Professional Documents
Culture Documents
oftalmologie
V. P o to p , A . C io c a lte u
n t i u i i ■* i i u i m ii c ii
. " . '.- I
■ , ‘ •• ■ • ; |
IS B N : 9 7 8 - 9 7 3 -7 9 8 - 6 6 2 -4
C olegiul m e d ic iln rd in R o m a n ia
E D ITU R A U N IV E R S IT A R A C A R O L DAVILA, B U C U R E $ T I CA F U R N IZ O R
EM C
M l
C u v a n t in ain te
C o n f.D r. V asile P o to p
3
Cu prins
l i f f f i i V f f f f 1H11M
ANATOMIA G LO B U LU I OCULAR ?I A A N E X E L O R SALE
G lobul ocular este situat in orbit;! $i are o fonnS sferq-ovoidala cu diam etrul antero
posterior de 2 4 mm. cel transvers de 23,5 mm ?i cel vertical de 23.5 m m .
G reutatea sa este de 7,5g ?i ocupa un volum de aproxim ativ 6,5 cm3 . ———
G lobul ocular este_form at din 3 tunici concentrice (tunica externa, tunica inedie si
tunica interna) $i^din m ediile refringente (conjinutul globului ocular) ____
TUN IC A M E D IE (VASCULARA. U V E E A )
E ste fom iata din uveea anterioariSji uveea posterioara
i Uveea anterioara form ata din iris $i co rp ciliar (com pus^lin m uschi ciliar . procese ciliare.
pars plana)
Irisul
- form eaza partea anterioara a tunieij_ vasculare ?i are aspectul unei diafragme care
prezinta in centru pupila (orificiu circular cu diametrul de 2-4m m .); pupila are rolul de
a regia cantitatea de lum ina ce patrunde in ochi .
- separa_ cam era anterioara (spa(iu liber delimitat intre cornee ?i iris) de camera
posterioara (.spatiu liber delim itat intre iris $i cristalin) a globului ocular.
structura histologica a irisului
5
• stratul anterior m arginal form at din m elanocite $i fib ro b laste
• stroma iriana - confine m uschiul sfin cterp u p ilei (are fibrele orientate paralel cu
marginea pupilei): m ujchiul sfincter pupilar este in erv at de nervul III si produce
constricjia p upileiJm iozS )
■ stratul m uschiului dilatator al pupilei . cu fibre dispuse radiar : mu$chiul dilatator
este sub control sim patic ?i produce dilatarea pupilei (m idnazfi)
r stratu lep itelial p igm entar alcatuit din celule pigm entaie .
- unghiul irido-cornean, delim itat intre periferia com eei ?i a irisului este reprezentat de o
structura co n junctiva num ita retea trabeculara care este form ata d in lam ele trabeculare
separate de spajii in tertrabeculare $i care arej-ol in evacuarea um orii apoase din camera
anterioara: dupa ce traverseaza trabeculul um oarea apoasa aiu n g e in canalul Schlemm.
iard e a ic i, p rin venele apoase in circulajia venoasa fi lim faticS
- vascularizajia arterjala a irisu lu i este reprezentata de artere ce provin din marele cerc
arterial af irisului situat in strom a corpului ciliar ?i care se dispun radiar prin stroma
irianS ?i in v ecinatatea pupilei form eaza micul inel arterial al irisului .
- inervatia irisului
■ nn. ciliari scurti - provin din ganglionul ciliar , con(in fibre senzitive ale nervului
trigemen ?i fibre vegetative parasimpatice ( nerv III care inerveaza mu?chiui
sfincter pu pilar ).
• fibrele sim patice ce provin din ganglionul cervical su p erio r inerveaza m. dilatator al
p u p ile i.
C o rp u l ciliar
- este delimitat i ntre rad acina irisului si ora serrata
- este format din m uschiul ciliar, procesele ciliare $i pars plana
- Muschiul ciliar este un m uschi neted, are rol in procesul de acom odafie, prin contractia
sa determina relaxarea fibrelor zonulare j i a capsulei cristaliniene facand posibila
vederea de aproape; este inervat de fibre ale nervufui III
- Procesele ciliare sunt reprezentate de 70-80 franjuri foarte vascularizate cu rol de a
secreta um oarea apoasa .
- Pars plana este lim itata p o sterior de ora serrata
- este vascularizat de aa. ciliare anterioare si de ramuri din aa. ciliare lungi posterioare .
Uveea posterioari
C oroida
- este formata din urm atoarele straturi dinspre exterior spre interior : stratul
supracoroidian, stratul_yascular §i m em brana Bruch (adiacenta retinei)
- este o structura bogat vascularizata ?i bogat pigm entata care ofera rol de camera
obscura pentru fo n n a re a im aginei pe retina
TU N ICA INTERNA ( N E R VO A S A . R E T IN A )
R etina
- captu$e$te J/< p o sterio are ale globului ocular .
- limita ei anterioara este la nivelul orei serrata (la 4,5 m m posterior de limbul
scierocomean)
- retina este form ata d in sp re exterior spre interior din urm atoarele 1 0 straturi :
1. epiteliul pigm entar
2. stratul celulelor fotoreceptoare formiv at din celuie cu conuri ?i bastonaje ( aproximati\
7 m il. conuri , responsabile de vederea dium a §i ap ro x im atl4 0 mil. bastonase
responsabile de vederea noctum a).
3 . membrana lim itanta e x tern a:
4. stratul nuclear extern form at din nucleii celulelor fotoreceptoare:
6
5. stratul plexiform extern confine axonii celulelor fotoreceptoare care fac sinapsa aici cu
dendritele celulelor b ip o la re .
6 . stratul nuclear intern contine nucleii celulelor bipolare ;
7. stratul plexiform intern contine axonii celulelor bipolare care fac aici sinapse cu
dendritele celulelor ganglionare ;
8 . s tratul celulelor ganglionare contine cca. 700000-15000000 celule
9. stratul fibrelor nervoase format din axonii celulelor ganglionare care au un traiec:
radiar spre discul optic .
1 0 . m em brana UmjtantS interna care adera de corpul vitros.
- v ascu larizatia retinei este asigurata de artera centrals a retinei cu origine in artera
o ftalm ica $i de coriocapilarS (din co ro id S ). .
- din punct de vedere functional, retina este form ata din:
• retin a vizuala - este retina care prezinta c elule receptoare pentru luminS si preziata-x;
zgna im portanta: macula luteea (pata galbena), in care se afla mai multe celule cu
conuri; in centrul m aculei se afla foveea centralis, cu o suprafata de 1, 5 milimetri
patra{i, unde se afla doar celule cu conuri.
• reg iu n ea retinei periferice este reprezentata de restul retinei situate intre periferia
maculei si ora serrata.
' ora serrata este zona de tranzifie dintre retina $i pars plana a corpului ciliar
■ pata oarb a - nu prezinta celule fotosensibile $i este locul de ie^ire a nervului optic
iConjunctiva
Este o m em brana subtire , semitransparenta, de cu lo are r oz care acopera partea
anterioara a sc lerd (conjunctiva bulbara) si fetele interne ale p leoapelor (conjunctiva
palpebrala)
R eeiunea unde conjunctiva palpebral sc reflects j e glo b (superio ?i inferior) gentry a se
continua c u co n ju n ctiva hulharS se nume?te furdul de sac (fom ixul) conjunctival superior §i
inferior
H istologic prezinta un epiteliu de tip scuam os necheratinizat. stroma bogat
vascularizatS. g lan d e la c n m a le accesorii ?i glande secrctoare de m u c u s .
Are rol in protectia globului ocular
9
Vascularizatia pleoapei este asigurata de cele doua artere palpebrale, m ediala (ram din
a. oftalm ica) $i laterals ( ram di n a. lacrim ala ). Venelc dreneaza in v. o ftalm ica si v. faciala
Inervatia pleoapelor - pleoapa superioarS prime^te ram urT sensitive din ganglionul
trigem inal Gasser prin interm ediul n.oftalm ic. Pleoapa superioarS este inervatS senzitiv in J/3
m ediala de n. nazo ciliar ce se desprinde din n. oftalmic . iar in 2/3 laterale de ramuri ale n.
m axilar . Mu^chiul orbicular (inchide pleoapele) este inervat de ram ura frontala a n. facial.
A paratul lacrimal
Este format dintr- un aparat secretor (glanda lacrimala principala, glandele accesorii
ICrause si Wolfring si glandeie exocrine din conjunctiva ) si caiie Ja c rim a le canalele cart
c g n d u c ja c rim ile in meatul nazal inferior din cavitatea nazala .
A parat secretor
Glanda lacrimala principala se afla in fosa glandei lacrim ale de la nivelul partii antero-
laterale a tavanului orbitei j i este form ata din douS por}iuni_ separate printr-o expansiune
a aponevrozei m u;chiului jid ic a to r ai pleoapei superioare: partea orbitara - mai
voluminoasa. situata in fosa lacrim aia deasupra aponevrozei m . ridicator al pleoapei
superioare. si partea palpebrala, eform ata din 2-3 lobuli glandulari. situata intre mm.
drepti lateral §i s u p e rio r.
De la nivelul glandei lacrim ale pornesc ductele lacrimale (in num ar de 12) care se
deschid in fornixul conjuctival superior.
Glanda lacrimala principala are rol in secretia lacrim ala reflexa. inervatia sa fiind de tip
parasim patic .
Glandele lacrimale accesorii - sunt glande de dim ensium mici localtzate in grosim ea
coniunctivei palpebrale. in special la nivelul fundurjlor de sac conjunctivale 51
conslituie sursa de baza a secretiei m ucoase permanente. G landele lacrim ale accesorii
sunt responsabile de secretia de baza lacrim ala ce m entine film ul lacrim al $i integritatea
suprafejei oculare. De asem enea ele sintetizeaza proteine specifice cu rol de aparare :
serumalbumine, IgG. IgA, IgE, IgM, lactoferina. lizozim.
• glande cu secrepe seroasa: glande ICrause $i glande W olfrig: im preuna cu
glandele lacrim ale principale produc stratul interm ediar al film ului lacrimal
■ glande ce secreta m ucina: glande Henle $i glande M anz: form eaza stratul intern
al filmului lacrim al im preuna cu celulele caliciform e de la nivelul fundurilor de
sac conjunctivale - lubrifiaza, fum izeaza un situs de absorbfie pt stratul seros
■ glande de tip sebaceu cu secrefie lipidica: glande Z eiss, glande M oll, glande
M eibomius (tarsale) : form eaza stratul superficial a! film ului lacrimal -
stabilizeazS. ingroa?a ?i previne evaporarea precoce a film ului lacrim al
- Filmul lacrimal - este com pus din m ucus (secretat de celulele m ucoase din epileliul
conjunctival), secretie apoasafsecretia glandelor lacrimale principala §i accesorii) $i
strat lipidic (produs de glandele M eibom ius)
10
CALEA O P T IC A SI FIZ!OLOC;iA VEDERII
Procesul electric
C elulele fotoreceptoare au potential de repaus produs de incSrcarea cu K intracelular 51
N a extracelular. C analele de N a+ din segm entul extern al bastonaselor si conurilor sunt
deschise in intuneric astfel ca se produce u n flux de curent dinspre segm entul intern spre cel
11
extem .Curentul d e asem enea circula spre terminatiile sinaptice ale fotoreceptorului. ATP-aza,
N aT, K ' dependem a d in m em brana segmentului intern m entine echilibrul ionice. Eliberarea
m ediatorilor chim ici sinaptici se efectueaza in mod constant si continuu in intuneric. Cand
lumina actioneaza asupra segmentului extern canalele d e N a+ se inchid si determina
hiperpolarizarea potentialului de receptor H iperpolarizarea reduce eliberarea mediatorilor
chimici si acest lucru genereaza un semnal care in cele din urm a determina producerea
potentialelor de actiune in celula ganglionara. Potentialele de actiune sunt apoi transmisc spre
creier prin interm ediul sistem ului retino-geniculo-striat.
Deci, la intuneric perm eabilitatea pentru Na* in segm entul extern esie mai m art.
Lumina reduce p erm eabilitatea pentru Na+, fenomen acom paniat de efluxul crescut de C a“ dm
segmentul extern.
• P ™ 1 pro cesul fotochim jc potenjialul de repaus al celulelor se m odifies §i apare
poten(ialul de actiu ne cu ie^irea K extracelular ji intrarea N a intracelular. Astfel ia na$iere o
unda electrica ce se transm ite sub forma potentialelor de actiune de la celulele fotoreceptoare
la celulele bipolare, apoi la n iv e lul celulelor ganglionare. j i j j r i n interm ediul filetelor nervului
optic pe ciile de transm itere ale c&ij_ogtice panS la co rtex Jn cam pul occipital, ariile 17. 18. 1$
unde este dcclansata perceptia vizuala.
Calea optica
Nervul o p tic are o lungim e de 20-30 mm si o grosim e d e 3-4 m m .
El provine din cei 1,3 milioane de axoni ai celulelor retin ie n e ganglionare care pSrSsesc
ochiul prin lam ina cribrosa dupS care se mieiinizeaza .
Nervul optic strabate orbita . canalul optic si fosa craniana m edie a endobaz£i,dup:>
care cei doi n e n 'i optici converg partial . fomiind chiasm a op tica ; fibrele ce provin din retina
nazala se incrucigeaza . ia r cele tem porale irec direct, ned ecusate in tracturile optice .
Tracturile optice ajung in corpul geniculat lateral d e unde se_ continua cuL radiatiile
optice ce conduc in form atiile c u lese de fotorecepiori in' ariile corticale 17, 18 §Ii 19 ale lobului
occipital
1 Sim ful luminos reprezinta form a elementara a functiei v iz u ale $i reprezinta capacitatea
ochiului de a se adapta la variatii luminoase din mediul inconjurator.
Testarea acuitatii v izuale deschide orice examen oftalm ologic perm itand atat medicului cat $i
pacientului s i cunoasca gradul vederii sale inaintea altor m an ev re diagnostice.
Valoarea norm ala a acuitatii vizuale exprima o norm alitate a:
j - refractiei oculare
I- transparentei m ediilor
: - functiei retinei centrale §i a tuturor celorlalte segm ente ale analizatorului vizual.
Retina vizuala participa diferit la fenomenul vederii :
- regiunea m aculara - participa la vederea dium a si simtul crom atic.
- restul retinei participa la perceperea cam pului vizual si a vederii nocturne.
‘\ceste diferente functionale corespund unei repartitii dileritc ait- celulelor fotoreceptoare .
- celuleje cu co n u n (care_ asigura vederea dium a.colorata) dom ina in regiunea maculara si sum
singurul tip de celule in foveola.D esi dom ina regiunea m aculara.90% dintre ele sunt raspandite
difuz in toata retina vizuala u n d e asigura campul vizual fotopic.
-celulele cu bastonase asigura vederea scotopica (noctum a) : ele sunt distribuite difuz.lipsind
total din foveola.
M asurarea acuitatii vizuale
£ v alu area subiectiva a AV cu optotipi c lasici este cea mai des folosita in
practica.Ea se m asoara pentru fiecare o c h ijn partc.in conditji_jfotopice in _tiinpi diferiti pt
aproape si distan taxu si fara corectie optica, prin confruntarea pacientilor cu tabele
standardizate num ite optotipi.O ptotipul pentru distanta se mai num este si distoptfpTar cel
pentru aproape prosoptip.
Optotipii prezinta desene.litere fipuri sau cifre asezate pe randuri de marini)
descrescatoare.Ele sunt de cu lo a re neagra iar fondul este_alb.
i n i Acuitatea vizuala norm a la este considerala a ft vederea care permite de a distinge
senaral 2 puncte indepartate unul de altul printr-un u n g fn d e un m in u tla distanja dc 5 mem.
distanfa la care se considers ca razele lum intm e plecalc de la un obiecl ajyng la ochi
paralele.
Pentru a recunoa§te fo rm a obiectelor, este necesar ca:
- imaginea s5 aiba un m inim de dimensiune care sa poata ft vizutS cu ochiul liber =
minim vizibil ,
, - sa se poata face deosebirea m inim a spatialS intre doua puncte = m inim separabil
- sa se poata recunoajte m inim um de varia|ie in traiectul unei linii = minim de aliniere
Pentru distanta optotipul este asezat la 5 mctri de pacient.punct considerat infinitul
oftalm ologic (la care ochiul nu mai este solicilat s5 acom odeze). Examinarea pacientului se
face de la distanta de 5 m, determ inarea cantitativi a acuitatii v izu ale facandu-se dupa formula
AV=d/D.
T d = distanta la care este ajezat pacientul
1 D = distanta de la care ochiul emetrop percepe randul citit de pacient
- Daca pacientul vede prim ul rand al optotipului AV = 1/10, daca vede ultimul rand al
optotipului AV este 5/5= 1.
- DacS pacientul nu v ede primul rand al optotipului ( adica AV<1/10 ), se apropie
pacientul de optotip . pans cand vede cel mai mare rand, notandu-se distanta. DacS
vederea sa este mai sla b a de 1/50 (adica nu vede sa citeascS de la 1 m primul rand al
optotipului) atunci pacientului i se aratJ degetele la diferite distante (x cm) in fata
ochiului exam inat notandu-se: AV = n.d. la x cm (num ara degetele la x cm)
- Daca pacientul nu p o a te num ara degetele. dar vede m ijcarea m ainii, acuitatea sa vizuala
este: AV = p.m.m. (percepe m i§carea mainii).
Daca nu percepe m i§carea m ainii. dar vede lumina: AV = p.l. (percepe lumina). iar lipsa
de perceptie a lum inii se noteaza: AV = f.p.l. (f5ra perceplie luminoasa), examinarea
ficandu-se cu ajutorul unei surse de lumina putemica.
Evaluarea obiecti va a AV
E xists situa(ii in care pacientul nu exprim a cored vederea sa (sim ulanti ) sau nu o poate evoca:
copii mici, bolnavi mintali, personae cu handicap
.Cele mai folosite m etode sunt :
13
- m etoda privirii preferentiale - folosita la sugari, carora li se vor prezenta obiecte lum inoase a
caror dimensiune prezcntata la o distanta data sa se poata aprecia ca o AV aproxim ativa cand
ochiul fixeaza obiectul.
- nistagm usul optochinetic- dacS un ochi fixeaza un stiraul afiat in m iscare.ochiul va urmari
stimulul pana cand acesta iese d in cam pul privirii sale si va avea o revenire brusca in pozitie
primara- nistagmusul optochinetic.In acest caz optotipii sunt niste cilindrii avand dungi
verticale si viteze de rotatie corelate cu anum ite AV.Aparitia nistagm usului inseamna
perceperea stimulului.
- electrofiziologie
- electroretinogram a focala
-potentiale evocate vizuale - testeaza caile vizuale ascendente la sugari si copii mici
cand exista suspiciunea afectarii acestora.
- Evaluarea calitativa a vederii
Acuitatea vizualS m asoara vederea folosind stimuli cu contrast m axim .ln realitate stim ulii nu
se prezintS numai in alb ?i negru.De?i mSsurSm uneori o AV m axim a pacientii pot relata
anum ita dificultSti in anum ite conditii (neuropath optice.afectiuni
dem ieiinizante.m aculopatii.retinopatii.edem com ean VAlteori dorim sa evaluSm calitatea unor
procedee chirurgicale $i n e intereseazS cantitatea vederii dar $i calitatea acesteia.
• Sensibilitatea la contrast reprezinta capacitatea analizatorului vizual de a percepe
contrastul.Acesta reprezinta distributia relative a portiunilor mai luminoase §i a celor mai
intunecate in stim ulul vizual.Pe m&sura ce contrastul scade diferenta de lum inozitate la un
m om ent dat nu se m ai percepe-pragul de contrast.
Pragul de contrast depinde de frecventa spatiala a stim ulului si de sensibilitatea de contrast.
Testarea sensibilitatii de contrast asigura o evaluare a vederii in conditii reale de viatS
Testele pentru sensibilitatea de contrast pot ft:
- sub forma unor grilaje cu o anum ita frecventa spatiala si contrast (Visteel)
- litere de aceeasi dim ensiune dat contraste diferite (Pelli-Robson)
- optotipi care perm it aprecierea celui m ai mic contrast la care ochiul poate avea acuitate
vizuala maxima.
■ Fenomenul de ebluisarc(glare ) este un aspect calitativ al vederii intalnil in condi|ii reale.F.l
consta in scaderea vederii sau disconfort atunci cand lum inozitatea cim pului vizual este mat
mare decat aceea la care ochiul este adapta t.Survine cand lum ina reflectata de diferite suprafeje
patrunde in ochi -a p a , zapada, m onitoare gi determ ina disconfort , astenopie sau scadea mult
vederea.
■Cam pul vizual - vederea periferica reprezinta totalitea suprafetei retiniene fotosensibile. a
unui ochi imobil care priveste la infm it. care poate percepe o biecte din spatiu.
/ Campul vizual poate este exam inat m onocular (pentru fiecare ochi in parte), iar cel
binocular se otyine prin suprapunerea celor doua cam puri m onoculare
Limitele CV m onocular norm al (determ inat de prezen(a proerninenjelor osoase ale
fe^ei)
f - superior 50-60grade, inferior 60-70grade, nazal 45-50grade, temporal 80-90grade
: - pentru culori lim itele CV sunt m ai reduse cu aproxim ativ lOgrade pentru albastru.
20grade pentru ro$u, $i 30grade pentru verde.
- absenja celulelor fotoreceptoare la nivelul papilei determ ina in reprezentarea grafica a
campului vizual un scotom fiziologic (pata lui M ariotte sau pata oarba) situat la 12-15°
temporal fa^S de punctul de fixajie, u jo r sub m eridianul orizontal ?i avand forma
ovalara cu diam etrul vertical de 7°-8°§i cel orizontal de 5ll-6°.
Simtul cromatic - este proprietatea retinei de a percepe diferite rdiatii djn spectrul vizibil.
