When to give Vasopressin and

Hydrocortisone in Septic Shock

Mohammad Ruly Ardiansyah

 New Sepsis Definitions
Sepsis : life- threatening organ dysfunction due to
dysregulated host response to infection

Septic Shock : subset of sepsis where underlying circulatory &

cellular/metabolic abnormalities are profound enough to substantially
increase mortality
1. Needing vasopressor for a MAP ≥ 65 mmHg
2.An increase in lactate > 2 mmol/L, despite adequate fluid resuscitation
 PATOFISIOLOGI SEPTIC SHOCK
Endotoksin atau
lipopolisakarida
bakteri gram negatif
Berikatan pada LPS-
Binding Protein
TNF lain
IL-1,2,6,8,12 Macrofag
Interferon
Platelet-activating
factor
Tumor necrosis factor
( TNF )

Hipotalamus Sel endotel kapiler Dinding pembuluh

darah
Demam Marginasi netrofil Pembentukan NO
Takikardia Perlekatan trombosit
DIC dgn gambaran
takipneu thrombosis dan atau Vasodilatasi
hemoragi Hipoksia sel
Berkurangnya volume SVR rendah
intra vaskular
http://emedicine.medscape.com/article/168402-overview Asidosis laktat KEMATIAN
Shock yang tidak teratasi
berakibat fatal !!!
PENATALAKSANAAN HIPOTENSI PADA
SEPTIC SHOCK
TERAPI OBAT
CAIRAN? INOTROPIK ?
Kristaloid/koloid Dobu/ PDI

VASO AKTIF ?
SUPLEMEN
NE, E, Dopa, OKSIGEN
Vaso
SEPTIC
SHOCK
 REKOMENDASI SURVIVING
SEPSIS CAMPAIGN 2012
UNTUK VASOPRESOR MAP ≥ 65
mmHg  UNTUK MENAIKKAN MAP DAN MENGURANGI
DOSIS NE
( grade 1 B )  TIDAK DIANJURKAN SEBAGAI VASOPRESOR
TUNGGAL
 BERPOTENSI  DOSIS > 0,03-0,04 U/MENIT HANYA DIPAKAI
MENGGANTIKAN DAN
SEBAGAI TAMBAHAN KETIKA N SEBAGAI TERAPI PENYELAMAT PADA KONDIS
GAGAL MENCAPAI MAP DGN OBAT
DIPERLUKAN UTK
MEMPERTAHANKAN MAP ( 2B O VASOPRESOR LAIN

) R
E
P
Epinefrin dan I Vasopresin ( UG
berpotensi N )
menggantikan ( 2B ) E
F
R
Dopamin ( 2C ) I Fenilefrin ( 1C )
N

 MENGGANTIKAN NE JIKA RESIKO RENDAH DRUG OF 

TAKIARITMIA ATAU BRADIKARDIA BERAT ( 2C )
 DOSIS RENAL TIDAK OLEH DIGUNAKAN SEBAGAI
OBAT PROTEKSI GINJAL ( 1 A )

JIKA NE MENIMBULKAN ARITMIA SERIUS
CARDIAC OUTPUT TINGGI TETAPI TD TETAP RENDAH
CHOICE  TERAPI PENYELAMAT JIKA INOTROPIK/VASOPRESOR +
VASOPRESIN GAGAL MENCAPAI TARGET ( 1 C )
(1B)
 EFEK SAMPING
VASOKONSTRIKTOR
DAN INOTROPIK
JANTUNG DAN DOSIS TINGGI : VO2
OTOT POLOS MENINGKAT,
VASKULER RESISTEN ALIRAN DARAH KE
TERHADAP DOSIS MESENTERIKA &
EGDT ( FLUID, RENAL
VASOKONSTRIKTOR TINGGI
VASOKONSTRiKTOR BERKURANG, PH,
INOTROPIK, ( NE, E, DOPAMIN ). ARITMIA
TRANSFUSI )

CONTINUING EDUCATION IN ANESTHESIA, CRITICAL

CARE & PAIN / VOLUME 8 NUMBER 4 2008
 VASOPRESIN

HORMON DGN 2 NAMA :VASOPRESIN

ATAU ANTI DIURETIC HORMON

EFEK : MENGATUR OSMOLARITAS,

TEKANAN DARAH, MEMORI,
PERASAAN, PERSEPSI NYERI

Mekanisme kerja yg beragam dalam mengendalikan

kardiovaskular sehingga mempunyai potensi
dalam penatalaksanaan sepsis dan hipotensi
 VASOPRESIN
Vasopresin dikeluarkan dari hipofisis posterior
sebagai respon untuk meningkatkan osmolalitas
serum atau mengurangi volume plasma
Dalam kondisi normal, fungsi utama vasopresin adalah
mengatur keseimbangan air bukan mengatur pembuluh
darah berkaitan dgn TD
Level vasopresin endogen yg melebihi kadar
normal tidak menyebabkan hipertensi ( SIADH )

