Depresión y Ansiedad. Semergen

PORTADA SEMREGEN depre/ansie 7/3/06 11:22 Página 1
SEMERGEN DoC
Documentos Clínicos SEMERGEN
Á R E A
DEPRESIÓN Y ANSIEDAD
S A L U D
M E N TA L
Depresión y
ansiedad
SEMERGEN DoC

SEMERGEN DoC
CP 01-106
© de los contenidos SEMERGEN

Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación podrá ser reproducida, almacenada, o
transmitida en cualquier forma ni por cualquier procedimiento electrónico, mecánico, de fotocopia, de
registro o de otro tipo sin la autorización por escrito del titular del Copyright.
© Edicomplet 2006
Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación podrá ser reproducida, almacenada, o
transmitida en cualquier forma ni por cualquier procedimiento electrónico, mecánico, de fotocopia, de
registro o de otro tipo sin la autorización por escrito del titular del Copyright.
I.S.B.N.: 84-87450-89-X
Depósito Legal: M-11164-2006
Coordinación Técnica y Editorial
EDICOMPLET
Capitán Haya, 60. 28020 Madrid. Tel.: 91 749 95 02
Ramon Turró, 91 4ª planta. 08005 Barcelona. Tel.: 93 320 93 30
Fotocomposición y Fotomecánica: Siglo Digital, S.L. • Impresión: Hermanos Gómez, S.L.

01 Introducción ansiedad 7/3/06 11:18 Página 1
SEMERGEN DoC
Á R E A
S A L U D
M E N TA L
Depresión y
ansiedad
no de los objetivos fundamentales de una sociedad científica es facilitar la formación

U e investigación del colectivo profesional al que dedica sus esfuerzos y acciones. La
Formación Médica Continuada, debido a su rápido avance, su dinamismo y gran volumen de
conocimientos, debe facilitarse al profesional, de una manera clara, accesible y ordenada.
En Atención Primaria este hecho es aún más evidente, debido al gran espectro de áreas
competenciales del médico general/de familia.
Las sociedades científicas, basándose en la evidencia de las pruebas y los estudios,
deben estructurar sus conocimientos para facilitar el acceso de la formación a los
profesionales, y de esta manera, sentar las bases de las actuaciones, de forma
consensuada, coordinada y basada en el rigor científico. Éste es el objetivo que persiguen
los Documentos Clínicos SEMERGEN (SEMERGEN DoC), que aquí presentamos. Por primera
vez, la Sociedad Española de Medicina Rural y Generalista (SEMERGEN), a través de sus
múltiples grupos de trabajo, ha elaborado unos documentos clínicos, que a modo de Guías
Basadas en la Evidencia, elabora propuestas de diagnóstico, manejo y tratamiento de
múltiples áreas competenciales del médico general/de familia.
La elaboración de este material no es obra fácil, ya que exige el esfuerzo
coordinado de varios grupos de trabajo a la vez, además de una gran labor de síntesis,
consenso y, lo que aún es más importante, de toma de posiciones de nuestra Sociedad en
los diversos aspectos que se tratan. En cada uno de los Documentos, se manifiesta la
postura, de forma clara y concisa, de SEMERGEN, en aquellos aspectos y controversias que
necesitan del asesoramiento al profesional. Estos Documentos son una valiosa herramienta
práctica para el médico general/de familia, que de esta manera tendrá la seguridad y
respaldo de la opinión de los especialistas de Atención Primaria en las diversas áreas.
Quiero felicitar, tanto a los coordinadores, como a los autores, por el gran esfuerzo
realizado y por la enorme labor de consenso y definición que les ha llevado a la creación de
una herramienta de enorme utilidad. Así como agradecer a Lundbeck su inestimable
colaboración en la consecución de nuestro objetivo. Estos Documentos, que se editan en
versión electrónica y en papel, son vivos y dinámicos, por lo que están abiertos a
modificaciones, sugerencias y cambios, en función de los continuos avances que se
produzcan en las distintas áreas.
Es nuestro deseo que los Documentos Clínicos SEMERGEN (SEMERGEN DoC), se
conviertan en una herramienta de uso habitual y obligado en las consultas de todos los
centros de salud de España.
JULIO ZARCO RODRÍGUEZ

Presidente Nacional de SEMERGEN
Índice
• INTRODUCCIÓN 5
• ÚLTIMAS EVIDENCIAS 7
• DEPRESIÓN 9
• ANSIEDAD 41
• ACTIVIDADES PREVENTIVAS 67
• INDICADORES DE CALIDAD 75
• CONCLUSIONES 81
• ÍNDICE DE DIAPOSITIVAS 83
Sociedad Española de Medicina Rural y Generalista

http://www.semergen.es/semergendoc/
Consejo Editorial
Federico E. Pérez Agudo
Equipo de Atención Primaria de Madrid 5 (Madrid)
Webmaster Nacional de SEMERGEN
Grupo de Formación Pregrado y Universidad de SEMERGEN
Dulce Ramírez Puerta
Centro de Salud Los Fresnos (Madrid)
Coordinadora del Grupo de Trabajo de Calidad de SEMERGEN
Representante de SEMERGEN en la Comisión Nacional de la Especialidad
Ana María de Santiago Nocito
Centro de Salud de Meco (Madrid)
Vocal Nacional de Formación y MIR de SEMERGEN
Coordinadora Nacional de Grupos de Trabajo de SEMERGEN
Coordinador Editorial
José Arbesú Prieto
Centro de Salud Sama de Langreo (Asturias)
Coordinador del Grupo de Trabajo de Salud Mental de SEMERGEN
Autores
José Manuel Benítez Moreno
Área Básica de Salud 1 Santa Coloma de Gramenet (Barcelona)
Miembro del Grupo de Trabajo de Salud Mental y de Sexología de SEMERGEN
Rafael Casquero Ruiz
Centro de Salud Las Cortes (Madrid)
Secretario del Grupo de Trabajo de Salud Mental de SEMERGEN
Vicente Gasull Moliner
Centro de Salud Aldaya (Valencia)
Miembro del Grupo de Trabajo de Salud Mental de SEMERGEN
Silvia López Chamón
Centro de Salud Puerta del Ángel 2 (Madrid)
Pablo Panero Hidalgo
Centro de Salud Órgiva (Granada)
Rosa M. Pont Dalmau
Centro de Atención Primaria de Igualada (Barcelona)
Froilán Sánchez Sánchez
Centro de Salud de Rotglá (Valencia)
Coordinador del Grupo de Trabajo de Sexología de SEMERGEN
Armando Santo González
Centro de Salud La Ñora (Murcia)
Miembro del Grupo de Trabajo de Calidad de SEMERGEN
Elena Villalva Quintana
Equipo de Atención Primaria Ramiro II (Alcalá de Henares, Madrid)
Miembro del Grupo de Trabajo de Salud Mental y de Sexología de SEMERGEN
Enrique Zamorano Bayarri
Centro de Atención Primaria Sant Antoni de Vilamajor (Barcelona)
Introducción
Introducción
en los doce meses previos a la realización

del mismo.
Un estudio de la Organización
Internacional del Trabajo (OIT) acerca de las
políticas y programas de salud mental con-
cernientes a trabajadores de varios países
europeos, muestra un progresivo aumento
de las bajas laborales por depresión, ansie-
Las enfermedades mentales son una de las causas dad, estrés o cansancio, que es patente en
principales de sufrimiento e incapacidad en el mundo. nuestras consultas, siendo la ansiedad-
La percepción que de ellas tiene la sociedad ha ido depresión uno de los dos motivos más fre-
cambiando en los últimos años debido a la información cuente de incapacidad laboral.
y a la mejor disposición de los recursos sanitarios para Las tasas de prevalencia de la enferme-
la detección, diagnóstico, tratamiento y seguimiento de dad mental en estudios españoles están en
estos pacientes, que representan una de cada cuatro o torno al 20% en las mujeres y al 8% en los
cinco consultas realizadas en el ámbito de la Atención varones.
Primaria de salud. La cifras de prevalencia para los trastor-
La depresión y los trastornos de ansiedad represen- nos depresivos fluctúan entre el 2,9-4,8%
tan entorno al 80% de las enfermedades de la salud para los varones y entre el 7,8-10,4% para
mental atendidas por el médico de Atención Primaria, las mujeres, en cuanto a los trastornos de
y asimismo se estima que las presentaciones leves y ansiedad las cifras variaban entre un 2-8%
moderadas de las mismas (80-90% del total) pueden afectando, al igual que en la depresión, el
ser abordadas con eficacia por el primer nivel asisten- doble a la mujer que a los varones.
cial.
El estudio ESEMED/MEDEA (European Study of
Epidemiology of Mental Disorders/Mental Health
Disability: a European Assessment in the year 2000)
1. Papel del médico
evalúa la incidencia y abordaje de los trastornos men-
tales en varios países de Europa, entre ellos, España,
de Atención Primaria
y según el mismo el 14% de los europeos desarrollará
una depresión mayor en algún momento de su vida y La actuación del médico de Atención
el 16% padecerá un trastorno de ansiedad. Tres de Primaria, respecto a las enfermos afectos de
cada cuatro europeos con un trastorno mental no reci- algún trastorno de salud mental, es diferen-
be ningún tratamiento y muchos de ellos no están te a la que se realiza en el centro de salud
diagnosticados. mental, al menos en dos aspectos funda-
Este estudio también ha revelado que el 42% de mentales. En primer lugar, el paciente que
los europeos diagnosticados de depresión mayor tení- acude a un servicio de psiquiatría asume su
an al menos un segundo trastorno mental coexistente enfermedad y busca ayuda en el mismo,
SEMERGEN DoC
5
SEMERGEN DoC
mientras que los que acuden a nuestras consultas, El manejo de test diagnósticos pueden
siendo conscientes de su trastorno mental lo hacen en ser un complemento de la entrevista clínica,
menor número, lo que dificulta la entrevista clínica, pero nunca sustituir a ésta.
debiendo indagar acerca de otros trastornos de origen La depresión y la ansiedad pueden
orgánico, y realizar así más diagnósticos diferenciales. manifestarse con una amplia gama de sínto-
En segundo lugar, el tiempo dedicado al paciente es mas y signos, tanto psíquicos como somáti-
mucho menor que el que dispone el psiquiatra, por lo cos, siendo la presentación de estos últimos
que el médico de Atención Primaria debe desarrollar más frecuente (algias, fatiga, dispepsia,…)
habilidades en la entrevista clínica para manejar las debido a la dificultad del paciente para ver-
enfermedades mentales sin tener que modificar su esti- balizar sus emociones y sentimientos, lo
lo habitual de trabajo; si bien es cierto que la fácil que complica el abordaje de estas patologí-
accesibilidad, el tratamiento continuado y longitudinal as por el médico de Atención Primaria.
en el tiempo junto al conocimiento de la patobiogra- Con la publicación de este libro englo-
fía del paciente y el medio en que éste se desenvuel- bado en SEMERGEN DoC deseamos facilitar
ve (laboral, escolar, social,…) nos facilita el abordaje la labor de nuestros compañeros en el abor-
biopsicosocial del mismo. daje de los enfermos con depresión y/o tras-
Es pues la entrevista clínica la base de la atención tornos de ansiedad, cada vez más inciden-
de los trastornos psicopatológicos, lo que requiere cia, prevalencia y comorbilidad en nuestras
habilidades de comunicación y conocimientos específi- consultas de Atención Primaria.
cos de la sintomatología de los trastornos de salud
mental. José Arbesú Prieto
Coordinador
6
02 Ultimas Evidencias 7/3/06 11:21 Página 7
Últimas evidencias
Últimas evidencias
cial, derivando sólo a los centros de salud

mental aquellos casos de dudoso diagnós-
tico, los comórbidos con cuadros mentales
graves o la ideación suicida sobre todo en
alcohólicos o pacientes sin apoyo familiar
o social.
La presentación comórbida de la sinto-
matología ansiosa depresiva es cada vez
El uso de criterios muy restrictivos y de alta espe- más frecuente en Atención Primaria. A partir
cificidad como el modelo categorial de la CIE-10 y DSM de los años 80 con el reconocimiento de la
IV TR podría no ser del todo válido para la Atención eficacia de los ISRS, tanto para la depresión
Primaria, ya que lo que se gana en validez y fiabilidad como para la ansiedad, hizo que se cuestio-
con los modelos categoriales, se pierde en sensibili- nara la dicotomía entre ambas enfermeda-
dad, ya que muchos de los pacientes que nos deman- des. A ello se une que en la clínica no siem-
dan ayuda en nuestra consulta no alcanzan la catego- pre es fácil diferenciar ambos procesos, ya
ría diagnóstica definida, pero sí tienen sufrimiento psi- que los pacientes con depresión presentan
cofísico susceptible de ser tratado. sintomatología ansiosa y los pacientes con
Un elevado porcentaje de pacientes nos plantean trastornos de ansiedad padecen decaimien-
problemas relacionados con acontecimientos vitales to, tristeza y apatía por su estado crónico
adversos recientes, falta de aporte social o situacio- de tensión y sufrimiento emocional, por lo
nes relacionadas con el estrés que desbordan sus que algunos autores como Tyrer proponen
mecanismos de afrontamiento, por lo que se sienten la denominación de “cotimia”. No obstante,
angustiados, tristes, desanimados,... pueden no el síndrome mixto ansioso-depresivo podría
requerir una intervención farmacológica específica, ya ser algo más que una mezcla de síntomas
que presentan síntomas subsindrómicos, leves y de de depresión y ansiedad; una entidad inde-
corta duración, que se ubicarían en la categoría diag- pendiente como proponen Clark y Watson,
nóstica de los trastornos adaptativos , ya sean con que clasifican los efectos del tono negativo
ánimo depresivo, ansioso o mixto que en muchas en tres campos principales:
ocasiones sólo requieren escucha activa con aplica- 1. El síndrome depresivo caracterizado por
ción del consejo terapéutico u otras técnicas psicote- desánimo e inhibición
rapéuticas al alcance del médico de Atención 2. El síndrome ansioso caracterizado por
Primaria. tensión, aprensión y activación autonó-
Otros presentarían sintomatología acorde con los mica
criterios recogidos para el diagnóstico de la ansiedad 3. El síndrome de malestar emocional
y/o depresión en el DSM-IV TR y en la CIE 10, por lo general con síntomas como irritabilidad,
que requieren una intervención específica psicofarma- disforia e hipersensibilidad, que se
cológica, que en un alto porcentaje de casos puede correspondería con el trastorno mixto
ser tratados con eficacia por el primer nivel asisten- ansioso-depresivo caracterizado por:
SEMERGEN DoC
7
02 Ultimas Evidencias 7/3/06 11:21 Página 8
SEMERGEN DoC
a) alta prevalencia en Atención Primaria en un estudio realizado en Zaragoza con

b) de curso crónico una muestra de 1559 pacientes que acudían
c) con significativo deterioro sociofamiliar a los centros de salud, y utilizando los cri-
d) su poca dependencia de los acontecimientos terios de Golberg y Huxley para el paciente
ambientales somatizador, se vio que los “pacientes
e) frecuente comorbilidad con los trastornos de la somatizadores” tenían una prevalencia tres
personalidad veces mayor que los “pacientes psicologiza-
Estas características propias validan su existencia dores”, siendo el trastorno de ansiedad el
como un constructo específico independiente de los más frecuente para los primeros y el de
trastornos del ánimo y de la ansiedad. depresión para los segundos. Otros resulta-
Una forma de presentación cada vez más frecuente dos de este estudio son las variables aso-
en nuestro medio son las quejas somáticas en pacien- ciadas más constantes para padecer enfer-
tes con enfermedades psíquicas, debido a la dificultad medad mental que son:
del paciente para verbalizar sus emociones y senti- 1. Padecer enfermedad física
mientos por lo que se presenta en consulta con sinto- 2. El bajo nivel educativo
matología de cefalea, dorsalgia, fatiga, dispepsia,... Así,
8
03 Depresión 7/3/06 11:20 Página 9
Depresión
Depresión
Froilán Sánchez Sánchez
Elena Villalva Quintana
paciente hace”. Existe un predominio de

la conducta inhibitoria, siendo rara la
agitación.
Entre estos síntomas destaca la anhedo-
nía o incapacidad para disfrutar con acti-
vidades que antes resultaban placente-
ras. Suele ser la señal más temprana de
1. Manifestaciones la depresión, siendo un síntoma muy
importante sobre el que es necesario
clínicas preguntar, dado que los pacientes a
veces niegan que su ánimo esté depri-
mido, pero casi siempre reconocen la
pérdida en la capacidad de disfrutar con
Síntomatología (tabla 1) actividades anteriormente placenteras.
Síntomas psicológicos: Pueden diferenciarse en afecti- La inhibición motora provoca una dismi-
vos, cognitivos y conductuales: nución progresiva del rendimiento con
1. Síntomas afectivos: Referidos a lo que “el paciente abandono de las tareas habituales
siente”. Son los principales del cuadro clínico y (esencialmente las que requieren inicia-
reflejan la tristeza patológica o el humor depresivo. tiva como el ocio), descuido, en diferen-
El paciente los refiere como estados de desánimo, te grado, del cuidado e higiene corporal
pesadumbre o desesperanza, apatía, desinterés y y adopción de postura abatida con ten-
pérdida de confianza y de motivación. Con menor dencia a economizar movimientos, ges-
frecuencia los expresa como ansiedad e irritabili- tos y con merma de la expresividad.
dad. En algunos casos aparece “anestesia de senti- La agitación, que es más frecuente en
miento” así llamada por la incapacidad para perci- la depresión del anciano, se manifiesta
bir sensaciones distintas a las de la propia tristeza en síntomas como la incapacidad para
vital. permanecer sentado, paseos continuos
2. Síntomas cognitivos: Referidos a lo que “el pacien- así como en frotarse las manos o pelliz-
te piensa”. Surgen como consecuencia tanto del carse.
enlentecimiento del curso del pensamiento como Durante la entrevista el enfermo suele
de su contenido negativo. evitar el contacto visual, se expresa de
El primero conlleva déficit de atención y concentra- manera lenta y monótona con silencios
ción que se manifiesta en problemas de memoria y largos en la conversación y llora con
dificultad para tomar decisiones, provocando oca- facilidad.
sionalmente deterioro cognitivo (seudodemencia Son frecuentes los intentos de suicidio
depresiva). formal, que se consuma en un 10-15%
El contenido negativo del pensamiento provoca de los pacientes.
ideas de culpa, ruina, hipocondría, baja autoestima Síntomas somáticos: Entre los síntomas físi-
e incapacidad, con visión negativa propia y del cos más frecuentes destacan la astenia,
futuro que en los casos más graves adoptan formas anorexia, pérdida de peso, algias diversas,
paranoides (delirantes), apareciendo ideación auto- síntomas cardiovasculares, gastrointestina-
lítica con planificación. les y vegetativos, trastornos del sueño y
3. Síntomas conductuales: Referidos a lo que “el sexuales.
SEMERGEN DoC
9
SEMERGEN DoC
Tabla 1. Resumen de los síntomas de la depresión
• Afectivos: lo que el paciente siente

SÍNTOMAS PSICOLÓGICOS • Cognitivos: lo que piensa
• Conductuales: lo que hace
• Astenia, anorexia, aumento del apetito, pérdida

de peso, trastornos del sueño, algias diversas,
síntomas cardiovasculares, gastrointestinales y
vegetativos
TRASTORNOS DEL SUEÑO

• Disminución de su duración, superficial, menos
satisfactorio, se suele acompañar de pesadillas
SÍNTOMAS SOMÁTICOS • Despertar precoz (bastante específico)
• Insomnio de conciliación y de mantenimiento
• Hipersomnia
SÍNTOMAS SEXUALES
• Disminución del deseo
• Disfunción eréctil
• Anorgasmia
• Inicio o reagudización en primavera-otoño
ALTERACIÓN DE LOS RITMOS BIOLÓGICOS • Alteración del ritmo circadiano con empeoramiento
matutino y mejoría vespertina
Los trastornos del sueño los presentan la mayor Motivos de consulta y situaciones
parte de los pacientes y se caracterizan por: clínicas que hacen sospechar una
• La disminución global de su duración, suele ser depresión (tabla 2)
más superficial, menos satisfactorio y con fre- • Los síntomas referidos son los habitua-
cuencia se acompaña de pesadillas. les con los que se presenta la depresión
• El despertar precoz, al menos dos horas antes y si bien su presencia la evidencia, a
de lo habitual, es bastante específico del trastor- menudo no son tan manifiestos y el
no depresivo. trastorno depresivo puede pasar des-
• El insomnio de conciliación (dificultad para ini- apercibido.
ciar o conciliar el sueño) y el insomnio de man- • Para evitar caer en el infradiagnóstico
tenimiento (despertares frecuentes o prolonga- es necesario tenerla presente como
dos) son frecuentes pero resultan menos especí- posible entidad coadyuvante a cual-
ficos para el diagnóstico de la depresión. quier enfermedad orgánica o como la
• La hipersomnia, o periodos largos de sueño noc- explicación a diversos trastornos
turno o diurno que superan las 10 horas de somáticos inespecíficos, evitando
sueño, o 2 horas más del tiempo habitual a relegarla al final del proceso diagnós-
cuando el sujeto no está deprimido, se presen- tico y pensar en ella por exclusión de
tan en algunos pacientes. otras patologías.
En un 15% de los pacientes deprimidos, además de Motivos más frecuentes de consulta y situa-
hipersomnia, existe aumento del apetito, esencialmen- ciones clínicas que deben alertar al médico
te relacionado con la ingesta de hidratos de carbono. de familia sobre la presencia de un trastor-
Los síntomas sexuales son muy frecuentes en la no depresivo son:
depresión: disminución del deseo sexual en ambos 1. Trastornos del sueño. Los trastornos psi-
sexos, disfunción eréctil y anorgasmia. quiátricos en general y especialmente la
Alteración de los ritmos biológicos: Es propia de la depresión inducen con frecuencia al
depresión mayor con melancolía. Los síntomas suelen insomnio, que puede perturbar tanto al
iniciarse o reagudizarse en primavera-otoño. Se produ- paciente como para demandar trata-
ce alteración del ritmo circadiano con despertar precoz, miento médico por este problema más
empeoramiento matutino y mejoría vespertina. que para el resto de síntomas depresi-
Estos síntomas pueden mostrarse invertidos en la vos. Alrededor del 4% de los pacientes
depresión atípica. depresivos acuden al médico refiriendo
exclusivamente insomnio.
10
Depresión
2. Fatiga crónica. Los pacientes que consultan por fati- carta una enfermedad orgánica, se
ga o astenia al médico de familia son muchos y se deben atribuir más a un trastorno depre-
considera a la fatiga como el séptimo motivo de con- sivo que ansioso.
sulta. En un 44% de las veces esta fatiga o astenia 7. Dificultad para la expresión verbal de las
es diagnosticada como depresión, su diagnóstico emociones (alexitimia). Hay pacientes
más frecuente. con grandes dificultades para expresar
La fatiga crónica que no se relaciona con la depre- verbalmente sus emociones, pero si lo
sión suele mejorar con el descanso nocturno y no hacen a través de la comunicación no
se asocia a anhedonía. verbal, de ahí que sea muy importante
3. Síntomas físicos inespecíficos. Las quejas físicas estar vigilantes en todos los casos, pero
mal definidas, que no se explican mejor por una especialmente en éstos, a sus diversos
enfermedad orgánica, hacen sospechar una depre- matices: impresión general, posición
sión enmascarada. A veces, existiendo una enferme- que adopta, movimientos, tono de voz y
dad orgánica el paciente manifiestan síntomas atí- sobre todo expresión facial (mirada
picos para dicha entidad, que suelen explicarse por baja, triste, sin sonrisa). Es frecuente en
una depresión concomitante. los estados depresivos que aparezca,
Para confirmar el diagnóstico de depresión enmascara- durante la entrevista, fácilmente el llan-
da tienen interés considerar: to ante cualquier comentario.
• La presencia de síntomas depresivos y/o ansio- 8. Problemas de memoria. Es obligado
sos atenuados (astenia, anorexia y trastornos descartar una depresión en los pacien-
del sueño) tes que presenten problemas de memo-
• Su evolución fluctuante (en general con tenden- ria de inicio o un empeoramiento de su
cia al empeoramiento matutino) y prolongada estado cognitivo no atribuible a su
con fases de exacerbación y remisión o alternan- enfermedad de base, especialmente en
cia de síntomas somáticos y afectivos (suplencia ancianos.
de síntomas) 9. Problemas de pareja. Si existe, el riesgo
• La mejoría de los síntomas con tratamientos de padecer depresión se incrementa
inespecíficos y el escaso o nulo alivio con fárma- muy notablemente (especialmente entre
cos específicos (cuadros dolorosos indefinidos las mujeres en esta situación).
resistentes a analgésicos habituales) 10.Violencia doméstica. La violencia do-
• Puede ir asociada a patrones anómalos de con- méstica y de género es un importante
ducta (adicciones, aislamiento social) y apreciar- problema de salud pública. A corto
se un empeoramiento en el rendimiento en las plazo se producen síntomas inespecífi-
tareas habituales cos de carácter físico (cansancio y dolo-
• Suele haber antecedentes familiares o persona- res de diversa localización) y de índole
les de depresión así como de buena respuesta psíquico (ansiedad y depresión). A largo
al tratamiento antidepresivo (farmacológico y/o plazo la incidencia de depresión es
psicoterapia) prácticamente generalizada entre las
4. Discordancia entre el estado de salud que se objeti- mujeres maltratadas. En España, según
va y la magnitud de las quejas. Algunos pacientes una macroencuesta realizada por el
evidencian bienestar físico y sin embargo se sienten Instituto de la Mujer en 2002, la sufrirí-
muy enfermos; otras veces existe desproporción an el 11% de las mujeres mayores de 18
entre la gran intensidad en la vivencia de los sínto- años.
mas aducidos y la naturaleza leve del proceso causal. Los médicos de Atención Primaria, son
5. Inadecuada evolución de una enfermedad somáti- considerados los profesionales idóneos
ca. En este caso siempre se debe considerar la pre- para detectar la violencia doméstica,
sencia coadyuvante de un trastorno psicológico “antes de que sea demasiado tarde”,
que puede ser transitorio o no. La depresión, es pero sólo realizan preguntas específicas
después de los trastornos adaptativos, la enferme- para la detección del maltrato en el 10-
dad psicológica más frecuentemente asociada a 15% de las mujeres que acuden a una
enfermedad médica. Hay algunos cambios en la primera consulta por tal motivo. Ante
actitud del paciente, a los que hemos de estar este grave problema sanitario se debe
atentos, que nos pueden orientar hacia un mal evitar la pasividad y permisividad y se
afrontamiento o aceptación de su enfermedad (apa- recomienda realizar tamizado sobre toda
rición de incumplimiento terapéutico en pacientes la población que se considere en riesgo.
antes colaboradores, descompensación de patolo- 11. Disfunciones sexuales. En general los
gías crónicas sin causa que lo justifique o preocu- pacientes no suelen manifestar sus pro-
pación desproporcionada). blemas sexuales al médico espontánea-
6. Síntomas de ansiedad en un paciente sin historia mente, pero repercuten tanto en su cali-
previa de enfermedad mental. Si aparecen por pri- dad de vida que es necesario asumir
mera vez, el paciente supera los 30 años y se des- una actitud de búsqueda activa en
SEMERGEN DoC
11
SEMERGEN DoC
Tabla 2. Motivos de consulta y situaciones que hacen sospechar una depresión
1. Trastornos del sueño

2. Fatiga crónica
3. Quejas físicas inespecíficas
4. Discordancia entre el estado de salud que se objetiva y la magnitud de las quejas
5. Inadecuada evolución de una enfermedad somática
6. Síntomas de ansiedad en un paciente sin historia previa de enfermedad mental
7. Alexitimia
8. Problemas de memoria
9. Problemas de pareja
10. Violencia doméstica
11. Disfunciones sexuales
12. Hiperfrecuentación
13. Problemas de relación médico-paciente
pacientes de riesgo, entre los que los pacientes • ¿Se siente decaído, deprimido o des-
depresivos o en tratamiento con fármacos antide- esperado?
presivos, ocupan uno de los primeros lugares. Si la respuesta es afirmativa a cualquiera de
En los casos de depresión es corriente la presencia ellas, hay que seguir preguntando:
de deseo sexual inhibido y la pérdida para disfru- • ¿Ha estado más cansado de lo habi-
tar de las fantasías sexuales, tanto en hombres tual?
como en mujeres. Sólo en un tercio de los pacien- • ¿Ha perdido confianza en sí mismo?
tes deprimidos se producen trastornos sexuales • ¿Tiene dificultades para concentrarse?
mayores como la disfunción eréctil en el hombre y • ¿Cómo está su apetito? ¿Ha perdido
la anorgasmia y dispareunia en la mujer. peso?
12.Hiperfrecuentación. Su motivo más frecuente es la • ¿Se despierta demasiado temprano?
presencia de trastornos psiquiátricos; los pacien- • ¿Tiene sentimientos de culpa?
tes con trastorno depresivo visitan al médico unas • ¿Piensa que no merece la pena vivir?
tres veces más que el resto, de ahí lo importante
de su correcto abordaje ya que, entre otras cosas, Cuestionarios y escalas de
pueden generar un considerable aumento de la
demanda.
depresión
13.Problemas en la relación médico-paciente. Si duran- En general, esos instrumentos tienen
te la entrevista clínica surgen situaciones difíciles validez para fines de investigación y su uti-
como irritación excesiva, desacuerdos, agresividad lización en la práctica clínica cotidiana,
irracional y demandas desproporcionadas, en un teniendo en cuenta el tiempo habitual de
paciente con el que existía previamente una buena consulta, no parece la más adecuada.
comunicación, el médico de familia debe considerar - Inventario de depresión de Beck (BDI)
un trastorno psíquico como el motivo que explique
las interferencia o barreras que impiden o dificultan Historia clínica
la adecuada comunicación con el paciente, si no Debe realizarse una evaluación diagnós-
hay otro motivo que lo justifique. tica exhaustiva para determinar si se justifi-
ca el diagnóstico de depresión y descubrir si
hay comorbilidad psiquiátrica o médica. Ha
2. Entrevista clínica de ser completa, sin apremios, intentando
no agobiar al paciente (tabla 4).
Antecedentes familiares
Cribado de depresión Hay que indagar especialmente:
Para diagnosticar la depresión es necesario que - Depresión, sobre todo, en familiares
exista estado de ánimo depresivo o anhedonia (dismi- de primer grado
nución del interés o placer en las actividades) y una - Suicidios, alcoholismo y toxicomanías,
constelación de signos y síntomas que no constituyen otras enfermedades psiquiátricas
una reacción normal al estrés de la vida diaria. Por ello, - Agresividad y malos tratos
ante la sospecha de depresión, las preguntas clave del - Dado que los familiares suelen encu-
cribado son (tabla 3): brir este tipo de antecedentes (y aún
Durante las dos últimas semanas, a menudo: más los actos suicidas), si son conoci-
• ¿Ha notado menor interés o placer en hacer dos tiene especial valor su constata-
cosas?
12
Depresión
ción, pero no lo tiene tanto el que se nos niegue Enfermedad actual

su existencia Existencia o no de apoyos sociales
- Inicio: Puede ser gradual (durante
Antecedentes personales meses o años) o abrupto
- Episodios depresivos previos: número y gravedad - Gravedad de los síntomas y grado de
de los mismos, tratamientos recibidos y la res- deterioro funcional: Son predictores
puesta a los mismos de mal pronóstico la mayor gravedad
- Posibles episodios de manía en la valoración inicial, la no reduc-
- Conductas autolesivas y de riesgo ción de las dificultades sociales
- Consumo de fármacos, alcohol y otras sustancias durante el seguimiento y el bajo nivel
tóxicas educativo.
- Malos tratos en la infancia, historia de abusos Aunque la CIE-10 recurre al simple
psicofísicos recuento de síntomas, es conveniente tener
- Antecedentes de enfermedades mentales y pro- en cuenta también el grado de incapacidad
blemas conductuales funcional asociada.
- Antecedentes médicos generales: efectuando una
anamnesis por aparatos Evaluación del riesgo de suicidio
El suicidio en las personas deprimidas
Personalidad previa se da en una proporción mucho mayor que
Los rasgos de personalidad que se asocian más asi- en la población general. De ahí la importan-
duamente con la depresión son la introversión, el per- cia de su evaluación, que debe realizarse
feccionismo, la dependencia, la obsesividad, una pobre mediante una progresión de preguntas,
autoestima y la inhibición social como las siguientes:
1. ¿Cree que vale la pena vivir?
Curva vital 2. ¿Ha pensado que estaría mejor
Variaciones significativas en la vida del paciente, muerto?
previas a la aparición de la depresión y estresantes psi- 3. ¿Ha pensado en acabar con su vida?
cosociales, como pérdida de seres queridos, cambios 4. ¿Tiene algún plan sobre cómo lo
de la situación laboral o económica, del estatus social, haría?
del rol familiar, etc. 5. ¿Tiene acceso a alguna manera de
llevar a cabo su plan?
Revisión de los medicamentos del paciente 6. ¿Qué le ha impedido hasta ahora lle-
Toma actual de medicamentos y retirada reciente var a cabo sus pensamientos?
de medicamentos Muchos pacientes no contestarán la pre-
gunta 4 o añadirán: “pero nunca lo haría.”
Tabla 3. Cribado de los trastornos depresivos
PREGUNTAS
A. Test de dos preguntasa
1. ¿Durante el último mes, se ha sentido a menudo decaído, deprimido o desesperado?
2. ¿Durante el último mes, ha notado a menudo poco interés o placer en hacer cosas?
Sí a las dos, proporciona una sensibilidad del 96% en captar depresión pero sólo una especifici-
dad del 57%
B. Escala de depresiónb
¿Se ha sentido con poca energía?
¿Ha perdido su interés por las cosas?
¿Ha perdido la confianza en sí mismo?
¿Se ha sentido sin esperanzas?
(Si sí a cualquiera de las preguntas, continuar preguntando:)
¿Ha tenido dificultad para concentrarse?
¿Ha perdido peso (debido a la falta de apetito)?
¿Se ha estado despertando demasiado temprano?
¿Se ha sentido enlentecido?
¿Ha tenido tendencia a sentirse peor por las mañanas?
Sí a tres o más, proporciona una sensibilidad del 85% en captar depresión con una especificidad
del 90%
aWhooley et al., 1997. bGoldberg et al., 1988.
SEMERGEN DoC
13
SEMERGEN DoC
Debe hacerse un comentario positivo (“Me alegro de oír te perciba que el interrogatorio no per-
eso”), pero no deje pasar el asunto hasta que haya consigue tan sólo la mera recogida de
tado qué método específico ha considerado (arma de datos, sino que, además, presenta una
fuego, sobredosis de fármacos, accidente de tráfico, etc.). postura comprensiva de los mismos y
De todos modos, aunque es importante considerar de la situación de sufrimiento que
los factores de riesgo (tabla 5) y preguntar por las ten- generan, tanto al paciente como en su
dencias suicidas, las investigaciones muestran que la entorno, brindando soporte emocional
capacidad de predecir el suicidio es escasa. El 20% de y apoyo no moralizante.
las personas mayores que consumaron el suicidio fue- • El médico debe tratar que el paciente se
ron vistos por sus médicos en las 24 horas previas a sienta cómodo. Una forma de hacerlo es
la muerte, el 35% en la semana, y el 75% en el mes. sentarse cara a cara con él, sin que el
Por consiguiente se debe tomar una decisión clínica escritorio se interponga entre ambos.
basándose en la valoración completa del individuo. • Saludar. Comenzar a hablar una vez sen-
tados. Iniciar la entrevista con una pre-
gunta abierta o una facilitación. Por
Recomendaciones: Diagnóstico ejemplo: “¿Cuál es el motivo de su visi-
1. Los profesionales de salud deben tener presente ta?”, “¿Qué le sucede?”… en lugar de
las potenciales causas físicas de depresión y la ¿qué tal? o ¿cómo va ese corazón? De
posibilidad de que la depresión pueda ser causada esta manera el paciente podrá abordar
por medicamentos, y considerar si el cribado es sus problemas en el contexto de su vida
apropiado. y es muy posible que proporcione más
2. Al evaluar a una persona con depresión, los profe- detalles que los que se podrían obtener
sionales de la salud deben considerar las caracte- de otra forma.
rísticas psicológicas, sociales, culturales y físicas • Las preguntas deben adaptarse al nivel
del paciente y la calidad de sus relaciones interper- cultural del paciente.
sonales. Deben considerar el impacto de éstas en • Mantener una postura abierta, demos-
la depresión y las implicaciones en la elección de trando el grado de atención necesario,
tratamiento y su seguimiento posterior. encarando y mirando al paciente mien-
3. En los ancianos con depresión, debe evaluarse su tras habla (y evitando leer el historial,
estado físico, condiciones de vida y aislamiento tomar notas, mirar radiografías, buscar
social. Se recomienda la intervención de más de un análisis, localizar recetas o impresos por
organismo cuando sea necesario. los cajones, o llamar a la administrativa
4. Antes de decidir el tratamiento del paciente deprimi- por teléfono).
do, el profesional de la salud debe tener en cuenta • Clarificar adecuadamente las quejas que
los antecedentes familiares y personales de depre- motivan la consulta, con preguntas
sión, la respuesta a la intervención de cualquier epi- abiertas o facilitaciones. Ayudar al
sodio anterior, y la presencia de problemas asocia- paciente a ampliar sus pensamientos
dos en las relaciones sociales o interpersonales. usando comentarios simples que le ani-
5. Los profesionales de la salud siempre deben pre- men a hablar (“Continúe por favor”,
guntar directamente a los pacientes con depresión ¿Qué más?”). También son útiles ciertos
por las ideas e intentos de suicidio. gestos, como asentir con la cabeza o
6. Los profesionales de la salud deben aconsejar a los inclinar el cuerpo para acercarse un
pacientes y cuidadores que estén vigilantes de los poco más al paciente.
cambios en el estado de ánimo, particularmente • No interrumpir al paciente antes de que
durante los periodos de alto riesgo, como durante acabe de explicar sus quejas. En caso
el inicio y cambios en la medicación y aumento del contrario se pasarán por alto muchos de
estrés personal. Deben aconsejarse a pacientes y sus problemas.
cuidadores que se pongan en contacto con el pro- • No hacer preguntas apresuradas cuya
fesional de salud apropiado si están preocupados. respuesta sea sólo “sí” o “no”, pues
7. Los profesionales de la salud deben evaluar si los la respuesta puede ser incompleta o
pacientes con ideas de suicidio tienen apoyo social inexacta. Es inapropiado preguntar:
adecuado y conocen los recursos de ayuda. Deben “¿Está Vd. deprimido?”, pues además
aconsejarles que busquen ayuda adecuada si la de pedir un autodiagnóstico puede
situación se deteriora. generar una negativa.
• Los resúmenes periódicos durante la
entrevista sirven para confirmar la exac-
Características de la entrevista clínica titud de la información y la interpreta-
• La entrevista clínica debe caracterizarse por la ción que el médico hace de ella, y pue-
empatía (aceptación mutua en libertad), el den ser también terapéuticos en sí mis-
ambiente tranquilo y relajado. mos, pues comunican la comprensión, el
• La actitud del médico ha de ser tal que el pacien- interés y la preocupación del profesional.
14
Depresión
Tabla 4. Evaluación de la gravedad de la depresión
GRAVEDAD CRITERIOS (tabla 3)

