deformidades encontradas decorrentes
basicamente do desequilíbrio muscular entre flexores e adutores (fortes) e extensores e
abdutores (fracos). Antes da luxação ocorrer a força de flexo adução(s/ oposição) leva
á coxa valga e achatamento da parte posterior do acetábulo.É preciso determinar o
nível neurológico da lesão e correlaciona-la c/ presença ou ausência de
deformidade(Sharrard). Os grupos são divididos por lesões do nível determinado p/
baixo:
- grupo I (nível torácico): paralisia completa do mmii, c/ quadris em flexão,

abdução e rotação lateral, joelhos fletidos e pés eqüino.
- grupo II (L1 e L2): flexores do quadril normal e adutores moderadamente

fortes e todos os outros músculos paralisadas Portanto deformidade em flexão
presente em todos os pacientes .

COLUNA
- grupo III (L3 e L4): flexores normais, adutores fortes, abdutores e extensores
ausentes ou fracos.
Maior incidência de luxação dos quadris tanto ao nascimento quanto nos

primeiros anos de vida
- grupo IV(L5) : ): flexores e adutores normais, abdutores c/ força média,
extensores fracos.
- grupo V (S1): fraqueza parcial de extensores
- grupo VI(S2, S3): não apresenta deformidades
=> Na mielomeningocele a lordose grave , escoliose e cifose são deformidades

comuns na coluna
=> A escoliose na mielomeningocele pode ter como causa: anomalias ósseas

congênitas( hemi- vértebra ,falha de segmentação, barra unilateral), instabilidade da
coluna secundária á ausência de elementos posteriores ou paralisia da musculatura
paravertebral devido á disfunção neurológica. Na forma paralítica da escoliose,
diferente da forma congênita, a curva desenvolve-se dos 05 aos 10 anos estando
associadas com a obliqüidade pélvica e descompensação do tronco.
=> A cifose caracteriza-se como uma angulação posterior da coluna na área do

defeito ósseo. É uma deformidade rígida (evidente já após o parto) que aumenta
progressivamente com o crescimento. A medula fica estirada no ápice da curvatura
levando ao défict neurológico progressivo.
=> A hiperlordose é a deformidade da coluna mais comum na mielomeningocele

aparecendo nos estágios finais da infância. Pode ser do tipo superior( acima de L2 até
as vértebras torácicas) ou tipo inferior(abaixo de L3). A compensação da hiperlordose
p/ fornecer equilíbrio é feita com cifose acima e flexão dos quadris abaixo da curva
lordótica. Existem situações em que o paciente consegue ficar de pé sendo necessário
flexores do quadril e extensores do joelho normais, e ainda assim utiliza muletas, pois o
centro de gravidade está na frente do tornozelo.
=> Fraturas patológicas ocorrem em cerca de 30% dos casos, especialmente
nos pacientes que permanecem por longo tempo com gesso pós operatório.
=> A anestesia da derme e a deformidade dos membros inferiores(

principalmente o equinovarus) predispõe o paciente á úlceras de pressão podendo
evoluir p/ osteomielite de osso superficiais.Isso ocorre porquê o pcte não sente dor p/
alertar ele mesmo ou seus pais p/ o problema inicial.
V – TRATAMENTO:

COLUNA
=> O tratamento de uma criança portadora de mielomeningocele é

multidisciplinar: neurocirurgião, cirurgião pediátrico, ortopedista, fisioterapeuta,
pediatra, urologista, etc.
=> A mielomeningocele deve ser fechada cirurgicamente pelo neurocirugião nas

primeiras 24 horas de vida e se necessário realiza-se também a derivação da
hidrocefalia .
=> A deambulação da criança pode ser dividida em:deambuladores

comunitários, domésticos, não funcional( anda em sessões de fisioterapia c/ muletas) e
não deambuladores( são capazes de se transferir da cadeira de rodas p/ cama e vice-
versa)
=> Os objetivos do tratamento ortopédico são: fornecer uma postura estável em

pé (mesmo nas crianças não deambuladoras), fornecer função necessária p/ que a
criança possa deambular.
=> Com relação ao prognóstico os pacientes tornam-se deambuladores

comunitários em 50% dos casos de leões ao nível do sacro, em 30% das lesões
lombares inferiores, em 10% das lesões lombares superiores e nas lesões á nível
torácico o prognóstico é zero
=> O tratamento inicial do paciente é aplicado de acordo com a idade :
-1º ano : acompanhamento do neurocirurgião(fechamento do saco),

fisioterapeuta(orientar postura fisiológica , terapia p/ o desenvolvimento motor p/
sustentar a cabeça, tronco, pescoço e membros). As deformidades nos pés neste
período são tratadas com exercícios de alongamentos passivos e contenção da
correção em aparelho gessado.
-2º ano: com a criança já na posição ereta , são utilizadas órteses p/ manter as
crianças em pé. O aparelho utilizado dependerá do nível da lesão, equilíbrio do tronco,
e função do mmss. Em crianças com lesão á nível torácico e lombar superior utiliza-se
um aparelho de imobilização p/ todo corpo com o objetivo de coloca-lá em pé,
posteriormente(á partir de 01 ano ) utiliza-se um parapódio p/ ficar em pé sem muletas
e com algum grau de mobilidade.
=> Pé e tornozelo: todas as deformidades do pé e tornozelo devem ser

corrigidas, com o objetivo de fornecer um pé plantígrado.Pois facilita a deambulação ou
apenas o ortostatismo, além disso a sustentação anormal em determinada área do pé
pode levar á formação de úlceras de pressão, celulite ou osteomielite culminando c/ a
amputação. O pé equinovaro na MM é diferente do PTC, pois a falha na movimentação
na vida intrauterina leva á fibrose, contraturas e deformidades ósseas semelhante ao
pé artrogripótico (bastante rígido). Inicialmente o tratamento é conservador com

COLUNA
manipulação e contenção em gesso, p/ posteriormente realizar a cirurgia (por volta dos

06 á 18 meses). Este tipo de pé possui uma alta tx de recidiva especialmente se for
utilizada a técnica de Turco Codevila, portanto opta-se pela técnica de Cicinnati. Ao
contrário do que é feito no PTC neste caso não existe preocupação em alongar os
tendões que são simplesmente seccionados. E m crianças mais velhas ou com
deformidades recorrentes opta-se pelas osteotomias corretivas p/ conferir alguma
mobilidade. O varismo do retropé é corrigido por osteotomia em cunha de fechamento
lateral do calcâneo. A deformidade residual em adução do ante pé é corrigida por
encurtamento da coluna lateral ou osteotomia dupla( fechamento do cubóide e abertura
da 1º cunha).
O pé calcâneo é tratado por liberação antero lateral( tenotomia do tibial

anterior) p/ facilitar o uso de órtese. Em deformidades estruturadas indica-se as
osteotomias: ressecção da porção posterior do calcâneo ou translação proximal da
parte posterior ,além da tenotomia anterior. Para os dedos em garra que necessitem de
tto cirúrgico indica-se a técnica de Jones( transferência do extensor longo do hálux p/ a
cabeça do 1º mtt) ou a técnica de Steindler( liberação de partes moles plantares)
No valgismo do tornozelo o tratamento é cirúrgico: tenodese do tendão de
Aquiles á fíbula (na criança mais nova), epifisiodese medial da tíbia distal(criança mais
velha), osteotomia supramaleolar varizante da tíbia(crianças > 10 á 12 anos)
=> Joelhos: as órteses(acima do joelho) são usadas em flexão < 20º, para
deformidade de até 30º indica-se uma osteotomia percutânea supracondileana( fratura
e em seguida impacta o osso) mantendo em gesso pelve podálico por 04 semanas.
Nas deformidades > 30º está indicada a liberação radical posterior de partes moles(
isquitibiais, origem dos gastrocnêmios, capsulectomia)
Quadril: os princípios do tratamento da luxação paralítica do quadril

na MM é diferente da LCQ, pois embora os quadris sejam reduzidos com
facilidade a manutenção dela é difícil pois a causa do desequilíbrio muscular.
Portanto cirurgia para centralizar a cabeça femoral pode evoluir com rigidez do
quadril pois a musculatura é deficiente (ausência de força motora p/ mobilidade).
E melhor possuir um quadril luxado móvel com uma pelve bem nivelada do que
um quadril reduzido rígido !
Nos bebês e crianças novas com quadris redutíveis eles são reduzidos e
imobilizados em extensão e abdução, sendo contra indicado o suspensório de Pavilk
pois agravam a deficiência posterior do acetábulo( mantem o quadril em flexão).
O tratamento cirúrgico só esta indicado em crianças com:
- potencial p/ deambulação( nível L4-L5 ou mais baixo) isto é quadríceps
femoral forte e que não precise de órteses acima do joelho p/ marcha.
- luxação for unilateral ocasionando obliqüidade pélvica o que dificulta o
uso de órteses( mesmo acima do joelho) p/ equilíbrio ou tentativa de
deambulação.

