PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

D I NAS K E S E HATAN
PUSKESMAS MUTIARA
JL. B. Aceh – Medan Km.125,5 Telp. (0653) 821703 Kode Pos. 24173

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No
SEK-TU PUSK MT/ 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini : dr. Maizaryani, Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat
Mutiara- Beureunuen, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
Tempat/ Tgl. Lahir :
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 68 Kg
Gol. Darah :(o)
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Alamat : Dayah Usi Kec. Mutiara Timur Kab. Pidie

Telah memeriksa dengan teliti kesehatan Badan nya dan ternyata berbadan : S E H A T
Surat Keterangan ini di berikan untuk :

==== KELENGKAPAN ADM. ====

Demikianlah diperbuat Surat Keterangan ini dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan dimana
perlu.

Beureunuen,
Dokter Tersebut

= dr. MAIZARYANI =
Nip.19770513 200312 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
D I NAS K E S E HATAN
PUSKESMAS MUTIARA
JL. B. Aceh – Medan Km.125,5 Telp. (0653) 821703 Kode Pos. 24173

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No. /SEK-TU PUSK MT/ 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini : dr. Maizaryani, Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat
Mutiara- Beureunuen, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
Tempat/ Tgl. Lahir : Mesjid Jeurat Manyang, 05-04-1994
Tinggi Badan : 148 Cm
Berat Badan : 47 Kg
Gol. Darah : ( )
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Gampong Mesjid Jeurat Manyang Kec. Mutiara Timur Kab. Pidie

Telah memeriksa dengan teliti kesehatan Badan nya dan ternyata berbadan : S E H A T
Surat Keterangan ini di berikan untuk :

==== KELENGKAPAN ADM. ====

Demikianlah diperbuat Surat Keterangan ini dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan dimana
perlu.

Beureunuen

Dokter Tersebut

= dr. MAIZARYANI =
Nip.19770513 200312 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
D I NAS K E S E HATAN
PUSKESMAS MUTIARA
JL. B. Aceh – Medan Km.125,5 Telp. (0653) 821703 Kode Pos. 24173

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No. 509 /SEK-TU PUSK MT/ 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini : dr. Maizaryani, Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat
Mutiara- Beureunuen, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : NOFAL
Tempat/ Tgl. Lahir : Sentosa, 12 – 12 - 1988
Berat Badan : 65 Kg
Tinggi Badan : 164 Cm
Golongan Darah :(O)
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Alamat : Gampong Sentosa Kec. Mutiara Kab. Pidie

Telah memeriksa dengan teliti kesehatan Badan nya dan ternyata berbadan : S E H A T
J AS M A N I D A N R O H A N I
Surat Keterangan ini di berikan untuk :

==== KELENGKAPAN ADM. CASN GURU GARIS DEPAN ( GGD ) ====

Demikianlah diperbuat Surat Keterangan ini dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan dimana
perlu.

Beureunuen, 4 Juli 2018

Dokter Tersebut

= dr. MAIZARYANI =
Nip.19770513 200312 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
D I NAS K E S E HATAN
PUSKESMAS MUTIARA
JL. B. Aceh – Medan Km.125,5 Telp. (0653) 821703 Kode Pos. 24173

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No. /SEK-TU PUSK MT/ 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini : dr. Maizaryani, Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat
Mutiara- Beureunuen, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SULAIMAN USMAN

Tempat/ Tgl. Lahir : Pantei Raja, 102 - 01 - 1951
Tinggi Badan : 174 Cm
Berat Badan : 75 Kg
Gol. Darah : (O)
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Baro Yaman Kec. Mutiara Kab. Pidie

Telah memeriksa dengan teliti kesehatan Badan nya dan ternyata berbadan : S E H A T
Surat Keterangan ini di berikan untuk :

==== KELENGKAPAN ADMINISTRASI PERPANJANGAN SIM ====

Demikianlah diperbuat Surat Keterangan ini dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan dimana
perlu.