Senzatia cromatica, prezenta in ca din primele doua luni dupa nastere, este o senzatie distincta
de cea de luminozitate. Omul poate distinge 190 de nuante colorate. in m em brana discurilor
14
din celu lele cu con exista substante fotoreceptoare. Din punct de vedere al com pozitiei chim ice
fotopigm enlii din celulele cu co n sunt asem anatori cu ai rodopsinei. Ceea ce difera la acesti
fotopigm enti este portiunea opsinica, retinenul pare a fi identic cu al rodopsinei. Cu m etode
raicrospectrofotom etrice au fost identificati trei tipuri de pigraenti: eritrobalul, pigment sensibil
pentru rosu. clorolabul. sensibil pentru verde, cianolabul. sensibil pentru albastru.
Procesul de descom punere a! fotopigm enti lor din conuri de catre lumina colorata si
regenerarea lor ram ane inca necunoscut. U surinta cu care acesti pigmenti sunt izomerizati de
caire lum ina colorata este com parabila cu aceea a rodopsinei, dar viteza de regenerare in ochi
este de 3-4 ori mai rapida pentru conuri (aproxim ativ 1 min), com parativ cu rodopsina (3 m in.l.
Teoria tricrom atica sau teo ria com ponentiala preconizeaza existenta a trei culori—
d iferite. considerate culori fundam entale si c orespunzatoare celor trei tipuri de conuri
cu n o scute astazi (albastru. verde si rosu). din al caror amestec rezulta toate culorile spectfului.
C an d u n con este excitat separat cu o lu m in a m onocrom atica se percepe numai o culoare. iar
daca sunt stim ulate sim ultan mai m ulte conuri, in proportie adecvata se obtine lumina alba.
C u lo rile rezulta din com binarea in proportii variabile a excitarii a 1,2 sau a tuturor categoriilor
d e conuri.
S imtul crom atic este influentat de variajiile culorilor care sunt dependente de ton
(nuanja). lum inozitate (cantitatea de lum ina alba con(inuta in culoare), sa tu ra te (puritatea
culorii, cantitatea de radia(ii la aceeaji lungim e de unda).
A nom aliile sim tului crom atic sunt
- A crom atopsii - absenta vederii colorate. foarte rar
: - D iscrom atopsii - absenta peroeptiei unei dintre cele 3 culori fundam entale (+nuan|e
derivate)
- C ro matopsii - vedere colorata a unor supra fete albe.
15
UEFRACT1A O C U LA R A
Ochiul este un sistern optic adaptativ cu o putere de refractie de aproximativ 60 1), din
care 75% (45 D ) este refractia imcrfctei aer-comee, iar restul e s te cea produsa de cristalin
C ristalinul poate_ suglimenta p u terearefractiv a a ochiului printr-un sistem adaptati\
nmnit acom odatie care p e tm ite vederea clarS a obiectelor apropiate.
■Sistem ul optic al o c h iului este convergent, astfel ck im aginea formata pe retina este
reala, de dim ensiuni m ai m ici ji rasturnata.
,. r e f r a c t i a s t a t Tc a
Emetropia - stare refractiv a a ochiului in care razele lum inoase venite de la o distanta mai
mare de 5 m ( infinitul oftalm ologic ) focalizeaza pe retina: im aginea care se obpne este clara
?i reala.
Viciile de rcfractie sau am etropiile = stari retractive in care ra z e le ce vin de la o distanta mai
mare de 5 m nu fo calizeaza pe retina
Clasificarea am etrop iilor
- Am etropii sferice - imaginea unui puuct din spapu e s te un punct pe retina, pentru ca
exista aceea?i refringen|a in toate m eridianele com eei.
* H ipem ietropia
" M iopia
■ - A m etropii a sferice - astigmatismul, im aginea unui p u n ct din spa(tu este o elipsS pe
suprafafa retinei, datorita refringen|ei diferite in'diverse m eridiane ale comeei.
l. AM ETROPII SFER IC E
ft". H IPERM ETRO PIA - este un viciu de refracjie sferic in care ra z e le luminoase paialele venite
de la infinitul ofialm ologic focalizeaza intr-un punct situat in sp atele retinei
H iperm etropul v e d e neclar atat la distanja cat ji la ap ro ap e §i i$i folose^te perm anent
acomodatia pentru a corec ta tulburarea de vedere. A m plitudinea acom odativj este normala, dar
parcursul acom odajiei este d im in u at.
■ Clasificare
• Infim cfie de cauza
/- - H iperm etropia ax iala, cel mai frecvent tip de hiperm etropie, se caracterizeaza printr-o
lungim e ax iala a globului ocular mai mica decat normal
- H iperm etropia de curburS apare datorita unei diminu&ri a curburii suprafejei anterioare
a c o m e e i.
- H iperm etropia de in d ice apare printr-o scadere a indicelui de refracpe al cristalinului (in
diabet zaharat); hiperm etropia prin absenja cristalinului (afakia), ce poate ft traum atica
sau iatrogenS
■ ln funcfie de valoare dioptrica
: - H iperm etropia m ica cu valori < + 3 D ;
- H iperm etropia m ed ie cu valori cuprinse intre + 3 si + 6 D .
- H iperm etropia m are cu valori > de + 6 D
- In fu n cfie de acom odatie
- H iperm etropie m an ifests - necompensata de acom odatie
- H iperm etropie latentS —com pensate de acom odatie
- H iperm etropie totals: manifesta+latenta
■ ,\com od a|ia ochiului hiperm ctrop este in functie de varsta pacientului .
16
- L a ochiul hiperm etrop se produce o acomodatie perm anent .1 $i pentru distanfa $i pentru
aproape. In hiperm etropiile mici efortul acomodativ com penseaza vederea la distanta.
astfel incat acuitatea vizuala este normals
• In hiperm etropiile m edn §i mari efortul acomodativ nu mai poate conipensa vederea la
d istanta ?i ac e y i pacienji au nevoie de corectie optica jpermanenta
Copiii m ici. pinfi la 3 a n i ai^ohipennetropie fiziologicS de 2D: cresterea lungimii axiale
a ochiului cu varsta scade aceasta hipermetropie ?i in jurul varstei de 14 ani se atinge
starea d e em etropie , Hipermetropia fiziologicJ este com pensate de copil prin
acom odatie (cristalinul suplimenteaza necesarul de dioptrii prin bom barea s a ) .
Sim ptom atolqgie
•>- H iperm etropiile in care acomodatia com penseaza total hipermetropia sunt
asim ptom atice (pacientul vede bine), dar efortul acom odativ perm anent poate duce cu
tim pul la astenopie acom odativa (ineficienta m entinerii unui efort acom odativ constant)
sau spasm aco m odativ (contractia mu$chiului ciliar care determ ina o acomodatie
continua pentru aproape ;i pentru distanta).
• A stenopia acom odativa se m anifesta prin oboseala oculara. jen a oculara, lacrimare.
cefalee, ved ere incetosata ?i inrojirea ochilor
• La copiii m ai m ici de 7 ani hipermetropia necorectata poate produce un strabism
convergent refractiv - acom odativ datorita stimularii reflexului de acomodatie
convergenta (exita un paralelism fiziologic intre acom odatie, convergenja, mioza).
printr-un efort acom odativ sustinut. Ochiul deviat strabic. necorectat va deveni in tinip
ambliop (anatom ic norm al, cu functie alterata) deoarece im aginea in cazul acestuia nu
se form eaza in fovee ci paramacular. Astfel ca im aginile celor doi ochi cand se
suprapun creicrul inlaturS im aginea neclara (de la ochiul deviat).
- L a copiii mai m ari ji la tineri hipermetropia necorectata determ ina spasm acom odativ ?i
astenopie acomodativ a .
1Corcctia hiperm etropiei
Coreclia optica cu leruUe aeriene
■ lentile sfrice co n vergente (convexe . notate cu ■ ). care fac ca im aginea s5 se fonneze in
fata retinei: puterea d ioptrics a acestor lentile este. stabilita prin detenninarea obiectiva
a refractiei cu ajutorul autorefractometrului dupa adm inistrarea prealabila a unei
substante cicloplegice ( care paralizeaza acomodatia).
- se alege lentila cu cea m ai mare vfllpare dioptrics cu care pacientul vede bine la
distanta. pentru a relax a com plet acomodatia
- corecjia optica in functie de varsta (ia copiii sub 4 ani se prescrie valoarea gasita la
detenninarea refractiei cicloplegice, la cei mai mari se prescrie lentila convergenta
m axim a care perm ite o aeuitate vizuala maxima, la tineri $i adulti se poate subcorecta
hiperm etropia atat tim p cat acom odatia este activa. la varstnici valoarea hipermetropiei
se sumeazS cu valo areap resb io p iei) .
1 Corectie optica cu lentile de contact
Coreclia chirurgicala a hiperm etropiei se poate realiza cu ajutorul laseru lui cu excimeri sau a
implantelor refractive (IO L phakic).
• Tehntca LASIK (laser in situ keratomileusis) este indicatS in hiperm etropii de pana la
+3.5D. H iperm etropiile mai mari de aceasta valoare dar mai m ici de *5D beneficiaza
fie de tehnica LASHK (laser epithelial in situ keratom ileusis), fie de implante refractive
(Artizan, Vivarte) in func{ie de grosimea comeei.
- H iperm etropiile de peste +5D pot fi corectate numai cu ajutorul im plantelor refractive.
■ MIOPIA
Miopia este un viciu de refractie sim plu datorat unui ochi m are in care im aginea razelor venite
17
de la infinit se formeaza in faja retinei.
C lasificarea miopiei
Clasificare fu n cfie de cauza
- m iopie axiala in care lungim ea axiala a globului este mai m are decat norm al, cel mai
frecvent
- m iopie de curbura - datorita accentuarii curburii com eene ( ex. in keralocon ):
m iopie de indice - datorita cresterii indicelui de refractie al cnstalinului (cataraciu
nucleara, DZ.. sarcma).
Clasificare fu n cfie de valoare dioptricu
am iopie mica ( < - 3 D )
- m iopie medie ( -3 D - 6 D )
- m iopie mare ( - 6 D - 8 D )
- - m iopie fone ( > - 8 D )
Clasificare fu n cfie de evolufie
m iopie simpla
- m iopia degenerativa
M iopia sim p la
D ebut in jurul varstei de 7-10 ani, evolujieprogresiva. stagneaza in ju ral varstei de 23-
26 ani; se poate transmite autozom al recesiv
Simptomu] principal este vedera ne c la ri la d is ta n t, iar pentru a o imbunStati m iopul i.?i
strange o c h ii.
Din cauza lipsei de stim ulare a reflexuiui de acom odatie-convergenta-m ioza jjoate
aparea un strabism divergent .
Corectia m iopiei simple
Coreclia optica
lentile aeriene divergente (concave, cu minus): se prescrie lentila divergenta cea mai
m ica cu care se obtine m aximul de acuitate vizuala. pentru a nu transform a ochiul din
m iop in hipermetrop p rin hipercorectie
Coreclia cu lentile de contact
Coreclia chirurgicala se poate realiza c u ajutorul laserului cu excim eri (tehnica L A SIK sau
LASEK) sau cu ajutorul im plantelor refractive
- M etoda LASIK este indicata pacien(ilor cu varste de peste 18 ani. cu valori dioptrice
panS la -7 D cu grosim i com eene de peste 530-540 microni, keratom etrii cuprinse intre
40-46D $i diam etre pupilare mai m ici de 5 mm. Laserul subjiaza strom a com eana in
m edie 13 microni pentru fiecare dioptrie.
- M etoda LASEK. se adreseaza m iopilor de peste 18 ani, cu valori dioptrice mai mari de -
7D sau valori dioptrice m ai mici dar asociate cu grosimi com eene mai mici de 530 de
m icroni, keratometrii m ai mari de 46D sau mai m ici de 40D si diam etre pupilare mai
m ici de 5.5mm.
- M iopiile mai mari de -1 ID sau cele m ai mici dar cu grosimi com eene m ai m ici de 460
de microni pot beneficia de im plantele refractive. Unele sunt introduse in camera
an terio ari (Artizan, V ivarte) altele in camera posterioara (PRX). M iopiile intre -1 $i -
3D pot fi corectate prin im plantarea unor segmente arcuate intrastrom ale in periferia
strom ei (Intacs).
Miopia degenerativa
Este o afectiune ocuiara produsS de creyerea progresiva a lungim ii axiale a ochiului,
insotita de leziuni la nivelul retinei. coroidei ;i sclerei
reprezinta aproxim ativ 2-3% din m iopii $i se transm ite genetic autozom al recesiv
Com plicative m iopiei sunt legate de aluiwirca polului posterior al globului ocular cu
subjierea retinei si a coroidei. Cotnplicatiile miopiei sunt localizate la nivelul polului posterior
la punctele d e fixare ale retinei de coroida si sclera: discul papilar, m acula, periferia retinei -
IS
ora serrata.
Com plicatiile m iopiei sunt:
- Coroidoza m iopicS - leziuni atrofice coroidiene prin subtierea coroidei
- Conus m iopic - apare datorita patrunderii oblice a n. optic la nivelul sclerei din cauza
lungimii axiale m ari a globului ocular . Are aspectul unei leziuni sem ilunare pe
marginea tem porala a discului o p tic :
- Leziuni degenerative ale periferiei retinei
- Dezlipirea de retina
- Hemoragii ale vaselo r corio-retiniene prin rupturi vacsulare
- Hem oftalm us (hem oragie in vitros)
- Cataracta miopicS
- Pata lui Fuchs (im pregnarea pigm entara a maculei)
1 - Leziuni sclerale = stafilom scleral posterior ( bom barea sclerei posterioare );
Corecfia miopiei degenerative
Corectie oplicd
- c u lentile divergente, de preferat cu lentile de contact - au ca avantaj faptul ca elimina
efectul de m icjo rare a im aginilor si aberatiile de sfericitate produse de lentilele aeriene
Corectie chirurgicala
- Cu ajutorul im plantelor refractive .
- Tratamentul ru pturilor retiniene prin fotocoagujare laser argon .
- Tratamentul afectiu n ilor oculare asociate ( glaucom . dezlipire de retina ).
- N u este indicate extractia cristalinului ( operatia Fukala ) datorita riscului mare de
dezlipire de retina .
Tratament medicamentos de sustinere cu vitam ine ; i trofice vasculare .
>+2 -3
+4 I) cil ax 0 “ +2 I) cil ax 9(1° -2 D cil ax (>" -3 D cil ax 901'
+2 D s f +2 I) cil ax 0° -2 D s f - I D cil ax 90"
-2
/ R E F R A C T IA D IN A M IC A )
A CO M O D A JIA
A com odatia este m ecanism ul fizioloeic prin care ochiul i$i ajusteaza puterea dioptrica.
A com odatia este un act reflex care este sincinetic c u reflexul de c onvergenta $i mioza §i
cop.sta in stim ularea m uschiului ciliar la vederea de aproape (35cm de ochi) care are drept efect
20
r d ax area fibrelor zonulare Z inn §i a intregului cristalin care devine astfel mai bombat. deci mai
refringent. In acest m od im aginea obiectului adus cilre ochi sc form eaza tot pe retina.
Amplitudinea acom odatiei scade cu varsta (pierderea elasticitatii cristalinului) si
valorile acesteia pentru em etropi pot fic itite in label ul Ponders.________________________
j Vfirsta j Nou n5scu( 10 ani 12ani 4o ani 45 ani 50 ani 70 ani 1
| Amplitudinea acomodatiei 1 20D 141) 12D 4D 3,5D 2.5D 0D
21
PATOLOG1A C O N JU N C T IV E !
22
■ Diferentierea intre p rin cip alelc tipuri de conjunctivita:
PMN predom ina in infectii bacteriene, Iim focite in conjunctivitele virale, eozinofilele
apar in cazul reacjiilor alergice.
Genera
0 C onjunctivita cu Chlamidii
Chlam idia este un parazit intracelular care poate produce: conjunctivita acuta (este
produsa de C hlam idia oculogenitalis) cu incluzii la nou nascut sau de piscina Ja_ adult ?i
conjunctivita cronica - trahom
Con ju n ctivita acuta
La no u nascut apare la 5-7 zile dupa nastere. cu secretie purulenta alb ealbuie
La ad u lt Chlamidia oculogenitalis produce conjunctivita de piscina care la debut are
caracter acut. este u n ila te ra l cu hinerem ie conjunctivala neriferica..ggcrsjie mucopurulenta
albicioasa si foliculi conjunctivali
Daca diagnosticul nu poate fi pus pe baza citologiei (PMN, monocite §i incluziuni
perinucleare (corpi Provazek) se pot recom anda anticorpi im unofluorescenti, ELISA
■ Tratam ent
24
Sislem ic Azitromicina doza unicfl de lgrara sau erilrom icina. tctraciciina. doxiciclina (2
sSptamani)
• U nguent topic cu eritro m icina (tetraciclina)
Conjunctivita cro nica- Trahom
Este piQdusa_de.£Ma_mjclia.trahomatis §i este o kerato-conjunctivita endemo-epidemica
cu evolutie j i com plieatii grave care duce '111 final la orbire (cauza principals de orbire in unele
zone "3m A frica)
Acest tip de conjunctivita a fost eradical in Romania
Coniunctivite alergice
C onjunctivitele alergice a c u te pot fi declangate prin reacjie de hipwsensibilitate iniediata faJS
de un antigen din m ediu - praf. poien. acarieni. sau poate fi declan?ata prin apiicarea locals de
solu(ii cosm etice. lentile de contact.
Sim ptome ?i sem ne _
- pacicnp cu teren atopic
- prurit. senzatieHelirsura oculara
- rinoree
Tratament v
- ’ Identificarea ?i in ljtu ratea factoriior aletgici
- Topic
• lacrimi artificiale
■ vasoconstrictoare
• corticosteroizi
, ■ antihistam inice (O patanol. Spersalerg)
• stabilizatori ai m enibranei mastocitare (Opatanol)
- General antialergice §i/sau corticosteroizi (mai rar)
25
PATOLOGIA PLEO APELO R
Blefarita
R eprezinta inflam atia m arginii libere a pleoapelor $i poate fi determ inata de:
alergii faja de condi(ii de mediu (praf. poluare)
uscaciune oculara
vici d e refracjie necorectate
factori hormonali
- infectii: Stafilococ auriu, Streptococ
Blefarita poate avea local izare
anterioara - in ju ru l cililor. este predoniinent de natura seboreica (plus suprainleqie
stafilococicS)
posterioara - afecteaza orificiile glandelor M eibom ius. cauzata de dcrm atita alergicu.
rozacee (secre|ia glandelor scbacee este ceroasa $i devine m ediu de cultura pentru
bacterii)
Subiectiv:
usturim i palpebrale
prurit al m arginilor libere ale pleoapelor '
IScrimare
O biectiv - F orm e clinice:
B lefarita eritem atoasa: eitem $i hipertrofie a marginilor libere ale pleoapelor
Blefarita scuamoasS: - eritem palpebral predom inent pe m arginea libera a pleoapelor.
scuam e albicioase care se pot deta?a spontan sau care la deta?are lasa o zona mai
sub{ire expusa procesului de suprainfectare
- B lefarita ulcero-necrotica - la nivelul m arginii libere a pleoapelor apar ulcerajii ?i
necroze generate de suprainfectia marginei ciliare.
Tratament
- Igiena pleoapelor
A plicarea de com prese calde §i spalarea m ecanica a m arginii libere palpebrale cu
$am poane speciale (Blefarosham poo)
- Tratam entul m edicam entos posibililor factori cauzali
- In form a eritem atoasa $i scuam oasa: tratam ent local antibiotic ?i sol.cortizon (picaturi
51/sau unguent cu tobram icina, netilm icina + dexametazonS)
- In form a ulcero-necrotica tratam ent cu antibiotice local ?i la nevoie general.
- T ratam ent general —antibiotic oral din grupul Tetraciclinelor (nu la copii sub 12 ani)
• Oxitetraciclina 250mg de 2 ori pe zi 6-12 saptamani
■ D oxiciclina 100 m g pe zi, 6 -12 saptamani
O rjeletul
Este cea mai frecventa afecjiune infectioasa a pleoapelor $i reprezinta un granulom focal,
nodular al pleoapei.
- lnflam atia acuta a glandelor Z eiss - orjeletul extern (ulciorul)
26
- Inflam a|ia acuta a glandelor sebacee M eibom ius - orjeletul intern
Subiectiv se m anifesta prin durere palpebrala accentuata la clipit intr-o portiune a pleoapelor,
in so p ta de fenom ene inflamatorii locale
O biectiv Edem ?i hiperem ie palpebali c u hipertrofia unei portiuni din p le o a p i zonS centrata de
un cil la baza c&ruia apare un punct de puroi.
Tratament
Local
- in faza acuta prijnij rece decongestiv in faza de inceput / prijni; cald in faza de
colectare pentru favorizarea abcedarii spontane
- m edical: sol antibiotice antistafilococice: Oxacilina. Netilm icina, antiinflamatorii
nesteroidiene, corticosteroizi (N etildex, Tobradex pic $i unguent)
pentru a grabi abcedarea - sm ulgerea firului de par la radScina caruia s-a produs
inflam atia glandelor Zeiss sau M eibom ius
Tratam entul chirurgical este contraindicat pentru pericolul de trom boflebite de sinus cavemos
S ala/ionu l
R eprezinta inflam apa cronicS, granulom atoasa a glandelor sebacee M eibom ius care poate
surveni spontan sau ca urm are a cronicizSrii unui orjelet.
Subiectiv: asim ptom atic
O biectiv. form apune tum orala nodularS intr-o portiune a pleoapei, de diverse dimensiuni,
ferm a la palpare. f5ra sem ne locale de inflam ajie
Pacientii cu $alazion pot prezenta ten gras, com edoane, scuam e la nivelul pielii scalpului.
(obstrucpa glandelor sebacee ?i in alte zone)
Tratamentttl; - incizia $i curetajul chirurgical al leziunii.
Entropionul
R eprezinta rularea spre interior a m argirtii palpebrale libere si a tarsului, m ai frecvent la
pleoapa in ferio ari.