COLUNA
- Deformidades ósseas como coxa valga, antetroção femoral excessiva,

deficiência acetabular
A cirurgia preconizada( geralmente aos 02 anos de idade) é a osteotomia
derrotatória e varizante do fêmur ( p/ corrigir a coxa valga) associando-se á osteotomia
de cobertura acetabular posterior( Chiari, Albee ou Shelf ). Obseve que a osteotomia de
Salter ou Pemberton é contra indicada pois fornece cobertura acetabular anterior.A
transferência muscular p/ aumentar a força de abdução é controversa( geralmente
preciniza-se a transferência do oblíquo externo)
A deformidade em flexão dos quadris muito comum em crianças do grupo III e
tratada no inicio com exercícios de alongamento passivo dos flexores com
imobilização em extensão. Na criança mais velha se a deformidade progredir opta-se
pela liberação de tecidos moles( â > 25 á 30º) ou osteotomia de extensão
intertrocantérica (â > 50º).
8.2 DIASTEMATOMIELIA
• Pode ser definida como uma malformação congênita do eixo neural, na

qual ocorre a formação de um septo parcial ou total de consistência óssea,
cartilaginosa ou fibrosa que leva a divisão sagital da medula espinhal ou de seus
derivados intramedulares
• Acomete mais as mulheres ( 75%)
• 64% da mal formação se localiza na região lombar, seguida de 27% dos
casos na coluna torácica baixa
• Freqüentemente existe a associação de um esporão posteriormente a
duramater, ancorando a medula dividida por um filamento fibroso, esse esporão
pode ser ósseo, cartilaginoso ou fibroso
• Um diagnostico importante é a DIPLOMIELIA aonde a medula esta
dividida porem não existe a presença do esporão, ou seja, a medula não fica
ancorada
ETIOLOGIA
• Desconhecida
• Ocorre um bloqueio da ascensão normal da medula durante o
crescimento da coluna vertebral
• Tardiamente restringe a mobilidade normal da medula durante a flexo-
extensao do tronco, levado a estiramento da medula e das raízes, ocasionando
déficit neurológico progressivo distal ao nível da lesão
QUADRO CLINICO

COLUNA
• Defeitos cutâneos perto da linha media no nível da lesão como a

presença de tufos anormais de pelo ( 55 a 75%), pregueamento da pele, tumores
cutâneos gordurosos, malformações cutâneas vasculares
• Assimetria das panturrilhas( 52 a 58%)
• Pé cavo unilateral em sua maioria em 32 a 52% dos casos
• Déficit neurológico com alterações dos reflexos, fraqueza muscular e
déficit sensitivo em 58 a 88% dos casos
• Escoliose localizada e significativa em 60 a 100% dos casos
• Retardo da marcha ou deterioração da mesma
• Paralisia flácida ou espastica( tibial anterior e fibulares são mais comuns)
• Lesões altas:
o Reflexos profundos hiperativos, clonus, babinski
• Lesões baixas:
o Reflexos diminuídos ou ausentes, incontinência urinaria, déficit
sensitivo em sela
RADIOGRAFIAS
• Espinha bífida oculta em 76 a 94% dos casos, que consiste em ausência

ou fusão incompleta das laminas da vertebras
• Alargamento interpedicular no mesmo nível em 94 a 100% dos casos
• Hemivertebra, falha de segmentação
• Presença do esporão no RX em AP
OUTROS EXAMES:
• Mielografia: muito usada no passado, substituída pela RNM

• RNM: visualiza o nível exato da lesão e/ou outras alterações congênitas
• ENMG: assimetria dos potenciais envocados somatosensoriais sugerem
diastematomielia
TRATAMENTO:
• Neurocirúrgico
• O objetivo do tratamento é prevenir os déficit neurológicos progressivos,
sendo o tratamento mais profilático do que curativo
• O tratamento consiste na excisão do septo, a liberação do filamento tenso
para permitir uma melhor mobilidade da medula
• A cirurgia é indicada quando estiver presentes déficit neurológicos
progressivos, se estáveis deve-se apenas observar, assim como na ausência de
déficits

COLUNA
9. SIRINGOMIELIA
I – CONCEITO :
A siringomielia é uma doença da medula espinhal caracterizada por uma
dilatação progressiva de um cisto cheio de líquido(siringe) na própria medula.
Apresenta uma prevalência de 8,4/100000 e pode ser dividida quanto á etiologia em :
- Congênita : corresponde á presença de um cisto remanescente ( bastante
dilatado ) do canal central fetal c/ tamanho e formas variáveis( pode se estender
da medula cervical alta até a medula lombar). O seu crescimento(ainda de causa
desconhecida) leva á lesão por compressão dos cornos anteriores, fibras
espinotalâmicas de decussação e colunas laterais.
- Adquirida: pode ser devido á aracnoidite basal(obstrui as vias de
drenagem liquórica), tumores medulares ou lesão traumática grave( também
conhecida como sindrome da lesão crônica do canal central-SLCC )
• Consiste num distúrbio em que ocorre a formação lenta e progressiva de
uma cavidade no interior da medula espinhal.
• Acomete principalmente a coluna cervical e depois a lombar
• A degeneração promove a ruptura das fibras cruzadas dos tratos
espinotalamicos, causando perda das sensações de dor e temperatura
• Os sentidos do tato leve e da vibração são preservados, resultando na
clássica dissociação da sensação
• Os neurônios motores são afetados nas fases mais avançadas da
doença
• Embora tenha o inicio assimétrico, a regra é o acometimento bilateral
ETIOLOGIA
• Desconhecida
• Hipóteses: oclusão incompleta do tubo neural, traumatismo perinatal,
vedação anormal do forame de Magendi
QUADRO CLINICO
• Variada
• Cefaléia, dor no pescoço e nas costas
• Disestesias
• Aumento da pressão intracraniana podem ocorrer
• Observa-se a síndrome de HORNER ( ptose, miose e enoftalmia)
• A escoliose é o problema ortopédico mais comum variando de 80% dos
casos antes dos 16 anos e 45% após esta idade
o O padrão da curva é semelhante torácica idiopática típica
o O indicio para o diagnostico é um aumento rápido de progressão
da curva, idade incomum a apresentação e neurológico anormal com atrofia

COLUNA
dos intrinsicos da mão, fraqueza muscular, perda dos reflexos, diminuição a

sensibilidade dolorosa e temperatura
ANOMALIAS ASSOCIADAS
• Afundamento craniano
• Sd. De Klippel Feil
• Costelas cervicais
• Tumor intramedular
• Araquinoidite
• Mal formação de Chiari no cérebro
COMPLICAÇÕES
• Ulceras tróficas
• Fasciculação muscular
• Espasticidade dos MMII
DIAGNOSTICO E TRATAMENTO:
• Clinica do paciente
• Na suspeita faz-se a RNM
• O tratamento consiste na interrupção da progressão da curva ou sua
melhora
• A estabilização deve ser feita com cautela, pois pode levar a uma
paraplegia por correção da curva