Pada keadaan shock, vasopresin memainkan peranan

penting vasokonstriksi

Kadar vasopresin meningkat beberapa menit

setelah cardiac arrest, hemoragik, sepsis, MCI,
epidural dan GA, pembedahan dan olahraga

Prolong hipovolemia, sepsis dan CPB menyebabkan

kadar vasopresin turun sangat rendah sehingga
menyebabkan vasodilatasi Vasopressin and Shock, Dr Paul Forrest
www.usyd.edu.au/anaes/lecture/Vasopressin
Respon kardivaskuler terhadap
vasopresin eksogen

Vasopressin and Shock, Dr Paul Forrest

www.usyd.edu.au/anaes/lecture/Vasopressin
VASOACTIVE AGENTS
Vasopresin dan sepsis
1994 : Landry mendapatkan
vasodilatasi pada septic
shock respon terhadap infus
vasopresin

1997 : Landry ( kohor )

mendapatkan pasien dgn
septic shock kadar
vasopressin lebih rendah
dibandingkan pasien dgn
cardiogenic shock dgn level
hipotensi yg sama

Malay et al ( RCT ) : 0,04

iu/menit vasopressin
menaikkan tekanan sistolik
arterial secara bermakna
dibanding plasebo

Southern African Journal of Anaesthesia & Analgesia - February 2003 54

Vasopresin dan sepsis

Southern African Journal of Anaesthesia & Analgesia - February 2003 54

 Kadar NE
tinggi

Respon
bifasik
Kadar
vasopresin
Kadar
meningkat vasopresin
Sensor 6 jam
pada fase menurun
awal drastis
PASIEN SEPTIC
SHOCK
( SBP < 90 mmHg )

CONTINUING EDUCATION IN ANESTHESIA, CRITICAL

CARE & PAIN / VOLUME 8 NUMBER 4 2008
 MEKANISME DEFISIENSI VASOPRESIN
PADA KONDISI SHOCK

SIMPANAN DI BERKURANGNYA STIMULUS

NEUROHIPOFISIS UNTUK MENGELUARKAN
BERKURANG AKIBAT VASOPRESIN KARENA
STIMULASI YG BERLEBIHAN GANGGUAN REFLEKS
PADA BARORESEPTOR OTONOM

BERKURANGNYA STIMULUS
VASOPRESIN DIHAMBAT
UNTUK MENGELUARKAN
KELUAR KARENA ADANYA
VASOPRESIN KARENA
KADAR NO YANG TINGGI PADA
HAMBATAN TONUS AKIBAT
SEPSIS, JUGA AKIBAT KADAR
REGANGAN PADA ATRIUM (
NORADRENALIN YANG
MECHANICAL VENTILATION,
TINGGI
LOADING CAIRAN )
 Vasopresin dan sepsis

Meningkatkan SVR, tetapi

Cardiac Output turun

Gold JA HB, Landry DL.Vasopressin for the treatment of septic shock (abstract). Am J Resp Crit Care Med 1998; 157: A116
 Vasopresin dan sepsis

Meningkatkan TD dengan cara

meningkatkan SVR
Cardiac indeks tidak meningkat bermakna

Malay MB, Ashton RC Jr, Landry DW, Townsend RN. Low-

dose vasopressin in the treatment of vasodilatory septic
shock. J Trauma 1999; 47(4):699-703
 Vasopresin dan sepsis

pCO2 gradient mukosa gaster tidak ada perubahan

Tidak ada perubahan segmen ST pada EKG

Patel BM, Chittock DR, Russell JA, Walley KR. Beneficial effects of short-term
vasopressin infusion during severe septic shock. Anesthesiology 2002; 96(3): 576-82
 Vasopresin dan sepsis

 Trombosit menurun bermakna

 Kadar Bilirubin naik bermakna
 New-onset atrial fibrilasi lebih jarang pada grup
vasopressin

