GANCERUL PANCREASULUI EXOCRIN Cancerul de pancreas, neoplazie extrem de agresiva gi cu incidenfi in continua crestere, este diagnosticat de cele mai multe ori tardiv datorit perioadei asimptomatice foarte lungi iar tratamentul in aceste condi(ii este doar unul paleativ. Neoplasmul pancreasului exocrin este mai frecvent la barbati (raport B/F — 2/1). Este intalnit mai des in mediul urban decit in cel rural, respectiv mai frecvent in tarile dezvoltate decat in cele in curs de dezvoltare. ETIOPATOGENIE Cauzele exacte ale acestei neoplazii sunt necunoscute, dar sunt incriminati o serie de factori de rise; -fumatul este incriminat prin substanfele carcinogene prezente in fum (ex. nitrozaminele) iar indirect poate stimuta cresterea lipidclor in singe; -consumul crescut de proteine, lipide si produse de panificatie cu un grad inalt de rafinare a fainii se coreleaza statistic cu cancerul pancreatic; -alimentatia hiperlipidicd conduce la cresterea secretici de colecistokinina si pancreozimina. Acestea au rol favorizant in proliferarea celulelor acinare gi canalare. Acelasi rol proliferativ il au gi glucocorticoizii si neurohormoni (secretin, bombesina, neurotensina). -pancreatita cronica coexista frecvent cu carcinomul pancreatic, dar nu s-a putut stabili o relatie de corespondent clara intre cele dou afectiuni, -diabetul zaharat, in special cel juvenil, a fost pus in discutie ca factor de risc. Cancerul pancreatic este de doua ori mai freevent in populatia diabetic’ comparativ cu populatia martor, Pe de alt parte, cca. 15% din pacien{ii cu cancer pancreatic dezvolta un diabet asociat. -antecedentele familiale neoplazice, in special pe linie pancreatica, reprezint factori de risc, respectiv unele afectiuni cu determinism genetic (sindromul Gardner, adenomatoza endocrina multipla, anemia pernicioasa). -interventiile chirurgicale in antecedente (rezectii gastrice, ileocolice, colectomii) sunt considerate factori de risc prin tulburirile induse asupra metabolismului hormonilor digestivi. -alte posibile influente carcinogenice sunt datorate toxinelor industriale (nitrozamine si metabolitii lor). ANATOMIE PATOLOGICA Origine histologica Neoplasmele pancreasului exocrin au ca punct de plecare structurile histologice ale acestuia: celulele acinare, celulele ductelor pancreatice sau fesuturile non-epiteliale. 179acinare sunt reprezentate de Carcinomy] ce -tumorile dezvoltate din celulele i acinar; iteliul ductal al pancreasului endocrin se dezvolta adenocarcingang re i amos, carci ame, pase cu celule gigante, a adenose nomul mee’ arcin : jcate. shistadenocarcinoame, a eee eee i jucti jezvo! 2 -din fesutul conjuctiv se a ane tumorilor dezvoltate 1a nivelul pancreasului, au fost descrige Process le tesut pancreatic heterotopic localizate la nively| + insule d neoplazice dezvoltate pe jiverticulului Meckel. peretelui gastric, duodenului sau di Localizare 7 7 : Au jmicdi ezvolt& la nivelul caj Doua treimi din cancerele pancreasului se d pului, iar ; treime la nivelul cozii $i corpului pancreatic. Exista si tumori oe nivelu| intregului pancreas si, de asemenea, au fost descrise tumori multicentrice intryq E aeciit tumorilor variaza in functie de momentul evolutiv si al stabilirij diagnosticului. Datorita exprimarii clinice mai precoce, tumorile capului pancreatic au dimensiuni mai mici comparativ cu tumorile corpului gsi cozii, ale ciror manifestari clinice sunt tardive. Caile de diseminare ; ; Aga cum am amintit, cancerul pancreasului exocrin se caracterizeazi printr-o mare agresivitate in ceea ce priveste invazivitatea. Caile de invazie sunt: -extensia din aproape in