COLUNA
10. DOENÇAS NEUROMUSCULARES
Definição: grupo de desordens, hereditárias ou adquiridas, que afetam a unidade

motora, o trato corticoespinhal (piramidal), o cerebelo e vias espinocerebelares ou o
neurônio motor inferior (seja lesando o corpo do neurônio no corno anterior da medula
ou produzindo lesão ao longo do nervo).
Normalmente os distúrbios miopáticos afetam os músculos de forma seletiva,
sendo os proximais antes dos distais, e eles demonstram maior fraqueza relativamente
do que grau de atrofia no início da doença, ao contrário das neuropatias.
DIAGNÓSTICO
Estudos hematológicos
- dosagem da CPK: é o mais sensível para alterações da
musculatura esquelética;
- dosagem de aldolase;
- dosagem de TGO;
Eletromiografia
- para diferenciar processos neuropáticos de miopátios, pouco útil
para diagnóstico definitivo.
Estudos de condução nervosa
- velocidade normal em crianças que tem doenças que afetam o
corno anterior da medula, da raiz do membro e miopatias.
Biópsia muscular
- é o teste mais importante na determinação do diagnóstico de um
distúrbio neuromuscular;
- o critério para escolha do local a ser biopsiado é a presença de
frauqeza muscular, em doenças crônicas músculos afetados mas funcionais, nas
agudas pode até fazer nos não funcionais.
Biópsia de Nervo
- para distúrbios desmielinizantes, normalmente nervo sural;
Outros exames
- ECG;
- Provas de função pulmonar;
- RNM;
- Av. oftalmológica;
- Amniocentese;
- Estudos genéticos;
10.1 DISTROFIAS MUSCULARES
Distúrbios hereditários não inflamatórios com degeneração progressiva e

fraqueza do músculo esquelético sem causa aparente do SNC e periférico.
COLUNA
Classificação
Distrofia muscular ligada ao sexo
- Duchenne
- Becker
- Emery-Dreifuss
Distrofia Muscular autossômica Recessiva
- cintura escapular
- fascioescapuloumeral infantil
D. M. Autossômica dominante
- fascioescapuloumeral
- distal
- ocular
- oculofaringiana
Distrofia muscular de Duchenne: é a mais freqüente entre as distrofias

musculares. Incidência 1:3000-3500 nascidos do sexo masculino, padrão de herança
recessiva ligada ao X (só afeta meninos), com evolução progressiva e rápida causada
pela deficiência da proteína distrofina (proteína da membrana da fibra muscular,
situada no citoplasma do sarcolema). Quadro clínico: início insidioso, fraqueza
muscular progressiva de proximal para distal a partir dos 3 anos de idade, com atraso
no início da marcha, quedas freqüentes, dificuldade para correr, subir e descer
escadas, levantar-se do chão. Observa-se o clássico sinal de Gowers, no qual a
criança apóia-se nas pernas, joelhos e quadris para assumir posição ereta quando
sentada (se auto-escala). Sinal de Meyeron, quando a criança tende a escorregar
quando segura pelo tronco. Há aumento do tamanho das panturrilhas em decorrência
da infiltração conjuntivo-gordurosa do tecido muscular (pseudo-hipertrofia). Observa-se
postura hiperlordótica (fraqueza dos extensores do tronco), base alargada, marcha
anserina (fraqueza abdominal, glúteos e quadríceps). Perde-se a marcha por volta dos
10 anos, necessitando de cadeira de rodas (obesidade, deformidades MMII, escoliose,
comprometimento respiratório). Tardiamente cerca de 8% vão apresentar complicações
cardíacas que estão relacionadas com a mortalidade da doença. Óbito por volta dos
15-20 anos. Em 50% dos casos há diminuição do QI. Diagnóstico: aumento da CPK
(extremamente elevada), DNA (pesquisa de deleção do gene da distrofina), biopsia
muscular (pesquisa qualitativa e quantitativa da distrofina: ausente ou presente em
menos de 5% do total de fibras). Tto: o momento da introdução da esteroidoterapia tem
se tornado cada vez mais precoce, embora não haja ainda consenso. Os trabalhos na
literatura já falam em 4-5 anos para se iniciar o tratamento (antes de ter perda
significativa da força muscular). Porém, introdução mais tardiamente pode trazer
benefícios como melhora da função respiratória. O momento de retirada varia para
cada paciente, a razão mais comum de retirada é o ganho de peso. Ainda não há
consenso sobre a retirada ser após perda da marcha ou algum tempo após.
Fisioterapia para manutenção da força muscular funcional, correção de contraturas e
treino de marcha. Uso de órteses para auxílio da marcha, e o paciente deve realizar
testes musculares periódicos. O tratamento das fraturas deve permitir mobilidade

COLUNA
precoce nas crianças que andam. Cirurgias para correção de deformidades e

contraturas devem ser realizadas quando dolorosas ou que interferem na prática diária.
95% apresenta escoliose progressiva, inicia-se após parada da deambulação e é
rapidamente progressiva, não pode ser controlada por órtese, apresentam também
acentuação da lordose lombar. Acima de 20o é recomendado artrodese posterior,
normalmente desde torácico alto até lombar baixo, é importante para manutenção do
equilíbrio de tronco.
Distrofia muscular de Becker: ocorre por falha na produção da distrofina.

QC semelhante a DMD porém com início mais tardio (7 anos) e evolução clínica mais
lenta (perdem marcha após 16anos), e o comprometimento cardíaco é maior e mais
precoce. Incidência de 1:30000 nascimentos masculinos. O tratamento das
deformidades é o mesmo da DMD
Distrofia de Emery-Dreifuss: a doença ocorre por uma mutação no gene

da emerina, que resulta na ausência completa da emerina no músculo. Esta proteína
tem alta expressão no músculo esquelético e cardíaco, sendo encontrada em outros
tecidos tais como a pele, o intestino grosso, testículos, pâncreas e ovários. O exato
papel da proteína não está estabelecido mas ela contribui para estabilizar a membrana
nuclear durante a contração muscular. O gene da emerina está localizado no
cromossomo X. Existe uma forma autossômica dominante rara da doença decorrente
da mutação do gene da lamin A/C, que tem uma função semelhante na membrana
nuclear da célula. Freqüência: a incidência estimada nos Estados Unidos é de
1/100000, típico no sexo masculino, com formas mais brandas no sexo feminino.
Sintomas e sinais:
a) contraturas precoces, freqüentemente antes da fraqueza muscular, nos
tendões de Aquiles, ombros e musculatura cervical posterior.
b) lenta e progressiva fraqueza muscular de predomínio úmero-fibular
(proximal dos membros superiores e distal nos membros inferiores) com posterior
acometimento dos músculos da cintura; a fraqueza é raramente profunda.
c) defeitos de condução cardíacos: tais como a bradicardia sinusal,
prolongamento do intervalo PR podendo ocorrer bloqueio átrio-ventricular
completo.
Pode ocorrer uma cardiomiopatia generalizada. As complicações mais graves
podem ocorrer pelo bloqueio completo ou a progressiva falência cardíaca. Como os
sintomas cardíacos precedem a fraqueza muscular (se desenvolvem entre a
adolescência e os 40 anos) o seu diagnóstico precoce com a colocação de marca-
passo cardíaco prolonga a sobrevida. Exames complementares: os níveis de
creatinokinase (CK) são freqüentemente elevados (elevações moderadas) ou normais.
Eletromiografia não contribui em nada para o diagnóstico. Alterações compatíveis com
distrofia podem ser encontrados na biópsia muscular, mas as vezes somente
alterações discretas são observadas. A imunohistoquímica do tecido obtido na biópsia
muscular confirma o diagnóstico. Os exames cardiológicos são fundamentais (ECG,
holter, ecocardiograma, etc). Tratamento: os princípios do tratamento são os mesmos

COLUNA
das outras formas de distrofia, com ênfase à fisioterapia. Como as contraturas são
precoces e não se relacionam com a imobilidade há necessidade de correção
cirúrgica.A mais importante medida é o diagnóstico precoce dos distúrbios cardíacos e
o conseqüente tratamento. A inserção do marca-passo salva muitas vidas. O avanço
na terapia gênica, como em outras formas de distrofia, será provavelmente o
tratamento definitivo.
Distrofia muscular de cinturas: 8 tipos de herança recessiva (maioria) e 6

tipos de herança dominante; defeito está nos genes responsáveis pela produção de
sarcoglicanas. Início entre 20-30 anos. Quadro clínico: com variabilidade grande
(semelhante a DMD, mas acomete também adultos e meninas) fraqueza e atrofia da
cintura pélvica e/ou escapular. QI normal. Os sintomas se iniciam com fraqueza nas
pernas, dificuldades para subir escadas e levantar de cadeiras e após um período, que
pode ser bem prolongado, apresentar sintomas de ombros e braços como dificuldade
para erguer objetos. Envolvimento do músculo cardíaco é infrequente. O tratamento é
semelhante ao das outras distrofias musculares.
Distrofia muscular fascioescapuloumeral: autossômica dominante.