Dünser MW, Mayr AJ, Ulmer H, et al. Arginine vasopressin in advancedvasodilatory shock
: a prospective, randomized, controlled study. Circulation 2003; 107(18): 2313-9.
 Vasopresin dan sepsis

 Cardiac indeks turun oleh karena HR turun

 DO2 pada grup VP turun bermakna tetapi tidak
berbeda bermakna dengan grup NE
 Bersihan kreatinin dan output urin meningkat
bermakna pada grup vasopressin tetapi tidak
berubah pada golongan norepinefrin
Lauzier F, Lévy B, Lamarre P, Lesur O.Vasopressin or norepinephrine in early hyperdynamic
septic shock: a randomized clinical trial. Intensive Care Med 2006; 32(11): 1782- 9
 Vasopresin dan sepsis

28-day mortality rate : 35,4% vasopressin TIDAK

28-day mortality rate : 39,3% norepinefrin BERBEDA
Tidak ada perbedaan bermakna efek SECARA
samping di kedua grup STATISTIK

Russell JA, Walley KR, Singer J, et al. Vasopressin versus

norepinephrine infusion in patients with septic shock. N Engl J Med
2008; 358(9): 877- 87
 Vasopresin dan sepsis

 ICU MORTALITY RATE : 52 % PADA KEDUA DOSIS

DI GRUP
 PENGGUNAAN NOREPINEFRIN DOSIS TINGGI LEBIH
SEDIKIT PADA GROUP VASOPRESIN

Torgersen C, Dünser MW, Wenzel V, et al. Comparing two different arginine vasopressin doses in advanced
vasodilatory shock: a randomized, controlled, open-label trial. Intensive Care Med 2010; 36(1): 57-65
 PENELITIAN VASOPRESIN PADA EFEK YANG
PASIEN DENGAN SEPTIC SHOCK YANG
DIPUBLIKASIKAN DIOBSERVASI
DESAIN PENELITIAN A B C D E F G H
1. CASE SERIES ( 5 ) ✔ ✔ ✔
2. MATCHED COHORT ( 19 ) ✔ ✔ ✔
3. RCT VERSUS PLASEBO ( 10 ) ✔ ✔
4. CASE SERIES ( 16 ) ✔ ✔
5. CASE SERIES ( 50 ) ✔ ✔ ✔
6. RETROSPECTIVE CASE SERIES ( 38 ) ✔
7. RCT : VASOPRESIN+NE VS NE ( 48 ) ✔ ✔ ✔ ✔ ✔
8. RCT : VASOPRESIN VS NE ( 24 ) ✔ ✔ ✔ ✔ ✔
9. CASE SERIES ( 1 ) ✔
10. NE VS VASOPRESIN ( 12 ) ✔ ✔ ✔

A. BERMAKNA MENINGKATKAN TEKANAN E. MENINGKATKAN SYSTEMIC VASCULAR RESISTANCE

DARAH F. TIDAK ADA EFEK KE SIRKULASI MESENTERIKA
B. MENURUNKAN DOSIS KATEKOLAMIN DLM G. MENINGKATKAN BERSIHAN KREATININ
KONTEKS MENINGKATKAN TEKANAN DARAH H. HIPOPERFUSI MUKOSA GASTER
C. MENINGKATKAN KELUARAN URIN
D. PENGGUNAAN DOSIS RENDAH VASOPRESIN J Pharm Care 2013; 1(2): 65-73
 DOSIS RENDAH
PADA PASIEN VASOPRESIN
SEPTIC SHOCK TDK
YG TIDAK MENURUNKAN
TERLALU ANGKA
BERAT , MORTALITAS
ANGKA DIBANDINGKAN
KEMATIAN DENGAN
LEBIH NOREPINEFRIN
RENDAH PADA
GRUP YG
DIBERIKAN
VASOPRESIN
 EFEK SAMPING YANG
DILAPORKAN SEDIKIT,
WALAUPUN PEMAKAIAN
VASOPRESIN SAMPAI 6 HARI

 PADA SEPSIS DAN POST CPB

TERJADI KENAIKAN ENZIM HATI
DAN TROMBOSITOPENIA

Denser M, Mayr A, Ulmer H et al. The effects of vasopressin on systemic hemodynamics in

catecholamine-resistant septic and post-cardiotomy shock: a retrospective analysis. Anesth
Analg. 2001;93(1):7-13
 KOMPLIKASI CARDIAC : ISKEMIK, INFARK, ARITMIA VENTRIKULAR,
ASISTOL, HIPERTENSI BERAT