Beureunuen, 12 Januari 2018

Dokter Tersebut

= dr. MAIZARYANI =
Nip.19770513 200312 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
D I NAS K E S E HATAN
PUSKESMAS MUTIARA
JL. B. Aceh – Medan Km.125,5 Telp. (0653) 821703 Kode Pos. 24173

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No. /SEK-TU PUSK MT/ 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini : dr. Maizaryani, Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat
Mutiara- Beureunuen, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : CUT CHAIRANI BINTI T. JOHAN

Tempat/ Tgl. Lahir : Geumuroh, 31-12-1969
Tinggi Badan : 149 Cm
Berat Badan : 53 Kg
Gol. Darah : ( AB )
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Alamat : Gampong Jeumpa Kec. Glumpang Tiga Kab. Pidie

Telah memeriksa dengan teliti kesehatan Badan nya dan ternyata berbadan : S E H A T
Surat Keterangan ini di berikan untuk :

==== KELENGKAPAN ADM. CALON JAMA’AH HAJI ====

Demikianlah diperbuat Surat Keterangan ini dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan dimana
perlu.

Beureunuen, 12 Januari 2018

Dokter Tersebut

= dr. MAIZARYANI =
Nip.19770513 200312 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
D I NAS K E S E HATAN
PUSKESMAS MUTIARA
JL. B. Aceh – Medan Km.125,5 Telp. (0653) 821703 Kode Pos. 24173

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No. 448 /SEK-TU PUSK MT/ 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini : dr. Maizaryani, Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat
Mutiara- Beureunuen, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ALPI SRI RAKHMAYANA

Tempat/ Tgl. Lahir : Beureueh II, 05 April 1984
Tinggi Badan : 152,5 cm
Berat Badan : 52 kg
Gol. Darah : (A)
Pekerjaan : Dosen
Alamat : Dusun Krueng Cut Kec. Baitussalam Kab. Aceh Besar

Telah memeriksa dengan teliti kesehatan Badan nya dan ternyata berbadan : S E H A T
Surat Keterangan ini di berikan untuk :

==== KELENGKAPAN ADM. NUPN (NOMOR URUT PENGAJAR NASIONAL) ====

Demikianlah di perbuat Surat Keterangan ini dengan sesungguhnya serta dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan.

Beureunuen, 22 April 2017

Dokter Tersebut

= dr. MAIZARYANI =
Nip.19770513 200312 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
D I NAS K E S E HATAN
PUSKESMAS MUTIARA
JL. B. Aceh – Medan Km.125,5 Telp. (0653) 821703 Kode Pos. 24173

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No. 468 /SEK-TU PUSK MT/ 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini : dr. Maizaryani, Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat
Mutiara- Beureunuen, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : NAWAL AZKA PUTRA

Tempat/ Tgl. Lahir : Mee Adan, 06 Mai 1999
Tinggi Badan : 175 Cm
Berat Badan : 54 kg
Gol. Darah : O
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Mee Adan Kec. Mutiara Timur Kab. Pidie

Telah memeriksa dengan teliti kesehatan Badan nya dan ternyata berbadan : S E H A T
Surat Keterangan ini di berikan untuk :

==== KELENGKAPAN ADM. MENGIKUTI POPDA ====

Demikianlah di perbuat Surat Keterangan ini dengan sesungguhnya serta dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan.

Beureunuen, 02 Mai 2017

Dokter Tersebut

= dr. MAIZARYANI =
Nip.19770513 200312 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
D I NAS K E S E HATAN
PUSKESMAS MUTIARA
JL. B. Aceh – Medan Km.125,5 Telp. (0653) 821703 Kode Pos. 24173

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No. /SEK-TU PUSK MT/ 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini : dr. Maizaryani, Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat
Mutiara- Beureunuen, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : INAYATUL MAULA

Tempat/ Tgl. Lahir : Beureunuen, 13 Januari 2000
Tinggi Badan : 156 Cm
Berat Badan : 47 Kg
Gol. Darah : (A)
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Gampong Lada Kec. Mutiara Timur Kab. Pidie

Telah memeriksa dengan teliti kesehatan Badan nya dan ternyata berbadan : S E H A T
Surat Keterangan ini di berikan untuk :

= KELENGKAPAN ADM. UNTUK MENGIKUTI 02SN DI BANDA ACEH TAHUN 2017 =

Demikianlah di perbuat Surat Keterangan ini dengan sesungguhnya serta dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan.