Incidência: 1:20000, em ambos os sexos. Progressão lenta. Quadro clínico: acomete
primeiro os músculos da face e depois, da cintura escapular e MMSS (ombro). O
acometimento de MMII é raro. Início dos 6-20 anos; encontramos face inexpressiva,
escápula alada, dificuldade na elevação e abdução MMSS. Deformidades são raras. O
sintoma inicial mais comum é uma criança dormindo com os olhos abertos; fraqueza
precoce dos músculos dos olhos (abrir e fechar) e da boca (sorrir, franzir, assobiar) são
característicos da doença. Estes sintomas associados a fraqueza dos músculos que
estabilizam a escápula fazem o diagnóstico clínico da doença. A fraqueza do músculo
trapézio faz com que a clavícula fique para fora, descrita como uma asa.
Comprometimento do bíceps e do tríceps poupando o deltóide e o antebraço na fase
inicial dá ao membro superior a aparência do “braço do Popeye”. Comprometimento da
cintura pélvica, do pé e do abdome é comum. Ocorre também uma fraqueza da
musculatura abdominal com acentuação da lordose lombar. O coração e outros
músculos internos são poupados, com raras exceções. É raro o comprometimento dos
músculos respiratórios. Não há alteração da sobrevida pela doença. Há uma gama de
doenças neurológicas com características semelhantes que devem ser excluídas.
Cerca de 60% dos pacientes tem alteração na audiometria.
Distrofia miotônica de Steinert: herança autossômica dominante.

Incidência: 1:10000, em ambos os sexos. É o tipo mais comum de DM no adulto. QC
caracterizado por comprometimento importante da face associado a miotonia (que é
dificuldade a descontração muscular) verificada principalmente nos músculos das mãos
(quer seja por contração voluntária, a percussão do corpo muscular, ou a choque por
corrente galvânica). Outros achados incluem: déficit motor progressivo e de predomínio
distal, calvície e catarata precoces, atrofia testicular, hiperostose dos ossos da
abobada craniana e decadência mental. A doença pode se iniciar desde a primeira

COLUNA
infância até a 4o e 5o década de vida, com progressão lenta e contínua dos sintomas. O
fenômeno miotônico pode melhorar com o uso de difenilhidantoina.
OBS: distrofia miotônica congênita: ou moléstia de Thomsen, herança
autossômica dominante, com miotonia já na infância, que pode prejudicar o inicio da
marcha.
Miopatia nemalínica: congênita, caracterizada por hipotonia, fraqueza

muscular de predomínio proximal, frouxidão ligamentar, arreflexia e deformidades
esqueléticas, atraso do desenvolvimento psicomotor, comprometimento face, pescoço
e respiratório. Duas formas de acordo com o início dos sintomas: neonatal e de início
na infância. Evolução minimamente progressiva. Herança autossômica recessiva (na
maioria).
Miopatia tipo “central-core“: se manifesta na infância. Quadro clínico:

Retardo DNPM, tetraparesia (maior acometimento de MMII), anormalidades
ortopédicas (pé plano, pé cavo, cifoescoliose, luxação congênita de quadril); mínima
progressão ou até melhora; relacionada à hipertermia maligna. Inteligência normal.
Herança autossômica dominante (maioria).
Miopatia miotubular/centronuclear: rara. QC: RDNPM, deformidades

ortopédicas diversas, comprometimento respiratório, envolvimento crânio-facial,
inteligência preservada. Possui 3 formas:neonatal (herança ligada ao X), de inicio na
infância (recessiva) e de inicio tardio (dominante).
Miopatia mitocondrial: alterações das mitocôndrias do músculo, do SNC ou

de ambos. Apresenta-se desde a primeira infância até a idade adulta, podendo ter
diferentes graus de severidade e progressão. Quadro clínico: RDNPM, desaceleração
do crescimento do perímetro cefálico, baixa estatura, ataxia, convulsões, hipoventilação
central, surdez neurosensorial, oftalmoplegia e ptose, atrofia óptica, fraqueza muscular,
intolerância a exercícios, cardiomiopatia, neuropatia, hepato e nefropatia, diabetes
mellitus, lipomas, transtornos neuropsiquiátricos.
Distrofia muscular congênita: comprometimento muscular notado ao

nascimento; Tipos: Merosina positiva, merosina negativa, Fukuyama, muscle-eye-brain,
Walker-Walburg. Os pacientes com deficiência de merosina têm fenótipo mais grave, a
grande maioria não chega a deambular e o comprometimento respiratório é mais
intenso; nível cognitivo normal na maioria das crianças (embora haja comprometimento
substância branca no SNC). Quadro clínico: hipotonia, atrofia e fraqueza musculares
estacionárias ou com mínima evolução, presença de retrações articulares, regiões
proximais são mais acometidas, reflexos diminuídos ou abolidos. Prognóstico depende
do quadro respiratório e das deformidades da coluna.
Amiotrofia espinhal progressiva (Atrofia muscular espinhal): doença

COLUNA
genética, degenerativa, recessiva, que afeta o corpo do neurônio motor no corno

anterior da medula. Diagnóstico: ENMG, biópsia muscular, DNA. Etiologia:
mutações/deleções no gene SMN (sobrevida neurônio motor) localizado nos
cromossomos. Quadro clínico: hipotonia e fraqueza muscular difusa e simétrica de
predomínio proximal dos membros, arreflexia profunda, fasciculações musculares
(língua), retrações devido à imobilização, função respiratória agravada pela escoliose
progressiva (indicação cirúrgica quando pcte já restrito a CR, devendo iniciar FT
respiratória já no pré-operatório). Musculatura afetada: intercostais, bulbares e
paravertebrais. Musculatura poupada: faciais, oculares e diafragma.
Classificação Clínica:
Tipo 1 ou Werdnig-Hoffman: forma grave, início precoce antes dos 6 meses de
vida; grave comprometimento motor e respiratório; não chegam a sentar sem apoio.
Óbito até os 2 anos de vida. Osteoporose in útero, com fraturas freqüentes;
Tipo 2 ou Dubowitz: forma intermediária, início antes dos 18 meses de vida,
sintomatologia menos intensa, não chegam a deambular, utilizam CR; sobrevida até a
adolescência ou idade adulta, dependendo da função respiratória.
Tipo 3 ou Kugelberg-Welander: forma leve, início após 2 anos de vida e antes do
10 anos, piora lentamente progressiva do quadro motor; apresentam algum período de
deambulação, músculos inervados pelos nervos cranianos não são afetados;
inteligência preservada.
Classificação funcional de Evans
Grupo1: sentam independente, fraco controle da cabeça, desenvolve cedo
escoliose progressiva;
Grupo 2: têm controle da cabeça e sentam, mas não conseguem se levantar
mesmo com uso de órtese;
Grupo 3: levantam-se, ficam de pé e deambulam, mas com auxílio de órtese;
Grupo 4: andar e correr de forma independente
Estes pacientes podem apresentar subluxação ou luxação do quadril, devem ser
submetidas a tratamento cirúrgico para correção, desde liberação de partes moles até
osteotomias femorais e acetabulares, para aumento da cobertura posterior (Chiari)
As deformidades da coluna vertebral ocorrem em quase todos os pacientes,
principalmente a escoliose que responde mal ao uso de órteses, cirurgia quando maior
que 40o.
Ataxia de Friedreich: ataxia é a perda da capacidade de coordenação dos