Tablou clinic
Cilii pleoapei rulate intern intra in contact cu com eea §i produc leziuni insotite de secretii,
senzatie de corp strain, l&crimare, blefarospasm . eroziuni $i ulceratii, keratopatie cu aparitia
panusului,
E ntropionul poate fi
- dobandit: senil, cicatricial, spastic
congenital,
E ntropionul senil este cea mai des in taln ita form a clinics.
- Cauze
" scSderea tonusului m usculaturii palpebrale
■ dezinserria m uschilor retractori ai pleoapei inferioare ;
• enoftalm ia de involutie (la v a rtsn ic i);
Tratament: lubrefianti oculari, lentila de contact terapeutica. denervarea orbicularului cu
toxina botulinica sau diverse proceduri chirurgicale de corectare a entropionului
Entropionul cicatricial apare datorita u n o r cicatrici ale conjunctivei palpebrale care determina
scurtarea acesteia.
- Leziuni care pot duce la aparitia entropionului cicatricial: infectii, arsuri, traumatisme,
,sindrom ul Stevens-Johnson
- Tratam ent; lubrefianti (pentru evilarea aparitiei sim blefaronului) , lentils de contact
terapeuticS sau chirurgical
27
Entrupionul congenital apare la nivelul pleoapei superioare prin efectele date de microftalmie.
iar la nivelul pleoapei inferioare se datoreaza unei d ezvoltari del’e ctuase a aponevrozei
muschilor retractori inferiori.
Tratamentul este chirurgical.
Ectropionul
Ectropionul reprezinta eversarea pleoapei (de obicei in ferio are) spre exterior'cu depiasarea
marginii libere a acesteia fa(a de globul ocuiar.
Poate fi congenital sau dobandit (senil. cicatricial, paralitic sau mecanic)
Tablou clinic
- pleoapa rulata extern cu eversarea punctului lacrim al
- hiperl&crimare *
- suprafata conjunctivala hipexpusace devine in tim p u sc ata. hiperemicfi,cheratinizata:
- com eea poate prezenta de la eroziuni punctate pana la ulceratii
Ectropionul senil este form a clinica cea mai frecventa si apare datorira unei laxitati
generalizate a structurilor pleoapei inferioare
Tratamentul este chirurgical
Ectropionul p a ra litic apare in paralizia perilerica de nerv facial care determina hipolunctia sau
abolirea functiei m uschiului orbicular.
Tablou clinic
- im posibilitatea inchiderii pleoapelor (lagotialm ia)
- expunere co n junctivala si comeana
- alterarea sensibilitatii comeene
Tratament:
- Se folosesc lubrefianti oculari (lacrimi artificiale-ziua, unguente-noaptea). inchiderea
pleoapelor cu ajutorul unor benzi adezive pe perioada noptii. tarsorafie provizorie
(sutura portiunii laterale acelor doua pleoape).
- Daca vindecarea nu apare in decurs de trei luni,daca leziunile nervoase sunt definitive
sau d aca ap ar leziuni corneene.se trece la m asuri terap eu lice definitive ; acestea constau
in diverse procedee chirurgicale sau injectii cu to x in a botulinica la nivelul pleoapei
superioare.
Ectropionul cica tricial apare datorita unor cicatrici tractio n ale la nivelul structurilor
superficiale ale pleoapelor.
Cauze: arsuri, infectii palpebrale. rezectii extinse pentru elim in area unor formatiuni tum orale
palpebrale.
Tratament - excizia cicatricilor si acoperirea zonelor respective cu grefe tegumentare ;
Ectropionul spastic apare pe fondul unei hipercontractilitati a muschiului orbicular al ochiului
§i este intilnit m ai frecvent la copii in contextul unor afectiuni intlam atorii ale conjunctivei sau
corneei.
Tratamentul este reprezentat de traramenlul afecliunii cauzale.
Ectropionul m ecanic apare atunci cand exista o m asa volu m in o asa (chist, edem, tumora) la
nivelul m arginii p alpebrale care o indeparteaza de glob. T ratam entul consta in indepartarea
cauzei.
Ectropionul cong enital este rar si asociat de obicei cu sindroam e malformative
(D ow n.G oldenhar,Franceschetti) sau cu anomalii osoase subiacente. Tratamentul este
chirurgical.
LAGOFTALM1A
30
PATOLOGIA APAUATULU1 L A C R IM A L
Elem entele an ato m ice ale aparatului lacrima! pol fi separate dm punct de vedert
anatoraofunctional in:
sistem d e secre(ie : are rolul de a produce lacrim ile $i im plicit filmul lacrimal
- ~ sistem de drenaj : cu rolul de a elim ina lacrim ile
M
S IST EM U L DE S E C R E J IE
H ipersecrejia tem p orara de lacrim i este determ inatS de stim ularea nervului oftalmic (reflex) §i
poate fi cauzata de: eorpi straini com eeni, inflam atia suprafejei oculare, erori refractive,
disfuncpe tiroidiana.
H ipersecrejia perm am enta de lacrim i, cu totul ex cep tio n al^ apare ca rezultat al stimularii
nervului lacrim al (secundara unei afectiuni tum orale de glanda lacrim ala sau a unei cre^teri in
dim ensiuni a glandei lacrim ale).
Cel m ai frecvent intalnita este hiposecretia lacrim ala asociata cu cheratoconjunctivita Sicca,
sau Sindrom S jogren, avand ca rezultat o irita{ie oculara cronica, cu crejtere reflexa a secrejiei
lacrimale.
31
-Se m anifesta sub form a unei cheratoconjunctivite cronice, ce se agraveaza in timp
Sim ptome
arsuri, in(epaturi. durere, senzalie de corp strain care se accentueaza pe parcursu! zile
sau in tncaperi ventilate
Semite
-conjunctiva congestie m oderate
-filmul lacrim al ;m eniscul m arginal sub 1 mm sau absent
-com ee ;eroziuni punctate superficiale. in form ele severe cheratita filam entoasa^ filamente
(rulouri epiteliale) la nivelul com eei aderente printr-un capat la epiteliul com eean
lnvestigarea ochiului uscat
1 .Stabilitatea filmului lacrim al -tin ip u l de rupere a film ului lacrim al , Filmul lacrimal trebuie
sa se tnenjina intact in tre doua clipiri .Valori normale peste 10 secunde
2 .Produc(ia lacrirnala
Testul Schirm er ; Valori norm ale um ezirea benzii de hartie d e filtru peste 1Omm dupa plasarea
sa in fornixul inferior.
J.G radul de afectare al suprafetei oculare
Coloratii cu fluresceina sau roz bengal
Tratamentul ochiului uscat
- Substituienji de lacrim i. nu pot inlocui com plexitatea lacrim ilor naturale (factori de
crestere, lizozim ), ele previn evaporarea fund substanje vascoase.
- O cluzia punctelor lacrim ale
- Antinflam atorii topice
- Lentile de contact
- U m idifierea m ediului ambiam
Sindrotnul Sjogren
Apare mai frecvent la fem ei, cu debut la varsta m enopauzei cu uscaciunea tuturor mucoaselor
datorata diminuSrii secrejiilor exocrine prin aplazia progresiva a aeiniloi glandulari (sunt
afectate m ucoasele lacrim ale, salivare, sudorale, respiratorii, digestive, genitale)
Etiologie:
- etiologie autoim unS : in filtra te lintfocitara a glandelor lacrim ale
- se asociaza cu boli de colagen : poliartrita reuniatoida, scleroderm ie. lupus eritematos
sistem ic, p oliarterita nodoasa
Subiectiv
- senzalie de arsura, senzajie de corp strain, jena oculara, usciciu n e
Obiectiv;
- conjunctiva ingro^ata. lucioasa, acoperita de o secrejie lacrirnala spumoasa ce se
acum uleaza la nivelul unghiului intent
- m icroulcerajii com eene
- filamente epiteliale
- uscaciune b ucala accentuata cu degluti|ie dificila
- uscaciunea m ucoasei nazale cu tulburari de miros
Tratament
- sindromu) S jogren:- beneficiaza de tratament de supleere cu estradiol $i tiroxm a pentru
tratamentul d isfuncjiilor ovariette ?i tiroidiene
- antiinflam ator cu cortizon
- m edicajie m ucolitica $i expectorants
- vitam ina A in sindrom ul de malabsotyie
AFECTIUNI A L E G L A N D EL O R LACRIMALE
Dacrioadcnita acuta
Reprezinta inflam atia acuta a glandei iacrimalc
Cauze
- natura endogenS (m ai frecvent)
• lnfectii bacteriene
■ lnfectii virale
• Atecfiuni inflam atorii
exogene
• traum atism cu fractura deschisa a m arginii superoexterne a orbitei
• propagarea unor infectii de vecinatate la glanda lacrimala:erizipei.
osteoperiostita. abcesul suborbitar. inflam atii ale sinusului frontal.
A fecjiunea are debut brusc cu durere severa u n ila te ra l in regiunea orbitara supratem porala ?i
p alpebrali superioara, uneori cu semne sisterrrice: febra. aiterarea starii generate, infectii ale
cailor repiratorii superioare
Obiecliv
- crejterea in volum a glandei lacrimale principale, lobul palpebral fiind afectat mai des
- hiperem ie, edem, cre$terea temperaturii locale la nivelul regiuniiorbitare
superotem porale. eritem palpebral
- edem atierea treimii extem e a pleoapei superioare cu ,.devierea in S italic a marginii
pleoapei superioare"
- chem ozis ?i hiperem ie conjunctivala
• adenopatie preauricularS dureroasa
Tratament
Dacrioadenita bacteriana
- tratam ent antibiotic pe cale generala cu asocieri intre cefalosporine §i aminoglicozide
- se recom anda consult interdisciplinar (m edicina ititema. reumatologie. endocrinologie)
pentru stabilirea etiologiei sistemice cand se exclud cauzele virale §i bacteriene ?i
recom andarea tratam entului specific infec(iei responsabile din punct de vedere
etiologie.
Dacrioadenita a c u ti virala este autolimitantS. Se recom anda
• sim ptom atic: com prese reci ?i analgezice
• antiterm ice
• antiinflam atoare nesteroidiene oral
Dacrioadenita cronica
Reprezinta inflam atia cronica a glandei lacrimale. uni sau bilaterala
Etiologie:
• infectii cronice (tuberculoza, lues, trahom ). zona zoster
• leucemie
• sindroame pseudoleucem ice.
Subiectiv pacientul prezintS senzatie de greutate la nivelul pleoapei cu ujoara ptoza $i diplopie
in unele cazuri
Obiectiv
• tum efierea progresivi a glandelor lacrimale. fara semne inflamatorii locale:
• glanda lacrim ala poate fi observata ?i palpata sub portiunea supero-extema a rebordului
orbitei. cu aspect de form atiune de consistenta sem idura, proeminenta, bine delimitate.
• uneori abductia $i ridicarea globului sunt limitate
Tratamentul este cel al bolii de bazS
33
SIST E M U L DE DRENAJ AL LACRIM ILOR
Sistem ul de drenaj al lacrim ilor poate fi afectat prin m alpozi(ia punctului lacrimal (secundar
unui ectropion) $i obstruc(ia sa lao rice nivel (de la punctul lacrim al la ductul nazolacrimal).
a f e c t i u n i A LE C A lL O R LACRIM ALE
Teste de evaluare a cailor d e drenaj: - sunt indicate in suspiciunea obstruc|iei par|iaie a caii
de drenaj
T'eslul Jones I. diferenjiaza obstruc(ia par^iala a cailor lacrim ale de hipersecretia lacrimala
primarS
se instileazS fluoresceina in co n cen trate 2% ?i dupa 5m inute se introduce in nara. in
regiunea meatului nazal inferior (unde se deschide ductul nazolacrim al) un aplicator de
tipul unui stilet filiform invelit in vatS $i im bibat in anestezic local
- Test pozitiv: fluoresceina prezenta la nivelul m eatului nazal inferior releva
perm eabilitatea caii lacrim ale
Test negativ: fluoresceina absents la nivelul m eatului nazal inferior: indicS o obstrucpe
partiala cu sediu necunoscut sau o disfunqie a pom pei lacrim ale; trebuie
TestuI Jo n es II: identifies locul probabil al obstruc(iei parfiale evaluand daca fluorsceina topica
instilata pentru TestuI Jones I a ajuns la nivelul sacului lacrim al sau nu
- se instileazS anestezic topic, fluoresceina reziduala este spalata
calea lacrim ala este irigata cu o solu(ie salinS avand un aplicator cu vatS la nivelul
meatului nazal inferior
Test pozitiv: fluoresceina prezenta la nivelul m eatului nazal confirm s patenfa sistemului
canalicular $i a pom pei lacrimale: ocluzie funcfionala a ductului lacrimonazal
Test negativ: prezenta unui lichid salin clar dem onstreaza c a fluoresceina nu a patruns
la nivelul sacului lacrim al ?i evidenfiazS o pom pa lacrim ala nefunc;ionala sau o ocluzie
functionals a sistem ului canalicular
D acrio cistita:
Reprezinta infecjia sacului lacrim al de obicei secundara obstructiei ductului nazolacrimal
Poate fi acuta sau cronicS
D acrio cistita acu ta:
Debut brusc cu durere pulsatilS in unghiul intern palpebral
34
Obiectiv
- edem ?i h iperem ie la nivelul tegum entului supraiacem regiunii sacului lacrimal
tum efac|ie c u caractere inflamatorii acute, localizatfi in dreptul sacului lacrimal, bine
delim itata, cu dureri spontane $i la presiune; tegum entele sunt congestionate la acest
nivel. sacul lacrimal este sub tensiune.
masS fluctuenta. bine delim itata. dureroasa. palpabila la nivelul cantusului media!
hiperem ie co n ju n ctiv ali la nivelul unghiului intern, uneori conjunctivita acuta
secrejie p u ru len ta la nivelul punctelor lacrim ale. accentuata la presiunea sacului
in evolujie, dupa cateva zile procesul se extinde $i la jesuturiie din jurul sacului iacrima;.
aparand peridacriocistita cu dureri violem e, spontane,cu adenopatia ganglionilor sateliji
(preauriculari §i subm andibulari) ?i stare generals alterata; febra, frison, cefalee
D acriopericistita acu ta evolueazS ca un abces, se deschide la piele ?i poate persista mult tim p o
fistula a sacului lacrim al
Tratament:
- prisnitz cu Rivanol
solu(ie de antibiotic cu spectru larg, adm inistratS la nivelul sacului conjunctival lp ic de
6 ori/zi (C loram fenicol, Oxacilina, N etilm icina, T obram icina, Cipro floxacina)
- antibiotice orale cu spectru larg: flucloxacilin, augm entin
- daca se fo rm eaza o colecjie purulenta aceasta se incizeaza $i se dreneaza
irigajia §i sondajul ta ilo r lacrim ale nu trebuie efectuat
- dupa retro cedarea fenom enlor inflam atorii acute se practice tratam entul chirurgical care
consta in dacriocistorinostom ie sau extirparea sacului lacnm al cand aceasta interven(ie
este contraindicata
D acrio cistita c ro n ic a :
Etiologie:
idiopaticS: dupa 40 ani
- determ inata de procese inflam atorii de vecinState rrinite cronice, sinuzita
m axilara,inflam atii dentare apicale
traum atica
Este mai frecventa la v a rstn ic i, femei (deoarece canalul lacrim o-nazal este mai stramt)
Debuteaza cu lacrim are cronica. accentuata la frig, vant, lum ina putem ica
Pacientul se prezin ta cu
- epifora ce poate fi asociata cu conjunctivita cronica sau recurenta unilaterala.
- conjunctiva congestionata in unghiul intern al ochiului asociata cu secrejie purulenta; la
presiunea p e tegum entele suprasacuiare se evacueaza prin punctele lacrim ale un lichtd
tulbure, v ascos
- sacul lacrim al se dilata $i se palpeaza sub ligam entul palpebral intern, Jara fenom ene
inflam atorii
Stenoza ductului lacrim o-nazal cauzeazS o stagnare a lacrim ilor in amonte. favorizand
suprainfecjia m icrobiana
Tratament: C hirurgical
- dacriocistorinostom ie
- extirparea sacului lacrim al daca D C R este contraindicata
35
PATOLOGIA ORBITEI
Afectarea diferitelor structuri tisulare de la nivelul orbitei prin procese patogenice dii'erile de
la inflam atii la proliferari benigne are loc antr-un spatiu limitat cu urm atoarele consecinte:
- coraprim area structurilor invecinate indemne
- deplasarea structurilor indem ne spre baza orbitei-singurul perete liber, rezultand
exoftalm ia
Exoftalmia reprezinta o protruzie anorm ala a globului ocular.
Analtza exoftalm iei poate da indicii despre localizarea procesului expansiv.
- E xoftalm ia axiala sau protruzia centrata survine cand procesul expansiv se situeazS in
interiorul conului m uschilor drepti: hemangioame cavernoase. tumori ale nervului
optic.
Exoftalm ia eccentrica survine in procese expansive extraconice; meningioame.
sarcoam e cand poate detrem in distopie.
Distopia este o deplasare a globului ocular in plan frontal fie nazal —in proce temporale .
temporal sau inferior ori superior.
-Gradul exoftalm iei
1.Gradul 1 protruzie de 21 -23m m
2.G radul 2 protruzie de 24-27m m ,
3.G radul 3 protruzie de peste 28mm
OFTALMOPAT1A T IR O ID IA N A
Boala B asedow asociaza douS afecliuni: exoftalmia (care se m anifesta cel mai frecvent
bilateral chiar daca uneori asim etric) $i hipirtiroidism ul (cre^ierea secretiei hormonilor
toroidieni). E a apare in principal la fem ei intre 30-40 ani.
Este o afecjiune bilaterala dar asim etrica. Evolufie progresiva 3-5 a n i . apoi stabilizare
Orbitopatia tiroidiana are caracter im un afectand m ujchii ?i tesutul orbitar adipos.
De$i pot fi afectaji toti m uschii cele m ai frecvente miopatii sunt cele ale dreptului inferior §i
ale celui intern
Simptome:
- La inceput in hipertiroidie, pacientul poate sa aiba doar un disconfort ocular, lacrimare
sau senzatie de nisip in ochi, fotofobie, ochi rosii, obositi sim ptom e ce se pot ameliora
cu lacrim i artificiale. U lterior poate sa scada vederea sau sa apara vederea dubla.
- Clipitul mai rar accentueaza senzatia de disconfort. In unele cazuri clipitul poate fi
im bunatatit prin aplicarea de placute extem e adezive pe pleope superioara asigurand o
inchidere mai buna a pleoapelor
36
Obiectiv
- exoftalmie
- congestie conjunctivala,
- chemozis, retrac(ia pleoapei superioare
- keratopatie de expunere -keratoconjunctivita sicca
- miopatia restrictiva,
- in fonnele severe apare n'europatia optica compresivS.
Investigate paraclinice:
Toinografia com puterizata orbitara e v id e n tia l: cre?terea reflectivitajji grasimii orbitare
m uschii drepti cu diriiensiuni crescute
Ixhografie orbita: m uschi drepti ingro$a(i cu relfectivitate crescuta §i nregularitati acust.ice ale
tesutului cunjunctiv orbitar
Tratament
- Tratament sim ptom atic pana la stabilizarea exoftatm iei: lacrimi artificiale pentru
lagoftalmie. antinflam torii steroidiene sistemice in puseele inflamatorii, sau
radioterapie 111 ca?. de e$ec al acestora ..
- Tratament chirurgical -d u p a stabilizarea bolii: tratam entul retractiei palpebrale, al
strabismului sail decom presia orbitei
INFECJH ORBITARE
Tratament
Tratamentul celu litei orbitare are caraclerul unei urgenfe maxinie cu spitalizare intr-un
serviciu de boli infecfioase . Factorul timp salt rapiditate a Iralamentiiliti este determinant in
prognostic ill bolii.
1. Tratament a n tib io tic iv. salt im ,
- ceftazidim i.v cu melronidaz.ol oral( pentru anaerobi) la adulji. iar la copii peniciline cu
spectru larg: am oxiclav, carbenicilin, nafcilin.
-Vancomicina i.v.
lerapia antibiotica parenterala trebuie continuata p a n a c a n d pacientul este alebril de cel pu|in 4
zile.
2. M onitorizarea fu n t'fie i N O la 4-6 ore:
-acuitatea v iz u a li
-simtul crom atic
In cazurile severe;
-simtul lum inos
-reflexul pupilar
J. M onitorizarea sistem ica a in/ecfiei
-hemoleucogramS
-hemoculturi p relev ate in plin frison
-punc(ie loitibara d aca apar semne de afectare m eningeala
-tomografie o rbitocerebrala
A.Tratamental chiru rg ica l pentru drenarea unor colectii purulente care nu rSspund la
tratam ent.(sinusurilor infectate , abcese subperiostale $i inttacraniene)
I
IU U 4 U H H I a it
Sistemige ale unei celulite orbitare , gu remisii spontane.$i recaderi.
Tomografic -o p acifiere d ifu za a conjinutului orbitei cu estom parea contum rilor structurilor
cunjinute ;
Biopsie -p en tru a confirm a/eiim ina o prolifcrare malignS (Iim foam e m aligne) -
Episoadele inflam atorii p relungite pot dtermina o sclerozS a {esuturilor orbitare cu efecte
corhpresive care determ in a oftalm oplegie , ptoza palpebrala sau afectarea NO.
Tratament
Antinflamator nesteroidian (in form ele u^oare cu remisii) sau steroidian in cele severe .
I’ATO LO GIA M Q T1LII ATII O C U LA R E. STRABISM UL
M otililate a glo bilo r oculari este asigurata d eb ase m uschi pentru fiecare ochi, patru drep[i
(superior, inferior, intern, extern) §i doi obiici (m are sau superior, mic sau inferior).
M ujchii_o culom otori...suntineryati de trei perechj de nervi oculomotori: nervul- o c ulom otor
cotnun (111) inerveaza m uschii drept superior, nervul trohlean. patftic <TV), deservejte mugchiul
oblic superior si nervul abducens (V I) inerveaza m u§chiu| drept extern
Fiecare m ujchi o culom otor are un camp de ae|iune principal, care reprezinta dirccjia privirii in
care m ufchiul i§i exercita numai acjiunca primara ( piincipala) §i in care efectnl aejiunii
muijchiului este cel mai bine observat.