Leve Presencia de 4 síntomas depresivos que causan poco deterioro funcional
Moderado Presencia de 5-6 síntomas depresivos y deterioro funcional intermedio
Grave Presencia de siete o más síntomas de depresión y marcada interferencia en

las actividades laborales y/o sociales
• Demostrar interés respecto a los conflictos emocio- Tabla 5. Factores de riesgo de suicidio
nales del paciente y no desvalorizar las quejas que
presenta. Esto facilitará el compromiso, la buena • Gravedad del trastorno depresivo actual
comunicación y la confianza. Con ello es posible • Antecedentes de tentativas anteriores
obtener mayor información. • Abuso/dependencia actual de alcohol
• Hacer comentarios que demuestren al paciente que • Aislamiento social (vivir solo, estar soltero,
el médico reconoce lo que siente (“Veo que hablar desempleado, falta de apoyo familiar)
de esto le hace sentir mal”, “Creo que no ha sido • Pérdida por separación (pero no pérdida
fácil para Vd.”). Esto alienta al paciente a profundi- por muerte)
zar más la comunicación de sus problemas. • Presencia de enfermedad física, sobre todo
• Es importante legitimar las emociones del paciente en el anciano
(“Comprendo que sienta disgusto, con lo que le • Ser un varón, de edad avanzada
había costado levantar la empresa…”). Estos
comentarios de apoyo son de gran valor también Exploración física
cuando se habla de problemas físicos (“Me doy Aspecto y actitud del paciente con
cuenta de que ha soportado mucho dolor”). depresión
• Expresión facial: ceño fruncido, comisu-
Recomendaciones: Entrevista ras bucales caídas, mirada apagada. En
1. La entrevista clínica es el método más efectivo para conjunto está falta de vitalidad
detectar la depresión. La entrevista obtiene los • Postura: más o menos estática, con cier-
nueve síntomas criterios de trastorno depresivo ta tendencia a inclinarse
mayor y el curso longitudinal de la enfermedad. De • Aspecto: descuidado, en cuanto al aseo
igual manera, la anamnesis de los síntomas y el personal y la ropa
curso de la enfermedad es esencial para identificar • Movimientos: lentos, como si escatima-
el trastorno bipolar, la distimia, y otros trastornos ran el menor esfuerzo
del estado de ánimo. Se hacen preguntas específi- • Habla: lentitud y dificultad para la expre-
cas respecto a los síntomas criterio. Dado que se sión verbal. Tono de voz bajo, monóto-
requiere un estado de ánimo deprimido, melancóli- no, angustiado o quejumbroso. Aumento
co o triste, o una pérdida de interés o placer, estos de la latencia en las respuestas
síntomas se obtienen primero. El médico que sospe- • Falta de concentración en la entrevista
cha o diagnostica un trastorno depresivo es aconse- • Sentimientos de pesimismo, fracaso,
jable que realice y registre los resultados de un exa- autorreproches
men del estado mental que incluya si el paciente • Irritabilidad o inquietud psicomotora
tiene ideación/intención suicida; está orientado, (menos frecuente)
alerta, cooperador, y comunicativo; si muestra un • Cambio significativo de peso (en más o
nivel normal de actividad motora; y si es psicótico. en menos)
2. Al hablar con los pacientes y cuidadores, los profe-
sionales de la salud deben usar el lenguaje ordina- Exploración general
rio, sin jergas. Si se usan términos técnicos, éstos Es necesario efectuar una exploración
deben explicarse al paciente. física reglada, completa y rigurosa, exacta-
3. Cuando sea posible, debe proporcionarse material mente igual que en cualquier otro cuadro
escrito en el idioma del paciente, y deben buscar- clínico, para descartar otras causas de los
se intérpretes independientes para las personas síntomas depresivos.
cuyo idioma habitual no sea el español.
Exploraciones complementarias
Una analítica básica que incluya perfil
tiroideo (sobre todo para descartar hipotiroi-
dismo), bioquímica, análisis de orina, y las
que se consideren oportunas en cada caso:
B12, Ca++, sangre oculta en heces y ECG.
SEMERGEN DoC
15
SEMERGEN DoC
Tabla 6. Clasificación de los estados depresivos
DSM-IV TR (CÓDIGO) CIE-10 (CÓDIGO)

Episodio depresivo mayor, episodio - Episodio depresivo, severo (F32.2), moderado (F32.1) o
único o recurrente (296) leve con al menos cinco síntomas c (F32.0)
- Episodio actual de trastorno depresivo recurrente seve-
ro (F33.2), moderado (F33.1) o leve con al menos cinco
síntomas c (F33.0)
Trastorno depresivo no especificado - Episodio depresivo leve con cuatro síntomas c (F32.0)
(311) - Episodio actual de trastorno depresivo recurrente leve
con cuatro síntomas c (F33.0)
- Trastorno mixto ansioso-depresivo (F41.2) intermedio
Trastorno adaptativo con estado de - Trastorno adaptativo: reacción depresiva/reacción

ánimo deprimido/estado de ánimo mixta ansiosa y depresiva (F43.2)
mixto ansioso y depresivo (309) - Otro trastornos del estado de ánimo (afectivos) (F38)
Distimia (300.4) - Distimia (F34.1)
Recomendaciones: Exploraciones complementarias

El diagnóstico descriptivo de la depresión se basa
3. Clasificación de
totalmente en los signos, síntomas y antecedentes per-
sonales del paciente. Por consiguiente, el médico debe
los trastornos del
dedicar el tiempo suficiente para entrevistar al pacien-
te atentamente y, si lo cree oportuno a otros informa-
estado de ánimo
dores, (es decir, parientes cercanos o amigos) antes de
embarcarse en extensas pruebas biológicas, neuropsi- La clasificación de los estados de ánimo,
cológicas, o psicológicas. El principio fundamental es queda descrita en la tabla 6.
llevar a cabo sólo un número limitado de pruebas com-
plementarias básicas para detectar las potenciales cau- Depresión mayor
sas médicas de depresión, a menos que existan facto- Se caracteriza por uno o más episodios
res de riesgo específicos, síntomas positivos específi- depresivos mayores.
cos en la revisión médica sistemática, un perfil de sín-
tomas inusuales, o un curso atípico de la enfermedad, Criterios DSM-IV TR para el episodio
en cuyo caso se pedirán pruebas adicionales seleccio- depresivo mayor
nadas para responder a cuestiones diagnósticas espe-
Presencia de cinco o más de los siguien-
cíficas.
tes síntomas durante al menos dos sema-
nas. Uno de los síntomas debe ser estado
Exploración psíquica o psicopatológica de ánimo depresivo o pérdida de interés.
Ayuda la indagación de: 1 Estado de ánimo depresivo
1 Distimia vital: angustia, tristeza vital,... 2. Disminución acusada del interés o pla-
2. Trastornos de los impulsos: inhibición, agitación, cer en todas o casi todas las actividades
autodestrucción, disminución de los apetitos,... 3. Pérdida importante de peso o aumento
3. Alteraciones neurovegetativas: estreñimiento, dolo- de peso (> 5% del peso corporal), o pér-
res, alteraciones del sueño, astenia, sequedad de dida o aumento del apetito
mucosas,... 4. Insomnio o hipersomnia
4. Trastornos del pensamiento: enlentecimiento, difi- 5. Agitación o enlentecimiento psicomoto-
cultad de concentración, preocupaciones obsesivas, res.
con ideas de culpa, hipocondríacas y de ruina. 6. Fatiga o pérdida de energía
5. Alteración de los ritmos vitales: circadiano, nicta- 7. Sentimientos de inutilidad o de culpa
meral, estacional,... inapropiados
8. Disminución de la capacidad para pen-
sar o concentrarse, o indecisión
9. Pensamientos recurrentes de muerte o
suicidio o una tentativa de suicidio
16
Depresión
Recomendaciones: Diagnóstico 4. Baja autoestima

La identificación de las tres presentaciones siguiente 5. Dificultad para concentrarse o para tomar
de pacientes con síntomas depresivos guía la elección decisiones
del tratamiento: 6. Sentimientos de desesperanza
• Depresión mayor (episodio depresivo mayor según
criterios del DSM-IV TR) Trastorno depresivo no especifi-
• Depresión menor (inicio recientes de síntomas depre- cado
sivos que no reúnen criterios DSM-IV TR para episo-
Si los síntomas depresivos no reúnen
dio depresivo)
criterios para otros trastornos del estado de
• Distimia, un trastorno depresivo menor crónico (al
ánimo (tabla 7).
menos 2 años de síntomas depresivos que no reúnen
criterios DSM-IV TR para episodio depresivo) que no Trastorno bipolar
es consecuencia de una depresión mayor parcialmen-
Trastorno en el que se alternan episo-
te resuelta
dios depresivos y maniacos (tabla 7).
La subdivisión de la depresión mayor en leve, mode-
rada y severa, guía la elección del tratamiento aunque Subgrupos de trastorno depresi-
las definiciones precisas son difíciles en la práctica:
• La depresión mayor severa se caracteriza por la pre-
vo mayor
sencia de todos, o casi todos, los síntomas depresi- Existen tres subgrupos según los rasgos
vos del DSM-IV TR en un el grado clínicamente seve- sintomáticos transversales (tabla 8): psicóti-
ro y marcado deterioro funcional en todas las áreas cos, melancólicos y atípicos; y dos basados
de la vida. en las características del curso: patrón esta-
• La de leve a moderada severidad oscila desde un cional y inicio en el postparto. Sin embargo,
número umbral de síntomas con mínimo deterioro estos subgrupos no pueden ser etiológica-
funcional a síntomas y deterioro de función marcados. mente distintos. Más bien, pueden repre-
sentar expresiones clínicas del mismo pro-
ceso que varían con el tiempo, en los dife-
Distimia rentes grupos de edad, o en el contexto de
Criterios DSM-IV TR para el diagnóstico de tras- determinados estímulos provocadores.
torno distímico
Estado de ánimo deprimido al menos la mitad del Depresión psicótica
tiempo, durante al menos 2 años, y al menos tres de Es un trastorno depresivo grave que pre-
los siguientes síntomas (tabla 7): senta síntomas psicóticos (delirios y aluci-
1 Pérdida o aumento de apetito naciones) e importantes alteraciones psico-
2. Insomnio o hipersomnia motrices. Ocurren en el 15% de pacientes
3. Fatiga o falta de energía con trastorno depresivo mayor.
Tabla 7. Otros trastornos del estado de ánimo
TRASTORNO DESCRIPCIÓN PREGUNTAS ÚTILES

Distímia Estado de ánimo depresivo crónico ¿A menudo se siente triste,
(> 2 años) y frecuente, a menudo vacío o desmotivado?
experimentado como tristeza o des-
ánimo, acompañado de aletargamien-
to y autocrítica, y requiere al menos
otros 2 síntomas de TDM
Trastorno depresivo no Síntomas depresivos que no reúnen ¿Ha experimentado períodos en

especificado criterios para otros trastornos del los que se siente decaído o
estado de ánimo, que, por ejemplo, deprimido?
pueden ser episódicos o debidos
posiblemente a un proceso médico
Trastorno bipolar Cambios del estado de ánimo graves ¿Experimenta cambios pronun-
y recurrentes que implican episodios ciados del estado de ánimo?
de manía (p.e., mucha energía, irrita-
bilidad, grandiosidad, duerme lo
mínimo, búsqueda del placer) y
depresión habitualmente grave
SEMERGEN DoC
17
SEMERGEN DoC
Tabla 8. Subgrupos de trastorno depresivo mayor
RASGOS IMPLICACIONES IMPLICACIONES IMPLICACIONES

SUBGRUPO
ESENCIALES DIAGNÓSTICAS TERAPÉUTICAS PRONÓSTICAS
Psicótico Alucinaciones, Mayor probabilidad La medicación anti- Normalmente una en-
delirios de volverse bipolar depresiva más un fermedad recurrente.
que los tipos no neuroléptico es más Los episodios poste-
psicóticos. Puede efectiva que los riores normalmente
ser mal diagnosti- antidepresivos son psicóticos. Los
cado de esquizofre- solos. La TEC es subtipos psicóticos se
nia muy efectiva dan en familias. Los
rasgos incongruentes
con el estado de
ánimo tienen un pro-
nóstico peor
Melancólico Anhedonia, estado Puede ser mal La medicación anti- Si es recurrente consi-
de ánimo no reacti- diagnosticado de depresiva es esen- derar la medicación de
vo, síntomas vege- demencia. Más pro- cial. La TEC es efec- mantenimiento
tativos graves bable en pacientes tiva en el 90%
ancianos
Atípico Ánimo reactivo, Común en pacien- Los ATC pueden ser Incierto
hiperfagia/aumento tes jóvenes. Puede menos efectivos.
de peso, hipersom- ser mal diagnosti- IMAO. Se prefieren
nia, sensibilidad al cado de trastorno los ISRS
rechazo, sensación de personalidad
de pesadez de
miembros, menos
episodios
Estacional Inicio en otoño, Más frecuente en La medicación tiene Recurre

remisión en prima- las latitudes no eficacia. La psicote-
vera. Recurrente ecuatoriales. El rapia tiene eficacia.
patrón ocurre en el La fototerapia es
trastorno depresivo una opción
mayor y el bipolar
Psicosis/ Inicio agudo (< 30 A menudo anuncia Hospitalizar. Tratar 50% de probabilidad
depresión días) en el perio- un trastorno bipo- médicamente de recurrencia en el
posparto do del posparto. lar próximo periodo pos-
Síntomas graves, parto
labilidad emocio-
nal. La forma psi-
cótica es 1/1000
TEC: terapia electroconvulsiva ATC: antidepresivo tricíclico IMAO: inhibidores de la monoamino oxidasa
ISRS: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
• Las ideas delirantes se refieren a temas de pecado, El contenido de las alucinaciones o deli-
de ruina o de catástrofes inminentes de las que el rios en la mayoría de las depresiones psicó-
enfermo se siente responsable. ticas están en concordancia con el estado
• Las alucinaciones pueden ser: de tristeza predominante (congruente con el
- Auditivas: en forma de voces difamatorias o estado de ánimo). Son poco frecuentes las
acusatorias alucinaciones o delirios sin ninguna relación
- Olfatorias: olores a podrido o carne en descom- obvia con la tristeza (incongruentes con el
posición estado de ánimo) y se asocian con un peor
• La inhibición psicomotriz grave puede progresar pronóstico.
hacia el estupor depresivo
A diferencia de la esquizofrenia y del trastorno Depresión melancólica
esquizoafectivo, en las depresiones psicóticas las Las características esenciales del trastor-
características psicóticas siempre se acompañan de sín- no depresivo melancólico son:
tomas concurrentes que afectan el estado de ánimo. 1. Pérdida de interés o placer en todas o
casi todas las actividades
18
Depresión
2. Falta de reactividad a los estímulos habitualmente 8. Culpabilidad excesiva o inapropiada

placenteros (no se siente mejor, ni siquiera tempo- 9. Pérdida marcada de la libido
ralmente, cuando sucede algo bueno) Este tipo de depresión se da con mayor
3. Una cualidad distinta del estado de ánimo depresivo frecuencia en los pacientes ancianos. Los ras-
4. La depresión es habitualmente peor por la mañana gos melancólicos no se asocian únicamente
5. Enlentecimiento o agitación psicomotores con antecedentes familiares de depresión.
6. Despertar precoz (al menos 2 horas antes de la También se asocian con la reducción de la
habitual) latencia de los movimientos rápidos del ojo
7. Anorexia significativa o pérdida de peso y/o la no supresión de la dexametasona.
Algoritmo diagnóstico del estado de ánimo depresivo
Síntomas depresivos
• Insomnio
• Pérdida de apetito
• Cambio de peso significativo
• Pérdida de interés/motivación
• Pensamientos/planes suicidas
• Quejas somáticas inexplicadas
Existen otros procesos que producen depresión No
Sí
Abuso y dependencia T. médico, psicótico no afectivo, Reacciones de duelo o a

de sustancias demencia o medicación conocidas que acontecimientos traumáticos
afectan el estado de ánimo o periodos de tristeza
Suspender o reducir el consumo Tratar cualquier trastorno psicótico, Revisar a los 2 - 3

Revisión en 4-8 semanas revisar la medicación y optimizar el meses de la pérdida o el
tratamiento de cualquier trastorno físico acontecimiento traumático
Evaluar los síntomas de la depresión
Continuar el tratamiento
de la sustancia de abuso, No ¿Persisten los síntomas?
o del proceso médico…
Sí
Evaluar si hay Trastorno Depresivo
Se necesitan más No ¿Cumple criterios DSM-IV? Si interesara reevaluar

investigaciones
Sí
¿Estado de ánimo deprimido,

¿Episodio maníaco previo? la mayoría de días, durante al
menos 2 años?
No Sí Sí No
Trastorno Fase depresiva del Trastorno Explore otras causas

Depresivo Mayor Trastorno Bipolar Distímico ¿T. Adaptativo con
estado de ánimo
depresivo?
¿Hay síntomas psicóticos? Sí Remisión al servicio

de salud mental
SEMERGEN DoC
19
SEMERGEN DoC
Depresión atípica Trastorno depresivo estacional

Se caracteriza por numerosos síntomas vegetativos Las características más importantes del
opuestos a los observados habitualmente: trastorno depresivo estacional son:
• Reactividad del estado de ánimo: el estado de • Los episodios son recidivantes (al
ánimo responde a los acontecimientos y mejora en menos dos episodios para algunos crite-
situaciones positivas rios, tres para otros criterios)
• Hiperfagia • Ha habido una relación temporal soste-
• Hipersomnia nida entre el inicio de los episodios
• Abatimiento: sensación de pesadez en los brazos y depresivos y una determinada época del
piernas año (como el inicio regular de la depre-
• Extrema sensibilidad al rechazo interpersonal sión en otoño y remisión en primavera)
Los rasgos atípicos se asocian a un inicio de enfer- • Los episodios estacionales superan
medad a una edad más temprana. considerablemente en número a los
Tabla 9. Enfermedades médicas frecuentemente asociadas a depresión
Enfermedades Neurológicas Enfermedad de Alzheimer

Enfermedad de Parkinson
Esclerosis múltiple
Demencias subcorticales
Lesiones ocupantes de espacio
Traumatismo craneoencefálico
Enfermedad de Wilson
Enfermedad de Huntington
Epilepsia
Enfermedades Oncológicas Cáncer de páncreas
Tumores cerebrales
Enfermedades Cardiovasculares Post infarto agudo de miocardio
Miocardiopatías
Insuficiencia cardíaca
Enfermedades Infecciosas Sida
Encefalitis
Tuberculosis
Mononucleosis infecciosa
Cuadros virales
Enfermedades Endocrinas Hipo e hipertiroidismo

Hipo e hiperaldosteronismo
Enfermedad de Cushing
Enfermedad de Addison
Hipogonadismo
Hiperprolactinemia
Diabetes mellitus
Hipoglucemia
Problemas Dermatológicos Alopecia
Urticaria y prurito
Psoriasis
Dermatitis atópica
Acné
Enfermedades Reumatológicas Lupus eritematoso sistémico

Artritis reumatoide
Fibromialgia
Otras Enfermedades Anemias

Déficit vitamínico (Grupo B)
Modificada de Vázquez-Barquero. Psiquiatría en Atención Primaria. Madrid, 1998.
20
Depresión
episodios del no estacionales tivas, conductas parasuicidas, problemas

• Muy a menudo, los síntomas depresivos remiten escolares.
totalmente entre los episodios estacionales
Depresión en el anciano
Depresión posparto La depresión en el anciano es una cues-
Los síntomas depresivos posparto se dividen en tión importante para los médicos de Atención
tres categorías, según su gravedad: Primaria debido a su prevalencia y la comple-
1. La tristeza posparto (“blues”) es un episodio breve jidad del diagnóstico diferencial. En relación
(1 a 4 días), que afecta al 50%-85% de las madres con la presentación clínica de la depresión en
en las dos primeras semanas después del alumbra- el anciano, la alteración del estado de ánimo
miento, y se caracteriza por labilidad afectiva, llan- puede ser poco significativa, y puede presen-
to fácil, ansiedad y alteraciones del sueño, pero tarse enmascarada con otros síntomas princi-
generalmente no produce deterioro funcional y no pales, tales como la pérdida de apetito, fallos
requiere tratamiento específico. amnésicos, insomnio, pérdida de interés por
2. La depresión posparto propiamente dicha, con sín- el entorno, presencia en primer plano de que-
tomas significativos, puede ocurrir desde las 2 jas somáticas, pensamientos hipocondríacos,
semanas a los 12 meses después del parto. Su pre- ansiedad o irritabilidad. Cuando predominan
valencia es de 10 a 15%. Debe tratarse como en los síntomas de tipo deficitario se habla de
las otras formas de depresión. pseudodemencia depresiva.
3. La psicosis posparto, que a menudo presenta un Algunos síntomas depresivos pueden
cuadro atípico mixto. Son comunes la depresión y ser efectos secundarios de la medicación
las manifestaciones maníacas, y existe una grave que la persona mayor está tomando para un
relación con los trastornos depresivos bipolares problema físico, o pueden ser causados por
subsiguientes. una enfermedad concurrente.
Depresión reactiva y depresión endógena

Los síntomas característicos de la depresión endó-
gena eran: causa biológica, pérdida de peso, disminu-
4. Diagnóstico
ción de la energía, alteraciones del sueño, enlenteci-
miento psicomotor y agitación, ausencia de precipitan-
diferencial
tes ambientales y falta de reactividad.
Por el contrario, la depresión reactiva se caracteri- Introducción
zaba por: presencia de causas precipitantes ambienta- Es esencial realizar el correcto diagnós-
les estresantes y escasez de alteraciones vegetativas tico diferencial entre la depresión y otros
importantes, fluctuación de los síntomas en respuesta cuadros que cursan también con trastorno
a los cambios ambientales y preservación del funciona- del estado de ánimo, fundamentalmente
miento diario. enfermedades psiquiátricas, médicas y por
Este modelo tenía el problema de que pocas per- consumo de fármacos y otras sustancias.
sonas podían clasificarse claramente en alguna de las
dos categorías. En la mayoría de los pacientes no Diagnóstico diferencial con otros
puede definirse un límite preciso entre los elementos trastornos psiquiátricos
endógenos y reactivos y existen muchos casos mixtos.
La decisión terapéutica en base a esta clasificación era Entre ellos destacan:
dar fármacos antidepresivos en la depresión endógena
y psicoterapia en la neurótica, pero actualmente esto Trastornos afectivos
se considera irrelevante. La depresión puede ir asociada a otras
alteraciones del estado de ánimo como el
Depresión en poblaciones de edad espe- trastorno bipolar, la distimia, el trastorno
ciales adaptativo con estado de ánimo deprimido
y el duelo no patológico.
Depresión en la infancia y adolescencia
• El trastorno bipolar se reconoce por su
En este grupo de población puede resultar difícil el
curso clínico en el que aparecen episo-
diagnóstico, ya que la queja fundamental en muchas
dios maníacos, hipomaníacos o mixtos
ocasiones no es la tristeza o el estado de ánimo bajo.
(depresivo mayor y maníaco). Es necesa-
En la primera infancia pueden aparecer síntomas como
rio preguntar sobre posibles periodos
quejas somáticas vagas o difusas, problemas con la ali-
maníacos previos, antes de establecer el
mentación, enuresis, etc.
diagnóstico de trastorno depresivo.
En la adolescencia, la sintomatología puede mani-
• En la distimia se suelen asociar factores psi-
festarse como un comportamiento irritable-desafiante,
cosociales y rasgos de personalidad altera-
con diversos trastornos de conducta asociados, entre
da. Se presentan menos síntomas, pero per-
los que se incluyen el consumo de sustancias psicoac-
manecen al menos durante dos años.
SEMERGEN DoC
21
SEMERGEN DoC
• En el trastorno adaptativo con estado de ánimo dida de peso y apetito que se observa
deprimido casi siempre se puede encontrar un desen la depresión, no se acompaña de la
encadenante (por ejemplo, la respuesta desadapta- distorsión de la imagen corporal, ni del
tiva al estrés debido a una enfermedad médica) temor al aumento de peso típico de la
que suele producir un menor número de síntomas anorexia nerviosa.
que en la depresión mayor. Si cumpliese todos los
criterios el diagnóstico sería depresión mayor. Diagnóstico diferencial con los
• El duelo no patológico se considera una reacción trastornos del estado de ánimo
normal tras la pérdida de un ser querido que se
acompaña de síntomas parecidos a la depresión,
debido a enfermedad médica
pero que no suele prolongarse más allá del límite • Existe una gran variedad de enfermeda-
arbitrariamente establecido de 2 meses, pasados des somáticas que se asocian a sinto-
los cuales, si persisten los síntomas, se considera- matología depresiva. El 25% de los
rá el diagnóstico de depresión. pacientes con enfermedad médica cum-
ple criterios de depresión.
Otros trastornos mentales • En ocasiones resulta difícil determinar
• Los trastornos de la personalidad se asocian con si algunos síntomas (pérdida de peso,
frecuencia a trastornos depresivos y empeoran su insomnio, fatiga, etc.) son achacables a
pronóstico. un trastorno depresivo o a la manifes-
• Ciertos trastornos psicóticos pueden cursar con sinto- tación directa de una enfermedad médi-
matología depresiva como la esquizofrenia en su fase ca (neoplasia, hipotiroidismo, diabetes,
residual y el trastorno delirante que suele presentar- infarto agudo de miocardio, etc.).
se de forma reactiva a los síntomas psicóticos. Dichos síntomas contribuyen al diag-
• Los trastornos de la alimentación pueden iniciarse nóstico de episodio depresivo mayor,
con síntomas afectivos y a lo largo de su evolución excepto en el caso de que sean total y
cursan, la mitad de las veces, con trastorno depre- claramente atribuibles a una enferme-
sivo asociado. Como aspecto diferenciador, la pér- dad médica. En la tabla 9 se muestra
Tabla 10. Diagnóstico diferencial entre seudodemencia depresiva y demencia
SEUDODEMENCIA
DEMENCIA
DEPRESIVA
Momento de inicio Preciso Impreciso
Instauración de los síntomas Rápida Lenta
Progresión de los síntomas Rápida Lenta
Historia personal de trastornos afectivos Sí No
Historia familiar de trastornos afectivos Sí No
Humor Depresivo Indiferente o irritable
Fluctuaciones cíclicas Sí No
Quejas de dificultades cognitivas Múltiples Escasa
Tipo de quejas Detalladas Vagas
Esfuerzo para realizar tareas Pequeño Grande
Respuestas “no sé” Bastante habituales Infrecuentes
Respuestas aproximadas Infrecuentes Variables
Pérdida de memoria de acontecimientos
Similar Más de recientes
recientes frente a remotos
Autorreproches Sí No
Variación circadiana Sí No
Mejoría con deprivación de sueño Sí No
Síntomas neurológicos No o raramente Sí
Modificada de Menchón et al.
22
Depresión
un listado con enfermedades frecuentemente aso- 4. Se aprecia mayor malestar en el

ciadas a depresión. paciente
• En las enfermedades crónicas, sobre todo las de 5. El cuadro revierte si se trata adecua-
mal pronóstico, la concomitancia de trastornos psi- damente
quiátricos es muy alta, tal es el caso de las enfer- En la tabla 10 se indican las característi-
medades neurológicas y el sida, en éste además se cas propias de la seudodemencia depresiva
asocia como efecto adyuvante el rechazo social. y la demencia.
• En los pacientes oncológicos, una cuarta parte pre- Las enfermedades cardiovasculares y
senta clínica depresiva, que no se diagnostica respiratorias crónicas y otras tan prevalen-
como tal y no suele tratarse, ya que en ellos se tes como la diabetes y la hipertensión cur-
tiende a considerar, erróneamente, “normal” tal san con un moderado aumento de la morbi-
estado de ánimo. lidad psiquiátrica.
• La diferenciación entre depresión y demencia resulta El estudio de la función tiroidea debe
difícil por ser la sintomatología depresiva una mani- realizarse en todo paciente depresivo, espe-
festación más del estado demencial. En el anciano, cialmente en casos recidivantes, con escasa
con frecuencia, la depresión adopta la forma de respuesta terapéutica, que suele ser el per-
demencia (seudodemencia depresiva). Podemos fil adoptado por los trastornos depresivos
reconocer que el trastorno en el estado de ánimo secundarios a hipotiroidismo.
corresponde a una depresión mayor y no a una
demencia cuando: Diagnóstico diferencial con los
1. El inicio es agudo
2. Hay antecedentes de episodios depresivos
trastornos del estado de ánimo
3. No existen fallos previos de memoria, ni los inducido por sustancias
fallos corticales específicos de la demencia • La depresión debe distinguirse de los tras-
Tabla 11. Fármacos y sustancias de abuso asociadas con la clínica depresiva
Fármacos cardiovasculares Alfa metildopa

Reserpina
Clonidina
Propanolol
Digital
IECA
Calcioantagonistas (cinarizina y flunarizina)
Hipocolesteromiantes
Diuréticos tiazidicos
Antibióticos
Antiinflamatorios y analgésicos Indometacina
AINE
Morfina
Psicofármacos Neurolépticos
Sedantes, hipnóticos o ansiolíticos
(benzodiazepinas y barbitúricos)
Hormonas Anticonceptivos orales
Corticoides
Esteroides anabolizantes
Sustancias de abuso Alcohol
Cocaína
Opiáceos (morfina, heroína, codeína)
Anfetaminas
Cannabis o marihuana
Drogas de diseño (especialmente los análogos de
las anfetaminas METH o speed y MDMA o éxtasis)
Antineoplásicos
Otros Anticolinérgicos
Metroclopramida
L-Dopa
Ranitidina
Interferon
SEMERGEN DoC
23
SEMERGEN DoC
tornos del estado de ánimo inducido por sustancias, 7. El estudio de la función tiroidea debe
entre ellas los fármacos y las sustancias de abuso. realizarse en todo paciente depresivo,
• Si se demuestra el consumo reciente o prolongado especialmente en casos recidivantes,
de algunas sustancias (tabla 11), es probable que con escasa respuesta terapéutica, que
ahí radique el origen del trastorno depresivo. suele ser el perfil adoptado por los tras-
• Para la detección de algunas sustancias de abuso tornos depresivos secundarios a hipoti-
son necesarias determinaciones analíticas y screen- roidismo.
ing en sangre y orina para completar la evaluación. 8. La depresión debe distinguirse de los
Los síntomas que aparecen después de la intoxica- trastornos del estado de ánimo inducido
ción o debido al síndrome de abstinencia por el por sustancias, entre ellas los fármacos
consumo de sustancias o medicamentos pueden y las sustancias de abuso.
ser muy indicativos de donde radica el origen del 9. Para el diagnóstico diferencial entre la
proceso depresivo. depresión y los trastornos del estado de
El alcohol, por su frecuente consumo, es una causa ánimo inducidos por sustancias (fárma-
importante de diversos trastornos psiquiátricos cos y sustancias de abuso) será necesa-
entre los que se incluyen los trastornos depresivos. rio evaluar la relación temporal entre la
En general, para el diagnóstico diferencial entre la introducción de la misma (o un aumento
depresión y los trastornos del estado de ánimo inducidos de su dosis) y la aparición del trastorno.
por sustancias (fármacos y sustancias de abuso) será
necesario evaluar la relación temporal entre la introduc- .
ción de la misma (o un aumento de su dosis) y la apari-
ción del trastorno; además suele existir un predominio de 5. Tratamiento de la
los “síntomas somáticos” (astenia, anorexia, trastornos
del sueño y sexuales, etc.) sobre los “cognitivos” (deses- depresión en
peranza, disminución de la autoestima, etc.).
Atención Primaria
Trastorno del estado de ánimo no espe-
cificado Consideraciones generales
Se llega a este diagnóstico cuando el clínico no El tratamiento de la depresión debe ser
puede determinar si el proceso es primario, inducido siempre individualizado y consensuado con
por sustancias o debido a enfermedad médica. el paciente para conseguir una colaboración
activa entre éste y el médico; supone el
establecimiento de una alianza terapéutica
Cuestiones esenciales eficaz, esencial para asegurar la correcta
1. El duelo no patológico se considera una reacción adherencia al tratamiento pautado. El abor-
normal que se acompaña de síntomas parecidos a daje terapéutico de la depresión ha de
la depresión, pero que no suele prolongarse más hacerse desde un punto de vista biopsicoso-
allá del límite arbitrariamente establecido de 2 cial que garantice, en la medida de lo posi-
meses, pasados los cuales, si persisten los sínto- ble, la atención de estas tres áreas implica-
mas, se considerará el diagnóstico de depresión. das en el proceso salud/enfermedad.
2. Existe una gran variedad de enfermedades somáti-
cas que se asocian a sintomatología depresiva.
Pautas:
3. En ocasiones, resulta difícil determinar si algunos
1. Hacer notar que la depresión es una
síntomas (pérdida de peso, insomnio, fatiga, etc.)
enfermedad frecuente y hay tratamien-
son achacables a un trastorno depresivo o a la
tos eficaces para ella. La mayoría de los
manifestación directa de una enfermedad médica.
pacientes se recuperan y curan total-
4. La diferenciación entre depresión y demencia resul-
mente de un episodio depresivo.
ta difícil por ser la sintomatología depresiva una
2. Comentar que el padecimiento de una
manifestación más del estado demencial.
depresión no indica pereza o dejadez.
5. Podemos reconocer que el trastorno en el estado
Los enfermos se esfuerzan lo que pue-
de ánimo corresponde a una depresión mayor y no
den en no estar mal, no se debe insis-
a una demencia cuando:
tirle en que “ponga de su parte”.
• El inicio es agudo
Desculpabilizar al paciente por la enfer-
• Hay antecedentes de episodios depresivos
medad.
• No existen fallos previos de memoria, ni los fallos
3. Las ideas de suicidio son habituales en
corticales específicos de la demencia
estos cuadros, puede ser necesario que
• Se aprecia mayor malestar en el paciente
los familiares o amigos estén pendien-
• El cuadro revierte si se trata adecuadamente
tes de garantizar la seguridad vital del
6. En el anciano, con frecuencia, la depresión adopta
paciente.
la forma de demencia (seudodemencia depresiva)
4. Explicar que la capacidad de disfrutar
(tabla 10)
del sexo suele disminuir o anularse
24
Depresión
durante una depresión y que la vivencia de dificul- Objetivos del tratamiento

tades para amar y sentirse amado o la ambivalen- 1. Eliminar los síntomas y signos de la
cia de sentimientos son características de la enfer- depresión hasta lograr la curación
medad depresiva. Estas carencias se van recuperan- 2. Disminuir el riesgo de suicidio
do según mejora la enfermedad. 3. Minimizar el riesgo de recurrencias y
5. Procurar evitar que se tomen durante el episodio recaídas
decisiones importantes (separarse, dejar el trabajo, 4. Restablecer el funcionamiento biopsico-
etc.), intentar no actuar bajo creencias o ideas social y laboral adecuado
negativas. No hacer autocríticas negativas, no ser 5. Disminuir el impacto económico de la
duro e intransigente consigo mismo. depresión no tratada, que se traduce en
6. No forzar al enfermo a “animarse” o a implicarse en mayor morbimortalidad por múltiples
actividades sociales o familiares antes de que causas
comience a estar mejor de ánimo, no decirle que se
vaya de vacaciones “para olvidar”.
7. Planificar objetivos o actividades gratificantes a
Elección del tratamiento
corto plazo, intentando recobrar aquellas que en el Como el arsenal terapéutico es amplio,
pasado le producían satisfacción y ejercer un estí- debe tenderse a utilizar los recursos que se
mulo positivo sobre los logros, por pequeños que conocen y controlan bien, sin aventurarse
parezcan. con técnicas o fármacos a cuyo uso no se
8. Ayudarle a identificar problemas y conflictos de la está habituado. La elección del tratamiento
vida cotidiana que provoquen estrés y apuntar debe considerar las características del cua-
estrategias de mejora. dro depresivo, su gravedad, la identifica-
9. Si coexisten síntomas somáticos intentar correlacio- ción o no de ideas autolíticas y las caracte-
narlos con estados de ánimo para combatirlos mejor. rísticas biopsicosociales del paciente. La
10. Una vez que haya comenzado la mejoría hay que derivación a AE tiene que hacerse ante las
seguir apoyando al paciente y vigilando la apari- circunstancias reflejadas en la tabla 12.
ción de signos o síntomas de empeoramiento o Se pueden hacer dos tipos de abordaje
recurrencia y poner sobre aviso de que este tipo de principales de la depresión en AP, el psico-
trastornos del ánimo tienen tendencia a aparecer terapéutico y el farmacológico, aunque la
en otras ocasiones. combinación de ambos es lo que se ha con-
Es muy recomendable realizar alguna actividad siderado más efectivo ya que se potencian
deportiva reglada, disminuir el consumo de alcohol, mutuamente y es lo más utilizada en AP.
tabaco y cafeína, intentar mantener una higiene correc-
ta del sueño y una alimentación adecuada o incluso Tratamiento psicoterapéutico
poner en práctica técnicas de autoayuda. Siempre se Consideraciones generales
tiene que hacer hincapié en que, si se decide poner tra- Se admite que en la consulta de AP en
tamiento con fármacos, éstos deben tomarse durante general no se llevan a cabo psicoterapias
largo tiempo sin abandonarlos antes de que el médico regladas, campo éste que habitualmente es
lo considere oportuno. Es también muy importante trabajado en AE. Sin embargo, el médico de
minimizar la estigmatización social, a veces encubierta, familia debería tener formación en alguna
que se produce por el hecho de padecer una enferme- técnica psicoterapéutica sencilla, breve y
dad mental. eficaz. Si esto no se consigue en la etapa
Tabla 12. Derivación a atención especializada
• Ideas autolíticas estructuradas o intentos previos en el seno de un cuadro depresivo severo

• Síntomas psicóticos acompañantes
• Depresión en el contexto de un trastorno bipolar
• Depresión atípica
• Trastorno de personalidad asociado
• Comorbilidad mental orgánica
• Abuso concomitante de sustancias
• Depresión recurrente
• Necesidad de un tratamiento psicoterapéutico reglado
• No respuesta al tratamiento en AP
• Siempre que el médico tenga dudas o no se sienta capaz de atender correctamente al paciente
• Cuando el paciente lo solicite expresamente
Modificada de Jones R. Managing depression in primary care. BMJ 2005;330:800-801.