movimentos voluntários. Doença autossômica recessiva. Ocorre acometimento do
cerebelo e cordão posterior da medula. Quadro clínico: início entre 5-25 a,
incoordenação motora, desequilíbrio, ataxia de marcha, disartria, nistagmo, distúrbio de
sensibilidade, pés cavos + cifoescoliose + cardiopatia (tríade). Evolução lenta e
progressiva. Até os 23-25 a, já estarão em CR, dependendo da gravidade do quadro
motor (quanto mais precoce, mais grave), sobrevida 20-30 anos após descobrimento
da patologia (insuficiência respiratória restritiva). Os principais problema ortopédicos
são: pés cavovaros, deformidade da coluna vertebral e espasmos musculares
dolorosos. O tratamento do pé cavo deve ser cirúrgico nos pacientes que deambulam,

COLUNA
com liberação tendínea, principalmente do tendão calcâneo e tibial posterior. A

escoliose é progressiva, o uso de órtese deve ser tentado nos casos de deformidade
entre 25 e 40o , senão devem ser realizadas correções cirúrgicas.
Ataxia teleangectásica: decorrente de distúrbios imunológicos do tipo
humoral e celular. Diagnóstico laboratorial: diminuição de IgA e IgE e aumento de alfa-
fetoproteina. Diagnóstico clínico: ataxia, teleangectasia (oculares e prega cutânea),
início entre 3-6 a, com a evolução da doença nota-se atrofia muscular, retardo
desenvolvimento ponderal e sexual. Pode haver rebaixamento intelectual. A morte
ocorre entre 20-30 anos idade, por infecções respiratórias ou neoplasias.
Ataxia olivopontocerebelar: degeneração de neurônios do córtex cerebelar,

núcleos pontinos e olivares inferiores. Lentamente evolutiva, início> 14 anos idade,
associado quadro demencial.
Ataxia espinocerebelar: Herança autossômica dominante; doença

progressiva, com início tardio (>25anos), etnia portuguesa (Machado-Joseph). Quadro
clínico: ataxia cerebelar (ataxia progressiva da marcha e de membros), oftalmoplegia,
falta de equilíbrio e coordenação nas mãos, dificuldade na fala, fasciculações. Com a
evolução: espasticidade, rigidez, diminuição da força muscular, lentidão dos
movimentos.

NEUROPATIA SENSITIVO-MOTORA HEREDITÁRIA
Charcot-Marie-Tooth: polineuropatia periférica hereditária. Incidência:
1:10000.
---Tipo 1: polineuropatia sensitivo-motora mielínica, herança geralmente
dominante, podendo também ser recessiva ou ligada ao X, doença
heredodegenerativa, acomete 3 homens:1 mulher. QC: fraqueza e atrofia muscular
predominando nas porções distais dos membros. Sintomas iniciam entre 10-20 anos de
idade, com marcha escarvante ou estepagem (pé cavo + queda da ponta do pé à
marcha). Atrofia tardia da musculatura intrínseca das mãos, da eminência tenar e
hipotenar. Nota-se grande variação quanto ao grau de comprometimento motor entre
pacientes, inclusive dentro da mesma família. Podem se manter deambuladores por
longo período ou toda a vida. Diagnóstico por ENMG e quadro clínico. Evolução lenta e
progressiva.
---Tipo 2: polineuropatia sensitivo-motora de predomínio axonal, com pouca
desmielinização, herança autossômica recessiva. QC: maior comprometimento MMSS.
Apresentam fraquesa muscular menor e mais tardio que tipo 1.
---Tipo 3: forma severa e precoce (Síndrome de Dejerine-Sottas), por
desmielinização dos nervos periféricos, assim como no tipo 1.
Pé Cavovaro: Normalmente essas doenças primeiro acometem os músculos
mais distais mesmo com uma fraqueza dos inversores eles são mais fortes que os
fibulares, e por isso o pé cavovaro. È progressiva, inicialmente flexível e depois rígida.
O tratamento inclui liberação plantar e plantar-medial, transferência de tendão,

COLUNA
osteotomia do calcâneo, mediotarsal, artrodese tríplice e correção da deformidade dos

dedos. Pode apresentar displasia acetabular em 6 a 8% dos casos, principalmente no
tipo 1, deve ser feito um acompanhamento periódico e tratamento cirúrgico quando
necessário. Tratamento cirúrgico da escoliose quando maior de 45o.
Existem ainda tipos de 3 a 6, mas de menor relevância.
Strumpell: Paraparesia espástica familiar. É doença genética (herança

autossômica dominante, recessiva ou ligada ao X) com comprometimento do trato
corticoespinhal da medula. Início: 7-15a, com comprometimento em cintura pélvica e
MMII, e progride para os quatro membros e aumenta a espasticidade. Quadro clínico:
inicia-se com dificuldade para marcha (em tesoura, decorrente da espasticidade dos
adutores, rotadores internos e extensores); reflexos exaltados + clônus; Babinski
positivo; pouco fraqueza e atrofia muscular; disartria e incoordenação motora podem
ocorrer; evolução lenta e progressiva, e o diagnóstico é feito por exclusão. Alteração
sensitiva é mínima e ↓ cognitivo é raro.
Esclerose lateral amiotrófica (ELA): É doença degenerativa, acomete tanto

os neurônios motores superiores como os inferiores, provocando características de
doença do trato corticoespinhal e do corno anterior da medula. Etiologia é
desconhecida, porém 10% podem ser herdados na família (alteração na função enzima
superóxido dismutase, levando ao excesso de radicais livres e a morte celular). Quadro
clínico: perda da massa e força muscular, acometimento bulbar, predominância da
dificuldade de movimentar os MMSS sobre os MMII, disfagia, disfonia, disartria,
dificuldade em movimentar dedos das mãos ou dos pés assimetricamente, dificuldade
para realizar movimentos finos, diminuição da velocidade dos movimentos,
comprometimento respiratório, labilidade emocional, espasticidade, Babinski +,
hiperreflexia, câimbras e fasciculações, perda de peso, depressão. OBS: inteligência,
sensibilidade e controle de esfíncteres estão preservados. Preferência pelo sexo
masculino, após 40anos, em geral a morte ocorre em até 5anos após descobrimento
da doença (por comprometimento bulbar e respiratório). Tto: Riluzole (antagonista de
glutamato) que prolonga a sobrevida em alguns meses.

COLUNA
11. INFECCOES DA COLUNA VERTEBRAL
EPIDEMIOLOGIA
• 2 a 4% de todas as infecções osteomieliticas
• mortalidade 1 a 20%
• homens e adultos (45 a 65 anos)
• paralisia em ate 50% dos pacientes com infecções de coluna
• principais problemas: atraso no diagnostico, longo período de
recuperação, grande custo de tto
• Ordem de prevalência: placa terminal > espaço discal > abscesso
epidural > abscesso paraespinal
• Infecções piogenicas (vértebras torácicas e lombares): S. Aureus
(mais comum), S. Epidermidis, Pseudomonas aeruginosa (usuários de drogas
intravenosas)
• Mycobacterium tuberculosis (junção toracolombar) e o agente
infeccioso não piogenico mais comum
• ITU e o fator predisponente mais comum para a infecção
hematogenica
BIOLOGIA DA INFECCAO
via hematogenica (mais comum): inicia-se nas placas
terminais e metáfises, evoluindo para o disco mais tardiamente
infecções por inoculação direta: espaço discal (por
manipulação cirúrgica ou percutanea, estruturas contíguas)
nos bebes, o disco tb e avascular (campbell) e depende da
difusão para nutrição
a placa terminal vertebral possui circulação microvascular
as infecções bacterianas rapidamente atacam o disco
intervertebral
as infecções tuberculosas e não bacterianas, por outro lado,
comumente preservam o disco intervertebral
HISTORIA NATURAL
fonte infecciosa ou incidente seguido por um período
de aumento de dor, com ou sem sepse
sedimentação nestes canais resulta numa inflamação
supurativa, necrose tecidual, colapso ósseo e disseminação da
infecção para os espaços dos discos vertebrais adjacentes
erosões da placa terminal são os primeiros achados
radiográficos
pode estender-se anteriormente indo criar um
abscesso paravertebral ou posteriormente causando um abscesso
epidural