Beureunuen, 20 April 2017

Dokter Tersebut

= dr. MAIZARYANI =
Nip.19770513 200312 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
D I NAS K E S E HATAN
PUSKESMAS MUTIARA
JL. B. Aceh – Medan Km.125,5 Telp. (0653) 821703 Kode Pos. 24173

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No. /SEK-TU PUSK MT/ 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini : dr. Maizaryani, Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat
Mutiara- Beureunuen, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ISFANI, S.Pd.I

Tempat/ Tgl. Lahir : Desa Mesjid, 09 – 02 - 1981
Tinggi Badan : 165 Cm
Berat Badan : 66,5 Kg
Gol. Darah :(B)
Pekerjaan : PNS
Alamat : Gampong Keuniree Kecamatan Pidie Kab. Pidie

Telah memeriksa dengan teliti kesehatan Badan nya dan ternyata berbadan : S E H A T
Surat Keterangan ini di berikan untuk :

====== KELENGKAPAN ADM. DIKLAT TEHNIS SUBSTANTIF PEMBEKALAN TUGAS

- TAMBAHAN KEPALA MADRASAH (MI) ======

Demikianlah di perbuat Surat Keterangan ini dengan sesungguhnya serta dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan.

Beureunuen, 27 April 2017

Dokter Tersebut

= dr. MAIZARYANI =
Nip.19770513 200312 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

 D I NAS K E S E HATAN
PUSKESMAS MUTIARA
JL. B. Aceh – Medan Km.125,5 Telp. (0653) 821703 Kode Pos. 24173

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No. / SEK-TU PUSK MT/ 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini : dr. Maizaryani, Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat
Mutiara- Beureunuen, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : NU R HAFN I
Tempat/ Tgl. Lahir : Usi Dayah, 1 April 1962
Tinggi Badan : 150 Cm
Berat Badan : 60,5 kg
Gol. Darah : -
Pekerjaan : PNS
Alamat : Dayah Usi Kec. Mutiara Timur Kab. Pidie

Telah memeriksa dengan teliti kesehatan Badan nya dan ternyata berbadan : S E H A T
Surat Keterangan ini di berikan untuk :

= KELENGKAPAN ADM. MENGIKUTI PELATIHAN CALON INSTRUKTUR NASIONAL

=

Demikianlah di perbuat Surat Keterangan ini dengan sesungguhnya serta dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan.

Beureunuen, 27 Juli 2017

Dokter Tersebut

= dr. MAIZARYANI =
Nip.19770513 200312 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

 D I NAS K E S E HATAN
PUSKESMAS MUTIARA
JL. B. Aceh – Medan Km.125,5 Telp. (0653) 821703 Kode Pos. 24173

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No. /SEK-TU PUSK MT/ 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini : dr. Maizaryani, Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat
Mutiara- Beureunuen, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Z U LFAN
Tempat/ Tgl. Lahir : Beureueh Alue , 30 September 1996
Tinggi Badan : 165 Cm
Berat Badan : 57,5 kg
Gol. Darah : (A)
Pekerjaan : Pelajar/ Mahasiswa
Alamat : Gampong Jiem Kec. Mutiara Timur Kab. Pidie

Telah memeriksa dengan teliti kesehatan Badan nya dan ternyata berbadan : S E H A T
Surat Keterangan ini di berikan untuk :

==== KELENGKAPAN ADM. MELAMAR PEKERJAAN ====

Demikianlah di perbuat Surat Keterangan ini dengan sesungguhnya serta dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan.