aproape, interesand viscerele din jur cu manifestiri clinice in concordanta. fn cazul neoplasmului cefalopancreatic, primele invadate sunt segmentul terminal al cdii biliare principale -CBP (determinand icter obstructiv cu caractere neoplazice) si duodenul (sindrom progresiv de ocluzie digestiva inalta). Alte viscere invadate in functie de localizarea tumorii sunt antrul gastric (stenoza pilorica), vena splenicd si porta (sindrom de hipertensiune portala segmentara), vena cava inferioara (edeme ale membrelor inferioare), arterele mati (crodarea vaselor splenice si pancreatico-duodenale, urmate de hemoperitoneu), plexul celiac (sindromul pancreatico-solear Chauffard), ~invazia perineurala, in lungul tecilor nervoase (cancere “neurofile”); -diseminarea limfatic’, ce afecteazi refelele ganglionare mezenterice superio2- re, retroperitoneale, Tetro- si subpilorice, latero-aortici stangi, interaortico-cavi; -Invazia si diseminarea venoasa, cu metastazare primordiala in ficat; dup depasirea filtrului circulatiei he ea mai frec patice, met: i i t ' lastazarea sistemicd c “invazia peritoneala prin exfolierea celule| tumorilor ce depasesc ritoneala vi 4 refare me i seroasa pe: i ' 18 (ear Y pert ala iscerala, cu g ba lor neoplazice de pe suprafalt atic’ Stadializarea TNM: T, = tumora limitata Ja T2 = tumor cu extensi T3 = tumor Cu extensi 180 Pancreas; ie i: organe imediat 4; le invecinat 5 a alte organe a 'e (duoden, coledoc etc.); Piate (stomac, colon, splina, vase mari)‘Tx = extensie locala nepre No= fara invazie ganglionara; N, = cu invazia ganglionilor regionali; Nx = interesare ganglionar’ neprecizatt; My = fara met la distanta; M, = metastaze la distan{a prezente; Mx = metastazare neprecizata, Std I - Tir No My Std Il- T; No M Stdl- Tis Ni Mo StdIV- Tis) NoN, M Gradul de diferenjiere a {esutului tumoral (G,.3) este important pentru ritmul evolutiv si pentru prognostic, fiind cu at&t mai defavorabil cu cat tumora este mai nediferentiata. DIAGNOSTIC Manifestari clinice Neoplasmul pancreatic este diagnosticat de cele mai multe ori tardiv. in evolutia acestei afectiuni s-au descris mai multe perioade sau etape evolutive. Perioada asimptomatica Lipsesc orice fel de semne si simptome, tumora pancreaticd este descoperita intimplitor in cursul explorarilor efectuate pentru alte afectiuni sau tn scop preventiv. Perioada de debut clinic Bee Manifestarile de ordin general sau digestiv nu au nimic caracteristic si se pot intilni in evolutia oricrei neoplazii digestive. Diagnosticul se realizeaza in cadrul diagnosticului diferential, prin intermediul explorarilor paraclinice. In perioada de debut manifestarile de ordin general sunt reprezentate de: ~astenie fizicd progresiva; EEE Hl -astenie psihica, depresii, sciderea performantelor in activitatea curenta; ~sc&dere in greutate: : -tromboflebite superficiale migratorii paraneoplazice (Trousseau). eee Pe fondul acestei alteriri isidioase a starii generale, se adauga manifestari digestive nespecifice: inapetenti, jena epigastrica, meteorism, modificari ale tranzitului digestiv. _ | Diagnosticarea in aceast stadiu este urmata de instituirea unui tratamentul Precoce, cu viz de radicalitate si rezultat bun, de durata. 