COLUNA
abscessos epidurais podem cruzar o espaço epidural

espinal e penetrar o espaço meningeo e a própria medula espinal
deficiências neurológicas: por extensão direta da
infecção ou compressão secundaria a fratura patológica
a paralisia decorrente da infecção espinal pode se
instalar precocemente ou tardiamente
DIAGNOSTICO
Exame Físico: dor (sintoma mais comum) principalmente com alteração
da posição, deambulação e outras formas de atividade. Anorexia, mal estar, sudorese
noturna, febre intermitente e perda de peso. Deformidade espinal, paralisia, doença
imunossupressora e/ou infecção.
Lasegue não contribui para o diagnostico. Tumefação na virilha, abaixo do
ligamento de Poupart (inguinal) devido ao abscesso paraespinal ao longo do musc
psoas.
Sd da medula central em dois terços dos pacientes com paralisia
decorrente de uma compressão medular. Sd da medula anterior foi detectada em um
terço.
4 sindromes clínicos que podem ser causadas pela infecção:
1. sd da artic do quadril: dor, contratura em flexão e movimentos
limitados
2. sd abdominal: sinais e sintomas que podem sugerir uma apendicite
aguda
3. sd meningea
4. sd de dor nas costas
TECNICAS DIAGNOSTICAS
Radiografias: achados surgem entre 2 semanas e 3 meses apos o inicio
da infecção. Estreitamento discal, irregularidade ou perda do contorno normal da placa
terminal e formação de osso hipertrófico (esclerotico). Tardiamente podem aparecer
colapso vertebral, cifose segmentar e ancilose óssea. Especificamente na tuberculose,
uma fina calcificação no espaço do tecido mole paravertebral.
Tomografia computadorizada: identifica abscessos e edema do tecido
mole paravertebral, alterações nas dimensões do canal espinal, defeitos líticos no osso
subcondral
Ressonância magnética: acurado e rápido para identificação da infecção
da coluna, determina melhor a extensão da infecção
Cintilografia: com tecnécio 99, gálio 67 (osteomielite) e leucócitos
marcados com índio 11 (abscessos). 3 fases: angiografia, imagens de pools
sanguineos-partes moles, imagens estáticas retardadas-osseo.
Exames laboratoriais: VHS mais adequado para identificação, avaliação e
monitoração clinica da infecção osteomielitica do espaço discal. A leucocitose não e
muito útil no diagnostico da infecção da coluna. Hemocultura serão úteis se positivas,

COLUNA
geralmente na sepse. Testes cutâneos e com anticorpos específicos podem dar

informações adicionais.
BIOPSIA DIAGNOSTICA
Melhor método de determinação da infecção e identificação do agente
etiológico. Antibiótico antes da biopsia ou longo período entre inicio da doença e a
biopsia poderão resultar num resultado negativo (ate 25%).
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Tumores malignos primários e metastaticos, doenças ósseas metabólicas
e infecções em estruturas contíguas (m. Psoas, quadril, cavidade abdominal,
geniturinário).
TRATAMENTO
CONSERVADOR: repouso na cama e imobilização, colete
removível e principalmente antibioticoterapia EV por 6 semanas e depois VO de
acordo com o VHS.
Em sua maioria, as infecções da coluna resolvem-se
sintomaticamente e radiograficamente dentro de 9 a 24 meses a contar do inicio.
INFECCOES ESPECIFICAS
Em crianças: discite, dificuldade para andar, mal estar, febre,
irritabilidade, súbita incapacidade de ficar em pe ou caminhar
confortavelmente. Aumento do VHS. Idade media 6 a 7 anos. Etiologia: S.
Aureus. Rx geralmente normais. Melhor: RNM.
Adultos: discite principalmente por cirurgia. Etiologia: S
aureus. Exames: VHS e RNM. Biopsia aberta ou percutanea, aparelho de
gesso corporal. Pode haver fusão espontânea na maior parte dos casos.
Infecção do espaço epidural: morbi-mortalidade alta. S
aureus. Desenvolvimento de sintomas neurológicos mais rápido, febre
aguda, irritação meningea, dor radicular, fraqueza muscular e paralisia
entre 7 a 10 dias. Descompressão antes das 36hs para chance de
recuperação completa em 50% dos casos.
Brucelose: granuloma negativo, acidorresistente, não
caseoso. Criações de animais e processamento de carnes. A
pasteurização do leite e antibioticoterapia dos animais diminuiu
significativamente a incidência.
Infecções fungicas: não caseosas, acidorresistente e
negativas, geralmente oportunistas em imunocomprometidos. Aspergillus
e o mais encontrado nos oportunistas. A infecção criptococica e menos
oportunista mas mais prevalente, encontrados em excreções de aves.

COLUNA
TUBERCULOSE: 2 a 3% de todos os casos de TB atingem

ossos e articulações. Tubérculos de monócitos e cels epitelioides com
caseacao central e células gigantes de Langerhans. Exame físico:
debilidade, mal estar, sudorese, febre e perda de peso. A dor e tardio
associado ao colapso ósseo e a paralisia. Exames laboratoriais: anemia,
hipoproteinemia e leve elevação do VHS. Rx: diminuição sutil da altura do
espaço discal e osteopenia, colapso em “concertina” (acordeão). TC e
RNM auxiliam na extensão. Diag definitivo: biopsia. Tratamento:
quimioterapia por 12 a 18 meses. Cirurgia de drenagem ou
descompressão anterior, enxerto, fusão posterior somente em casos de
abscessos ou déficit neurológico.
PARAPLEGIA DE POTT: infecção da coluna vertebral por
tuberculose com deficiência neurológica. 70 a 95% dos pacientes com
paralisia de Pott se recuperam com repouso prolongado.
11.1 MAL DE POTT
• Descrita por Percival Pott em 1779.
• É definida como um processo infeccioso devido a presença do bacilo de

Koch ( mycobacterium tuberculosis)
• Não existe predileção pelo sexo
• As infecções ósseas e articulares tuberculosas correspondem 2 a 3% de

todos os casos relatados de M. tuberculosis
• Representa 58,7% dos casos de tuberculose óssea
• A coluna torácica, em especial a transição toraco-lombar é o lugar mais

acometido da coluna vertebral, (*corresponde de 1/3 a ½ das infecções ósseas) isto
deve-se a um rico plexo venoso nesta localidade descrito por Batson que facilitaria
a penetração do bacilo na coluna
• Na maioria dos casos há uma historia previa de tuberculose na família ou

no próprio paciente, isto é, secundaria a um foco primário
• Preserva os discos e passa abaixo dos ligamentos longitudinais anterior e

posterior.
• A infecção epidural resulta numa lesão neurológica permanente
QUADRO CLINICO
• Dor é um sintoma tardio relacionado ao colapso ósseo e a paralisia

(Campbell).