Strabismul delineate o suina de afeciitmi in care afiare o m odificarc a pozijiei norm ale a gobilor
oculari Strabism ul poate fi :
; Strabism functional secundar unor tulburari ale vederii binoculare care afcctea/S varsta
copiliiriei.
X.V S tra b ism u l p a r a litii secundar unor tulburari ale controlului neurom uscular al motilitiijii
oculare poate surveni la orice varsta.
j ’ Ortojoria, reprezinta starea tie echilibru a apciratului oculomotor, cu cei doi ochi p e rfe c t nliniafi.
/lira efort, in toa te directiile privirii ut orice distan[a de punctul de fixajie, chiar in ctbsenia
mecanismului d e fuziune (prin oeluzia unui dint re ochi).
/ l e g il e m o t il it Ath o c u l a r e /
Legea inerva(iei reciprocejL_ljui Sherrington, o contracjie a unui muschi oculom otor (de
exempTu: dreptul intern al ochiului drept) este Tnsotita dp o scadere a contractiei muychiului
antagonist hom olateral fde exemplu: dreptul extern al ochiului drept).
Legea^ corespondenjei m otorii a lui Heri n g ; pentru m ijearea globilor oculari i n tr o anum iti
direcfie este trim is catre m ujchii pereche conjugaji (de la cei doi ochi) un influx nervos simultan
si egal.Ex. pentru privirea spre stanga se contracts dreptul extern stang $i dreptul intern drept . in
situatia unui strabism paralitic, influxul inervajional fund sim etric la cei doi ochi, unghiul de
d e v ia te va fi variabil in raport eu ochiul utilizat pentru fix a te .
I M i^cSri m o n o cu lare (due(iile) reprezinta ini^carile unui singur ochi care pot li sim plificate
40
a stfel;
( - mi$cari orizontale in afara (abducfie) sau inauntru (adduc/ie);
( - mi$cari verticale in su s (supraducfie) sau in jo s (infraductie);
X M i$cari b in o cu lare
Sunt necesare pentru obtinerea unei vederi binoculare .
Mi$carile binoculare pot__fi : nii?cari oculare conjugate (versii) 51 m ijcari .oculare disjuncte
(vergente).
- V ersiile (niijcarile binoculare conjugate.) - cei doi ochi se deplaseaza in aceeasi directie.
axele vizuale ram anand paralele in toate direcjiile privirii. D extroversie (m ijcarea ochilor
spre dreapta), Levoversie (m ijcarea ochilor sprc stanga), Supraversie (mi$carca ochilor in
sus), Infraversie (tni?carea ochilor in jos).
"!■ - V ergcnjeU- - axele vizuale nu sunt paralele , ele formeaza un anum it unghi.
■ c o n v e rg e n t (axele vizuale se intersectcaza in punctul dre fixa|ie
• d iv e rg e n t (axele vizuale diverg in plan orizontal sau in plan vertical)
> { 'o n v e rg e n fa este un act rellex uL.vedcrji _.de aproape, pentru a realiza fuziunea imaginilor
retiniene: ?
Cand ochii fixeaza un obiect situat ta infinit axele vizuale sunt paralele. iar imaginile acestuia se
proiectea/.a p e cele doua m acule. Daca obiectu! este apropiat de ochi, cele doua axe vizuale nu
m ai sunt paralele §i ar surveni diplopia. Pentru a cvita diplopia axele vizuale trcbuie sa lie
convergente, ?i sa se intretaie in punctul de fixatie.Convergenta se dezvolta progresiv piina la
varsta de 7-8 ani cand devine stabila $i v o lu n lara.
D iv erg cn fa este un rellex declan$at de disparitatea retiniana binazala a imaginilor. Cand privim
la d istanta un obiect , in mod rellex axele vizuale diverg, in a?a fel incat imaginea acestuia sa
cad a pe macule.
<VEDERF. A BIN O C U LA R A )
Vederea binoculara f VB) este capacitatea cortexului occipital de a fuzionajntr-o perceptie unica
ccle doua imagini transmise de liecare retina.
Vederea binoculara se dezvolta progresiv in piimii ani de via(a . P ric e factor perturbant
(strabism , anizmetropie, cataracta unilateral a ) survenil inainte de dezvoltarea conexiunilor
binoculare coate-avea.consecinte definitive_asupra vederii binoculare
/ c l a s if ic a r e I
l . Strabismul latent ( H eteroforia) j
Este o abatere de la starea de ortoforie, compensate prin existen{a fuziunii, astfel incat, in j
conditiile vederii binoculare, ochii sunt menjinuji aliniafi. S unt adm ise in limitele fiziologice
gradele mici de heteroforie: 1-4A exoforie (deviate latentS tem porals), 1-2A esoforie (deviate
latentS nazalS) §i 0,5A hiperforie (d e v ia te superioara latentS). |
2.Strabismul m anifest (Ileterotrop ia) este o d ev iate p erm anents, in conditiile exercitarii
fuziunii.
deviajii orizontale (eso sau esotropie) >
deviajii verticale (hiper sau hipotropie)
deviajii torsionale (inciclo sau exciclodeviatia).
3.Strabism paralitic (strabism incomitent) cu deviafie care variaza in diverse pozifii ale I
42
p riv irii; . - '• .
4 .S tra b is ni d e cauza an a to m ic i:
-strabism c orbitare in disostoze cranio-orbitare
-strabism e m usculare -sindromul restrictiv m uscular care nu perraite excursiile norm ale ale
ochiului In anuinite direcjii ale privirii( sindrom ul Duane, sindromul M oebius, sindrom ul Brown)
H eleroforiile sunt deviajii latente com pensate de mecanism ul fuziunii, cvidente clinic atunci
cand sc provpacfl disocierea vederii binoculare.
Dup 8 direc|ia d e viajiei latente, heteroforia este:
f - .csoforie (d e v ia te interna)
)- exoforie (deviajie externa)
liiperforie (deviajie superioara).
Etiologia heteroforiilor este asem analoare cu a strabism elor manifeste.
Clinic In heteroforii sunt s imptom e reunite sub denum irea de astenopie m usculara , e le apar dc
obicei dupa u n ef ort vizual p relu n g it:
f - cefalee frontala
- jen a oculara.
discom fort la citit.
A stenopia m usculara trebuie diferenjiata d e astenopia acomodativa (dispure dupa corectarca
defcctului de rcfracjie).
H eteroforia debuteaza in copilSrie (inainte de consolidarea V.H.), dar sem nele de dceom pensarc
pot apare la orice varsta. Deviajia latenta poate sS devina m anifest! interniitent fie se poate
perm anentiza (heterotropic)..
I Iratam entul h etero fo riilo r: ’ '
- Tratam entul optic consta in corecjia erorilor de retrac(ie, pentru a reuliza o im itate vizuala
optim a §i solicitarea corespunz&toare a acomodajiei.
- Tratam en tu l ortoptic vizeaza inlaturarea neutralizarii (ocluzia ochiului fixator 2-3 ore/zi,
stim ulari lum inoase intermitente la sinoptofor) $i m arnea amplitudinii de fuziune (cu bara
de prism e, exerci(ii la sinoptofor).
2 .Esotropii nonacotnodative
Esotropia esenfiala infantila '
- apare in prim ele 6 luni de via(a, este de grad m are
- este o afectare a mecanisinului de fuziune senzoriala.
1Tratamentul chirurgical precoce 6 luni - It) luni urmat de dezam bliopizare.
E xotroj> ia ( S tr a h is m u l d iv e rg e n t)
- mai pu|in frecvent, comparativ cu cel convergent
, - i n c id e n t sa.crejte odata cu varsta.
I Etiopafogenie
- solicitarea redusa a acomodaliei/convergeniei din m iopie
- reducerea am plitudinii de fuziune
- sc&derea unilaterala a vederii cu fuziune dificila
I . Strahismele divergente intermitente
- ini(ial apar sporadic in anumite condijii: oboseala vizu ala , lum ina putemica, privit la
d is ta n t
- vederea binoculara este norm ala initial dar cand exotropia devine constants apare
neutralizarea ji CRA.
- am bliopia este m ica sau absenta,
I Simptome
1 . Ilijilupia apare pentru ca sistemul nervos nu mai are capacitatea de a react.iy.na (prin
neutralizare $i CRA im potriva diplopiei).
2. Falsa p r oiec(ie (falsa localizare a obiectelor in spafiu) consta in aprecierea eronata a
situajiei obiectelor. D atorita unui influx nervos mai mare destinat mujchiului paralizat,
pentru ca ochiul sa se deplaseze §i imaginea obiectului sa se formeze in macula.
3. Tulburarile reflex* datorate dezorientarii in spatiu a pacientuluica urmare adinloniei ji a
falsei proiecjii : am e(eala (vertij), greaja, varsaturi, m ers nesigur. Acestea dispar sail sc
atenueaza la inchiderea sau acoperirea unui ochi.
*Snmne_: deviafia oculara, lim ilarea m ijcarilor in sfera de actiune a mujchiului paralizat $i
atitudinea particulars a capului ?i gatului (torticolisul).
1. Deviatia globului o c u la r : datorita hipoactiunii mu^chiului paralizat, ochiul se
deplaseazi in directia opusa acestuia, datorilS antagoni$tilor homolaterali la care nu li se
opune inu$chiui paralizat.
- Cand ochiul sSnatos este fixator $i ochiul afectat deviazS apare deviajia primarS.
Cand ochiul cu paralizie este fixator, pozitia ochiului sanStos se nume$te deviatie
secundara.
- In strabism ele paralitice deviatia secundarS este mai mare decat deviatia primara, acest
aspect diferen(iind strabismele paralitice de strabism ele concom itente (functionale) unde
cele dou5 tipuri de deviajie sunt egale.
2. Atitudinea particular^ a capului si gatului Paralizia unui muschi oculomotor poate fi
partial com pensate printr-o atitudine particulars a capului, care va fi intors in direcjia de
acfiune a m ujchiului paralizat, pentru a se atenua diplopia (de exemplu: in paralizia
dreptului extern drept capul este deplasat spre dreapta).
45
( I’aralizia n e n u lu i oculom otor comun (III))
Nervul III asigurS inervajia m ujchilor drept intern, drept superior, drept inferior, oblic mic, a
ridieatorului pleoapei superioare ?i a m usculaturii oculare intrinseci: niu?chi ciliar $i mujchi
circular al irisului - (
I Etiolo g i a :
idiopatic
- tum ori cerebrale
• vasculara: angiopatie hipertensivS sau diabetics anevrism e de arte'rScarotids interna
- traum atism e orbitare sau cranio-cercbrale forte:
[ I’aralizia nervului 111 poate fi:
- . uniiaterala sau bilaterala;
- congenital?. sau dobandita:
- extrinsecS (afecteaza num ai niu^chii oculomotor i),' sau intrinsscS (afecteazS numai
m usculature intrinseca cculara);
- totala (afecteazS intreg trunchiul nervului) sau parjiala (afecteaza nuinai un anuir.it ram
nervos).
ParaH ziaJotalade oculom otor com un se carScterizeaza prin:
/' - ptoza palpebralfl:
\ - globul ocular devial in afara $i pu(in in jo s (prin acfiunea dreptului extern ?i a marelui
I oblic);
/ . - ochiul este aproape com plet imobil, persists numai m i$carea in afara §i mai putin in jos:
) - lim itarea sau abscn(a adductiei, supra 51 infraductie. cu abduc(ic pastratn;
I - diplopie lielcronima (apare numai cand pleoapa este ridicata);
; - pupila 111 m idriaza fixS, arectiva.
I’aralizia par(iala este m ull mai frecventS, in acest caz fiind prezente num ai 0 parte din semnelc
clinice enum erate, in funclie de ram urile nervoase afcctate.
< .P aralizia n erv u lu i p a te tic sau tro h le a r (lV j)se caracterizeazS prin deviatia in sus $i interns a
ochiului, cu rotatia externa, diplopie verticals, omonima.
iy K e ra tite lt v ira le
sK erutita cu h erp es sim plex
Infectia ocula ra prim ara afecteaza preponderent eopiii intre 6 luni si 5 ani si apare pe fondul
unei boli generate cu febra si sindrom gripal.dupa contactul c u o persoanS infectafi.Se m anifests
ca o blefaroeonjunctivita cu vezicule clarc pe o baza eritem atoasa J a nivelui pleoapelor. Acestea
evolueaza sp re cruste, vindecandu-se ulterior tar5 cicatrici.Conjunctivita este unilaterala,
foliculara, cu secretie apoasa,insotita de adenopatie preauriculara.
Vitusul ascensinneaza pe calea neryilor senzitivi pana fa ganglionul trigeminal si ram ane
caritonat aici in stare latenta.ADN viral s-a evidentiat $i in ganglionul trigeminal.In conditii de
iinunitate scSzutS vim sul se reactiveaza.urmeaza replicarea si m igrarea retrogradS catre cornee
unde determ ina keratite epiteliale.stromale sau neurotrofice.
I. K eratita epiteliala (herpetica superficiality
1 Simptome:
- durerea
- fotofobia
vederea incetosala
- lacrimare
- sensibilitatea corneana dimirmata.
! O biectiv : •
- se poate prezinta ca o keratita punctata superficiala in prim ele 24 de ore
• - ulterior apar eroziuni epiteliale stelate sail eroziuni cu aspect dendritic
- marginile leziunilor sunt proem inente datorita edem ului si se coloreaza cu Roz Bengal
(celulele devitalizate) iar baza ulceratiei se coloreaza cu fluoresceina (celulele
descuamate).
Diagnosticul pozitiv este clinic : aspect caracleristic dc nlceratie liniara,subtire arborescenta cu
tcrminatii dilatate.
Com piicatiile date de aceaste keratite sunt uveita anterioara sau retinita.
2. U lcenil geogrctfic reprezinta o agravare a keratite; dendriticc dupa un eventual tratament cu
corticosteroizi topic. U lceratia apare ca o zonS extinsi dezepitelizata.cn nuirgini infiltrate care se
poate asoeia cu.reactm cam erei anterioare sau cu leziuni stromale.
}. Keratita stm m cla unneaza la catcva luni keratitei epiteliale. Procesul arc o components
infectioasasi una imunologica.
JaKeratita strom ala necrozanta este o 1'orinS rarS si se m anifests prin infiltrate stromale
niultifocale sau difuze, abces stromal (infiltrat necrotic cu aspect branzos) insotite de o
rer.c(i'i iriana puternica (iridociclita, hipopion.eresterea tensiunii intraocularc).
3b Keratita disciform a se m anifests prin edem stromal localizat.cu epitcliul intact.fara
necroza sau r.eovascularizatie
J.UIcerul neurotrqfic (m etaherpeticjcste uft ulcer steril provocat de toxicitatea medicamentelor si
dencrvarea corneci.EI sc prezinta ca o arie extinsa dczepitclizata cu marginile ncinfiltrate ce
evolucaza lent si se poate com plica cu necroza stromala si perforatie.
Diagnosticul diferential al keratitelor herpeticc simplex se face cu:
keratita din herpes zoster
- keratita produsa de lentilele de contact
! Tratamentul keratitelor herpeticc:
Tratam ent topic in cazul keratitei epiteliale :
- aciclpvir ung.oft.3% de 5 ori/zi
cicloplegice de 3 ori/zi iar pentru profilaxia recurentclor aciclovir cpr 400 mg p.o. de 2
ori/zi;
- pansament pentru reepitelizare
Se recomanda tratam ent cu A ciclovir 400m g de 4 ori pe zi 2 saptam ani
T ratam ent keratita stromala:
- topic aciclovir ung. o ft.3% de 5 ori/zi
- cicloplegice de 3 ori/zi
- topice cortizonice 0.1 %-1 % doar daca epiteliul e intact si sistem ic aciclovir cpr 400 mg
de 5 ori/zi.
Selcrita este o inflamatie dureroasa a sclerei. difuza sau localizata .capabila sa produca distructie
tisulara ?i afectare vizuala permanents.
A pare rar. afecteaza adultii de 40-60 de ani, preponderant femeile.
c a u /e
- I’oatc surveni in cadrul unor boli imunologicc sau dc colagen : spondilita ankilozantfl.
hoala Behcet, sarcoidoza sindron Sjogren, boli infeclioase date de Clamydii.
Pseudom onas aeruginosa, stafilococ. streptococ, virusi HZV, HSV. fungi, paraziti etc.
- Poate apare dupa traum atism e.corpi straini iirsuri chimice. post chirurgical (eataracta.
glaueom , keratoplastii)
Sim ptom atologia este asemSnStoare celei diii episclerite dar cu un discomfort mull mai sever.cu
iradiere spre cap.
C linic prezinta urm atoarele form e :
2 .a.S clerita anterioarS -difuza
-nodulara
-necrozanta -tara inflamatie
-cu inflamatie
2.b.S clerita posterioara-uneori se asociaza cu forme anterioare.
Ill sclerita difuza si nodulara,infiltratul intlam ator este nongranulomatos.iar in cea necrozanta
apare un infiltrat celular granulomatos.
C linic
- Sclerita difuza prezinta inflam atie ?i inro?irea progresiva sectoriala sau difuza a sclerei
data de dilatarea plexului vascular episcleral profund.
- Sclerita nodulara se m anifests prin noduli sclerali dc culoare rosu iiitens. imobili.
sensibili la palpare, unici sau m ultipli.Rareori nodulul devine avascular detenninand
subtierea sclerei si aparitia unui stafilom scleral la vindecare.
- In forma n ecro zan ti fS ri inflama(ie, necrozarea si perforarea sclerei determ ini prolaps
uveal (sclerom alacia perforans).Este singura forma de sc le riti nedureroasa, f ir i semne
inflamatorii.
- Sclerita necrozanta cu inflam atie este severi, cu rata de m ortalitatu de aproximativ 50% la
5-10 ani prin vasculita sistem ia.Este insojita d e durere invalidanta.ln tim p sclera se
subfiaza §i in cateva saptam ani determ ini perforarea segm entului anterior (defecie mari
necesita g r e ti de sclera). Com plicatiile locale sunt :cataracta,glaucom ul secundar.
-. In sclerita posterioara nu exista modilicari de pol anterior.D urerea este nnicul
sim ptom .lnflam atia orbitei determina exoftalm ie si afectarea tnotilitatii oculare.
Tratamentul afectiunilor inllam atorii ale sclerei im plica tratam entul sistem ic al bolii de baza in
primul rand,la care se adauga .
- antiinflam atoare nesteroidiene pentru formele n e c ro tic e ;
- corticoterapie sistcm ica in cazuri severe sau in sclerite necrozan'.e :
- agcnti im unosupresori pentru ca scad rata de raortalitate ; se adm inistreazS in colaborare
cu m edical internist.
i
PATOLOGIA UVE1I
Uveea, tunica m edie a globului ocular se com pune din: uvee anterioara (iris $i corp ciliar) §i uvee
posterioara (coroidu).
5<>
Tratament
Local
- m idriatice su b form a de instilajii sau injec(ii subconjunctivale, cu rol dc a rupe sinechiile
iridocristaliene 5 i.de a dilata pupila, prevenind astfel aparijia complieatiilor; se folosesc
urm atoarele substante: atropina, tropicamida cu efect parasimpaticolitic, fenilefrina cu
efect sim paticom im etic (AtropinS. Midrium. N ilefrin cate I picatnra de 3-5 ori pe zi):
d aca pupila nu sc dilata se poate administra adrenalina 111 injecpi subconjunctivale
(prudcnta la bStrani ?i copii)
- eorlizon (solulie de dexam elazona) topic sau in injecfii subconjunctivale cu rolul dc a
reduce perm eabilitatea pcretelui vascular $i astfel reduce exsudajia.
- tratam entul etiologie local - antibiotice topic sau in injec{ii subconjunctivale
G eneral
- antiinflam atorii nesleroidiene sau antiinilainatorii steroidiene sub forma de corticoterapie
(Frednison)
asanarea focarclor de infec|ie sub prolec|ic de antibiotice cu spectra larg administrate per
63 •
- tratam ent etiologie in funcjie dc cauza care a produs apariiia iridociclitei
T ra ta m e n tu l coin plica jiilor
- glaucom secundar tratament local prin coliruri cu rol de a reduce secre|ia de umoarc
apoasa (Tim olol) sau chirurgical (desfacearea sinechiilor)
- cataracta com plicata - tratam ent chirurgical prin extractia cristalinulni urmata de coreclia
ochiului afae.
UVEITA IN T E R M E D IA U A
P a rs plan ita _ inflam atia exsudativa a coroidei din zona pars plana, cu afectarea vitrosului
anterior si a bazei vitrosului adiacenta corpului ciliar ?i relinei periferice.
Uveita interm ediary se asociaza unttSloarelor afec(iuili:sarcoidoza, scleroza m ultiple, sifilis.
tuberculoza, boala Lyme, loxocariaza. iar in patogeneza afectiunii sunt im plicate reactii
autoimune.
S im ptom e
- debutui insidios cu lnceto§area vederii
- m iodezopsii
rar fotofobie ?i durerc oculara
Sem ite ohiectivc
- ochi alb. farS hiperem ie conjunctivala
- se asociazfi semne minore de uveita anterioara fine precipitate keralice, sincchii iriene
posterioare
- opacitaji la nivelul vitrosului anterior, cu aspect de bulgari de zSpada
- la nivelul coroidei periferice apar exsudate, m obilizari pigmentare. perivasculite.
trotnboze vasculare, focare decoroidita periferica cu dezlipire de retina periferica
C om plicate.
- cataracta com plicata
- glaucom secundar
- dczlipire de retina
- edem m acular
Tratament
- Tratam entul etiologie, afectiunii inflamatorii subiacente
- Corticosteroizi
• local, in injectii perioculare sau administrate intravitrean (triamcinolon)
■ sistemic
Chirurgical - ablajia periferica a exsudajiei parsplana prin: crioterapie, Iblocoagulare laser
sau vitrectom ie periferica
[rnunosupresoare (ciclosporina, azatioprina, m etotrexat) - in caz de c?ec a! celorlalte
modal it9|i terapeutice
UVF.ITE POSTF.RIOARE
U v cita p o ste rio a ra = inflam atia oculara ce afecteazS retina, coroida sau ambele cillitati cu
inflam a(ia secundara a vitrosului posterior.