Stahl SM. Depresión y trastornos bipolares, en Psicofarmacología esencial. Bases neurocientíficas y aplicaciones clí-
nicas.2ª ed. Ariel. Neurociencia 2000.
SEMERGEN DoC
25
SEMERGEN DoC
Tabla 13. Pautas para el paciente con depresión
• No se exija cosas difíciles, ahora tiene usted que cuidarse

• Cuide su alimentación, limpieza personal, haga un poco de ejercicio
• No tome decisiones importantes hasta que esté restablecido
• Procure no exagerar las cosas malas, intente, si puede, ver el lado menos negativo. Muchas de
las alteraciones que nota, como desinterés en los demás, en las cosas que antes le gustaban
o en el sexo, mejorarán a la vez que se va curando la depresión
• No hable de cosas tristes, accidentes o enfermedades. No vea películas o cosas tristes o que
le depriman más
• Intente retomar poco a poco las actividades de la vida habitual
• Tómese tiempo para mejorar y curarse, usted no es una máquina
Modificada de Borrell F, Caterina Bargalló M. Trastornos de Salud Mental, en Atención Primaria. Conceptos, organi-
zación y práctica clínica. Ed.A. Martín Zurro, Cano Pérez JF . Elsevier España S.A, 2003.
Pérez Argulés A, Costelo Tello A, Martín García ML. Trastornos depresivos, en Guía de los trastornos mentales en
Atención Primaria. Ed.Chamorro García L. Ars Medica, Barcelona 2002.
pregrado, hay que intentar formarse en ello en el pos- Se lleva a cabo a lo largo de unas seis
tgrado, ya que a lo largo del desarrollo de la profesión sesiones de media hora de duración cada
habrá multitud de ocasiones de obtener utilidad de una, con periodicidad semanal, centrándose
estos conocimientos. en la problemática actual más importante
Es frecuente que, en principio, el paciente de AP pre- que ha desncadenado el cuadro y en el fun-
fiera el apoyo psicoterapéutico antes que el uso de fár- cionamiento social.
macos. El médico de familia hace habitualmente una psi-
coterapia no sistemática de apoyo individual basada en Terapia cognitivo-conductual
el sentido común, la escucha activa empática, la explica- Se ha demostrado útil en la depresión
ción comprensible de los síntomas y signos de la enfer- cuando es hecha por médicos con el entre-
medad y en una actitud suavemente directiva pero no namiento específico necesario.
autoritaria; si esto se acompaña de una potente alianza Reconoce que la realidad no existe de
terapéutica, puede lograrse la curación de algunos casos forma objetiva sino que es vivida por cada
de episodios depresivos leves, sin necesidad de medica- uno, según sus experiencias previas, y que
ción. En la tabla 13 se recogen ciertos consejos que pue- hay una estrechísima interrelación entre pen-
den servir de apoyo psicoterapéutico para el paciente. samiento – sentimiento o afecto – conducta.
Se van a considerar dos tipos de psicoterapia breve Se basa en el supuesto de que la persona
que se han mostrado eficaces en el tratamiento de la deprimida hace una interpretación negativa
depresión: la terapia interpersonal (CIP) y la terapia de sí misma y de su entorno al realizar un
cognitivo - conductual. A continuación se expondrán las procesamiento inadecuado y doloroso de la
bases esenciales de cada una de ellas teniendo en información que recibe desde el medio, pues
cuenta que es necesario tener formación específica utiliza esquemas cognitivos disfuncionantes y
para ponerlas en práctica. perturbadores que originan errores cognitivos
sistemáticos que, a su vez, retroalimentan las
Consejo interpersonal para depresión interpretaciones negativas. Considera que el
Se diseñó a partir de la terapia interpersonal especí- núcleo de la depresión son las disfunciones
ficamente para ser empleada en AP por profesionales cognitivas y que todo el cortejo sintomático
entrenados. Se basa en la importancia de la interacción es debido a esta distorsión, por lo tanto, pre-
y los vínculos establecidos entre el individuo y el medio dica que el entrenamiento en la consecución
social a todo lo largo del ciclo vital. Se considera que la de cambios eficaces en el pensamiento y en
depresión se desencadena como respuesta a la altera- la conducta redundaría en la mejoría o cura-
ción de estos vínculos. El CIP conceptualiza el trastorno ción del episodio depresivo.
depresivo como un problema estrictamente orgánico, lo Los objetivos principales que persigue
que desculpabiliza al paciente al considerarlo en la son tres:
misma categoría que la diabetes o la hipertensión. • identificar y contrastar las cogniciones
Los objetivos principales son: o pensamientos negativos,
• reducir los síntomas y el estrés, intentando • desarrollar esquemas interpretativos
aumentar la autoestima alternativos más flexibles y
• ayudar al paciente a encontrar estrategias más • aprender mediante repetición nuevas
eficaces para afrontar los problemas y mejorar la respuestas cognitivas y conductuales.
relación con el medio
• reducir la utilización inadecuada de los servicios Se lleva a cabo de una forma muy
sanitarios estructurada, siendo el trabajo en equipo
26
Depresión
Tabla 14. Factores a considerar para elegir el antidepresivo
• Conocimiento del fármaco por parte del médico

• Patologías concomitantes del paciente
• Fármacos con los que puede interaccionar
• Preferible usar los que previamente han resultado eficaces en ese paciente
• Facilidad de toma: régimen de dosificación
• Efectos secundarios
• Edad
con el médico fundamental, aunque manteniendo siem- cas propias del paciente, entre otros.
pre la distancia terapéutica. Forma parte de este tipo Se deben utilizar los fármacos que mejor
de terapia el registro de los sentimientos, pensamien- se conocen y que tengan menos efectos
tos y acciones en una agenda así como la asignación secundarios. El manejo correcto de los efec-
de tareas concretas para el día a día, entre otros com- tos secundarios es clave para mejorar la
ponentes. cumplimentación, hay que comentar la posi-
bilidad de que ocurran y hacer notar que
Tratamiento farmacológico con el paso del tiempo desaparecen, ya que
Consideraciones generales al no ser inmediata la mejoría sintomática,
la aparición de efectos secundarios preco-
Uno de los problemas más importantes con los que
ces puede hacer sentir al paciente que no
se tropieza el médico al pautar estos medicamentos es
“merece la pena” tomar la medicación. Por
la pobre cumplimentación del tratamiento. Se ha visto
otro lado, la aparición de efectos secunda-
que en España, sólo un tercio de aquellos que lo inician
rios a medio y largo plazo, también favore-
lo mantienen el tiempo necesario, implicando un incre-
cen el abandono. A veces se tiene que con-
mento en el número de recaídas y de recurrencias con el
siderar el empleo de medicación adyuvante
consecuente incremento del coste sanitario. Esto es
para prevenirlos, como puede ser el empleo
debido a varios factores entre los que se mencionan los
de domperidona para las náuseas o el uso
efectos secundarios, la tardanza en obtener mejoría sin-
de fármacos específicos para la disfunción
tomática, el incorrecto seguimiento por parte del médi-
eréctil en las etapas posteriores.
co, la incomodidad de tomar medicación y característi-
Tabla 15. Preferencia sobre el uso de antidepresivos en pacientes con otros cuadros clínicos
concomitantes
Hipertensión arterial Precaución con la velanfaxina a dosis altas. Considerar posibles interac-
ciones con los ATC
Insuficiencia respiratoria Si toman teofilina evitar fluvoxamina. Evitar ATC y sedantes
Insuficiencia cardíaca Evitar ATC. Preferibles los ISRS
Insuficiencia renal ISRS a días alternos o menos dosis. Evitar la sertralina
Diabetes Evitar ATC, pueden aumentar el peso y provocar hipoglucemias. La fluo-
xetina puede interaccionar con ADO e insulina
Uropatía obstructiva Utilizar los ISRS. También mirtazapina y trazodona
Glaucoma Usar ISRS, trazodona y mirtazapina. Asegurar el tratamiento con mióti-
cos locales
Estreñimiento crónico
Ulcus péptico/colon iritable Preferible usar amitriptilina
Demencia Usar ISRS, trazodona, mirtazapina y reboxetina. Comenzar con dosis
bajas e incrementar lentamente. Mejor ISRS
Parkinson Preferibles amitriptilina, nortriptilina, sertralina, mianserina, trazodona,
mirtazapina
ADTC-HC: Antidepresivos tricíclicos y heterocíclicos. ISRS: Inhibidores de la recaptación de la serotonina.

ADO: Antidiabéticos orales
Modificada de Depresión.Documentos SEMFYC.EdiDe editorial. 2001.
Asiel Rodríguez A, Fernández Liria A, González Aguado F. Trastornos depresivos en Medicine 2004;9(23):1451-1460.
SEMERGEN DoC
27
SEMERGEN DoC
Hay que valorar las interacciones que pueden surgir la instauración de otro medicamento con per-
con otras medicaciones y tener en cuenta que los fil farmacológico diferente.
pacientes polimedicados son peores cumplimentadores
en general. Puede haber beneficios en este aspecto con Fase de continuación
la toma de fármacos con galénica de liberación semanal, Se considera que abarca entre los seis y
que disminuye el número de pastillas que se ingieren al nueve meses posteriores a la remisión com-
día. La dosis empleada debe ser la admitida como efi- pleta de los síntomas. Es muy importante
caz, no se debe infradosificar pues los efectos secunda- insistir en la toma de la medicación y a las
rios se presentan igual y, en cambio, los beneficios no mismas dosis para evitar recaídas.
se obtienen. El inicio puede hacerse con la dosis com- Fase de mantenimiento
pleta aunque es aceptable hacerlo con la mitad y al cabo Se denomina así a aquella fase de dura-
de una semana aumentarlo hasta la dosis eficaz, en ción indeterminada con el mismo fármaco y
ancianos a veces hay que disminuir las dosis. con la misma posología cuyo objetivo es
El mantenimiento del tratamiento ha de ser, como evitar recurrencias o nuevos episodios en
mínimo, hasta que transcurran seis meses después de pacientes de riesgo (dos episodios en un
la remisión completa de los síntomas. Esto hace que, año, tres o más episodios depresivos en
al menos, dure unos nueve meses, aunque en gran menos de cinco años o cuando el primer
número de casos ha de mantenerse mucho más. episodio depresivo ha ocurrido en mayores
Además de dedicar el tiempo suficiente en la consul- de 50 años).
ta de instauración del tratamiento como para dar toda la
información pertinente y clarificar cuestiones, hay que Ausencia de respuesta a un fármaco
programar el seguimiento: se acepta que, una vez instau- Si al cabo de seis u ocho semanas la
rado, la primera visita ha de hacerse entre los primeros respuesta es parcial se puede aumentar la
siete días, en ella debe preguntarse sobre los efectos dosis; si el fármaco lo permite; si no hay
secundarios iniciales (náuseas, cefalea, somnolencia,...), ninguna respuesta cambiar a otro de meca-
asegurar la adherencia y concertar la siguiente visita para nismo de acción diferente, también podría
los próximos diez días. En la segunda visita de seguimien- asociarse otro con diferente perfil. Si al
to hay que volver a preguntar lo anterior y si se ha cabo de cuatro semanas no hay mejoría se
comenzado a notar mejoría en algún aspecto, se insistirá debe derivar a AE.
en la necesidad de tomar ininterrumpidamente la medica-
ción y se aclararán todas las dudas que surjan. Las visi- Fase de retirada del tratamiento
tas posteriores se programarán habitualmente cada tres o La retirada es más adecuado hacerlo de
cuatro semanas, insistiendo en la cumplimentación de la manera gradual, a lo largo de un mes apro-
toma de medicación y manejando los efectos secundarios ximadamente. El “síndrome de discontinua-
a largo plazo de manera efectiva. Cuando la mejoría ya es ción” (mareos, náuseas, insomnio, malestar
clara puede verse al enfermo una vez al mes. general,...) se ha descrito con la retirada
Hay que considerar las características biopsicoso - brusca de los inhibidores de la recaptación
ciales del paciente que puedan influir en la adherencia de la serotonina (ISRS), excepto con fluoxe-
al plan terapéutico: se ha comprobado que el individuo tina por sus características farmacocinéticas
aislado, polimedicado, con historia de abuso de sus- (vida media de varios días). La retirada
tancias tóxicas y que presenta comorbilidad con otras repentina de los antidepresivos tricíclicos y
enfermedades psiquiátricas o no, hace peor la cumpli- heterocíclicos (ATC) da lugar a un auténtico
mentación general, por lo que en estos casos debería síndrome de abstinencia (temblor, distonías,
optarse por lo más sencillo para él, aunque en princi- irritabilidad,...).
pio no parezca lo óptimo. En la tabla 14 se ven facto-
Elección del fármaco antidepresivo
res a considerar para elegir el antidepresivo y en la
En general, el efecto terapéutico de los
tabla 15 aquellos más adecuados según la patología
fármacos que se manejan en AP es similar;
orgánica que padezca.
las diferencias más importantes son debidas
a sus efectos secundarios y a la seguridad
Fases del tratamiento medicamentoso
de manejo. La elección entre uno y otro
La mejoría se produce de manera progresiva, pri-
debe contemplar, entre otra cosas, los cono-
mero mejoran el insomnio y la inquietud o la inhibición
cimientos que se tengan sobre ellos, los
psicomotriz, paulatinamente va mejorando la capaci-
efectos adyuvantes que se deseen alcanzar
dad de concentración y la memoria y en último lugar el
y las otras patologías que presente el
estado de ánimo.
paciente. Las indicaciones vienen recogidas
en la tabla 16 y las características en la
Fase aguda
tabla 17. Varias familias de antidepresivos
Se considera hasta la total remisión de los síntomas,
(tabla 18), aunque son tres los principales
suele durar entre seis y doce semanas. Si a las cuatro
grupos que se manejan en AP:
semanas no se ha obtenido inicio de respuesta, se puede
- Inhibidores de la recaptación de la
considerar la posibilidad de fallo terapéutico y plantear
serotonina (ISRS)
28
Depresión
Tabla 16. Indicaciones de los antidepresivos en depresión y ansiedad
Depresión Todos los antidepresivos pueden resultar eficaces, existiendo

diferencias en la tolerabilidad y las interacciones.
La ausencia de respuesta a un antidepresivo no implica resis-
tencia de la sintomatología a otros fármacos, incluso del
mismo grupo
Trastorno de ansiedad generalizada Escitalopram, paroxetina, venlafaxina,
Trastorno de angustia Citalopram, escitalopram, paroxetina
Trastorno de ansiedad social Escitalopram, paroxetina,
Trastorno de estrés postraumático Sertralina
Trastorno obsesivo compulsivo Adultos: citalopram, clomipramina, fluoxetina, fluvoxamina,
paroxetina, sertralina
Niños: sertralina
Guía práctica de farmacología del sistema nervioso central, J.R. Azanza (2004)
- Tricíclicos trarse por la noche. El efecto positivo

- Duales comienza a notarse a la tercera semana
aproximadamente, sólo el escitalopram es
Inhibidores selectivos de la recaptación de la serotoni - más rápido. No crean dependencia, pero la
na (ISRS) suspensión brusca puede dar lugar al sín-
Son los antidepresivos más empleados en los últi- drome de discontinuación.
mos años, sobre todo, por la seguridad de su uso y las Aunque presentan pocos efectos secun-
escasas contraindicaciones. Se consideran de primera darios, en general, tienen la posibilidad de
elección en AP. Son seis moléculas: fluoxetina, sertralina, inducir disfunción sexual, ya sea alteración
paroxetina, fluvoxamina, citalopram y la forma isomérica de la erección, inhibición de la libido o pro-
de éste, el escitalopram. En las tablas 19 y 20 y figura 1 blemas en la consecución del orgasmo.
se pueden ver las características diferenciadoras más Estos problemas pueden llegar a causar
notables y elegir el más adecuado según el paciente. bastante desazón al paciente y a su pareja,
Aunque pertenecen a familias químicamente dife- por lo que es importante comentarlos antes.
rentes, tienen importantes características farmacológi- En alguno de estos casos, una vez se esté
cas comunes, la potente y selectiva inhibición de la en la fase de mantenimiento, se pueden
recaptación de serotonina y la casi nula capacidad de plantear “vacaciones terapéuticas” con sus-
bloqueo de los canales de sodio, aún en caso de pensión de la medicación sólo los días del
sobredosis, hace prácticamente imposible la muerte fin de semana, no es lo más ortodoxo, sin
por esta causa. Existe cierta alarma social en cuanto a embargo, puede resultar eficaz. Lo más indi-
que el tratamiento con ISRS podría incrementar el ries- cado para el tratamiento de la disfunción
go de suicidio; sin embargo, hasta el momento, no eréctil de esta etiología, es utilizar inhibido-
existe evidencia científica que avale, estas ideas en la res de la fosfodiesterasa. El sistema del
población general, aunque entre adolescentes está citocromo P450 puede ser interferido por
todavía en cierta discusión. Sí podría ocurrir que la algunos ISRS, especialmente fluoxetina, flu-
mejora de la apatía depresiva, uno de los indicadores voxamina y paroxetina, favoreciéndose la
de buena evolución en la fase temprana del tratamien- interacción con otros medicamentos que
to y que no se acompaña todavía de mejora real en el usen esta vía. Otros efectos secundarios,
estado de ánimo, empeorase o facilitara la ejecución tales como cefalea, náuseas, insomnio o
de ideas autolíticas previas, como también ocurre somnolencia, son generalmente transitorios.
durante los tratamientos con antidepresivos tricíclicos. Los ISRS, nunca deben asociarse con
Lo que hay que considerar, es si se está haciendo bien IMAOs, pues el riesgo de desencadenar una
la valoración de ideas de suicidio al hacer el diagnós- crisis hipertensiva o un síndrome serotoni-
tico o, por el contrario, no se explora esta posibilidad nérgico es importante, se precisa un perio-
y no se toman las precauciones necesarias y el segui- do de lavado previo de 15-20 días.
miento médico no es tan estrecho como debería en
estas primeras fases. Antidepresivos tricíclicos, tetracíclicos y
El comienzo de la dosificación de los ISRS, puede heterocíclicos
hacerse con dosis plenas, aunque a veces se prefiere Bloquean la recaptación de serotonina,
hacerlo con la mitad y hacerla completa al cabo de una dopamina y de noradrenalina. Son igual de
semana. Se suelen dar por la mañana aunque los más rápidos y eficaces como antidepresivos que
sedantes (paroxetina y fluvoxamina) pueden suminis- los ISRS aunque sus efectos secundarios
SEMERGEN DoC
29
SEMERGEN DoC
Tabla 17. Resumen de los fármacos antidepresivos. Principios activos, dosis inicial y máxima,
y efectos farmacológicos
PRINCIPIO DOSIS INHIBICIÓN DE LA RECAPTACIÓN ANTAGONISMO DE RECEPTORES

DOSIS INICIAL
ACTIVO MÁXIMA/24h 5HT NA M1 α1 DP H1
Amitriptilina 25 mg/8 h 250 mg ++ ++ +++ +++ ± +++
Clomipramina 25-50 mg/12 h 250 mg +++ ++ ++ ++ ± +
Imipramina 25-50 mg/24 h 300 mg ++ ++ ++ ++ - ++
Nortriptilina 10-25 mg/24 h 150 mg + ++ + ++ + +
Trimipramina 25-50 mg/24 h 300 mg + + + + ± +
Doxepina 25 mg/24 h 300 mg + + ++ +++ ± +++
Amoxapina 25-50 mg/24h 200 mg
Maprotilina 25 mg/8 h 225 mg ± ++ ++ + + ++
Fluoxetina 20 mg/24 h 60 mg +++ ± - - - -
Sertralina 50 mg/24 h 200 mg +++ - - - - -
Paroxetina 20 mg/24 h 50 mg +++ ± - - + -
Fluvoxamina 50-100 mg/24 h 300 mg +++ - - - - -
Citalopram 20 mg/24 h 60 mg +++ - - - - -
Escitalopram 10 mg/24 h 20 mg +++ - - - - -
Venlafaxina XR 75 mg/24 h 225 mg +++ ++ - - - -
+
50 mg/8 h
Trazodona 400 mg + - - + - -
100 mg/12 h
Nefazodona 100 mg/24 h 400 mg + - - - - -
Reboxetina 4 mg/24 h 10 mg - +++ + ± ± ±
Mianserina 30-40/24 h 120 mg - + - - - +
REDUCCIÓN DEL CATABOLISMO ANTAGONISMO DE RECEPTORES
5HT NA M1 α1 DP H1
Tranilcipromina 20 mg/12 h 60 mg ++ ++ + - - ++
Moclobemida 300 mg/24 h 600 mg ++ ++ - - - -
LIBERACIÓN DE ANTAGONISMO DE RECEPTORES
5HT NA M1 α1 DP H1
Mirtazapina 15 mg/24 h 45 mg ++ ++ - - - ++
Azanza JR. Guía práctica de farmacología del sistema nervioso central. Ediciones s/n. Madrid, 2002.
son mucho más frecuentes y severos. Se inicia el trata- de peso. Interaccionan con varios fármacos
miento con dosis bajas que se aumentan paulatina- tales como dicumarínicos, AAS y fenotiaci-
mente cada tres o cuatro días, hasta llegar a la dosis nas. Para ver características diferenciales
terapéutica. La retirada debe ser lenta. Los más cono- consultar la tabla 21.
cidos en AP de cada tipo son como tricíclicos: amitrip-
tilina, imipramina y la clorimipramina; tetracíclicos: Inhibidores de la MonoAminoOxidasa
maprotriptilina y mianserina; heterocíclicos: nefazodo- No son de uso habitual en AP ya que, a
na (retirado del mercado por necrosis hepática en algu- pesar de que la eficacia antidepresiva es
nos pacientes) y trazodona. similar a la del resto de los antidepresivos,
Están contraindicados de forma absoluta en pacien- los efectos secundarios e interacciones
tes con infarto de miocardio reciente, embarazo y lac- medicamentosas los hacen de difícil manejo
tancia y de forma relativa en pacientes cardiópatas, en AP. Es preferible utilizar aquellos que
con glaucoma, hipertrofia de próstata, diabetes e hiper- actúan de forma reversible, como moclobe-
tensión arterial. Los efectos secundarios son frecuen- mida. Están indicados especialmente cuando
tes, los más molestos son: sequedad de boca, estreñi- la depresión se acompaña de inversión de
miento, visión borrosa, retención de orina y aumento síntomas (depresión atípica: aumento del
30
Depresión
Tabla 18. Clasificación de los antidepresivos
INHIBIDORES DE LA RECAPTACIÓN DE AMINAS (NA/DA/5-HT):

Antidepresivos triciclicos: amitriptilina, clomipramina, desipramina, doxepina,
imipramina, nortriptilina, trimipramina
Otros: amoxapina, dosulepina, maprotilina, mianserina, trazodona
INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA (ISRS):
Citalopram, escitalopram, fluvoxamina, fluoxetina, paroxetina, sertralina
INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA Y DE NORADRENALINA:
Venlafaxina
NORADRENERGICOS Y SEROTONINERGICOS ESPECIFICOS (NaSSA):
Mirtazapina
INHIBIDORES DE LA RECAPTACIÓN DE NORADRENALINA:
Reboxetina
INHIBIDORES SELECTIVOS Y REVERSIBLES DE LA MONOAMINOOXIDASA (RIMA):
Moclobemida
INHIBIDORES NO SELECTIVOS E IRREVERSIBLES DE LA MAO:
Tranilcipromina
OTROS:
L-5 hidroxitriptófano
Guía práctica de farmacología del sistema nervioso central. J.R.Azanza (2004)
Tabla 19. Afinidades de los ISRS por el transportador humano de monoaminas
Ki (nM) PROPORCIÓN
Fármaco 5-HT NA DA NA/5-HT DA/5-HT
Escitalopram 1,1 7.841 27.410 7.100 25.000
Citalopram 1,6 6.190 16.540 3.900 10.000
R-citalopram 36 12.270 18.720 340 520
Sertralina 0,26 714 22 2.700 85
Fluvoxamina 2,3 1.427 16.790 620 7.300
Fluoxetina 1,1 599 3.764 540 3.400
Paroxetina 0,1 45 268 450 2.700
Modificada de Owens MJ, Knighy DL, Nemeroff CB. Second-Generation SSRIs: Human monoamine transporter Binding
profile of escitalopram and R-fluoxetine. Biol Psychiatry, 2001;50:348
Escitalopram
Citalopram
Sertralina
Fluoxetina
Paroxetina
0 1.000 2.000 3.000 4.000 5.000 6.000 7.000

Incremento de la selectividad 5-HT
NA/5-HTki (nM)
Figura 1. Afinidades de los ISRS por el transportador humano de monoaminas

Modificada de Owens MJ, Knighy DL, Nemeroff CB. Second-Generation SSRIs: Human monoamine transporter Binding
profile of escitalopram and R-fluoxetine. Biol Psychiatry, 2001;50:348
SEMERGEN DoC
31
SEMERGEN DoC
apetito, aumento de la libido, hipersomnia). Los efectos sente en el vino tinto, queso, embutidos y
secundarios más peligrosos están relacionados con la ahumados. Se debe hacer un periodo de
capacidad de producir crisis simpaticomiméticas hiper- lavado de quince días antes de empezar otro
tensivas por interacción con la tiamina, que está pre- tratamiento.
Tabla 20. Características diferenciales de los ISRS
EFECTOS
DOSIS
NOMBRE INDICACIONES SECUNDARIOS INTERACCIONES
(mg)
DIFERENCIALES
Citalopram 20-60 Depresión, trastorno de Menos disfunción Pocas interacciones
angustia con o sin ago- sexual
rafobia, TOC
Escitalopram 10-20 Depresión, trastorno de Menos disfunciones Pocas interacciones
angustia con o sin agora- sexuales
fobia, trastorno de ansie-
dad social, trastorno de
ansiedad generalizada
Fluoxetina 20-60 Bulimia nerviosa (TCA), Disminución de peso Inhibidor del citocromo
depresión, TOC durante los primeros P450, evitar en epilepsia e
meses insuficiencia hepática
Fluvoxamina 50-500 Depresión, TOC Sedación, menos Aumenta los valores de
problemas sexuales, teofilina. Inhibidor del cito-
náuseas, mareo cromo P450
Paroxetina 20-50 Depresión, trastorno de Sedación, disfuncio- Evitar en insuficiencia
angustia con o sin ago- nes sexuales, renal, inhibidor del citocro-
rafobia, TOC, trastorno aumento de peso mo P450
de ansiedad social
Sertralina 50-200 Depresión, trastorno de Diarrea, menos pro- Pocas interacciones

angustia con o sin ago- blemas sexuales
rafobia, TOC en adultos
y niños, TEPT
TCA: Trastorno de la conducta alimentaria. TOC: Trastorno obsesivo compulsivo. TEPT: Trastorno por estrés postraumático.
Tabla 21. Características diferenciales de los inhibidores no selectivos de la recaptación de aminas
(tricíclicos, tetracíclicos y heterocíclicos)
DOSIS INDICACIÓN EFECTOS EFECTOS CARDIO-

NOMBRE SEDACIÓN HIPOTENSIÓN
mg ESPECÍFICA ANTICOLINÉRGICOS VASCULARES
Amitriptilina 75-250 Dolor crónico ++++ ++++ +++ ++
Clorimipramina 75-250 Narcolepsia, +++ +++ +++ ++
TOC
Imipramina 75-250 Enuresis, ++ ++ +++ +++
angustia
Maprotriptilina 75-150 +++ ++ ++ +
Mianserina 30-120 Depresión en + + +

ancianos
Trazodona 100-600 I n s o m n i o , ++ + + ++
agitación en
ancianos
32
Depresión
Inhibidor selectivo de la recaptación de la

noradrenalina (NARI): reboxetina
TERMINOLOGÍA EN EL CURSO DE LA DEPRESIÓN
Se comporta como un inhibidor selecti-
Recuperación completa
Remisión
Recaída Recurrencia vo de la recaptación de noradenalina. Se
Recaída
tiene que usar con precaución en pacientes
Gravedad Síntomas Respuesta con enfermedad cardiovascular, hipertrofia
Síndrome de próstata, glaucoma y ancianos. No es de
primera elección en AP.
Episodio Fármacos antidepresivos en casos espe-

Ciclo
Modificado de Kupfer, 1991,
ciales
Programa de Formación sobre los Trastornos Depresivos de WPA/PTD
Adolescentes
Hasta ahora, se ha indicado la fluoxetina
como el fármaco en el que el equilibrio efi-
Figura 2. Terminología en el curso de la depresión cacia/seguridad está más ajustado en el tra-
tamiento para los adolescentes, sin embar-
go, actualmente esto está siendo revisado
Inhibidor dual selectivo de la serotonina y la noradre - pues no se han encontrado diferencias evi-
nalina (IRSN): venlafaxina dentes entre los ISRS en los grandes estu-
Comparte propiedades inhibidoras típicas de los dios. Se recomienda hacer un seguimiento
antidepresivos tricíclicos y de los ISRS, pero con un exhaustivo a aquellos jóvenes a los que se
perfil de seguridad mucho más parecido a los ISRS. pauta tratamiento con fármacos antidepresi-
Tiene un discreto efecto inhibidor de la dopamina. La vos, pues se ha sugerido que puede aumen-
eficacia antidepresiva está mejorada al utilizar efectos tar el riesgo de autoagresiones e ideas auto-
sinérgicos, por lo que puede ser útil en pacientes en líticas, que a veces se consuman. Según la
los que las respuestas terapéuticas con agentes de vía FDA, se deben programar las visitas de
única no es la deseada. Tiene efecto desinhibidor y seguimiento semanalmente durante los cua-
ansiolítico, así como pocas interacciones. Puede, en tro primeros meses reduciendo lentamente
algunos casos, aumentar la presión arterial diastólica si esta frecuencia hasta llegar a un visita cada
se da a dosis altas. Suele considerarse de segunda tres meses cuando el cuadro está estabiliza-
elección en AP. Las dosis a manejar en AP oscilan entre do; además hay que educar eficazmente a
75 y 150 mg. en fórmula de liberación retardada, aun- las familias en el cuidado y vigilancia duran-
que se puede dar hasta 225 mg. te los primeros meses de tratamiento.
Antagonista noradrenérgico y serotoninérgico selectivo Ancianos
(NaSSA): mirtazapina Es fundamental el abordaje biopsicosocial
Facilita la liberación de noradrenalina por antago- y la valoración de sus facultades físicas, habi-
nismo de receptores alfa 2 adrenérgicos centrales y la tualmente mermadas. Hay que estar alerta
de serotonina por activación de receptores alfa 1. ante la posibilidad de suicidio pues es en
Antagoniza receptores 5HT1 y 5HT2. Las dosis en AP este grupo etario donde la prevalencia es
oscilan entre 15 y 45 mg al día en una sola toma. Tiene mayor. Frecuentemente están polimedicados,
efecto ansiolítico y favorecedor del sueño por lo que lo que dificulta la elección del tratamiento.
debe darse por la noche. Puede aumentar el apetito y Están indicados como primera elección los
el peso, producir estreñimiento, xerostomía y somno- ISRS, procurando evitar la fluoxetina por su
lencia diurna. No tiene como efecto secundario la alte- mayor vida media; se recomiendan preferen-
ración en la esfera sexual. temente el citalopram, escitalopram, sertralina
y venlafaxina pues tienen menos interaccio-
Tabla 22. Factores predictores de recaídas, recurrencias y cronicidad
• Diagnóstico • Rasgos infantiles neuróticos o fóbicos

• Sexo femenino • Acontecimientos vitales estresantes
• Bipolaridad en antecedentes familiares • Neuroticismo, rasgos histéricos, ansiedad
• Edad < 25 años o > 40 años • Comorbilidad física o somática
• Elevado número de episodios previos • Factores psicosociales
• Duración de la enfermedad • Ausencia de apoyo sociofamiliar
• Gravedad del episodio • Actitudes disfuncionales
• Recuperación lenta o incompleta del episodio • Trastornos de personalidad
• Tratamiento inadecuado o insuficiente • Vulnerabilidad biológica
• Patrón estacional • Persistencia alteraciones neuroendocrina
• Delirios o alucinaciones • Vulnerabilidad cognitiva
• Consumo de tóxicos asociado
SEMERGEN DoC
33
SEMERGEN DoC
Tabla 23. Factores predictores de cambio de diagnóstico de depresión unipolar a bipolar
• Inicio antes de los 25 años de edad • Retardo, y enlentecimiento psíquico hiper-