181Perioada de stare 1 abloul clinic este re sti perioad’ se intilne: grafia tu agnosticul este usor de stabilit in : en tar dit ativ specific iar ¢ sor ativ. Sf ne tuturor localizarilor si sempye © semne comul ace simptome legate de topo! -manifestari de ordin general eee ei alterare sever a stirii generale: astenie fizica si psihica marcat raduc, a ‘a Ss ‘a a eale pana la casexie, tromboflebite migratorjj mori pancreatice. -eutitii corpor’ sciidere sever’ a greutafit corp a superfici le si alte sindroame paraneoplazice (cutanate, reumatologice, hematolog} pete 7 | Sunt descrise si manifestari digestive indiferent de localizarea tumorii: anorexie (uneori selectiva pentru uncle alimente), steatoree gl creatoree (datorita fenomenelor de insuficienta exocrina pancreatic’), durere profund’ epigastrica (surda, cu iradiere dorsala si catre hipocondrul sténg, rezistenta la administrarea de antialgice obisnuite). a -manifestiri dependente de topografia tumor ; : -cancerul cefalopancreatic determin’ fenomene obstructive progresive si definitive (prin compresie sau invazie) la nivelul segmentului terminal al CBP. Obstructia CBP duce la aparifia icterului. mecanic cu caractere neoplazice: progresiv (coloratie ictericd pana la nuan{a tegumentara verdinica, cu urina intens hipercroma gi scaune acolice); instalare indolora si apiretica, precedata gi insotita de semne ale retentiei anicterice de saruri biliare (prurit intens, refractar la tratametul simptomatic, relevat de leziunii tegumenatare de grataj, datorat acumularii dermice a s&rurilor biliare). Prin contrast, icterul litiazic este insotit de colic’ coledocian’, febra si frison, are variatii determinate de alternanta debitului biliar (vezi litiaza canalara). Examenul fizic constati: icter sclero-tegumentar intens, uneori verdinic (combinatie a nuan{elor anemice cu cele icterice); hepatomegalie globala (ficat colestatic) sau multinodular’ (ficat metastatic); vezicula biliara destinsa, palpabilé si nedureroasa -semn Courvoisier Terrier (ce poate lipsi in cazul colecistitelor cronice scleroatrofice, colecist mascat sub- sau intrahepatic, absent chirurgical). Triada_simptomaticd caracteristi i pentru cancerul de cap de pancreas este reprezentata de: durere epigastricd surda, profunda si permanent ce nu cedeaza la antialgicele obisnuite; scidere marcati in greutate; icter obstructiv progresiv, indolor, apiretic, precedat/insojit de prurit. ena rte cope: pone rons inva eu compe (virsaturile Bestik an contin bil 7 we unui sindrom de stenoza digestiva inalta Asemenea compresiunii s: 7 os 7 oe aise obstruat). eefalopancreatics poate. pro Soa coledocului distal sau duodenului, tumora Si obstructia Wirsung-ului, Aceasta se traduce clinic prin durere pancreatica surdi, : 7 roft . . ny 4° datorita stazei si distensiei din sistermal ca Se eee eaten nal pancreati -cancerul c ‘ Pe atic, clinice cepeieetn Gace este diagnosticat tardiv, datorits manifestarilor cancerul cefalopancreatic; a acestui fapt, prognosticul este mai favorabil decit la * Procentul de rezecabilitate al tumorilor este superior. 182Invazia plexurilor _nervoase retropancreatice determina aparitia durerii pancreatice, tablou relativ specific, dar cu manifestare tardiva in cursul evolutiei: -sindrom dureros epigastric intens, cu localizare profunda si iradiere dorsala catre coloana vertebrald, rezistenta la antialgicele obignuite; -ameliorare partial si trec&toare sub efectul antiinflamatoareior nesteroidiene; -intensificare in decubit dorsal si ameliorare in ortostatism, decubit ventral si in pozitia de “cocos de pusca”. -manifestéri comune in stadii evolutive avansate Indiferent de localizarea tumorii pancreatice, se pot constata: -tumora epigastrica palpabila; -metastaze hepatice, peritoneale, ombilicale (semnul Joseph) decelabile clinic; -sindrom ascitic neoplazic; -adenopatie supraclaviculara (semn Virchow-Troisier); -splenomegalie prin hipertensiune portala segmentara (invazie/compresie a venei splenice); -hemoragii digestive superioare prin invazia directa