Daca inflamatia afecteaza doar coroida = corniditii
Daca inflam ajia afecteaza doar retina = letiiiitii
Daca su n t afectate am bele entilati (mai frccvenl) aiectitm ea se num eric rctinocoroiilita (retina
este afeclata prim ar cu inflam area secundara a coroidei) sau c o rin re tin itii coroida este afeclata
prim ar cu infiam area secundara a retinei)
lnflam a(ia poste fi
focala
- m ultifocala
- difuzfl
A fccjiunea poate avea cciuzc infec(ioase (virale. bacteriene. lungice. parazitarc) sau neinfectioase
de origine imunologica sau alergica.
In cazul uveitelor posterioara, ctiologiile cele mai frecvente sunt determ inate de toxoplasmoza.
histoplasm oza. toxocarioza, tuberculoza, CMV
Sim ptom e
seaderea vederii
- aparitia d e mu$te zbuiatoare in campul vizual = m iodczopsii
- deform area obiectelor -- metamorfopsii (daca focarul inllam ator este situat in rcgiunca
m aculei) '
S em nc obiecfivc - exam on FO
- opacitati filam entoase m obile la nivelul vitrosului
leziuni coroidiene .si retiniene: nodul. coroidian unic sau noduli grupaji cu aspect de
placard alb-galbui, u$or proeminenf. care in evolu(ie lasa leziuni cu aspecl dc plajc de
atrofie coriorctiniana alba, cu margini pigmentate brun negricios.
- m odificari la nivelul vaselor retiniene: pe langa traiectul vaselor apar dungi albe (par
intecuite) - periarterita (inflam atia pcrelilor arterelor) sau periflebita (inflam atia peretilor
venelor) + hemoragii peri vasculare
Este foarte im portant de obiectivat asocierea m anifestarilor sistem icc care alaturi de testelc
paraclinice ajuta la diagnosticul etiologie.
C o m p licatii:
- cataracta com plicata
- decolare d e retina
- n ev riti optica
- atrofie optics.
Sub tratam ent adecvat (corticosteroizi local §i general + tratam en etiologie), evolutia duce la
vindecare cu cicatrici atrofice ?i pigm entate, care atunci cand intereseazS zona maculara conduc
la scSderea accentuata a vederii.
Toxoplasmoza ocular^
Uveita posterioara (retinocoroidita) determinate de toxoplasm oza ocularS (infec)ia cu
Toxoplasma gondii) este foarte frecvent intalniti.
Toxoplasma gondii este un parazit intracelular intestinal avand ca gazda naturala pisica; omul
este gazda interm ediary
Parazitul exista sub 3 form e:oocist (in sol), tahizoit (form a activa, infectioasS). chist tisular
(form a latenta ce confine foarte m u l|i bradizoiti)
O ocistele din interiorul gazdei se elim inS prin fecale, de unde pot fi ingerate de animalele
rozatoare sau pSsSri, care de asem enea servesc drept gazde interm ediate pentru parazit. Omul se
in-fccteazi cqnsum and alim ente (crude, nespalatej intestate cu oociste.
F o rm a co n g en itala (p rin infec(ie in tra u te rin a )
Leziunile sunt frecvent bilaterale.
La nivel ocular
- sechelele unei infec|ii corioretiniene, cu prezenta unui focar cicatricial cu depuncri
pigm entare in jurul zonci de atrofie corioretiniana, focar localizat la nivelul polului
posterior, in zona m aculara sau in jurul nefvului optic.
de la n ajtere copilul prezinta sem nele unei scaderi m arcate de vedere, cu nistagmus $i
strabism, uneori microftalmie.
General: icter neonatal, hepatosplenom egalic. pncutnonie interstifialS, anem ic, retard mental,
uneori anom alii cardiace, hidrocefalie, convulsii. calcified cerebralc.
RecSderile apar in general pana la varsta de 30 de ani.
T u x o p l a s n iu /a ilohfindita
Sem ne clinice oculare la nivelul polului posterior
focare de retinita necrozanta alb-galbui situate in straturile superltciale ale retinek pc
masurS ce se vindecS aceste focare se transforms in arii dc atrofie corioretiniana cn
depuneri de pigment
vitros tulbure, pcriartcrita, periflebita reliniana, obstrucjii arteriale $i venoase retiniene.
papilitj
Form a reactivate
- retinocoroidita (locarul inflam ator) se dezvolta ca leziune satelita unei cicatrici vcchi,
adesea de origine congenital^, realizand imaginea tipica in cocarda.
inflaina(ie vitreana severa, perillebita, cu ocluzii ale unor ramuri venoase
cicatricile corioretinicne sunt de dim ensiuni mari, atrofice, de culoare gri-albicioasa, cu
zone intens pigm entate si sunt localizatc la nivelul polului posterior, para sau peripapilar.
D iagnostic
Testele serologice se bazeaz.a pe d etcctarca IgM la toxoplasm oza, sau pe crejjterca titrului de
aproxim ativ 3 ori a lgG (Testul ELISA este mai specific; testnl Sabin-Feklm an pentru
Toxoplasma, testul de bem aglutinare, sau testul anticorpilor tluorescenti)
Tratament
Etiologie cu antiparazitare dureaza de obicei 4 sSptamani, este condus in colaborare cu medicul
infecjionist
- Pirim etam ina + SulfadiazinS (sau Bactrim ) -l- Acid folinic
- sau C lindam icin + Sulfadiazina
- sau Trim etoprim /Sulfam etoxazol (Bactrim ,) + Clindamicin
PANLIVEITE
Reprezinta inflam atia d ifu za a uveci ptisteiioaie cu iridociclitii concimiitcnta.
Arc drept cauze boli sistem ice: tubcrculoza, sifilis, boalii Lyme, sarcoidoza, toxu|>lusni«za,
oftalmia simpatica.
ENDOFTALM1TA
Dcfinifie
F.ndoftalmita este o inflam atie intraoculara e t afecteaza p red om inent cavitatea vitreanS si
60
cam era anterioara a glob u lin ocular cu afectarca prin contiguitatc a retinei $i coroidei.
Afecjiunea este grava cu m are potential de distruc(ie a m em branelor vizuale $i a vitrosului care
poate evolua cu p ierdere ircversibila a vederii sau cu pierderea anatom ica a globului ocular.
P an o ftalm ia este o form a supraacutS de eridoftalmie, cu inflam atia tuturor structurilor oculare.
Hind afectate sclera ?i spajiul subtenoriian.
E n d o ftalm ita poate sa fie infec(ioasa (cel m ai free vent) si neinfec(ioasa.
In formele infecjioase, infectia poate ft de naturS cel m ai frecvent exogeni, determ inata de
germeni Gram pozitivi sau negativj. fungi, virusuri sau endogenS
Endoftalmitcle exogene pot ft postoperatorii sau posttrauinatice
Endoftalm itele infcc(ioase endogenc siuit determinate de un agent infecfios earc ajunge la nivelul
ochiului pe care sanguinS. D ebutul afecfiunii poate li m arcat.p rin tr-o iridociclita n esp ecilk a,
apoi se observa fccare.d e corioretinita care se complica seeundar cu hialita. Apar la persoane cu
teren im unitar deficitar.
S im p to n if
- scSderca AV
- durere oculara
- lacrim are, fotofobie
Sem ne objective
- hiperem ie conjunctivala pcrikcratica
- chemozis, edem palpebral
edem corneean
hipopion
- vitrita
T ra ta m e n t '
Tratam entul este tie m axim a urgenja Se face exatnen de laborator din prelevatele biologice
oculare (exam enul secre(iei conjunctivale) sau endoculare (recoltat dupa instalarea sem nelor de
cndoftalmic).
A ntibiotice aministrate
- sub forma de injecfii subconjunctivale, parabulbare. intravitrecan
- pe cale gencrala (intram uscular $i mai ales intravcnos)
Tratam entul corticosteroid se utilizcaza pentru a lim ita m odificarile produse de inflamatia
endoculara - Prednison pe cale generals §i local dcxamctazona in injecjii subconjunctivale
Chirurgical vitrectomia in caz d e organizare vitreeana, de endoftalm ie fulminanta, cu scaderca
inarcata a acuitatii vizuale, in c a z de suspectare a unei endoftalm ii fungice, sau in cazul unei
endoftalm ii post-traumatice cu retenjie de corp strain intraocular.
M E L A N O M U L M A L IG N D E C O R O ID A
M elan o m u l m align coroidian este cea mai frecventS tumorS m aligna oculara care apare dupa
vSrsta de 50 ani.
la c tu r i de rise
- m elanoza cutanata ji ocularS
- expunerea excesiva la radiatiile ultraviolete (UV),
- fum atul
- irisul deschis la culoare.
Sim ptom elc depind de local izarea tumorii
tuinorile localizate in p e rifc rie sunt asiniptiunatiee atunci cand au diuicnsiuni reduse.
- tum o rile mari si cele localizate in aria m aculara (portiunea centrala a retinei unde este
Innli- ..... • . ............. '.
Ol
(deform area obiectelor)
F.xam cnul oftalm o scn p ic: tumora se prezinta ca o masS neagra-cenu$ie, proeminenta
pigm entata care ridica u?or retina printr-un transsudat; decolarea de retina este fixa cu dublu
plan vascular (retinian ?i tum oral):
Rcografia ajuta la aprecierea dimensiunilor tuniorilor.
Tum ora se dezvolta intraocular o perioadS lunga de tim p, dar arc m are p u te re d e metastazare.
Tom ografia com puterizata axialS indica intinderea extrasclerala.
RMN ev identiaza posibilele metastaze
T ra ta m e n t
Pentru tum orile de dim ensiuni mai mari se tace.enuclcafia globului ocular asociata $i precedata
de radioterapie.
In caziil tu tnorilor mici ?i m edii se recom anda tratam ent prin ira d ie re . p ro to n te ra p ic (iradiere
externa la ciclotron) sail rezectie c h iru ig ic a la sclectiva (la cele cu localizarc anterioara).
PATOLOGIA C R IST A L IN U L l'I
(l) C u ta ra c te le co n g e n itale
Cataractele congenitale sunt modilicarl ale transparentei cristalinului ale c&or cause survin
in timpul saicinii .
I Ethlogie
- Mutatii genctice de regula de tip autosomal dom inant
- A nom alii c rom ozom iale ex.sinrom Down
• Intectii - virale, (rubeolic.rujeolic, gripalc) , parazitare-toxoplasm a gondi
Ingestia de substanje m edicameritoase in tim pul saicinii ( cm ticostcroizi,‘sulfonam ide
etc.)
- A nom alii m etabolice: metabolismului glucidic. m etabolism ului acizilor am inaji,
anom alii ale m etabolism ului lipidic. anom alii ale m etabolismului fosfo-calcic-
hipocalcem ia
I Din panel de vedere morfologic pot f i :
Cutaracte congenitale capsulare
- Caiaracta polara anterioara - opaeitaji bine delim itate ale capsulei anterioare, uni sau
bilaterale, persistenja m em branei pupilare, opaeitaji com eene, keratocon, coloboni irian
sau aniridie.
- Cataracta cap sulara anterioara - opaeitaji cristaliniene localizate la nivelul epitcliului
capsulei anterioare, bilaterala
- Cataracta polara posterioara - mai frecvent bilaterala §i neevolutiva.
.. C ahm ute tm q im M k c“ afectarea n u d e u tu isi cortexului
Date fiind condijiile unui sugar sau nou nascut care nu poate evoca funcjia sa vizuala se va
urmari:
- densitatea cataractei 51 eventualul impact asupra funcpei vizuale
! semne de afectare severa afunctiei vizuale ;nistagm us, strabism, lipsa fixajiei
asocierea cu alte anom alii oculare sau sistemice
- exam ene p araclinice care evidenjiaza sau exclud alte anom alii oculare , daca tran sp aren t
m ediilor nu o perm ite - ecografia oculara in m odul B, care poate descoperi alte anom alii
oculare (persistenja vitrosului primitiv, dezlipirea de retina, tumori intraoculare sau
retrooculare)..
I Tratament
Tratamentul chirurgical al cataractei conEenitale_ya_avea rezultate functionalc care depind de
densitatea cataractei -g ra d u l de deprivare vizuala , de profunzimea am bliopiei si de precocitatea
intcrventiei .
Cataracta congenital?! unilateral^, v a a ft operatS cat mai nrecoce hi ir li" nriinele 'i 1 1
viafa pentru a evila instalarea unei am bliopii majore;
C ataracta congenitala bilaterala totals sau care interfera cu acuitatea vizuala (opacitaji
centrale im portant) necesita tratament chirurgical p ana la varsta de trei luni, varsta pana
la care se 1'ormeaza reflexitl de fixare, in absenja caruia se instaleaza nistagtmisul
defm itiv.
- O pacitajile cristaliniene congenitale centrale de dim ensitihi reduse ce interfera in mica
mj&sura cu acuitatea vizuala put ti tratate ulterior in func(ie de impactul lor asupra
acuitatii vizuale definitive.
Tratament chirurgical consta in extracjia c ritalinului cataractat prin facoem ulsificaie. urinat ele
coreclia afakiei (sub anesteyie generala)
f - Tm plantarea cristalinului artificial sc poate el'ectua per primam (in tiinpul operatiei ) sau
[ per secundam (la un interval de timp dupa o p t rat ie cir.d coinpensarea refracfiei evolutive
l se face cu lentil de co n tact).
- Corec(ia cu lentile de contact se recom anda in afakia unilaterala $i in cea bilaterala la
j sugari. Lentilele trebuie schimbare periodic daturitii crcstcrii axului sagittal al ochiului in
'• acea s'a perioada.
j - Corcc(ia cu ccheleri se recomanda la copiii mai m ari de un an cu afakie bilateral9. Se
| coreclcaza initial vederea de aproape, cu valori dioptrice foarte ridicule ale lcntilelor ( 20
- 2 5 0 ) , deoreee vederea eopilului este dotninat cStre activitaji la distanje mici.
© C a ta ra c ta d o b am lita
1. C ataracta Tegata tie varsta ( \e n ila )
2. C ataracta patologica
3. Curatactii com plicate
4. C ataracta traum atica
5. Cataracta nitrogen a
6. O pacificarea secintdara ii capsule pusreriaare
Sub den u m irea generica de G laucom sunt incluse un grup de afectiuni, cu etiologie complexa,
a v a n d jn _in co m un o neuropatie opticS . cronica progresiva cu aspecte tipice ,$i modTRcarl ale
cam pului y jzu al, La baza neuropatiei glaucom atoase sta m oartea celulelor ganglionare retiniene
prin agoptoza_. — A. • O-VO'f i O
11 re s iu n e a jic u la r a n o r jh a j i *
Presiunea intraoculara este rezn[tatul unor fenomenc. ccm plexe de_ producere in cam era
posterioara si elim inare continue in circulatia periocu[ara a um orii apoase(UA). Procesele
fiziolonice ce contribuie la formarea si com pozitia UA s u n tj secretia activa (70%).
uitrafiltrarea(20% ) si oSmoza(T0% ), cu un debit al elim inarii de 2.5p.L/min
C aile d e elim in a re aleJJA :
• C a le ap rin cip als de elim inare.Calea trabeculara. U A este p ro d u sa de celulele epiteliale ale
corpului ciliar in cam era posterioara. iriga cristalinul. fata posterioara a irisului . trece prin
orificiul p upijar in camera anterioara (CA ) iar de aici, se eliniina prin_ structurile- unghiului
cam erular (irido-cornean).Cea m ai m are parte a acesteia aiunae in circulatia venoasa dupa ce a
strahatut trabeculul, canalul Schlem m , canalele colectoare sclera[e,_yenele apoase , venele
episclerale, apoi sistem ul venos general.
- C alea uveo-sclerala La niveiul unghiului cam erular spttiile trabeculare se continua cu
cele situate intre fibrele m uschiului ciliar fara a exista o bfiriera , astTel ca apa sTmolecuiele mari
pot trece din cam era anterioara in interstitiul muschiului ciliar anterior si tie aTcl m spatiul
s upracoroidian , de unde prin vasele scierale/coroidiene ajung in qrbita.C onsiderata la Jnceput ca
asigurand doar 2 % din drenajul U A a c e s ti cale a fost reevaluta o data cu introducerea deriva|ilor
de prostaglandine in tratamentul glaucom ului A cejtia scad TIO prin cre$terea eliminarii UA pe
- c W * h a v t u a ^ o .c u i< U c T
(M E T O D E DE 1NVEST1GAT1E IN G LAUCOM >
Tonom etria (m asurarea T IP).
Valoarea norniala a TIO este 10-21 minHg.
E xista un ritm circadian al TIO cu valori maxime intre 8-11 dim ineata si valori minime
intre 0.00 - 2 n o aptea. Se considera variatii diunie norm afe intre 3-5 m m Hg.
M asurarea presiunii intraoculare joacS un rol im portant atat in diagnosticul formei clinice
de glaucom cat $i in m onitorizarea terapiei , valoarea TIO nu delineste boalain sine cat fonna
clinica a acesteia
Principiul tonom etriei se bazeaza pe rela|ia dintre presiunea in traoculara si forta necesara
deform arii com eene de catre o greutate fixa, considerand ochiul ca aproxim atia unei sfere.
D eform area se poate realiza fie prin indentatie ( m asoara gradul de infundare al suprafetei
corneene la o forta constanta - tonom etru Schotz), fie prin aplanatie ( m asoara forta ce produce o
aplatizare standard - aplanotonom etrul Goldm ann) Aplanotonom trul G oldm ann.este denumit un
‘■gold standard “ in m asurarea tensiunii oculare , considerat cel mai exact, in ciuda diversificarii
instrum entelor de apreciere a acesteia.
Gonioscojjia.
G onioscopia reprezinta exam inarea unghiului cam erular .
in condifii norm ale unghiul cam erular nu se poate vizualiza pentru cS razele pom ind de la acesta
67
se relflectS total la intcrfaja coniee^aer ,datorita dilcrcujei mari intre indicii de relac|ie ale
acestora. De aceea p en tru. vizualizarea unghiului cam erular sunt neeesarc nijte lentile de contact
speciale care com penseaza aceste diferen|e -(lentila Cioldmarin, Zeiss, prism a Koeppe ).
Unghiul canicrular( irido-comean) este delim itat anterior de endoteliul eom ean . iar
posterior de radacina irisului s i corpul ciliar.
Unghiul este desehis cand planurile corneoscleral $i irian fac un unglii de 40-45 de grade.
Gradele de deschidcre ale unghiului sunt in functie de rep erele peretelui e x te rn . 1
a i i m m
?i in d in a m ic i
Astazi TIO nu mai face parte din tabloul clinic al glaucom ului .TIO definejte o form a clinica de
boalft $i un factor de rise curabil ai acesteia .
c H1PERTENSIUNEA OCULARA (H T IO )V /
HT10 rep rezinta presiunea intraoculara erescuta .peste 21m m H g la. indiyizii. fara mpdificari
gliiyeomatoase detectate la tcstelc clinice standard ( perim etria com puterizata si cvaluarea
capului diseului optic).
' Fu’c turi de rl.se
Factorii care cresc riscul de transfom iare a unei hipertensiuni oculare in glaucom sunt
considcriti : varsta avansata. T IO >27 rnmHg, raport C/D crescnt, cornee subtire,
AJ 1C ^glaucom la rude de gradul I, A P : boH vasculare
O^comce. subtire( <555 fin}) se asociaza cu un rise de 3 ori mai m ars de conversie a H 110 in
glaucom.
0 cornee subtire determ ina o subevaluare a TIO , de aceea, m ulti clinicieni recom anda el’e etuarea
pahimetriei de rutina pentru « ajustarea »TIO cu grosim ca ccntrala com eana (GCC)
aslfel : pentru fiecare 50 pm in plus sau in minus a GCC considerata norm ala (550 pm ) se va
scadea/ aduna 2.5 rnm Hg din v alo areaT IO maxim m asurata .
■Shunto me si sen tnc clinjce
Asinnptomatie,
T 10>21m m H g tara tratam ent (curba diurna).
: Investigatii.
G onioscopia : adancim ea cam crei anterioare norm ala
Cam pul vizual : aparent in lim ite normale
Exam en oftalm oscopic : aparent normal, ISra m odificari ale papilei, cu un inel neural
1 ntact pe 360 grade. '
CV autom at(. H um phrey) sau kinetic( Goldm ann), pahim etria , fotograticrca
stereoscopica a capului nervului optic
Investigatii im agistice( HJRT, G D x, OCT)
Tratam ent
T IO < 2 7 m m llg, fera m odiliari glaucomatose la fundul de ochi si de cam p vizual -
conduita terapeutica ram ane urm arirea cu atentie a pacientilor ; control la un an.
In general, pacientii cu T IO >27m m H g fara alte modificSri sau tarS factori de rise asociati
sunt tratati .
* M o n ito rizare: T IO la 6 luni.CV $i FO la un an , HTR, O CT la 2 ani.
I.- O pfiunile cliirurgicale extrem e se recom anda in ca/tirile refractare de boala reoperate sau cazuri
avansate la ochi pierduti functional .Se folosesc sisteme,artificiale de drenaj sau procedee care
distrug corpul ciliar-ciclodistructii en d o laser. criociclodistructii
■ ••v e in
Daca T IO riu scade suficient( <35m m Hg) se adm inistreaza agenti hiperosmotici
sistem ici :
■ G licerol p.o 1g/Kg, 50% in sue de lamaie ;Atentie la pacientii diabelici.
• M anitol 20% . 1-1,5g/KLg, pev, lentA tentie la pacientii cu insuficicnta cardiaca.
D upa faza inijialS de tratament pacientul cu inchiderea acuta a unghiului poate fi in una
din urm atoarele situa|ii
■ O chiul iesc din a(ac TIO se m cntine norm als fiira tratam ent.