• Historia familiar de cuadros bipolares somnia
• Carga familiar afectiva • Sentimientos de culpa y autorreproche
• Enfermedad bipolar en 3 generaciones suce- • Hipomanía secundaria a fármacos
sivas • Recurrencia del cuadro depresivo
• Depresión posparto • Psicopatología multiforme y florida
• Inicio y finalización brusca de síntomas • Inestabilidad temperamental
Tabla 24. Factores que justifican el peor pronóstico en depresiones psicóticas
• Curso más grave • Comorbilidad

• Más recaídas • Dependencia económica de instituciones
• Sintomatología residual públicas
• Intentos de suicidio • Mayor número de ingresos por patología
• Hospitalizaciones médicas
nes. Las dosis suelen ser menores y su incremento tiene y beneficios. Los ISRS son considerados fár-
que ser lento. Los ATC no se consideran de primera elec- macos del grupo B, según la FDA. El fármaco
ción, se acumulan en los elevados depósitos grasos de más aconsejable es la fluoxetina, no se han
los ancianos condicionando una prolongación de sus demostrado efectos teratogénicos en el pri-
efectos. Además su metabolización está disminuida, así mer trimestre y en el último facilita que el
como el transporte mediado por proteínas plasmáticas recién nacido sufra el síndrome de retirada.
por lo que la concentración como fármaco libre en san- Debe usarse la dosis mínima eficaz y preferi-
gre es mayor y los efectos tóxicos se incrementan notablemente monoterapia.
blemente, si se decide usarlos debe ser a bajas dosis y
comenzando muy lentamente. Depresión recurrente
Si se presenta una depresión recurren-
Embarazo y lactancia te, está indicado el tratamiento preventivo.
La vivencia del embarazo bajo la desesperanza de Se debe mantener el mismo antidepresivo
una depresión facilita su mala aceptación, suele persistir durante al menos cinco años, a las mismas
en el periodo posparto y tiene efectos adversos sobre el dosis que en la fase aguda, a veces se
recién nacido. Si la psicoterapia no es suficiente y se debe mantener de por vida si el riesgo sui-
valora el tratamiento con fármacos, debe ser sometido a cida es alto o ha habido muchas recurren-
evaluación entre la mujer y el médico, midiendo riesgos cias previas.
Tabla 25. Situaciones en las que está indicada la derivación al centro de salud mental
• Cuadros depresivos con presencia de síntomas de tipo psicótico o de depresión atípica o epi-
sodio depresivo en el contexto de un trastorno bipolar. Episodios previos de manía
• Depresión con sintomatología grave (inhibición, agitación, alteraciones conductuales, reducción
de la ingesta) o con marcada repercusión somática
• Riesgo elevado de suicidio. Intentos previos. Presencia de conductas parasuicidas y/o conduc-
tas de riesgo
• Depresión recurrente con recaídas o episodios frecuentes
• Falta de respuesta a un tratamiento adecuado o respuesta parcial tras 4-6 meses de tratamien-
to/ incumplimiento terapéutico
• Depresión y comorbilidad psiquiátrica severa (psicosis, TCA, TOC)
• Petición del paciente (tras evaluación psicopatológica por parte del médico)
• Existencia de patología orgánica grave
• Episodios depresivos en mujer gestante
• Presencia de trastornos de personalidad
• Abuso de tóxicos
• Dificultades en el diagnóstico o diagnóstico diferencial
• Valoración de ingreso psiquiátrico
• Valoración de terapia electroconvulsiva
• Cuando se requieran peritajes judiciales
• Cuando esté indicada una psicoterapia
• Presencia de síndrome confusional en paciente con depresión
• Depresión en la infancia y en la adolescencia
• Circunstancias sociales de alto riesgo (ausencia de soporte familiar)
34
Depresión
Tabla 26. Información clínica recomendable en el proceso de derivación
• Datos de filiación. Estado civil y situación familiar actual

• Profesión y situación laboral actual
• Alergias. Consumo de alcohol y otras drogas
• Motivo de consulta
• Antecedentes psiquiátricos familiares
• Antecedentes personales
• Datos relevantes de la patobiografía del paciente
• Datos significativos de la exploración psicopatológica
• Orientación diagnóstica y/o motivo de la derivación
• Tratamientos realizados y respuesta a los mismos
6. Curso y pronóstico de la estadios de la enfermedad). Los tratamien-

tos biológicos y la TEC han disminuido la
depresión mortalidad. Hay elevada morbilidad de
enfermedades orgánicas asociadas.
Terminología del curso evolutivo de la depresión:
episodio, respuesta o remisión parcial, remisión com- Curso y pronóstico de las depre-
pleta, recaída, recuperación, recurrencia y ciclo (fig. 2) siones bipolares (tabla 23)
Curso: conjunto de signos y síntomas debidos a la Entre el 7 y el 12% de las depresiones
depresión que se presentan a lo largo de la vida. unipolares se transforman en una depresión
Puede ser variable. bipolar tipo I (con manía) o en una depre-
Episodio: periodo de tiempo durante el que el pacien- sión bipolar tipo II (con hipomanía). Este
te presenta los síntomas que satisfacen los criterios porcentaje aumenta al 29% en depresiones
diagnósticos. mayores no psicóticas y al 55% en depresio-
Respuesta: momento en que los síntomas mejoran a nes mayores con síntomas psicóticos. El
veces durante un tiempo limitado con el tratamiento, cambio es más frecuente en los primeros
aunque persista sintomatología depresiva. episodios. Debutan antes de los 50 años,
Remisión: momento en que la sintomatología depresi- habitualmente con un episodio depresivo y
va ha desaparecido al final de la fase aguda del episo- sólo 1 de cada 4 debuta con un cuadro
dio. Aunque el estado de ánimo sea normal, se sigue maníaco súbito. Sin tratamiento el episodio
considerando primer episodio hasta una duración de 6
maníaco puede durar semanas o meses.
meses.
Presentan evolución crónica y curso recu-
Recaída: aparición de sintomatología ansiosa o el agra-
rrente con recuperaciones. Cada episodio
vamiento durante el episodio.
dura una media de 3 meses. Suele haber
Recuperación: final del episodio, cuando no hay más
tantos episodios depresivos como manía-
recaídas, hablándose entonces de curación del episo-
dio depresivo. cos, pero unos pocos tienen sólo episodios
Recurrencia: aparición de un nuevo episodio depresivo. maníacos. Con el tiempo aumenta la fre-
Ciclo: tiempo transcurrido entre el inicio de un episo- cuencia de episodios y disminuye la dura-
dio hasta el inicio del siguiente. Incluye un episodio y ción de los intervalos asintomáticos. La
el intervalo que le sigue. media de episodios es de 9 a lo largo de la
vida. Un 10% tiene más de 4 episodios afec-
Curso y pronóstico de las depresiones tivos por año y otro 10% presentan sólo epi-
sodios maníacos. Un tercio evolucionan
unipolares (tabla 22)
mal, con síntomas crónicos y deterioro
Inicio entre los 30 y 40 años y pico, máximo de
social manifiesto. Los episodios de la enfer-
incidencia entre 40 y 60 años. Número de episodios
medad ocupan el 20% de su vida con alte-
menor que en bipolares. Enfermedad crónica. El trata-
raciones escolares, laborales, conyugales y
miento de mantenimiento disminuye el número de epi-
sodios. Éstos duran entre 3 y 6 meses (algo más que abuso de alcohol.
en bipolares). Duran más en edades tempranas, cuan-
do hay muchas recurrencias, si hay síntomas atípicos, Curso y pronóstico de la depre-
rasgos neuróticos, ansiedad o enfermedades físicas. La sión mayor
incidencia de depresión melancólica aumenta en abril y Presenta cierta heterogeneidad. El cuadro
diciembre. Tendencia individual estacional. Se recupera unipolar puro no melancólico tiende a la cro-
el 90% a los 3 años. La cronicidad sin tratamiento es nicidad con síntomas residuales, comienzo
de 50%. La mortalidad es más elevada que en sanos. y/o exacerbación por factores estresantes, res-
Uno de cada 10 depresivos graves se suicida (primeros puesta breve a los tratamientos biológicos,
SEMERGEN DoC
35
SEMERGEN DoC
Tabla 27. Criterios que condicionan el éxito de una derivación a salud mental
• Buena relación médico-paciente

• Derivación necesaria (correctamente indicada)
• Adecuada forma en la derivación
• Ausencia de experiencias previas negativas en otras derivaciones
• Buena acogida por parte del equipo de Salud Mental
• Existencia de un espacio de interconsulta con el equipo de Salud Mental
Tabla 28. Recomendaciones y consejos prácticos para una correcta derivación
• No derivar en una primera visita, excepto en los supuestos urgentes

• Informar al paciente sobre el proceso de derivación (tiempo hasta la 1ª visita, tipo de visita,
importancia del cumplimiento terapéutico, etc.)
• Garantizar al paciente y familiares el posterior seguimiento por nuestra parte
• Organizar alguna forma de contacto regular con Salud Mental
• Evitar informes exhaustivos en la hoja de derivación (confidencialidad y sugestionabilidad)
• Saber qué piensa el paciente sobre la derivación
influencia de la personalidad y psicopatología familiar. La presivo ha mejorado mucho el pronóstico de

cronicidad se afianza si hay bajo nivel intelectual, neuro- la distimia, aunque 1 de cada 4 pacientes no
ticismo, hipocondría, dependencia o paranoidismo y se recupera nunca completamente.
enfermedades físicas. La vejez no empeora el pronóstico.
Curso y pronóstico de los trastor-
Curso y pronóstico de la depresión psicó- nos depresivos menores o tras-
tica (tabla 24) tornos subsindrómicos
Los síntomas psicóticos pueden ir disminuyendo El 50% de los pacientes mejora en 3 meses
con el tiempo. La hospitalización media es 50 a 60 días y un 25% más en unos 6 meses. El resto se
y mayor en ancianos. El pronóstico es más desfavora- cronifica en trastornos de ansiedad, trastornos
ble, con disfunción psicosocial, peor respuesta al trata- depresivos o síndromes somatomorfos.
miento, mayor cronicidad y recurrencias. El tiempo de
recuperación es mayor y la sintomatología residual más
grave. El primer año hay 64% de recuperación comple- 7. Criterios de
ta y a 5 años de tratamiento el 80%. En ancianos el
intervalo asintomático interepisódico se acorta. Es un derivación
predictor para la aparición de un trastorno bipolar.
La calidad de la atención médica a la
Curso y pronóstico de la distimia depresión ha mejorado en los últimos años
Su curso crónico puede presentar fluctuaciones. gracias, entre otros motivos, a los cambios
Puede asociarse con la depresión mayor, con otros tras- en las actitudes de los médicos de cabece-
tornos psiquiátricos no afectivos crónicos, o con enfer- ra y a la evolución en el tratamiento farma-
medades médicas incapacitantes. El tratamiento antide- cológico. La OMS considera que la mayoría
Tabla 29. Objetivos del ingreso hospitalario del paciente depresivo
• Identificar los diferentes componentes etiológicos, incluidos los orgánicos, pero también los
psicológicos y sociofamiliares
• Protección del paciente (y su entorno) frente a su ideación autolítica
• Utilización de formas más complejas de tratamiento (farmacológico, terapia electroconvulsiva
u otras terapias biológicas no farmacológicas)
Tabla 30. Principales situaciones de ingreso hospitalario en pacientes deprimidos
• Riesgo claro para la vida del propio paciente (conducta suicida, rechazo de la alimentación con
grave riesgo para la salud)
• Fracaso del tratamiento ambulatorio (importante deterioro funcional del paciente, familiar, labo-
ral o social)
• Debut de episodio psicótico en el contexto de una depresión
• Enfermedad médica grave comórbida
• Terapia electroconvulsiva
36
Depresión
de trastornos depresivos deben ser manejados por el ingreso hospitalario. Cuando detectemos una
médico de Atención Primaria, pero en el día a día nos idea de suicidio seria, organizada o reiterada,
encontramos ante situaciones en las que será preciso se efectuará sin demora la derivación del
derivar el paciente depresivo al especialista en salud paciente a los servicios de salud mental para
mental (tabla 25). su tratamiento y eventual ingreso.
La derivación es un elemento fundamental en la En el resto de situaciones, es convenien-
comunicación entre el médico de Atención Primaria y el te que el médico de familia visite alguna vez
especialista, y debe entenderse como un proceso activo más al paciente y, en función de la evolu-
dentro del conjunto de recursos terapéuticos disponibles ción y respuesta al tratamiento, valore la
para abordar la depresión. Podemos distinguir básicamen- necesidad o no de derivación. Un paso pre-
te dos tipos de derivación: la urgente y la diferida. Sólo vio –muy recomendable- a la derivación, es
en casos muy agudos o graves deberíamos derivar a salud la consulta directa al especialista.
mental después de una primera visita. En este sentido, La información escrita dirigida al psi-
entendemos por urgencia psiquiátrica aquel trastorno quiatra incluirá un resumen de los datos
emocional, del pensamiento o de la conducta que requie- médicos más relevantes, el motivo de con-
re atención inmediata porque fundamentalmente constitu- sulta y los tratamientos seguidos (tabla 26).
ye una seria amenaza para la vida del paciente o de ter- Aunque una hoja de derivación es suficien-
ceras personas. Un 20-35% de dichas urgencias requiere te, conviene evitar informes exhaustivos,
Algoritmo de decisión ante un paciente depresivo
Paciente con síntomas depresivos
¿Es una urgencia?
Sí No
¿Es la primera visita?

-Riesgo cierto de suicidio
-Episodio psicótico
-Grave afectación funcional
Sí No
-Consulta telefónica CSM
Historia Clínica
Exploración: Valorar evolución clínica
-Derivación urgente a CSM -física
-Derivación urgente hospital -psicopatológica
BUENA MALA
¿Es asumible Seguimiento Investigar

por médico? médico las causas
Atención
Sí Primaria
No
ALTA HOSPITALARIA
-Depresión grave. Trastorno bipolar

-Comorbilidad (TOC, TCA, Psicosis)
-Trastorno de personalidad
-Falta de respuesta a tratamiento
EQUIPO -Incumplimiento terapéutico
SALUD -Conductas parasuicidas o de riesgo
-Mujer gestante
MENTAL
-Edad pediátrica o adolescencia
-Ausencia de soporte familiar
-Abuso/adicción a alcohol o a drogas
SEMERGEN DoC
37
SEMERGEN DoC
siendo recomendable la comunicación personal con el

especialista, con lo que salvaguardamos la confidencia- Lectura recomendada
lidad y evitamos los posibles efectos nocivos que
puede acarrear la lectura del informe por el paciente o Manifestaciones clínicas
por personas distintas al destinatario (tablas 27 y 28). • Carrasco Perera JL, Díaz-Marsá M.
La relación del médico de familia con el paciente Trastorno mixto ansioso depresivo.
debe mantenerse pese a la derivación, ya que ésta sólo Monografías en Medicina Clínica 2003;
pretende mejorar su estado de salud y constituirse en 4:17-21.
una forma de prevención secundaria. Así, convendrá • Díaz A, de Iceta M. Trastornos del esta-
seguir la evolución del paciente entre las visitas de do de ánimo. Manual del residente de
éste al psiquiatra con el fin de asegurar el buen cum- psiquiatría. Madrid: Litofinter SA;
plimiento terapéutico y atender a las posibles compli- 1997;1031-1062.
caciones médicas o psiquiátricas o a cualquier circuns- • DSM-IV-TR: Manual diagnóstico y esta-
tancia que implique una merma en su estado de salud. dístico de los trastornos mentales.
Cuando derivemos a un paciente depresivo al espe- Barcelona: Masson SA. 2002.
cialista, deberemos evitar que aquél piense que esta- • Grunebaum MF, Galfalvy HC, Oquendo
mos eludiendo una responsabilidad. La mejor forma de MA, Burke AK, Mann JJ. Melancholia and
conseguirlo, sin perder su confianza, es informarle des- the probability and lethality of suicide
arrollando nuestras dotes empáticas y asertivas. attempts. The British Journal of
Los trastornos psicóticos, los trastornos mentales Psychiatry 2004; 184: 534-535.
orgánicos y los trastornos de personalidad se remiten • Grupo de trabajo de Depresión de la
casi en su totalidad a la consulta del especialista, mien- semFYC. Recomendaciones semFYC.
tras que la mayoría de los trastornos depresivos y de Depresión. Barcelona: Edide 2001.
ansiedad debieran permanecer en Atención Primaria. • Hallfors DD, Waller MW, Bauer D, Ford
En los trastornos afectivos las recaídas están con CA, Halpern CT.Which comes first in ado-
frecuencia asociadas a la presencia de acontecimientos lescence-sex and drugs or depression?
vitales estresantes o a la ausencia de apoyo psicoso- Am J Prev Med. 2005; 29(3):163-70.
cial. Alcanzados determinados niveles de gravedad, se • ICD-10. International Classification of
precisa el ingreso hospitalario, con el que se puede Mental and Behavioural Disorders.
perseguir distintos fines (tabla 29). Clinical descriptions and diagnostic gui-
Corresponde al médico valorar el potencial suicida delines. Geneve: World Health
por medio de una historia clínica completa y una explo- Organization; 1992.
ración psicopatológica minuciosa, destacando los sín- • Kessler RC, McGonagle KA, Nelson CB,
tomas depresivos, pensamientos suicidas, propósitos, Hughes M, Swartz M, Blazer DG. Sex and
planes y tentativas previas. Un importante aspecto a depresión in the National Comorbidity
considerar es la existencia de abuso de alcohol u otras Survey. II: Cohort effects. J Affect Disord
drogas, ya que ensombrece el pronóstico y dificulta su 1994;30:15-26.
tratamiento. Cuando el potencial suicida es elevado, se • Lorente M, Toquero F. Guía de la Buena
impone la evaluación por el psiquiatra y la eventual Práctica Clínica en el Abordaje de
hospitalización del paciente (tabla 30). La verdadera Situaciones de Violencia de Género.
prevención del suicidio se consigue mejorando el diag- • Morán González P. Trastornos depresi-
nóstico y el tratamiento de cualquier forma de depresión. vos. Modulo Salud Mental I. Cursos a
El manejo del episodio maníaco y de la descom- distancia 300 horas. Barcelona: Semfyc-
pensación del trastorno bipolar siempre corresponde al SEMERGEN; 2000;55-84.
especialista, por las peculiaridades clínicas y del trata- • Polewka A, Chrostek Maj J, Kamenczak A,
miento de estos pacientes, por tratarse de tratamien- Groszek B, Bolechala F. Committed suici-
tos a largo plazo y por la posibilidad de necesitar de in the background of the history of
ingreso hospitalario. Ante la sospecha de una ciclotimia previous suicide attempts. A 5 year pros-
está indicada la interconsulta para valoración por el pective study of suicide attempts. Przegl
especialista con el fin de establecer el diagnóstico y el Lek 2005;62(6):419-421.
tratamiento adecuados. • Polewka A, Chrostek Maj J, Kroch S,
Derivar no significa desentenderse del paciente y Szkolnicka B, Mikolaszek-Boba M,
su familia. El médico de Atención Primaria seguirá sien- Groszek B, Zieba A. Risk factors for suici-
do el referente para aquellas situaciones clínicas deri- de attempts in elderly and old elderly
vadas bien sea del trastorno mental y de su tratamien- patients. Przegl Lek. 2004;61(4):274-277.
to (deberá conocer y detectar los efectos adversos y • Quintanilla M, Andrade C, Paniagua
los signos de sobredosificación), bien de otras contin- MG: ¿Cuál es la actitud del médico de
gencias médicas que puedan motivar que el paciente o atención primaria frente a un paciente
sus familiares nos consulten. con ideas de muerte?. Psiquiatría de
cabecera. Madrid: Grupo Aula Médica
SL, 2003;505-508.
38
Depresión
• Rojo Rodes E, Cirera Costa E, editores. Intercosulta Tratamiento de la depresión en

psiquiátrica. Barcelona: Biblio stm, 1997.
Atención Primaria
• Roy-Byrne PP, Generalizad anxiety and mixed
anxiety-depression: association with disability and • Asiel Rodríguez A, Fernández Liria A,
health care utilization. J Clin Psychiatry 1996; 57 González Aguado F. Trastornos depresi-
(Suppl 7):86-91. vos en Medicine 2004;9(23):1451-1460.
• Sánchez-Froilán S. La disfunción eréctil y otros tras- • Asiel Rodríguez A, Ortiz Sánchez D,
tornos sexuales en la consulta del médico de fami- González Aguado F. Actualización sobre
lia: ¡asumamos nuestro compromiso! Semergen el tratamiento de la depresión. FMC
2003;29-5:227-229. 2005:12(8):566-573.
• Stein MB, Kira P, Prabhu V, Grott M, Terepa M. Mixed • Aspectos básicos de Salud mental en
anxiety-depression in a primary-care clinic. J Affect Atención Primaria. Ed. Fernández
Disord 1995;34:79-84. Rodríguez LJ, Trtta, Madrid 1999.
• Vázquez-Barquero JL, editor. Psiquiatría en Atención • Borrell F, Caterina Bargalló M. Trastornos
Primaria. Madrid: Aula Médica; 1998. de Salud Mental, en Atención Primaria.
Conceptos, organización y práctica clíni-
ca. Ed.A. Martín Zurro, Cano Pérez JF .
Diagnóstico diferencial Elsevier España S.A, 2003.
• Carrasco Perera JL, Díaz-Marsá M. Trastorno mixto • Cheung AH, Emslie GJ, Mayes TL. Review
ansioso depresivo. Monografías en Medicina Clínica of the efficacy and safety of antidepres-
2003;4:17-21. sants in youth depression. Journal of
• Derouesne C, Lacomblez L. Depression and dementia. Child Psichology and Psychiatry
Psychol Neuropsychiatr Vieil. 2004; 2 Suppl 1:S35-42. 46:7(2005);735-754.
• Díaz A, de Iceta M. Trastornos del estado de ánimo. • Cipriani A, Barbui C. Suicide, depression
Manual del residente de psiquiatría. Madrid: and antidepressants, BMJ 2005;330:374-
Litofinter SA; 1997;1031-1062. 375.
• DSM-IV-TR: Manual diagnóstico y estadístico de los • Claxton Ami, Erick de klerk MD, Parry M,
trastornos mentales. Barcelona: Masson SA. 2002. Robinson JM, Schmidt E. Patient com-
• Grupo de trabajo de Depresión de la semFYC. pliance to a new enteric-coated weekly
Recomendaciones semFYC. Depresión. Barcelona: formulation of fluoxetine during conti-
Edide; 2001. nuation treatment of major depressive
• Halbreich U. Major depression is not a diagnosis, it disorder. J Clin Psychiatry December
is a departure point to differential diagnosis-clinical 2000;61:12.
and hormonal considerations (A commentary and • Cohen NL, Parick SV, Kennedy SH.
elaboration on Antonejevic's paper). Psychoneuro- Medication compliance in mood desor-
endocrinology. 2005 Oct 19; (En prensa). ders: Relevance of Healt Brief Model and
• Hamilton M. The clinical distinction between anxiety and other determinants. Primary Care
depression. Br J Psychopharmacol 1983;15:1655-1695. Psichiatry 2000;6(3)101-110.
• ICD-10. International Classification of Mental and • Demytenaree K. Noncompliance with
Behavioural Disorders. Clinical descriptions and antidepressants: who`s the blame? Int
diagnostic guidelines. Geneve: World Health Clin Psichopharmacology 1998,13
Organization; 1992. (suppl2):S19-S25.
• Kaplan HI, Sadock BJ, editors. Sinopsis de psiquia- • Depresión.Documentos SEMFYC.EdiDe
tría. 8ª ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana, editorial. 2001.
1999. • Ellis PM, Smith DAR. Treating depression:
• Landes AM, Sperry SD, Strauss ME. Prevalence of The beyondblue guidelines for treating
apathy, dysphoria, and depression in relation to depression in primary care: “Not so much
dementia severity in Alzheimer's disease. J what you do but that you keep doing
Neuropsychiatry Clin Neurosci 2005;17(3):342-349. it”.Med.J.Australia,2002;176:77-83.
• Morán González P. Trastornos depresivos. Modulo • Fergusson D, Doucette S, Cranley Glass
Salud Mental I. Cursos a distancia 300 horas. K, Shapiro S, Healy D. Association bett-
Barcelona: Semfyc-SEMERGEN; 2000;55-84. ween suicide attemps and selective
• Rojo Rodes E, Cirera Costa E, editores. Intercosulta serotinin reuptake inhibitors: systematic
psiquiátrica. Barcelona: Biblio stm, 1997. review of randomised controlled trails.
• Sánchez-Froilán S. Salud mental en los ancianos. BMJ 2005;330:1-7.
Modulo Salud Mental II. Cursos a distancia 300 • González Correales R. Psicoterapia de
horas. Barcelona: Semfyc-SEMERGEN; 2000;45-64. apoyo: un enfoque cognitivo, en Cursos
• Stein MB, Kira P, Prabhu V, Grott M, Terepa M. Mixed a distancia. SEMFyC/SEMERGEN .
anxiety-depression in a primary-care clinic. J Affect Ediciones SL 2000.
Disord 1995;34:79-84. • Guía de los trastornos mentales en
• Vázquez-Barquero JL, editor. Psiquiatría en atención Atención Primaria. Ed.Chamorro García L.
primaria. Madrid: Aula Médica; 1998. Ars Medica, Barcelona 2002.
SEMERGEN DoC
39
SEMERGEN DoC
• Hemels ME, Einarson A, Koren G, Lanctot KL, Criterios de derivación

Einarson TR. Antidepressant use during pregnancy • Aspectos básicos de Salud Mental en
and the rates of spontaneus abortions: a metanaly- Atención Primaria. Ed. Fernández
sis. Ann Pharmacother.2005 may;39(5):803-809. Rodríguez LJ, Trtta, Madrid.
• Jefferson J. Patient compliace in depression.Am J of • Benítez Moreno JM. Algoritmos prácticos
Managed Care 2000;6:(2 suppl);31-38. de decisión en salud mental en Atención
• Jick H, Kaye JA, Jick SS. Antidepressants and the risk Primaria (2): situaciones crónicas.
of suicidal behaviors. JAMA 2004 Jul 21:292(3)338- Zamorano Bayarri E. (coordinador).
343. SEMERGEN-IM&C, Madrid 2004.1999.
• Jones R. Managing depression in primary care. BMJ • Bris Orche JM (coordinador) Depresión
2005;330:800-801. en la mujer. SCM 1ª edición. Madrid
• Kalra S, Einarson A, Koren G, Motherisk Team. 2001.
Taking antidepressants during late pregnancy.How • Gil Gregorio P, Martín Carrasco M (coor-
should we advise women? Can Fam Physician.2005 dinadores). Guía de buena práctica clíni-
Aug;51:1077-1078. ca en geriatría. Depresión y ansiedad.
• Kaplan H, Sadock B. Mood Disorders, en Pocket Sociedad Española de Geriatría y
handbook of Primary Care Psichiatry. Ed Williams & Gerontología. SCM Madrid 2004;49-65.
Williams 1996. • Martín-Águeda B, López-Muñoz F, Rubio
• Leon Ac, Keller MB, Warshaw MG, Mueller TI, G, Guerra JA, Silva A. Management of
Solomon DA, Coryell W, et al. Prospective study of depression in primary care: a survey of
fluoxetine treatment and suicidal behavior in affec- general practitioners in Spain. Gen Hosp
tively ill subjects. Am J Psychiatry 1999 Psychiatry. 2005 Sep-Oct;27(5):305-12.
Feb;156(2):195-201. • Morán González P, Benítez Moreno JM.
• Pampallona S, Bollini P, Tibaldi G, Kupelnick B, Alteraciones mentales: Depresión. En
Munizza C. Patient adherence in the treatment of Curso Científico "De los signos y sínto-
depression. British Journal of Psychiatry mas a la decisión clínica", módulo 5;29-
(2002);180:104-109. 55.Hosp Psychiatry. 2005 Sep-
• Paykel ES. Psichoterapy, mediction combinations and Oct;27(5):305-12.
compliance. J.Clin. Psichiatry 1995;56.Suppl 1:24-30. • Vallejo Ruiloba J. Introducción a la psico-
• Priest RG, Vize C, Roberts A. Lay people attitudes to patología y la psiquiatría. 299-309.
treatment of depression: results of opinion poll for Masson, 4ª ed. Barcelona, 1998.
Defeat Depression Campaign just before its launch. • Vallejo Ruiloba J. Psiquiatría en Atención
BMJ 1996;313:858-859. Primaria. Ars Médica. Barcelona,
• Robert M, Hirchfeld MD, Tracie S. Trastornos afecti- 2005;324-333.
vos: tratamiento psicosocial, en Tratado de • Vázquez-Barquero JL (editor) Psiquiatría
Psiquiatría,2ª ed.Kaplan H, Sadock BJ. en atención primaria. Biblioteca Aula
• Robinson WD, Geske JA, Prest LA, Barnacle R. Médica. Madrid 1998.
Depression treatment in primary care. J. Board Fam • Zamorano Bayarri E. Algoritmos prácti-
Pract. Am 2005 Mar-Apr;18(2):79-86. cos de decisión en salud mental en
• Ryan D, Milis J, Misri N. Depression during preg- Atención Primaria (1): situaciones de
nancy. Can Fam Physician. 2005 Aug;51:1087-1093. urgencias. SEMERGEN-IM&C, Madrid
• Stahl SM. Depresión y trastornos bipolares, en 2004.
Psicofarmacología esencial. Bases neurocientíficas y
aplicaciones clínicas.2ª ed. Ariel. Neurociencia
2000.
• Trastornos de ansiedad y trastornos depresivos en
Atención Primaria. Ed. Bobes García J, Bousoño
García M, González García-Portilla MP, Sáiz Martínez
PA. Masson 2001.
• Villalva Quintana E, Alises Valdeomar R,
Urretavizcaya M, Caballero L, Cuesta L. Libro blanco
en depresión. Uso y seguimiento del tratamiento
con antidepresivos en España. Scientific
Communication Management SL 2003.
• Walker A, Katon EJ, Russo J, Von Korf M, Lin E et al.
Predictors of outcome in a primary care depression
trial. J Gen Intren Med.2000 Dec;15(12):894-895.
• Weilburg JB, Leary KM, Meigs JB, Hennen J, Stafford
RS. Evaluation of the adecuacy of outpatient anti-
depressant treatment. Psichiatr Serv.2003 Sep;54
(9):1233-1239.
40
04 Ansiedad 7/3/06 11:19 Página 41
Ansiedad
Ansiedad
Silvia López Chamón
Pablo Panero Hidalgo
Rosa M. Pont Dalmau
El miedo es una reacción normal frente

a peligros o amenazas procedentes del exte-
rior, es decir, el miedo es una reacción com-
prensible ante un objeto externo identifica-
ble. La ansiedad y la angustia patológicas
son reacciones aparentemente inmotivadas
1. Ansiedad normal y (anobjetales o sin objeto reconocible), la
experiencia de un miedo indefinido, por lo
patológica común independiente de las circunstancias
objetivas externas.
La experiencia de sentir ansiedad tiene
La ansiedad es la expresión de un estado emocio-
dos componentes: la conciencia de las sen-
nal (emoción, de emovere, agitar) en el que el sujeto
se siente inquieto, tenso, en estado de alerta excesiva, saciones somáticas (efectos motores y vis-
atemorizado o con una profunda preocupación por cerales) y la conciencia de estar nervioso o
cuestiones concretas, aunque en ocasiones no sabe asustado. Todo ello precipita un estado de
identificar cuál es la causa de su desazón. confusión y distorsión en la percepción de
Estas sensaciones se experimentan a nivel psíquico personas y significados de los sucesos. El
(ansiedad, propiamente dicha), pero también tienen su sentimiento de vergüenza porque otros pue-
expresión corporal, con un variado cortejo de síntomas dan percatarse suele agravar la ansiedad,
somáticos (angustia). Aunque se suele hablar indistin- entrando en un círculo vicioso de difícil
tamente de ansiedad y de angustia, esta última suele solución.
referirse a aquella ansiedad con un claro predominio La sintomatología alcanza la categoría
de sensaciones somáticas. de trastorno sólo cuando objetivamente se
La ansiedad normal es una emoción con valor adap- aprecia que interfiere de forma significativa
tativo que actúa como un sistema de advertencia, aler- en la vida familiar, social, laboral o acadé-
tando al individuo sobre la necesidad de actuar. En con- mica de quien la padece.
diciones normales surge ante situaciones que implican Fuentes de ansiedad (tabla 31):
una amenaza o un desafío para el individuo. Así, las exi- a) ANSIEDAD NORMAL: defensa ante un
gencias de la vida cotidiana generan cierto grado de estímulo amenazante real, siempre es
ansiedad, constituyendo un mecanismo de adaptación adaptativa y adecuada en grado y tiem-
que permite mejorar el rendimiento en las tareas o situa- po al estímulo que la provoca; no inter-
ciones que se debe afrontar. Eso es así siempre que no fiere significativamente la capacidad de
se supere unos límites de intensidad y de duración (Ley respuesta del sujeto.
de Yerkes-Dobson), porque de lo contrario hablamos de Las siguientes son formas de ansiedad
la ansiedad patológica, que interfiere de forma muy patológica:
negativa en el funcionamiento normal del individuo, des- b) ANSIEDAD NEURÓTICA: la fuente de
embocando en un estado de desadaptación. ansiedad es un peligro psíquico incons-
ciente (desconocido para el Yo), que se
Lo que determina que la ansiedad sea patológica es manifiesta en forma de síntomas neuró-
básicamente su intensidad o su duración más allá de ticos. El rasgo nuclear de la personali-
lo comprensible*. dad neurótica es la inseguridad. Pánico
*(Comprensible, en psicopatología, significa que cualquiera que sufre el sujeto ante la posibilidad
sentiría algo parecido en las mismas circunstancias). de dejar de existir.
SEMERGEN DoC
41
SEMERGEN DoC
Tabla 31. Diferencias entre ansiedad normal y patológica
MIEDO ANSIEDAD NORMAL ANSIEDAD PATOLÓGICA

Desencadenante Externo (amenaza real) Externo (retos de la Interno (anobjetal)
vida cotidiana)
Función Defensiva Adaptativa Desadaptativa
Duración Adecuada Adecuada Desproporcionada
Plano de afectación Psíquico +++ Psíquico ++ Psíquico +++
Somático ++ Somático + Somático +++
Rendimiento Afectado Mejora Diminuye
Intensidad En función del estímulo Leve Profunda y persistente
c) ANSIEDAD PSICÓTICA: miedo a la disolución del Yo. - Pérdida temprana o separación de los
Ansiedad relacionada con las vivencias propias de padres
las fases productivas (alucinaciones o delirios). - Adversidad social crónica
La despersonalización y la desrealización son sínto- - Acontecimientos vitales desfavorables
mas relativamente frecuentes en la ansiedad patológi- (life events)
ca de cualquier naturaleza.
En la clínica habitual, la ansiedad puede ser prima -
ria (cualquiera de las categorías diagnósticas incluidas
como trastornos de ansiedad, en el DSM-IV-TR y en la 2. Tipos de ansiedad
CIE-10), o secundaria, esto es, aquella ansiedad que
acompaña a multitud de otros cuadros psiquiátricos o patológica
enfermedades médicas (ansiedad como síntoma o
como síndrome). Ansiedad patológica primaria: la ansie-
Hay rasgos de personalidad que se asocian a una dad es el fenómeno principal del cuadro clí-
mayor vulnerabilidad a la sintomatología ansiosa, y no nico y no existe ningún trastorno orgánico o
es extraño que a su vez tales personas se constituyan psicopatológico subyacente.
en estímulos ansiógenos para quienes les rodean.
La prevalencia de los trastornos de ansiedad en la GENÉTICA ESTRÉS
población general es de un 5% (1,5% crisis de angus-
tia; 3-4% ansiedad generalizada), sin embargo en
muestras de pacientes que acuden a las consultas de APRENDIZAJE
Atención Primaria la cifra oscila alrededor del 20%. Las
mujeres son más proclives a padecer el trastorno (2:1),
siendo la edad media de aparición los 25-30 años. Ansiedad patológica secundaria: son muy
En la práctica médica es frecuente que los síntomas numerosas las enfermedades orgánicas, los
somáticos prevalezcan, motiven la consulta y hagan difícil trastornos psiquiátricos y las dietas y medica-
al paciente admitir el origen psíquico de su enfermedad. mentos que pueden ocasionar un cuadro clí-
Ansiedad-estado: síntomas ansiosos en respuesta a nico superponible a los trastornos de ansie-
circunstancias desencadenantes. La ansiedad aparece dad patológica primaria, por tanto es impor-
en un momento dado y no se debe a una tendencia tante prestar atención a estas posibilidades
habitual del paciente. ante un cuadro clínico de ansiedad.
Ansiedad-rasgo: tendencia permanente de la perso-
na a vivir ansiosa. (Personalidades ansiosas con algu- Tipos de ansiedad patológica pri-
nas de las siguientes características: baja tolerancia a
la frustación, marcado neuroticismo, rasgos de inmadu- maria
rez psíquica, excesiva meticulosidad, alto nivel de auto- En la etiología de los trastornos de
exigencia, etc.) ansiedad, aunque no es completamente
Factores de riesgo para presentar ansiedad patoló- conocida, todos los estudios coinciden en
gica: que influyen factores genéticos, factores de
- Peligros y amenazas para la salud (relación impor- aprendizaje y factores estresantes o desen-
tante entre trastornos de ansiedad y enfermedades cadenantes de ansiedad.
somáticas) De la importancia y de la interacción de
- Precariedad laboral. Dificultades económicas estos componentes podemos clasificar la
- Dificultades interpersonales ansiedad patológica primaria en:
- Proyecto vital no cumplido o carencia del mismo Exógena: Si existe una causa externa
desencadenante, seria una prolongación
42
Ansiedad
Algoritmo. Factores que pueden precipitar el trastorno por angustia y sus posibles consecuencias
PREDISPOSICIÓN
Factores genéticos
Factores biológicos
Dificultades adaptación social Adversidad ambiental en infancia