a stratigrafiei parietale gastro-duodenale sau ruptura variceala esofagiana in cadrul hipertensiunii portale: -sindroame paraneoplazice (cutanate, hematologice, endocrine); -insuficienta hepato-renala. Diagnostic paraclinic La debut, diagnosticul se realizeazi in cadrul diagnosticului diferential al unei presupuse neoplazii digestive; in perioada de stare diagnosticul este sugerat de aspectul clinic gi trebuie confirmat de explorarile paraclinice. Explorarile de laborator Probele biologice si biochimice uzuale nu au specificitate pentru neoplasmul pancreatic. -hemoleucograma relevd prezenta anemiei datorata pierderilor sanguine digestive sau catabolismului neoplazic. -hiperglicemia apare la 1/3 din bolnavi marcand instalarea diabetului, iar la pacientii diabetici cunoscuti poate avea loc cresterea nivelului glicemiei. -sindromul de retentie biliara in neoplasmul de cap de pancreas obstructiv releva cresterea bilirubinei totale cu predominenta bilirubinei directe, cregterea fosfatazei alcaline, transaminaze crescute (dar nu la nivelul celor din hepatopatiile acute), respectiv prelungirea timpului de protrombina datorita tulburarii circuitului vitaminei K, -probele digestive releva insuficienta exocrina pancreatic’. ne os Markerii tumorali specifici cancerului de pancreas sunt utili in practicd deoarece concentratia acestora este direct proportionalé cu volumul tumorii. Antigenul cel mai cunoscut este CA 19-9 iar titrul sau creste la 80% din pacientii cu neoplasm pancreatic, dar el poate fi prezent gi la bolnavii cu cancere gastrice (20-70%) sau la cei cu tumori maligne nedigestive. 183ce maligne cu diametre mai mici de 3 om, aceste dezavantaje dozarea markerilor De remareat cf, in tumorile pancreati titrul CA 19-9 este foarte mic, Cu toate poate fi utili pentru: -controlul eficienfei interv markerul prezent preoperator d fesut tumoral restant; -pentru surprinderea precoce dispiruse dup interventia chirurgicala, r de recidiv’/ m 7 ; in condifiile actuale ale dezvoltarii biologici moleculare, determinarea genei mutante K ras ce este prezentd in 90% din cazuri are valoare semnificativa, mai ales daca este individualizat’ din materialul bioptic. Prezenfa ei este precoce si poate fi folosit& ca metodi de diagnostic precoce. Exploriri imagistice : Examenele imagistice (ecografia, tomografia computerizata, colangiopancreatografia endoscopic’, angiografia) ofera posibilitatea stabilirii diagnosticului (topografia, dimensiunile, — structura, raporturile cu organele invecinate ale tumorii), respectiv posibilitatea recoltarii de material tumoral pentru examenul histopatologic sub ghidaj imagistic. -ecografia Ecografia abdominala este o explorare de rutina; ofera posibilitatea diagnosticului si realizarea unei punctii bioptice sub ghidaj. Reprezinta explorarea initial obligatorie la pacienfii cu icter obstructiv. Sunt evidentiate dilatatiile cdilor biliare intra- si extrahepatice, orientind algoritmul viitoarelor investigatii pentru stabilirea etiologiei obstructici. Ecografia endoscopicé poate oferi relatii despre tumora periampulara, raporturile acesteia cu structurile inconjuratoare si, in functie de frecventa ultrasunetelor folosite, poate oferi informatii despre eventuale adenopatii loco- regionale. -radiologia Tomografia computerizata s-a dovedit a fi cea mai utilé metoda de diagnostic in neoplasmul pancreatic. Explorarea ofera aceleasi informatii ca si ultrasonografia dar calitatea lor este superioara. Imbunatatirea metodei (CT helicoidala si reconsttuctia graficd tridimensionala) a permis obfinerea unor detalii morfologice superioare referitor la invazia