COLUNA
• A dor vertebral é o sintoma inicial e sempre presente, que piora com o

movimento do tronco, nem sempre tão intensa o que possibilita a deambulação.
• É uma infecção de inicio insidioso, os sinais clinico são lentos e

inespecíficos
• Há uma defesa antálgica pelo paciente da musculatura paravertebral

levando a uma escoliose não estruturada
• Mais tarde devido a destruição progressiva de um ou mais corpos

vertebrais anteriormente, surge uma cifose característica e típica da doença
• Paciente apresenta sinais gerais de fraqueza, astenia, anorexia, apatia,

perda de peso, febre baixa mais ao fim da tarde e a noite
• Pode existir sintomas neurológicos chagando ate o estremo de uma

paraplegia
o 70 a 95% dos pctes se recuperam.
DIAGNOSTICO
• Radiologia – demonstra graus variados de destruição dos corpos

vertebrais de acordo com a fase da doença
o Ângulo de Konstam- avalia a cifotizacao.
• Colapso em concertina = colapso vertebral semelhante a uma sanfona
• Ocorre a formação de abcessos de partes moles, geralmente anterior ao

corpo, mas podem invadir a parte posterior levando a sinais neurológicos devido a
compressão
• Radiografias do tórax e abdômen podem ser solicitadas a fim de achar um

foco primário
• TC e RNM – tem grande valia para uma melhor visualização do

acometimento tanto ósseo como das partes moles, assim como nos casos de
comprometimento do canal medular
• Cintilografia – pode ser útil para um diagnostico mais precoce do que pelo
RX
• Laboratório: nem sempre são específicos, pode haver um aumento do

VHS, inversão da relação linfócitos-monocitos, presença de uma anemia discreta
• Punção biopsia percutânea: o diagnostico é clinco-radiografico, porem a

biopsia pode fornecer o diagnostico anatomo-patológico definitivo
COLUNA
• Diagnósticos diferenciais:
o Tumor (osteossarcoma, TGC, MM, condrossarcoma, cisto ósseo

aneurismático, granuloma eosinofilico metástases)
o e outras infecções não especificas
o Deformidades ósseas (cifose de Scheuermann)
• TRATAMENTO:
o O tratamento não cirúrgico baseia-se no uso de drogas

tuberculostaticas, por um período de 6 meses a 1 ano de acordo com as
respostas clinicas, laboratoriais e radiográficas
o A imobilização com coletes ou gesso será importante nas fases de

maior dor vertebral e evitar deformidade cifóticas graves
o O tratamento cirúrgico estará indicado:
• Na presença de sintomas neurológicos, quer seja pela cifose

ou pelo abcesso em evolução levando a compressão medular
• No caso do tratamento cirúrgico para drenagem do abcesso

ultiliza-se uma via postero-lateral tipo Capner
• No caso de cifoses graves ultiliza-se a via anterior

transtoracica, que posibilita a limpeza do foco infeccioso e a
estabilização da coluna com a colocação de enxerto ósseo(ilíaco ou
fíbula) para a sustentação mecânica da deformidade
• Associada a via anterior, deve-se fazer uma abordagem por

via posterior para promover uma artrodese e preferencialmente com o
uso de material de síntese
• Envolvimento de mais de uma vértebra, que aumenta

significativamente o risco de cifose e colapso
• Tratamento cirutgico + QT = melhor resultado que o

tratamento não cirurgico, evita deformidade, paraplegia e recidiva.
• COMPLICAÇÃO
o A compressão mais temida é a paraplegia secundaria ao processo

COLUNA
12. DICAS COLUNA
Claudicação neurogenica intermitente: principal síndrome da estenose do canal

medular. Pode também ocorrer ereção no inicio da marcha e impotência.
C3-C4: fratura dos processos espinhosos (fx do cavador de barro de Clay: CVI,
VII, TI), C7 e a mais comum.
TRAT FX COLUNA CERVICAL

Tipo 2 do dente do axix piora com tração, fazer RAFI
C1 e C2: se estável: colar ou halo; se instável: halo por 3m e/ou fusão
De CIII-CVII: estável: colar ou halo; instável: fusão
Processos espinhosos: fusão
CHOQUE NEUROGENICO
Lesão cervical ou torácica alta, lesão das fibras nervosas para o coração, não
tem taquicardia; se houver fx lux toracolombar, com transseccao medular (sem reflexos
distais ao nível da lesão), pode lesar inerv simpática distal e não ter vasodilat? Distal.
Em indivíduos que não deambula, como PC, nunca foi descrito ocorrência de
espondilololise e espondilolistese. Shewereman da pois ocorre uma hiperlordose
lombar.
Após trauma futebol, fica com queimação e paralisia de mmss, que dura 36
horas.
12.1 LESAO DOS NEURONIOS MOTORES

INF
Fraqueza e hiporrefles
SUP
Hiperreflex e reflexos patológicos
REFLEXOS
Plantar (sinal de babinsiki): patologico, indica compr n mot sup.
Clonus: dorsoflexao do tornozelo súbita, provoca mobilidade involuntaria
rítmica alternando flex plantar e dorsoflex. Ate 2 cadencias de clonus pode ser
normal, como compressão da melula espinhal proximal.
Estenose cervical: alt n mot inf ao nível e sup distal a isso.
Mm abdominais: compr medula espinhal torácica: cutâneo-abdominal. Toque
suave no abdome, radialmente, com inicio no umbigo para 3,4,10horas. Isso
provoca comtracao involuntária da musc abdominal, movimenta umbido em direção

COLUNA
ao lado estimulado. Se resposta anormal indica compr medular toracida do lado do

reflexo diminuido
Maior causa de recorrência de herias discais são por fibrose
Recidiva de dor coluna

Dias –semanas, intenso: discite
Progressivo em meses: aracnoidite
Recidiva tardia de ciática: recidiva da hérnia ou firose
Não melhorou nada: iatro
12.2 CRITERIO DE WHITE E PANJABI
DEZ CRITERIOS
MAIOR QUE CINCO = INSTAVEL
2 = extr anteriores lesadas

2 = extr posteriores
2 = translação sagital maior que 3,5mm
2 = rotação sagital maior que 11o (angulação)
2 = teste do alongamento sob tração (aumenta dist entre vertebras mais que
1,7mm, ou aumentar 7 a 11 graus)
2 = lesão medular
1 = lesão radicular
1 = espaço discal anormal
1 = estenose congênita
1 = riscos na utilização diaria
se tiver mais de 5 pontos e instável
CAO SCHNAUZER
Focinho = proc transv
Olho = pedículo
Orelha = proc articular superior
Tronco = lamina e processo espinhoso
Pescoço = istimo (entre lamina e proc transverso
Perna dianteira = proc art inf
Perna traseira = proc art inf oposto

COLUNA
MANOBRAS PARA SD DO DESFILADEIRO

• TESTE DE ADSON – paciente sentado ou em pe, ombro abduzido
o
30 e estendido ao Maximo, examinador palpa puuso e paciente vira cabeca
emdirecao ao ombro slesado, melhor se paciente inspirar reter respiracao.
• MANOBRA DE WRIGHT – abduz ombro e flete cotovelo 90
• TESTE DE ROOS – abduz ombro 90 , flete cotovelo 90 e abre e
fecha mão 15x. paciente fala se sente sensação diferente. Se insensibilidade,
cãibra ou fraqueza ou não conseguir terminar e positivo.
• TESTE DE HALSTED – so flexiona cotovelo 90o e pede para
paciente virar cabeça para lado oposto e estenda o pescoço, com examinador
tracionando braço para baixo. Positivo vai parar o pulso, ou audição de ruído.
• TESTE DE HIPERABDUCAO – por trás, os dois braços.
•
FRATURA DO ENFORCADO
arco vertebral do axis
entre faces articulares superior e inferior
se istimo classificação de Levine
ATAXIA: PERDA DA COORDENACAO.
COLETE DE TLSO (BOSTON)

Pode ser usado para escolioses com ápice ate T9 superiormente EPM. Alguns
lugares propõe o uso para T7 E T8
Índice de TORG para estenose CERVICAL: diâmetro do canal/diâmetro

vértebra, medida no rx de perfil. CANAL/CORPO. Estenose quando menor que 8.
Não quer dizer que terá sintomas neurológicos ou maior chance de lesão
medular definitiva.
Não e bom para ser usado como rastreamento, so e feito em quem teve
neuropraxia transitória, que pode durar ate 35 horas. Pacientes com lesão permanente
geralmente tiveram neuropraxia transitória na historia. Se torg<0,8 mas coluna estável,
isso não deve impedir pratica de esportes de contato.
Bom para:
Esportes de risco
Estenose congênita e degererativa.
Na prevenção de TVP em cirurgias de coluna, o melhor são os métodos

mecânicos, pois há maior risco de sangramento em métodos anticoagulantes e
antibromboticos.
Espondilolistese em ginasta juvenil, grau 1 sem alt neuro, com dor: exercícios e
colete e o melhor tratamento.