Problemas de relación Acontecimientos vitales precipitantes
Agorafobia Bajo umbral a la frustración
Abuso de alcohol y drogas
CRISIS DE ANGUSTIA
Ansiedad anticipatoria
Inseguridad
Agorafobia
Dependencia
patológica
Trastorno Adaptativo, Depresión, Fobia Social
patológica de la ansiedad normal favorecida por la lateral activan el sistema simpático produ-
existencia de una predisposición –vulnerabilidad gené- ciendo taquicardia, palidez y elevación de la
tica. Los tipos de ansiedad (según criterios DSM-IV TR) tensión arterial o las eferencias al núcleo
que más se asocian a este grupo serían los trastornos parabraquial inducen la hiperventilación y la
por estrés postraumático y los trastornos adaptativos. disnea que acompañan al miedo. Se ha
Endógena: Cuando no hay una causa desencade- observado la participación de la amígdala
nante y, por tanto, la ansiedad es debida a factores en seres humanos normales a través de
constitucionales o propios del sujeto. Los tipos de imágenes de resonancia magnética nuclear
ansiedad que más se asocian a este grupo (según cri- (RMN) cuando se les mostraban imágenes
terios DSM-IV TR) serían los trastornos de ansiedad de rostros amenazadores.
generalizada, los trastornos obsesivo-compulsivos y las El sustrato neuroquímico estaría forma-
crisis de angustia o trastornos de angustia. En este tipo do por un importante número de neuro-
de ansiedad se ha podido demostrar un claro compo- transmisores algunos aún poco conocidos
nente hereditario especialmente en los trastornos de que intervienen en la ansiedad. Los que se
angustia. consideran más importantes son el GABA, la
Esta predisposición biología estaría determinada noradrenalina, la serotonina, la hormona
por la hipersensibilidad de algunas estructuras cerebra- liberadora de corticotropina (CRH) y la cole-
les o la acción de neurotransmisores y otras sustancias cistoquinina y en menor grado también la
que serían los sustratos neuroanatómicos y neuroquí- dopamina, el neuropeptido Y y la acetilcoli-
micos responsables de la aparición de la clínica de la na. Un ejemplo, interesante es el papel de
ansiedad. la hormona liberadora de corticotropina pro-
El sustrato neuroanatómico estaría básicamente ducida y liberada por el núcleo paraventri-
formado por el tálamo encargado de procesar la infor- cular del hipotálamo por efecto de estimu-
mación sensorial y transmitirla a los núcleos basales y lación por el núcleo central de la amígdala,
basolaterales y posteriormente al núcleo central de la activa el eje hipotálamo-hipófisis-adrenal
amígdala que es la encargada a través de sus múltiples desencadenando una cascada hormonal
eferencias principalmente hacia el hipocampo y el hipo- cuya consecuencia es la liberación de corti-
tálamo de producir las respuestas de ansiedad y coides por la corteza suprarrenal. Los gluco-
miedo. Por ejemplo, estas eferencias al hipocampo corticoides llegan al cerebro donde pueden
SEMERGEN DoC
43
SEMERGEN DoC
causar determinadas lesiones especialmente a nivel de donde el peligro es vago e indefinido; esto
las células piramidales del hipocampo por producir pri- angustia más, hay incertidumbre y se llega a
mero disminución del árbol dendrítico y posterior desear el peligro como realidad palpable.
muerte neuronal en pacientes con trastornos de ansie- La presencia del síntoma, o mejor de los
dad. Se ha visualizado por RMN una disminución del síntomas de angustia o ansiedad, ya de por
tamaño del hipocampo en estos pacientes, también se sí solapados, deben llevar al médico a inda-
ha demostrado esta atrofia en animales sujetos a gar sobre la presencia, además de un “sín-
estrés crónico. Esta alteración se ha considera sería la drome completo”. Para aceptar su existen-
responsable del déficit de memoria declarativa que se cia, además del síntoma fundamental deben
encuentran en estos pacientes. existir al menos dos manifestaciones de las
La clasificación de la ansiedad en endógena-exóge- siguientes áreas:
na, aunque no siempre tenga unos límites claramente • Tensión motora: Descrita u observada
definidos, tiene especial utilidad a la hora de tomar como incapacidad para relajarse,
decisiones en el campo terapéutico, ya que la ansiedad inquietud o agitación motriz, temblor,
endógena suele requerir abordajes generalmente mix- fatiga o dolores musculares.
tos: farmacológicos y psicoterápicos mientras que la • Hiperactividad neurovegetativa: Palpita-
exógena debe abordarse con un planteamiento esen- ciones, taquicardia, taquipnea o sen-
cialmente ambiental y quizás con breve apoyos farma- sación de falta de aire, sudoración,
cológicos y/o psicoterápicos. mareos, molestias abdominales,
sequedad de boca, diarrea, etc.
• Hipervigilancia: Insomnio habitualmen-
3. Clínica de la ansiedad te de conciliación con un sueño super-
ficial y frecuentes pesadillas, sobresal-
tos, irritabilidad, distraibilidad.
La ansiedad es la emoción más común y universal. Este síndrome puede tener diferentes
Desde una perspectiva fenomenológica, la ansiedad grados de intensidad, pudiendo manifestar-
corresponde a una emoción, se trata de un estado afecti- se incluso de forma paroxística en crisis. La
vo de presentación habitualmente aguda, producto existencia del síntoma y del síndrome com-
muchas veces de un estímulo externo y acompañado de pleto de ansiedad/angustia vividos psicoló-
un correlato psicofisiológico manifiesto y evidente. La gicamente, pero también a nivel corporal,
ansiedad es propia de un modo de vivir rápido, fugaz, diri- son requisito indispensable para considerar
gido al futuro. En cambio, en la angustia el miedo se sien- la entidad nosológica trastorno de ansie-
te respecto de algo, surge en medio de lo inexplicable, dad. Además debe tratarse de un trastorno
EXPRESIONES DE
SUSTRATO ANATÓMICO ANSIEDAD O MIEDO
Activación simpática
Taquicardia, palidez dilatación pupilar
Hipotálamo lateral aumento tensión arterial
Núcleo motor dorsal del vago, Activación parasimpática: micción

nucleus ambiguus defecación, bradicardia, úlceras
E A
Núcleo parabraquial Taquipnea, diarrea
S M
T Í
Í G Núcleos del tronco cerebral Aumento de la atención
(área tegmental ventral, LC, etc.) Hipervigilancia
M D
U A
L L Núcleo reticular pontis caudalis Aumento del sobresalto reflejo
O A
S Sustancia gris periacueductal Hipoalgesia
Nervios facial y trigémino Expresiones faciales de miedo
Núcleo paraventricular del Liberación de corticoesteroides

hipotálamo (respuesta al estrés)
44
Ansiedad
primario y no secundario a cuadros orgánicos (delirium, Pueden ser:

etc.) o psíquicos (depresión mayor, distimia, abuso de • CARDIOVASCULARES: Palpitaciones,
sustancias, etc.). Sería un trastorno no explicable bio- taquicardia, hipertensión arterial,
lógicamente ni totalmente comprensible psicológica- dolor precordial, extrasístoles.
mente (la ansiedad que antecede eventos estresantes • RESPIRATORIOS: Disnea, taquipnea,
puede ser normal y comprensible). Por último, la sinto- opresión torácica, suspiros, espasmos
matología debe alcanzar un grado de afectación o inca- faringeos, tos nerviosa.
pacidad para el enfermo con significación clínica, al • GASTROINTESTINALES: Náuseas, vó-
menos una afectación de su calidad de vida. mitos, diarreas, estreñimiento, aerofa-
En una tercera parte de los trastornos de ansiedad gia, molestias digestivas inespecíficas,
atendidos en Atención Primaria, se presentan como for- pirosis, alteraciones en la alimenta-
mas “somatizadas”, donde el enfermo atribuye sus ción, nudo esofágico.
manifestaciones clínicas a una enfermedad médica • GENITOURINARIOS: Poliuria, urgencia
orgánica. Esta forma fue inicialmente definida por miccional, enuresis, eyaculación pre-
Bridges y Goldberg. Esto ha supuesto que durante años coz, frigidez, impotencia, amenorrea,
se hayan realizado diagnósticos como corazón irritable, menorragia.
agotamiento nervioso, taquicardia nerviosa, etc. • NEUROMUSCULARES: Tensión muscu-
Los síntomas que pueden aparecer durante un tras- lar, temblor, hormigueo, cefalea ten-
torno de ansiedad, van a consistir en: sional, fatiga excesiva, alteraciones
1. Síntomas subjetivos, cognitivos o de pensamiento: sensoriales, dolores, rechinamiento de
Estarían formados por preocupación excesiva, sus- dientes, voz inestable.
ceptibilidad, inseguridad, dificultad para conciliar el • NEUROVEGETATIVOS: Sequedad de
sueño, irritabilidad, aprensión, pensamientos nega- boca, midriasis, mareos, sudoración
tivos (inferioridad, incapacidad), rumiación, anticipa- excesiva, sofocos, visión borrosa,
ción de peligro o amenaza, dificultad de concentra- zumbido de oídos.
ción, de atención y de memoria (motivando descui-
dos y olvidos frecuentes), dificultad para la toma de El 41% de los enfermos con un trastorno
decisiones, desrealización (sensación subjetiva que de ansiedad tiene más de un diagnóstico
el entorno es extraño o irreal), despersonalización somático (el 59% tiene sólo uno). El médico
(sensación subjetiva de irrealidad, extrañeza o falta de Atención Primaria tiene que considerar la
de familiaridad con uno mismo), sensación de per- posibilidad de un trastorno de ansiedad no
der el control, de volverse loco o miedo a morir. sólo en los pacientes en quienes no encuen-
2. Síntomas conductuales: Se trata de una serie de tra patología somática que motive su consul-
manifestaciones clínicas de la ansiedad que pueden ta, sino también entre quienes tienen pluri-
ser observadas por los demás (objetivables) al tener patología documentable (el tener patología
repercusiones directas sobre la conducta del sujeto: somática importante es factor de riesgo para
hiperactividad, impulsividad, y movimientos repetiti- un trastorno de ansiedad). En los trastornos
vos (restregarse las manos, alisarse el cabello, etc.). de ansiedad, el diagnóstico somático
En otras ocasiones, se produce lo contrario, con inhi- WONCA más frecuente (cerca de la mitad de
bición, paralización motora, tartamudeo u otras difi- los casos) son los “síntomas somáticos mal
cultades de expresión verbal (en otros casos verbo- definidos”, que sin duda se refiere en buena
rrea), conductas de evitación. Como consecuencia se parte a los “somatizadores”. Le siguen las
producen con cierta frecuencia problemas de comu- enfermedades del aparato circulatorio, neu-
nicación con los demás, debido a la inseguridad y rológico y respiratorio.
pérdida de control en el plano psíquico. A esto se
añade la dificultad que presentan para expresar sus Patrones de presentación de la
sentimientos y el temor a no ser comprendido por
los demás. Aunque es cierto que, en otras ocasiones,
ansiedad
el ansioso se refugia en los demás, desarrollando Los síntomas clínicos de la ansiedad
una clara dependencia, intentando encontrar en el pueden agruparse y presentarse siguiendo
exterior la seguridad que le falta. distintos patrones:
Estos síntomas vienen acompañados de cambios en
la expresividad y el lenguaje corporal: posturas cerra- Ansiedad flotante
das, rigidez, movimientos torpes de manos y brazos, Los síntomas psíquicos y físicos de
tensión de las mandíbulas, cambios en la voz, expre- ansiedad están presentes durante gran
sión facial de asombro, duda o crispación, etc. parte del tiempo o bien emergen ante míni-
3. Síntomas somáticos: Estaría provocados por un mos estímulos sin que estén específicamen-
estado anómalo de hipervigilancia (arousal), que te relacionados con ningún suceso o cir-
actuaría sobre el sistema nervioso central y periféri- cunstancia. Representa el patrón típico de
co, provocando una activación, así como el sistema presentación del llamado “trastorno de
endocrino, dando lugar a cambios hormonales. ansiedad generalizada”.
SEMERGEN DoC
45
SEMERGEN DoC
Crisis de angustia lo que se conoce como ansiedad anticipa-

También llamada crisis de ansiedad o ataque de toria.
angustia. Los síntomas se presentan más o menos
de forma repentina, con sensación de miedo intenso Ansiedad situacional
y una serie de síntomas somáticos que varían según La ansiedad aparece en ciertas circuns-
los enfermos, y que se encuentran entre los referi- tancias o situaciones, ya sea en su forma
dos anteriormente. La duración de la crisis es recor- flotante o en forma de crisis. Algunos
tada en el tiempo y puede ser definida claramente ejemplos son los espacios cerrados, multi-
por el enfermo. Las crisis de angustia recurrentes tudes, reuniones sociales, etc. El paciente
representan el patrón típico de presentación del reconoce estos desencadenantes y experi-
“trastorno de angustia”. Frecuentemente, las perso- menta con frecuencia una ansiedad antici-
nas que sufren ataques súbitos de angustia van des- patoria cuando sabe que tiene que expo-
arrollando un temor progresivo a que se repitan; es nerse a uno de ellos. La ansiedad situacio-
Tabla 32. Escala de categorías de depresión de Montgomery y Asberg
SÍNTOMAS VISTOS EN LA ANSIEDAD SÍNTOMAS VISTOS EN LA DEPRESIÓN

Tensión interna Tensión interna
Sueño reducido Sueño reducido
Dificultades de concentración Dificultades de concentración
Tristeza
Incapacidad para sentir
Pensamientos pesimistas
Apetito reducido
Laxitud
Pensamientos suicidas
Tabla 33. Escala de categorías de depresión de Hamilton

Perturbación del sueño Perturbación del sueño
Ansiedad psíquica Ansiedad psíquica
Ansiedad somática Ansiedad somática
Agitación Agitación
Alteraciones gastrointestinales Alteraciones gastrointestinales
Síntomas somáticos Síntomas somáticos generales
Hipocondría Hipocondría
Sentimiento de depresión
Culpabilidad
Suicidio
Retardo psicomotor
Libido reducida
Pérdida de peso
Tabla 34. Escala de ansiedad de Hamilton

Sentimiento de ansiedad Tensión
Tensión Insomnio
Temores Concentración difícil
Insomnio Sentimiento de depresión
Intelectuales Ansiedad somática
Sentimiento de depresión Síntomas cardiovasculares
Síntomas somáticos (musculares) Pérdida de peso
Síntomas somáticos (sensoriales) Pérdida de líbido
Síntomas cardiovasculares Síntomas autonómicos
Síntomas respiratorios Agitación
Síntomas gastrointestinales
Síntomas genitourinarios
Síntomas autonómicos
Signos/comportamiento ansiosos
46
Ansiedad
nal es un elemento esencial en trastornos de ansie-

dad como las fobias específicas, agorafobia y trastor- 4. Clasificación
no de ansiedad social.
Clasificación internacional de
Evitación
enfermedades de la OMS (10ª
Es un patrón de conducta que puede desarrollar-
se como consecuencia de la ansiedad, cuando el edición).
paciente relaciona la aparición de ésta con determi- CIE-10 (oficialmente vigente en
nadas circunstancias e intenta evitarlas. Puede alcan-
zar grados extremos con una evitación generalizada
nuestro país) (tabla 35)
de la mayoría de las situaciones, lo que genera una Incluye los trastornos de ansiedad en el
incapacidad social importante y una vida muy limita- grupo de “Trastornos neuróticos, secunda-
da. En ocasiones, lo lleva a quedarse prácticamente rios a situaciones estresantes y somatomor-
recluido en casa, sin ser capaz de salir solo de ella. fos”(F 40-49), que se incluyen juntos en un
En casos aún más graves, los sujetos tampoco pue- grupo general debido a su relación histórica
den permanecer en casa si están solos, y necesitan con el concepto de neurosis y porque
la compañía permanente de otra persona. Las con- muchos de ellos están en relación con la
ductas de evitación pueden presentarse en distintos presencia de motivos psicológicos. Además
trastornos de ansiedad, como en el de angustia, ago- reconoce que las formas más leves se ven
rafobia, trastorno de ansiedad social y fobias especí- principalmente en Atención Primaria y en
ficas. ellas son frecuentes las mezclas de sínto-
Habitualmente en nuestra consulta solemos aten- mas, sobre todo angustia y depresión.
der a pacientes con clínica ansiosa y depresiva a la vez, Diferencia los trastornos de ansiedad propia-
y es raro encontrar sintomatología ansiosa o depresiva mente dichos (angustia, ansiedad generali-
pura. Las enfermedades se clasifican según la etilogía, zada, trastorno mixto ansioso-depresivo) de
proceso patológico implicado o en los síntomas. Ha los trastornos de ansiedad fóbica (agorafo-
sido costumbre basar la separación de las enfermeda- bias, trastornos de ansiedad social, fobias
des fundamentalmente por la sintomatología. Maphoter específicas), el trastorno obsesivo-compulsi-
y Lewis eran partidarios de la hipótesis unitaria, mien- vo, las reacciones al estrés y adaptación, los
tras que el grupo de Newcastle lo son de la separación trastornos disociativos y otros trastornos
de ambas entidades basándose en la sintomatología, neuróticos. Se crea otra categoría (trastorno
el curso de la enfermedad y la respuesta al tratamien- mixto ansioso depresivo) que no existe en la
to. Más recientemente se cuestiona su separación DSM-IV TR. La agorafobia tiene un estatus
basándose en estudios donde ambas entidades se independiente y no supeditado al pánico, en
superponen (en el estudio de Zurich los pacientes con el contexto de ansiedad fóbica. Considera
ansiedad en un 49% de los casos tenían superpuesta los ataques de angustia en situaciones fóbi-
una depresión). cas sin indicadores de gravedad fóbica y res-
Esta superposición de síntomas podemos verla en tringe en forma explícita el diagnóstico de
las siguientes escalas (tablas 32, 33 y 34). trastorno de angustia a los casos sin fobia.
Tabla 35. Clasificación de los trastornos de ansiedad
DMS-IV TR (1995) CIE-10 (1992)

Trastornos de angustia sin agorafobia Trastorno de ansiedad fóbica
Trastornos de angustia con agorafobia Agorafobia
Agorafobia sin trastorno de angustia Trastornos de ansiedad social
Fobia específica Fobias específicas
Trastorno de ansiedad social Otros trastornos de ansiedad
Trastorno obsesivo compulsivo Trastorno de pánico
Trastorno por estrés postraumático Trastorno de ansiedad generalizada
Trastorno por estrés agudo Trastorno mixto ansioso-depresivo
Trastorno de ansiedad generalizada Trastorno mixto de ansiedad
Trastorno de ansidad debido a… Otros trastornos de ansiedad
(indicar enfermedad médica) Trastorno obsesivo-compulsivo
Trastorno de ansiedad inducido por sustancias Reacciones estrés grave y trastornos de
Trastorno de ansiedad no especificado adaptación
Trastornos disociativos
Trastornos somatomorfos
Otros trastornos neuróticos
SEMERGEN DoC
47
SEMERGEN DoC
Consta de:
• F 40 TRASTORNOS DE ANSIEDAD FÓBICA (antes lla- Diagnostic and statistical manual
mada neurosis fóbica)
• F 40.0 Agorafobia
4ª edición (DSM-IV TR)
• F 40.1 Trastorno de ansiedad social Oficial en EEUU, incluye además como
• F 40.2 Fobias específicas (aisladas) trastorno de ansiedad, al trastorno obsesivo-
• F 40.8 Otros trastornos de ansiedad fóbica compulsivo, antes llamado neurosis obsesiva-
• F 40.9 Trastornos de ansiedad fóbica sin espe- compulsiva. Amplía los trastornos de ansie-
cificación dad respecto a las clasificaciones previas
• F 41 OTROS TRASTORNOS DE ANSIEDAD que pue- (DSM II, III y III-R) con nuevas categorías
den ser: (estrés agudo, trastornos de ansiedad debi-
• F 41.0 Trastorno de angustia (ansiedad paroxís- dos a enfermedades médicas, trastornos de
tica episódica) ansiedad inducidos por sustancias). La agora-
• F 41.1 Trastorno de ansiedad generalizada fobia se subordina al trastorno de angustia, el
• F 41.2 Trastorno mixto ansioso-depresivo término de fobia simple es sustituido por
• F 41.3 Otro trastorno mixto de ansiedad fobia específica y el trastorno obsesivo-com-
• F 41.8 Otros trastornos de ansiedad especifica- pulsivo se mantiene en el contexto de los
dos trastornos de ansiedad. Consta de:
• F 41.9 Trastorno de ansiedad sin especificación • TRASTORNO DE ANGUSTIA SIN AGORA-
• F 42 TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO: FOBIA
• F 42.0 Con predominio de pensamientos o • TRASTORNO DE ANGUSTIA CON AGORA-
rumiaciones obsesivas FOBIA
• F 42.1 Con predominio de actos compulsivos • AGORAFOBIA SIN HISTORIA DE TRAS-
(rituales obsesivos) TORNO DE ANGUSTIA
• F 42.2 Con mezcla de pensamientos y actos • FOBIA ESPECÍFICA ( F 40.2)
obsesivos • TRASTORNO DE ANSIEDAD SOCIAL
• F 42.8 Otros trastornos obsesivo-compulsivos (F 40.1)
• F 42.9 Trastorno obsesivo-compulsivo sin espe- • TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO
cificación (F42.8)
• F 43 REACCIONES A ESTRÉS GRAVE Y TRASTORNOS • TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAU-
DE ADAPTACIÓN MÁTICO (F43.1)
• F 43.0 Reacción a estrés agudo • TRASTORNO POR ESTRÉS AGUDO
• F 43.1 Trastorno de estrés postraumático (F 43.0)
• F 43.2 Trastorno de adaptación • TRASTORNO POR ANSIEDAD GENERALI-
• F 43.8 Otras reacciones a estrés grave ZADA (F 41.1)
• F 43.9 Reacción a estrés grave sin especifica- • TRASTORNO DE ANSIEDAD DEBIDO A
ción ENFERMEDAD MÉDICA (F 06.4)
• F 44 TRASTORNOS DISOCIATIVOS (DE CONVERSIÓN) • TRASTORNO DE ANSIEDAD INDUCIDO
• F 45 TRASTORNOS SOMATOMORFOS POR SUSTANCIAS
• F 46 OTROS TRASTORNOS NEURÓTICOS a. Alcohol (F 10.8)
Otros trastornos relacionados con la ansiedad serían: b. Alucinógenos (F 16.8)
• F 06 OTROS TRASTORNOS MENTALES DEBIDOS A c. Anfetaminas o similares (F 15.8)
LESIÓN O DISFUNCIÓN CEREBRAL O A ENFERMEDAD d. Cafeína (F 15.8)
SOMÁTICA e. Cannabis (F 12.8)
• F 06.4 Trastorno de ansiedad orgánico f. Cocaína (F 14.8)
• F 10-19: TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTA- g. Fenciclidina (o derivados) (F 19.8)
MIENTO DEBIDOS AL CONSUMO DE SUSTANCIAS h. Inhalantes (F 18.8)
PSICOTROPAS Incluiría a los trastornos de ansiedad i. Sedantes, hipnóticos o ansiolíticos
producidos por el consumo de sustancias (F 13.8)
j. Otras sustancias (o desconocidas)
(F 19.8)
Clasificación internacional de enferme- • TRASTORNO DE ANSIEDAD NO ESPECIFI-
dades de la OMS (10ª edición). Pautas CADO
diagnósticas y de actuación en Atención
Primaria. CIE-10-AP
Recoge en su sistema de fichas las categorías prin- 5. Entrevista clínica
cipales de trastornos de ansiedad (fichas 11,12,13 y 14)
aunque en su capítulo de “crisis” incluye también la
ansiedad en situaciones muy especiales y catastróficas
Motivo de consulta
(“reacciones a estrés agudo” y “trastorno de estrés La ansiedad puede ser un trastorno pri-
postraumático”) mario o secundario a abuso de sustancias,
48
Ansiedad
abstinencia de sustancias de abuso, otras enfermeda- tenso, ansioso?

des psiquiátricas, ciertas enfermedades médicas y/o • ¿Tiene dificultades para conciliar el
ciertas medicaciones. Muchos pacientes con ansiedad sueño, palpitaciones, falta de aire, sudo-
no se quejan inicialmente de ésta, y el médico ha de res, tensión muscular?
sospechar su diagnóstico basándose en un perfil de • ¿Se preocupa mucho por lo que puede
factores de riesgo y en las presentaciones comunes. pasar? (Ansiedad generalizada)
• ¿Alguna vez ha experimentado brusca-
Formas de presentación mente un ataque de gran ansiedad, falta
• Síntomas médicamente inexplicados de excitación de aire, palpitaciones, dolor torácico,
autonómica (90%): mareo, hormigueos, sudoración, debili-
- Cardíacos (dolor torácico, palpitaciones, arritmia dad miedo intenso a perder el control, a
cardíaca, falta de aliento) morir, desmayarse, volverse loco? (Crisis
- Gastrointestinales (especialmente molestias epi- de angustia).
gástricas) • ¿Evita lugares (como centros comercia-
- Neurológicos (cefalea, mareo/vértigo, síncope o les) o situaciones (como las fiestas) que
parestesias) usted no puede soportar? (Evitación)
- Crisis de angustia • ¿Cómo afectan a su vida diaria la ansie-
• Dolor (80%): epigástrico o en hipocondrio izquier- dad o conducta de evitación? ¿Le causan
do, torácico, de espalda y cefalea. un malestar significativo? (Repercusión)
• Hiperfrecuentación de los servicios médicos (30%). • ¿Tiene pensamientos que le vienen a la
• Visitas al Servicio de Urgencias por quejas somáti - cabeza una y otra vez y que considere
cas médicamente inexplicadas, particularmente anormal? (Obsesiones: pensamientos
dolor torácico. persistentes intrusos)
• Diagnósticos particularmente sugestivos de un tras- • ¿Repite acciones una y otra vez, sin
torno de ansiedad: poder evitarlo, como lavarse constante-
- Dolor torácico atípico (33-43%) mente las manos, comprobar cosas,…?
- Hiperventilación (Compulsiones)
- Síndrome del colon irritable (33%) • ¿Tiene un miedo irracional a animales,
- Fatiga crónica (13% - 29%) alturas, ascensores, lugares cerrados,
- Vértigo (13%) multitudes,…? (Fobia)
• ¿Se siente molesto o turbado al ser el
Factores de riesgo de ansiedad centro de atención? ¿Encuentra difícil rela-
• Antecedentes familiares de trastorno de ansiedad cionarse con la gente? (Ansiedad social)
y/o alcoholismo (25%)
• Antecedentes de depresión y/o trastorno de ansie- Historia clínica
dad (18,8 veces más riesgo) Mostrar interés por el enfermo en su con-
• Antecedentes de abuso del alcohol (21%) junto
• Edad de inicio de los síntomas: < 40 años - Síntomas somáticos,
- Aspectos psicológicos y
Cribado de ansiedad - Ambiente familiar, social y laboral (inda-
Para diagnosticar un trastorno de ansiedad es nece- gar los posibles conflictos)
sario que el paciente presente ansiedad y/o evitación
que cause malestar significativo o deterioro de las ruti- Enfermedad actual
nas diarias del individuo. La ansiedad puede ocurrir en • Síntomas físicos y psíquicos de ansiedad.
episodios breves (crisis de angustia), puede ser conti- • Inicio y curso de la ansiedad. La edad de
nua (trastorno de ansiedad generalizada) o puede estar comienzo alcanza su punto máximo
ligada a situaciones específicas (fobias). La mayoría de entre los 15-19 años y es raro después
los pacientes con trastorno de angustia se presentan de los 40 años. Si aparece después de
con preocupaciones somáticas, no quejas de ansiedad los 40 años hay que excluir causa orgá-
o angustia. Estos pacientes no pueden calificar su nica.
malestar emocional como ansiedad o angustia y puede • Existencia de causas desencadenantes o
ser necesario preguntar de varias maneras por su exacerbantes de la ansiedad.
molestia. Las quejas somáticas breves y episódicas que • Gravedad de los síntomas y grado de
alcanzan su máximo en 10 minutos y se acompañan de deterioro funcional: Las personas diag-
cualquier sentimiento de malestar emocional son nosticadas de trastornos de ansiedad
sugestivas de crisis de angustia (tabla 36). tienen un curso heterogéneo auto-limi-
Preguntas “guía”: Resultan útiles las siguientes tante y amenazante de la vida. Son pre-
preguntas: dictores de mal pronóstico la gravedad
• ¿Es Vd. una persona aprensiva/excitable/nerviosa? en la valoración inicial, falta de reduc-
(Ansiedad) ción de las dificultades sociales en el
• ¿Se encuentra habitualmente nervioso, asustado, seguimiento y el bajo nivel educativo.
SEMERGEN DoC
49
SEMERGEN DoC
Tabla 36. Trastornos de ansiedad
TRASTORNO DESCRIPCIÓN PREGUNTAS ÚTILES

Trastorno de angustia Los síntomas ocurren primariamente ¿Tiene momentos en los que brus-
durante las crisis de angustia camente se siente asustado, con
gran ansiedad, falta de aire, palpi-
taciones, dolor torácico, mareo,
hormigueos, sudoración, debilidad
y miedo a morir?
Agorafobia Ansiedad (o evitación) al encontrarse ¿Evita estar solo fuera de casa;
en lugares o situaciones donde esca- mezclarse con la gente o hacer
par puede ser difícil o puede no dis- cola; pasar por un puente, o viajar
ponerse de ayuda en el caso de apa- en autobús, tren o automóvil?
recer una crisis de angustia o sínto-
mas similares
Trastorno de ansiedad Ansiedad y preocupación persistente y ¿Está nervioso o preocupado en
generalizada excesiva (“libre flotante”) ante múlti- exceso ante múltiples situaciones o
ples situaciones y acontecimientos acontecimientos?
Trastorno de ansiedad Temor acusado y persistente por ¿Le preocupa sentirse violento en
social situaciones sociales o actuaciones que una situación social o actuación en
pueden ser embarazosas público?
Fobia específica Temor acusado y persistente de un ¿Tiene temores excesivos o irracio-
objeto o situación específicos nales de objetos o situaciones
específicas?
Trastorno obsesivo Pensamientos, ideas, impulsos o imá- ¿Está preocupado por pensamien-
compulsivo genes persistentes e intrusivos asocia- tos recurrentes y/o conductas repe-
dos con conductas repetitivas para titivas?
reducir el malestar
Trastorno de estrés Exposición a un acontecimiento trau- ¿Tiene malestar provocado por la
postraumático mático que es reexperimentado per- reexperimentación de algún aconte-
sistentemente con síntomas de ansie- cimiento traumático del pasado?
dad que duran más de 1 mes
Trastorno de estrés Exposición a un acontecimiento trau- ¿Tiene malestar provocado por la
agudo mático que es reexperimentado persis- reexperimentación de algún aconte-
tentemente con síntomas de ansiedad cimiento traumático reciente?
que duran de dos días a cuatro sema-
nas y aparecen en las cuatro semanas
que siguen al acontecimiento
Trastorno de ansiedad Prominente ansiedad o evitación fóbi- ¿Tiene episodios de nerviosismo o
no especificado ca que no reúnen criterios de un tras- preocupación excesiva?
torno de ansiedad específico que, por
ejemplo, puede ser episódica, una
reacción a un proceso médico, o una
combinación de síntomas de diversos
trastornos de ansiedad
Situaciones estresantes y acontecimientos vitales Antecedentes familiares de ansiedad u

Debe valorarse la posible relación temporal de los otros trastornos psíquicos.
síntomas con acontecimientos estresantes de la vida
(especialmente durante el año previo) como la pérdida Antecedentes personales
(muerte de un ser querido, divorcio), el abuso/violen- • Psiquiátricos: Ansiedad previa, otros
cia domésticos, los acontecimientos traumáticos (acci- trastornos psíquicos (especialmente
dente de coche) y los cambios importantes de la vida depresión)
(cambio del trabajo). • Médicos: Enfermedades que pueden
causar ansiedad (feocromocitoma) o
Personalidad premórbida: inseguridad, inmadurez, pueden complicar el tratamiento (pros-
dependencia.
50
Ansiedad
tatismo, anormalidades de la conducción cardíaca, der adecuadamente. Es una premisa fun-

deterioro de la función hepática) damental en medicina que “sólo se diag-
• Medicación (incluidos productos de herbolario): nostica en lo que se piensa”.
Pueden asociarse con la ansiedad: 2. Saber escuchar al paciente para poder
- Tiroxina, teofilina, neurolépticos, simpaticomimé- captar su problema de una forma global,
ticos, esteroides y antidepresivos. lo que implica estar atento tanto a lo
- Retirada de medicamentos: sedantes, ansiolíticos que dice como a lo que omite, a su
e hipnóticos expresión verbal y no verbal.
• Hábitos tóxicos y alimentarios: Puede asociarse con 3. Observar el comportamiento del pacien-
ansiedad: te, su expresión facial, la mímica corpo-
- La cafeína excesiva. ral (los pacientes ansiosos suelen estar
- La abstinencia de alcohol, cocaína y anfetaminas. moviendo las piernas, retorciéndose las
Impacto de los síntomas en la vida del paciente y manos, etc.)
grado de incapacidad laboral, social y familiar que pro- 4. Mostrar una actitud cordial, respetuosa,
ducen, así como la relación entre la disfunción y el tipo seria y comprensiva. Es preciso hacer que
e intensidad de las molestias. el paciente se sienta comprendido y que
se muestra un interés sincero por su caso.
Posibles complicaciones 5. Mostrar la misma actitud que ante cual-
• Abuso de sustancias: Las preguntas del CAGE son quier otro tipo de patología, obrando con
sensibles y específicas para diagnosticar el alcoho- estricta profesionalidad.
lismo. Una respuesta positiva tiene una sensibili- 6. Actuar con naturalidad y eliminando los
dad del 85% y una especificidad del 89% y dos res- recelos del enfermo, quien a menudo se
puestas positivas tienen una especificidad del 96%. muestra inseguro y suspicaz ante la sos-
El cuestionario CAGE (AID) amplia el CAGE para pecha de que su problema pueda ser
incluir el consumo de otras drogas. “de los nervios”.
• Ideación suicida: Es muy importante recordar que el 7. Resulta crucial asegurarse de que se han
riesgo de suicidio en las personas con trastornos captado y entendido bien los síntomas
de ansiedad es muy alto (odds ratio de 6:1). del enfermo. Por ello, y para asegurarse
• Conductas de evitación. de que el paciente se siente entendido, es
muy útil resumir en pocas palabras sus
Trastornos comórbidos quejas y síntomas, acompañándolo del
En especial trastornos depresivos. La depresión reconocimiento y comprensión del sufri-
mayor ocurre en el 44% a 91% de pacientes con tras- miento y preocupación del enfermo, que
torno de angustia. suele ser a menudo de grado importante.
¿Cómo ha de ser la entrevista? Exploración