organelor vecine, invazia vaselor mari adiacente (vena porta, artera mezentericd superioara), Pprezenta adenopatiei, ascitei, metastazelor peritoneale si hepatice. ; Explorarea radiologica a ciilor biliare multe metode: intravenoasa standard endoscopica retrograda nfiilor de exerezi cu intentie de radicalitate: ja postoperatorie daca nu exista pare in perioad a unor recidive sau met: ¢ —markerul, care cu mult inaintea semnelor clinice (colangiografia) se poate realiza prin mai mee (la pacientii cu bilirubina total sub 3 mg%); ¢ ca ret “ERCP, percutana transhepatica (prin punctia cailor biliare eeepc dilatate), Indiferent de modul de realizare, Eee ee pune in bestia aspectul obstructiei segmentului terminal al CBP. Prin ERCP se poate si sistemul canalar pancreatic, punand in evident stenoze sau obstructii 184le ductului pancreatic. De asemenea, pe aceasta cale se poate monta un drenaj piliar extern (drenaj nazobiliar) sau intern (endoprotezi). ‘An jografiile sunt utile doar pentru aprecierea iny: mori aparent rezecabile pe CT. Ex Jorarile radiologice cu subtan{a de constrat ale organclor invecinate ancreasului (tranzitul baritat gastroduodenal, irigografia, urografia) permit studiul rasunetului tumorii asupra acestora in functic de dimensiunile gi loc tumorii. -endoscopia digestiva superioara face posibila: -explorarea stomacului si duodenului, putand evidentia invazia sau compresia extrinsec’ data de tumora pancreatica; -practicarea ecoendoscopiei si colangiopancreatografici retrograde; -montarea endoprotezelor si a drenajului nazobiliar, cu inten{ie permanenta sau temporara, -recoltarea de material bioptic prin periajul tumorii periampulare, punctic transduodenala etc. laparoscopia ofera posibilitatea realizarii diagnosticului, stadializarii si evaluarii operabilitatii, impiedicdnd astfel laparotomiile inutile si traumatizante parietal. Explorarea laparoscopica permite vizualizarea ficatului, cavita{ii peritoneule si epiploonului, evidentiind metastazele de mici dimensiuni ce nu pot fi demonstrate prin celelalte metode paraclinice, prin patrunderea in bursa omentala (dupa secfiunea micului epiploon) se vizualizeaza pancreasul in mod direct. De asemenea, metoda ofera posibilitatea efectuarii: -colangiografiei prin punctia colecistului sau prin punctie transhepatica, -ecografiei laparoscopice cu transductor adecvat, putand evidentia tumorile pancreatice sau metastazele hepatice fara exprimare glissoniana; secoltarea de biopsii de la nivelul tumorii sau metastazelor pentru analiza histopatologica. si viscerale la bolnavit cu TRATAMENT Atitudinea terapeutic’ depinde de localizarea tumorii $i stadiul evolutiv; ‘atamentul chirurgical poate fi cu vizd de tadicalitate oncologica sau paliativ. 4 Modalitatile terapeutice folosite in practica medicala sunt multiple. Ele pot fi impartite in: -tehnici interventionale (chirurgicale clasice sau laparoscopice, endoscopice, Tadiologice); thy complementare (chimioterapie, radioterapie, imunoterapie, hormono- Se! interventionale 7 4 fative, Prin evolutia indelungati asimptomatica pand in stadii avansate ce oala, i oe iv i » Momentul diagnosticului si al stabilirii indicatiei terapeutice este tardiv in 185‘ oritatea cazurilor, cand mai pot fie puse in practica doar manevre paliative, Este majoritatea il avansate local (invazia vaselor mari -vena porta, vase mezentericg cazul ey splenice), cu adenopatii neoplazice extinse regional sau la distanta, venpectiv metastaZe (peritoneale, hepatice, extraabdominale). eee Categorie se inscriu pacientii cu tare organice severe la care nu este posibila realizarea ung} interventii