COLUNA
Cirurgia de GILL: retira parte posterior do arco, posterior a lise, o que melhora a
dor, porem instabiliza ainda mais, logo não deve ser feito.
Chance: estável, sem lesão neurológica, porem esta pode ocorrer se houver
deslocamento. Causada por lesão em distração da coluna posterior e media.
CLASS DA AO
A=COMPRESSAO
B=DISTRACAO
C=TORQUE AXIAL
Lesões por cizalhamento translacional, geralmente ocorre falha das três colunas
Lesão por esmagamento, por definição e instável e pega coluna anterior e
media.
Espondilolsitese congênita: problema geralmente na faceta post de S1.

Lesões traumáticas que não no pars podem causar espondilolisteses istimicas.
Abordagem anterior da coluna tem que ter ligamentos posteriores íntegros. Se

acha que não da para fazer isso, faz abordagem posterior para estabilização. A
ligamentotaxia não deve ser feita após 10 dias do trauma, pois já existe calo ósseo no
local.
Capacidade volume circular da espinha diminui em ext.
Na estenose do canal vertebral, o sintoma mais freqüente e fraqueza ext halux,

e o déficit de sensibilidade superficial e pouco comum.
ESTENOSE CANAL MEDULAR LOMBAR

Associada a inst coluna
Alt marcha
Dim sensib e forca
Raízes sacrais estão mais protegidas pois saem maiscentralmente, mas se
positivo paciente so consegue urinar sentado. Causa mais comum e degenerativa.
Melhora a dor com flexão do tronco. Ex neuro pode ser normal, mais em idoso,
dor progressiva. Claudicacso neurológica. Alivia sentando ou deitando. Compromete
L3-L4 e L4-L5. com progr, não melhora com repouso e pode ocorrer deficiência de
esfíncter.
Imob paciente com fx coluna cervical em potencial no hospital:

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Colar filadélfia imobiliza cerca de 30%. Se dentro da água, primeiro deixa

boiando, depois coloca prancha dentro da água. Crianças tem que ter suporte torácico
(cabeça grande).
Osteoblastoma na coluna ocorre tipicamente nos pedículos, 50% tem

neurológico, 2/3 tem dor. RT não e efetiva.
Na espondilolistese L5-S1, o déficit neurológico de L5 pode ocorrer,

principalmente nos últimos 50% da redução. O potencial reportado de melhora e
discutível
Ângulo de deslizamento da espondilolistese: perpendicular a borda posterior do

sacro e outra linha paralela a placa inferior de L5.
Não existe associação de hérnias discais e não e associada com uso recreativo
de equipamentos de levantamento de peso.
Na fixação C1-C2, tec do parafuso transarticular com cerclagem de magrel e o

melhor tipo. So cerclagem não e bom.
Descompressão na estenose do canal lombar so e indicada em casos de dor se

houver dor e irradiação importante no mi, não para lombalgias.
Fx Jefferson: tração inicial e depois halo por 3 meses. Não tem déficit neuro,
separação do arco anterior maior que 7mm, distancia lateralmente a c2 ate a parte
lateral de c1(método de Spencer = soma). Ate 50% pacientes com essa fratura tem
outras fraturas.

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SULLIVAN GEORGE SAVARIS Página 2

1- EXAME FISICO COLUNA:

1.1 EXAME FÍSICO DA COLUNA CERVICAL

Funções da col. cerv. : -suporte, estabilidade, mobilidade da cabeça / -conduz a

II-PALPAÇÃO ÓSSEA : ( paciente em decúbito dorsal )

A) Face anterior : (posicione-se ao lado do paciente com uma das mãos

B) Face posterior : ( posicione-se acima da cabeça do pcte c/ as duas mãos

SULLIVAN GEORGE SAVARIS Página 3

5- processos espinhosos : palpados na linha média posterior, (C2 e C7 são os

III-PALPAÇÃO DE PARTES MOLES :

A) Face anterior : ( limites : lat =esternocleidomastóideo ; sup = mandíbula ; inf =

B) Face posterior : ( o pcte se possível deve ficar sentado )

1- trapézio : origina-se da protuberância occipital ext. até T12 inserindo-se na

IV- GRAU DE MOBILIDADE : ( flexo-extensão = Occipito - CI -> 50% / rotação =

SULLIVAN GEORGE SAVARIS Página 4

B) Passivos : => flexo-extensão : c/ as 02 mãos em cada lado do crânio flexione

A) Exame motor da musculatura intrínseca :( responsável pela movimentação do

=> extensão : atrás do pcte c/ uma mão na face supero-posterior do tx ( p/ evitar

B) Exame por níveis neurológicos :

SULLIVAN GEORGE SAVARIS Página 5

a) sensibilidade : C2(dorso do couro cabeludo)

OBS: em pcte c/ tronco anestesiado a poupança sensitiva sacral(é a

=> plexo braquial : - origem : nervos de C5 á T1 que após passar pelos

SULLIVAN GEORGE SAVARIS Página 6

=> C5 : - motores : testa-se o bíceps( C5;C6 ,n. musculoc.) e o deltóide (

A) Teste de tração : mão sob o queixo e a outra sob no occipito ( se + a

SULLIVAN GEORGE SAVARIS Página 7

E) Teste de deglutição : dor ou dificuldade ao deglutir( osteófitos ,

1.2 EXAME FISICO DA COLUNA TORACICA

FAZER TUDO EM PE, SENTADO E DEITADO (3 DECUBITOS)

NÍVEL REFERÊNCIA DERMÁTOMOS

• Percussão loja renal: GIORDANO

MARCHA COM PES ARRASTADOS OU COM BATIDA DOS PES.

MARCHA DE BASE LARGA OU VACILANTE.

1.3 EXAME FÍSICO COLUNA LOMBAR

SULLIVAN GEORGE SAVARIS Página 10

* Hiperlordose: deficiência postural flexível, também chamada dorso escavado,

SULLIVAN GEORGE SAVARIS Página 11

Der Teste sensitivo Teste Reflexo

1) LASEGUE: elevação o membro em extensão, e ver quando o paciente tem

2)SINAL DA CORDA DE ARCO (BOWSTRING): elevação mi extensão até dar

3) TESTE DA POSTURA ENCURVADA: variante do lasegue na posição

4) TESTE DE ESTIRAMENTO DO NERVO FEMORAL

SULLIVAN GEORGE SAVARIS Página 12

5) TESTE DE HIPEREXTENSAO COM A PERNA A FRENTE

6) ELEVACAO MI: Elevação passiva mi com joelho extensão, nota-se grau de

8) KERNING: Dec supino, quadril e joelho fletido, faz extensão do joelho, é

9) TESTE DE NAFFZIGER: Veias jugulares são comprimidas simultâneo por 10

10) TESTE DE SIMULACAO (HOOVER): Eleva mmii, posição supina

12) Teste de schober modificado: ponto 10cm acima e 5 abaixo da junção

SULLIVAN GEORGE SAVARIS Página 13

• Andar nas pontas dos pés: requisita S1, grupo gastrocnêmio.

REFELEXO CREMASTERICO: n mot superior: testa integridade do nível T12

1.4 EXAME FISICO: QUADRO COLUNA

RADICULOPATIA • Arco de movimento restrito

Estenose da coluna • ADM restrito

SULLIVAN GEORGE SAVARIS Página 14

A coluna vertebral tem a função :

É formada por 33 vértebras (7

A medula espinhal ocupa 35% canal

SULLIVAN GEORGE SAVARIS Página 15

Cauda eqüina – Abaixo do cone medular(L1-L2) o canal é preenchido por