Es importante establecer una adecuada relación Exploración física
médico-paciente, tanto para llegar a un diagnóstico ade- Ha de ser sistemática, pero especialmen-
cuado como para realizar un abordaje terapéutico eficaz. te del sistema neurológico. Es fundamental,
Hay que tener en cuenta, que en muchos casos la rela- no sólo porque puede proporcionar datos de
ción médico-paciente puede estar deteriorada por tratar- interés para el diagnóstico diferencial, sino
se de un “enfermo problema”, con quejas centradas en porque además representa una forma de
síntomas somáticos, para los que no se encuentra causa comunicar al enfermo que se toman en serio
orgánica, que acude repetidamente a la consulta y que sus quejas referidas al plano somático.
genera en el médico sentimientos de frustración que
afectan negativamente a la relación. En ocasiones, la difi- Exploraciones complementarias
cultad de establecer una buena relación médico-paciente Pueden orientarnos en el diagnóstico
viene condicionada por experiencias previas del enfermo diferencial para descartar determinadas
con otros profesionales o con las visitas a urgencias enfermedades médicas y causa tóxicas, o
donde no han encontrado solución a su problema. pueden ser aconsejables en algunos casos
Para lograr un clima favorable que facilite el diag- cuando se van a prescribir ciertos psicofár-
nóstico, el médico debe procurar: macos (p. ej., un ECG en el caso de los anti-
1. Tener presente la alta prevalencia de los trastornos depresivos tricíclicos). Sin embargo, no
de ansiedad en Atención Primaria (uno de cada cua- tiene sentido y puede ser perjudicial para la
tro pacientes atendidos padecen algún trastorno de evolución del trastorno, repetir exploracio-
ansiedad clínicamente significativo). Es importante nes ya realizadas o solicitar pruebas sofisti-
recordar que los problemas psicológicos se manifies- cadas y/o invasivas sin otra base que el
tan con frecuencia en el plano somático, y por ello haber resultado negativos los exámenes
viene el paciente a la consulta, y de la misma mane- previos. Es necesario utilizar el “sentido
ra muchas enfermedades orgánicas conllevan reper- común” y no dejarse presionar por las peti-
cusiones psicológicas que hay que reconocer y aten- ciones del paciente o sus familiares.
SEMERGEN DoC
51
SEMERGEN DoC
Tabla 37. Formas clínicas de los trastornos de ansiedad
• Trastorno de angustia
• Trastorno de ansiedad generalizada
• Trastorno de estrés agudo y postraumático
• Trastorno fóbicos
• Trastorno de ansiedad referido a enfermedad médica
• Trastorno obsesivo-compulsivo
• Trastorno de ansiedad inducido por sustancias
En general, en los pacientes que presentan sínto- a) sensación de ahogo o disnea

mas de ansiedad que no han sido estudiados previa- b)mareo, inestabilidad o pérdida de con-
mente, se aconseja realizar las siguientes pruebas ruti- ciencia
narias: c) temblor o sacudidas
- Analítica general: hemograma completo, hormonas d)palpitaciones o taquicardia
tiroideas, curva de glucemia, creatinina, calcemia, e) dolor precordial
ionograma, perfil hepático, ácido fólico y vitamina f ) sudoración, escalofríos
B12. Sedimento de orina. g) molestias abdominales
- ECG h)parestesias
i) sensación de extrañeza, despersonaliza-
Escalas de ansiedad ción
Sólo sirven para identificar la ansiedad general j) miedo intenso a enfermar, volverse loco,
- Escala de ansiedad y depresión de Goldberg perder el control o morir. En ocasiones
- Escala de ansiedad manifiesta de Taylor (versión el cuadro se polariza fundamentalmente
española de Conde) hacia un síntoma concreto.
- Escala de valoración psiquiátrica de Hamilton para La aparición de estas crisis puede ser
la ansiedad diurna o interrumpir el sueño y tener o no
un desencadenante reconocible. La duración
suele ser inferior a 20 minutos y el temor a
la repetición de las crisis y sus consecuen-
6. Formas clínicas cias producen en el sujeto un estado perma-
nente de angustia, ansiedad anticipada,
En apartados anteriores se han descrito las clasifi- conductas de evitación y claudicación psico-
caciones diagnósticas oficiales que incluyen como sín- física.
toma o como síndrome fundamental la ansiedad (DSM- El trastorno de angustia se presenta con
IV TR y CIE-10) pero desde un punto de vista práctico agorafobia (miedo a no poder salir de una
se puede considerar una ansiedad patológica primaria situación difícil o a no disponer de ayuda en
si no existe un trastorno orgánico ni psicopatológico caso de crisis) en casi en el 75% de los casos,
condicionando el proceso. Ésta a su vez puede dividir- desarrollando conductas de evitación fóbica.
se en ansiedad patológica reactiva (en la que existe En la etiopatogenia del trastorno de
una causa desencadenante y una personalidad ansiosa angustia se suponen alteraciones del siste-
de fondo) y en ansiedad patológica nuclear con una ma noradrenérgico y serotoninérgico, sobre
base fundamentalmente biológica (crisis de angustia) o una base genética. La edad de inicio habi-
por el contrario más ligado a conflictos ambientales y tual se contempla entre los 20-40 años, con
de personalidad (ansiedad generalizada). Por otra predominio en la mujer (2/1) y una prevalen-
parte, se considera una ansiedad patológica secunda - cia del 1.5% en la población general, aun-
ria si subyace una causa orgánica, psiquiátrica, medica- que el 10% presentan alguna crisis a lo
mentosa o tóxica. largo de la vida. Son pacientes que generan
una demanda sanitaria siete veces superior
En la tabla 37 se recogen las formas clínicas de los al resto de la población y obligan a múlti-
trastornos de ansiedad. ples estudios médicos.
En la mayoría de los casos existe remi-
Trastorno de angustia sión durante muchos años, pero no deja de
ser una enfermedad crónica con recaídas.
El trastorno de angustia (T.A.) se define por crisis
Alrededor del 20% tienen una recuperación
de angustia inesperadas y recidivantes (tres crisis en
completa, otro 20% mantienen sintomatolo-
tres semanas, según CIE-10 y al menos dos crisis en un
gía grave, el 25% continúan con síntomas
mes según DSM-IV TR).
moderados y el otro 25% con síntomas sub-
Las crisis de ansiedad se caracterizan por la presen-
clínicos.
tación súbita de al menos cuatro de los siguientes sín-
tomas:
52
Ansiedad
Trastorno de ansiedad generalizada actuaciones en público y a la humillación por

mostrar síntomas de ansiedad.
(T.A.G.) La fobia simple es el temor acusado y per-
Es una alteración en el que la ansiedad y la preo- sistente, excesivo e irracional desencadenado
cupación exagerada por circunstancias vitales habitua- por la presencia o anticipación de un objeto
les son los síntomas de base. Representa una preva- o situación específicos (a conducir, a la san-
lencia del 8% en Atención Primaria, genera una impor- gre, a las tormentas, animales, etc.).
tante demanda de servicios sanitarios al ser un proble-
ma de salud en el que dominan los miedos y las soma-
tizaciones.
Trastornos obsesivos-compulsi-
Se considera una enfermedad crónica de curso fluc- vos (T.O.C.)
tuante que aparece en jóvenes y se manifiesta en adul- El TOC se caracteriza por la presencia de
tos. En el 50-90% de los casos se asocian otros tras- obsesiones y compulsiones recurrentes que
tornos psiquiátricos, lo que obliga a descartar, cada limitan la vida del paciente por intenso
vez que el paciente acude a consulta, la dependencia malestar, angustia e importante pérdida de
a alcohol o drogas, una depresión mayor u otros cua- tiempo. Las obsesiones son ideas, pensa-
dros de ansiedad como trastorno de angustia o fobias. mientos, impulsos o imágenes vividas por el
Se diagnostica después de excluir trastornos orgá- paciente como intrusas e inapropiadas. Las
nicos específicos, otros cuadros de ansiedad y cuando compulsiones son conductas repetitivas que
la ansiedad es flotante, con sentimientos de aprensión tratan de prevenir o aliviar la ansiedad.
por lo cotidiano, dura más de seis meses. Al menos Las formas clínicas más frecuentes de
han de presentarse cuatro de los síntomas considera- presentación son: por contaminación, duda,
dos en la CIE-10 y uno de éstos debe ser un síntoma pensamientos intrusivos y simetría.
autonómico (tabla 38).
El TOC afecta a un 2-3% de la pobla-
Trastornos fóbicos (T.F.) ción a lo largo de la vida. Se inicia en
Las fobias son temores patológicos desproporcio- la adolescencia y juventud y evolucio-
nados a la situación u objeto que los origina, no pue- na a la cronicidad con fluctuaciones
den ser explicados ni razonados por el paciente y están en la sintomatología. El grado de
por encima de su control voluntario. Las fobias inducen intensidad puede ser muy variable,
conductas de evitación de la situación temida condicio- pero en la mayoría de los casos es
nando la vida del sujeto. necesaria la derivación a psiquiatría.
Se pueden considerar fobias a estímulos externos
(agorafobia, fobias simples o específicas y trastorno de
ansiedad social) y fobias a estímulos internos (nosofo-
Trastorno de estrés agudo y pos-
bias, fobias obsesivas) referidas a otras enfermedades traumático (T.E.A.) (T.E.P.)
mentales. Después de la exposición a un aconteci-
Agorafobia es miedo a encontrarse en una situación miento traumático grave, pueden aparecer
de la que no se puede escapar o no es posible pedir trastornos de conducta y ansiedad en rela-
ayuda “si pasa algo”. Miedo a la indefensión. Son las ción con la circunstancia estresora como: re-
fobias más frecuentes, 60% y tiene una prevalencia del experimentación de lo ocurrido (recuerdos,
6% a lo largo de la vida. sueños, ilusiones, alucinaciones, mal estar
Trastorno de ansiedad social es el miedo a la des- psicológico, etc.) trastornos disociativos,
aprobación de los demás en situaciones sociales o conductas de evitación, síntomas generales
Tabla 38. Síntomas asociados al T.A.G.
Hiperactividad autonómica Palpitaciones, sudoración, temblores, sequedad de boca
Molestias en tórax y abdomen Dolor y malestar, dificultad para respirar, ahogo, náuseas, dolor
abdominal
Síntomas generales Sofocos o escalofríos, entumecimiento u hormigueo
En relación con el estado mental Mareo e inestabilidad, desrealización, despersonalización, miedo

a volverse loco, miedo a morir
Síntomas de tensión Tensión muscular, dificultad para relajarse, sentimiento de estar
al límite, dificultad para tragar
Síntomas inespecíficos Alarma exagerada, dificultad para concentrarse, irritabilidad per-
sistente, insomnio de conciliación
SEMERGEN DoC
53
SEMERGEN DoC
Tabla 39. Diagnóstico diferencial de las formas clínicas de los trastornos de ansiedad
T. OBSESIVO T. ANSIEDAD T. ESTRÉS

T. DE ANGUSTIA T. FÓBICOS
COMPULSIVO GENERALIZADA POSTRAUMÁTICO
Relevancia 2-4% 3-5% 3% 2-5% 0,5%
Sexo H/M 1/2 1/2 1/1 _ 1/2
Edad inicio Adulto Adolescencia Adolescencia Adulto Todas

Antecedentes
20% Posibles 3-5% 15-17% -----------
familiares
Causa Endógena Exógena Endógena Endógena Exógena
Clínica Crisis Miedo/ Rituales Preocupación Repetición
inesperadas evitación contra la crónica persistente
repetidas obsesión excesiva de vivencia
Diagnóstico E. somáticas Aislamiento Esquizofrenia E. somáticas T. fóbicos
diferencial T. fóbicos Depresión Depresión T. adaptativos T. ansiedad
T. adaptativos Ideas obsesi- T. personalidad
vas
de ansiedad, embotamiento afectivo, desinterés y sín- específico ligado a una enfermedad médica
tomas persistentes de hiperactividad (insomnio, hiper- y, en otras ocasiones, es una consecuencia
vigilancia, hiperactividad vegetativa, etc.). del dolor crónico no controlado o de las
Si los síntomas aparecen durante el primer mes des- limitaciones físicas que producen enferme-
pués del acontecimiento traumático hablamos de T.E.A. dades invalidantes.
El T.E.P. puede ser agudo o crónico, según duración La presentación de cuadros de ansiedad
inferior o superior a tres meses, y existe una forma clí- atípicos y en mayores de 40 años obliga a
nica de inicio tardío, que aparece seis meses después descartar posibles causas orgánicas.
de la exposición al trauma. La tabla 39 resume los procesos orgáni-
En la evolución del proceso influye la existencia de cos más frecuentes que cursan con ansiedad.
psicopatología previa, antecedentes de otros traumas
en la infancia, la historia de abuso de sustancias tóxi- Trastornos de ansiedad inducido
cas y el grado de apoyo familiar.
por sustancias
Se sospecha ante la presentación atípi-
Trastornos de ansiedad por enfermedades ca de un cuadro ansioso y en el que una
médicas anamnesis dirigida pone de manifiesto la
La ansiedad puede ser el primer síntoma de un relación causa-efecto con el posible tóxico
trastorno orgánico subyacente, puede ser un trastorno (tabla 40).
Tabla 40. Trastornos de ansiedad por enfermedades médicas
Tumores Del SNC, cáncer de páncreas, carcinomatosis, feocromocitoma
Enfermedades neurológicas Enfermedades de Huntington, de Parkinson, epilepsia temporal,

demencia, esclerosis múltiple, encefalopatías, ACV, hemorragia
subaracnoidea, migraña
Enfermemdades endocrinas Hipo e hipertiriodismo, hipo e hiperparatiroidismo, diabetes,

enfermedades de Addison, de Cushing, relacionadas con la mens-
truación y el posparto
Infecciones Encefalitis, hepatitis, tuberculosis, MNI, sida, infecciones crónicas

Déficits vitamínicos De vitamina C, B12, folatos, niacina, tiamina
Cardiorrespiratorios IAM, insuficiencia cardíaca, HTA, prolapso mitral, arritmias, hiper-
ventilación, hipoxia, asma bronquial, edema agudo de pulmón
Colagenopatías LED, artritis reumatoide, arteritis de la temporal, PAN
54
Ansiedad
Algoritmo de la ansiedad (DSM-IV TR)
Síntomas de ansiedad, miedo, evitación o actividad excesiva

TA debido a enfermedad médica
¿Causa orgánica? Trastorno de ansiedad de causa orgánica TA por sustancias
Otros trastornos mentales
No
¿Crisis de angustia recurrentes? Trastorno de angustia (con o sin agorafobia)
No Trastorno de ansiedad social
¿Situación u objeto específico? Fobia Fobia específica
No Agorafobia
¿Temor a la separación? Trastorno de ansiedad por separación
No
¿Obsesiones y compulsiones? Trastorno obsesivo-compulsivo
No
¿Reexperimentación de acontecimientos altamente traumáticos? Trastorno por estrés
No
¿Múltiples situaciones de manera generalizada? Trastorno de ansiedad generalizada
No
¿Situación de cambio o estresante específico? Trastorno adaptativo con ansiedad
SÍNTOMAS DE ANSIEDAD
Evolución
Acontecimientos
Hallazgos positivos estresantes Hallazgos negativos
SECUNDARIA REACTIVA PRIMARIA
A una A sustancias Acontecimiento Situación

enfermedad o fármacos estresante de estrés
reciente manifiesta
Médica
Psiquiátrica Ansiedad T. adaptativo

situacional ansioso
Intoxicación
Abstinencia
Exposición o Al revivir una Exposición al Crisis

anticipación de un situación objeto de una inesperadas y
desencadenante excepcionalmente obsesión recidivantes
ambiental traumática
T. de angustia
T. de estrés
Fobia TOC
Agudo Con Agorafobia
Postraumático
Situaciones en las Sin Agorafobia
que el sujeto se ve
expuesto a una Fobia Preocupación
posible evaluación social Al estar lejos de
persistente y
casa o de los
excesiva ante
seres queridos
Situaciones u Fobia múltiples situaciones
objetos específicos específica y acontecimientos
Situaciones donde T. de ansiedad T. de ansiedad

escapar puede Agorafobia
por separación generalizada
resultar difícil
SEMERGEN DoC
55
SEMERGEN DoC
Tabla 41. Relación de sustancias que producen ansiedad
Yatrogenia medicamentosa Simpaticomiméticos, hormonas tiroideas, corticoides, insulina,

antiparkinsonianos, tuberculostáticos, teofilina, anticoncepti-
vos, digital, clonidina, aspirina, penicilina, sulfamidas
Abuso de sustancias Anfetaminas, cocaína, cafeína, alucinógenos, inhalantes
Síndomes de abstinencia Alcohol, hipnóticos, ansiolíticos, cocaína
Otros tóxicos Metales pesados, hidrocarburos, CO2, órgano fosforados,

arsénico
7. Algoritmo diagnóstico considerar: Trastorno de ansiedad generali -

zada.
PASO 8: Si los síntomas se dan en respues-
de la ansiedad ta a un estresante psicosocial específico,
considerar: Trastorno adaptativo.
PASO 1: Considerar el papel de una enfermedad médi -
ca o consumo de sustancias y tener en cuenta si la Reconocimiento y diagnóstico:
ansiedad se explica mejor por otro trastorno mental.
PASO 2: Si los síntomas son crisis de angustia recu-
recomendaciones
rrentes, considerar: Trastorno de angustia con o sin Diagnóstico
agorafobia. El diagnóstico exacto del trastorno de
Crisis de angustia: Aparición súbita de síntomas de ansiedad es fundamental para el manejo
aprensión, miedo pavoroso o terror, acompañados efectivo de estos procesos. Es notorio que
habitualmente de sensación de muerte inminente. frecuentemente hay otros procesos presen-
Durante estas crisis aparecen síntomas como falta de tes, como la depresión, que pueden hacer
aliento, palpitaciones, opresión o malestar torácico, confusa la presentación y el diagnóstico. He
sensación de atragantamiento o asfixia y miedo a “vol- desarrollado un algoritmo que sirva de
verse loco” o perder el control. ayuda en el proceso de diagnóstico.
PASO 3: Si el síntoma es el temor, evitación o antici- • El proceso de diagnóstico debe obtener
pación a una o más situaciones específicas, considerar: información relevante necesaria para el
Fobia. tratamiento posterior como la historia
Trastorno de ansiedad social: Evitación de situaciones del paciente, cualquier tipo de autome-
sociales en las que el sujeto se ve expuesto a una posi- dicación, y las características individua-
ble evaluación. les culturales o de otro tipo que puedan
Fobia específica: Evitación de situaciones u objetos ser consideraciones importantes.
específicos. • No hay suficiente evidencia para reco-
Agorafobia: Evitación de situaciones en las que puede mendar un instrumento de cribado auto-
resultar difícil escapar en el caso de que aparezca una aplicado bien validado, para utilizar en
crisis de angustia o síntomas similares. el proceso de diagnóstico, y por ello
PASO 4: Si los síntomas incluyen temor a la separa- debemos confiar en las habilidades de
ción, considerar: Trastorno de ansiedad por separación entrevista clínica para obtener toda la
(ansiedad concerniente a la separación respecto de la información necesaria.
persona con la que el niño está vinculado).
PASO 5: Si la preocupación o ansiedad está relaciona-
da con pensamientos recurrentes y persistentes (o obse-
siones) y/o con rituales o actos mentales recurrentes
8. Diagnóstico
(ccompulsiones), considerar: Trastorno obsesivo-com-
pulsivo.
diferencial de los
PASO 6: Si los síntomas se relacionan con la reexperi-
mentación de acontecimientos altamente traumáticos,
trastornos de
considerar:
Trastorno por estrés postraumático: si los síntomas
ansiedad
duran al menos 4 semanas.
Trastorno por estrés agudo: si los síntomas duran De las formas clínicas de ansiedad
menos de 4 semanas. El diagnóstico diferencial de las formas
PASO 7: Los síntomas de ansiedad y preocupación clínicas de los trastornos de ansiedad se
intensas se asocian a una gran variedad de aconteci- basa en datos epidemiológicos, clínicos y en
mientos o situaciones y han durado al menos 6 meses, criterios diagnósticos consensuados. La infor-
56
Ansiedad
mación volcada en la historia clínica con anamnesis - Terapia de Resolución de Problemas y

detallada, exploración física completa y pruebas comple- Terapia Interpersonal
mentarias razonables, es clave para centrar el proceso. - Identificación de los síntomas emociona-
En la tabla 39 se resumen los matices diferenciales. les
Pero con frecuencia coexisten varios trastornos - Identificación de los problemas focales
mentales que confunden el diagnóstico, complican la - Desarrollo de estrategias de resolución
evolución y dificultan la toma de decisiones terapéuti- de problemas
cas. Técnicas de relajación:
- Entrenamiento en el control de la respi-
Diagnóstico diferencial con otros proce- ración y
- Entrenamiento en la relajación muscular
sos morbosos progresiva Jacobson
- Con las enfermedades somáticas que pueden cursar, Ejercicio físico en el contexto de TCC
desencadenar o agravar trastornos de ansiedad Bibliografía basada en la TCC
(tabla 40). B) Terapia de Apoyo manejo psicoterapéu-
- Con yatrogenia, uso, abuso y abstinencia de sustan- tico de la relación médico-paciente
cias (tabla 41). C) Grupos de autoayuda. Reuniones perió-
- Con trastornos depresivos. El 75% de las depresiones dicas, comunicación telefónica, gimnasia
producen ansiedad y un 10% presentan trastorno D) Consejo Terapéutico o Counselling inter-
mixto ansioso-depresivo. vención breve, focalizada
- Con trastornos somatomorfos: hipocondría, dolor psi- E) Psicoterapia en servicios de salud mental
cógeno, somatización.
- Con algunos trastornos de personalidad: personalida-
des ansiosas, dependientes, histriónicas.
Factores a considerar en el trata-
- Con las psicosis que en estadios iniciales, pueden miento farmacológico de los tras-
presentar angustia como síntoma, sobre todo en tornos de ansiedad
fases iniciales del brote. • Edad del paciente
- Con los trastornos adaptativos, ante cambios impor- • La respuesta a tratamientos previos
tantes en la biografía del sujeto (síntomas de menos • El perfil de seguridad más favorable
de tres meses de duración). • Las preferencias del paciente
• La eficiencia en coste y efectividad
• Información de los efectos adversos
9. Tratamiento de la (ansiedad, etc.)
• Síntomas de abstinencia (por suspen-
ansiedad sión brusca del tratamiento) mareo,
entumecimiento, hormigueo, náuseas,
vómitos, cefalea, sudoración, trastornos
Tratamiento psicológico de los trastornos del sueño y ansiedad
de ansiedad en Atención Primaria • Información del retraso en el inicio del
A) Técnicas de Terapia Cognitivo Conductual en efecto terapéutico
Atención Primaria: • Información de la duración del trata-
Psicoeducación: miento
Tabla 42. Indicaciones de los antidepresivos en depresión y ansiedad
Depresión Todos los antidepresivos pueden resultar eficaces, existiendo

diferencias en la tolerabilidad y las interacciones.
La ausencia de respuesta a un antidepresivo no implica resis-
tencia de la sintomatología a otros fármacos, incluso del
mismo grupo
Trastorno de ansiedad generalizada Escitalopram, paroxetina, venlafaxina
Trastorno de angustia Citalopram, escitalopram, paroxetina
Trastorno de ansiedad social Escitalopram, paroxetina
Trastorno de estrés postraumático Sertralina
Trastorno obsesivo compulsivo Adultos: citalopram, clomipramina, fluoxetina, fluvoxamina,
paroxetina, sertralina
Niños: sertralina
Guía práctica de farmacología del sistema nervioso central, J.R. Azanza (2004)
SEMERGEN DoC
57
SEMERGEN DoC
• Inicio con dosis baja, incremento progresivo, man- fallos de memoria, y en trabajo con
tenimiento mínimo 6 meses. A veces hay que usar maquinaria pesada o compleja, y en la
máxima dosis indicada y largo periodo de trata- conducción de vehículos), problemas de
miento. Luego, reducción paulatina para evitar memoria, fenómenos de abstinencia y de
recaídas o síndrome de abstinencia rebote, reacciones paradójicas, riesgo de
• Síndrome de abstinencia leve: tranquilizar al enfer- malformaciones fetales, síndromes peri-
mo y vigilar síntomas. Si es intensa, volver a apli- natales (síndrome de abstinencia y sín-
car el fármaco introduciendo una desescalada más drome hipnótico del recién nacido), som-
lenta y prolongada, o cambiar a otro antidepresivo nolencia, pérdida de peso y problemas
de mayor vida media en el desarrollo del niño.
• Si no hay mejoría tras 3 meses: cambiar fármaco o • Efectos secundarios de los Inhibidores
aplicar otra terapia de la MonoAminoOxidasa (IMAO): hipo-
• Monitorización y seguimiento en las 2 primeras tensión ortostática, insomnio, aunento
semanas (eficacia y efectos adversos), a las 4, 6 y de peso, síntomas anticolinérgicos y dis-
12 semanas. Evaluar la efectividad del fármaco y función sexual.
decidir si se continúa o se cambia a otro tratamien- • Efectos secundarios de los antidepresivos
to. Evaluar a los 2 y 3 meses. Monitorización adap- tricíclicos (ATC): efectos anticolinérgicos
tada a cualidades del fármaco, evolución del cua- (sequedad de boca, congestión prostáti-
dro y circunstancias individuales. Las indicaciones a ca, visión borrosa, taquicardia, sudora-
nivel general se recogen en la tabla 42. ción, estreñimiento…), hipotensión ortos-
tática, activación transitoria (inquietud,
Efectos secundarios de grupos farmacoló- insomnio), somnolencia, molestias gas-
gicos utilizados como ansiolíticos trointestinales, temblor. Frecuentes inter-
• Efectos secundarios de las benzodiazepinas: acciones con fármacos. Contrain-dicados
Sedación (precaución en ancianos por las caídas y en cardiopatías graves, glaucoma de
ángulo estrecho, hipertrofia de próstata.
Tabla 43. Características diferenciales de los ISRS
EFECTOS
DOSIS
NOMBRE INDICACIONES SECUNDARIOS INTERACCIONES
(mg)
DIFERENCIALES
Citalopram 20-60 Depresión, trastorno de Menos disfunción Pocas interacciones
angustia con o sin agorafo- sexual
bia, TOC
Escitalopram 10-20 Depresión, trastorno de Menos disfuncio- Pocas interacciones
angustia con o sin agorafobia, nes sexuales
trastorno de ansiedad social,
trastorno de ansiedad genera-
lizada
Fluoxetina 20-60 Depresión, bulimia nerviosa Disminución de Inhibidor del citocromo
(TCA), TOC peso los primeros P450, evitar en epilepsia e
meses insuficiencia hepática
Fluvoxamina 50-500 Depresión, TOC Sedación, menos Aumenta los valores de
problemas sexua- teofilina. Inhibidor del cito-
les, náuseas, mareo cromo P450
Paroxetina 20-50 Depresión, trastorno de Sedación, disfun- Evitar en insuficiencia
angustia con o sin agorafo- ción sexual, renal, inhibidor del citocro-
bia, TOC, trastorno de ansie- aumento de peso mo P450
dad social
Sertralina 50-200 Depresión, trastorno de Diarrea, menos Pocas interacciones
angustia con o sin agorafo- problemas sexua-
bia, TOC en adultos y les
niños, TEPT
TCA: Trastorno de la conducta alimentaria. TOC: Trastorno obsesivo compulsivo. TEPT: Trastorno por estrés pos-
traumático.
58
Ansiedad
• Efectos secundarios de los Inhibidores Selectivos Inhibidores selectivos de la recaptación de

de Recaptación de Serotonina (ISRS) náuseas, serotonina (ISRS) (tabla 43)
molestias digestivas, cefalea, disfunción sexual y Primera opción terapéutica, eficacia
síntomas de hipersensibilidad (inquietud, insom- similar a los tricíclicos, mejor tolerados,
nio) y algunas veces ansiedad. menos abandonos, mejor perfil de efectos
secundarios. Efectos secundarios frecuentes
Tratamiento de la crisis de angustia lo que justifica inicio a dosis bajas gradual-
mente crecientes. Citalopram (dosis inicial
Tratamiento psicológico 10 y dosis mínima eficaz 20), escitalopram
Tratamiento de apoyo y cognitivo. La exposición en (dosis inicial 5 hasta dosis de 20), paroxeti -
vivo: Es eficaz en 58 a 83%, con abandono entre el 10 na (dosis inicial 10 y dosis mínima eficaz 40)
y el 25%. Exposición paulatina de la situación ansióge- y sertralina (dosis inicial 25 y dosis mínima
na, o presentación de una forma abrupta: “inunda- eficaz 50).
ción”. Tratamiento cognitivo-conductual: 12 sesiones
durante 3 meses ausencia de crisis en un 74 a 95% y Duración de la farmacoterapia
menos recaídas. El tratamiento combinado es eficaz y Un año como mínimo con supresión
complementario. paulatina en 4 a 6 meses. Si las crisis de
angustia reaparecen, se reinstaura el trata-
Tratamiento farmacológico miento. A partir del tercer episodio, trata-
Antidepresivos tricíclicos miento indefinidamente. En mantenimiento
Imipramina. Inicio: 25mg/d e incrementar dosis hasta con alprazolam o imipramina a veces se
150 mg/d. Muy eficaz en el 70% con inicio de respuesta puede reducir a la mitad la dosis de antide-
en la cuarta semana. Efectos secundarios anticolinérgicos presivo.
frecuentes. Clomipramina. Inicio 10 a 25 mg/d y dosis cre-
cientes hasta 100-150 mg/d. En ocasiones basta 50 mg/d. Tratamiento del trastorno de
Es preferible perfil serotonérgico: Fluvoxamina que aque- ansiedad generalizada
llos con perfil noradrenérgico como lofepramina y des- Hay que asociar farmacoterapia, psicote-
ipramina. Otros: amitripilina, nortriptilina. rapia y autoayuda. Si hay trastorno depresi-
vo se trata. Si se requiere tratamiento
Inhibidores de la MonoAminoOxidasa (IMAO) urgente: información y apoyo, ayuda a la
Fenelzina más eficaz que imipramina para sínto- resolución del problema, benzodiazepinas,
mas fóbicos, conducta evitativa y desadaptación labo- antihistamínicos sedantes y autoayuda. Si
ral y social. Inicio: 15 mg/d, incremento gradual cada hay taquipnea con hipercapnia, hacer respi-
3 a 4 días, dosis media: 45 a 75 mg/d en dos tomas rar al paciente en una bolsa de papel.
diarias. Tiempo de respuesta prolongado. Ventajas:
ausencia de riesgo de dependencia, efecto antidepre-
Tratamiento psicológico
sivo adicional y efecto antifóbico. Los efectos secun-
Consejo terapéutico y consejo a familia-
darios importantes relegan su uso a especialistas en
res. La terapia cognitivo-conductual (TCC) es
casos resistentes riesgo de peligrosas crisis hiperten-
la más indicada, con técnicas de modifica-
sivas por interacciones con tiramina (queso, habas,
ción de conducta y de reestructuración cog-
vino, conservas) y fármacos simpaticomiméticos
nitiva.
(vasoconstrictores).
Terapia cognitiva
Benzodiacepinas
Modifica los pensamientos automáticos,
Conviene asociar benzodiacepinas (acción inicial
las creencias e ideas irracionales mediante la
rápida) a antidepresivos (acción diferida). Alprazolam.
comunicación verbal. Lo importante no son
Inicio: 1,5 mg/d e incremento de 1 mg/d semanal. Dosis
los hechos objetivos sino la valoración de
media: 4 a 6 mg/d dividida en 3 tomas. Acción precoz
ellos por el paciente en función de su estruc-
y menos efectos secundarios, Mejor tolerado, más
tura de creencias. Terapia cognitiva de Beck,
seguridad en sobredosis. Efectos secundarios y riesgo
terapia racional-emotiva de Ellis o la terapia
potencial de abuso en consumidores de substancias
cognitivo-conductual de Meichenbaum; la
adictivas. Hay disfunciones sexuales y riesgo de recaí-
más valorada tras estudios comparativos de
das tras supresión. El síndrome de abstinencia se evita
resultados. Sesiones semanales de 1 a 2
con desescalada lenta disminuyendo 0,5 mg/d cada
horas con duración total de 16 a 20 horas,
semana. La forma retard permite 2 tomas al día.
un máximo de 4 meses. Si es más breve,
Clonazepam tiene una semivida más prolongada,
suplementar con información y tareas focali-
menor ansiedad entre dosis y menor potencial adicti-
zadas adecuadas con autoayuda.
vo. La dosis media es de 1 a 3 mg/d, en 2 tomas al día.
Los síntomas de retirada son leves, frecuente sedación
Terapia de la conducta
y a veces cuadros depresivos. Lorazepam dosis media
Entrenamiento asertivo y en habilidades
de 7 mg/d repartidos en 2 ó 3 tomas.
SEMERGEN DoC
59
SEMERGEN DoC
sociales. Primero se evalúa la conducta social del Agentes serotoninérgicos