chirurgicale de amploare. tee isi ‘fopure ameliorarea starii generale si prelungirea duratei de supravietuire, prin rezolvarea complicatiilor produse de dezvoltarea tumorii: retentia biliari, staza pancreaticd, stenoza duodenala, sindromul dureros pancreatic. Retenfia biliara poate fi rezolvata prin: . : : -drenaj biliar extern (chirurgical, colecistostomie; transparietohepatic, sub ghidaj ecografic sau tomografic); BSP I -drenaj biliar intern (chirurgical, anastomoza biliodigestiva intre colecist sau CBP si un segment digestiv invecinat, stomac, duoden, jejun; endoscopic sau transparietohepatic, montarea unei endoproteze dupa foraj tumoral). Staza pancreatica poate fi rezolvaté prin montarea unei endoproteze prin segmentul wirsungian obstruat de tumora. Stenoza duodenal prin invazie tumorala necesita o gastroenteroanastomoza. Sindromul dureros pancreatic determinat de invazia plexurilor nervoase retropancreatice poate fi ameliorat prin splanhnicectomie, alcoolizarea sau infiltratii analgetice asupra nervilor splanhnici si intercostali. in stadiile finale durerea este tratati simptomatic cu analgetice majore, ce constituie singura modalitate de usurare a suferintei pacientului. -curative. Terapia este chirurgicala si presupune o exereza larga a segmentului pancreatic purtator al tumorii (sau a intregului pancreas), precum si limfadenectomie conform principiilor oncologice. -cancerul cefalopancreatic beneficiaza, ca interventie chirurgicala de electie, de una dintre variantele tehnice de duodenopancreatectomie cefalica. Interventia clasica realizeaza exereza in bloc a capului pancreasului cu potcoava duodenala si portiunea corespunzatoare a CBP, jumiatatea distala a stomacului, prima ansa jejunala si ganglionii limfatici__peripancreatici. Pentru restabilirea circuitelor digestive, segmentul jejunal restant serveste drept receptor anastomotic pentru CBP proximala, bontului pancreatic $i cel gastric. Prin perfectionarea tehnicii, s-a ajuns la duodenopancreatectomie cefalicd cu conservarea pilorului; rezervorul gastric si functia piloricd (cu rezultate n aparifia ulcerelor anastomotice. in centre speciali se realizeaza pe cale laparoscopic’. Duodenopancreatectomia largita este rezecabile, la care examenul histopatologic se dovedeste pozitiv sau se constati intra margin superioare gi inferioare a pancre: arterei_mezenterice superioare. Pentru a aceasta prezerva utritionale superiare) si previne zate, rezectia pancreatica cefalica indicaté. pentru cazurile cu tumori extemporaneu al marginilor de rezectie ‘operator metastaze limfatice in lungul ‘asului, a arterei hepatice comune si @ ceste motive este indicat’ extinderea 186exerezel sla limfadenectomici, pentru ridicarea in bloc a fesutului celular retroperitoneal adiacent capului pancreatic, tectomia totala este efectuat Panereal 4 de necesitate pentru tumori de dimensiuni mari (cu interesare glandulara cvas otala) sau de principiu in uncle servicii chirurgicale. Adepjii pancreatectomiei totale motiveaz4 atitudinea lor prin urmatoarele argumente: cca 30% din pacientii cu neoplasm pancreatic prezinté tumori cu localizare multicentrica; se evita astfel complicaiile postoperatorii legate de bontul pancreatic restant, in momentul diagnosticarii tumorii cefalopancreatice, cei mai multi pacienti se prezinta cu retentie biliar& severa (afectare hepatocelulara secundara). La accstia, trebuie asigurat in primul rand drenajul. biliar temporar (pe cale chirurgicala, endoscopic’ sau imagistic’ interventionala); interventia cu intentie de radicalitate se practica dupa 4-6 saptamani. Supraviefuirea la 5 ani dupa