• T ratam ent :lridotom ie laser YAG(orevine inchiderea unghiului) cu urmarire periodica a
no.
• O chiul iesc din atac dar TIO poate fi m en|inuta n orm als numai cu tratament:semn
dc atae prelungit cu afectarea trabeculului. fratainentiiridotom ie YAG. plus tratament topic $i
urm arire a pacientului.
■ O chiul m i iesc din atac cu tot tratam entul general sau topic 110 este marc . Dupa 2
zile se intervine cu o operjie filtranta pentru scaderea T IO ScSderea brusca a TIO Tn timpul
operauei ex p u n e pacientul la riscuri de la ae c o h re de coroida la hemoragie cxpulzivi.
Fiecare pacient ca inchiderea acuta a unghiului va suferi o iridotomie periferica la ochiul
congener d aca gonioscopia confirm a un unghi ingust.Toti pacientii cu inchiderea acuta a
unghiului in diferent dc rezultatele acesteia vor fi urm arip in m od cronic pentru ca exista riscul
acestor ochi de a evolua spre o mchidere cronica a unghiului cu valori ale TIO asimptom atice dar
suficiente S3 d cclan jeze neuropatie optica .
C o m p lic a te a le in c h id e rii a c u te a u n g h iu lu i
Atroffa optica
O bstructit vasculare in atac
Leziuni ischem ice ale sfincterului irian (midriaza reziduala), irisu lu i, cristalin.
In clu d ed acu te secundare ale unghiului Inchiderea acuta a unghiului camerular poate surveni
ca urm are a unui bloc pupilar secundar altei afectiuni oculare
C ataracta intum escenta .create volum ul cristalinului , scade profunzimea CA cu blocaj
pupilar $i m chidere acuta a unghiului-glaucomul fakoinort'ic .
L uxatia/subluxalia cristalinului il plaseaza astfel incat acesta realizeaza un blocaj pupilar
-g alu co m u l fakotopic
Sim ptom atologia acestor included acute ale ungiului survenite in urm a altor afectiuni oculare
este asem anatoare inchiderii primitive a unghiului , dar ochiul congener poate avea un unghi
deschis.
Tratatam entul este asem anator atacului prim itiv in faza hipertona , iar dupS scaderea TIO se trece
la tratam entul etiologie ;extractia unui cristalin intum escent sau luxat/subluxat.
<CH A U T O M U L N H O yA S C U I;A.K>
Este o form a redutabila de glaucom in care unghiul este blocat de o membrana neovasculara
friabila cu refacere rapida si hem oragie.
/ Etiologie : llip o x ia retiniana produce stimuli pentru neovascularizatia retinei irisului si a
unghiului cam erular. H ipoxia survine in retinopatia d iabetica, oeluzia de vena centrajjl a. retin d
in form a ischem ica, obstruclii carotidiene cu sindrom ocu lar ischem ic Retinopatia diabetica
nroliferativa rep rezinta cauza cea mai frecventa a glaucom ului nevascular .
/ Clinic :
Ochi ro su dureros ,cu scaderea severa a v e d e rii, fotofobie, TIO peste 50mmHg
Sem ne tipice :N eovase iriene, edem cornean
G onioscopic unghi deschis/inchis c u neovase/neom em brane, sinechii
FO cand se poate vizualiza :retinopatie diabetica proliferativS sau ocluzie VCR .
I T ra ta m e n t :
- ETIminarea stim ulului ischemic ;panfotocuagularea retinei , criocuagulare cand aceasta nu
poate ti vizibila
Factori anti V EGF(Vasculo Endohtelial Growth Factorj-A vastin
Scaderea T lO -sistem e artificialede drenaj ale UA
PATOLOGIA RETINEI
Retina este stratul intern al globului ocular reprezinta locul unde im aginea este focalizata de
catre sistem ul optic ocular. Prin activarea Ibtochimica de la nivelul fotoreceptorilor retinieni.
imaginea este transtbrm ata in im puls neuronal §i transmisa la centrii vizuali din creier prin
intermediul fibrelor nervoase.
Histologic retina este alcStuita din 10 straturi:
Epiteliul pigm entar este prim ul strat $i cel mai extern (ultim ul intalnit de ra/.a dc lumina)
$i are rol in absorbtia lum inii cu producerea efectului de cam era obscura ?i in rcgencrarea
segm entelor extenie ale fotoreceptorilor.
- Celelalte noua straturi reprezinta retina neurosenzoriala, iar dinspre exterior spre interior
acestea sunt: stratul fotoreceptorilor - celule cu con sau bastona$, m em brana limitanta
externa, stratul nuclear extern, plexifonn extern, nuclear intern, plexiform intern, stratul
celulelor ganglionare, al fibrelor nervului optic $i m em brana lim itanta interna.
Elemente anatoioicc im portante la nivelul retinei
Papila nervului optic (discul sau capul nervului optic) - rotund ovalarS, roz galbuic
VcLsele retiniene (cele patru ramuri ale arterei $i respectiv venei centrale a retinei, care ernerg $i
respectiv converg la nivelul papilei): artera ;i vena centrali a retinein cu ramuri temporal
superior, tem poral inferior, nazal superior, nazal inferior
Macula (partea centrala a retinei cu rol functional major in acuitatea vizuala) §i foveea centralis
(centrul m aculei, care con)ine doar celule cu conuri $i asigura acuitatea vizuala m axim a).
Foveea este cea m ai specializatS zonS retiniana, structura ei histologica fund substrata!
acuitatajii vizuale m axim e $i a vederii colorale. Diametrul foveei este de cca 1.5 mm ?i in
76
central ei se afla o depresiune num ita foveola (diametrul de 0.33 m m ). Principals caracteristicS a
foveei este p re d o m in a n t celulelor cu ccinuri.
Regiitnea retinei periferice este reprezentata dc restul retinei situate intre periferia maculei $i ora
serrata.
Ora serrata este zona de tranzifie dintre retina ?i pars plana a corpului ciliar, are un aspect dinjat
datorita proceselor dinjate, prelungirilor (esuttilui retinian in epiteliu! riepigmentar ciliar.
lixam inarea fundului de ochi include evidenticrei urm atoarelor elemente anatomice $i
functionale obligatorii: papi la nervului optic, macula cu loveea centralis, aspectul vaselor
retiniene. In cadrul patologiei ol'talmologice pot fi cvidentiate m odificari la nivelul fundului de
ochi secundar unor boli general? sau locale oculare
D M LV exudativa(um eda, n eo va sa d a ra )
- aceasta form a este caracterizata de fomiarca unor m em brane neovasculare subretiniene,
asociate cu m ultiple com plicate exudative ?i hem oragice, prognosticul este rezervat cu
alterarea ireversibila a vederii
D M LV e x u d ativ a se in so |e?te de decolarca §i ru p tu ra EPR cu dezvoltarea
n e o v asc u la riz atiei c o ro id ie n e (N V C ).
- pacientii acuza scaderea rapida si progresiva a acuitalii vizuale 51 prezenta defectelor
centrale de camp vizual. ,
- la exam inarea fundului d e ochi se observa prezenta m em branci subretiniene. a edemului
retinian macular ?i eventual a hemoragiilor subinaculare.
Tratamentul form ei exudative este foarte variat. insa eficienta ramane moderata §i intluenjata
foarte mult de severitatea bolii in momentul diagnosticului.
- Fotocoagularea laser are ca scop obliterarea vaselor sanguine anorm ale ?i limitarea
leziunii in regiunea m aculara, localizarea exacts a m em branci neovasculare subretiniene
fiind obligatorie.
- Term oterapia transpupilara (T T r) - este o tehnica bazata pe hipertcrm ie. ce presupune
incalzirea progresiva a N V C subfoveale cu ajutorul laserului dioda, pentru a determina
oeluzia neovaselor.
- Tratam entul chirurgical s-au incercat multiple abordari chirurgicale, ?i anume: extracjia
directs a M NVC, translocajia maculara (lim itata sau completS). chirurgia endolaser
subretiniana, transplantul de EPR, respectiv fotoreceptori
- Terapia fotodinamica - Este o tehnica bazata pe proprietatea de absorb(ie a luminii de
cStre un agent fotosensibilizant, cu activarea consecutiva a acestuia realizandu-se
trom boza selectiva a (esutului (inta ?i presupune oeluzia vasculara izolata printr-o reacjie
fotochimicS, f5ra leziuni termice colaterale §i cu m entinerea perfuziei coriocapilare.
Terapia fotodinam ica c u verteporfin este utilizata pentru tratamentul: membranelor
neovasculare coroidiene subfoveale
- Cele m ai eficiente m edicam ente utilizate in practica curenta sunt inhibitorii de factor
endotelial de crejtere vascularS (VEGF). care se adm inistraza prin injec(ii intraoculare
(intravitreene) $i ae(ioneaza asupra componentei neovasculare din membranele
fibrovasculare subretiniene: Macugen (pegaptanib sodic, eyetech pharmaceuticals),
l.ucentis (ranibizum ab; rhufab v2: genentcch). Avastin (bevacizum ab: rhumab vegf:
genentech) - in adm inistrarea intravitreanS se injecteaza 1,25 m g (0,05 ml); injecjiile se
fepetS la 4-6-8 sau 12 saptam ani.
- In cazul com plicajiilor de tip hemoragie m asiv i subretiniana sau vitreeana este indicat
tratam entul chirurgical, cu extracjia sangelui, cheagurilor s> chiar a membranei
submaculare.
82
- D upa in d e p S rtarea v itro su lu i, se aspirS lichidul s u b re tin ia n , re tin a se reata^eazS la p erete
$i se fo to c o a g u le az S la se r ru p tu r a s a u rupturile gSsite.
- Pentru a perm ite inchiderea rupturii retiniene $i tnen(inerea tonusului ocular, la starjitul
interventiei se folose$te tam ponament intern cu gaz sa u cu ulei siliconie.
- Tratam entul chirurgical este eficient in cea mai m are parte din cazuri $i realizeaza
reata^area anatom ies a retinei, insS reluarea funcjiei vizuale $i recuperarea acuitajii
vizuale se realizeaza in mod exceptional complet, d atorita intervalului de tim p trecut.de la
debut, tim p in care retina suferS o injUrie ischeniicS.
RETINOBLASTOM U L
Retinoblastom ul este cea mai frecventa tum ori maligna intraocularS a copilului $i apare uni- sau
bilateral pana la varsta de 3 ani.
Diagnosticul se pune de obicei tardiv §i in etapa com plicatiilor, datorita varstei mici a pacientilor
absenjei acuzelor subiective.
Tablou clinic
Semnele sunt de obicei observate de parin|i, iar la debut se observa leucocoria (absenja rqHexului
ro$u norm al al pupilei $i transform area in reflex alb datorita m asei tum orale din spatele pupilei).
Ulterior parinjii pot observa crejterea in volum a ochiului datorita glaucom ului secundar, sau
Strabismul cu devierea ochiului datorita pierderii funcjiei vizuale. Se m ai poate .evidentia:
heterocromie iriana, nistagm us, exoftalmie secundara extensiei orbitare,
I.a exam enut FO se eviden(iaza mase tumorale uni, multit'ocale albe stralucitoare sau rozate cu
diametru variabil, cu suprafafa neteda de forma rotunda localizate intraretinian $i inso(ite de
dilatalii angiom atoase ale vaselor; se poate com plica cu:. hemoragie vitreana, intlam ajie
intraoculara, decolare de retina
Diagnosticul p ozitiv de retinoblastom este sus|ir.ut cu exam iuari imagistice: C T , RMN, ecografie
(calcificarile la nivelul tum orii - seninpatogi'om onic)
Retinoblastomul are tendinja de invazie la: nervul optic, coroida, extirrdere directa in SNC §i
orbita, m etastaze in rnaduva o s o a s l rnetastaze sistem ic (iar). Netratat, retinoblastom ul invadeaza
nervul optic de-a lungul spajiului subarahnordian fi, apoi, piin interm ediul lichidului
celalorahidian, sistem ul nervos central.
Tratament
tinucleatie - urm ata de tratam ent chimio sau radioterapie
- . R adioterapia - iradierea externa RB este o tum ora radiosensibila
- Brahiterapie: plucu(ele radioactive, aplicate la nivelul sclerei de deasupra ium orii -
indicaia cand celelalte m etode de tratament au ejuat sau cand exista tum ori solitare peste
1 2 mm
- C him ioterapie este de prim a intense in tumorile bilaterale, in t'ormele de tum ori extinsc
- In caz d e retinoblastom cu extensie orbitala, intracranianfi sau m etastaze la distanla se
recom anda: extenteratie orbitara §i chimioterapi^
P A T O L O G IA NERV U LU I O P T IC
Nervul opticeste al d o ilea nerv cranian $i este responsabil cu. transmiterea inform ajiei
vizuale de la ochi spre creier. Este format prin fuziunea fibrelor nervoase (stratul 9 al retinei,
respectiv axonii celulelor ganglionare) la nivelul papilei ?i are un traseu posterior panS la nivelul
chiasmei optice.
I’apila nervului optic (punctul de plecare a caii optice) este vizibila la examenul FO (cu
oftalmoscopul) sub form a diseului optic — locul Jc convergenja a fibrelor nervoase retiniene -ji
locul de ie$irc §i intrare a vaselo r centrale ale retinei.
- are contur bine delink, culoare galbui poriocaliu cu jum atatea temporala u?or mai palida,
papila este u$cr alu n g ita vertical, fund u?or ovalara. diam etrul orizontal de 1 ,8 m m , are
limite fiziologice variabile
la nivelul fejei anterioare a papilei se formeaza excavajia fiziologicS sau cupa optica care
este in raport cu corpul vitros;excava|ia fiziologicS, localizata central, lipsita d e axoni
este inconjurata de o m argine de culoare roz - inel neuroretiniari
marimea cupei corespunde marimii diseului; este foarte importanta aprecierea m arim ii
cupei pentru delinirea raportului cupa clisc
vasele centrale ale retinei palrund in ochi la nivelul diseului
Patologia nervului optic include o serie deafecfiuni vasculare, inflamatorii. traum atice ?i
tuinorale, care au ca stadiu final de evolutie atrofia fibrelor nervoase ?i pierderea ireversibila a
vederii.
Afec(iunile vasculare cel mai frecvent intalnite sunt staza pupilara (sau edemul papilar
<le stii/.a) $i nevritele optice ischem ice anterioare sau posterioare.
Bolile inflam atorii su n t rcprezentare de nevritele optice: papilita. nevrita optica
retrohulbara 51 neuroretinita
STAZA PAP1PARA
Sta/.a papilarS reprezinta edem atierea bilaterala a diseului optic secundara hipertensiunii
intracraniene ji este una din cele mai frecvente afectiuni ale capului nervului optic.
Etiopatogenie
lidem ul apare d atorita presiunii mecanice exercitate de hipertensiunea intracraniana, iar ace^ti
pacienji trebuie exam ina(i neurologic pentru diagnosticarea m asei intracraniene cauzatoare.
E xista multe m ecanism e de producere a hipertensiunii intracraniene, printre care:
- Leziuni intracraniene c u efect de masS (tumori, hem oragii, tromboze craniene d e sinus
venos)
- Blocarea absorbjiei lichidului cefalo-rahidian LCR ( in meningite, hemoragii sau
traumatisme)
- Blocarea pasajului LCR la nivelul sistemului ventricular
- Hipertensiune sistemicS severa
- F.deniul cerebral postcontuziv.
T a b lo u clinic
D in punct de vedere subiectiv predom ina simptomele produse de hipertensiunea cranian a:
- cefalee mai agrcsiva la trezire 51 exacerbate de m anevra valsalva ?i de efortul de tusc
- grea (8 ?i vSrsaturi daca crejterea presiunii intracraniene este severs
- in form ele grave poate apare pierderea con$tien(ei, midriazS, deces
Acuzele vizuale inelud scaderi tranzitorii ale acuitatii vizuale cu durata de cateva. secunde.
Scaderea p en n an enta a vederii se produce tarziu in evolujia bolii, dupa aproxim ativ o luna, in
momeritul instalarii atrofiei optice.
La exam enul fundului de ochi se constata edem ul $i h iperem ia de la nivelul discului nervului
optic, inconjurat de mici hem oragii retiniene in flacara $i dilatarep Venelor care converg la acest
nivel.
In stadiile tardive pot apare ex u d a te ' dure. exudate moi cptoriiforme $i pliuri retiniene
circum feren|iale para-papilare, datorate efectului de masS al edem ului papilar.
D atorita lipsei acu zelor Vizuale $i tabloului clinic bogat, edem ul papilar se considers o afcctiunc
in care “pacientulvede, doctorul vede” (pacientul are. acuitate vizuala buna, iar medicul vede
ateclarea de la nivelul fundului de ochi).
P araclin ic
Exam inarea cam pului vizual prin perimetrie arata largirea petei oarbe.
Perimetria trebuie efectuatS periodic la pacientii cu hipertensiune intracraniana pentru a decela
defectcle incipiente de campvizual.
Se recom anda efectuarea exam enelor imagistice cu CT. R M N . angioRM N craniocerebral pentru
detectarea afecliunii cauzale.
Se im pune consult interdisciplinar neurologic, neurochirurgocal.
E volutie
Evolutia ISrS tratam ent este catre atrofie optica, care incepe sa se instalcze dupa trei saptamani de
la debut ?i care determ ina acuitate vizuala scSzuta perm anent $i defecte de campvizual.
T ra ta m e n t
Tratamentul este oriental catre hipertensiunea intracraniana $i consta in tratam ent general cu
diuretice ?i tratam ent chirurgical prin $unl ventriculoperitoneal.
In cazul leziuriilor ocupatoare de spatiu (tutnori, hem atoam e.abcese) se recom anda tratament
ncurochirurgical.
NEVIUTELE O PTICE
Nevritele optice reprezinta afectiuni inflamatorii ale nervului optic, iar in funcjie de aspeclul
oftalmoscopic, acestea se clasilica in:
Papilita
- Nevrita optica rctrobulhara (NORB)
N eurorctinita
Etiologie
Etiologia accstor inflam atii este in mare parte com una $i consta intr-o serie de boli
dem ielinizante, infecfioase, parainfec(ioase sau noninfeclioase. Pentru papilita, determinarile
etiopatogenice sunt m ai frecvent inflamatorii, nevrita retrobulbarS avand pe langa etiologia
inflamatorie ?i cauze dem ielinizante $i toxice. D eterm inarea inflam atorie sau infec(ioasa a
nervului optic poate apare in contextul unei boli infcc(ioase evidente, in care atingerea nervului
optic este corelata cu o sim ptom atologie generals de gravitate diferita.
B olile dem ielinizante sunt cea mai frecventa cauza de nevrita optica, mai ales in grupul
de varsta 20 - 50 de ani, ?i sunt reprezentate de scleroza m ultipla, boala Devic sau nevrite
dem ielinizante izolate.
- C a u /ele infecfioase generalc sunt bacteriene, virale sau parazitare 51 inelud mai frecvent:
sifilisul. tuberculoza, borelioza, virusul varicelo-zosterian, toxocarioza si toxoplasmoza
- O cauza foarte frecventa este reprezentata de infectiile de focar. Focarele de infec(ie care
pot genera 0 neuropatie optica pot fi localizate in vecinStatea ochiului: sinuzite, infeclii
dentare, am igdaliene sau la d is ta n t in colecistita, apendicitS, infec(ie renala sau genitala.
S inuzitele infecjioase pot induce papilita prin mai m ulte m ecanism e: invazie directa a
infec(iei, prin vascuiita ocluziva sau prin efectul m ecanic presional al unui mucocel.
Afec(iunile dentare sunt im plicate in produeerea neuropatiei optice prin gtanuloame
periapicale, procese apexiale, osteite periradiculare, carii penetrante sau pulpite cronice.
D in|ii im plicati sunt prem olarii f i primii molari superiori homolaterali
C auzele p a ra in fe c jio a se includ bolile eruptive ale copilariei sau reac(iile dupa imuntzSri
prin vaccin. ■
- Sarcoidozafi vasculitele autoim une sunt cele mai frecvente cau/.e noninfec(ioase
Papilita
Fapilita reprezinta inflam a(ia capului nervului optic.
Tablou clinic
Papilita este de obicei unilateral^, iar pacien|ii acuza mca de la debut scSderea m arcata a acuitatii
vizuale $i am putarea cam pului vizual.
La exam enul fundului de ochi se constaia prezen|a edem ului papilar m oderat, asociat cu
hiperem ie fi hem oragii peripapilare in llacari.
in aceasta afec|iu ne se considers ca “ pacientul nu vede, doctorul vede” (acuitatea vizuala este
niult scazuta. iar oftalm ologul vede edem ul papilar).
Pentru stabilirea etiologiei bolii se recom anda examene de laborator specifice fi consult
interdisciplinar (O R L , stom atologic, boli intecjioase) pentru stabilirea ctilogiei afectiunii.
F.volufie '
Evolu(ia bolii fara tratam ent este variabila infunctie de boala cauzatoare.
Stadiul final este reprezentat de instalarea atrofiei optice.
Tratament
Tratamentul trebuie inceput cat mai repede pentru a impiedica produeerea atrofiei optice.
Este diferenjiat in functie de etiopatogenia afec;iunii:
In formele inflam atorii infec;ioase se recom anda antibiotic si este foarte importanta
recunoafterea eventualelor focare de infecjie fi asanarea acestora.
in afecjiunile dem ielinizante tratam entul consta in antiinflamatorii stcroidiene (prednison) si
vitaminoterapie.
Cele mai im portante linii de tratam ent folosite constau in adm inistrarea de
- A ntibiotice cu spectru larg
- Corticosteroizi
- Antiinflam atoare nesteriodiene
- Vasodilatatoare fi neurotrofice
Tablou clinic
Asem anator papilitei. pacienjii dcscriu scaderea im portanta a acuitatii vizuale insotita urieori de
dureri retrooculare sau orbitare $i de semnele bolii de baza.
Din punct de vedere clinic, la examenul fundului de ochi in NO R B nu apar modificSri
patologice.