paciente con autoobservación o con tests psicométricos. Buspirona: Serotorinérgica. Es agonista
Después se establecen objetivos. Se ensayan frases, parcial de los receptores 5-HT 1A pre y post-
expresiones o movimientos, siendo útil el roll-playing. sinápticos. No produce sedación, abstinen-
Psicoterapia de apoyo o esclarecimiento: tranquilización cia ni dependencia. No interacciona con el
reiterada, eliminación o disminución del estrés ambien- alcohol ni con los depresores del SNC.
tal y prestar apoyo. Fomentar una relación positiva y Efectos adversos: náuseas, mareo y somno-
accesible con el médico intervenciones activas, basadas lencia. La dosis media: 20 a 40 mg/d. Su
en la psicoterapia sustitutiva, con actuación del terapeu- efecto terapéutico comienza en 2 a 6 sema-
ta en forma de un “yo auxiliar”. Técnicas utilizadas: la nas. Ineficaz en pacientes tratados con ben-
sugestión, el refuerzo, el consejo, la prueba de realidad, zodiazepinas en el mes anterior. Útil en
la reafirmación, la clarificación o el establecimiento de abuso de substancias tóxicas.
límites.
Antidepresivos tricíclicos y sus derivados
Técnicas de relajación Actúan inhibiendo la recaptación de ami-
Relajación progresiva de Jacobson: Sesiones de nas en el terminal presináptico. Presentan
media hora para aprender a contraer y relajar la mus- efectos anticolinérgicos y frecuentes interac-
culatura corporal. Cada 15 días se trabaja un paquete ciones con otros fármacos. Contraindicados
muscular distinto. Entrenamiento autógeno de Schultz: en cardiopatías graves, glaucoma de ángulo
Basado en técnicas de hipnosis, logra en sesiones pro- estrecho, hipertrofia de próstata. Riesgo de
gresivas una relajación cada vez más completa: vaso- sobredosificación por ideación autolítica en
dilatación cutánea y relajación muscular, control sobre depresión asociada. Amitriptilina e imiprami-
la respiración, la frecuencia cardíaca, calor abdominal y na y son los fármacos más usados.
fresco en la cara. Yoga y meditación: posturas corpora-
les con ejercicios de respiración abdominal. La medita- Inhibidores selectivos de la recaptación de
ción trascendental: ejercicios mentales que permiten la serotonina
desconexión de las vivencias cotidianas. Retroacción bio- Tienen indicación escitalopram (10-20
lógica (biofeedback): Condicionamiento instrumental. mg) y paroxetina (20-50 mg) a las dosis
Con electrodos se registra una actividad orgánica en recomendadas.
sesiones de 30 minutos y se enseña al sujeto a contro-
larse a sí mismo. Hipnosis y sugestión: Método rápido Inhibidores selectivos de la recaptación de
que disminuye la conciencia, logra la regresión mental serotonina y noradrenalina
parcial en el tiempo. Venlafaxina: También indicado. Inhibe la
recaptación de serotonina y noradrenalina.
Terapia psicodinámica Es eficaz la formulación retard en dosis de
Indicada en estructura gravemente neurótica o 75 a 150 mg/d.
intensa conflictividad intrapsíquica. El psicoanálisis ha
sido la técnica más desarrollada. Individual o en grupo. Otros fármacos de interés
Requiere años de tratamiento y se excluyen los casos • Betabloqueantes: Propanolol: Dosis
urgentes. Requisitos: edad inferior a 40-45 años, moti- media 20-160 mg/d. Acción antifóbica.
vación, nivel económico, cultural e intelectual medio- Feed-back positivo al disminuir la preo-
alto, capacidad de introspección y terapeuta experto. cupación por la taquicardia y el temblor.
Por sus resultados contrastados en adultos se pre- Actúan periféricamente y presentan
ferirá la Terapia Cognitivo Conductual y la Relajación acción cardiológica, a veces contraindi-
progresiva de E. Jacobson. En niños y adolescentes se cada.
aplicará la Terapia Cognitivo Conductual. • Agonistas alfa 2 adrenérgicos, neurolép-
ticos, antihistamínicos, ansiolíticos de
Tratamiento farmacológico nueva generación (beta-carbolinas) son
Benzodiacepinas fármacos de segunda elección. Sulpiride
Se recomienda su utilización al inicio del trata- se usa en síntomas psicofisiológicos
miento y por un corto periodo de tiempo, (4-6 sema- (trastornos gastrointestinales y vérti-
nas), hasta que el efecto del antidepresivo sea ópti- gos). Uso de neurolépticos no indicado.
mo. A partir de 2 meses de tratamiento riesgo de
dependencia y tolerancia en consumidores con abuso
Tratamiento del trastorno de
de substancias (drogadicción o caracteriopatías gra- angustia con o sin agorafobia
ves). No deberían usarse más de 4 semanas. Inicio Tratamiento psicológico
con mínima dosis eficaz, incremento hasta valores Hay que romper el círculo vicioso: ansie-
estables 4 a 6 semanas y luego descender progresi- dad-miedo de perder el control-miedo de
vamente. Las de semivida intermedia (8 a 15 horas) morir-ansiedad. Terapia Cognitivo Conductual
pueden fragmentarse. 7 a 14 horas en sesiones semanales de 1 a 2
horas durante 4 meses. Cuando sea más
60
Ansiedad
breve se aplicará información específica y tareas focaliza- Propanolol antes de la exposición a la situa-
das. En TCC muy breve (7 horas de duración) se incluirá ción ansiógena. Es ineficaz en la fobia central
material de autoayuda. Un tipo de pacientes requiere TCC generalizada y no afecta a la ansiedad que
intensiva un breve tiempo. En adultos: Exposición in vivo, precede a una situación estresante, a la dis-
o Control del pánico de Barlow Clark y Relajación progre- torsión del conocimiento, ni a la comorbili-
siva de E. Jacobson. También se aplicarán Técnicas de dad. Alprazolam o bromazepam puntual, no
Autoayuda. más de una semana. Clonazepam: es útil pero
no está indicado. Para el trastorno de ansie-
Tratamiento farmacológico dad social los ISRS que tienen indicación son:
En la crisis de angustia: benzodiazepina oral (aalpra- escitalopram (10-20 mg/d) y paroxetina (20-50
zolam, diazepam, lormetazepam), preferible la de acción mg/d), en dosis similares a depresión.
rápida alprazolam. En tratamiento de mantenimiento Aunque la respuesta es más rápida con
indicados como primera elección ISRS autorizados: esci- escitazopram, la mejoría puede demorarse
talopram, citalopram, paroxetina y sertralina y no se hasta 6-8 semanas. A partir de 8 semanas,
recomiendan benzodiazepinas, (los primeros días puede valorar eficacia y aumentar dosis si fuera
usarse alprazolam en combinación con ISRS) ni antihista- necesario. No hay consenso en la duración
mínicos sedantes ni antipsicóticos. Si no hay respuesta del tratamiento; los expertos recomiendan
tras 12 semanas, tricíclico: clomipramina (el más eficaz), entre 1 y 2 años.
imipramina, en dosis baja inicial hasta llegar a dosis reco-
mendadas que son más elevadas que para los cuadros Tratamiento de trastorno de
depresivos. Comienzo del efecto tras 4 semanas, a veces
se demora. El tratamiento dura como mínimo un año y fobias específicas
supresión gradual. Tratamiento psicológico
En adultos está indicada la Terapia
Tratamiento del trastorno obsesivo-com- Cognitivo-Conductual: Exposición in vivo y
pulsivo (T.O.C.) técnica de realidad virtual. En niños y ado-
lescentes, TCC basada en: Modelado partici-
Tratamiento psicológico pante y práctica reforzada (con moldeamien-
En adultos: Terapia Cognitivo-Conductual: Exposición to con reforzamiento positivo y extinción).
in vivo con prevención de respuesta en el tratamiento de Autoayuda.
los rituales y exposición de respuesta asistida por la fami-
lia con relajación. Parada del pensamiento útil en obsesio- Tratamiento de estrés agudo y
nes sin rituales. En niños y adolescentes. TCC: Exposición
con prevención de respuesta, con práctica reforzada. del estrés en general
Además se aplicarán las Técnicas de Autoayuda. Tratamiento psicológico
Terapia Cognitivo-Conductual: Inoculación
Tratamiento farmacológico al estrés y activación conductual. Autoayuda.
En adultos ISRS autorizados: citalopram, fluoxetina,
fluvoxamina (con mejor relación coste-eficacia),, paroxeti- Tratamiento farmacológico
na, sertralina. Como segunda elección clomipramina con Benzodiazepina (llorazepam, alprazolam,
misma eficacia, pero más efectos secundarios. Dosis: 200 diazepam) durante breve periodo.
a 300 mg/d. son superiores a las usadas para la depre-
sión. Respuesta terapéutica en las 10 a 12 semanas. Si no Tratamiento del trastorno por
hay mejoría se cambia a otro antidepresivo. Duración estrés postraumático y de la
mínima del tratamiento es un año con retirada gradual. A
veces hay que mantener el fármaco durante muchos años. ansiedad de separación social
Asociación de psicoterapia eficaz, en rasgos obsesivos Tratamiento psicológico
dominantes o depresión coexistente. Es prioritaria la terapia psicológica cen-
trada en el hecho traumático. En adultos
Tratamiento del trastorno de ansiedad Terapia Cognitivo-Conductual con exposi-
ción in vivo, inoculación del estrés y desen-
social sibilización sistemática. Estrategias de ase-
Tratamiento psicológico soramiento y se facilita la elaboración de la
En adultos se emplea Terapia Cognitivo- resolución del problema. En niños y adoles-
Conductual: Exposición in vivo y desensibilización sis- centes, la ansiedad por separación social se
temática. En niños y adolescentes se usa TCC: Terapia trata con TCC mediante el modelado partici-
Cognitivo-Conductual y práctica reforzada (practicando pante y el entrenamiento familiar en mane-
el moldeamiento con reforzamiento positivo y extin- jo de ansiedad. Además, Técnicas de
ción). Autoayuda. Autoayuda.
Tratamiento farmacológico Tratamiento farmacológico

Trastornos de ansiedad social simple en adultos: Amitriptilina, fenatiazina, mirtazapina y
SEMERGEN DoC
61
SEMERGEN DoC
paroxetina, cuando el paciente no quiere o no puede es necesario su uso, diazepam o clorazepa-

recibir la psicoterapia, o ésta es poco eficaz, o hay una to. Si hay problemas hepáticos, lorazepam.
depresión o estado anímico que bloquea la terapia psi-
cológica. Mínimo de 6 a 8 semanas, antes de valorar Patología médica asociada
cambio de tratamiento. Trazodona si hay insomnio. Tratamiento etiológico de la enfermedad
Cuando va asociada una hiperactividad autonómica orgánica concomitante, proporcionar informa-
severa se asocian bloqueantes adrenérgicos. Clonidina ción y suministrar consejo terapéutico para
o Propanolol para combatir las pesadillas, la hipervi- que comprenda la interrelación entre la enfer-
gilancia, las reacciones de alarma y los brotes de furia. medad orgánica y su cuadro de ansiedad.
Tratamiento de la ansiedad por trastorno Recomendaciones para el manejo far-

macológico de los trastornos de ansie-
adaptativo
dad con enfermedades orgánicas aso-
Tratamiento psicológico con técnicas para el remo-
delado social y la reinserción en el entorno, que se ciadas
asocia a la farmacoterapia, cuando ésta fuera necesa- • Accidente cerebrovascular: ISRS, nortrip-
ria. tilina, venlafaxina. Evitar benzodiacepi-
nas por riesgo de confusión y otros efec-
Tratamiento del trastorno mixto ansie- tos adversos.
• Bulimia: Fluoxetina.
dad-depresión • Cáncer: Antidepresivos sedantes y con
Asociar la terapia psicológica a los fármacos. El uso efecto antiálgico (amitriptilina, doxepina).
único de benzodiazepinas no mejora el componente Benzodiazepinas.
depresivo de la enfermedad, que puede cronificarse, • Cardiopatía: ISRS. Evitar ATC (salvo nor-
mientras que la utilización de fármacos antidepresivos es triptilina y mianserina).
eficaz para combatir los síntomas ansiosos, siendo éstos • Demencia: ISRS, o venlafaxina. Evitar
los fármacos de elección. Puede estar indicada asociar antidepresivos anticolinérgicos. Las ben-
una benzodiazepina en los primeros días de tratamiento. zodiazepinas agravan la confusión y
alteración de la percepción.
Situaciones especiales • Diabetes: ISRS, precaución con fluoxeti-
Embarazo: Evitar fármacos en el primer trimestre. na, que puede aumentar la glucemia.
Se valorará consentimiento informado. Fluoxetina, Dolor crónico: ATC (amitriptilina, imipra-
paroxetina y sertralina. Buspirona es más segura que mina).
las benzodiazepinas, las cuales producen malformacio- • EPOC: Evitar benzodiazepina (depresor
nes, síndromes perinatales y problemas en el desarro- respiratorio). Utilizar alternativas
llo. Si fuera imprescindible lorazepam es la más segu- (Psicoterapia, antidepresivos evitando
ra. dosis altas).
Lactancia: Fluvoxamina, paroxetina y sertralina en • Epilepsia: Benzodiazepina anticonvulsi-
toma nocturna (menor excreción por la leche). Todas vante (clonazepam, diazepam). ISRS.
las benzodiazepinas se excretan por la leche materna, Evitar maprotilina y clomipramina.
y producen somnolencia y pérdida de peso. Si el uso Monitorizar el fármaco.
de benzodiazepinas es indispensable hay que suspen- • Glaucoma: ISRS. Evitar antidepresivo
der la lactancia natural. con efecto anticolinérgico.
Edad infanto-juvenil: Deben primar las intervencio- • Hipertrofia prostática: ISRS. Evitar anti-
nes psicoterapéuticas, familiares y pedagógicas. El tra- depresivo con efecto anticolinérgico.
tamiento debe ser individualizado: Consentimiento • Insuficiencia hepática: ISRS. Como alter-
paterno. A partir de la pubertad los tratamientos se nativa ATC a dosis reducidas.
asemejan a adultos. Preferible ISRS a benzodiazepinas. Lorazepam. Evitar ansiolíticos de vida
El único indicado en niños es sertralina en TOC. Si hay media larga. Evitar dosis elevadas.
que usar una benzodiazepina se elige clorazepato. bus- • Insuficiencia renal: Evitar dosis eleva-
pirona presenta poca experiencia de uso. das. Antidepresivos a mitad de dosis.
Ancianos: ISRS en trastorno de angustia, trastorno de • Migraña: ATC (amitriptilina, imipramina).
ansiedad generalizada y trastorno obsesivo-compulsivo. • Obesidad: Fluoxetina.
Si es preciso benzodiazepinas, Lorazepam, (dosis 0,5 a 5 • Parkinson: Nortriptilina. Como segunda
mg/d.) Monitorización y vigilancia de efectos secundarios. elección, ISRS (sertralina).
Mitad de dosis que en adulto. A las 2 a 4 semanas eva- • Sida: ISRS con dosis inicial muy baja.
luar respuesta al fármaco. Evitar antidepresivos o anticolinérgico.
Abuso de substancias: (alcohol, opioides, tóxicos, • Traumatismo craneoencefálico : ISRS.
abuso de fármacos). Supresión del tóxico y ajuste far- Evitar benzodiazepinas.
macológico. ISRS (ffluoxetina 20-50 mg/d, sertralina
(50-200 mg/d), y como alternativa, buspirona, imipra-
mina, o tiaprida. Evitar benzodiazepinas, salvo absti-
nencia estable, por riesgo de abuso y dependencia. Si
62
Ansiedad
Ansiedad: criterios de derivación a salud • Asociación a trastornos psiquiátricos

graves: cuadros psicóticos, trastorno de
mental la conducta alimentaria, trastorno de la
Indicaciones de derivación al trabajador social personalidad, trastorno del estado de
• Ansiedad reactiva a situaciones sociales o proble- ánimo severo (depresión mayor, trastor-
máticas en la dinámica familiar. no de angustia no aislados o cronifica-
• Dificultades físicas, psíquicas o económicas para dos, trastorno obsesivo-compulsivo,
realizar el tratamiento. trastorno por estrés postraumático).
• Paciente sin autonomía y trámite de una minusva- • Valorar hospitalización psiquiátrica por
lía. la gravedad del cuadro, ansiedad con
• Carencia de apoyo familiar y búsqueda de recursos. ideación suicida franca o persistente, o
• Mayores de 75 años con afectación crónica cuyo con comportamientos de auto o hetero-
cuidador principal es frágil (anciano o enfermo cró- agresividad. Riesgos para el paciente o
nico). para el entorno de convivientes.
• Riesgo sociosanitario en inmigrantes, familias • No poder seguir el tratamiento en régi-
monoparentales, maltrato. men ambulatorio. Necesidad de separar
al paciente de su entorno habitual.
Indicaciones de derivación a los servicios de • La crisis de angustia o ataque de angus -
salud mental tia requiere una atención urgente, en el
• Cuadros de ansiedad de niños, adolescentes y consultorio, o centro de salud, o en un
embarazadas. servicio de emergencias hospitalario.
• Comorbilidad con clínica debida a consumo de tóxi - • Dificultad en la valoración de la incapa-
co o abuso de sustancias. Derivar a centros de cidad laboral.
atención integral a drogodependientes. • A petición del paciente, cuando falta la
• Pacientes susceptibles de psicoterapia en centro confianza en el profesional.
especializado.
• Ansiedad de 3 meses de duración sin mejoría, otras
2 tratamientos sucesivos.
• Gran disfuncionalidad (agorafobia, trastorno de
angustia, trastorno de angustia social o fobia sim-
ple en casos concretos,…) repercusión laboral y
familiar y en recurrencias.
SEMERGEN DoC
63
SEMERGEN DoC
Lectura recomendada
Ansiedad normal y patología • CIE 10. Décima revisión de la clasifica-
• Benítez Moreno JM. Algoritmos prácticos de deci- ción internacional de enfermedades:
sión en salud mental en atención primaria 2: situa- trastornos mentales y del comporta-
ciones crónicas. Zamorano Bayarri (coordinador) miento. Pautas diagnósticas y de actua-
IM&C,S.A. Barcelona 2004. ción en Atención Primaria. Organización
• Eguiluz Uchurtu JI. Introducción a la Psicopatología. Mundial de la Salud. Meditor. Madrid
IM&C, SA. Madrid, 2001. 1996.
• Lobo A. Campos R. Trastornos de Ansiedad en • DSM IV TR: Manual diagnóstico y esta-
Atención Primaria. EMISA. Madrid 1997. dístico de los trastornos mentales.
• Rojas E. Los lenguajes del deseo. Ediciones Temas Masson SA, Barcelona 1995.
de Hoy, S.A. Madrid 2004.
• Sadock BJ, Sadok VA. Sinopsis de psiquiatría de Formas clínicas de ansiedad
Kaplan-Sadock. Waverly Hispánica, S.A. Buenos • Aizpiri Díaz J y col. Manual de habilida-
Aires 2004. des en salud mental para médicos gene-
• Trull TJ, Phares EJ Psicología Clínica. Internacional rales. G. Monterreina. Madrid
Thomson Editores, S.A. 6ª edición, México 2003. 2003;4;307-364.
• Vallejo Ruiloba J. Psiquiatría en Atención primaria. • De la Gandara Martín JJ. El médico y la
Ars Medica. Barcelona 2005. ansiedad. Nuevas fórmulas para viejos
problemas. You & Us S.A. 2000. 2;15-23.
Clínica de la ansiedad • Fernández Rodríguez LJ. Aspectos bási-
• Angst J, Dobler-Mikola A. The Zurich study. cos de salud mental en Atención
Diagnosis of depression. European Archives of Primaria. Editorial Trolla. Madrid
Psychiatry and Neurologica, Sciencies, 234, 30 – 37. 1999;5;94-115.
• Bridges K, Goldberg D. Somatic presentation of • Gil Gregorio P, Martín Carrasco M. Guía
DMS-III. Psychiatric disorders in primary care. J de buena práctica clínica en Geriatría.
Psychosom Res 1985;29:563-569. Ansiedad y depresión. Sociedad
• Lobo A, Campos A. Los trastornos de ansiedad en Española de Geriatría y Gerontología,
Atención Primaria. EMISA, Madrid 1997. 2004;I;69-79.
• Sáiz Ruiz J, Ibáñez Cuadrado A, Montes Rodríguez • Lobo A, Campos R. Los trastornos de
JM. Psiquiatría médica: Trastornos de Angustia (cri- ansiedad en Atención Primaria. EMISA.
sis de pánico y agorafobia en Atención Primaria). Madrid 1997; IV;88-95.
Masson S.A, Barcelona 2001. • Palao Vidal DJ, Márquez Rowe M, Jodar
• Sánchez Calavera MA. Estudio de morbilidad psí- Ortega I. Guía psiquiátrica en Atención
quica por trastornos de ansiedad en Atención Primaria. Litofinter S.A. Barcelona
Primaria (tesis doctoral). Universidad de Zaragoza, 1996;3;19-36.
Zaragoza 1994. • Sáiz Ruiz J, Montes Rodríguez JM.
• Simon G, Gater R, Kissely s, Piccinelli M. Somatic Trastornos de ansiedad y depresión en la
symptoms of distress: an international primary care práctica médica. EDINSA. Madrid 2003.
study. Psychosom Med 1996; 58:418-486.
• Spitzer R, Endicott J y Robins E. Research Tratamiento de la ansiedad
Diagnostic Criteria. Instrument Nº 58. State • Chamorro, Lorenzo (2004): Guía de
Psychiatric Institute. New York 1975. manejo de los trastornos mentales en
• Trastornos por ansiedad. En: Atención Primaria. Ars Médica.
http://www.w3.org/TR/REC-html40 Barcelona.
• Ustün BT, Sartorius N. Mental Illness in General • Consejería de Sanidad y Consumo.
Health Practice: An International Study. Chichester: Comunidad de Madrid (2004):
John Wiley & Sons; 1995. Recomendaciones Farmacoterapéu-ticas
• WHO. International Clasification of Diseases. en Salud Mental.
Revision 10. Worldhealth Organisation, Geneva • Consejería de Salud y Servicios
1990. Sanitarios del Principado de Asturias
(2005): Guía de recomendaciones clíni-
Clasificación cas en los trastornos de ansiedad.
• CIE 10. Décima revisión de la clasificación interna- • Fernández, Luis Jesús (1999): Aspectos
cional de enfermedades: trastornos mentales y del básicos de Salud Mental en Atención
comportamiento. Descripciones clínicas y pautas Primaria.
para el diagnóstico: Organización Mundial de la • Gelder, Michael et al. (2000): Oxford
Salud. Meditor, Madrid 1992. Psiquiatría. Marbán Libros. Madrid.
64
Ansiedad
• Gonçalves, Fernando et. al. (1996): Habilidades en Primaria. Ars Médica. Barcelona.
salud mental para médicos generales. SB. Imp. • Vallejo, Julio y Leal, Carmen (2005):
Fernández Ciudad. Madrid. Tratado de Psiquiatría. Ars Médica.
• Hidalgo, Mª Isabel y Díaz González, Rubén (1996): Barcelona.
Manual de Psiquiatría para el médico de atención • Vázquez-Barquero et al. (1998):
primaria. Gráficas Letra S.A. Madrid. Psiquiatría en Atención Primaria. Aula
• Palao, Diego et al (1996): Guía Psiquiátrica en Médica. Madrid.
Atención Primaria. Litofinter. S.A.
• Pincus, Harold Adams, et al (2004): DSM-IV-TR A.P.
Atención Primaria. Masson. S.A. Barcelona. España.
• Vallejo, Julio (2005): Psiquiatría en Atención
SEMERGEN DoC
65
05 Actividades Preventivas 7/3/06 11:17 Página 67
Actividades preventivas
Vicente Gasull Moliner
objetivo es impedir la aparición de la depre-

sión. Se puede agrupar en dos niveles:
a) Fomento de la salud, que reúne medidas
de carácter general para la mejora de la
salud (medidas de política sanitaria)
b) Protección específica:
• Disminuir los factores de riesgo
(fudamentalmente los psicosociales)
La prevención, en el ámbito de la depresión, es un
• Promoción de los recursos persona-
proceso de intervención social – transpersonal o inter-
les
personal – que, con el objetivo de mejorar el bienestar
Las actividades preventivas en el ámbi-
y la calidad de vida de la persona, grupo o sistema
humano y, a partir de conocimientos científicos y técni- to de la salud mental implica cambios en la
cos previos, maneja los factores implicados o asocia- estructura social y cultural, cambios que son
dos en la génesis de la depresión. combatidos habitualmente por los grupos
La depresión, desde un punto de vista epidemioló- de poder de las diversas sociedades. Así,
gico es el resultado de la actuación de unos factores por ejemplo, muchas de las medidas pre-
(acontecimientos vitales estresantes) sobre un hués- ventivas en salud mental acordadas por los
ped, con una carga genética y una personalidad deter- ministros de salud europeos en 1981
minada, en un ambiente (apoyo social) determinado. (Council of Europe, 1981) no sólo no se han
Así pues, no podemos hablar de un factor etiológico llevado a la práctica, sino que incluso están
único sino de una multicausalidad en la que incluire- siendo invertidas por las ideas librecambis-
mos factores ligados al huésped y al ambiente. tas imperantes en Europa en los últimos
La prevención comportará el desarrollo de actuacio- años (tabla 44).
nes concretas para evitar la aparición, recurrencia-reci- Factor de riesgo se refiere a unas condi-
diva, agravamiento o cronificación de la depresión. ciones biológicas, psicológicas y/o sociales,
Ateniéndonos a criterios epidemiológicos podemos mensurables mediante variables directas o
clasificar los siguientes niveles de prevención: indicadores, que a partir de conocimientos
1. Prevención primaria científicos, se ha demostrado que participan
• Fomento de la salud con toda probabilidad en los antecedentes
• Protección específica biopsicosociales asociados o implicados en
2. Prevención secundaria la emergencia de trastornos o problemas
• Diagnóstico precoz y tratamiento inmediato mentales y de conducta.
• Limitación del daño Los conceptos susceptibilidad y vulnera -
3. Prevención terciaria bilidad son términos sinónimos en la litera-
• Rehabilitación tura. Los utilizamos para indicar que un
Los apartados que se refieren a prevención secun- sujeto tiene una mayor tendencia a sufrir
daria y terciaria se tratarán en los apartados en los que determinada patología.
se exponen el diagnóstico y el tratamiento, por tanto Esta vulnerabilidad podría tener una
en este apartado nos vamos a referir fundamentalmen- predisposición genética, entendiéndola
te a la prevención primaria. como una tendencia no determinante, de la
La prevención primaria es el tipo de intervención misma forma que un sujeto, según su geno-
que se realiza antes de que se haya iniciado el trastor- tipo tendrá mayor susceptibilidad para sufrir
no, es decir, en el período de la prepatogénesis. Su enfermedades cardiocirculatorias, neoplási-
SEMERGEN DoC
67
SEMERGEN DoC
Tabla 44. Promoción de la salud mental, según la conferencia europea de ministros de sanidad (1980)
· Mejora en los rendimientos del trabajo (incluido el nivel de

creatividad personal)
· Mejora de las condiciones de trabajo
Medidas generales
· Planes de integración social, desarrollo de nuevas habilidades,
control e influencia sobre condiciones sociales desagradables
o los inconvenientes
· Planes de ayuda para desarrollar cultura, conocimientos, habi-
Limitación del impacto de los
lidades, adaptación, etc.
acontecimientos sociales estre-
· Programas para proveer relaciones estables para los niños y
santes (medidas de soporte
actividades "con sentido" para los ancianos
social y prevención primaria no
· Reforzamiento de las redes sociales
especializada)
· Apoyo a la participación de los ciudadanos en "lo público"
· Educación sanitaria
Prevención primaria específica · Programas especiales contra el alcohol y las drogas en los
colegios, servicios sanitarios y servicios sociales
· GAR por exposición al estrés: progenitores solos, personas
marginadas, personas de bajo nivel cultural, discapacitados,
Prevención secundaria en grupos
desempleados crónicos
de alto riesgo (GAR)
· GAR por "conductas de riesgo": abuso de alchol o drogas, por
ejemplo
cas o endocrinas. Dichas enfermedades las desarrolla- Este punto es fundamental para enten-
rá en mayor o menor medida, en función de sus hábi- der los factores de riesgo y de protección de
tos de vida y/o factores de riesgo. la enfermedad mental. Por ello, debemos
Los factores de vulnerabilidad descritos en 1978 tenerlo presente durante la exploración del
por Brown y Harris son: sujeto. Para disminuir la vulnerabilidad y,
1. Pobre relación con el confidente o falta de ella por tanto, el riesgo de enfermar y sufrir reci-
2. Nulo o difuso soporte social divas, es imprescindible el entrenamiento
3. Vivir solo del individuo en las estrategias de afronta-
4. Pobre relación con los miembros de la comuni- miento y protección, como son: la asertivi-
dad dad, las habilidades sociales y la racionali-
5. Presencia en el hogar de 3 o más hijos menores zación de los pensamientos automáticos
de 14 años para modificar las distorsiones cognitivas.
6. Pérdida parental por muerte antes de los 11 años Factores moduladores son factores cog-
7. Separación de uno o ambos padres durante más nitivos y conductuales que modifican los
de 1 año antes de los 11 años efectos potencialmente estresantes de los
8. Desempleo del esposo acontecimientos. La clase social, las caracte-
9. Anterior “contacto” con los servicios de salud rísticas personales, el tipo de afrontamiento
por “nervios” y, sobre todo, el locus de control de salud y
10. Baja autoestima el apoyo social son factores moduladores
del estrés.
La asociación del grado de vulnerabilidad a ciertos
estímulos ambientales de carácter estresante pueden
actuar como desencadenantes en la aparición de un Factores de riesgo psicosocial
trastorno mental. Serán aquellos que actúan incrementan-
La persona es un agente activo que mediante estra- do la incidencia y prevalencia del trastorno
tegias de autorregulación de la emoción, cognición o depresivo. Para que un factor pueda ser
conducta puede modificar el impacto del estresor. considerado de riesgo se requiere una
El estrés es una relación particular entre el indivi- secuencia temporal entre el factor de riesgo
duo y su entorno, que es evaluado por éste como y el trastorno para argumentar que existe
amenazante o desbordante de sus recursos y que una relación de causalidad.
pone en peligro su bienestar. Es decir, el estrés supo- Dentro de los factores de riesgo psico-
ne una discrepancia (real o percibida) entre las deman- social es posible diferenciar aquellos que
das socioambientales y los recursos del individuo para preceden e incrementan el riesgo de presen-
responder a ellas. Por consiguiente el grado de estrés tación de nuevos casos de depresión, de
que sufrirá un individuo será proporcional al estímulo aquellos que están asociados a la manifes-
recibido e inversamente proporcional a la capacidad tación o al curso del trastorno. De hecho,
de afrontamiento y de adaptación del sujeto. los factores psicosociales pueden conside-
68
rarse factores etiopatogénicos, por un lado, y factores Acontecimientos vitales y factores