Beureunuen, 31 Oktober 2017

Dokter Tersebut

= dr. MAIZARYANI =
Nip.19770513 200312 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

 D I NAS K E S E HATAN
PUSKESMAS MUTIARA
JL. B. Aceh – Medan Km.125,5 Telp. (0653) 821703 Kode Pos. 24173

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No. /SEK-TU PUSK MT/ 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini : dr. Maizaryani, Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat
Mutiara- Beureunuen, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MULIADI
Tempat/ Tgl. Lahir : Adan Ms. Meucat, 11 - 01 - 1980
Tinggi Badan : 163 Cm
Berat Badan : 75 kg
Gol. Darah :(B)
Pekerjaan : PNS
Alamat : Gampong Meucat Adan Kec. Mutiara Timur Kab. Pidie

Telah memeriksa dengan teliti kesehatan Badan nya dan ternyata berbadan : S E H A T
Surat Keterangan ini di berikan untuk :

==== KELENGKAPAN ADM. BEASISWA S2 ====

Demikianlah di perbuat Surat Keterangan ini dengan sesungguhnya serta dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan.

Beureunuen, 23 Mei 2017

Dokter Tersebut

= dr. MAIZARYANI =
Nip.19770513 200312 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

 D I NAS K E S E HATAN
PUSKESMAS MUTIARA
JL. B. Aceh – Medan Km.125,5 Telp. (0653) 821703 Kode Pos. 24173

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No. 1127 /SEK-TU PUSK MT/ 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini : dr. Maizaryani, Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat
Mutiara- Beureunuen, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : BACHTIAR BIN YUSUF

Tempat/ Tgl. Lahir : Paloh Tinggi , 31 – 12 - 1968
Tinggi Badan : 154 Cm
Berat Badan : 67 Kg
Gol. Darah :(B)
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Gampong Paloh Tinggi Kec. Mutiara Timur Kab. Pidie

Telah memeriksa dengan teliti kesehatan badannya dan ternyata berbadan : S E H A T

Namun untuk melaksanakan ibadah haji yang memerlukan waktu lama dan tenaga banyak,
sebaiknya ada yang mendampingi.

Surat Keterangan ini di berikan untuk :

== KELENGKAPAN ADMINISTRASI UNTUK CALON JAMAAH HAJI ==

Demikianlah diperbuat Surat Keterangan ini dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan dimana
perlu.

Beureunuen, 18 November 2017

Dokter Tersebut

= dr. MAIZARYANI =
Nip.19770513 200312 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

 D I NAS K E S E HATAN
PUSKESMAS MUTIARA
JL. B. Aceh – Medan Km.125,5 Telp. (0653) 821703 Kode Pos. 24173

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No. /SEK-TU PUSK MT/ 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini : Dr. Maizaryani, Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat
Mutiara- Beureunuen, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MEUTIA WARDANI, SPd

Tempat/ Tgl. Lahir : Pidie, 17 Juli 1969
Tinggi Badan : 158 Cm
Berat Badan : 48 kg
Gol. Darah :(O)
Pekerjaan :PNS
Alamat : Gampong Lada Kec. Mutiara Timur Kab. Pidie

Telah memeriksa dengan teliti kesehatan Badan nya dan ternyata berbadan : S E H A T
Surat Keterangan ini di berikan untuk :

==== KELENGKAPAN ADM. CALON KEPALA SEKOLAH ====

Demikianlah di perbuat Surat Keterangan ini dengan sesungguhnya serta dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan.

Beureunuen, 25 Oktober 2017

Dokter Tersebut

dr. MAIZARYANI
Nip.19770513 200312 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

 D I NAS K E S E HATAN
PUSKESMAS MUTIARA
JL. B. Aceh – Medan Km.125,5 Telp. (0653) 821703 Kode Pos. 24173

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No. /SEK-TU PUSK MT/ 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini : Dr. Maizaryani, Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat
Mutiara- Beureunuen, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ARDIANSYAH
Tempat/ Tgl. Lahir : Dayah Tanoh, 23 Agustus 1991
Tinggi Badan : 164 Cm
Berat Badan : 55 kg
Gol. Darah :A
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Gp. Dayah Tanoh Kec. Mutiara Timur Kab. Pidie

Telah memeriksa dengan teliti kesehatan Badan nya dan ternyata berbadan : S E H A T
Surat Keterangan ini di berikan untuk :

= = KELENGKAPAN ADM. CALON REKRUTMEN PENYULUH

AGAMA ISLAM NON PNS 2017 = =

Demikianlah di perbuat Surat Keterangan ini dengan sesungguhnya serta dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan.