 ISKEMIK GIT SAMPAI NEKROSIS, HIPONATREMIA,ANAFILAKSIS,

SPASME BRONKUS, URTIKARIA, RASH, GANGREN KUTANEUS,
TROMBOSIS

(Full Prescribing Information for Pitressin. In: Mims Online;

www.mims.hcn.net.au ; Hypothalamic and Pituitary Hormones. In: Reynolds J,
ed. Martindale: The Extra Pharmacopoeia, 29th Ed, The Pharmaceutical Press,
London 1989; 1138)
 ² KOMPLIKASI CARDIAC : ISKEMIK, INFARK, ARITMIA
² EFEK SAMPING YANG DILAPORKAN SEDIKIT,
WALAUPUN PEMAKAIAN VASOPRESIN SAMPAI 6 HARI VENTRIKULAR, ASISTOL, HIPERTENSI BERAT
² PADA SEPSIS DAN POST CPB TERJADI KENAIKAN ENZIM ²ISKEMIK GIT SAMPAI NEKROSIS,
HATI DAN TROMBOSITOPENIA HIPONATREMIA,ANAFILAKSIS, SPASME BRONKUS,
Denser M, Mayr A, Ulmer H et al. The effects of vasopressin on systemic hemodynamics in catecholamine-resistant URTIKARIA, RASH, GANGREN KUTANEUS, TROMBOSIS
sep c and post-cardiotomy shock: a retrospec ve analysis. Anesth Analg. 2001;93(1):7-13 (Full Prescribing Informa on for Pitressin. In: Mims Online; www.mims.hcn.net.au ; Hypothalamic and Pituitary Hormones. In:
Reynolds J, ed. Mar ndale: The Extra Pharmacopoeia, 29th Ed, The Pharmaceu cal Press, London 1989; 1138)

PADA KONDISI SEPSIS BELUM PERNAH

DILAPORKAN ADANYA EFEK SAMPING
DOSIS VASOPRESIN YANG DIBERIKAN PADA
KONDISI SEPSIS SANGAT KECIL
Mehta et al. Critical Care 2013, 17:R117
HOW ABOUT CORTICOSTEROID
 The Survival Sepsis Campaign
Initial Resuscitation and
Infection Issues

 Not using intravenous hydrocortisone to treat adult septic shock

patients if adequate fluid resuscitation and vasopressor therapy
are able to restore hemodynamic stability (see goals for Initial
Resuscitation). In case this is not achievable, we suggest
intravenous hydrocortisone alone at a dose of 200 mg per day
(grade 2C).
 Not using the ACTH stimulation test to identify adults with
septic shock who should receive hydrocortisone (grade 2B).
The Survival Sepsis Campaign………………..

 In treated patients hydrocortisone tapered when

vasopressors are no longer required (grade 2D).
 Corticosteroids not be administered for the
treatment of sepsis in the absence of shock
(grade 1D).
 When hydrocortisone is given, use continuous
flow (grade 2D
 HPA AKSIS

normal sepsis Syok septik

CRH CRH CRH

corticosteroid
pituitary pituitary pituitary
Corticotropin Corticotropin Corticotropin
Cytokines
Anesthetics
Antiinfective agents
Hemorrhage
adrenal adrenal adrenal infection

Mineralocorticotropin Mineralocorticotropin Mineralocorticotropin

Epinephrine Epinephrine Epinephrine
Nor-epinephrine Nor-epinephrine Nor-epinephrine
cortisol cortisol cortisol
Immuno Inflammatory Response
Immuno Inflammatory Response

47
 KESIMPULAN
 VASOPRESIN MEMPERKUAT EFEK
NORADRENALIN UNTUK MENCAPAI TARGET MAP
PADA KONDISI SEPTIC SHOCK
 VASOPRESIN MENGURANGI DOSIS
NORADRENALIN YANG DIGUNAKAN PADA PASIEN
SEPTIC SHOCK
 MESKIPUN EFEK SAMPING SANGAT JARANG
DILAPORKAN, PENGGUNAAN VASOPRESIN PADA
PASIEN SEPTIC SHOCK HARUS TETAP DIPANTAU
SECARA KETAT
 Kesimpulan …..

 Pemakaian kortikosteroid harus hati-hati

mengingat efek samping yg banyak (
superinfeksi, hyperglikemia, GI track bleeding)
 Apabila terapi cairan dan berbagai vasopressor
utk mencapai MAP yg adekuat blm tercapai
dapat dipertimbangkan pemakaian
kortikosteroid.