Paraclinic
lYriinetria evidcntiuza defecte centralc (It c;imp vizual la eulorile roju ji vcrde. Si trebuie
cfectuata periodic pentru a cvidenjia evolujia bolii.
Evolujie
Evolujia lara.tratament depinde in primul rand de boala de bazS, variind intre rcmisie rompleta $i
atrofie optica uni- sau bilaterala.
Tratament
Tratamentul trebuie instituit cat mai rapid ->i consta in adm inistrarea sistem ica a ageiuilor anti-
intlamatori cortico-seroizi §i non-steroidieni. precum ^i a antibioticelor cu spectru larg.ln formele
toxice paralel cu intreruperea toxicului. se administreaza vitam ine din grupul B.
Neuroretinita
Corespunde starii patologice in care edemul intlamator se extinde $i la retina juxlitbulbara.
La exam enul FO Pe langa edem atierea diseului optic, retina este edem ajiata, cu aspect tulbure.
cenu^iu, v enele sunt dilatate, in regiunea maculara poate exista un aspect caracteristic dc stea
maculara .
ATROFIA OPTICA
Atrofia opticS este o degenerescen|5 ireversibila a fascicolelor pregeniculate ale nervului optic
(cilmdraC$ii celulelor ganglionare ale retinei). Atrofia optica obandita reprezinta stadiul final dc
evolutie al afectiunilor nervului optic ?i se clasitica in primara $i secundara.
Atrofia optica prim ara ap a re intr-o serie de afectiuni retiniene. coroidiene si de nerv optic, fjjra
antecedente de edem papilar.
Atrofia opticS secundara e s te preccdata dc edematierea capului nervului optic.
Atrofia poate fi difuza sau sectoriala. in funcfie de sediul leziunii.
Etiologie
In eiiologia atrofiei optice su n t incrim inate o serie de cauze de tip inflam ator (papilita, NORB),
vascular (NO IA ), traum atic, toxic (intoxicajia alcoolo-tabagica), dogenerativ sau tumoral.
Tahlou clinic
Atrofia optica este caracteriz.ata din punct de vedere subicctiv de scaderea parjiala sau completa a
acuitatii vi/.uale, asociatS cu am puta|ii de camp vizual.
La examinarea fundului de ochi se observa papila all>si -palida si plata, larSedem prezent la
acestnivel §i cu reducerea num Srului vaselor mici dc pe suprafata papilei.
Tratament
Tratamentul cu vasodilatatoare ?i vitam inoterapie poate fi eficient doar in fonnele cu afectare
partiala. pentru a incerca lim itareaex tin d erii atrofiei optice
T R A U M A T IS M E O C U L A R F
Traum atismele oculare reprezinta descftrcari intem pestive de energie sub diferite forme
asupra ochiului $i anexelor sale.
Dupa natura energiei care acjioneaza asupra ochiului pot apare
I .Energie rnecanica - plagi, contuzii (dupa suprafata de im p a c t): .
2 .Energie tcrmica, u.v. ~ arsuri fizice
3.E nergiechim ica - arsuri chim ice
PLAGI
Traum atism ele pleoapelor si ale sistem ului lacrimal
Pot surveni ca urm are a ac[iunii unor obiecte ascufite rezultand traum atism ele penetrante
Plagile taiate au marginile bine delim itate si fSra pierdere de tesuturi iar cele contuze sunt
neregulate $i prezinta avulsii partiale .
Plagile intepate desi mai putin im presionante in itia l, prezinta riscul contam inarii.
Examen clinic
- Determ inarea extinderii palpebrale si orbitare a leziunii
- Exam inare completa a ochiului afectat pentru a exclude orice traum atism ocular ce ar
deveni astfel prioritar ca tratam ent (corp strain intraocular) completatS in caz de
suspiciune cu alte invesigatii:R x orbitar , echografie, tom odensitom etrie
Tratament
Proflaxia tetanosului in toate cazurile;la pacientii cu im unizare antitetanica incerta $i rise
potential crescut( plagi intepate ,mediu teluric ) se vor administra 250 UI im unoglobulina
antitetanica IM .
Indepartarea corpilor straini de la nivelul pligii, prin spalarea acesteia cu ser fiziologic
0(1
. adm inistrat cu presiune din seringa.
A ntibioterapie profilactica in cazul plagilor cu m are probilitate de suprainfecjie sau a
celor intepate -
C and plaga intereseaza canaliculul lacrim al superior sau inferior este obligatorie refacerea
integritatii ariatomice a acestuia $i prevenirea obliterarii cicatriceale prin- cateterizare si
pastrarea pe loc a cateterului lubrefiat cu un unguient oftalmic pana la epitelizarea
canaliculului.
Plagile conjunctivale
Subiectiv- senzatie d e corp strain ?i iritajie ocular, apam te dupa un traum atism relativ minor.
O biectiv -chem ozis , hem oragie subconjunctivala $i plaga co n ju n civ ali .
Plagile mai m ici dc 10 m m nu necesita sutura, cele mai marj se vor suture cu tire resorhabile 8-0
De fiecare data se vor adm inistra antibiotice topic sub forma de unguent $i pansament.
Plagile orbitare
Pot in.teresa global ocular dar fi nervii, mu§chii oculpm otori avjind ca rezultat slrabisme
paraliiicc $i diplopie.
I.ezarea vaselor orbitare produce hematoaine orbitare.
Infectarea plag ilor orbitare duce la aparijia celulitei orbitare, abces sau flegmon orbitar
Eroziunile c o m een e
A par in u rraa unor traum atism e cu impact direct sau tangential asupra corneii (unghii , foi de
hartie, lentile de contact) determ inand dureri acute , fotofobie, incelo^area vederii §i senzajie de
corp strain
Eroziunea se obiectiveaza prin colorafie cu fluoresceina .In toate cazurile se elimina prezenta
corpilor straini inclavati in conjunctiva tarsala prin eversia pleoapei ,se cauta prezenta unui
eventual infiltrat strom al iar in caz de suspiciune de plaga com eana penetranta se va face testul
Siedel cu fluoresceina 2% .(dupa instilarea fluoresceinei se aplica o presiune moderata pe globul
ocular -in caz de plaga penetranta fluoresceina se va dilua la locul plagii prin eliminarea umoarei
apoase la acest n iv e l)
Tratam ent
cicloplegice, antibiotice -unguent,antim flam atorii nesteroidiene §i pansament; in locul
pansam entului se poate folosi o lentila de contact terapeutica !ji atunci in local
unguentelor utilizam coliruri .La eroziunile survenite prin corpi vegctali sau lentile de
contact se va lua in considerare posibilitatea contam inarii cu fungi sau agenfi gram
negativi.
T raum atism e o c u la re p e r fo r a n tc
Traiim atism ele oculare perforante sunt acele traum atism e in urma carora globul ocular a
suferit doua plagi; o plagS de intrare prezenla de reguia la nivelul segmentului anterior $i una de
ie.^ire siiu atain polul posterior $i produsa de acelati factor traum atic.
Plagile dc iesire din cadrul traumatismelor perforante su n t de fapt rupturi oculare ; rezulta
in urma unei for(e ce actioneaza din interiorul globului spre Inafara antrenand ?i o parte din
continutul ocular. D aca plaga de intrare poate ti examinata cu usurinta cca de iesirc este dificil
de identitic’at C an d plaga de ie§ire se afla posterior de ecuator, este mai bine sa asteptSm
vindecarea sa spontanS aproxim ativ 10 zile. apoi se recurge la vitrectom ie .
Tratamentul plagilor anterioare se va electua in urgenja, sub anestezie generala
(inflamatia orbitarS predispune la produeerea unor hem atoam e masive 111 caz de anestezie
retrobulbaraS) §i va consta in sutura plagilor corneosclerale, repozijia sau rezectia menibranelor
herniate, rezec|ia vitrosului prezent in plaga cu refacerea CA; toate acestea dupS ee s-a efectuat
profilaxia antitetanica ?i cea antibiotica pe calc i.v.
in cazul un o r C SIO (explozii cu corpi multipli) acestia se- vor extrage in acela§i timp
operator daca sunt m agnetic! iar in cazul celor nemagnetiei dupa sutura plagilor segmentului
anterior, in prim ele 24 de ore.
in lipsa C S IO intervenjia pe ruptura posterioara se va efectua dupa aprox. 10 zile .Cand
dupa 1 0 zile ochiul n u percepe lum ina , se va efectua direct evisceratie pentru a indcparta riscul
unei oftalmii sim patice prin pfistrarea unui ochi nefun|tional cu hernieri ale uveii prin ruptura
scleral 4
Oftalmia simpatica
Oftalmia sim paticS reprezintS 0 panuveitS bilaterals granulom atoasa care poate sS se
declanseze la un interval variabil de la cateva zile pana la cateva deeade de la un traumatism
ocular perforant.
Ochiul care a suferit traum a inipalS se numeste ochi (d e c la r a to r) simpatizat iar cel
congener initial sanatos este ochiul sim patizant.
B oala se c o n s id e rs d e n a tu ra a u to im u n a .
In cazul traum atism elor perforante cu atingere uveala (sau in urma interventiilor
chirurgicale) anum ite autoantigene retiniene sau uveale care in mod normal nu au acces in
circulatie, pot ajunge in lim faticele locale putand declan$a 0 reactie autoimunS impotriva tuturor
structurilor ce contin aceste antigene atat cele ale ochiului declansator , cat ?i ale ochiului
simpatizant care se va solda cu o inflamatie granulomatoasa difuza a uveii dar cu coriocapilarele
?i retina indemne .
Diagnostic
- L a un interval variabil de la evenimetul traum atic sau chirurgical apar primele
sim ptom e la ochiul declansator: acesta devine in lla m a t, dureros , hiperlScrimos.
- L a scurt .timp fenom enele devin hilaterale $i la ochiul congener pana atunci indenm,
incepe sS scada vederea, initial pentru aproape , cu fotofobie , hiperlacrim are ,
congestie p erikeratica §i durere .
- E xam enul biom icroscopic; congestie oculara de tip ciliar . prezenta u n o r.celu le
flotante . reactie Tyndall in UA fi vitros ?i precipitate retrocom eene. Fiecare din
aceste m anifestari apare m ai inlai la ochiul declansator $i apoi la cel simpatizant.
Tratament .
Corticosteroizi sistem ic: Prednison 1-1,5 my/Kjz corp/zi po
■ Steroizi topic I’rednisolon aeetat 1% o pic/ora
■ Cicloplegice A tropina sulfat 1% x3/zi
• In cazurile refractare sau care nu tolereaza doze sis'em ice mari dc stetoizi se rccuigc la
tratanient citotoxic/im iinosupresiv folosind M etrotrexat, Azatioprina. Cloram bucil sau
Ciclosporina
I’rojilaxie
■ Cea m ai eficienta profilaxie a oftalmiei simpatice este tratam entul microchirargical c o re d
al oric8 rei plagi o culare . evitarea inclavarii unor porfiuni de uvee (iris, coroida) in incizii
sclerocom eenc. in tim pul unor interventii chirurgicalc (ex.operatii glaucom) si
eviscerarea precoce a unui ochi traumatizat care a pierdut functia vizuala
Risciil oftalmiei sim patice scade daca evisceralia unui astfel de ochi se face in primele
doua saptamani de la accident
- O data aparute sem nele oftalmiei simpatice evisceralia pare sa nu mai aiba sens mai ales
card ochiul sim patizat mai arc o vedere i;it de scazuti . pentru ca reacjia poate afecta mai
mult ochiul sim patizant (indenm ) astfel incat ochiul sim patizat ar putea deveni ochiul bun
CORPI STRAINI
Corpii striin i conjunctivali
Apar in urrna unor explozii sau accidental (rafale de vant, accidcnte casnice minore ), se
gisesc infipti in conjunctiva bulbara sau cea tarsala $i determina o senzatie suparatoare , iar cand
erodeaza cornea se adauga d u r e r i, hiperlacrim are. blel'arospasm .
F ragm ented de insecte $i corpii vegelali au un rise inflam ator ?i inlectios ridicat .
In loate situatiile conjunctiva se va exaniina dupS o anestezie to p ici cu alcaina sau xilina
2 %, acordand o aten(ie sporita fom ixurilor conjunctivale si conjunctivei tarsale .
Corpii superficiaii se vor indeparta prin spalare cu ser fiziiogic, iar cci infipti in
conjunctiva cu ajutorul unei pense sau tam poane.
De fiecare data se v a testa integritatea epiteliului corneean cu fluoresceina .
Principalul m ijloc de aparare a comeii-un tesut im unodeficitar , il constituie integritatea
sa anatomica, de aceea orice afectare a acesteia necesita prevenirea infec)iei (antibiotice) si
proiuovarea epitelizSrii (p an sam en t)
in n
O ch iu l se exam ineazS cu atenfic dupa o anestezie topica , exam enul cu fluoresceina a rats
afectarea epiteliului com ean $i trebuie sa exclude o plaga penetranta prin testul Siedel.
In caz de suspiciune de corp strain intraocular (hipopion, explozie, corpi straini multipli)
se practica Rx oculo-orbitara; echografie
Tratament
- C orpji com eeni se vor extrage sub anestezie topics , la biom icroscop ,cu indepartarca
in elului de rugina avand grija sS nu accentuam leziunile strom ale a cSror vindecare ar
d eterm ina aparitia unor leucoame .
- T ratam ent topic cu : antibiotice unguente, antim flam atorii neslcroidiene . cicloplegice si
- pansam ent panS la epitelizarea corneii .
CON I'UZII
C ontu/.ii orbitare ,
Se insofcsc de apari(ia de:liemoragii, hem atoam e intraorbitare §i fracturi ale peretilor oso$i ai
orbitei.
- Fractura canalului optic provoacg com presia directs a nervului optic cu atrofie optica.
- Fractura peretelui medial orbitar cu interesarea sinusului etmoid produce aparijia
em fizem ului palpebral ?i conjuntival (se accentueazS cand pacientul sufla nasul)
C ontuziile palpebrale determina echim oze §i hematoame palpebrale.
C on tuzii oculare
C ontuziile oculare survin in urma unor traum atism e in care agcntul traumatic are o suprafatS mai
m are decat cea a par|ii anterioare a globului ocular , rezultand o com presie a globului intr-o
cavitate rigida -orbita.In urma acestei com presii globul ocular sufera o deform are in sensul
scaderii axului antero-posterior cu scurtarea acestuia de panS la 40% ., cu cresterea brusca a
presiunii oculare §i distensia regiunii ecuatoriale . Dupa locul de descarcare energetica maxima
si im p licit efect m axim exista urm atoarele sindroam e contuzionale:
S in d ro m u I c o n tu zio n a l al se g m en tu lu i anterior (F renkel)
S in d ro m u l co n tu zio n a l al se g m en tu lu i interm ediar
S in d ro m u l co n tu zio n a l al seg m en tu lu i posterior (Berlin)
S in d ro m u l co n tu zio n a l al se g m en tu lu i anterior(Frenkel)
S indrom ul Frenkel poate cuprinde urm atoarele le z iu n i;
C ontuziile corneene
Cand acestea au o intensitate m ica apare un edem epitelial tara interesarea stromei sau
endoteliului iar in cazul unor traum atism e severe , endoteliul este afectat rezultand un edem
cornean inelar sau chiar rupturi ale m em branei Descemet cu edem com ean a c u t.
T ra ta m e n t:
- in cazu l c o n tu z iilo r m in o re cu afectarea e p ite liu lu i s e re c o m a n d a unguent antibiotic ,
p an sa m e n t s a u le n tila d e contact terapeuticS $i a n tib io tic e to p ic ,
cand se a c o m p a n ia z a d e fenom ene inflam atorii se a d a u g a antiiN flam ato rii n esteroidiene
sau s te ro id ie n e d u p S e p itelizare
in c az d e a fe c ta re e n d o te lia la se v or ad m in istra so lu jii h ip e rto n ic e (so l.N a C l 5 % ) to p ic in
aceste s itu a tii v e d e re a se recupereaza dupS c irc a 3 luni
Irita traumatica c u fo to fo b ie ,sca d e re m oderate a AV in fla m a tie m oderata a segm entului
an te rio r
Rupturi tile sfincteruluipupilar cu m idriaza $i fotofobie.
Riipturile radiare ale irisului
Iricbdiali.a- d e z in se rtia ra d a c in ii irisului dc corpul c ilia r , p o a te d e te rm in a diplopii m onocularc
d a r in perioada a c u ta su n t in s o tite de grade diferite de h ife m a (s a n g e in c am era anterioara)
Recesia unghiului re p re z in ta o ruptura intre fascicolul circ u la r $i c e l longitudinal al m uschiului
ciliar (vezi g la u c o m s e c .re c e sia unghiuhii ) se pot c o m p lic a c u e n d o te liz a re trabeculara tardiva si
glaucom s e e u n d a r .
Ciclodializa re p re z in ta o d e c o la re a corpului ciliar care sc p o a te viz u a liza gonioscopic ca un
spatiu situat in tre b a n d a ciliarS $i pintenul scleral .C a u r m a r e a deschiderii spatiului
sup racoroidian a p a re o c r e jte r e a elim inarii de UA d a r $i o s c S d e re a producerii acesteia cu
hipotonizarea g lo b u lu i a c u la r
Hifema rep rezin ta p re z e n ja san g elu i in C A . Apare s e e u n d a r ru p e rii v a se lo r iriene sau cercului
arterial al irisu lu i .C a u rm a re a ortostatisniului san g ele are te n d ir.ta de a se acum ula inferior .
A laturi de riscul re c id iv e i s e v a urm ari 110 ce poate create b ru s c p rin b locarea trabeculara cu
hem alii .
Asocierea hifemei cu hiperiensiune oculara duce la impregnareu corneii cu produsi dc
degmdare ai hemoglobinei - hematocornee .
Subluxatia cristalinului a p a re d ato rita distensiei reg iu n ii e c u a to ria le $i deform arii axului antero
posterio r care so lic ita z o n u la p a n a la ru p era acesteia pe atiu m ite p o rfiu n i
ARSURILE O C U LA R E
Arsurile o c u la re sunt tra u m a tis m e in cursul c a ro ra are loc o d e sc a rc a re brU sca de e n erg ie
radianta sau c h im ic a a s u p r a och iu lu i $i anexelor sale cu d e clan $ area u n o r fenom ene
fiz.iopatologice c o m p le x e , c u e v o lu tie d e lu n g a Ju ra ts . care a fe c te a z a sev e r fu n c tiile su p rafetei
oculare .
Agenjii etiologici in arsurile oculare pot fi: lichide fierbin|i (arsuri term ice), radiatii
ionizante sau U.V', substante activ e chimic (arsurichim ice)
Arsurile cu ultravioletc
D eterm ine o keratita punctata superficial ini(ial asim ptom atica , ulterior (dupa cateva
ore) foarte dureroasS .
Survin cel mai frecvent in urma sudurii cu arc voltaic lara ochelari de protectie , dar ?i la
cei care petrec m ult tim p pe suprafeje inzapezite (orbirea zapezii) sau pe m are fSra protectie .
Diagnosticul se pune p e anam neza ti exatnen clinic
Tratament :anestezice topic , cilcoplegice (combat durerea) antibiotic topic, lentila de
contact terapeuticS ?i lacrim i artificiale .
V in d ecarea a rs u rilo r chim ice urm eaz5 fenom ene complexe in funcjie de gradul arsurii si
tim pul scurs de la producerea acesteia
- Alecjiunile de gradul I se vindecS de obicei farS in cid en te majore in faza acuta.
- Gradul II de arsura oculara prezinta reepitelizare p reco ce 51 recuperare lenta a clafita(ii
stromei.
- Afectiunile de gradul III $i IV sunt caracterizate de lipsa sau minima reepitelizare,
datorita pierderii totale .de celule stem, in acest caz refacerea epiteliului se bazeaza in
totalitate pe rata lenta a migrarii celulare a epiteliului conjunctival spre cornee.in aceste
cazuri anomaliile suprafejei oculare pot li ex ace rb ate de fenomenele tardive de
simblefaron. entropion cicatricial, trichiazis §i cicatrici corneene.
1 Am erican Academy o f Ophthalmology, Basic and Clinic Science Course, San Francisco,
2003, section Inntraoeular lnflamation and Uveitis, section U pdate o n General Medicine.
2. Ashok Garg, Jorge L AlioGlaucom a Surgery Jaypee H ighlights 20210.
3. Duane’s Ophthalmology 2000 CD-ROM Lippincott W illiam s & Wilkins Publishers. Inc
4. . Dum itrache Marieta, A lina Ciocalteu, V. Potop, O ftaln m lo g ie Interactiva Pentru Studenti.
ed Univ Carol Davila, Bucure$ti 2008, pi -19
Dum itrache Marieta, Tratat de oftalmologie, Ed U n iv ersitara Carol Davila, 2012
6. Ehlcrs Justis, Shah Chirag, The Eye Willis M anual, O ftice and Emergency Room
Diagnosis and Treatm ent o f Eve Disease, Fifth Edition, L ippincot W illiams & Wilkins, 2008. pg.
102-113.
7. Gray, H., Anatomy descriptive and surgical; Henry G ray, London, Promotional Reprint
Com pany Lim ited, 1991
8. Kanski, Jack J., Clinical Ophthalmology third edition, Buttervvorth Heinemann, 1997
9. M ark B Sherw ood Capitol Glaucoma Ophthalm ology M. Yanoff/JS Duker Ed .11 Mosby
1999.
10. Pavan-Langston Deborah, Manual of Ocular D iagnosis and Therapy, Fifth Edition,
Lippincot W illiams & Wilkins, 2002
11. Smith, R E. - Nozik, R.A. - U veiiis ; A Clinical Approach to Diagnosis and Management,
Baltimore, W&W, 1989
12. Sihota R, K um ar S, G upta V, et al. Early predictors o f trau m atic glaucoma after closed
globe injury: trabecular pigm entation, widened angle recess, a n d higher baseline intraocular
pressure. Arch Ophthalmol. Jul 2008; 126(7 ):921 -926.