Beureunuen, 31 Oktober 2017

Dokter Tersebut

= Dr. MAIZARYANI =
Nip.19770513 200312 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
D I NAS K E S E HATAN
PUSKESMAS MUTIARA
JL. B. Aceh – Medan Km.125,5 Telp. (0653) 821703 Kode Pos. 24173

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No. /SEK-TU PUSK MT/ 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini : Dr. Maizaryani, Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat
Mutiara- Beureunuen, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : M A R D I A N A, S. PdI
Tempat/ Tgl. Lahir : Paloh Tok Due, 31 Desember 1973
Tinggi Badan : 148 Cm
Berat Badan : 49 kg
Gol. Darah :(B)
Pekerjaan : PNS
Alamat : Paloh Tok Due Kec. Simpang Tiga Kab. Pidie

Telah memeriksa dengan teliti kesehatan Badan nya dan ternyata berbadan : S E H A T
Surat Keterangan ini di berikan untuk :

==== KELENGKAPAN ADM. CALON KEPALA MADRASAH ====

Demikianlah di perbuat Surat Keterangan ini dengan sesungguhnya serta dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan.

Beureunuen, 15 November 2017

Dokter Tersebut

= Dr. MAIZARYANI =
Nip.19770513 200312 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
D I NAS K E S E HATAN
PUSKESMAS MUTIARA
JL. B. Aceh – Medan Km.125,5 Telp. (0653) 821703 Kode Pos. 24173

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No. /SEK-TU PUSK MT/ 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini : Dr. Maizaryani, Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat
Mutiara- Beureunuen, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : INAR LIASTI

Tempat/ Tgl. Lahir : Mesjid Yaman, 18 – 07 - 1993
Tinggi Badan : 158 Cm
Berat Badan : 50 kg
Gol. Darah : ( AB )
Pekerjaan : Eks. Mahasiswi
Alamat : Sentosa Kec. Mutiara Kab. Pidie

Telah memeriksa dengan teliti kesehatan Badan nya dan ternyata berbadan : S E H A T
Surat Keterangan ini di berikan untuk :

==== KELENGKAPAN ADM. PERPANJANGAN STR ====

Demikianlah di perbuat Surat Keterangan ini dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
dimana perlu.

Beureunuen, 16 Maret 2017

Dokter Tersebut

= Dr. MAIZARYANI =
Nip.19770513 200312 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
D I NAS K E S E HATAN
PUSKESMAS MUTIARA
JL. B. Aceh – Medan Km.125,5 Telp. (0653) 821703 Kode Pos. 24173

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No. /SEK-TU PUSK MT/ 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini : dr. Maizaryani, Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat
Mutiara- Beureunuen, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : IRFAN NOVIANDA

Tempat/ Tgl. Lahir : Ujong Rimba Cot, 15 – 03 - 1999
Tinggi Badan : 172 Cm
Berat Badan : 51,5 Kg
Gol. Darah :O
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Gampong Pulo Keunari Kec. Tiro/Truseb Kab. Pidie

Telah memeriksa dengan teliti kesehatan badannya dan ternyata berbadan : S E H A T

Namun untuk melaksanakan ibadah haji yang memerlukan waktu lama dan tenaga banyak,
sebaiknya ada yang mendampingi.

Surat Keterangan ini di berikan untuk :

== KELENGKAPAN ADMINISTRASI UNTUK CALON JAMAAH UMRAH ==

Demikianlah diperbuat Surat Keterangan ini dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan dimana
perlu.