pronósticos de la enfermedad depresiva, por otro. estresantes crónicos
Múltiples estudios han evidenciado que
Características sociodemográficas los acontecimientos vitales (AV) pueden
Sexo favorecer la aparición de problemas de
Numerosos autores coinciden en señalar una mayor salud física y mental, encontrándose acon-
tasa de trastornos depresivos en la mujer. La propor- tecimientos vitales en los 6 meses previos
ción estimada es de dos casos en la mujer por un caso al inicio de la depresión de forma más sig-
en el varón, tanto en las poblaciones estudiadas en nificativa que en la población general o en
tratamiento como en la población general. otros grupos de pacientes psiquiátricos. El
La proporción mujer/hombre se iguala prácticamen- hecho de que hay personas que han sufrido
te para los dos sexos en el caso de la depresión bipo- acontecimientos vitales o han estado some-
lar, situándose en 1,2/1. tidas a estresores crónicos y no han des-
La ocupación extradoméstica de la mujer casada, arrollado depresión no permiten establecer
lejos de suponer un factor de protección frente a la de una manera clara el papel que juegan
patología mental, se comporta como un significativo estos factores en la génesis de la depresión.
factor de riesgo. Constituyen, por tanto, un factor de riesgo
El perfil de riesgo de patología afectiva en la mujer poco específico.
queda definido como el de una mujer casada de 40 a Se puede definir un AV como un fenóme-
59 años de edad, sin hijos menores de 15 años y que no externo, económico, social, psicológico o
desempeña una doble jornada laboral, doméstica y familiar, brusco que produce desadaptación
extradoméstica. social o distrés psicológico. En palabras de
Brown cualquier circunstancia estresante,
Edad cambio o situación que exijan cambio en la
Existe un amplio acuerdo respecto a una mayor vida del individuo. Los eventos serán percibi-
incidencia de sintomatología depresiva en los adultos dos como amenazas que requieren un esfuer-
jóvenes, concretamente entre los 18 y los 44 años de zo de adaptación mayor al habitual y son
edad. inesperados, no deseados, incontrolables y/o
En la depresión bipolar se ha calculado un prome- cargados de consecuencias negativas.
dio de edad de inicio de 21,1 años para la mujer y 29,1 Brown y Harris afirman que aproximada-
para el hombre. Se estima que los episodios recurren mente el 60% de personas diagnosticadas
cada 2,7 a 9 años, y que, con la edad, el intervalo de un trastorno mental han experimentado
interfases se reduce, con un aumento en la amplitud un AV grave durante las semanas previas al
del episodio, de manera que con el envejecimiento el inicio de dicho trastorno.
enfermo bipolar tiene un mayor riesgo de presentar clí- La enfermedad sería el resultado del fra-
nica. caso del individuo en la adaptación al
Si relacionamos sexo y edad, parece existir una estrés. No obstante, su existencia no es
mayor frecuencia en el sexo femenino a partir de la necesaria ni puede ser considerada una
adolescencia, mientras que este predominio no existe causa suficiente para la puesta en marcha
o puede incluso ser inverso en la infancia. de la depresión.
Las características que convierten a un
Otras características sociodemográficas estímulo en estresor son:
No existen pruebas concluyentes de que variables a) incertidumbre
de tipo sociodemográfico, como la religión o la raza, b) cambio
vayan acompañadas de una mayor incidencia de depre- c) falta de información
sión, así como tampoco se ha definido un patrón socio- d) sobrecarga de los canales de proce-
demográfico que caracterice a los distintos niveles samiento
socioeconómicos ni educacionales en la distribución de e) falta de conductas para hacer frente al
la depresión. El trastorno bipolar si parece ser más fre- estímulo, y
cuente en los niveles socioeconómicos más elevados1. f ) combinación de las características
Con relación a la clase social, tampoco puede anteriores
hablarse de pruebas incuestionables, aunque se ha La mayoría de estresores o situaciones
señalado por algunos autores un mayor riesgo en la estresantes son sociales y/o ambientales.
mujer de clase trabajadora con hijos que en la mujer
de clase media. Factores predisponentes
En la depresión infantil marcadores de desventaja Serían aquéllos que acontecen durante
social, como bajo nivel socioeconómico, pobreza, ser la infancia y adolescencia, “predisponiendo”
negro en un medio predominantemente blanco, así a la depresión en la edad adulta.
como la existencia de patología psiquiátrica en los 1. Pérdida parental
padres y problemas con éstos, están asociados con un La pérdida de un padre duplica o tripli-
incremento de la posibilidades de padecerla. ca el riesgo de padecer una depresión y,
SEMERGEN DoC
69
SEMERGEN DoC
adicionalmente, la pérdida parental, al parecer, está El mejor predictor de una futura depre-
relacionada con la subsiguiente gravedad de la sión es la historia previa de depresión.
depresión y tentativas de autólisis. Brown y cols. dan una gran importancia en
No obstante, estudios posteriores han demostrado el desarrollo de síntomas subclínicos cróni-
que la pérdida parental explicaría tan sólo el 2% de cos y una vulnerabilidad a la depresión clí-
la varianza en la sintomatología depresiva. Así nica y a la baja autoestima, los marcados
pues, es un factor de riesgo general e inespecífico estresores crónicos y los acontecimientos
para el episodio depresivo en la edad adulta, no graves.
provocando en sí misma el episodio depresivo, a Factores que se han asociado a recaídas
no ser que confluyan otros elementos previamente son: duración del trastorno antes del trata-
aprendidos que modulan el grado de autoestima. miento y valoración clínica, edad, desarmo-
2. Factores ambientales indicadores de adversidad nía matrimonial, neuroticismo.
infantil Se ha registrado que los factores estresan-
Están asociados a baja autoestima. La experiencia tes son determinantes de la gravedad del epi-
de adversidad en la infancia duplica el riesgo de sodio actual y de la gravedad de la recaída.
depresión en el adulto. Estos factores son: Aquellos acontecimientos que suponen
a. abuso sexual en la infancia una pérdida para el individuo que los experi-
b. abuso físico menta parecen ser los que se asocian de
c. pobre percepción de su rol en la familia manera más clara al inicio del trastorno
d. estilo educacional depresivo. Entre éstos se incluirían la muerte
Especial importancia merece este último punto, por del cónyuge o un familiar próximo, el divorcio
cuanto la familia es fuente de aprendizajes, de des- o la separación, la jubilación o la pérdida de
equilibrios en el estilo de repartir atención y afecto por empleo, abandono del hogar por parte de
parte de los padres entre los distintos hermanos, de algún miembro de la familia,… los problemas
aprendizaje del estilo atribucional y de estilo de afron- de salud física (que al igual que los anterio-
tamiento a problemas interpersonales. res implicarían una pérdida).
Diversos autores han demostrado que los sujetos El inicio del trastorno depresivo se ve
depresivos tienen una pérdida de afecto durante la afectado de manera negativa en la medida
infancia. Otras investigaciones apoyan, además, que los en que la situación vivida es más incontro-
depresivos tienen mayores vivencias de sobreprotección lable, no deseada, impredecible, de gran
que los no deprimidos, sobre todo, madres sobreprotec- magnitud y de gran prolongación en el tiem-
toras e intrusas, y que han tenido padres más negativos po. Además, cuanto más traumático es el
y que utilizan para ejercer el control sobre ellos más acontecimiento vital, más importante y pro-
estrategias provocadoras de ansiedad y de culpa. longado en el tiempo parece ser su efecto
La afectividad negativa e inestable por parte de los sobre la depresión. También se ha señalado
padres, así como una autoridad parental inconsistente que a menor deseabilidad social, mayor
se asocia con mayores tasas de depresión en la edad influencia del acontecimiento sobre el inicio
adulta. del episodio depresivo.
Otro aspecto a tener en cuenta en relación con el El poder predictivo de los aconteci-
tipo de educación en la familia son: mientos vitales sobre la respuesta al trata-
miento y el curso de la depresión es esca-
Factores precipitantes so. Si los eventos estresantes se producen
Son los factores de riesgo que aceleran no sólo el durante el episodio depresivo, entonces
inicio, sino otras situaciones clínicas, como recupera- constituyen un factor de mal pronóstico
ción, recaída/recurrencia o cronicidad del trastorno para la duración y cronicidad de los sínto-
depresivo. mas depresivos.
Son múltiples los estudios sistemáticos que docu- La distimia se ha asociado con la exis-
mentan el gran papel precipitante de los acontecimien- tencia de estresores menores (cotidianos),
tos vitales en relación al primer episodio depresivo sentimientos de soledad y utilización de
más que en los episodios subsiguientes y la importan- estrategias de afrontamiento inadecuadas.
cia de los factores ambientales y psicológicos en deter- En cuanto a la relación entre aconteci -
minar el tiempo de recaída clínica. mientos vitales estresantes y depresión
Los estudios prospectivos establecen que la acción endógena, la investigación ha demostrado
patogénica de los acontecimientos vitales está limitada que la proporción de pacientes endógenos
desde la primera semana hasta los 6 meses. Los facto- y reactivos que refieren AV es similar.
res de riesgo ambiental son transitorios en su efecto, Brown y cols. (1994) confirman que el pri-
disipándose en el período de un año, a diferencia de mer episodio depresivo es provocado por
los factores genéticos que mantienen un riesgo estable un AV grave, independientemente del sub-
a lo largo del tiempo. tipo depresivo estudiado. Babbington y
Los estresores crónicos predisponen también a cols. (1993) acuñan el término incubación
padecer una depresión. (retraso temporal entre la situación estre-
70
sante y los síntomas) para describir una característica Habilidades sociales. Conductas-estra-
de la relación patogénica de los AV en la depresión tegias de afrontamiento
endógena. Desde el punto de vista evolutivo, la pre- Llamamos habilidades sociales a una
sencia de acontecimientos vitales estresantes durante serie de conductas aprendidas que utilizamos
el seguimiento predice la recaída clínica en la melan- en nuestras relaciones interpersonales. La
colía, sobre todo si el paciente no está bajo tratamien- ausencia de dichas habilidades dificulta la
to antidepresivo profiláctico. interacción social del sujeto. Habilidades
Si analizamos la relación entre historia familiar y como iniciar y mantener una conversación,
acontecimientos estresantes Babbington y cols. (1988) dar las gracias, presentarse y presentar a
demuestran una elevación significativa de depresión y otras personas, pedir u ofrecer ayuda, hacer o
AV amenazantes en los familiares de depresivos a dife- recibir un cumplido, expresar afecto, formular
rencia de los controles, por lo que sugieren que el ries- una queja o responder ante una queja, entre
go de sufrir una depresión y mayor propensión a sufrir otras, son herramientas básicas para desen-
AV es familiar. Los sujetos con antecedentes familiares volverse en el entorno social. La pobreza de
de depresión son más sensibles al efecto provocador habilidades sociales, disminuye la autoestima
de ciertos AV. e incrementa el riesgo de enfermar.
Los recursos de afrontamiento son ele-
Recursos personales mentos y/o capacidades con las que cuenta
Soporte social la persona para hacer frente a las demandas
Se entiende por soporte social la presencia de una del acontecimiento o situación potencial-
relación emocional íntima (fuente de afecto, de afirma- mente estresante y pueden ser internos
ción y de ayuda) en situaciones de estrés. Dos posibles (creencias, autoestima, atribuciones, com-
definiciones son: “Información verbal o no verbal, promisos,...) o externos (creencias, normas,
ayuda tangible o acción prestada por íntimos o inferi- valores, apoyo social,... ) al individuo. Por
da de su presencia y que tiene efectos beneficiosos su parte, las respuestas de afrontamiento
conductuales y emocionales en el receptor” y son “aquellos esfuerzos cognitivos y con-
“Provisiones instrumentales o expresivas, reales o per- ductuales constantemente cambiantes que
cibidas, aportadas por la comunidad, redes sociales y se desarrollan para manejar las demandas
amigos íntimos”. específicas externas y/o internas que son
Es un elemento moderador del estrés y estaría aso- evaluadas como excedentes o desbordantes
ciado a la autoestima. Hay una relación positiva, tanto de los recursos disponibles”.
preventiva como de mejora, entre apoyo social y salud. No hay patrones de afrontamiento perju-
No hay una aceptación general entre si el sopor- diciales o beneficiosos en sí, sino que son
te social tiene un efecto directo protector, indepen- adecuados o no en función de su eficacia
dientemente del nivel de estrés, o si, por el contra- para reducir el estrés producido por un
rio, tiene un efecto “tampón” de las consecuencias acontecimiento en un momento dado.
adversas de los acontecimientos estresantes. Parece Es importante explorar este aspecto,
ejercer una influencia indirecta sobre los trastornos especialmente en enfermos recurrentes. Con
afectivos en el sentido de moderación de los efectos el adecuado entrenamiento en habilidades
de los acontecimientos vitales y del estrés. sociales va a mejorar su capacidad de afron-
Aparentemente existe un efecto sinérgico entre el tamiento. Con ello contribuimos a reducir su
bajo soporte social y la presencia de acontecimientos nivel de vulnerabilidad.
vitales estresantes. Las personas que desarrollan estrategias
La falta de soporte social adecuado cuando un indi- activas y centradas en resolver problemas
viduo está deprimido se ha asociado a un peor pronós- presentan menos niveles de ansiedad y
tico, una lenta recuperación clínica y un alto índice de depresión tras un estresor, tanto a corto
recaídas. como a largo plazo.
El efecto del apoyo social parece no ser el mismo Por el contrario, los sujetos que están
en las distintas categorías diagnósticas de la depre- centrados en sus emociones negativas no
sión, de tal manera que parece bastante evidente en utilizan actividades placenteras para dis-
las depresiones leves o moderadas y menos claro en la traerse de sus emociones, no emplean
depresiones endógenas y cuadros depresivos severos. estrategias estructuradas para resolver el
Sí existe acuerdo en considerar al apoyo social como problema y presentan un alto riesgo de epi-
factor de protección frente a las recaídas del trastorno sodios depresivos graves y prolongados.
depresivo y como factor de buen pronóstico para el curso Hay que resaltar también que el afronta-
del mismo. miento, además de como modulador del
El supuesto efecto protector del apoyo social sobre estrés en sí mismo, desempeña un papel
el desarrollo de un nuevo episodio depresivo se hace importante en la percepción de la enferme-
mas evidente cuanto mayor es la edad de los sujetos dad y la promoción de la salud, en la recu-
deprimidos. peración de la enfermedad y en el ajuste a
la enfermedad, tanto aguda como crónica.
SEMERGEN DoC
71
SEMERGEN DoC
Las habilidades para resolver problemas en los durante la niñez y la adolescencia, alcanzan-
pacientes depresivos parecen caracterizarse por una do un cierto grado de estabilidad al inicio
mayor utilización de la reacción emocional en los de la vida adulta.
enfrentamientos y una mayor dificultad en la toma de Los sujetos que presentan un trastorno
decisiones. Los estudios señalan que las características de la personalidad van a resultar más vulne-
rumiativas parecen guardar relación con la duración del rables ante los estímulos estresantes, incre-
episodio depresivo y la severidad del mismo. mentando el riesgo de sufrir una enferme-
La asertividad es la expresión de los derechos y dad mental.
sentimientos personales (Lazarus, 1966). El entrena- Los rasgos de personalidad asociados al
miento asertivo ha demostrado ser eficaz en el trata- inicio del trastorno depresivo son:
miento de la depresión y la ansiedad. 1. Elevada puntuación en neuroticismo.
Los pensamientos automáticos son nuestro lengua- El neuroticismo refleja una tendencia
je interno, a través del cual describimos e interpreta- familiar para la depresión mayor.
mos nuestras vivencias. Si el lenguaje interno es racio- Elevadas puntuaciones en neuroticis-
nal, los pensamientos van a ser ajustados a la realidad mo y obsesividad están asociadas a
y no serán fuente de conflictos. En el caso de que sean una evolución crónica. Asimismo una
irracionales y desajustados de la realidad, distorsiones personalidad premórbida neurótica
cognitivas, van a convertirse en auténticos y potentes predice una pobre resolución del epi-
estímulos estresantes. El pensamiento precede a la sodio depresivo.
emoción.
Las atribuciones se refieren al modo en que las per- 2. Baja autoestima.
sonas explican las causas de los hechos. Las creencias En cambio ni los rasgos de introver-
y cogniciones de los individuos influyen en sus res- sión/extroversión, ni la tolerancia a la
puestas a situaciones en las que la salud es relevante. frustración, ni la sociabilidad, se han
Los procesos atribucionales también afectan al afronta- reportado como factores de riesgo
miento a la enfermedad o a la amenaza de la misma. para predecir depresión unipolar.
Las personas que realizan atribuciones externas tienen Hay que indicar también que la expe-
un peor ajuste psicológico que quienes consideran que riencia depresiva produce efectos
pueden controlar el curso de la enfermedad. residuales sobre la personalidad, la
Los diversos factores cognitivos comentados pue- cognición, el funcionamiento inter-
den acabar configurando la percepción de control de personal y mayor impacto en la
los individuos sobre sus vidas. La presencia o ausen- población adolescente.
cia de control tiene una gran influencia sobre el bien- El nivel de funcionamiento global, el
estar emocional, cognitivo y físico, y sobre la posibili- número de acontecimientos vitales y un
dad de desarrollar habilidades de autocuidado. adecuado funcionamiento familiar constitu-
yen los mejores predictores de evolución de
Personalidad la depresión a largo plazo.
Podemos definir la personalidad como un patrón
persistente que agrupa rasgos afectivos, cognitivos y
conductuales. La personalidad se asienta sobre bases
genéticas y de aprendizaje, que se irán moldeando
72
Lectura recomendada
• Álvaro JL (comp..). Influencias sociales y psicológi- • Ravindraw AV y cols. Stressful life events
cas en salud mental. Madrid:Siglo XXI 1992. and coping styles in relation to
• Andrew B, Hawton K, Fagg J, Westerbrook D. Do dysthymia and major depressive disor-
psychosocial factors influence outcome in severely der. Prog Neuropsychopharmacol Biol
depressed female psychiatric in-patients? Br J Psychiatry 1995;19(4):637-653.
Psychiatry 1993;163:747-754. • Weissman M, Myers J. Affective disorders
• Billings AG, Moos RH. Life stressors and social in a United States urban community: the
resources affect posttreatment outcomes among use of the research diagnostic criteria in
depressed patients. J Abn Psychology 1985;94:140- a epidemiologic survey. Arch Gen
153. Psuchiatry 1978;35:1304-1311.
• Brown G y cols. Life events and psychiatric disorder.
Psychol Med 1973;3:74-87.
• Clayton P. Bipolar affective disorders: techniques
and results of treatment. Am J Psychother
1978;32:81-92.
• De Santiago A y cols. La enfermedad mental en la
mujer. Psiquiatría 1987;3:191-200.
• Gotlib IH y cols. Depression and perceptions of
early parenting: a longitudinal investigation. Br J
psychiatry 1988;152:24-27.
• Gottlieb BH. Social support as a focus for integrati-
ve research in psychology. Am Psychol
1983;march:278-287.
• Hardy P, Gorwood P. Poids des événements de la
vie dans l’évolution des depressions. L’Enc´phale
1993; XIX:481-489.
• Hirchsfeld R, Cross CK. Epidemiology of affective
disorders. Psychosocial Risk Factors. Arch Gen
Psychiatry 1982;39:35-46.
• Hunt MG. The only way out is through: emotional
processing and recovery after a depressing life
event. Behav Res Ther 1998;36(4):361-384.
• Just N, Alloy LB. The response styles theory of
depression: tests and an extension of the theory. J
Abnorm Psychol 1997;106(2):221-229.
• Kendler KS y cols. Childhood parental loss and
adult psychopathology in women: a twin study
perspective. Arch Gen Psychitry 1992;49:109-116.
• Gershon S, Shopsin B, eds. Lithium: its role in
psychiatric research and treatment. New York:
Plenum, 1973.
• Lazarus RS, Folkman S. Procesos cognitivos y
estrés. Barcelona: Martíner Roca 1984.
• Lin N, Ensel WM. Depression morbility and its social
etiology. The role of life events and social support.
J Health Soc Behav 1984;25:176-188.
• Loranger A, Levine P. Age of onset of bipolar affec-
tive illness. Arch. Gen Psychiatry 1978;35:1345-
1348.
• Nastase R. Psychosocial factors implied in the onset
and clinical picture of the primary affective disorders.
Rev Roum Neurol Psychiat 1990;28(4):287-304.
• O’Connell RA, Mayo JA. The role of social factors in
affective disorders: A review. Hospital and
Community Psychiatry 1988;39(8):842-851.
• Paykel y cols. Remission and residual symptomato-
logy in major depresión. Psycopathology
1998;31(1):5-14.
SEMERGEN DoC
73
06 Indicadores ansiedad 7/3/06 11:20 Página 75
Indicadores de calidad
Armando Santo González
2. Indicadores de
calidad asistencial en
el proceso de
atención al enfermo
1. La calidad en la depresivo
asistencia al paciente con Tras analizar el proceso, hemos detecta-
do aquellas actividades imprescindibles en
problemas de salud mental el desarrollo de una asistencia de calidad al
paciente deprimido, planteando como posi-
Del mismo modo que en otros aspectos asistencia- bles criterios de buena praxis los siguientes:
les es más o menos sencillo diseñar criterios que sean
capaces de medir el nivel de calidad que ofertamos, en Criterios dirigidos a evaluar
el área de la salud mental siempre ha parecido un
cometido de extrema dificultad. la detección de pacientes
Tras aceptar el reto, no hemos encontrado en la depresivos
bibliografía referencias sobre posibles criterios e indi-
cadores para evaluar estas parcelas asistenciales. Criterio 1
Lo que desde esta obra presentamos no es más Ante todo paciente con sospecha de
que una propuesta de criterios de calidad para que, presentar un trastorno depresivo debe cons-
tras su consideración, puedan ser aplicados por quien tar en su historial clínico al menos dos pre-
esté interesado en evaluar su actividad asistencial en guntas acerca de síntomas afectivos
los campos de la depresión y la ansiedad. Los están- (humor), cognitivos (interés y nivel de aten-
dares recomendados para una primera evaluación pue- ción) y conductuales (inhibición, anhedo-
den sugerir un bajo nivel de exigencia. Es posible, pero nia). (Evidencia de nivel A)
somos médicos de familia, no psiquiatras, y nuestras
funciones no se limitan a estas áreas de asistencia. Tan Aclaraciones:
sólo es una sugerencia y un punto de partida en las Se acepta como cumplido el criterio si
tareas de mejora. consta test de dos preguntas: ¿Durante el
¡¡Ójala estemos por encima de ellos tras nuestra último mes, se ha sentido a menudo decaí-
primera evaluación!! do, deprimido o desesperado? ¿Durante el
Como no podía ser de otro modo, tanto los miem- último mes, ha notado a menudo poco inte-
bros del Grupo de Salud Mental como los del Grupo de rés o placer en hacer cosas?
Calidad de SEMERGEN estamos abiertos a las opiniones,
críticas y/o aportaciones que se puedan plantear con el Excepciones: Ninguna.
fin de mejorar estos criterios, con el objetivo final de dar
una asistencia en salud mental de mayor calidad. Estándar: 60%
SEMERGEN DoC
75
SEMERGEN DoC
Criterio 2 Criterios dirigidos a evaluar

Ante todo paciente con sospecha de presentar un
trastorno depresivo debe constar en su historial clínico el diagnóstico de pacientes
anamnesis sobre sintomatología frecuentemente rela- depresivos
cionada con estados depresivos.
Aclaraciones: Criterio 1
Se acepta como cumplido el criterio si consta haber Ante todo paciente con sospecha de
explorado sintomatología típicamente psicosomática presentar un trastorno depresivo, se debe
(astenia, anorexia, pérdida de peso, polimialgias, descartar la posibilidad de causa orgánica o
molestias gastrointestinales, sintomatología vegetati- yatrogénica de la sintomatología. (Evidencia
va), trastornos del sueño (despertar precoz, insomino de nivel B)
de conciliación, hipersomnia... ), disfunciones sexuales
(pérdida del deseo, disfunción erectil, anorgasmia...). Aclaraciones:
y/o sentimientos de inutilidad y deseos de muerte. Se acepta como cumplido el criterio si
consta la realización de actividades que cla-
Excepciones: Ninguna. rifiquen el diagnóstico diferencial (determi-
nación de pruebas de función tiroidea, nive-
Estándar: 60% les de vitamina B12, presencia de patología
crónica, valoración de los fármacos que con-
Criterio 3 sume, tóxicos, etc.).
Ante todo paciente con sospecha de presentar un
trastorno depresivo debe constar en su historial anam- Excepciones: Estudio realizado por otro
nesis sobre antecedentes familiares. motivo en los 3 meses previos.
Aclaraciones: Estándar: 60%

Se acepta como cumplido el criterio si consta haber
indagado antecedentes de depresión en familiar de pri- Criterio 2
mer grado, suicidio, alcoholismo, toxicomanías, agresi- Ante todo paciente con diagnóstico de
vidad, malos tratos u otro tipo de enfermedad psiquiá- trastorno depresivo, especialmente si es
trica. anciano, se deben considerar las caracterís-
ticas psicológicas, sociales, culturales y físi-
Excepciones: Ninguna. cas así como la calidad de sus relaciones
interpersonales. (Evidencia de nivel C)
Estándar: 60%
Aclaraciones:
Criterio 4 Se acepta como cumplido el criterio si
Ante todo paciente con sospecha de presentar un consta la exploración de alguna de dichas
trastorno depresivo se debe descartar trastorno bipo- características en la historia.
lar: episodios previos de manía o hipomanía en algún
momento. Excepciones: Ninguna.
Aclaraciones: Estándar: 60%

Valorar el periodo de manía como estado de ánimo
expansivo o irritable con hiperactividad física y psíqui-
ca de tal grado que llega a originar problemas al sujeto. Criterio 3
Ante todo paciente con diagnóstico de
Excepciones: Causa orgánica: fármacos, drogas, altera- trastorno depresivo, antes de plantear una
ción neurológica o metabólica. intervención terapéutica, se debe evaluar la
respuesta a la intervención de cualquier epi-
Estándar: 60% sodio anterior. (Evidencia de nivel C)
Aclaraciones:
Se acepta como cumplido el criterio si
consta haber indagado sobre dicha inter-
vención.
Excepciones: Primer episodio depresivo en

la biografía del paciente.
Estándar: 60%
76
Criterios dirigidos a evaluar el tra- Criterio 4

Todo paciente depresivo, en el momen-
tamiento y seguimiento de pacien- to en que se clasifica en fase de remisión,
tes depresivos debe recibir consejo sobre hábitos de vida
saludable.
Criterio 1 Aclaraciones:
Todo paciente depresivo debe tener identificado en Se acepta como cumplido el criterio si
su historial clínico el tipo de episodio depresivo que consta haber aconsejado sobre la realización
padece como guía para la elección del tratamiento. de ejercicio físico reglado, disminución del
(Evidencia de nivel A) consumo de alcohol, café y tabaco, manteni-
miento de una higiene del sueño correcta o
Aclaraciones: poner en práctica técnicas de autoayuda.
Se acepta como cumplido el criterio si consta haber
catalogado el episodio como: Excepciones: Ninguna.
• Depresión mayor (según criterios cercanos a la defi-
nición de caso que consta en el sistema de clasifi- Estándar: 60%
cación DSM-IV TR)
• Depresión no especificada (inicio reciente de sínto- Criterio 5
mas depresivos que no reúnen todos los criterios Todo paciente depresivo, en el momen-
necesarios para llegar al diagnóstico de depresión to en que se instaura el tratamiento, debe
mayor según DSM-IV TR) recibir información sobre el tratamiento far-
• Distimia (episodio depresivo menor crónico, de al macológico al que se va a someter.
menos dos años de duración, que no es consecuen-
cia de una depresión mayor parcialmente resuelta) Aclaraciones:
Excepciones: Ninguna. consta que se ha informado sobre el plan
de instauración del tratamiento, posibles
Estándar: 60% efectos secundarios, tiempo estimado de
duración del mismo así como de la conve-
Criterio 2 niencia de no abandonarlo sin consulta pre-
Todo paciente depresivo, en el momento de instau- via con su médico.
rar tratamiento, debe recibir, así como su cuidador,
información sobre la enfermedad, de su posible evolu- Excepciones: Ninguna.
ción y plan terapéutico. (Evidencia de nivel C)
Estándar: 60%
Aclaraciones:
Se acepta como cumplido el criterio si consta haber Criterio 6
informado sobre la enfermedad y su evolución o haberle Ante todo paciente con diagnóstico de
suministrado documentación impresa que la contenga. trastorno depresivo, se debe preguntar
directamente por las ideas o intentos de
Excepciones: Ninguna. suicidio. (Evidencia de nivel C)
Estándar: 60% Aclaraciones:

Criterio 3 consta haber indagado sobre dicha cuestión.
Todo paciente depresivo, en el momento en que se
instaura el tratamiento, debe recibir, así como su cui- Excepciones: Ninguna.
dador, información sobre acciones a tomar antes situa-
ciones de preocupación. (Evidencia de nivel C) Estándar: 60%
Aclaraciones: Criterio 7
Se acepta como cumplido el criterio si consta haber Ante todo paciente con ideas de suicidio
aportado documentación impresa o aconsejado que se se debe indagar si tienen apoyo social ade-
pongan en contacto con el profesional de salud apro- cuado y conocen los recursos de ayuda.
piado ante situaciones que generen dudas o temores. (Evidencia de nivel C)
Excepciones: Ninguna. Aclaraciones:

Estándar: 60% consta haber indagado sobre dicha cuestión y
se aporta información sobre donde conseguir
ayuda adecuada si la situación se deteriora.
SEMERGEN DoC
77
SEMERGEN DoC
Excepciones: Ninguna. Criterios dirigidos a evaluar

Estándar: 60% la detección de pacientes
Criterio 8
con ansiedad
Todo paciente depresivo que en la primera visita se Criterio 1
objetive como una verdadera urgencia (ideas de suici- Ante todo paciente con sospecha de
dio estructuradas o intento de autolisis frustrado) o no presentar un trastorno de ansiedad debe
existan garantías de apoyo familiar debe ser derivado constar en su historial clínico anamnesis
a un servicio de salud mental. sobre síntomas ansiosos. (Evidencia de
nivel D)
Aclaraciones:
Se acepta como cumplido el criterio si consta la Aclaraciones:
derivación y el motivo que la ocasiona. Se acepta como cumplido el criterio si
consta la exploración de síntomas como:
Excepciones: Ninguna. nerviosismo, tensión psíquica, desasosiego,
intranquilidad, preocupación, miedos o
Estándar: 60% inquietud.
Criterio 9 Excepciones: Ninguna.

Ante todo paciente que en visitas sucesivas, pre-
sente sintomatología psicótica, sospecha de trastorno Estándar: 60%
de personalidad, comorbilidad severa, psiquiátrica o
médica, o ideas de suicidio estructuradas debe ser Criterio 2
derivado a un servicio de salud mental. Ante todo paciente con sospecha de
presentar un episodio ansioso se tipificará
Aclaraciones: la ansiedad como normal o patológica.
Se acepta como cumplido el criterio si consta la
derivación y el motivo que la ocasiona. Aclaraciones:
Se entiende como:
Excepciones: Ninguna. a. Ansiedad adaptativa o normal a la
expresión transitoria y breve ante desafí-
Estándar: 60% os y exigencias del medio familiar, labo-
ral, social, o de enfermedades físicas.
b. Ansiedad patológica a la que por su
intensidad y/o duración comporta una
3. Criterios de merma funcional del individuo en los
distintos ámbitos de su vida (familiar,
calidad asistencial en el laboral, social)
proceso de Excepciones: Ninguna.
atención al enfermo con Estándar: 60%
trastorno de ansiedad Criterio 3

Ante todo paciente con sospecha de
Como hemos podido comprobar a la largo de la presentar un trastorno ansioso debe constar
exposición previa, la ansiedad es una patología más en su historial anamnesis sobre anteceden-
etérea que la depresión o que las propiamente somá- tes personales relevantes.
ticas, por tanto, identificar aquellas actividades funda-
mentales en la ejecución de una asistencia de calidad Aclaraciones:
al paciente ansioso es más difícil de concretar. Se acepta como cumplido el criterio si
Planteamos como posibles criterios que indican un consta haber indagado antecedentes sobre
alto nivel de calidad asistencial en el manejo del adicciones (tabaco, alcohol, fármacos u
paciente ansioso los siguientes: otras drogas). Patología crónica o aconteci-
mientos vitales estresantes.
Excepciones: Ninguna.
Estándar: 60%
78
Criterios dirigidos a evaluar el Criterio 2

Todo paciente ansioso, en el momento
diagnóstico de pacientes con de instaurar tratamiento, debe recibir infor-
ansiedad mación sobre la enfermedad, así como de
su posible evolución y plan terapéutico.
Criterio 1
Ante todo paciente con sospecha de presentar un Aclaraciones:
trastorno ansioso, se debe descartar la posibilidad de Se acepta como cumplido el criterio si
causa orgánica o iatrogénica de la sintomatología. consta haber informado sobre la enfermedad
y su evolución o haberle suministrado docu-
Aclaraciones: mentación impresa que la contenga.
Se acepta como cumplido el criterio si consta la
realización de actividades que clarifiquen el diagnósti- Excepciones: Ninguna.
co diferencial (hemograma, determinación de pruebas
de función tiroidea, función renal, presencia de patolo- Estándar: 60%
gía crónica, valoración de los fármacos que consume,
tóxicos, etc.). Criterio 3
Excepciones: Estudio realizado por otro motivo en los En todo paciente ansioso el médico de
3 meses previos. familia puede realizar terapia de apoyo y
consejo terapéutico, y si fuera necesario se
Estándar: 60% recomienda la Terapia Cognitivo Conductual
-TCC. (Evidencia de nivel A)
Criterio 2
Ante todo paciente con diagnóstico de trastorno Aclaraciones:
ansioso se debe explorar la coexistencia de trastornos Se acepta como cumplido el criterio si
del estado de ánimo y trastornos psicóticos. (Evidencia consta haber instaurado dicho tratamiento.
de nivel A)
Aclaraciones:
Se acepta como cumplido el criterio si consta la Estándar: 60%
exploración de síntomas de la esfera afectiva o de la
esfera perceptiva, conductual y de pensamiento en la Criterio 4
historia clínica. Todo paciente ansioso, en el momento
en que se instaura el tratamiento, debe reci-
Excepciones: Ninguna. bir información sobre el tratamiento farma-
cológico al que se va a someter.
Estándar: 60% Aclaraciones:
consta que se ha informado sobre el plan
Criterios dirigidos a evaluar el trata- de instauración del tratamiento, posibles
miento y seguimiento de pacientes efectos secundarios, tiempo estimado de
duración del mismo, así como de la conve-
con trastorno de ansiedad niencia de no abandonarlo sin consulta pre-
via con su médico.
Criterio 1
Todo paciente ansioso debe tener identificado en Excepciones: Ninguna.
su historial clínico la forma clínica que padece, como
guía para la elección del tratamiento. (Evidencia de Estándar: 60%
nivel A)
Criterio 5
Aclaraciones: Todo paciente con diagnóstico de tras-
Se acepta como cumplido el criterio si consta haber torno de ansiedad, debe ser derivado a
catalogado la forma clínica (Trastorno de Ansiedad salud mental ante situaciones no asumibles
Generalizada, Trastorno por Estrés o Postraumático, por Atención Primaria.
Trastorno Obsesivo Compulsivo, Trastornos Fóbicos o
Trastorno de Angustia). Aclaraciones:
Excepciones: Ninguna. consta la derivación ante situaciones como:
• Ansiedad en grupos de mayor riesgo
Estándar: 60% (niños, adolescentes y embarazadas)
SEMERGEN DoC
79
SEMERGEN DoC
• Comorbilidad con clínica debida a consumo de tóxi-

cos o abuso de sustancias
• Ansiedad que no mejora tras tres meses de dura-
ción o tras dos tratamientos sucesivos
• Paciente susceptible de recibir psicoterapia no asumi-
ble por su médico de familia
• Gran disfuncionalidad, repercusión laboral y/o fami-
liar
• Asociación a trastornos psiquiátricos graves
• Para valoración de ingreso hospitalario ante situa-
ciones de gravedad con auto o heteroagresividad
• Necesidad de separar al enfermo de su entorno por
imposibilidad de seguir el tratamiento
• Ante la desconfianza del paciente por la actuación
de su médico de familia
Estándar: 60%
80
07 Conclusiones 7/3/06 11:14 Página 81
Conclusiones
Conclusiones
el paciente, o debe ser derivado a otros

niveles asistenciales debido a comorbili-
dad con otros procesos psiquiátricos
graves, ideación o intento de suicidio,
• La depresión junto con los trastornos de ansiedad, alcoholismo u otras adicciones.
ya sea en su presentación aislada o conjunta, cons- • Informar al paciente y a la familia con
tituyen la mayoría de las enfermedades mentales lenguaje comprensible la naturaleza de
atendidas por el médico de Atención Primaria; esti- la enfermedad, sus opciones terapéuti-
mándose que uno de cada cuatro o cinco pacientes cas y los recursos disponibles para el
que acuden a nuestras consultas lo hacen por estos abordaje de la misma, procurando una
motivos. Diversos estudios epidemiológicos mues- toma de decisiones conjuntas en el pro-
tran que el 50% de los procesos que afectan a la ceso de atención.
salud mental están sin tratamiento, según las • Explicar a la familia que la incapacidad
declaraciones efectuadas por Matthijs Muijen, ase- del paciente es transitoria no forzándole
sor en salud mental de la Organización Mundial de a realizar actividades en las primeras
la Salud, en las jornadas celebradas el día 10 de etapas del tratamiento hasta una remi-
octubre de 2005 en Madrid con motivo del día sión de los síntomas.
Mundial de la Salud Mental, por lo que la detección • Evitar en el paciente creencias erróneas
precoz y el correcto abordaje por el médico de acerca del origen de su enfermedad y
familia junto a una óptima coordinación con otros potenciar su introspección para que
niveles asistenciales mejoraría la calidad de vida de adopte un papel activo en su tratamien-
estos pacientes. to, explicando su duración y la impor-
• Transmitir seguridad y confianza de nuestra actua- tancia de la adherencia al mismo.
ción realizando una entrevista clínica centrada en el • Se aconseja el tratamiento con ISRS y
paciente mediante una escucha activa en la que duales, asociados a benzodiacepinas
facilitemos su discurso, manteniendo sintonía con durante las primeras semanas mientras
sus sentimientos y emociones, neutralizando sus se logra un efecto óptimo de los antide-
inquietudes más intensas y aclarando el origen psi- presivos. Es importante manejar dosis
cológico de los síntomas somáticos que presenta. terapéuticas según ficha técnica y por
• Sospechar la probabilidad de una enfermedad men- un tiempo suficiente según el diagnósti-
tal en pacientes con acontecimientos vitales adver- co realizado.
sos, hiperfrecuentadores con sintomatología ines- • La psicoterapia es recomendable en la
pecífica como mareos, cefaleas, artralgias, abdomi- mayoría de estos procesos y las técnicas
nalgias, consumo de tóxicos o antecedentes fami- más sencillas, como las de relajación,
liares psiquiátricos. respiración y de consejo terapéutico,
• Una vez realizado el diagnóstico debemos valorar si pueden ser aplicadas por el médico de
será tratado por nosotros, siempre de acuerdo con Atención Primaria.
SEMERGEN DoC
81
SEMERGEN DoC
Lectura recomendada
• Álvarez E, Gastó C. Sintomatología depresiva en AP.
Editorial M.D.
• Aranza JR. Guía farmacología del SNC.
• Bobes García J, Bousoño García M, González García-
Portilla P. Manejo de los trastornos mentales y del
comportamiento en AP. Ed. GOFER.
• Carrasco Perera JL, Díaz-Marsa MP. Medicina Clínica
2003;4;1.
• Chinchilla Moreno A. Guía terapéutica de las depre-
siones. Editorial Masson.
• Dan J, Stein E. Trastornos de ansiedad comorbidos
con depresión. Edición española. Atlas Martín
Dunitz Medical Publishing.
• García Ramos JM. Psicoterapia y psicofármacos en
AP. Editorial IMC.SA.
• Saiz Ruiz J, Montes Rodríguez JM.Trastornos de
ansiedad y depresión en la práctica médica.
Edimsa.
• Vallejo Ruiloba J. Psiquiatría en AP. Editorial Ars
Medica.
• Zaera Buitrago JL. Manual de Práctica clínica en
Depresión para la AP. Editorial SCM.
• Zarco Rodríguez J, Toquero de la Torre F. Guía de
buena práctica clínica en Depresión y Ansiedad,
OMC, MSC. Edit. IMC S.A.
82
Índice de diapositivas
Índice de Diapositivas
• DEPRESIÓN 3-74
• ANSIEDAD 75-121
• ACTIVIDADES PREVENTIVAS 122-131
Las diapositivas contenidas en el CD, que sintetizan el texto del documento y lo complementan,
pueden utilizarse en presentaciones o publicaciones siempre que se referencie el documento de pro-
cedencia, SEMERGEN DoC en Depresión y Ansiedad.
http://www.semergen.es/semergendoc/
SEMERGEN DoC
Á R E A
DEPRESIÓN Y ANSIEDAD
S A L U D
M E N TA L
Depresión y
ansiedad
SEMERGEN DoC

SEMERGEN DoC
CP 01-106

Depresión y Ansiedad. Semergen

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Depresión y Ansiedad. Semergen

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

PORTADA SEMREGEN depre/ansie 7/3/06 11:22 Página 1

Documentos Clínicos SEMERGEN

© de los contenidos SEMERGEN

Fotocomposición y Fotomecánica: Siglo Digital, S.L. • Impresión: Hermanos Gómez, S.L.

no de los objetivos fundamentales de una sociedad científica es facilitar la formación

JULIO ZARCO RODRÍGUEZ

Sociedad Española de Medicina Rural y Generalista

en los doce meses previos a la realización

José Arbesú Prieto

cial, derivando sólo a los centros de salud

a) alta prevalencia en Atención Primaria en un estudio realizado en Zaragoza con

paciente hace”. Existe un predominio de

Tabla 1. Resumen de los síntomas de la depresión

• Afectivos: lo que el paciente siente

• Astenia, anorexia, aumento del apetito, pérdida

TRASTORNOS DEL SUEÑO

Tabla 2. Motivos de consulta y situaciones que hacen sospechar una depresión

1. Trastornos del sueño

ción, pero no lo tiene tanto el que se nos niegue Enfermedad actual

Tabla 3. Cribado de los trastornos depresivos

Tabla 4. Evaluación de la gravedad de la depresión

GRAVEDAD CRITERIOS (tabla 3)

Moderado Presencia de 5-6 síntomas depresivos y deterioro funcional intermedio

Grave Presencia de siete o más síntomas de depresión y marcada interferencia en

Tabla 6. Clasificación de los estados depresivos

DSM-IV TR (CÓDIGO) CIE-10 (CÓDIGO)

Trastorno adaptativo con estado de - Trastorno adaptativo: reacción depresiva/reacción

Distimia (300.4) - Distimia (F34.1)

Recomendaciones: Exploraciones complementarias

Recomendaciones: Diagnóstico 4. Baja autoestima

Tabla 7. Otros trastornos del estado de ánimo

TRASTORNO DESCRIPCIÓN PREGUNTAS ÚTILES

Trastorno depresivo no Síntomas depresivos que no reúnen ¿Ha experimentado períodos en

Tabla 8. Subgrupos de trastorno depresivo mayor

RASGOS IMPLICACIONES IMPLICACIONES IMPLICACIONES

Estacional Inicio en otoño, Más frecuente en La medicación tiene Recurre

2. Falta de reactividad a los estímulos habitualmente 8. Culpabilidad excesiva o inapropiada

Algoritmo diagnóstico del estado de ánimo depresivo

Existen otros procesos que producen depresión No

Abuso y dependencia T. médico, psicótico no afectivo, Reacciones de duelo o a

Suspender o reducir el consumo Tratar cualquier trastorno psicótico, Revisar a los 2 - 3

Evaluar los síntomas de la depresión

Evaluar si hay Trastorno Depresivo

Se necesitan más No ¿Cumple criterios DSM-IV? Si interesara reevaluar

¿Estado de ánimo deprimido,

Trastorno Fase depresiva del Trastorno Explore otras causas

¿Hay síntomas psicóticos? Sí Remisión al servicio

Depresión atípica Trastorno depresivo estacional

Tabla 9. Enfermedades médicas frecuentemente asociadas a depresión

Enfermedades Neurológicas Enfermedad de Alzheimer

Enfermedades Endocrinas Hipo e hipertiroidismo

Enfermedades Reumatológicas Lupus eritematoso sistémico

Otras Enfermedades Anemias

Modificada de Vázquez-Barquero. Psiquiatría en Atención Primaria. Madrid, 1998.

episodios del no estacionales tivas, conductas parasuicidas, problemas

Depresión reactiva y depresión endógena

Tabla 10. Diagnóstico diferencial entre seudodemencia depresiva y demencia

un listado con enfermedades frecuentemente aso- 4. Se aprecia mayor malestar en el

Tabla 11. Fármacos y sustancias de abuso asociadas con la clínica depresiva

Fármacos cardiovasculares Alfa metildopa

durante una depresión y que la vivencia de dificul- Objetivos del tratamiento

Tabla 12. Derivación a atención especializada

• Ideas autolíticas estructuradas o intentos previos en el seno de un cuadro depresivo severo