duodenopancreatectomia standard variaza intre 5,4- 20% in centrele cu experienta. -cancerul corporeocaudal beneficiazid de splenopancreatectomie corporeo- caudala (exereza in bloc a pancreasului la stanga istmului, impreuna cu splina si cu ganglionii limfatici din hil). Cancerul corporeal este de regula avansat in momentul stabilirii diagnosticului gi rata rezecabilitatii este cel mult 5-10%. Prognosticul este cu atét mai bun cu cat localizarea este mai caudala; desi mai rare ca incidenta, cancerele situate pe coada pancreasului pot fi descoperiri intémplatoare $i sunt mai usor de rezecat. Tehnici complimentare -chimioterapia. Are valoare adjuvanta sau paliativa in tratamentul cancerului pancreatic. Agentii folositi sunt S- fluorouracilul, mitomicina, streptozocina, adriamicina, Chimioterapia izolaté (mono- sau polichimioterapie) di rezultate minimale. Rezultatele sunt mai bune daca tratamentul chimioterapic este incadrat intr-un Protocol complex, ce include chirurgie cu viza radicala si alte terapii adjuvante. -radioterapia, Este utilizati ca tratament adjuvant asociat unei interventii cu Scop curativ, putind fi aplicaté preoperator, intraoperator sau jin cadrul Protocoalelor paliative complexe. Formele de radioterapie sunt: teleradioterapia sau iradierea externa, respectiv brahiterapia sau iradierea interna. Iradierea practicata in timpul interventiei chirurgicale atinge mai usor dozele ‘crapeutice si, in acelasi timp, riscul leziunilor pe organele inconjuratoare este mai tedus, Combinarea radioterapiei cu chimioterapia duce in unele cazuri la reconvertirea Catre rezecabilitate a cazurilor considerate initial inoperabile. “hormonoterapia. Terapia endocrina a inceput sa fie utilizata in urma ene ce au demonstrat: prezenfa la nivelul tumorii a unor receptori pentru Zl sexuali; proliferarea celulelor ductale pancreatice sub acfiunea unor hormoni gastrointestinali (gastrina, secretina, colecistokinina), _inhibarea Proliferarii celulelor pancreatice de c&tre somatostatina. 187Tamoxifenul folosit la bolnavii cu carcinom pancreatic nerezecabil a determinat 0 crestere a supravietuirii medii. -imunoterapia poate fi asociata celorlalte forme de tratament, sub forma imunostimularii generale nespecifice sau a tratamentului cu anticorpi monoclonali (corespunzatori unor antigene specifice celulelor tumorale ale pancreasulyj endocrin). Bibliografie 1. Angelescu N., Andronescu P.D. Chirurgie Generala, Ed. Medicala, 2000. Andronescu P.D. Pancreatita acuta. fn: Angelescu N. (sub redactia). Tratat de Patologie Chirurgicali, Ed. Medicala, 2001, p. 1989-2007. 3. Andronescu P.D. Pancreatita cronica. fn: Angelescu N. (sub redactia). Tratat de Patologie Chirurgicala, Ed. Medicala, 2001, p. 2008-2024. 4. Dragomirescu C., Litescu M., Torgulescu R. Tumorile pancreasului. fn: Angelescu N. (sub redactia), Tratat de Patologie Chirurgicala, Ed, Medical, 2001, p. 2025-2043. 5. Funariu Gh. Pancreatita acut’. fn: Angelescu N., Dragomirescu C., Popescu I. (eds). Patologie chirurgicala pentru admiterea in rezidentiat, Ed. Celsius, Bucuresti, 1997, vol. I, p. 352-374. 6. Dragomirescu C., Litescu M. Cancerul pancreasului exocrin, in: Angelescu N., Dragomirescu C., Popescu I, (eds). Patologie chirurgicalé pentru admiterea in rezidentiat, Ed. Celsius, Bucuresti, 1997, vol. I, p. 404-432. 7. Andreoli, Bennet, Carpenter, Plum, Cecil - Esentialul in Medicina, dupa ultima editie (a IV-a, S.U.A.), Ed. M.A.S.T., Bucuresti, 1999, p. 312-318. 8. Burlui D., Strutenschi T, Pancreatitele acute si cronice. fn: Proca E, (sub redactia). Tratat de Patologie Chirurgicala, vol IV, Ed, Medicala, 1986, p. 995-1012.