Beureunuen, 10 Januari 2017

Dokter Tersebut

= dr. MAIZARYANI =
Nip.19770513 200312 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
D I NAS K E S E HATAN
PUSKESMAS MUTIARA
JL. B. Aceh – Medan Km.125,5 Telp. (0653) 821703 Kode Pos. 24173

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No. /SEK-TU PUSK MT/ 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini : dr. Maizaryani, Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat
Mutiara- Beureunuen, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SYARIFAH SURGHANA

Tempat/ Tgl. Lahir : Beureunuen, 04 – 05 - 1996
Tinggi Badan : 156 Cm
Berat Badan : 41 Kg
Gol. Darah :A
Pekerjaan : Mahasiswi
Alamat : Gampong Lingkok Busu Kec. Mutiara Kab. Pidie

Telah memeriksa dengan teliti kesehatan badannya dan ternyata berbadan : S E H A T

Surat Keterangan ini di berikan untuk :

== ADM. MELAMAR PEKERJAAN ==

Demikianlah diperbuat Surat Keterangan ini dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan dimana
perlu.

Beureunuen, 4 Agustus 2017

Dokter Tersebut

= dr. MAIZARYANI =
Nip.19770513 200312 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

 D I NAS K E S E HATAN
PUSKESMAS MUTIARA
JL. B. Aceh – Medan Km.125,5 Telp. (0653) 821703 Kode Pos. 24173

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No. /SEK-TU PUSK MT/ 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini : dr. Maizaryani, Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat
Mutiara- Beureunuen, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : NURHELISA
Tempat/ Tgl. Lahir : Cot Khutang , 20 – 03 -- 1990
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 43 Kg
Gol. Darah :-
Pekerjaan : Eks. Mahasiswi
Alamat : Cot Khutang Kec. Mutiara Timur Kab. Pidie

Telah memeriksa dengan teliti kesehatan badannya dan ternyata berbadan : S E H A T

Surat Keterangan ini di berikan untuk :

== KELENGKAPAN ADM. PERPANJANGAN STR ==

Demikianlah diperbuat Surat Keterangan ini dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan dimana
perlu.

Beureunuen, 25 Agustus 2017

Dokter Tersebut

= dr. MAIZARYANI =
Nip.19770513 200312 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

 D I NAS K E S E HATAN
PUSKESMAS MUTIARA
JL. B. Aceh – Medan Km.125,5 Telp. (0653) 821703 Kode Pos. 24173

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No. /SEK-TU PUSK MT/ 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini : dr. Maizaryani, Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat
Mutiara- Beureunuen, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MISRATUL JANNAH

Tempat/ Tgl. Lahir : Jurong Mesjid, 07 – 07 - 1992
Tinggi Badan : 158 Cm
Berat Badan : 62 Kg
Gol. Darah :B
Pekerjaan : Eks. Mahasiswi
Alamat : Aron Nisam Kumbang Kec. Kembang Tanjong Kab. Pidie

Telah memeriksa dengan teliti kesehatan badannya dan ternyata berbadan : S E H A T

Surat Keterangan ini di berikan untuk :

== KELENGKAPAN ADM. CALON TENAGA BAKTI RSU. TGK. CHIK DI TIRO ==

Demikianlah diperbuat Surat Keterangan ini dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan dimana
perlu.

Beureunuen, 30 Mei 2017

Dokter Tersebut

= dr. MAIZARYANI =
Nip.19770513 200312 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

 D I NAS K E S E HATAN
PUSKESMAS MUTIARA
JL. B. Aceh – Medan Km.125,5 Telp. (0653) 821703 Kode Pos. 24173

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No. /SEK-TU PUSK MT/ 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini : dr. Maizaryani, Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat
Mutiara- Beureunuen, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MARDHIAH, S. Pd
Tempat/ Tgl. Lahir : Pidie, 31 – 12 - 1966
Tinggi Badan : 162 Cm
Berat Badan : 85 Kg
Gol. Darah : AB
Pekerjaan : P NS
Alamat : Gampong Rambayan Lueng Kec. Peukan Baro Kab. Pidie

Telah memeriksa dengan teliti kesehatan badannya dan ternyata berbadan : S E H A T

Surat Keterangan ini di berikan untuk :

= KELENGKAPAN ADM. MENGIKUTI PPG=

Demikianlah diperbuat Surat Keterangan ini dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan dimana
perlu.

Beureunuen, 19 Januari 2018

Dokter Tersebut

= dr. MAIZARYANI =
Nip.19770513 200312 2 001