13. Sihota R , Sood N N , Agarwal HC. Traum atic glaucom a. A cta Ophthalmol
Scand. Jun 1995;73(3):252-254
14. Tarek M Shaarawy, M ark B Sherwood, Roger A H itchings e t al. Glaucoma vol I ?i vol II,
EdSauders/Elsevier 2009.
15. Yanoflf, M ., Duker, S. Jay, Ophthalmology, Mosby
T E S T E GRILA - REC A P1TULAREA M ATERIEI
T E ST NR 1
1. Care din urm atoarele afirm atii despre b. razele paralele venite de la infinit converg
obstrucjia venei centrale a retinei este inaintea retinei
falsa: c. axul antero-posterior al globului ocular este
a. forma isehem ica este mai ra ra $i cu m ai m are decat normal
prognostic mai bun d . corecjia se face cu lentile sferice divergente
b. factorii predispozan(i includ diabetul e. razele paralele venite de la infinit converg
zaharat $i hipercolesterolem ia in spatele retinei
c. tabloul clinic este predom inant hemoragic
d. liemoragiile retiniene sunt m ai mici in 6 . In cazul arsurilor oculare cu baze sunt
periferie decat langS papila adevarate urmatoarele afinna(ii
e. form a edem atoasa are rezolujie a semnelor a. sunt arsuri superficiale.
in decurs de 6 - 1 2 luni b. bazele dau necroza tn profunzimea
jesuturilor
2. Semnele obiective ale unei conjunctivite c. patrund rapid in CA afectand irisul .
includ cristalinul , corpul ciliar $i trabeculul.
a. hiperemie conjunctivala ro§u deschis d. pacientii prezinta durere oculara
b. hiperem ie conjunctivala in fundurile de sac e. nu este necesara irigajia oculara rapida cu
(superficiala) ser
c. puroi in cam era anterioara
d. hiperemie conjunctivala ro§ie violacee 7. Pentru produeerea imaginii vizuale, sub
perilimbica actiunea luminii se declan$eaza:
e. secre(ii purulente abundente a. un proces fotochimic
b. un proces mecanic
3. In iridociclita apar urm atoarele semne c. un proces fotochimic ce m odifies
a. hiperem ie conjunctivala perilim bica poten(ialul electric
b. sinechii iriene posterioare d. un proces electric
c. sinechii iriene anterioare e. un procesul electric ce m odifies procesul
d. hipopion fotochim ic
e. m idriaza areflexiva
8 . Scaderea acuitatii vizuale la distanta
4. Nervul oculo m otor com un inerveaza: apare in :
a. m ujchiul oblic mare a. conjunctivita acuta
b. mu?chiul drept extern b. astigm atism miopic simplu
c. m ujchiul oblic mic c. m iopie m ica
d. mu$chiul ciliar d. hiperm etropie mica
e. mu^chiul drept intern e. cataracta
5. Care din urmatoarele propozijii privind 9. Elem entele de fund de ochi care trebuie
hiperm etropia sunt corecte: urm arite la pacientii cu glaucom sunt:
a acuitatea vizuala la distanta este buna a. tensiunea intraoculara
b. discul nervului optic
101
c. excavatia papilei b. se poate asocia cu o afecjiune sistemica
d. degenerescenjele retiniene periferice virala sau m icrobiana
e. raportul cupa/ disc c. se inso(e§te de scadere de vedere
d. se inso(e?te de hipertrofia inflamatorie a
10. In faja unui ochi ro$u. care din semnele glandei lacrim ale $i adenopatie
urm atoare eliminS diagnosticul de e. uneori se in so te jte de decolare de retina
conjunctivita:
a. secrejia purulenta 16. C onjunctivita gonococica in faza de
b. senzajia de nisip in ochi pioree prezinta:
c. scaderea vederii a. vedere norm ala
d. pruritul b. secre|ie purulenta galben-verzuie
e. IScrimarea c. com plicatii de tip ulccr corneean
d. edem palpebral
11. Ptoza palpebrala congenitala este: e. ptoza palpebrala
a. mai frecvent bilaterala
b. asociata cu hiperlacrim are 17. In uveita posterioara apar urmatoarele
c. izolata sem ne
d. asociata cu sindroam e malform ative a. m iodezopsii
e. mai frecvent u n ila te ra l b. durere ocularS intensa
c. secrejie conjunctivala seroasa
12. Blefarita este: d. vedere scazuta in grade diferite
a. inflama(ia pleoapei e. hiperem ie conjunctivala periferica
b. inflama{ia m arginei libere a pleoapelor
c. inflamatia cailor lacrim ale 18. In retinopatia diabetica, acuitatea vizuala
d. favorizats de prezenta unei cataracte este scazuta prin urm atoarele modificari:
c. favorizata de un teren alergic a. hem oragie vitreeana
b. atac de glaucom
13. Gonioscopia reprezinta: c. hem oragie retiniana “in pata" sau "in
a. exam inarea unghiului cam erular flacara"
b. exam inarea fundului de ochi d. edem retinian la nivelul m aculei
c. m asurarea tensiunii intraoculare e. ocluzia arterei centrale a retinei
d. operafia pentru glaucom
19. Iliperem ia conjunctivala perikeraticS
14. Afakia produsa prin operajia de cataracta este prezenta in:
se poate corecta cu: a. iridociclita acuta
a. afakia nu influentcaza vederea $i nu b. papilita
necesita corec(ie optica c. glaucom acut
b. lentile aeriene (ochelari) d. keratita
c. transplant de cornee e. conjunctivita
d. lentile de contact
e. implantarea unui cristalin artificial
20. In sindrom ul contuzional al polului
15. D anterior apar urm atoarele leziuni
Despre dacrioadenita acuta sunt adevarate a. decolare de retina
urmatoarele afimiatii: b. hifema
a. este o afectiune acuta inflam atorie a glandei c. rupturi ale sfincterului irian
lacrimale d. m ioza
e. ciclodializa
RASPUNSURl
1A, 2AI3E, 3ABD, 4CD E, 5AE, 6 BCD, 7ACD , 8BCE, 9BCE, 10C, 11CDE, 12BE, 13A,
14BDE, 15ABD, 16BCD, 17AD, 18ACD, 19ACD ,20BCE
102
F w w iv r
TEST NR 2
1. Sim ptomele §i sem nele clinice ale 7. Tratam entul atacului de glaucom:
cataractei legate de varsta includ: a. este o urgen(a m edicala
a. leucocorie b. se va verifica tensiunea oculara la fiecare
b. hiperemie conjunctivala ora
c. licrim are c. consta in hipotensoare oculare (topic,
d. scaderea lenta a acuita|ii vizuale peros $i intravenos)
e. scSderea rapida a acuitatii vizuale d. se folosesc antibiotice topic
e. include $i agenti antiemetici si
2. Entropionul poate ft analgezice
a. paralitic
b. senil 8 . Despre celulele fotoreceptoare este
c. secundar unei cataracte adevarat cS
d. cicatricial a. celulele cu conuri asigura vederea
e. congenital noctum a
b. celulel cu conuri dom ina in regiunea
3. Investigatiile paraclinice utilizate in m aculara
diagnosticul glaucom ului includ: c. celulele cu bastonase asigura vederea
a. gontoscopia noctum a
b. exam inarea cam pului vizual d. celulele cu bastona? lipsesc total din
c. curba presionala dium S fcrveola.
d. tom ografia oculara (OCT) e. celulele eu bastona? sunt m ai putine in
e. ecografia foveola
4. In retinopatia diabetica apar urm atoarele 9. M ediile transparente ale ochiului sunt
modificari: a. cristalinul
a. hemoragie vitreeana b. film ul lacrimal
b. aeuitate vizuala scazuta c. corneea
c. hiperlacrimare d. uveea
d. oeluzia arterei centrale a retinei e. umorul apos
6 . Ochiul ro?u se poate intalni in: 11. Despre evaluarea AV sunt adevarate
a. conjunctivita acuta urm atoarele afinnajii
b. keratita herpetica a. la sugari este cel mai frecvent evaluate
c. staza papilara AV prin m etoda privirii preferenjiale
d. glaucom acut b. la adult AV la distanja se evalueaza la
e. uveita acuta anterioara optotip
c. la adult AV se evalueaza la osciloscop
103
d. dacS pacientul percepe lum ina AV =
FPL 16 O rgeletul se m anifests prin:
a. dureri palpebrale
1 2 Intre com plicajiile m iopiei se numara b. focar inflam ator, roju, dureros, indurat
a. conusul m iopic c. edem palpebral
b. atrofia optica d. dureri oculare
c. dezlipire de retina e. pelicule §i scuam e albicioase la baza
d. degenerescen{a retiniene periferice cililor
e. coroidoza m iopiei
17. Scaderea secreiiei de lacrimi poate avea
13 Care din urmatoarele afirm atii despre urm atoarele cauze:
degenerescenfa m aculara legata de v arsta a. varsta
este falsi: b. autoim un in sindrom Sjogren
a. forma “uscata” este caracterizati de c. 11TA
multiple com plicajii exudative $i d. tratam entul cu anum ite medicamente
hemoragice e. toxoplasm oza oculara
b. in forma um eda pacientii acuza scaderea
rapida $i progresiva a acuitajii vizuale 18 Intr-un strabism paralitic pot s& aparS
c. cele mai eficiente medicam ente utilizate urm atoarele mani festari
in forma um eda sunt inhibitorii de factor a. cefalee
endotelial de cre$tere vasculara (VEGF) b. diplopie
d. m edicapa antioxidanta are rol in c. vertij
incetinirea progresiei bolii d. falsS im agine
e. in cazul com plicajiilor hem oragice e. m iodezopsii
masive este indicat tratam entul
chirurgical 19.,In cazul plagilor $i rupttirilor
corneosclerale se face urinatorul
14 Ce ochelari prim ejte un pacient cu tratam ent
+4 a. se rezeca irisul daca plaga cu hemie de
iris este m ai veche de 1 2 ore
+1 b. se face tratam entul cataractei traumatice
a. d .+ lD s f . +3 D c il a x 0° c. postoperator se face prevenirea infccjiei
b. +4 D cil ax 0“ +1 D cil. ax 90° d. daca exista corp strain intraocular se
c. +4 D cil ax 90° +1 D cil ax 0° sutureazS plaga
d. c .+ lD s f. +3 D cil ax 90° e. se face sutura plagilor comeene cu fire
10-0 nylon
15 Diagnosticid diferen(ial al unei
conjunctivite se face cu 20 C onjunctivita bacterianS prezinta
a. iridociclita acuta a. hiperem ie conjunctivala ro§u deschis
b. ectropionul b. secrefie serosanvinolentS
c. decolarea d e retina c. ganglioni lim fatici preauriculari fermi la
d. atac de glaucom palpare, m 5ri|i
e. NORB d. pe frotiu incluziuni celulare
RASPUNSURI
1AD, 2BDE, 3A BC D , 4AB, 5A, 6 ABDE, 7ACE, 8 BCD, 9A C E , 10CD, 11AB, 12ACDE,
13BCDE, 14AB. 15AD, 16ABC, 17ABD, 18BCD, 19ACE, 20A
TEST N R 3
RASPUNSUR1
1CD, 2ABE, 3C, 4C, SC, 6 AB, 7BD, 8 AC, 9ACDE, 10BCE, 11 ABC, 12AB, 13ACD, 14ACE,
15CD, 16D, 17BCD, 18A, 19 ABE, 20ABD
106
T liS T N R 4
RA SPU N SU R I
1CD E, 2C , 3 ABE, 4ABCE, 5D, 6BD,7AB, 8 D, 9ABD, 10ACD, 11ABCD, 12BC, 13ADE,
14BCE, 15A, 16BC, 17BDE, 18AC, 19ABD, 20BD
TEST N R 5
RA SPUN SU RI
1ACE, 2B. 3BE, 4A D , 5CDE, 6 CE, 7E, 8 ABC, 9ACD, 10ACE, 11CD, 12BCD. 13AB, 14BC,
15D, 16AE, 17A, 18D, 19BCE, 20ADE
110
TEST NR 6
1 .In o b struc|ia de vena centrala a retinei fotochimic se face prin descom punerea
pacienfii acuza: pigmen(ilor vizuali
a. scaderea acuitSfii vizuale d. sub ac(iunea lum inii, pigm entul vizual se
b. secrejii conjunctivale descompune pentru rodopsina in
c. defecte de cam p vizual retinen 1 $i scotopsinS.
d vedere dubla 6. Glaucomul neovascular este o forma
e. ochi ro§u redutabila de glaucom in care:
a. unghiul este blocat de hipopion
2 .Legat de exam inarea campului vizual b. tensiunea intraoculara poate fi norm als
sunt adevarate: c. unghiul este blocat de o m em brana
a. scotoam ele reprezinta zone in care un neovasculara friabilS
stim ul nu este perceput d. tratamentuleste strict topic
b. scotoam ele reprezinta zone in care un
stim ul este dedublat 7. Elemental caracteristic la exam inare
c. exam inarea poate fi statieS fundului de ochi in decolarea retiniana
d. exam inarea poate fi cinetica tractionala este:
e. in glaucom , m odificarile apar atunci a. prezenta hem oragiilor §i a exudatelor
cand peste 40% din celulele ganglionare dure
sunt distruse. b. prezenta m em branelor fibroase sau
fibrovasculare situate in cavitatea
3. O pacifierea cristalinului in urma unor vitreeanS
afectiuni oculare locale se nume$te: c. prezen(a unei rupturi retiniene centrale
a. cataracts legata de varsta d. prezenja unei rupturi retiniene periferice
b. cataracta patologicS e. prezen(a obstruc{iei de venS centrals a
c. cataractacomplicatS retinei sau a unui ram al venei
d . cataracts secundara
e. cataracta iatrogenS 8. Senzajia vizuali cuprinde
a. simtul cromatic
4. Despre uvee sunt adevSrate urm&toarele b. aprecierea contururilor obiectelor
afm najii c. simjul luminos
a. este tunica cel mai bogat vascularizatS d. tensiunea intraoculara
b. este mediu de refrac(ie al globului ocular
c. se com pune din iris, mu$chi ciliar $i 9. Intre simptomele conjunctivitei apare
procese ciliare a. senza|ie de corp strain ocular
d. se com pune din iris ?i corp ciliar §i b. scSderea vederii
coroidS c. scaderea simjului crom atic
e. este foarte bogat inervata d. grejuri $i vars&turi
15. Ce tip de ectropion are drept cauza 20. Leziuni determ inate pe traiectul
hipercontracti litatea muschiului intraocular al unui corp strain sunt
orbicular al ochiului a. plaga com eana
a. ectropionul paralitic b. hifem a
b. ectropionul secundar arsurilor c. hem oragie vitreana
c. ectropionul spastic d. retinopatia Purtscher
d. ectropionul senil e. ciclodializa
RASPUNSURI
1AD, 2ACD, 3C, 4A D , 5ABCD, 6 C, 7B, 8ABC, 9A, 10B, 11DC.12A B, 13AC.14ADE, 15C,
16A, 17B, 18AD, 19BDE, 20ABC
112
T E S T NR 7
11. C aile de excrefie ale lacrim ilor sunt 16. In iridociclita poate sa apara:
form ate din a. hipotonie oculars
a. p uncte lacrim ale b. hipopion
b. sac lacrim al c. hipertonie ocularS
c. glande lacrim ale accesorii d. m idriaza
d. canal lacrim onazal e. miozS
e. glanda lacrim ala principals
1 7. T estul Seidel este pozitiv in eaz de:
12. Film ul lacrim al este compus din a. plagS palpebralS
a. m ucus b. plaga scleralS
b. secrejie pSstoasS c. plaga corneeana nepenetrantS
c. secrejie apoasa d. plaga conieeanS perforanta
d. strat glucidico-protidic e. plagS conjunctivalS
e. strat lipidic
18. P aralizia de nerv III este inso(itS de:
13. M asurarea ten siunii intraoculare in a. blefarospasm
glaucom : b. ptozS palpebralS
a joacS un rol im portant in c. diplopie
d iagnosticul form ei clinice d. strabism divergent
b. jo aca un rol im portant in e. strabism convergent
m o nitorizarea terapiei
c. valorile m Ssurate in glaucom sunt de 19. In uveita cu toxocara canis poate sa
obiceiintre 11 $i 21 nun Hg aparS:
d. tensiune acrescuta face parte din a. glaucom secundar prin blocaj pupilar
triada d iag n o stics clasica b. granulom localizat la nivelul maculei sau
e. tensiuneacrescutS nu face parte din peripapilar
triada d iag n o stics clasicS c. endoftalm itS (inflamatie acuta, exudat,
abces in vitros)
14. Ce tip de astigm atism este d. alterarea trabeculului iatrogen prin
-1 tratam ent corticosteroid prelungit
I___-2
a. com pus m iopic 20. Despre arsurile cu ultraviolete sunt
b. sim plu m iopic ade varate urm&toarele ati rmatii
c. sim plu hiperm etropie a. determ inS o keratitS punctatS
d. m ixt superficiala
e. com pus hiperm etropie b. survin dupa sudurii cu arc voltaic
larS ochelari dc protecjie
15. in uveita posterioarS apar: c. survin la cei care petrec m ult tim p pe
a. opacitS(i filam entoase mobile la nivelul suprafete inzapezite
vitrosului d. tratam entul se face cu tratament
b. noduli coroidieni antiinfiam ator steroidian local
RASPUNSURI
ID, 2A CE, 3B, 4 B D , 5B, 6 BDF,, 7BC, 8 ABD, 9AD, 10A, I1ABD, 12ACE, 13BD, 14A,
15ABD, 16BCE, 17D , 18BCD, 19BC,20ABC
114
TEST NR 8
1. C ristalinul este form at din: d. are lim ita anterioara la nivelul orei
a. nucleu serrata
b. epiteliu pigm entar e. este inervata senzitiv de nervul trigemen
c. cortex
d. trabecul 6. Retinoblastom ul:
e. capsula a. este cea mai frecventa tumora maligna
intraoculara a copilului
2 . inglaucom ul cu unghi inchis: b. este cea mai frecventa tum ora maligna
a. neuropatia optica este datorata inchiderii intraoculara a adultului
unghiului cam erular c. poate apare ?i in cadrul retinopatiei
b. inchiderea unghiului poate surveni intr-o diabetice proliferative
form a acuta sau cronica d. poate produce decolare retiniana
c. inchiderea unghiului poate surveni doar regm atogena
acut §i este o urgentS medicala e. poate produce decolare retinianJ
d. inchiderea acuta a unghiului produce o exudativa
cre?tere paroxistica a presiunii
intraoculare 7. In glaucom ul cu tensiune normala:
e. unghiul cam erular are o valoare de a. tensiunea intraoculara este sub 22 mmHg
aproxim ativ 40-45 de grade fara tratam ent
b. tensiunea intraoculara este sub 22 mmHg
3. D egenerescenja m aculara legata de doar cu tratam ent
varsta este caracterizata de: c. tensiunea intraoculara este peste 22
a. evolutie lenta in decurs de ani - decenii m m Hg fara tratam ent
b. debutul bolii este frecvent asimptom atic d. tensiunea intraoculara este peste 22
c. debut al bolii in jurul varstei de 45 de ani m m Hg cu tratam ent
d. tratam entul in form a atrofica este e. tensiuneaintraoculara poste ajunge §i la
profilactic $i paliativ 40 - 50 mm H g
e. se adm inistreaza suplim ente nutritive cu
lu te in i §i antioxidanji 8. Pleoapele
a. sunt structuri cutaneo-m ucoase cu rol de
4. intr-o co njunctivita acutS NU apare: protec(ie a globului ocular
a. secrejie conjunctivala b. au o m arginea liberS care delimiteaza
b. scaderea vederii fanta palpebrala
c. hiperem ie conjunctivala perifericS c. au rol in m otilitatea globului ocular
d. hipopion d. sunt vascularizate de arterele palpebrale
e. hiperem ie conjunctivala perikeratica e. au in com ponenja lor mu$chiul orbicular
14. Printre urm atoarele afecjiuni oculare NU 20 . Diplopia este prezenta in:
dau durere oculara: a. paralizia de nerv III
a. conjunctivita acuta b. astigm atism miopic
b. glaucomu! acut c. paralizia de nerv V
c. iridociclita acuta d. glaucom acut
d. retinopatia diabetica e. paralizia de nerv VI
e. keratita herpetica
RASPUNSUR1
I ACE, 2ABD, 3ABD E, 4B D E , 5ABD.6AE, 7A, 8ABDE, 9A B C , 10B, 1 LAE, 12AD, 13AD,
M AD, 15BE, 16 AD, 17AB, 18ABCD, 19ACD.20AE
116
I T E S T NR 9
f in i i i i f i n i i ii
b. m asJ neagra-cenu?ie, proem inen[a 16. Com plicatiile purtarii lentilelor de contact
pigm entata s u n t:
c. decolare de retina fixS cu dublu plan a. conjunctivita gigantopapilara
vascular b. keratita punctata superficiala
d. DR regm atogena c. keratita cu acantam oeba
e. DR tracponala d. keratita cu stafilococ aurcu
e. papilita
12. Ce tip de astigm atism este
-4 17. In arsurile com eoconjunctivale de gradull
L_ E a. conjunctiva este hiperem ica
a. sim plu m iopie b. com eea dezepitelizata
b. sim plu hiperm etropic c. se produce opacifierea com eei
c. com pus m iopie d. nu este opacifiere com eana
d. mixt e. prognosticul este foarte bun
RASPUNSUR1
1BCD, 2BCE, 3BCD, 4AC, 5A, 6ABC, 7B, 8DE, 9AD, 10ACD, 11BC, 12A, 13ABCD. 14B,
I5B, 16ABC, 17ABDE, 18ABCDE, 19ABD, 20DE
118
T E S T N R 10
RASPUNSUR1
1ABCDE, 2A E, 3A C, 4ACD, 5ABCE, 6 AD, 7ABC, 8B, 9A, 10AB, 11ABD.12C, I3C , 14ABD,
15ABC, 16AB, 17ACD, 18ABD, 19ABD, 20ADE
120